Торакальная паравертебральная анестезия в хирургии рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Соболева, Лина Владимировна

• Соболева, Лина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соболева, Лина Владимировна

Введение.

Глава 1. Анестезиологическое обеспечение при онкологических операциях на молочной железе (обзор литературы).

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки.

2.2.1. Предоперационная подготовка и премедикация.

2.2.2. Особенности проведения анестезиологического пособия при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе.

2.2.3. Методы анестезии.

2.2.4. Послеоперационная системная фармакологическая аналгезия.

2.3. Неинвазивные и инвазивные методы исследования.

2.4. Статистическая обработка материалов исследований.

Глава 3. Прецизионная техника многоинъекционной торакальной паравертебральной анестезии (ТПВА).

3.1. Анатомические основы метода ТПВА.

3.2. Физиологические основы метода ТПВА.

3.3. Абсолютные и относительные противопоказания для проведения ТПВА.

3.4. Методика проведения многоинъекционной ТПВА.

3.5. Местные анестетики используемые для ТПВА.

Глава 4. Оценка результатов исследований и их обсуждение.

4.1. Гемодинамические эффекты и показатели центральной гемодинамики.

4.2. Динамика кислотно-щелочного состояния, парциального давления газов крови, гемоглобина и гематокрита.

4.3. Динамика плазменного кортизола на этапах операции.

4.4. Влияние анестезиологического обеспечения на стресс-реализующие и стресслимитирующие механизмы иммунной системы онкологических больных.

4.5. Динамика глюкозы в сыворотке крови на этапах исследования.

4.6. Суммарная дозировка основных анестетиков по группам.

4.7. Эффективность обезболивания в послеоперационном периоде.

4.8. Динамика показателей иммуноцитокинового статуса больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Торакальная паравертебральная анестезия в хирургии рака молочной железы»

Среди выявляемых у женщин злокачественных новообразований, рак молочной железы занимает первое место (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., 2005). Ежегодно по данным ВОЗ регистрируется около 570 тысяч новых случаев заболеваний. В России на 100 тыс. женского населения приходится 36,5 случаев, а в Москве в 1993 году - 43,1 случай заболевания раком молочной железы (Летягин В.П., Высоцкая И.В., 1996).

В 56,4% случаев злокачественные образования выявляют на 1-2 стадиях (Чисов В.И. и соавт., 1997). В России достаточно высока частота самого обнаружения опухолей молочной железы - 81,5%. Однако, так же характерна отсрочка в обращении к врачу на три и более месяцев - 50-60% (Ягудова JI.B., Туркина Л.Ф.,1989). Около 15% женщин переносят радикальную мастэктомию в возрасте 30-40 лет (Блюзек Ф.Б. и соавт., 1981), а перспектива калечащей и травматичной операции побуждает женщин отказываться от обращения к врачу

Герасименко В.Н.,1980; Блинов Н.Н., 1987; Нечушкин М.И., Андросов Н.С., Пароконная А.А., 1998).

На современном этапе диагностики, несмотря на имеющийся арсенал лабораторных и инструментальных методов исследования, заболеваемость и смертность от рака молочной железы среди женщин в России имеет тенденцию к неуклонному росту (Васютков В Л., 1999; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Летягин В.П., 2004). Несмотря на достижения в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, хирургический метод остается основным в лечении данной патологии. Ранняя диагностика и успешное проведение органосохраняющих онкологических операций на фоне сбалансированной анестезии и превентивной аналгезии в значительной степени влияет на выживаемость и качество жизни пациентов (Макаренко Н.П., 2004). Двадцатилетняя продолжительность жизни пролеченных больных раком молочной железы 0 (in situ) и 1 стадии достигает 92%, тогда как без проведения активной профилактической работы и использования новых технологий 50% пациентов погибает в первые 5 лет после операции (Fisher В., Wolmark L, 1994; Ficher В., Digman J., Tan-Chiu E., et al., 2001; Харченко В.П., Рожкова И.Н., Прокопенко С.П. и соавт., 2005).

Выбор адекватного и в тоже время щадящего обезболивания приобретает особое значение (Sharav Y, 2002). Операции при раке молочной железы характеризуются травматичностыо и обширностью, сочетанием многозональной лимфодиссекции, резекции органа и прилежащих тканей с травматическим повреждением их иннервации (Eng J, Sabanathan S, 1991; Giamberardino MA, 2002; Rogers A., Walker N., Schug S. et al., 2002). В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной мере снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адыовантнон химио- и/или лучевой терапии (Kairaluoma РМ, Bachmann MS, Korpinen АК, 2004). Все это диктует определенные требования, предъявляемые к анестезии при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе, которые могут быть сформулированы следующим образом: надежная ноцицепция; хорошая управляемость; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающие раннюю экстубацию; высококачественная аналгезия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде (Buggy DJ, Kerin MJ, 2004).

Ввиду появления новых данных о механизмах ноцицепции, роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации (принцип мультимодальности антиноцицептивной защиты), очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту организма от операционной травмы (Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В., 2002). Общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать периферическую трансмиссию от ноцицепторов к сегментарным структурам спинного мозга, а также многие нейротрансмиттерные процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга под влиянием непрерывной импульсации из операционной раны (Karmakar МК, 2001). Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс, что может иметь неблагоприятные последствия у пациентов с исходно сниженными компенсаторными резервами. Другим результатом недостаточной антиноцицептивной защиты на периферическом и сегментарном уровнях ЦНС являются изменения нейрональной пластичности ноцицептивной системы с формированием периферической и центральной сенситизации и гиперальгезии (Kehlet П., 1997). В дальнейшем это проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом (ПОБС) (Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др., 2004). Из этого следует, что сбалансированная анестезия - это фармакологические средства в сочетании с региональными методиками, воздействующими на физиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию на базе мультимодальности и упреждения (Kehlet Н., 1997). Преимущества центральных региональных блокад сомнений не вызывают, но при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе они неприменимы по анатомическим соображениям (Richardson J, Sabanathan S, Jones J et al., 1999; O'Riain SC, Buggy DJ, Kerin MJ et al., 2005). Поиск надежной региональной афферентной защиты в условии ипсилатеральности ноцицептивного потока к задним рогам C7-Th6 спинного мозга при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе привел к повторному «открытию» торакальной паравертебральной анестезии (ТПВА) (Eason MJ, Wyatt R, 1979; Klein SM, Bergh A, Steele SM et al., 2000).

Клиническая необходимость полноценной сбалансированной защиты пациента при операциях по поводу рака молочной железы, важность улучшения результатов хирургического лечения и качества жизни в раннем послеоперационном периоде обусловили цель и задачи этого исследования.

2. Цель исследования Оптимизация анестезиологического обеспечения при выполнении радикальных и реконструктивных операций на молочной железе, улучшение результатов хирургического лечения рака молочной железы, повышение качества жизни больных в послеоперационном периоде путем включения в сбалансированную анестезию компонента высокой торакальной паравертебральной блокады.

3. Задачи исследования 1. Изучить влияние торакальной паравертебральной анестезии и комбинированной торакальной паравертебральной и спинальной анестезии (ТПВА+СА) на спонтанном дыхании в хирургии рака молочной железы на состояние центральной гемодинамики, газового состава крови, кислотнощелочного состояния, гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, иммуноцитокиновый статус пациентов.

2. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности многоинъекционной и одноинъекционной методик торакальной паравертебральной анестезии.

3. Разработать алгоритм предоперационной подготовки больных при радикальных, реконструктивных и симультанных операциях с учетом методики торакальной паравертебральной анестезии.

4. Выявить особенности и осложнения послеоперационного периода после применения ТПВА у данной категории больных.

5. Провести сравнительную оценку влияния классической эндотрахеальной многокомпонентной общей анестезии (OA) и торакальной паравертебральной анестезии (ТПВА) с внутривенной седацией на течение операционного и послеоперационного периода.

4. Научная новизна исследования Осуществлен комплексный анализ влияния различных вариантов нейроаксиллярной анестезии (ТПВА и ТПВА+СА) на организм онкологических больных при выполнении радикальных, реконструктивных на молочной железе и симультанных операций.

Впервые разработана методика многоинъекционной торакальной паравертебральной анестезии (ТПВА) у данной категории больных, доказана ее эффективность и безопасность.

Впервые определены показания и противопоказания для выполнения ТПВА в хирургии рака молочной железы, а также особенности и осложнения послеоперационного периода.

Доказана эффективность инновационных методов региональной анестезии (ТПВА и ТПВА+СА) у больных раком молочной железы без использования ИВЛ и интубации трахеи, что особенно важно улиц пожилого и старческого возрастов.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных методов анестезии (ТПВА, ТПВА+СА, OA) на цитокиновый статус онкологических больных на этапах анестезии.

Впервые выявлены основные механизмы формирования иммуносупрессии по типам иммунно-эндокринных взаимосвязей в зависимости от вида анестезиологического пособия при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе.

5. Практическое значение исследования

1. Обоснована предпочтительность методик ТПВА и ТПВА+СА при радикальных, реконструктивных и симультанных операциях в хирургии рака молочной железы, позволяющих нивелировать негативные явления анестезиологического пособия онкологических больных, особенно пожилого и старческого возрастов.

2. Установлено, что подготовка больных к ТПВА и ТПВА+СА, сопровождающихся симпатической денервацией, позволяет предотвратить развитие гипотонии и предусматривает обязательную инфузионную коррекцию волемических и электролитных расстройств с учетом стресс-нормы и вида дизгидрии. Премедикация у онкологических больных, особенно старше 65 лет, должна включать психологическую подготовку в сочетании с медикаментозными средствами.

3. Прецизионная техника многоинъекционной торакальной паравертебральной анестезии выявила явные преимущества в виде гарантированной нейроаксиллярной блокады каждого сегмента C7-Th6 в отличие от одноинъекционной торакальной паравертебральной анестезии, требующей ИВЛ.

4. Внедрение в практику разработанной методики ТПВА позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы.

6. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная многоинъекционная методика торакальной паравертебральной анестезии для выполнения операций на молочных железах у онкологических больных является методом выбора. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, супрессированные адаптационные возможности которых находятся в состоянии суб- и декомпенсации.

2. Использование ТПВА снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, за счет проведения сбалансированной анестезии на базе мультимодальности и упреждения без использования ИВЛ и интубации трахеи.

3. Применение ТПВА гарантирует высококачественную превентивную аналгезию, предотвращает ПОБС, что позволяет отказаться от центральных анальгетиков и повысить качество жизни в послеоперационном периоде у данной категории больных.

4. Комбинация ТПВА+СА позволяет выполнять длительные высокотравматичные симультанные онкологические операции без применения ИВЛ.

5. Методики ТПВА и ТПВА+СА обладают иммунопротекторным действием. В условиях нейроаксиллярной блокады происходит увеличение иммунорегуляторного индекса и стресс-лимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток, снижение исходно высоких уровней плазменного кортизола, что коррелирует со снижением провоспалительных цитокинов IL-6 и меньшим подъемом TNF-a.

7. Внедрение в клиническую практику Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации, а также хирургических отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, в процессе подготовки студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), при чтении лекций на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, оперативной и топографической анатомии, медицины катастроф (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (г. Москвы).

8. Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на

- конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (27-28 октября 2005 г.);

- четвертой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (29-30 июня 2006 г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, оперативной и топографической анатомии, медицины катастроф (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава) (17 июня 2006 г.).

9. Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, одна из них в центральном журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

10. Объем п структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста и иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы включает 63 отечественных и 147 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Соболева, Лина Владимировна

Выводы

1. Применение методик торакальной паравертебральной анестезии и комбинированной торакальной паравертебральной - спинальной анестезии в хирургии рака молочной железы характеризуется благоприятным воздействием на центральную гемодинамику, показатели внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния, гормональный, иммунный статус и позволяет проводить длительные и высокотравматичные онкологические операции на спонтанном дыхании без применения искусственной вентиляции легких и интубации трахеи.

2. Многоинъекционная методика торакальной паравертебральной анестезии, благодаря временному фактору и селективной ипсилатеральной симпатической блокаде, позволяет системной гемодинамике физиологичнее адаптироваться к новым условиям перераспределения крови в микрососудах, распространяет плотную высококачественную афферентную блокаду на все анатомические области, необходимые для хирургического вмешательства.

3. Подготовка больных к региональной анестезии предусматривает обязательную профилактику гипотензии и инфузионную коррекцию волемических расстройств с учетом стресс-нормы и вида дизгидрии, особенно у больных пожилого и старческого возрастов.

4. Использование торакальной паравертебральной анестезии и комбинированной торакальной паравертебральной - спинальной анестезии у данной категории больных дает возможность высокоэффективной превентивной аналгезии (не превышая 20-30 мм VAS в покое и движении), улучшает качество жизни, не требует введения опиоидов, снижая потребность аналгетиков периферического действия на 65,5% (1а) и 36,0% (2а) по сравнению с общей анестезией (16 и 26) в раннем послеоперационном периоде.

5. Торакальная паравертебральная анестезия, в отличие от общей анестезии, обладает высококачественной антиноцицепцией на базе мультимодальности и упреждения, плавной посленаркозной адаптации (не связанной с депрессией сознания и дыхания) и ранней активизации пациентов, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома, легочных и тромбоэмболических осложнений.

6. Торакальная паравертебральная анестезия обеспечивает адекватную реакцию организма на операционную травму, защищает от повреждающего эффекта стресс-гормонов, оказывает иммунопротекторное влияние на протяжении операции и в раннем послеоперационном периоде, повышает активность Т-клеточного звена иммунитета (Т-хелперов на 16,5%, ИРИ - 27,2%, CD4+CD25+ -48,5%). В условиях афферентной блокады происходит снижение исходно высоких уровней плазменного кортизола на 37%, увеличение стресс-лимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток (ГКР III) на 62,6%, что коррелирует со снижением провоспалительных цитокинов IL-6 на 36,2% и меньшим подъемом TNF-a (на 65,1%) по сравнению с общей анестезией.

Практические рекомендации

1. Для осуществления эффективной ноцицептивной защиты больных раком молочной железы от хирургического стресса предпочтительными являются методы региональной анестезии (торакальной паравертебральной анестезии и комбинированной торакальной паравертебральной - спинальной анестезии) с внутривенной седацией.

2. Для проведения сбалансированной анестезии необходимо использовать многоинъекционную методику торакальной паравертебральной анестезии, гарантирующую плотную афферентную защиту в условии ипсилатеральности ноцицептивного потока к задним рогам спинного мозга С7-ТИ6, сводя к минимуму количество возможных осложнений, системной токсичности и кардиотоксичности местного анестетика.

3. Предоперационная подготовка больных при ТПВА должна включать в себя инфузионную программу, направленную на профилактику гипотензии, коррекцию волемических нарушений с учетом стресс-нормы и вида дизгидрии. Основными критериями выбора объема и качества инфузионных средств являлись: НЬ > 90 г/л, Ht - 30 - 35 %, ЦВД не менее + 40 мм Н20, общий белок > 65 г/л, гликемия 5-7 ммоль/л.

4. Премедикация у онкологических больных, особенно старше 65 лет, должна включать психологическую подготовку в сочетании с медикаментозными средствами: диазепам в дозе 10 мг в/м, дополнительно на операционном столе целесообразно вводить мидазолам 0,025-0,05 мг/кг и фентанил 0,5-1 мкг/кг массы тела в/в.

Список публикаций по теме диссертации

1. Школьник Л.Д., Черкавский О.Н., Соболева Л.В. Паравертебральная блокада в хирургии рака молочной железы. Сборник трудов конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» -М.- 2005-4 2, С. 168-169

2. Школьник Л.Д., Васильев В.Ю., Соболева Л.В. Комбинированная спинальная и торакальная паравертебральная анестезия при симультанном выполнении операций в хирургии рака молочной железы. Сборник трудов конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» -М.- 2005-4 2, С. 165168

3. Школьник Л.Д., Васильев В.Ю., Соболева Л.В. Способ комбинированной региональной анестезии при симультанном выполнении операций в хирургии рака молочной железы. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» -М.- 2006-С.69-75

4. Школьник Л.Д., Игнатов М.В., Соболева Л.В., Саакян Р.А., Феодосиади Л.А. Лимфотропная коррекция вторичного иммунодефицита в лечении рака молочной железы. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» -М.- 2006-С.76-79

5. Школьник Л.Д., Васильев В.Ю., Соболева Л.В. Методика проведения торакальной паравертебральной анестезии при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе. -Анестезиология и реаниматология. -М.- 2006, № 4-С.80-85

6. Школьник Л.Д., Васильев В.Ю., Соболева Л.В. Эффективность и безопасность многоинъекционной торакальной паравертебральной анестезии при онкологических операциях на молочной железе. Материалы 4-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» -М.- 2006-С.37-38

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соболева, Лина Владимировна, 2006 год

1. Васютков В.Я., Асеев А.В., Бала J1.H. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции // Рос. онкол. журнал 1997. -№ 1. С. 30-33

2. Горобец Е.С., Зотов А.В., Кононенко Л.П. Роль центральных блокад в анестезиологическом обеспечении онкохирургических вмешательств. Региональная анестезия и лечение боли. Тем. сб. под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. Москва- Тверь, 2004, С. 128-134

3. Гринев М.В., Громов М.И. Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб. М.; 2001

4. Гринхальх Т: Основы доказательной медицины.// М, ГЭОТАР-МЕД, 2004 239с

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные образования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. - 281 с

6. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатии и рак молочной железы. // МЕДпресс. -2005. 111с

7. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии.// Петрозаводск, 1999

8. Караулова А.В.(ред.) Клиническая иммунология.- М.:Мед., 1999.- 603 с.

9. Костив Я.В., Каадзе М.К. Эндоскопическая инъекционная гастроиммунотерапия язвенной болезни. Региональная конференция молодых ученых Средней Азии и Казахстана. Тез. Докл.- Андижан, 1991.-С. 125-126

10. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1997.- с.278, 397-398, С. 474-476

11. Кузнецов В.П., Маркелова Е.В., Силич Е.В. и др. // Russian Journal of immunol. 2002. С. 151-160

12. Кузнецов В.П., Маркелова Е.В., Смирнов Г.А. и др. // Антибиотики и химиотер.-2002.-Т.47, № 5.- С. 3-7

13. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.,1998, 180с.

14. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы: Диагностика, лечение, прогноз.// М. 1996. 161 с.

15. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство. // М. 2004.-331 с.

16. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Современные возможности лекарственной терапии операбельного рака молочной железы (St. Gallen, 2005).// Современная онкология. 2005 Т.7 - №3. - С. 153-155

17. Макаренко Н.П. Новые аспекты в эндокринной терапии рака молочной железы. // Современная онкология. 2004 Т.6 - №2. - С. 12-15

18. Милевская Т.Г. Рак молочной железы: подходы к своевременному выявлению и повышению эффективности лечения. // Здравоохр. 1996.- №3.- С. 2427

19. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Пожарисский К.М., Черномордикова М.Ф. Кинетические особенности первичной опухоли у больных раком молочной железы // Клин, геронтология 1996.- №3.- С. 357-359

20. Молчанова Л.В., Мороз В.В. Молекулярные аспекты полиорганной недостаточности: молекулы адгезии (обзор литературы) // Новости науки и техники. Серия Медицина. Выпуск Реаниматология и интенсивная терапия /

21. ВИНИТИ РАН. 1999. №2. - С. 10-17

22. Молчанова JI.B. Системный воспалительный ответ и молекулы адгезии. // Общая реаниматология. 2005. Т.1, №1,- С. 54-59

23. Морган-мл. Дж. Эдвард, Мэгид С. Михаил: Клиническая анестезиология, кн.2.-Пер.с англ.- М.-СПб, 2000.-366с

24. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М. и др. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии // Рук-во для врачей. Петрозаводск: Интел Тек; 2004 Общая реаниматология. 2005. Т.1, №1.- С. 54-59

25. Мороз В.В., Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. О механизмах защиты легких. // Общая реаниматология. 2005. Т.1, №1.- С. 69-77

26. Нечушкин М.И., Андросов Н.С., Пароконная А.А. Органосохраняющие операции при раке молочной железы начальных стадий внутренней и центральной локализации // Вопр. онкологии. 1998.-Т. 44.- №5 С. 591

27. Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов А.В., Уйманов В.А., Петровский А.В., Поддубная И.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы // Современная онкология -2003.-Т. 5.- №3 С. 20-24

28. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. Дисс. Доктора мед. Наук. М., 2000

29. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л., Морозов Д.В. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. Анестезиология и реаниматология. 2000, №5, С. 71-76

30. Овечкин A.M., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. Анестезиология и реаниматология. 2003, №5, С. 45-50

31. Овечкин A.M., Осипов С.А. Клиническая фармакология местных анестетиков. Региональная анестезия и лечение боли. Тем. сб. под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. Москва- Тверь, 2004, С. 26-37

32. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В., Береснев В.А., Бирюков

33. B.И., Богданова Е.В.: Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания.// Анестезиология и реаниматология, 2002, №4, С. 14-19

34. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Митрофанов С.В. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии. Региональная анестезия и лечение боли. Тем. сб. под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. Москва-Тверь, 2004, С. 8-17

35. Новиков Д.К. Иммунологический статус как феномен болезни и критерий целенапровленной иммунокоррекции.- Сб. тр. 1-го Ленингр. мед. ин-та.- Л., 1986.1. C. 3-13

36. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция.- М., Мед., 1986.-240 с.

37. Петров Р.В., Хаитов P.M., чередеев А.Н. и др. Иммунофармакологические подходы к оценке иммуномодуляторов. Иммуномодуляторы.- М., 1987.-С. 3-25

38. Петров Р.В. Иммунология.-М.: Мед., 1987.- 368 с.

39. Послеоперационная боль. Рук-во. Пер. с англ./Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора.- М.: медицина, 1998.-640 с

40. Рекомендации R (80) 4, принятые Комитетом министров Совета Европы 30 апреля 1980

41. Семиглазов В.Ф., Максимов С.Я., Семиглазов В.В., Косников А.Г. Современное органно- и функционально сохраняющее хирургическое лечение в онкологии. // Вестник Академии наук.-2003.-№10.-С. 34-38

42. Тебердиев Ю.Б., Абрамян А.В. Использование эндолимфатической терапии в клинической практике. Проблемы лимфологии и количественной патологии. М., РМА., 1997.-С. 13-14

43. Уртаев Б.М., Ярема И.В., Остаев В.Г., Ткачев В.К., Михайлов И.И., Куприянов А.Н., Отченашенко В.И. Использование нового метода оценки токсемии у больных перитонитом. В кн.: Актуальные вопросы клинической хирургии.-М., 1993.-С. 50-51

44. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник. М.: Мед., 2000.- 432 с.

45. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Фролов И.М., Бурдина И.И., Буданова М.В., Смирнов М.А. Роль сонографии в дифференциальной диагностике заболеваниймолочной железы, сопровождающихся микрокальцинатами // Рос. онкол. журн. -1997.-№4 С. 12-16

46. Хмельницкий O.K. Сравнительная оценка действия полипептидов, выделенных из тимуса и небных миндалин на органы иммуногенеза. Сб. тр. конф. Роль пептидов биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза. - Л.: ВМА, 1997.-С. 100

47. Хмельницкий O.K. Сравнительная гистологическая характеристика воздействия иммуиомодуляторов из тимуса и костного мозга на органы иммуногенеза. Сб. тр. конф. Роль пептидов биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза. - Л.: ВМА, 1997. - С. 101

48. Школьник Л.Д. Диагностика и лечение непальпируемых новообразований молочной железы // Автореф. дисс. д.м.н. 1999.- С. 12-25

49. Ярема И.В., Попов Ю.П., Берро X., Шевченко В.П., Дергачев П.В. Эндоскопипическая лимфотропная гастрография. -М.: Мед., 1993

50. Ярема И.В., Попов Ю.П., Колонтарев Б.А. и др. Способ лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки. А.с. 1412791 с приоритетом от 27.11.85.//Бюл. №28, 1988.-С. 46

51. Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Иммунореанимация в хирургии. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. М., 1991 - С. 44-48

52. Antila Н, Kirvela О: Neurolytic thoracic paravertebral block in cancer pain: A clinical report.//Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 581-5

53. Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA: A Synopsis of Anaesthesia.// Bristol, IOP Publishing Limited, 1987, 628-9

54. Awwad ZM, Atiyat BA: Pain relief using continuous bupivacaine infusion in the paravertebral space after loin incision.// Saudi Med J. 2004 Oct;25( 10): 1369-73

55. Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: A randomized controlled trial of continuous extrapleural analgesia post-thoracotomy: Efficacy and choice of local anaesthetic.// Eur J Anaesthesiol 1999; 16:236^45

56. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis.// Anesth Analg. -2001.- V.93.-P.853-858

57. Berrisford RG, Sabanathan SS: Direct access to the paravertebral space at thoracotomy (letter).//Ann Thorac Surg 1990; 49:854

58. Berrisford RG, Sabanathan S, Mearns AJ, Clarke BJ, Hamdi A: Plasma concentrations of bupivacaine and its enantiomers during continuous extrapleural intercostal nerve block.// Br J Anaesth 1993; 70:201-4

59. Bier A: Versuche uber Cocainisirung des Ruckenmarkes.// Dtsch Ztschr Chir 1899;51:361-369

60. Bimston DN, McGee JP, Liptay MJ, Fry WA: Continuous paravertebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management.// Surg. 1999; 126:650-6

61. Brown D., Block В., Liu S. et al. Effecacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis.// JAMA. -2003.- V.290.-P.2455-2463

62. Bogoch ER, Henke M, Mackenzie T, Olschewski E, Mahomed NN: Lumbar paravertebral nerve block in the management of pain after total hip and knee arthroplasty: a randomized controlled clinical trial.// J. Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):398-408

63. Booker PD, Taylor C, Saba G: Perioperative changes in alpha 1-acid glycoproteinconcentrations in infants undergoing major surgery.// Br J Anaesth 1996;76:365-8

64. Brazier M. Medicine, Patient and the Low.// London: Penguin Books, 1992

65. Brittingham ТЕ, Berlin LN, Wolff HG: Nervous system damage following paravertebral block with efocaine: Report of three cases.// JAMA 1954; 154: 329-30

66. Butterworth J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use. // Anesth. Analg.- 2002.-V/94 (3 Suppl S).- P.22-26

67. Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR, McGuigan J: Pain relief for thoracotomy: Comparison of morphine requirements using an extrapleural infusion of bupivacaine.// Reg Anesth 1995; 20:412-7

68. Carpenter R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine.// Am.J.Anaesth. -1997. -V.24. (5, Suppl).- P.4-7

69. Catala E, Casas JI, Unzueta MC, Diaz X, Aliaga L, Villar LJ: Continuous infusion is superior to bolus doses with thoracic paravertebral blocks after thoracotomies.// J Cardiothorac Vase Anesth 1996; 10:586-8

70. Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S: A thermographic study of paravertebral analgesia. //Anaesthesia 1995; 50:118-21

71. Cheung SL, Booker PD, Franks R, Pozzi M: Serum concentrations of bupivacaine during prolonged continuous paravertebral infusion in young infants.// Br J Anaesth 1997; 79:9-13

72. Chevalier HM, Provost PJ, Karas AZ: Effect of caudal epidural xylazine on intraoperative distress and post-operative pain in Holstein heifers.// Vet Anaesth Analg 2004; Jan;31(l):l-10

73. Conacher ID, Kokri M: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery: A radiological appraisal.//Br J Anaesth 1987; 59:155-61

74. Conacher ID: Resin injection of thoracic paravertebral spaces.// Br J Anaesth 1988;61:657-61

75. Corning JL: Spinal anaesthesia and local medication of the cord.// NY Med J 1885;42:483-485

76. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK: Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: Experience in 156 cases. //Ann Surg 1998; 227:496-501

77. Dauphin A, Lubanska-Hubert E, Young JE, Miller JD, Bennett WF, Fuller HD: Comparative study of continuous extrapleural intercostal nerve block and lumbar epidural morphine in post-thoracotomy pain.// Can J Surg 1997; 40:431-6

78. Dauphin A, Gupta RN, Young JE, Morton WD: Serum bupivacaine concentrations during continuous extrapleural infusion.// Can J Anaesth 1997; 44:94. 367-70

79. D'Ercole FJ, Scott D, Bell E, Klein SM, Greengrass RA: Paravertebral blockade for modified radical mastectomy in a pregnant patient.// Anesth Analg 1999; 88:1351-3

80. Delmas-Marty M. Pour un droitcommun.// Paris: Seuil, 1994; 76

81. Downs CS, Cooper MG: Continuous extrapleural intercostal nerve block for post thoracotomy analgesia in children.// Anaesth Intensive Care 1997; 25: 390-7

82. Dray A. Agonists and antoganists of nociception. Proceedings of the 8th Congress on pain. Vancouver, 1996, JASP Press, Seattle, p 279-292

83. Dugan DJ, Samson PC: Surgical significance of the endothoracic fascia: The anatomic basis for empyemectomy and other extrapleural technics.// Am J Surg 1975; 130:151-8

84. Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block-a reappraisal.// Anaesthesia 1979; 34:638-42

85. Elaward AAR, Jonsson S, Daurell M, Fredin H. Prodonation of autologus blood in hip arthroplasty.//Acta Orthop Scand 1991; 62(3): 218-22

86. Eng J, Sabanathan S: Site of action of continuous extrapleural intercostals nerve block.//Ann Thorac Surg 1991; 51:387-9

87. Eng J, Sabanathan S: Continuous paravertebral block for postthoracotomy analgesia in children.// J Pediatr Surg 1992; 27:556-7

88. Evans PJ, Lloyd JW, Wood GJ: Accidental intrathecal injection of bupivacaine and dextran. //Anaesthesia 1981; 36:685-7. Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi

89. Ficher В., Digman J., Tan-Chiu E., et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumor of centimeters or less and negative axillary lymph nodes. // J. Natl. Cancer inst.- 2001. Vol.93.-P.l 12-120

90. Ferrandiz M, Aliaga L, Catala E, Villar-Landeira JM: Thoracic paravertebral block in chronic postoperative pain (letter).// Reg Anesth 1994; 19:221-2

91. Ganapathy S, Murkin JM, Boyd DW, Dobkowski W, Morgan J: Continuous percutaneous paravertebral block for minimally invasive cardiac surgery.// J Cardiothorac Vase Anesth 1999; 13:594-6

92. Giamberardino M. A. Urogenital pain and Phenomena of viscero- visceral hyperalgesia. Pain 2002 An Update Review, JASP Press, Seattle, 2002. p 433-446

93. Giesecke К, Hamberger В, Jarnberg PO, Klingstedt C: Paravertebral block during cholecystectomy: Effects on circulatory and hormonal responses.// Br J Anaesth 1988; 61:652-6

94. Gilbert J, Hultman J: Thoracic paravertebral block: A method of pain control.// Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33:142-5

95. Gilbert J, Schuleman S, Sharp T: Inadvertent paravertebral block (letter).// Anaesthesia 1989;44:527-8

96. Greengrass R, O'Brien F, Lyerly K, Hardman D, Gleason D, D'Ercole F, Steele S: Paravertebral block for breast cancer surgery.// Can J Anaesth 1996; 43:858-61

97. Hall H, Leach A: Paravertebral block in the management of liver capsule pain after blunt trauma. //Br J Anaesth 2000; 83:819-21

98. Im JG, Webb WR, Rosen A, Gamsu G: Costal pleura: Appearances at high-resolution CT.//Radiology 1989; 171:125-31

99. Johnson LR, Rocco AG, Ferrante FM: Continuous subpleural-paravertebral block in acute thoracic herpes zoster.// Anesth Analg 1988; 67:1105-8

100. Johnson CM: Continuous paravertebral block in children (letter). Anaesthesia 1993; 48:93

101. Kappis M. Conduction Anesthesia of the Abdomen, Heat, Arm and Neck with Paravertebral InjectionsGerman. Munchen Med. Wochenscrh. 59: 794-796, 1912

102. Karmakar MK, Booker PD, Franks R, Pozzi M: Continuous extrapleural paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy analgesia in young infants.// Br J Anaesth 1996; 76:811-5

103. Karmakar MK, Booker PD, Franks R: Bilateral continuous paravertebral block used for postoperative analgesia in an infant having bilateral thoracotomy.// Paediatr Anaesth 1997; 7:469-71

104. Karmakar MK, Kwok WH, Kew J: Thoracic paravertebral block: Radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies.// Br J Anaesth 2000; 84:263-5

105. Karmakar MK: Thoracic paravertebral block.// Reg Anesth Pain Med 2001; Sep. № 3, V 95, 771-780

106. Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, Ho A-MH: Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma.// Reg Anesth Pain Med 2001; 26:169-73

107. Katz J: Thoracic paravertebral nerve, Atlas of Regional Anesthesia. Edited by Katz J. Norwalk, Appleton & Lange, 1994, pp 96-7

108. Kawamata M, Omote K, Namiki A, Miyabe M: Measurement of intercostals and pleural pressures by epidural catheter.// Anaesthesia 1994; 49:208-10

109. Kehlet H. Multimodal approach to control hjstoperative patophysiology and rehabilitation Br. J. Anaesth., 1997, 78, p.606-617

110. Kehlet H. Controlling acuate paine-role of preemptive analgesia, peripheral treatmeant, balanced analgesia and effects on outcome, Pain 1999 An Update Review, JASP Press, Seattle, 1999. p 459-462

111. Kirvela O, Antila H: Thoracic paravertebral block in chronic postoperative pain.// Reg Anesth 1992; 17:348-50

112. Kittredge RD: Computed tomographic evaluation of the thoracic prevertebral and paravertebral spaces.// J Comput Tomogr 1983; 7:239-50

113. Klein SM, Greengrass RA, Weltz C, Warner DS: Paravertebral somatic nerve block for outpatient inguinal herniorrhaphy: An expanded case report of 22 patients.// Reg Anesth Pain Med 1998; 23:306-10

114. Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA: Thoracic paravertebral block for breast surgery. //Anesth Analg. 2000 Jun;90(6): 1402-5

115. Lall NG, Sharma SR: "Clicking" pneumothorax following thoracic paravertebral block: Case report. //Br J Anaesth 1971; 43:415-7

116. Lawen A: Ueber segmentare schmerzaufhebung durch paravertebrale Novokaininjektion zur Differentialdiagnose intraabdominaler Erkrankungen.// Mediziniche Wochenshriften 1922; 69: 1423

117. Leone M., Boutiere В., Camoin-Jau L. et al. Systemic endothelial activation is greater in septic than in traumatic-hemorragic shoe but does not correlate with endothelial activacion in skin biopsies // Crit. Care Med. 2002 - Vol.30, № 4. P.808-814

118. Lo'nnqvist PA: Continuous paravertebral block in children. Initial experience.// Anaesthesia 1992; 47:607-9

119. Lo'nnqvist PA, Hildingsson U: The caudal boundary of the thoracic paravertebral space: A study in human cadavers.//Anaesthesia 1992; 47:1051-2

120. Lo'nnqvist PA: Plasma concentrations of lignocaine after thoracic paravertebral blockade in infants and children.// Anaesthesia 1993; 48:958-60

121. Lo'nnquist PA, Hesser U: Radiological and clinical distribution of thoracic paravertebral blockade in infants and children.// Paediatr Anaesth 1993; 3:83-7

122. Lo'nnquist PA, Hesser U: Depth from the skin to the thoracic paravertebral space in infants and children.// Paediatr Anaesth 1994; 4:99-100

123. Lo'nnqvist PA, Olsson GL: Paravertebral vs epidural block in children: Effects on postoperative morphine requirement after renal surgery.// Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38:346-9

124. Lo'nnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID: Paravertebral blockade: Failure rate and complications.//Anaesthesia 1995; 50:813-5

125. Lo'nnquist PA, Richardson J: Use of paravertebral blockade in children.// Tech Reg Anesth Pain Manag 1999; 3:184-8

126. Macintosh RR, Mushin WW: Observations on the epidural space.// Anaesthesia 1947;2:100-4

127. Macintosh R, Bryce-Smith R: Local Analgesia and Abdominal Surgery. Edinburgh,// E&S Livingstone, 1962, pp 26-32

128. MacKenzie J: Pre-operative paravertebral block for peri-operative analgesia (letter).//Anaesthesia 1992; 47:353-4

129. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy.// Br J Anaesth 1989; 62:204-5

130. McClure J. Ropivacaine. // Br J Anaesth 1996. -V.76. P.300-307

131. McKnight CK, Marshall M: Monoplatythela and paravertebral block (letter).// Anaesthesia 1984; 39:1147

132. Molitch M, Wilson G: Brown-Sequard paralysis following a paravertebral alcohol injection for angina pectoris.// JAMA 1931; 97:274

133. Moore DC, Bush WH, Scurlock JE: Intercostal nerve block: A roentgenographic anatomic study of technique and absorption in humans.// Anesth Analg 1980; 59:815-25

134. Moore DC: Intercostal nerve block: Spread of india ink injected to the rib's costal groove.// Br J Anaesth 1981; 53:325-9

135. Mowbray A, Wong KK, Murray JM: Intercostal catheterisation: An alternative approach to the paravertebral space.// Anaesthesia 1987; 42:958-61

136. Mozell EJ, Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford-Smith PJ, Majid MR, Zografos G: Continuous extrapleural intercostal nerve block after pleurectomy.// Thorax 1991; 46:21-4

137. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade: An anatomical study to elucidate its mode of action.// Br J Anaesth 1984; 56:627-30

138. Naja MZ, Ziade MF, Lonnqvist PA: General anaesthesia combined with bilateral paravertebral blockade (T5-6) vs. general anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized clinical trial.// Eur J Anaesthesiol. 2004 Jun;21(6):489-95

139. Naja MZ, Gustafsson AC, Ziade MF, El Rajab M, El Tannir M, Daher M, Lonnqvist PA: Distance between the skin and the thoracic paravertebral space. // Anaesthesia. 2005 Jul;60(7):680-4

140. Neumann В., Zantl N., Veihelmann A. et al. //Int. Immunol.- 1999.- Vol.11, N2. -P.217-227

141. Niv D. Intraoperative treatment of postoperative pain.// "Pain in Updated Review". JAST Press, Seattle, 1996.p 173-187

142. Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecystectomy: Anatomical basis and efficacy.// Br J Anaesth 1980; 52:253-60

143. Pernkopf E: Thorax, abdomen and extremities, Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Edited by Ferner H. Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1980, pp 127-9

144. Proceedings of the 11th World Congress on Medical Law, Sun City, South Africa, 1996.

145. Purcell-Jones G, Justins DM: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery (letter).// Br J Anaesth 1988; 61:369-70

146. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Paravertebral somatic nerve block: A clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients.// Anesth Analg 1989; 68:32-9

147. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E: Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery.// Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:770-4

148. Quincke HI: Die technik der lumbalpunktion.// Verh Dtsch Ges Inn Med 1891; 10: 321-331

149. Richardson J, Sabanathan S, Eng J, Mearns AJ, Rogers C, Evans CS, Bembridge J, Majid MR: Continuous intercostal nerve block versus epidural morphine for postthoracotomy analgesia.//Ann Thorac Surg 1993; 55:377-80

150. Richardson J, Sabanathan S, Rogers C: Thoracotomy wound exploration in a single lung transplant recipient under extrapleural paravertebral nerve blockade.// Eur J Anaesthesiol 1993; 10:135-6

151. Richardson J, Sabanathan S, Mearns A J, Sides C, Goulden CP: Post-thoracotomy neuralgia.//Pain Clin 1994; 7:87-97

152. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Shah RD, Goulden C: A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery.// Br J Anaesth 1995; 75:405-8

153. Richardson J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral analgesia.// Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:1005-11

154. Richardson J, Sabanathan S: Pain management in video assisted thoracic surgery: Evaluation of localised partial rib resection: A new technique.// J Cardiovasc Surg (Torino) 1995; 36:505-9

155. Richardson J, Vowden P, Sabanathan S: Bilateral paravertebral analgesia for major abdominal vascular surgery: A preliminary report.//Anaesthesia 1995; 50: 995-8

156. Richardson J, Cheema SP, Hawkins J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral space location: A new method using pressure measurement.// Anaesthesia 1996; 51:137-9

157. Richardson J: Fin-de-siecle renaissance of paravertebral analgesia.// Pain Rev 1997;4:159-71

158. Richardson J, Lo'nnqvist PA: Thoracic paravertebral block.// Br J Anaesth 1998; 81:230-8

159. Richardson J, Jones J, Atkinson R: The effect of thoracic paravertebral blockade on intercostal somatosensory evoked potentials.// Anesth Analg 1998; 87:373-6

160. Richardson J, Sabanathan S, Shah RD, Clarke BJ, Cheema S, Mearns AJ: Pleural bupivacaine placement for optimal postthoracotomy pulmonary function: A prospective, randomized study.//J Cardiothorac Vase Anesth 1998; 12: 166-9

161. Rogers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and moBidity with epidural and spinal anaesthesia. Result from an overview of randomized trails Br. J. Anaesth., 2002, 78, p. 1493-1497

162. Rosenberg P. Maximum recommended doses of local anaesthetics need for new recommendations? // Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy - Barselona, Spain, 2002. - P.30-34

163. Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi H, Eng JB, Mearns AJ: Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy.// Ann Thorac Surg 1988;46:425-6

164. Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford SP, Eng J, Berrisford RG, Bibby SR, Majid MR: Efficacy of continuous extrapleural intercostal nerve block on post- thoracotomy pain and pulmonary mechanics. // Br J Surg 1990; 77:221-5

165. Sailors DM, Crabtree JD, Land RL, Rose WB, Burns RP, Barcer DE. Needle localizacion for nonpalpable breast lesions // Am Surg 2004 Mar; 60(3): 186-9

166. Saito T, Gallagher ET, Yamada K, Tanuma K, Ogawa R: Broad unilateral analgesia (letter).// Reg Anesth 1994; 19:360-1

167. Saito T, Gallagher ET, Cutler S, Tanuma K, Yamada K, Saito N, Maruyama K, Carlsson C: Extended unilateral anesthesia: New technique or paravertebral anesthesia?// Reg Anesth 1996; 21:304-7

168. Saito T, Den S, Tanuma K, Tanuma Y, Carney E, Carlsson C: Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: Fluid communication between the thoracic and lumbar paravertebral regions.// Surg Radiol Anat 1999; 21:359-63

169. SavatierR, 1952.//Chron. 157.

170. Selander D. Accidental IV injection of ropivacaine: clinical experiences of six case. // Clin.Pharmacokinet. 1999. V.22 (2S). - P.70

171. Sharav Y. Orofacial pain: dental, vascular and neuropatic. Pain 2002 An Update Review, JASP Press, Seattle, 2002. p 433-446

172. Sharrock NE: Postural headache following thoracic somatic paravertebral nerve block. //ANESTHESIOLOGY 1980; 52:360-2

173. Shaw WM, Hollis NY: Medial approach for paravertebral somatic nerve block.// JAMA 1952; 148:742-4

174. Snowden CP, Bower S, Conacher I: Plasma bupivacaine levels in paravertebral blockade in adults (letter).// Anaesthesia 1994; 49:546

175. Sommerville, MA. Consent to Medical Care. Law Reform Commission of Canada, Protection of Life Series, 1979

176. Soni AK, Conacher ID, Waller DA, Hilton CJ: Video-assisted thoracoscopic placement of paravertebral catheters: A technique for postoperative analgesia for bilateral thoracoscopic surgery.// Br J Anaesth 1994; 72:462^4.

177. Stamatiou G, Athanasiou E, Simeoforidou M, Bakos P, Michaloudis D. Thoracic paravertebral block for breast surgery. // Anesthesia. 2004; Jul; 59(7):723-4

178. Tenicela R, Pollan SB: Paravertebral-peridural block technique: A unilateral thoracic block.// Clin J Pain 1990; 6:227-34

179. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, Ionescu TI, Knape JT. Paravertebral blockade for minor breast surgery. // Anesth Analg. 2002 Feb;94(2):355-9, table of contents

180. Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG: Pulmonary haemorrhage after percutaneous paravertebral block.// Br J Anaesth 1999; 83:668-9

181. Von Ziemssen HW: Allgemeine behandlung der infektionskrankenh.// Jena 1894

182. Wang R., Dangler L., Greengrass R. Update on ropivacaine. // Expert Opin. Pharmacother. 2001.- V.2 (12).- P.2051-2063.

183. Wassef MR, Randazzo T, Ward The paravertebral nerve root block for inguinal herniorrhaphy: A comparison with the field block approach.// Reg Anesth Pain Med 1998;23:451-6

184. Watson DS, Panian S, Kendall V, Maher DP, Peters G: Pain control after thoracotomy: Bupivacaine versus lidocaine in continuous extrapleural intercostals nerve blockade.//Ann Thorac Surg 1999; 67:825-8

185. Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block.// Ann Surg 1995; 222:19-26

186. Williamson S, Kumar CM: Paravertebral block in a head injured patient with chest trauma (letter). //Anaesthesia 1997; 52:284-5

187. Wynter WE: Lumbar puncture.// Lancet 1891; 1:981 -982