Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Фатихов, Рамис Рафисович

  • Фатихов, Рамис Рафисович
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2009, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.00.40
  • Количество страниц 156
Фатихов, Рамис Рафисович. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.40 - Урология. Москва. 2009. 156 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фатихов, Рамис Рафисович

ВВЕДЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ

КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ

ПОЧЕК.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Методы обследования и отбор больных с мочекаменной болезнью. .32 2.2.Общая характеристика больных, включенных в собственные клинические наблюдения.

2.3. Методы статической обработки.

ГЛАВА 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ

ПИЕЛОКАЛИКОЛИТОТРИПСИИ.44!

3.1. Медико-техническая характеристика оборудования для трансуретральной пиелолитотрипсии.

3.2 Техника выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧЕК МЕТОДОМ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ.

4.1. Результаты трансуретральной пиелокаликолитотрипсии и их обсуждение.

4.2. Ошибки, опасности и осложнения трансуретральной пиелолитотрипсии.

4.3 Показания и противопоказания к применению метода трансуретральной пиелолитотрипсии в клинической практике.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек»

Высокая распространенность мочекаменной болезни и, в частности, камней почек определяет актуальность поисков и путей развития новых малоинвазивных методов эндоскопического лечения. Дистанционная и перкутанная контактная нефролитотрипсия^ стала общепринятым мировым стандартом в лечении этой категории пациентов и привела к резкому сокращению числа открытых оперативных вмешательств по поводу камней почек.

В большинстве случаев в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией, перкутанная хирургия позволяет эффективно избавлять пациентов от камней почек. Однако, наличие ряда осложнений, таких как травма почки, кровотечение, перфорация соседних^ органов во время выполнения перкутанного доступа и других осложнений, диктует необходимость применения у определенной категории пациентов менее инвазивных ретроградных (трансуретральных) методов нефролитотрипсии и удаления конкрементов.

Появление в последние годы новых технических возможностей, связанных с внедрением в практику миниуретероскопов, гибких эндоскопов и гибких трансуретеральных кожухов для создания постоянного доступа к верхним мочевым путям во время операции, разработка и усовершенствование методов лазерной литотрипсии, разработка атравматичных литоэкстракторов и других рабочих инструментов дают возможность изменить подходы к лечению больных, страдающих нефролитиазом, в сторону снижения инвазивности вмешательства.

Вместе с тем существует значительное количество вопросов, недостаточно освещенных до настоящего времени - практически не изучена клиническая эффективность трансуретральной пиелокаликолитотрипсии, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники* выполнения операции, ведения больных в послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения. К ним, в частности, относятся: необходимый комплекс диагностических мероприятий, определение показаний и противопоказаний к трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. Это определяет актуальность проведения более глубокого и комплексного исследования применения трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии и литоэкстракции в лечении, больных с камнями почек. В настоящее время в полном объеме не! изучены вопросы комбинированного использования трансуретральной- и дистанционной литотрипсии и трансуретральной и перкутанной контактной ли'тотрипсии. В отечественной литературе освещение данных вопросов встречаются редко. Все вышеперечисленное отражает актуальность темы.

Цель исследования Определить возможности трансуретральной пиелокаликолитотрипсии и ее место в комплексном лечении камней почек.

Задачи исследования 1. Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства с применением трансуретральной' контактной литотрипсии- и литоэкстракции в лечении больных с камнями почек.

2. Изучить эффективность трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии и литоэкстракции.

3. Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения больных в послеоперационном-периоде.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при, использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

5. Определить показания и противопоказания к трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии-и при комбинации метода с дистанционной и перкутанной литотрипсией.

Научная новизна I

В ходе проведенного исследования изучены возможности и определена клиническая эффективность трансуретральной Г пиелокаликолитотрипсии. На основании анализа клинических данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки трансуретральной контактной литотрипсии в лечении больных с камнями почек. Проанализированы и научно обоснованы подходы к лечению больных с камнями почек при комбинированном использовании метода с дистанционной и перкутанной пиелокаликолитотрипсией.

По* результатам работы- были; выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний, для трансуретральной эндоскопической пиелокаликолитотрипсии в лечении больных с камнями почек.

Практическая ценность

1. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных с камнями почек с использованием трансуретральной эндоскопической пиелокаликолитотрипсии.

2. Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов для выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии и при комбинации- с дистанционной и перкутанной литотрипсией, выявлены подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

3. Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту í

1. Создание постоянного трансуретрального доступа с помощью системы- мочеточникового доступа, возможность использования различного оборудования для контактной литотрипсии и литоэкстракции, баллон-катетеров и проводников, стентов, позволяют полностью фрагментировать и удалять фрагменты камня из чашечно-лоханочной системы.

2. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия является эффективным методом хирургического лечения мочекаменной болезни, применяемым при неэффективности или противопоказаниях к дистанционной пиелолитотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии.

3. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия в качестве метода выбора может быть применена у пациентов с морбидным ожирением, аномалиями почек и верхних мочевых путей, аномалиями позвоночника, нарушениями в системе гемостаза, в связи с половыми особенностями предпочтительнее применять данный метод лечения у пациенток женского пола.

4. Плохая эндоскопичекая видимость и острый пиелонефрит в послеоперационном периоде наиболее часто осложняют использование трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

5. Выполнение трансуретральной пиелокаликолитотрипсии показано при камнях лоханки и чашечки верхнего сегмента размерами до 2см и камнях чашечек среднего и нижнего сегментов размерами до 1см.

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Урология», Фатихов, Рамис Рафисович

выводы.

1. Оптимальная техника выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии состоит в интраоперационной установке мочеточникового кожуха, который обеспечивает создание постоянного трансуретрального доступа, начинающегося от наружнего отверстия уретры и заканчивающегося в лоханке, визуализации камня, его дробления и удаления фрагментов камня и послеоперационном дренировании почки внутренним стентом.

2. Эффективность трансуретральной пиелокаликолитотрипсии составляет 81,6%, однако успешное использование метода возможно при наличии в клинике отделения дистанционной литотрипсии и- опыта выполнения перкутанной нефролитолапаксии.

3. Правильный отбор пациентов на дооперационном этапе с определением показаний к выполнению того или^ иного способа дробления, предоперационное дренирование почки внутренним стентом, достаточный I опыт выполнения операции, тщательное послеоперационное дренирование являются необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

4. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями трансуретральной пиелокаликолитотрипсии являются возникновение плохой эндоскопической видимости (15%) и острый пиелонефрит (17%) в послеоперационном периоде, данные осложнения сочетаются и в большинстве случаев купируются консервативно.

5. Показаниями для использования трансуретральной пиелокаликолитотрписии являются камни лоханки и чашечки верхнего сегмента размерами до 2см и до 1см при их расположении в чашечках среднего и нижнего сегментов вне зависимости от степени нарушения функции почки и степени расширения чашечно-лоханочной системы при неэффективности или противопоказаниях к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор способа удаления камня (литоэкстакция, литотрипсия) определяется только после его непосредственного осмотра с помощью эндоскопа и определения состояния мочеточника ниже него- (сужения, изгибы и др.) и- слизистой оболочки мочеточника около него (воспалительные изменения-, ворсины, кровоточивость и др:).

2. При небольших* (до 1,0 см) • и подвижных камнях чашечно-лоханочной системы обычно производится фиксация- камня- с помощью корзинки с последующей его литотрипсией и литоэкстракцией. При камнях размером более 1см необходимо производить дробление in- situ- с последующим* удалением фрагментов.

3. При размерах камней более 1,5см и-их локализации в частях чашечнолоханочной, системы, достижимых для-ригидного литотриптера- наиболее f предпочтительным видом является пневматическая контактная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция.

4. Гольмиевая лазерная пиелокаликолитотрипсия наиболее предпочтительна при размерах камней менее 1",0см, гольмиевая лазерная литотрипсия может быть использована как с ригидным так и с гибким оборудованием.

5. При необходимости выполнение контактной, фиброкаликолитотрипсии камней размерами более 1,0см предпочтительнее начинать с использования электроимпульсной литотрипсии и при возможности перемещение- камня, или его фрагментов в лоханку или чашку верхнего сегмента, где они могут быть надежно раздроблены или удалены.

6. Трансуретральная фибропиелокаликоскопия не является методом выбора при камнях чашечно-лоханочной системы, так как обладает меньшей эффективностью в отношении полного удаления камней почек и поэтому трансуретральная фибропиелокаликоскопия показана при наличии камней в недоступных для ригидного оборудования отделах чашечно-лоханочной системы.

7. Наличие резидуальных камней в послеоперационном периоде наиболее часто встречается после развития интраоперационных осложнений (плохая видимость, перфорация лоханки, кровотечения), профилактика развития интраоперационных осложнений может повысить эффективность метода.

8. Пациенты с камнями чашечки нижнего сегмента размерами более 2см не должны быть оперированы методом трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии.

9. Пациенты с множественными или крупными (более 2см) камнями чашечно-лоханочной системы должны быть информированы о возможности наличия резидуальных камней после операции, возможной необходимости дистанционной литотрипсии или проведения повторной трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фатихов, Рамис Рафисович, 2009 год

1. Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения ТЕКСТ. / Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев H.A. // Врачебное сословие.- 2004.(4). С.4-9.

2. Бешлиев Д.А. Частота рецидивов камнеобразования после ДЛТ ТЕКСТ. / Бешлиев Д.А., Крендель Б.М., Константинова О.В., Ткаченко Ю.Н. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 2003. - С. 74-75.

3. Дзеранов Н.К., Дистанционная литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза у детей литотриптером «Урат-М» ТЕКСТ. / Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Лопаткин H.A. и др. // Урология и нефрология. — 1992. (1-3).-С.28-32.

4. Дзеранов Н.К. Условия проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых конкрементов ТЕКСТ. / Дзеранов Н.К., Гришкова Н.В., Бойко Т.Ф., Голованов С.А. // Урология и нефрология. 1994. (6). - С. 10-13.

5. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия мочекаменной болезни ТЕКСТ. / Дзеранов Н.К. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва, 1994.

6. Дзеранов Н. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза ТЕКСТ. / Дзеранов Н.К., Яненко Э. К. // Урология 2004. (1). - С. 3438.

7. Дутов B.B. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни ТЕКСТ. / Дутов В.В. // Дис. д-ра мед. наук. -М., 2000.

8. Ю.Журавлев В.П. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при нефроптозе ТЕКСТ. / Журавлев В.П., Вахлов С.П., Баженов И.В. и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. -Сочи, 2003.-С. 140-141.

9. Комяков Б:К. Эндоскопическая лазерная уретеролитотрипсия*» ТЕКСТ. / Комяков^Б.К. // Урология и нефрология. 1993. (1). С. 4-7.

10. Лопаткин H.A. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 5 лет спустя, ТЕКСТ. / Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., Голованов С.А. // Урология и нефрология. 1994. (1). - С. 8-11.

11. Лопаткин H.A. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 10 лет спустя ТЕКСТ. / Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. // Материалы пленума Правления Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. -Екатеринбург, 1996. С. 313-323:

12. Лопаткин H.A. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ ТЕКСТ. / Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 2003. - С. 5-25.

13. Лопаткин H.A. Эндоскопическая уретеролитотрипсия с помощью гольмиевого лазера ТЕКСТ. / Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., Чепуров А.К. и др:. Урология и нефрология. — 1997. (3). — С. 25-29.

14. Мартов А.Г. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза ТЕКСТ. / Мартов А.Г., Крендель Б.М., Зенков С .С., Москаленко С.А. // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990. - С. 5961.

15. Мартов А.Г. Трансуретральное лечение длительно стоящих «каменных дорожек» после дистанционной-литотрипсии ТЕКСТ. / Мартов А.Г., Камалов* A.A., Гущин Б.Л. // Материалы. Пленума Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. Пермь, 1994. - С. 220-221

16. Мартов А. Г. Перспективы современной рентгенэндоскопической урологии ТЕКСТ. / Мартов А.Г. // М., 1995.27.0лефир Ю.В. Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза ТЕКСТ. / Олефир Ю.В. // Дис. д-ра. мед. наук . -Москва, 2008.

17. Теодорович О.В. Рентгенотелевидение и ультразвуковое сканирование при-эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях ТЕКСТ. /Теодорович 0:В. // Дис. д-ра. мед. наук. Москва, 1998.

18. Теодорович О.В. Билатеральная одномоментная чрескожная пункционная нефролитотомия ТЕКСТ. / Теодорович О.В., Габдурахманов И.И., Нарышкин G.A., и др; // Материалы X Российского съезда урологов. Москва, 2002.- С. 789-790.

19. Ackermann DK, Fuhrimann R, Pfluger D., Studer UE, Zingg EJ. Prognosis after extracorporeal shock wave lithotripsy of radiopaque renal calculi: a multivariate analysis. Eur Urol 1994;25(2): 105-9.

20. Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL, et al. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and* function of the new endoscopes smaller than 9Fr. J Urol 2000;164(4):1164-8.

21. Al-Otaibi K, Hosking DH. Percutaneous- stone removal in horseshoe kidneys. J Urol 1999;162(3 Pt 1): 674-7.

22. Aso Y, Ohta N, Nakano M, Ohtawara Y, Tajima A, Kawabe K. Treatment of staghorn calculi by fiberoptic transurethral nephrolithotripsy. J Urol 1990; 144(1): 17-9.

23. Auge BK, Dahm P, Wu NZ, Preminger GM. Ureteroscopic management of lower-pole renal calculi: technique of calculus displacement. J Endourol 2001;15(8):835-8.

24. Bagley DH, Hufman JL, Lyon ES. Combined rigid and flexible ureteropyeloscopy. J Urol-1983;130(2): 243-4.

25. Bagley DH. Intrarenal access with the flexible ureteropyeloscope: effects of active and passive tip deflection1. J Endourol l993;7(3):221-4.

26. Bagley DH. Ureteral access with flexible ureteroscopes —effect of the size of the endoscope. Paper presented at* the American Urologic Association Annual Meeting, Anaheim, 2001.

27. Dash- A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of renal'calculi-in morbidly obese patients: a,stone-matched comparison. Urology 2002;60(3):393-7 discussion: 97.

28. Dimarco DS, Chow GK, Gettman MT. et al. Ureteroscopic treatment of upper tract urinary calculi. Minerva Urol Nefrol. 2005 — V.57(l). p. 17-22.

29. E1-Anany FG, Hammouda HM; Maghraby HA, Elakkad MA. Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi: BJU Int 2001;88(9):850-3.

30. Elashry OM, DiMeglio RB, Nakada SY, McDougall EM, Clayman RV. Intracorporeal electrohydraulic lithotripsy of ureteral and renal calculi using small, caliber (1.9F) electrohydraulic lithotripsy probes. J Urol* 1996; 156(5): 1581-5.

31. Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashiy OM, Smith DS,

32. McDougall EM, et al. Lower caliceal stone clearance after shock wave152lithotripsy or URS: the impact of lower pole radiographic anatomy., J Urol 1998;159(3):676-82.

33. Fabrizio MD, Behari A, Bagley DII. Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol 1998; 159(4): 1139-43.

34. Geavlete P., Seyed Aghamiri S.A. et al. Retrograde flexible ureteroscopic. approach for pyelocaliceal calculi. Urol J. 2006 - V.3(l) - p. 15-9.'

35. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole: caliceal calculi. J Urol 1999; 162(6): 1904-8. ; •

36. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson. DE, Segura JW. URS: current practice and long-term complications. JiUrol'1997; 157(l):28^-32:.

37. Herrell SD, Buchanan MG. Flank position ureterorenoscopy: new positional approach to aid in retrograde caliceal stone treatment. J Endourol 2002;16(1): 15-8.

38. Holman E, Toth C. Laparoscopically assisted1 percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15 successful cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;8(6): 431-5.

39. Kerbl K, Rehman J, Landman J, Lee D, Sundaram C, Clayman RV. Current management of urolithiasis: progress or regress? J Endourol 2002; 16(5): 281-8.

40. Landman J, Clayman RV. Re: bare naked baskets: ureteroscope deflection, and« flow characteristics, with intact and disassembled ureteroscopic nitinol stone baskets. J Urol 2003 ;169(1 ):292-3:

41. L'Esperance J.O., Ekeruo WO, Scales CD'et al. Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology. 2005 - V. 66(2) - p.252-5.

42. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW, Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol 1994;151(3):663-7.

43. Lingeman JE. Campbell's urology. 8th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002.

44. Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol.-2007-V. 177(1) p. 168-73.

45. Mihowada S, HigasHihara E, Kameyama S, Oshi M, Homma: Y, Aso Y. Advantage of a smaller caliber fiberscope and learning curve on transurethral lithotripsy. J Urol 1992; 147(5): 1243-4. '

46. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS, Kryger JV. Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly obese patients. J' Urol 1998;160 (3 Pt l):669-73.

47. Portis AJ, Rygwall R, Holtz C. et al. Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup. J Urol. 2006- V. 175(6). - p. 2129-33.

48. Rehman J; Monga M, Landman J;. Clayman R; Ureteral access sheath: impact on flow of irrigant and intrapelvic pressure. Paper presented, at the American Urologic Associatibn<AjinualiMeetingi.Orlando; 2002:

49. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr., Ureteroscopic treatment of lower, pole calculi: comparison of lithotripsy in: situ? and» after displacement; J Urol 2002; 168(l):43-5:

50. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott: L, Razvr H; Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for. upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002; 167( 1 ):31^1.

51. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with: ureteroscopic techniques. Urology 1999;53(1):25-31.

52. Troxel SA, Low RK, Das S. Extraperitoneal laparoscopy- assisted percutaneous nephrolithotomy in a left pelvic kidney. J Endourol 2002; 16(9): 655-7.

53. Vassar GJ, Chan KF, Teichman JM, Glickman RD, Weintraub ST, Pfefer TJ, et al. Holmium:YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol. -1999; 13 (3): 181-90.

54. Vassar GJ, Teichman JM, Glickman RD. Holmium: YAG lithotripsy efficiency varies with energy density. J Urol 1998; 160(2):471-6.

55. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, et al. Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002;168(2):442-5.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.