Церебральные инсульты. Особенности реабилитации у больных и инвалидов трудоспособного возраста и ее влияние на состояние жизнедеятельности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Черкасова, Оксана Акимовна

• Черкасова, Оксана Акимовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черкасова, Оксана Акимовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современный взгляд на проблему реабилитации больных,

перенесших церебральный инсульт

1.2. Основные принципы медико-социальной реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт

1.3. Организация медицинской и реабилитационной помощи больным, перенесшим церебральный инсульт, в Российской Федерации

1.4. Медико-социальная реабилитация инвалидов, организационно-

правовые основы

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ, МАТЕРИАЛОВ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОПРОСЫ ИНВАЛИДНОСТИ

3.1. Социально-гигиенические особенности первичной инвалидности

вследствие церебральных инсультов среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области в динамике за 2006-2010 гг

3.2. Клинико-функциональная характеристика контингента инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта

3.2.1. Распределение по типам инсульта контингента, впервые признанного инвалидами вследствие церебрального инсульта среди населения трудоспособного возраста

3.2.2. Клиничёские проявления последствий церебрального инсульта

3.2.3. Основные нарушения функций организма вследствие церебрального инсульта с учетом степени выраженности

3.3. Характеристика основных ограничений жизнедеятельности у>

з

инвалидов трудоспособного возраста, к которым приводит церебральный

инсульт

3.3.1. Распределение категорий ограничения жизнедеятельности по

степени выраженности

ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

4.1. Потребности инвалидов трудоспособного возраста вследствие

церебрального инсульта в мерах реабилитации

4.2. Организационная модель реабилитации, созданная на территории Тюменской области. Результаты и проблемы

4.2.1. Организация реабилитации постинсультных больных в учреждениях здравоохранения Тюменской области

4.2.2. Организация профессиональной и социальной реабилитации инвалидов Тюменской области

4.3. Эффективность реабилитации инвалидов вследствие церебрального инсульта трудоспособного возраста

4.3.1. Показатели реабилитации

4.3.2. Факторы, влияющие на полноту реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, результаты анкетирования

4.4. Наиболее эффективные меры реабилитации инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта. Модель

«реабилитант»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА.,

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. абсолютное

АИС-МСЭ автоматизированная информационная система - медико-социальная

экспертиза

АНО автономное некоммерческое общество

БИТР блок интенсивной терапии и реабилитации

БОС биологическая обратная связь

ВК врачебная комиссия

ВМК внутримозговое кровоизлияние

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

Возр. возраст(-а)

ВПИ впервые признанные инвалидами

В т.ч. в том числе

ГБМСЭ главное бюро медико-социальной экспертизы

ГЛПУ ТО государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской

области

Др. другие (-ое)

Жен. женщины

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт мозга

ИП индивидуальная программа

ИПР индивидуальная программа реабилитации инвалида

ИППИ интенсивный показатель первичной инвалидности

ИРТ иглорефлексотерапия

к кровоизлияние

кт компьютерная томография головного мозга

Л11У лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК лечебная физическая культура

МИАЦ ТО медицинский информационно-аналитический центр Тюменской области

МКБ - 10 Международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ магнитно-резонансная томография головного мозга

МСЭ медико-социальная экспертиза

НАБИ Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом

НИИ научно-исследовательский институт

НИК научно-практическая конференция

ОЖД ограничения жизнедеятельности

ОКБ областная клиническая больница

ОНМК острые нарушения мозгового кровообращения

ПОИ протезно-ортопедические изделия

РАМН Российская академия медицинских наук

РФ Российская Федерация

РЦ реабилитационный центр

САК субарахноидальное кровоизлияние

СКЛ санаторно-курортное лечение

ССМП станция скорой медицинской помощи

ТСР технические средства реабилитации

ФГУ федеральное государственное учреждение

ФЗ федеральный закон

ФСС фонд социального страхования

цвз цереброваскулярные заболевания

ЦИ церебральный инсульт

НРБ центральная районная больница

цсон центр социального обслуживания населения

чмт черепно-мозговая травма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Церебральные инсульты. Особенности реабилитации у больных и инвалидов трудоспособного возраста и ее влияние на состояние жизнедеятельности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Церебральный инсульт (ЦИ), как грозное осложнение сосудистых заболеваний головного мозга, одна из наиболее важных проблем клинической неврологии. Это объясняется значительной распространенностью, высокой смертностью и инвалидизацией, при этом отмечается рост данных показателей в течение последних лет. ЦИ имеет значительную распространённость во всём мире, в т.ч. и в России. (Скворцова В.И., Платонова И.А., 2002; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009; Клемешева Ю.Н., 2010; Feigin V.L., Lawes C.V.V., Bennet D.A. et al., 2003). Общее количество проживающих на нашей планете людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в настоящее время составляет свыше 50 млн. человек. По сведениям С.М. Sudlow - пациенты, пережившие инсульт, составляют 1% населения мира.

Согласно эпидемиологическим исследованиям ежегодно в мире ЦИ переносят порядка 5,6-6,6 -20 млн. человек (Евзельман М.А., 2006). По данным ВОЗ, регистрируется 1,0-3,0 случаев инсультов на 1000 населения в год. В разных странах показатели заболеваемости инсультом различны. Так, в странах Западной Европы он колеблется от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей (Скворцова В.И., Платонова И.А., 2002; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009; Клемешева Ю.Н., 2010; Feigin V.L., Lawes C.V.V., Bennet D.A. et al., 2003). По сведениям A.A. Скоромца и B.B. Ковальчука частота вновь выявленных случаев ОНМК колеблется от 1,0 до 2,0 на 1000 тыс. населения в год. Среди индустриально развитых стран этот показатель наиболее высок в Японии -2,13, а самый низкий в Канаде, Франции, Дании - от 1,2 до 1,25 (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 1998).

По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации заболеваемость инсультом в России в 2001-2003гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год (Суслина З.А., 2008,

2009; Варакин Ю.Я., Верещагин H.B-, 2009). Некоторые авторы указывают, что каждый год в России регистрируется порядка 400-450 тыс. инсультов (Виленской Б.С., Яхно H.H., 2005, 2008; Гольблат Ю.В., 2006; Айриян Н.Ю., 2006; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2008). Каждые полторы минуты (по более поздним сведениям - каждую минуту) у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2008; Евзельман М.А., 2006; Скворцова В.И., 2007). А.П. Ельчанинов сообщает: «За последние 5 лет число инсультов в России выросло с 350 до 720 тыс. в год».

В России частота инсульта составляет 3,7-4,0 случая на 1000 человек в год, а частота первичного инсульта - 2,0-2,5 (Виленский Б.С., Яхно H.H., 2005; Трошин В.Д., Густов A.B., Смирнов A.A., 2006; Айриян Н.Ю., 2006; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2008). Частота возникновения инсульта увеличивается с возрастом: в 50-59 лет этот показатель составляет 7,4, в возрасте 60-69 лет - 20,0 на 1000 населения. Однако отмечается увеличение распространённости ЦИ среди лиц трудоспособного возраста (Айриян Н.Ю., 2006; Клемешева Ю.Н., 2010). В.И. Скворцова подчеркивала, что вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30% больше, чем у женщин. Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Платонова И.А., 2002; Скворцова В.И., 2002, 2007).

Большая территориальная протяженность нашего государства, разнородность географических, экологических и этнических факторов определяют специфику цереброваскулярной патологии в России. В.И. Сквороцова и И.А. Платонова указывали на увеличение частоты ЦВЗ и инсульта в направлении с запада на восток, а также на влияние фактора урбанизации на эпидемиологические показатели. В крупных городах с населением более 1 млн. частота инсульта достоверно выше (Санкт-Петербург - 3,8/1000 населения), чем в городах с населением до 500 000 человек (Владимир - 2,7/1000 населения) и сельской местности (Владимирская область - 1,5/1000 населения) (Платонова И.А., 2002; Скворцова В.И., 2002, 2007).

В мире ежегодно от инсульта умирают 4,6-5 млн. человек, из которых в

течение первого месяца около 25% и в течение первого года с момента развития заболевания около 30%-40% (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 1998; Евзельман М.А., 2006; Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2008, 2009; Скворцова В.И., 2008; Sudlow С.М., 2005). В индустриально развитых странах инсульт занимает третье место среди причин смерти после ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований (Евзельман М.А., 2006; Feigin V.L., Lawes C.V.V., Bennet D.A. et al., 2003).

В нашей стране 23% от числа перенесших инсульт умирают в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года их доля достигает 50% (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004; Виленский Б.С., Яхно H.H., 2005; Айриян Н.Ю., 2006; Трошин В.Д., Густов A.B., Смирнов A.A., 2006; Суслина З.А., 2008). В структуре общей смертности населения на территории Российской Федерации инсульт стабильно занимает второе место и составляет 21,4%. В структуре смертности ЦИ уступает лишь ишемической болезни сердца, на долю которой приходится 25,7% и значительно опережает онкологическую патологию (14,7%). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России, согласно официальной статистике, - одни из наиболее высоких в мире. Средний показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в 15 странах Европы - членах Европейского сообщества составил 62,3 на 100 тыс. населения, в год, в то время как в России в 2002г. - 306,2 на 100тыс.(Стаховская, JI.B., Гудкова В.В. с соавт. 2004; Feigin V.L., Lawes C.V.V., Bennet D.A. et al., 2003). В то же время специальный анализ с помощью регистра инсульта показал, что данные официальной статистики в 2-2,5 раза превышают истинные показатели смертности от инсульта в разных регионах • России, что подчеркивает определенную недостоверность данных показателей (Скворцова В.И., Платонова И.А., 2002; Стаховская, JI.B., Гудкова В.В. с соавт. 2004; Суслина З.А., 2008).

В группе заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности, сосудистая патология занимает первое место (40-59%), причём в 60% случаев (в основном из-за выраженного двигательного дефекта) определяется II группа инвалидности, а в 25-30% - I группа. К труду без ограничений возвращаются

лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенёсших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной.системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006).

По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (т.е. через 3 недели с момента развития инсульта) гемипарезы наблюдаются у 81% больных, в том числе гемиплегия - у 11%, грубый и выраженный гемипарез - у 11%, умеренный и легкий - у 59%. Речевые нарушения являются вторым по частоте постинсультным синдромом, тяжело инвалидизирующим больных. К концу острого периода афазия наблюдается у 35% больных, дизартрия - у 13% (Суслина З.А., 2008; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009).

Частота инсультов у лиц не старше 40-45 лет составляет в среднем 25 на 100 тыс. населения в год и достоверно не различается у мужчин и женщин. Кроме этого на фоне явного «омоложения» инсульта обращают на себя внимание темпы роста смертности в возрасте от 30 до 50 лет (Евзельман М.А., 2006).

В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших ЦИ, причем 80% из них являются инвалидами. Этот факт ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 5500073000 долл. США, общая же сумма расходов, связанных с инсультами, варьирует от 40 до 100 млрд. долларов США/евро как в Америке, так и в Европе. Потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 миллиардов долларов в год (Скворцова В.И., Платонова И.А., 2002; Котенко К.В., Кривонос О.В., Амосова H.A., 2007; Bogousslavsky J., Barnes V.R., Dobkin В., 2005).

Таким образом, большая и растущая распространённость церебральных инсультов в России, высокий процент инвалидизации и смертности населения вследствие данной патологии, наметившаяся тенденция «омоложения» ЦИ предопределяют актуальность данной темы (Гольблат Ю.В., 2006; Евзельман М.А., 2006; Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., 2008; Суслина З.А., Варакин

Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009; Клемешева Ю.Н., 2010).

Вместе с тем, следует отметить, что создание в последние годы новых реабилитационных центров и отделений для нейрососудистых больных, деятельность мультдисциплинарных бригад при оказании помощи больным с инсультами, целенаправленное использование реабилитационных мероприятий на этапах оказания помощи этим больным, позволяют добиваться улучшения показателей реабилитации, уменьшения ограничений жизнедеятельности, возвращения части больных к трудовой деятельности. (Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Гольблат Ю.В., 2006; Скворцова В.И., 2006; Базеко Н.П., Алексеенко Ю.В., 2008; Цурикова В.Э., Стаховская JI.B., Бодыхов М.К. и соавт., 2008). К сожалению, на современном этапе не хватает мер организационного характера, которые позволили бы внедрить в практику достижения ведущих учёных в области реабилитации больных, перенесших ЦИ, претворить в жизнь основные принципы реабилитации Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Абдылдаева H.A., 2010; Мавликаева Ю.А., 2012). Даже использование не самых сверхсовременных и дорогостоящих методов лечения и реабилитации, а тех которые имеются на вооружении лечебно-профилактических учреждений на современном этапе, при условии чёткой поэтапной организации оказания медицинской помощи в остром периоде инсульта и соблюдении принципов реабилитации после острого периода, позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий и вернуть большее число больных, перенёсших инсульт, к независимой жизни без инвалидности (Хатькова С.Е., 2005, 2007; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Цель исследования

Повысить эффективность существующей модели реабилитации больных и инвалидов трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, на основе анализа проводимых реабилитационных мер и разработки организационных механизмов, позволяющих положительно влиять на состояние их жизнедеятельности (на примере областного центра).

Задачи исследования

1. Провести анализ и выявить социально-гигиенические особенности первичной инвалидности вследствие ЦИ у лиц трудоспособного возраста в Тюменской области в динамике за 2006-2010гг.

2. Изучить клинико-функциональные особенности ЦИ у больных и инвалидов трудоспособного возраста и определить основные категории жизнедеятельности, к ограничению которых приводит ЦИ и степень их выраженности.

3. Изучить потребности больных и инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в мерах реабилитации, исследовать существующую модель реабилитации и оценить эффективность реализации ИПР (индивидуальных программ реабилитации).

4. Разработать организационную модель, позволяющую реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после ЦИ к трудовой деятельности и интегрировать их в общество.

Научная новизна исследования

Впервые изучены интенсивные показатели первичной инвалидности, дана социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области в динамике за 5-летний период (2006-2010гг.),

Получены новые научные сведения о клинико-функциональных особенностях церебральных инсультов у больных трудоспособного возраста, проживающих в Тюменской области.

Впервые проведено изучение потребностей этой категории больных и инвалидов в мерах реабилитации (включая меры профессиональной и социальной реабилитации) и эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов на современном этапе. Выявлены существующие организационные и медико-социальные недостатки организации реабилитации

больных и инвалидов после церебральных инсультов.

Разработана организационная модель, позволяющая реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после церебральных инсультов к трудовой деятельности и интегрировать их в общество.

Теоретическая и практическая значимость

На основе проведенного исследования была сформирована доказательная база, позволившая разработать и внедрить эффективные организационные технологии реабилитации, направленные на снижение уровня инвалидности среди населения трудоспособного возраста после церебрального инсульта.

Полученные научные данные о динамике первичной инвалидности среди трудоспособного населения были использованы при разработке целевых программ Тюменской области в области здравоохранения и социальной защиты населения: Региональной программы модернизации здравоохранения Тюменской области на 2011-2012 годы; Долгосрочной целевой программы "Основные направления развития здравоохранения Тюменской области" на 2012-2014 годы.

Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций по проведению комплекса реабилитационных мероприятий по социальной реабилитации на базе реабилитационных учреждений социальной защиты населения Тюменской области «Порядок оказания социальных услуг, предоставляемых инвалидам трудоспособного возраста с цереброваскулярной патологией».

За счет реализации региональных программ, разработанных, в том' числе, на основе результатов исследования, в 2011г. снизился уровень первичной инвалидности вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста с 2,6 в 2010г. до 2,3 в 2011-2012гг.; снизился удельный вес лиц трудоспособного возраста в структуре ВПИ вследствие ЦИ с 41,4% в 2010г. до 36,9% в 2011г. и до 27,9% в 2012г.; выросли показатели суммарной реабилитации с 3,9% в 2010г. до 5,3% в 2012г. и 10,4% в 2011г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Тюменской области имеется хороший потенциал для реализации модели оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и реализации модели комплексной реабилитации с учетом социального и профессионального аспектов, однако недостаточно организационных механизмов, предполагающих отработанное системное межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты населения и медико-социальной экспертизы.

2. Разработанная Модель комплексной реабилитации, может служить организационным механизмом, позволяющим реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после церебрального инсульта к трудовой деятельности и интегрировать их в общество.

3. В Тюменской области отмечаются неблагоприятные тенденции в виде роста уровня первичной инвалидности вследствие церебрального инсульта в группе лиц трудоспособного возраста. В структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды тяжелых групп - 1 и 2 группы инвалидности.

4. В контингенте ВПИ вследствие церебрального инсульта среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт. В клинической картине преобладают пять групп нарушений: двигательный пирамидный дефект, психические нарушения, речевая патология, вестибуло-атактический синдром, бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Ограничения жизнедеятельности наиболее часто представлены в категориях: «способность к трудовой деятельности», «способность к самообслуживанию» и «способность к самостоятельному передвижению».

5. Имеется потребность инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта в мероприятиях по медицинской и социальной реабилитации - в 100% случаев, в профессиональной реабилитации потребность

ниже. Имеется неблагоприятная тенденция снижения показателей реабилитации у исследуемого контингента.

6. Выявленные нарушения здоровья с анализом основных синдромов и нарушенных функций организма, определением видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ и потребностей в различных мерах социальной защиты являются методической основой для проведения медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

Внедрение результатов работы

Диссертационная работа включена в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2012 год под № 158. Результаты исследования внедрены в клинико-экспертно-реабилитационную практику ММАУ «Городская поликлиника № 8» г. Тюмени, бюро медико-социальной экспертизы №9 ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России, ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области», АУ СОН ТО «Областной центр реабилитации инвалидов». Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V межрегиональной НПК (научно-практической конференции) «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург,2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Томск, 2009, 2010), на научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (Ханты-Мансийск, 2009), на XIV, XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011), на региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2010г.), на Всероссийской юбилейной НПК «Актуальные проблемы клинической неврологии» - Ежегодные Давиденковские

чтения, (Санкт-Петербург, 2009), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (Тюмень, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Пермь, 2010), на 7-м и 8-м Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью материалы» (Москва, 2010, 2011), на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010; Иркутск, 2011), на заседании Ассоциации неврологов (Санкт-Петербург, 2013).

Личный вклад автора

Автором проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработана схема исследования, определены учетные признаки на разных этапах исследования, разработана анкета для пациентов. Автор принимала участие в работе комиссии по освидетельствованию 105 больных, перенесших ЦИ, что заключалось в изучении первичной медицинской документации, проведении врачебного осмотра, вынесении решения о наличии или отсутствии оснований для установления инвалидности. Диссертант с помощью программного обеспечения проводила статистические исследования, послужившие основой для представленных выводов. Автором разработаны Схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в г. Тюмени и модель программы «Реабилитант».

Публикации

По теме диссертации подготовлено и опубликовано 27 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Перечнем Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени - 3.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, сведений о базе, материалах и методах исследования, 2-х глав собственных результатов исследований, заключения,

выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 приложениями, 24 таблицами, 13 рисунками, содержит список сокращений и условных обозначений, список иллюстративного материала и список литературы, включающий 220 источников, в том числе: 132 отечественных и 88 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современный взгляд на проблему реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт

Церебральный инсульт, как грозное осложнение цереброваскулярных заболеваний, приводящее к серьёзным последствиям для здоровья многих жителей планеты, является предметом большого числа исследований как В' нашей стране, так и за рубежом. Придавая особую актуальность данной проблеме, в различных регионах мира созданы общественные организации ученых, занимающихся решением проблем инсульта. Большой вклад в изучение данной проблемы вносит Всемирная Организация Инсульта (WSO) при поддержке национальных и региональных обществ. В декабре 2007г. В г. Хайдельберге (Германия) состоялось совместное рабочее совещание, которое декларировало слияние всех Европейских структур по проблеме цереброваскулярной патологии и инсульта в единую Европейскую организацию по инсульту (European Stroke Organisation, ESO). Вице-Президентом избрана Вероника Скворцова.

Ведущими научными центрами, которые занимались и занимаются изучением проблем ЦИ в России, можно назвать следующие: НИИ неврологии РАМН, кафедра неврологии Российского государственного медицинского университета, кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского психоневрологического института и. В. М. Бехтерева и др. научные коллективы. Кроме того, в нашей стране создана и вносит существенный вклад в разработку и исследование проблем инсульта Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ).

Проблеме инсульта ежегодно в мире посвящается более 1200 публикаций (Виленский Б.С., 2005). Следует отметить, что учёных в последние годы

интересовали различные аспекты ЦИ, поэтому исследования проводились в различных направлениях. Исследовались эпидемиологический аспект, вопросы первичной профилактики, механизмов возникновения и течения церебрального инсульта, разрабатывались методы диагностики и лечения, использование современных препаратов и их эффективность, рассматривались организационные аспекты оказания помощи больным с инсультом, изучались отдельные аспекты реабилитации.

Рассмотрим основные направления исследований по реабилитации постинсультных больных и инвалидов. Проведённый обзор литературы базируется на изучении научных работ и современной информации, опубликованной в 2006-2012гг. Кроме того, проанализированы опубликованные за последние годы в России руководства, монографии, а также статьи в периодических изданиях. Рассмотрены также некоторые работы более ранних лет издания, которые являются актуальными до настоящего времени. Рассмотрены Европейские Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками - 2008 (Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO). Поскольку решение проблемы инсульта в Российской Федерации является одним из направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» и находится в поле зрения нашего государства, была изучена и нормативная правовая база, касающейся вопросов лечения и реабилитации постинсультных больных.

Важнейшим документом, разработанным международным научным сообществом, который посвящен решению проблем лечения и реабилитации больных с ЦИ явились Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками от 2008г. (European Guidelines for Ischemic Stroke - 2008). Рекомендации подготовлены совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI). Рекомендации охватывают разделы: экстренная помощь при инсульте, первичная и вторичная профилактика,

диагностика, базисная и дифференцированная терапия, лечение осложнений и реабилитация постинсультных больных.

Отдельный раздел данных Рекомендаций посвящен проблемам реабилитации и определяет задачи реабилитации как возможность дать людям с ограниченными возможностями достичь и поддержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и/или социальные функции (International classification of functioning disability and health, 2001). При этом отмечено, что «цели реабилитации могут меняться от минимизации повреждения в начале до более сложных вмешательств разработанных для поддержки активности и участия». Европейская организация по инсульту (ESO) определила - пять важнейших требований к организации реабилитации при инсульте:

1. Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации.

2. Рекомендуется раннее начало реабилитации.

3. Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего ' продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в амбулаторных условиях.

4. Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года после выписки из больницы.

5. Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации.

ВОЗ еще в 1974 г. были даны рекомендации по разработке и внедрению во всех странах мира комплексной системы оказания помощи больным ОНМК, которая предусматривает создание неврологических бригад скорой помощи, специализированных нейрососудистых отделений, реабилитационных стационаров (Богат З.И., 1990; Скоромец А.А., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Иванова Г.Е., Петрова Е.И., 2007; Колчина Э.М., 2007; Цурикова В.Э., Стаховская JI.B. и соавт., 2008) и кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках

(Грабовская В.А., 2007; Желвакова Л.Я., 2009; Ковальчук В.В., Гусев А.О., 2010). В нашей стране в 70-80-х годах создавались отделения нейрореанимации, а в странах Северной Америки и Европы несколько позднее были организованы специализированные отделения "Stroke unit", которые в настоящее время успешно работают в большинстве экономически развитых стран мира (Сорокоумов В.А. 2002; Brainin M., Olsen T.S., Chamoro et al., 2004; Seenan P., Long M., Langhorne P., 2007; Gatterllary M., Worthington J. et al., 2009; Saka O., Serra V., Samyshkin Y., 2009). Так, в Австрии, все больные с инсультом лечатся в специализированных инсультных отделениях, рассчитанных на 6-8 коек, обслуживаются мультидисциплинарными бригадами. Восстановительное лечение продолжается в отделениях нейрореабилитации, которых в Австрии с населением 8 млн. человек насчитывается 7 (Лихтерман Б. В, 2009). Многими зарубежными авторами доказано, что именно невролог должен вести больного после инсульта (Bogousslavsky J., Barnes V.R., Dobkin В., 2005; Dey P., Woodman M., Gibbs A. et al., 2005; Putman K., Smout R., Horn S. et al., 2007). Подтверждена высокая эффективность раннего начала реабилитационных мероприятий (Horn S.D., Dejong G., Smouted R.J. et al., 2005; Jette A.M., 2005), ранней госпитализации в стационар (Wang H., Camicia M., Sandel M.E., 2007) и лечения в специализированных отделениях «Stroke unit» (Jette A.M., 2005; Candelise L., Gattinoni V., Bersano A. et al., 2007; Seenan P., Long M., Langhorne P., 2007; Gatterllary M., Worthington J. et al., 2009; Res M.A., Atula S., Bath P.M.W, et al., 2009; Terent A., Asplund К, Farahmand В. et al., 2009; Zhu H.F., Newcommon N.N., Cooper M.E. et al., 2009). В настоящее время обсуждается вопрос, что понимать под «ранней реабилитацией». Имеются доказательства того, что прогноз восстановления нарушенных функций улучшается, если активное воздействие начато в пределах 20-30 дней после ОНМК (Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al., 2000; Salter К., Jutai J., Hartley M. et al., 2006). Неоспоримым фактом является необходимость ведения больного мобильной мультидисциплинарной бригадой, в которую входят невролог, сестринский медицинский штат, физиотерапевт, логопед, специалист по ЛФК, эрготерапевт, социальный работник

(Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. Ван Гейн с соавт., 1998; Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004; Помников В.Г., Шилова H.A., Белошапкина Е.В., 2010; Dey P., Woodman M., Gibbs A. et al., 2005). Академик РАМН A.A. Скоромец подчеркивает, что «мультидисциплинарная бригада - это не штатное расписание, а особая организация труда. Необходимо обучать не отдельных специалистов, а всю бригаду сразу».

Многими авторами проводится изучение потребности в продолжительности пребывания в стационаре. Имеются сведения, что мультидисциплинарная инсультная бригада, даже при ранней выписке из стационара и включающая лишь сестринскую помощь, ЛФК и эрготерапию, может значительно уменьшить количество койко-дней для отдельных больных. с легкими или умеренным нарушениями функций (Langhorne Р., Taylor G., Murray G. et al., 2005). Однако, если пациент остается под обычным амбулаторным наблюдением, то смертность значительно увеличивается при ранней выписке (Ronning О.М., Guldvog В.,. 1998).

Важным моментом является продолжение реабилитации в восстановительном периоде (Гольблат Ю.В., 2006; Булеца Б.А., Адамчо H.H., 2009; Francisco G.E., 2007). Зарубежными авторами доказано, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск отрицательной динамики и улучшает активность в повседневной жизни (Legg L., Langhorne P., 2004). Среди методов реабилитации, доказавших свою эффективность, многими специалистами по реабилитации отмечаются лечебная физкультура и эрготерапия (Lee J.H., Snels A., Beckerman H. et al, 2001; Peppen R.P., Kwakkel G., Wood-Dauphinee S. et al., 2004; Legg L.A., Drummond A.E., Langhorne P., 2006; Mehrholz J., Werner С., Kugler J. et al.,2007; Pollock A., Baer G., Langhorne P. et al., 2007).

Имеются исследования, доказывающие важность вовлечения в процесс реабилитации родственников и членов семей больных ЦИ. Правильное обучение ухаживающих за больным основным навыкам ухода снижает затраты на персонал и повышает качество жизни пациента (Kalra L, Evans A., Perez I. et al., 2004; Koenig K.L., Whyte E.M., Munin M.C. et al., 2007; Craid L.E., Smith L.N., 2008).

Соблюдение приведенных требований способствует снижению летальности и уровня инвалидности, улучшает функциональные исходы заболевания, что является показателями эффективности реабилитации (Duncan P.W., Zorowitz R., Bates В., 2005; A., Granger C.V., Heinemann A.W., 2006; Deutsch Sandel M.E., Wang H., Terdiman J. et al., 2007; Bernhardt J.A., Thuy M.N., Collier J.M. et al., 2009).

Подчеркивая важность каждого разработанного аспекта лечения и реабилитации постинсультных больных, общеевропейскими рекомендациями ВОЗ (г. Хельсинборг, Швеция; 1995, 2006гг.) поставлена серьезная цель: к 2015г. необходимо создать такую систему реабилитации, при которой к концу месяца после развития инсульта должны выживать более 85% больных, а спустя 3 месяца после развития инсульта - 70% выживших пациентов должны быть независимы в повседневной жизни (Евзельман М.А., 2006; Kjellstrom T., Norrving В., Shatchkute А., 2007). Эта цель обусловливает сложность и многокомпонентность структуры реабилитации, требует включения в процесс реабилитации не только медицинского, но и психологического, педагогического, социального, организационного аспектов, позволяя в рамках нейрореабилитационного процесса достичь максимально возможного восстановления нарушенных и компенсации утраченных функций организма и активного социального функционирования больных с последствиями церебрального инсульта (Козелкин A.A., Козелкина С.А., Ревенько A.B., 2006; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006; Brainin M., Olsen T.S., Chamoro et al., 2004; Dobkin B.N., 2005).

1.2. Основные принципы медико-социальной реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт

Изучению проблем реабилитации больных, перенёсших церебральный инсульт, посвящено много научных работ и исследований, как в России, так и за рубежом. Следует отметить, что в России интерес к реабилитации в целом, и к нейрореабилитации, в частности, в научном обществе вырос, особенно в последние десятилетия. Это связано не только со стремлением остановить рост

инвалидизации населения, но и с появлением новых технологий, позволяющих более целенаправленно и эффективно проводить реабилитационные мероприятия (Гольблат Ю.В., 2006; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006; Иванова Г.Е., Петрова Е.И., Гудкова В.В., Скворцова В.И., 2007; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2008; Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В., 2008). Кроме того, успехи современной медицинской науки в экономически развитых странах мира существенно снизили летальность при многих заболеваниях. Так, внедрение эффективных методов профилактики и лечения инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии привело за 15 лет к снижению смертности от инсульта более чем на 50% (Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. Ван Гейн с соавт., 1998; Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф., 2003; Стаховская JI.B., Гудкова В.В., Колесников М.В. с соавт., 2004). Это, в свою очередь, явилось необходимостью для разработки механизмов проведения восстановительных мероприятий всё большему числу выживших больных, однако, приобретших вследствие болезни различные нарушения и дефекты.

Важным фактором также явилось стремление Российского государства участвовать в политической, экономической и общественной жизни мирового сообщества, что потребовало внесения существенных изменений в социальное законодательство, приведение его в соответствие с нормативными правовыми актами Европейского сообщества. Следствием этого явилось законодательное закрепление термина «реабилитация инвалидов». Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.10.1995г. №181 -ФЗ трактует реабилитацию инвалидов как систему и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Однако этот термин употребим в отношении больных, которые имеют в нашей стране статус инвалида.

До сих пор не только в России, но и в западноевропейских странах и США нет четкого определения понятия «реабилитация», которое соответствовало бы международным требованиям и стандарту (Маккавейский П.А., Шестаков В.П., Каменков К. А., 2000). В понимании многих отечественных врачей-

исследователей реабилитация понимается, как совокупность методов физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии и т.п., о чем свидетельствует употребление термина «реабилитация» во многих научных статьях именно в данном контексте. Однако, механическое объединение указанных методов не имеет ничего общего с реабилитацией (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006; Войтенко P.M., 2007; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2008; Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008; Пузин С.Н., 2008).

Эксперты ВОЗ предлагают рассматривать реабилитацию как систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного, главной целью которой является интеграция больных в общество с достижением социальной и экономической независимости (Кадыков A.C., Черникова J1.A., Шахпаронова Н.В., 2008).

На наш взгляд, наиболее точно и емко формулирует сущность реабилитации один из ведущих в России специалистов по нейрореабилитации В.М. Шкловский: «Реабилитация - сложнейший, осмысленный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным привлечением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания, - процесс, прежде всего обращенный к личности больного» (Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006).

Такие авторы, как А.И. Осадчих, Л.П. Храпылина и соавт., М.М. Косичкин и соавт., В.П. Шестаков и соавт. отмечают, что медико-социальная реабилитация больных и инвалидов является перспективным междисциплинарным направлением, имеющим огромную социальную значимость во всём мире.

Теоретические основы реабилитации разработаны в трудах отечественных ученых: Андреевой О.С., 1997-2006; Лавровой Д.И. и соавт., 1998-2006; Осадчих А.И., 1999-2006; Лузина С.Н., 2000-2010; Коробова М.В. и соавт., 2000-2008.

Изучению и разработке принципов реабилитации больных при заболеваниях нервной системы, в том числе и при инсультах, посвящено значительное число публикаций (Коган О.Г., Найдин В.Д., 1988; Виленский Б.С., 2005; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2005; Гольблат Ю.В., 2006; Епифанов, В.А., 2006; Гусев Е.И., Скворцова, В.И., Стаховская JI.B., 2007; Кадыков A.C., Черникова J1.A., Шахпаронова Н.В., 2008; Ковальчук В.В., 2008). Для выработки общепризнанных подходов к формированию реабилитационных программ потребовались многолетние усилия специалистов. Следует отметить, что основные принципы медико-социальной реабилитации были сформулированы ещё в 1950-1970 гг., известны работы по данному направлению таких ученых, как В. JI. Найдин, М.М. Кабанов, Л.Г. Столярова, Р.Г. Ткачёва, Е.В. Шмидт, О.Г. Коган, O.A. Балунов, Т.Д. Демиденко и др. К основным принципам нейрореабилтации многие авторы (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Демиденко Т.Д., 1989; Гольблат Ю.В., 2006; Козелкин A.A., Козелкина С.А., Ревенько A.B., 2006; Скворцова В.И., 2006; Амосов В.Н., 2007; Иванова Г.Е., Петрова Е.И., Гудкова В.В. и соавт., 2007; Хатькова, С.Е., 2007; Ковальчук В.В., 2008) относятся следующие:

1) раннее начало реабилитационных мероприятий, это способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций и позволяет предотвратить некоторые осложнения острого периода;

систематичность и оптимальная длительность на основе поэтапного .

с

построения реабилитационного процесса;

2) комплексность применения реабилитационных мероприятий с учетом медицинского, психологического, социального аспектов;

3) мультидисциплинарность - участие в реабилитационном процессе специалистов разного профиля;

4) адекватность - использование тех методов и методик, которые необходимы конкретному больному на определенном этапе заболевания -индивидуализация программы реабилитации;

5) социальная направленность, решение социально-психологических,

социально-бытовых, профессионально-трудовых проблем;

6) активное участие в реабилитационном процессе самого больного и членов его семьи;

7) использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Реализовать указанные принципы реабилитации позволяет система этапной помощи, которая включает: догоспитальный этап, интенсивной терапии, восстановительного лечения и диспансерный этап. Они должны осуществляться на базах лечебных и реабилитационных учреждений в соответствии со схемой: стационар - реабилитационное отделение - санаторий - поликлиника. Многочисленные работы (Амосов В.Н., 2007; Базеко Н.П., Алексеенко Ю.В., 2008; Козелкин A.A., Козелкина С.А., Ревенько A.B., 2006; Kalra L, Evans А., Perez I. et al., 2004; Bogousslavsky J., Barnes V.R., Dobkin В., 2005; Redfern J., C.McKevitt, Wolfe C.D.A., 2006) свидетельствуют о том, что организация этапной помощи способствует снижению летальности и улучшению качества жизни больных после перенесенного инсульта.

Многие авторы (Демиденко Т.Д.,, 1976; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Гусев Е.И., Скворцова, В.И., Стаховская JT.B., 2006; Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова J1.H., 2006; Гехт А.Б., Гусев Е.И., Григорьев А.И. и соавт., 2007) считают, что при организации реабилитационных мероприятий необходимо учитывать основные временные периоды церебрального инсульта. Существует несколько классификаций. Так, Е.И. Гусев и соавт.,( 2003) выделяют 5 периодов ЦИ: острейший (0 часов - 5 дней); острый (3-5 дней - 21 день); ранний восстановительный (21 день-6 мес.); поздний восстановительный (6 мес. - 2 года); стойких остаточных явлений (2 года и более). М.М. Одинак и соавт. предлагают свою классификацию клинических периодов инсульта: острейший (15 дней до 2 недель); острый (2-4 недели), ранний восстановительный (до 2 мес.); период формирования последствий (2 мес. - 1 год); поздний восстановительный (более 1 года); стойких остаточных явлений (более 2 лет). По мнению A.C. Кадыкова и соавт. (2008), в целях реабилитации актуальна следующая классификация течения

ЦИ: острый период (до 3-4 недель); ранний восстановительный период (от 3-х недель до 6 мес.), который в свою очередь делится на два подпериода: первый до 3 мес. в основном происходит восстановление силы и объёма движений в паретичных конечностях; второй - от Змее, до 6 мес. - восстановление сложных двигательных навыков; поздний восстановительный период (от 6 мес. до 1 года) может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков; резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) - период стойких остаточных явлений (последствий инсульта), по данным последних исследований, у больных с незначительными и умеренными нарушениями также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитации.

По мнению ряда авторов, реабилитационный процесс проходит три стадии (Гольблат Ю.В., 2006; Войтенко P.M., 2007; Гайдаров Л.Ф., Лазарева Г.Ю., Леонкин В.В. с соавт., 2008; Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008; Булеца Б.А., Адамчо H.H., 2009; Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2009):

1 стадия - клиническая, включающая восстановительное лечение;

2 стадия - стадия ресоциализации, с восстановлением обычных видов жизнедеятельности, а также социальных навыков;

3 стадия - собственно реабилитация, т.е. возвращение реабилитанта в обычные условия жизни.

На первой, так называемой клинической, стадии реабилитации, необходимо провести границы между лечением и собственно реабилитацией. С одной стороны, лечебные и реабилитационные мероприятия проводятся одновременно, а с другой, эти мероприятия преследуют несколько различные цели. Лечение, как таковое, направлено на ликвидацию проявлений заболевания или (при невозможности полной ликвидации) уменьшение их до минимума. Реабилитация направлена на достижение физической, трудовой, социальной адаптации человека и дополняет лечение. При этом доля реабилитационных мероприятий в остром периоде существенно ниже доли лечебных мероприятий. С течением времени, при наступлении последующих этапов церебрального инсульта доля

реабилитационных мероприятий увеличивается и в конечном итоге становится преобладающей (Демиденко, Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006).

Ведущие задачи клинического этапа складываются из устранения этиологического фактора, повреждающего фактора, уменьшения и ликвидации морфологических изменений в поражённых органах и системах, компенсации, а затем и ликвидации возникающей недостаточности функции. На первом этапе реабилитации мероприятия направлены на преодоление страха, связанного с лечением и характером заболевания, болевыми процедурами. Применяются: физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, диетическое питание, лечебный охранительный режим, а также режим двигательной активности. Первый этап заканчивается при восстановлении функций пораженного органа или достаточной компенсации утраченных функций.

Второй этап - санаторный. Реабилитационные мероприятия направлены на нормализацию функций поражённых органов и систем, а также других органов и систем, на ликвидацию отклонений, оставшихся в период остаточных явлений. При этом уделяется внимание восстановлению и расширению физической активности больного.

Третий этап реабилитации - адаптационный. Для больных трудоспособного возраста на данном этапе важным является восстановление трудоспособности, поэтому третий этап реабилитации можно назвать профессионально-трудовым. В этот период достигается полное выздоровление больного с нормализацией морфологических и функциональных характеристик, обеспечивающих полную стойкую компенсацию утраченных во время болезни функций. Происходит полная адаптация к условиям существования, обеспечивающая физическую, психическую, социальную полноценность больных, восстановление профессиональных навыков возвращение к трудовой деятельности. Завершением третьего этапа реабилитации является восстановление всех структур и функций, обеспечивающих нормальное функционирование всех органов и систем и человека, как члена социума. При заболеваниях, приводящих к инвалидности,

задачи реабилитации заключаются не только в том, чтобы достичь состояния компенсации функции органа, но и поддерживать эту компенсацию, а также достигать уменьшения ограничений жизнедеятельности. У этих больных третий этап реабилитации затягивается на неопределённый срок, с периодическим возвращением к первому и второму этапам (Гайдаров Л.Ф., Лазарева Г.Ю., Леонкин В.В. и соавт., 2008).

1.3. Организация медицинской и реабилитационной помощи больным, перенесшим церебральный инсульт, в Российской Федерации

Нарушения функций организма, к которым наиболее часто приводит ЦИ, оборачиваются для больных и их родственников тяжелыми социальным последствиям, поскольку в наибольшей степени ограничивают жизнедеятельность (Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. Ван Гейн с соавт., 1998; Дамулин И.В., Кононенко Е.В., Антоненко Л.М., 2008; Houlden Н., Edwards М., McNeil J. et al., 2006; Grube M.M., Koennecke H.-C., Walter G. et al., 2012). ЦИ является мультидисциплинарной проблемой и требует комплексного медико-социального подхода к реабилитации (Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. с соавт., 2006; Подлипалин А.Ю., 2007; Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2009; Григорьева О.В., 2012).

Подходы к организации помощи больным ЦИ в разные годы были различны. До 60-х годов XX века считалось, что больной должен находиться в полном покое, поэтому госпитализировали только тех, у кого ЦИ развился на улице или на работе. С 1956г. в Ленинграде и с 1968г. в Москве организуется нейрореабилитационная служба (Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006) и начинает формироваться взгляд на раннюю госпитализацию в первые часы инсульта, при этом сразу проводится инфузионная терапия специализированной неврологической бригадой (Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003). В 1975г. Е.В. Шмидтом разработана система этапной помощи больным инсультом, внедренная в практику приказом Минздрава СССР

от 19.09.1984г. (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004; Евзельман М.А., 2006; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2008). С 90-х г. стала разрабатываться новая стратегия помощи (Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф., 2003; Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003), предусматривающая раннюю (в первые сутки) и сверхраннюю (в первые часы ЦИ) госпитализацию и незамедлительное проведение нейровизуализации, интенсивную терапию в остром периоде,

с

мультидисциплинарный подход, а также активную раннюю и преемственную реабилитацию. В 1999г. создана Национальная Ассоциация борьбы с инсультом (НАБИ), начато формирование сети региональных центров по профилактике и лечению сосудистых заболеваний мозга, задачами которых являются создание регистров инсульта, внедрение новейших методов диагностики, лечения, выявление факторов риска и совершенствование первичной профилактики (Скворцова В.И., 2006; Бубнова Е.В., Гусева Н.К., 2008).

В последние годы на федеральном уровне принят ряд важных нормативных документов, касающихся оказания медицинской и реабилитационной помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В 2005г. с целью обеспечения единых подходов к диагностике и лечению разработан и внедрен в практику «Протокол ведения больных «Инсульт»». Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27 января 2006 г. N 44 утверждён Порядок направления работников на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения), и рекомендации по медицинскому отбору больных после острого нарушения мозгового кровообращения. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 августа 2007г. №513 утверждён Стандарт медицинской помощи больным инсультом (при оказании специализированной помощи). Приказом Минздравсоцразвития РФ от 6 июля 2009 г. N 389н утверждён Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Таким образом, в нормативных документах федерального уровня представлены организационные механизмы оказания медицинской помощи и частично ранней реабилитации.

Достижение оптимального эффекта при проведении реабилитационных мероприятий при ОНМК зависит от соблюдения принципов реабилитации: раннего начала реабилитационных мероприятий, систематичности, комплексности, мультидисциплинарного подхода, решения социально-психологических, социально-бытовых проблем и активного участия в реабилитации самого больного и его родственников (Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Хатькова С.Е., 2005; Котов C.B., Исакова Е.В., 2007; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. и соавт., 2006; Duncan P.W., Zorowitz R., Bates В., 2005; Wain H.R., Kneebone I.I., Billings J., 2008). Реализовать эти принципы возможно при организации системы поэтапной помощи, которая включает: догоспитальный, интенсивной терапии, восстановительного лечения и диспансерный этапы. Многочисленные работы свидетельствуют, что организация этапной помощи по схеме: стационар - реабилитационное отделение - санаторий -поликлиника способствует снижению летальности и улучшению качества жизни больных, перенесших ОНМК (Стаховская Л.В., Гудкова В.В., Колесников М.В. с соавт., 2004; Евзельман М.А., 2006; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2008).

Важным законодательным актом для реализации нейрореабилитации в настоящее время является приказ Минздравсоцразвития РФ №389н от 06.07.2009г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК», который предусматривает создание сети специализированных региональных сосудистых центров, на которые возлагаются функции по оказанию медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В их составе предусмотрены неврологические отделения для больных с ОНМК с блоками интенсивной терапии и реабилитации (БИТР) на базе медицинских организаций федерального, субъектового и муниципального подчинения из расчета 30 коек на 200 тыс. взрослого населения.

На догоспитальном этапе неотложная помощь оказывается врачебными или фельдшерскими бригадами скорой помощи, в крупных городах -неврологическими бригадами (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Евзельман М.А., 2006; Епифанов, В.А., 2006). Второй этап - это

специализированное сосудистое отделение, куда больные госпитализируются в первые часы ЦИ. Подобные отделения созданы и успешно функционируют в крупных городах: Москве, СПб, Екатеринбурге, Омске, Тюмени и др. городах РФ (Демиденко, Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова JI.H., 2006; Иванова Г.Е., Петрова Е.И., Гудкова В.В., Скворцова В.И., 2007; Подлипалин А.Ю., 2007; Кудряшов A.A., 2008; Желвакова Л.Я., 2009).

Важным моментом является проведение KT (или МРТ) головного мозга в первые 40 минут от момента поступления больного в медицинскую организацию и принятие решения о тактике лечения в зависимости от установленного диагноза. Лечение больных в первые 24 часа от начала заболевания должно проводиться в БИТР, где определяется патогенетический вариант ОНМК, тактика ведения и вторичной профилактики (Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н., 2006; Нестерова В.Н., 2012; Новикова Л.Б., Скоромец A.A., Сайфуллина Э.И:, 2012). Ведущим специалистом является невролог, проводящий мониторирование неврологического статуса не реже чем 1 раз в 4 часа. Однако уже на этом этапе должен реализовываться мультидисциплинарный подход к ведению больных с участием следующих специалистов: каридиолога, логопеда, методиста по ЛФК, физиотерапевта, психотерапевта (Скворцова В. И., 2007; Сычева A.B., 2008; Максакова O.A., 2008; Помников В.Г., Шилова H.A., Белошапкина Е.В., 2012). При стабилизации состояния, ясном сознании, отсутствии грубых когнитивных нарушений, отсутствии тяжелой соматической патологии больных переводят в палаты ранней реабилитации нейрососоудистого отделения, где реализуется основной принцип реабилитации - раннее начало реабилитационных мероприятий (Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002; Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Демиденко, Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Виленский, Б.С., Яхно H.H., 2008; Григорьева О.В., 2012;). Для этого необходима четкая координация действий разных специалистов, действующих как одна команда, решающая общие реабилитационные цели (Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А., 2003; Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н., 2006; Сычева A.B., 2008; Максакова O.A., 2008; Помников В.Г., Шилова H.A.,

Белошапкина Е.В., 2012). Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы, проводится бригадой специалистов, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей восстановительной медицины, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов.

В Санкт-Петербурге по инициативе A.A. Скоромца в 1996г. на базе отделений острого инсульта и нейрореабилитационных отделений впервые начали работать мультидисциплинарные бригады (невролог, методист ЛФК, логопед, эрготерапевт, специально обученные медсестры, социальный работник), которые накопили большой опыт по оптимальной организации командной работы (Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф., Скоромец A.A., 2003; Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н., 2006).

Больные со стойким нарушением сознания, тяжелой соматической патологией, грубой сенсо-моторной афазией и когнитивными нарушениями, препятствующими вовлечению в реабилитационный процесс, переводятся из БИТР в платы поддерживающей терапии, где продолжается медикаментозное лечение (Виленский Б.С., 2005; Котенко К.В., Кривонос О.В., Амосова H.A., 2007; Колчина Э.М., 2007; Крицкая C.B., 2008).

В палатах ранней реабилитации, кроме медикаментозной терапии применяют иглорефлексотерапию (ИРТ), лечение положением, ЛФК и адаптивную физическую культуру, раннюю вертикализацию больных (Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2009; Ондар B.C., 2012), кинезотерапию, гидрокинезотерапию, механотерапию на тренажерах (Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф., 2003; Амосов В.Н., 2007; Клочков А. С., 2011), массаж и вибромассаж, сеансы гипербарической оксигенации, физиотерапию (Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002; Ковальчук В.В., 2008; Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Курганская М.Е. и соавт., 2011; Lennihan L., Boden-Albala В., Du Е., 2006; Tyson S.F., Hanley M., Chillala J. et al., 2007; Tyson S.F., Rogerson L., 2009).

При наличии речевых нарушений проводятся практические занятия с логопедом (Пурцхванидзе О.П., 2011), индивидуальная и групповая коррекция когнитивных нарушений (Bernhardt J.A., Dewey H., Thrift A. et al., 2008), сенсорные тренинги при нарушении чувствительности (Тахавиева Ф.В. Ахметова Г.И., Волков Ю.В. и соавт., 2007; Пурцхванидзе О.П., 2011). Доказана высокая эффективность применения трудовой терапии (Демиденко, Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Гольблат Ю.В., 2006; Legg L.A., Drummond А.Е., Langhorne P., 2006).

С целью восстановления навыков движения одним из перспективных направлений является метод, при котором коррекция сенсомотроных нарушений проводится с использованием принципа биологической обратной связи (БОС) (Крицкая C.B., 2008; Ондар B.C., 2012; Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Курганская М.Е. и соавт., 2011). Разрабатываются и активно внедряются в реабилитационную практику современные роботизированные технологии восстановления движений -применение антигравитационного костюма (Гехт А.Б., Гусев Е.И., Григорьев А.И. и соавт., 2007; Котельников Г.П., Яшков А.В., 2007), роботизированных систем ЭРИГО и ЛОКОМАТ (Клочков А. С., 2011; Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Курганская М.Е. и соавт., 2011; Hidler J., 2009).

Таким образом, не подлежит сомнению, что реабилитация, начатая в остром периоде инсульта, способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций, препятствует возникновению осложнений, позволяет улучшить психологический статус и качество жизни больных и их родственников. Конечно, всегда следует помнить о факторах, которые могут ухудшают реабилитационный прогноз: пожилой возраст, женский пол, низкий уровень образования, наличие предшествующего инсульта, ишемический тип инсульта, большой очаг поражения, стволовая локализация, снижение уровня сознания, речевые и когнитивные нарушения (Гольблат Ю.В., 2006; Hoffman J., Ciol M., Dudgeon В. et al., 2007; Wit L., .Putman К., Schuback В. et al., 2007; Gatterllary M., Worthington J., Jalaludin B. et al., 2009). Поэтому комплексная оценка состояния больного и включение в программу ранней реабилитации мер по предотвращению осложнений инсульта позволяет достичь её максимальной эффективности.

На основании стандарта медицинской помощи больным с инсультом стационарный этап лечения продолжается от 7 до 30 дней в зависимости от типа инсульта, тяжести состояния, нарушенных функций. Дальнейшие тактика ведения и реабилитация больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных и зависят от соматического и физического состояния больного.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 389н от 06.07.2009г. все больные делятся на 4 группы в зависимости от степени тяжести двигательного дефицита, нарушений психических функций, общего состояния и степени ограничения способности к самообслуживанию. Больные с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями направляются на долечивание и реабилитацию в поликлиники по месту жительства или во врачебно-физкультурные диспансеры. Больные, способные к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с положительным прогнозом восстановления, передвигающиеся с ходунками, тростью или самостоятельно на коляске, направляются в санатории или центры, в том числе научно-практические (патологии речи и нейрореабилитации, реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации) (Евзельман М.А., 2006; Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. с соавт., 2006). Так, в 1987г. в Москве впервые создан и начал успешно функционировать Центр патологии речи и нейрореабилитации (Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. с соавт., 2006). Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации в составе республиканской (краевой, областной) или другой многопрофильной больницы утверждено приказом Минзравсоцразвития РФ от 22.08.2005г. №354 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и ЧМТ». По мнению В.Э. Цуриковой, Л.В. Стаховской, М.К. Бодыхова, В.И. Скворцовой

восстановительное лечение в условиях специализированного реабилитационного учреждении способствует снижению частоты повторных инсультов, уменьшению летальности и тяжести инвалидности.

Санаторное реабилитационное долечивание дает наилучший результат у больных с начавшимся процессом восстановления и необходимо для закрепления положительных результатов (Козелкин A.A., Козелкина С.А., Ревенько A.B., 2006; Абдуллина Д.У., 2009; Лазарева O.A., Белопасов В.В., 2009).

Больных со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании рекомендуется направлять в отделения реабилитации больничных учреждений различного уровня, а также специализированные больницы восстановительного лечения, курортные больницы (Грабовская В.А., 2007; Желвакова Л.Я., 2009).

И четвертая группа - наиболее тяжелые больные, самостоятельно не передвигающиеся и требующие постоянного ухода нуждаются в направлении в специализированные больничные учреждения (гериатрические), дома сестринского ухода, хосписы или выписываются домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства (Богат, З.И., 1990; Булеца Б.А., Адамчо H.H., 2009; Гусева Н.К., Соколов В.А., Доютова М.В., 2010).

Таким образом, 3 этап показан не всем больным, перенесшим ЦИ. После третьего этапа больные направляются на восстановительную терапию в специализированные кабинеты поликлинической сети. Таким образом, завершающим звеном поэтапной реабилитации является диспансеризация. Она осуществляется на базе поликлиник и медико-санитарных частей, а в сельской местности - на базе ЦРБ (Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров A.A., 1987; Демиденко, Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Епифанов В.А., 2006).

Следует подчеркнуть, что бригадный принцип организации помощи должен соблюдаться на всех этапах реабилитационного процесса, проведение реабилитации должно осуществляться по заранее составленному плану с учетом состояния больного и реабилитационного диагноза и прогноза (Епифанов В.А.,

2006; Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова JI.H., 2006; Скворцова В.И., 2006;). На амбулаторном этапе усилия специалистов по реабилитации в значительной степени направлены на обучение пациента достижению самостоятельности и максимально возможной независимости в повседневной жизни, на выяснение нуждаемости во вспомогательных средствах и приспособлениях, технических средствах реабилитации, на помощь в решении социальных проблем. Большое значение на этом этапе имеют социально-бытовая реадаптация, трудотерапия (эрготерапия), помощь социальных служб (Демиденко Т.Д., 1989; Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф., 2003; Евзельман М.А., 2006).

Немаловажным аспектом является восстановление и коррекция психологического статуса, так как в 40-60% случаев у больных развиваются нарушения психических функций в виде постинсультной депрессии, тревожности, эмоциональной лабильности, что ухудшает качество жизни и замедляет восстановление нарушенных, в т.ч. двигательных функций (Колчина Э.М., 2007; Ковальчук В.В., 2008; Маркин С.П., 2008; Kong К.Н., Yang S., 2006). Семейная психотерапия способствует вовлечению родственников в процесс реабилитации, так как их участие в реабилитационном процессе и сотрудничество со специалистами имеет важнейшее значение (Redfern J., C.McKevitt, Wolfe C.D.A., 2006). К сожалению, не редки случаи, когда отсутствует четкая организация этапной помощи, и больные, особенно с выраженными нарушениями функций, после выписки из неврологического стационара или специализированного восстановительного отделения, проходят лечение на дому, что существенно снижает возможности восстановления. В этом случае особую роль в реабилитационном процессе играют родственники больного, задачами которых является создание здорового психологического климата в семье, уход за больным, восстановление навыков передвижения, самообслуживания, речи. (Базеко Н.П., Алексеенко Ю.В., 2008; Кадыков A.C., Черникова J1.A., Шахпаронова Н.В., 2008; Родионова Ю.М., 2012). В последнее время в помощь близким больных инсультом издано множество популярных руководств. Для обеспечения преемственности и непрерывности реабилитационного процесса целесообразна

работа мультидисциплинарных бригад, осуществляющих домашнюю реабилитацию (Kalra L., Evans A., Perez I. et al., 2005).

Такая модель организации медицинской помощи больным с ЦИ должна быть использована на всей территории страны. Организация региональных сосудистых центров уже осуществляется на территории РФ (Евзельман М.А., 2006; Скворцова В. И., 2007). Однако на практике уровень медицинской помощи, организация этой помощи в соответствии с изложенными принципами и требованиями законодательства остаются различными в разных регионах нашей страны. (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 1998; Виленский Б.С., 2005; Подлипалин А.Ю., 2007; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009). Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 1999-2000гг. в России было впервые проведено крупномасштабное исследование, которое показало, что, несмотря на многочисленные теоретические разработки и развитие системы организации помощи при ЦВЗ, в России госпитализировано только 59,9% общего числа больных инсультом, в домашних условиях лечились 34%, в домах престарелых - 0,4%, а 5,5% больных вообще не получали медицинской помощи. Для сравнения в странах Западной Европы показатели госпитализации при ОНМК составляют до 90% (Скворцова В.И., Платонова И.А., 2002; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009).

По данным НАБИ, больные с ЦИ госпитализируются в общие неврологические, а иногда и терапевтические отделения. Специализированных сосудистых отделений в РФ пока недостаточно, а имеющиеся зачастую не оснащены необходимым оборудованием, не укомплектованы необходимыми кадрами, предусматривающими формирование мультидисциплинарных реабилитационных бригад (Шкловский В.М., Фукалов Ю.А., Парцалис Е.М. с соавт., 2006; Скворцова В. И., 2007). Серьезные недостатки имеются и при применении методов реабилитации. Так, согласно данным В.В. Ковальчука и A.A. Скоромца ЛФК, эрготерапия, массаж, ИРТ, физиотерапия и нейропсихологическая реабилитация в стационарных и амбулаторных отделениях реабилитации проводится далеко не всем больным, причем не соблюдается

режим, длительность процедур, мало внимания уделяется обучению и самостоятельной работе пациентов и родственников.

Однако на этом процесс реабилитации не завершается. Социальная дезадаптация, нарушение социального, профессионально-трудового статусов постинсультных больных требует включения в процесс реабилитации социальных служб, решающих проблемы проживания (адаптации жилья), трудоустройства, организации досуга, психологической и финансовой поддержки и др. (Косичкин М.М., Гришина Л.П., Пряников И.В. и соавт., 2001; ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2009). На данном этапе важным моментом является установление статуса «инвалид», т.к. в отношении инвалидов в нашей стране определена четкая социальная государственная политика и предусмотрен комплекс мер, направленных на реабилитацию данного контингента (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Жилюк М.А., Горюнова Е.Е., 2010).

1.4. Медико-социальная реабилитация инвалидов, организационно-правовые основы

Государственная социальная политика РФ в отношении инвалидов ставит своей задачей создание достойных условий жизни и деятельности, на реализацию свобод, на создание для инвалидов равных возможностей, обеспечивающих максимальную интеграцию в семью и общество. Приоритетным направлением в этой политике стала комплексная реабилитация инвалидов, включающая основные виды: медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Терещенко Т.В., 2005; Храпылина Л.П., 2006).

Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995г. №181-ФЗ определяет реабилитацию как систему и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация

направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Согласно действующему законодательству «инвалид - это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с порядком и условиями признания лица инвалидом, утвержденными Правительством Российской Федерации.

На основании методических подходов разработанных А.Ю. Макаровым и

B.Г. Помниковым, показаниями для направления на медико-социальную экспертизу с целью установления инвалидности при перенесенном ЦИ являются стойкие нарушения стато-динамических, психических, зрительных, речевых и других функций организма умеренной, выраженной или значительно выраженной степени, приводящие к ограничениям жизнедеятельности - способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, общению, контролю за своим поведением, ориентации, обучению, трудовой деятельности. Необходимо учитывать неблагоприятное течение заболевания, наличие повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения и инсультов в прошлом, а также тяжелую сопутствующую патологию (Макаров А.Ю., 2006; Румянцева

C.А., 2008; Клемешева Ю.Н., 2009).

После принятия решения об установлении инвалидности каждому инвалиду разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И., 2005; Пузин С.Н., 2008; Помников В.Г., Марзаева Ф.В., Белошапкина Е.В. и соавт., 2012). В соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации ИПР - это комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя

отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление или компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. ИПР содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Храпылина Л.П., 2006).

Индивидуальная программа реабилитации инвалида разрабатывается в соответствии формой, утвержденной приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2008г. №379н. Формирование ИПР предусматривает проведение специалистами бюро МСЭ экспертно-реабилитационной диагностики, оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза и определения на их основе перечня реабилитационных мероприятий. По мнению А.И. Осадчих, С.Н. Лузина, М.В. Коробова, P.M. Войтенко и др. только комплексная оценка клинико-функциональных, психологических и социальных данных позволяет оценить вид и степень ограничений жизнедеятельности инвалида и служит основанием для определения содержания программ его медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Программа медицинской реабилитации формируется специалистами бюро МСЭ в том случае, если у больного (инвалида) сохранились остаточный биомедицинский и личностный потенциал. В данный раздел включаются мероприятия восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение для лечения заболевания, явившегося причиной инвалидности), реконструктивной хирурги, протезирования и ортезирования, санаторно-курортного лечения,

обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации, а также медико-социальный патронаж семьи инвалида. Л.П. Храпылина подчеркивает, что разработка программы медицинской реабилитации основывается на оценке клинико-функциональных данных (нозологической формы заболевания, осложнений, стадии, характера течения, характера и степени нарушения функций, клинического прогноза); оценке «базовых» характеристик инвалида: анатомо-физиологических (конституционно-анатомические особенности, возраст, пол, уровень физического развития и физической выносливости и др.) и психологических (характеристика основных психических функций, уровень сформированное™ волевых качеств; эмоциональная устойчивость, личностные особенности и др.); оценке видов ограничения жизнедеятельности; оценке клинико-функциональной (физиологической, -психофизиологической и психологической) составляющей реабилитационного потенциала, т.е. совокупности сохранных функций и личностных особенностей организма которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, касающихся восстановления определенных видов жизнедеятельности (Храпылина Л.П., 2006).

Программа медицинской реабилитации разрабатывается на основе плана индивидуальной медицинской реабилитации, который представляется на МСЭ лечащим врачом в виде приложения к Направлению на МСЭ. Он может при необходимости корректироваться и дополняться врачами МСЭ (Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Андреева О.С., 2005).

Программа профессиональной реабилитации включает мероприятия по профессиональной ориентации, профессиональному обучению и переобучению, содействию в трудоустройстве, обеспечению инвалида техническими средствами реабилитации для обучения и трудовой деятельности (Пугиев Л.И., 2008; Юсупова Л.С., 2010). Такие авторы, как А.И. Осадчих, Д.И. Лаврова, Л.А. Карасаева и др. разделяют мнение, что важной составляющей профессиональной программы реабилитации являются рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда с учетом имеющихся нарушений здоровья и

ограничений инвалида.

Разработка программы профессиональной реабилитации инвалида, базируется на оценке профессионально-трудовой составляющей реабилитационного потенциала, которая включает определение общей реакции организма инвалида на различные виды трудовой деятельности, возможность ее продолжения, определение путей адаптации к труду; на оценке уровня образования инвалида, а также определения соответствия требований, предъявляемых в процессе обучения, его профессионально значимым физиологическим, психофизиологическим и психологическим качествам, и определения развития в процессе обучения профессионально важных сенсорных, моторных и «мыслительных» навыков; оценке вида и степени ограничений жизнедеятельности (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Лошак С.И., Гусак Ю.Л., Карасаева Л.А., 2009; Никитченко И.И., Шестаков В.П., Росков Р.В., 2009; Юсупова Л.С., 2010). Программа профессиональной реабилитации формируется специалистами бюро МСЭ. Л.А. Карасаева отмечает, что необходимым условием грамотного формирования профессиональной программы является владение специалистами МСЭ знанием профессиограмм различных профессий, а также информацией о состоянии и реальных возможностях регионального рынка труда, о наличии конкретных рабочих и учебных мест для инвалидов с различными нарушениями функций.

Программа социальной реабилитации включает мероприятия по социально-бытовой адаптации и социально-средовой ориентации, а также обеспечение техническими средствами реабилитации. Она основывается на оценке социально-бытового (самообслуживание, социальные навыки, персональная сохранность) и социально-средового (социальная независимость, социальное общение, возможность решения личных проблем, возможность заниматься физкультурой, спортом, культурно-досуговой и общественной деятельностью) статусов. Необходимо провести анализ социально-бытовой, социально-средовой деятельности, определить соответствие физиологических, психофизиологических и психических функций инвалида требованиям, предъявляемым к нему

социально-бытовой и социально-средовой деятельностью (Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф., 2006; Храпылина Л.П., 2006; Дементьева Н.Ф., Андреева Т.Н., 2009). Также проводится оценка социально-бытовой составляющей реабилитационного потенциала, включающая определение комплекса медико-биологических и социальных факторов, а также их взаимодействие с социально-бытовыми и социально-средовыми условиями, в которых живет инвалид, определением того, что необходимо достижения возможности самостоятельного обслуживания и проживания. Составной частью является и оценка социально-средовой составляющей реабилитационного потенциала (возможности достижения самостоятельной общественной и семейной деятельности) и оценка вида и степени ограничения жизнедеятельности (Дементьева Н.Ф., Андреева Т.Н., 2009; Гусева Н.К., Соколов В.А., Доютова М.В., 2010; Мавликаева Ю. А., 2011).

Программа социальной реабилитации также формируется специалистами Бюро МСЭ. По мнению Н.Ф. Дементьевой основой для ее составления являются результаты обследования социально-бытовых условий жизни лица с ограниченными возможностями, проводимые специалистами Бюро МСЭ или территориальными органами социальной защиты, данные социальной экспертно-реабилитационной диагностики, проводимой специалистами Бюро МСЭ. Необходимо также учитывать гарантированный государством перечень реабилитационных мероприятий, услуг и технических средств реабилитации, предоставляемых лицам с ограниченными возможностями бесплатно.

Хотя программа психологической реабилитации не является самостоятельным разделом индивидуальной программы реабилитации инвалида, однако психологические мероприятия входят составной частью во все разделы ИПР (и медицинскую, и профессиональную, и социальную) (ОсадчихА.И., Пузин С.Н., Андреева О.С., 2005; Войтенко P.M., 2007).

P.M. Войтенко подчеркивает, что при разработке программы психологической реабилитации инвалида принимаются во внимание состояние познавательных и операциональных функций инвалида, динамические характеристики его психической деятельности, состояние его эмоционально-

волевой сферы, главное внимание при разработке психологической программы реабилитации инвалида должно быть сосредоточено на диагностике личностных особенностей.

Завершающим разделом программы реабилитации является блок, который содержит заключение о ходе выполнения программы, эффективности мероприятий, причинах их невыполнения или неполного выполнения и определяет пути своевременной коррекции с учетом изменений психосоматического, социально-средового и профессионального статусов инвалида, а также социально-экономических условий и возможностей реализации индивидуальной программы реабилитации (Алехин Р.Ю., Коварда В.В., 2009; Захарченко Ю.И., Чичерина Т.А., Терещенко Т.В., 2009; Головнин И.В., 2012).

Программа медицинской реабилитации содержит раздел «Сведения о выполнении программы медицинской реабилитации», который заполняется медицинской организацией. В разделе должны быть указаны сведения о видах, объемах, сроках выполнения мероприятий по медицинской реабилитации, а также данные о невыполненных мероприятиях и их причинах и результатах выполнения программы медицинской реабилитации. Оценка результатов выполнения программы медицинской реабилитации инвалидов должна быть основана на данных объективного обследования и субъективных показателях (жалобы больного, его самочувствие и др.), позволяющих определить, насколько проведенная программа позволила восстановить или компенсировать нарушенные функции и тем самым уменьшить или устранить имеющуюся социальную недостаточность (Храпылина Л.П., 2006).

Сведения о выполнении программы профессиональной реабилитации заполняются службой занятости, образовательными учреждениями и работодателями. В них должны быть представлены данные как о выполненных, так и невыполненных мероприятиях по профессиональной реабилитации, указаны причины невыполнения, а также результаты выполнения программы профессиональной реабилитации. Оценка результатов выполнения программы профессиональной реабилитации инвалидов должна предусматривать

определение того факта, насколько проведенная программа обеспечила инвалиду возможность обучения, адаптации к трудовому процессу, а также его занятость (Осадчих А.И., Лузин С.Н., Лаврова Д.И., 2005; Лошак С.И., Гусак Ю.Л., Карасаева Л.А., 2009; Юсупова Л.С., 2010).

Сведения о выполнении программы социальной реабилитации заполняются реабилитационным учреждением, центром технических средств и др. органами (учреждениями), обеспечивающими лиц с ограниченными возможностями техническими средствами и услугами по социальной реабилитации. В них должны быть представлены данные как о выполненных, так и невыполненных мероприятиях по социальной реабилитации, причины невыполнения и результаты реализации программы социальной реабилитации. Оценка результатов выполнения программы социальной реабилитации инвалидов должна предусматривать определение того факта, насколько проведенная программа обеспечила инвалиду возможность достижения самообслуживания, самостоятельного проживания, самостоятельной общественной деятельности (Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф., 2006; Дементьева Н.Ф., Андреева Т.Н., 2009; Гусева Н.К., Соколов В.А., Доютова М.В., 2010; Филимонов А.И., Сергеева О.В., Болдырева В.П., 2010; Мавликаева Ю. А., 2011).

А.И. Осадчих, Д.И. Лаврова, М.В. Коробов и др. высказывают мнение, что разделение ИПР на три вида программ (медицинская, профессиональная и социальная) достаточно условно. Важнейшими остаются принципы единства и комплексности реабилитационного процесса, его целостности и вместе с тем строгой индивидуальности. В соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами на учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы возлагаются две основные задачи в сфере реабилитации инвалидов -разработка ИПР и оценка реализации ИПР.

Следующим этапом реабилитации после разработки ИПР является реализация индивидуальной программы реабилитации. В ИПР инвалида указаны сроки исполнения реабилитационных мероприятий и конкретные исполнители тех или иных мероприятий. Н.К. Гусева, Л.А. Карасаева, Ю.А. Мавликаева и др.

отмечают наличие ведомственной разобщенности служб, осуществляющих реабилитационные мероприятия у инвалидов. Так, программу медицинской реабилитации, инвалид реализует в учреждениях системы здравоохранения (поликлинике по мету жительства; медицинских реабилитационных центрах; медицинских организациях, осуществляющих высокотехнологические виды помощи, санаторно-курортные учреждения); программу профессиональной реабилитации - в учреждениях образования, в службе занятости населения, непосредственно у работодателя; программу социальной реабилитации - в центрах социального обслуживания населения, в реабилитационных центрах, относящихся к системе социальной защиты. Координаторами реализации ИПР инвалида определены учреждения социальной защиты населения. Однако выполнение ими координирующей роли остается весьма сомнительным (Терещенко Т.В., 2005; Аникеева Т.А., Бронников В.А., Мавликаева Ю.А., 2007; Алехин Р.Ю., Коварда В.В., 2009; Карасаева Л.А., 2009; Пузин С.Н., 2009; Филимонов А.И., Сергеева О.В., Болдырева В.П., 2010; Мавликаева Ю. А., 2011;).

Немаловажным фактором в реабилитационном процессе является активность самого инвалида и его ближайшего окружения, желание получить все реабилитационные мероприятия и достигнуть поставленных реабилитационных целей в виде устранения или компенсации имеющихся ограничений жизнедеятельности и наиболее полной интеграции в общество. P.M. Войтенко и др. подчеркивается роль личности реабилитируемого: «Столбовая дорога реабилитации проходит через личность реабилитанта».

В публикациях последних лет все чаще звучит термин система или принцип «одного окна». Система «Одного окна» для инвалида, обратившегося для реализации ИПР, подразумевает такую форму работы, чтобы при обращении в одно учреждение инвалид мог одновременно решить вопрос организации его реабилитации по всем направлениям, исключив при этом хождения и обращения в различные ведомства. Необходимо наличие представителей всех ведомств, занимающихся реабилитацией инвалидов, в одном месте. Другим вариантом преодоления ведомственной разобщенности при реализации ИПР может стать

организация работы с инвалидом по типу мультидисциплинарных бригад на базах различных реабилитационных учреждений. По данной теме также имеется ряд статей в отечественной литературе (Захарченко Ю.И., Чичерина Т.А., Терещенко Т.В., 2009; Мавликаева Ю. А., 2011).

Подводя итог обзору изученных литературных данных, можно сделать вывод, что вопросы реабилитации больных в различные периоды инсульта достаточно хорошо научно проработаны и освещены как в отечественной, так и зарубежной литературе. Также они отработаны в теории и регламентированы нормативной базой. Успехи отечественного здравоохранения и достаточно высокий уровень развития медицинской науки позволяют снизить показатели смертности от церебрального инсульта. Однако вопросам комплексной реабилитации, направленной на профилактику инвалидности, уменьшение степени двигательных, речевых, психических и других нарушений, бытовую, социальную и профессиональную адаптацию больных, переживших ЦИ, как показывает практика, уделяется недостаточное внимание. Мало изучен данный вопрос применительно к лицам молодого и среднего возраста, относящимся к активной части населения, обладающей трудовым потенциалом. Кроме того, решение данных вопросов зачастую носит декларативный характер и не применяется на практике. Задача повышения эффективности реабилитации больных и инвалидов вследствие церебрального инсульта затруднена в связи с отсутствием единой комплексной системы реабилитации, системного межведомственного взаимодействия учреждений, которые осуществляют реабилитационные мероприятия, а также отсутствием реабилитационных стандартов, отработанных алгоритмов комплексной реабилитации. Проблема осложняется и тем, что на практике отсутствует единый координатор реабилитационной программы у конкретного больного.

На территориальном уровне и внутри регионов проблема комплексной реабилитации больных и инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта остается малоизученной. Все эти обстоятельства послужили стимулом к проведению настоящего исследования.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа представляет собой комплексное клинико-экспертно- ~ реабилитационное и социально-гигиеническое исследование. В соответствии с поставленными задачами исследование проводилось в несколько этапов и по нескольким направлениям. В Приложении А представлена схема исследования.

Подготовительный этап исследования заключался в изучении специальной литературы, разработке программы и методики исследования, сборе и систематизации материала.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Тюменской области». Поскольку медико-социальная экспертиза больных, перенесших церебральный инсульт, проводится в бюро МСЭ смешанного профиля, в базу исследования из 17 бюро были включены лишь 12. Из 12 бюро МСЭ смешанного профиля два филиала располагаются в г. Тобольске, два филиала - в г. Ишиме, по одному филиалу - в г. Ялуторовске и в п. Голышмановский, остальные 6 - в г. Тюмени. Единица наблюдения в настоящем исследовании - больной трудоспособного возраста (18-59 лет мужчины и 18-54 года женщины), перенесший церебральный инсульт.

Непосредственно исследование проводилось в 4 этапа.

На первом этапе исследование проводилось сплошным методом, т.е. в выборку были включены все лица трудоспособного возраста, которые по результатам освидетельствования впервые были признаны инвалидами за период с 2006 по 2010гг. включительно. Объем наблюдений составил 908 инвалидов. Одновременно с установлением единицы наблюдения были определены учетные признаки:

• возраст - молодой возраст (до 44 лет - жен., до 49 лет - муж.) и средний возраст (45-54года - жен., 50-59 лет - муж.).

• пол - мужской и женский;

• место проживания - городская и сельская местность (город/село);

• установленная группа инвалидности - первая, вторая, третья группа.

В соответствии с данными учетными признаками была проведена статистическая группировка данных. В ходе первого этапа проведен анализ уровня первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области с численностью населения трудоспособного возраста, составляющей в динамике за 2006-2010гг. 817,4-824,7-830,0-835,4-835,0 тыс. человек. Также проведен анализ социально-гигиенических особенностей контингента впервые признанных инвалидам вследствие церебрального инсульта с учетом возраста, пола, места проживания, тяжести инвалидности.

Для исследования показателей и социально-гигиенических особенностей первичной инвалидности вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста в Тюменской области использовались Статистические сборники «Итоги деятельности ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области и состояние инвалидности» за 2006-201 Orr (5 сборников), статистическая информация AHO «МИАЦ ТО», представленная по запросу, электронная база данных граждан, прошедших освидетельствование в ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» в 2006-2010гг., сформированная с помощью программного обеспечения «АИС-МСЭ», акты освидетельствования граждан в подразделениях в ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» за 2006-2010гг. На данном этапе использованы методы исследования: статистический, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. На 1 этапе было составлено 6 таблиц и 9 рисунков.

На втором этапе исследование проводилось также сплошным методом. Объем наблюдений составил 908 инвалидов. Для второго этапа были определены следующие учетные признаки:

• код диагноза в соответствии с МКБ-10 -160-164,169.0-169.4;

• клинико-функциональный диагноз - с указанием типа инсульта, основных инвалидизирующих синдромов и степени их выраженности;

• нарушения функций организма и их степень;

• ограничения жизнедеятельности и их степень.

В соответствии с данными учетными признаками была проведена статистическая группировка данных. В ходе второго этапа проведен анализ клинико-функциональных особенностей церебрального инсульта, выявлены основные нарушения функций организма и категории ограничений жизнедеятельности, к которым приводит ЦИ у лиц трудоспособного возраста, изучена степень их выраженности. На данном этапе исследования была использована электронная база данных граждан, прошедших освидетельствование в ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» в 2006-2010гг., выкопировка из актов освидетельствования граждан в подразделениях в ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» за 20062010гг. Использованы следующие методы исследования: статистический, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. Было составлено 1 таблица и 3 рисунка.

На третьем этапе исследования - изучались потребности инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Использовались методы исследования: статистический, выкопировки данных, аналитический. Источники информации - ИПР инвалидов, изучено 741 ИПР инвалидов. Из общего числа изученных ИПР 106 ИПР были разработаны инвалидам 1 группы; 355 ИПР -инвалидам 2 группы; 280 ИПР - инвалидам 3 группы.

В ходе 3 этапа проведено исследование организационной модели реабилитации, существующей в Тюменской области. Источники информации -Доклады Департамента здравоохранения Тюменской области «О модернизации здравоохранения Тюменской области» за 2010г.; «Состояние и структурные изменения обеспечения медицинской помощью» за 2009-2010гг.; Статистические сборники «Итоги деятельности ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области и состояние инвалидности» за 2006-20 Югг (5 сборников); доклады главных внештатных специалистов департамента здравоохранения Тюменской области: «Организация оказания медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном этапе» за 2007-2009гг. Остроумова Л.А, главный внештатный специалист ДЗ ТО по неотложной медицинской помощи;

«Отчет о работе нейрососудистого центра Тюменской ОКБ №2» за 2007-2009гг. Журавлев М.Н., главный внештатный специалист департамента здравоохранения Тюменской области по нейрохирургии»; «Организация и контроль оказания

медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на базе

/

взрослого поликлинического отделения ГЛПУ ТО «ОКБ №2», 2010г. Карамова Ф. А., заведующая взрослой поликлиникой ОКБ №2.

С целью изучения состояния организации медицинской помощи больным с церебральными инсультами на территории Тюменской области на примере лиц, направленных на медико-социальную экспертизу, были исследованы медико-экспертные документы (Направление на медико-социальную экспертизу организацией оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма №088-у), акты освидетельствования в бюро МСЭ). Исследование проводилось методом случайной выборки. Объем наблюдений составил 113 граждан трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, прошедших освидетельствование в филиалах ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» в 2010г. В выборку вошли как лица, признанные инвалидами, так и лица, не признанные инвалидами.

В ходе исследования учитывалась периодизация постинсультного состояния:

■ Острый период - первые 3-4 недели;

■ Первый подпериод раннего восстановительного периода - до 3 месяцев;

■ Второй подпериод раннего восстановительного периода - от 3 до 6 месяцев;

■ Поздний восстановительный период (от 6 мес. до 1 года), в течение которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков;

■ Период остаточных явлений после инсульта (более 1 года), в течение которого у больных с лёгкими нарушениями также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии продолжения интенсивных реабилитационных мероприятий.

Учетные признаки:

■ место оказания медицинской помощи - на дому, в условиях нейрососудистого отделения, в условиях неврологического стационара; в

больнице восстановительного лечения; санатории и др. в различные периоды после перенесенного инсульта;

■ объем оказанной медицинской помощи в различные периоды после перенесенного инсульта;

■ сроки направления на медико-социальную экспертизу - через 2-3 месяца после инсульта, через 4-6 месяцев после инсульта; через 7 месяцев до 1 года после инсульта; через 1 год и более после перенесённого инсульта.

В ходе третьего этапа проведено исследование показателей реабилитации и показателей реализации индивидуальных программ реабилитации:

- показатель полной реабилитации - характеризует отношение числа лиц, которым при переосвидетельствовании инвалидность не установлена, к общему числу переосвидетельствованных инвалидов;

- показатель частичной реабилитации - характеризует отношение числа лиц, которым при переосвидетельствовании установлена более легкая группа инвалидности, к общему числу переосвидетельствованных инвалидов I и II групп;

- показатель суммарной реабилитации - характеризует отношение числа лиц, которым при переосвидетельствовании инвалидность не установлена или установлена более легкая группа инвалидности, к общему числу переосвидетельствованных инвалидов.

- показатель полной реализации ИПР - характеризует отношение реализованных в полном объеме ИПР инвалидов к общему числу выданных ИПР;

- показатель частичной реализации ИПР - характеризует отношение реализованных не в полном объеме (частично) ИПР инвалидов к общему числу выданных ИПР;

- показатель невыполненных ИПР - характеризует отношение не реализованных в полном объеме ИПР инвалидов к общему числу выданных ИПР;

Также проведена оценка реализации ИПР по оценке достигнутых после выполнения реабилитационных мероприятий результатов по разделам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Методом сплошной выборки отобрано 1479 инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, прошедших переосвидетельствование в экспертных подразделениях ФГУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области» в 2006-2010гг. Была использована статистическая база данных, а также индивидуальные программы реабилитации инвалидов. Использованы методы: статистический, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения «АИС-МСЭ». Составлено 6 таблиц и 1 рисунок.

С целью изучения факторов, влияющих на полноту реализации ИПР, был использован социологический метод - проведено анкетирование инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, пришедших на очередное освидетельствование в ФГУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области» в 2010г. В анкетировании, проводившемся на условиях информированного и добровольного согласия, приняли участие 245 инвалидов. Для проведения анкетирования разработана анкета, содержащая 5 вопросов (Приложение В). В результате были получены сведения, имеющие научно-практическое значение для принятия управленческих решений и разработки оптимальной модели реабилитации инвалидов.

На заключительном этапе проводилась статистическая обработка полученных данных с помощью программного обеспечения «АИС-МСЭ», а также анализ результатов исследования.

Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики, расчет средних величин, минимума, максимума.'

Для анализа результатов исследования применены показатели экстенсивные, интенсивные, соотношения и наглядности. Для оценки интенсивности динамики использовались показатели темпов прироста за период.

Темп прироста - или темп убыли - относительный показатель, показывающий, на сколько процентов один уровень больше (или меньше) предыдущего. Показатель можно рассчитать как процентное отношение

абсолютного прироста данного уровня к предыдущему. Этот показатель может быть положительным или отрицательным.

т прироста= П/ убаз* 100%, где Убазжныйй ~ уровень показателя за предыдущий период, П - абсолютный Прирост ИЛИ абсолютная убыль (уср - убаз.), уср. _ сравниваемый

уровень.

По результатам исследования сделаны выводы и заключения, разработана Схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в г. Тюмени (Приложение Б), модель индивидуальной программы «Реабилитант» (Приложение Г) и предложены механизмы её реализации. Результаты исследования внедрены в практику.

56

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Черкасова, Оксана Акимовна

149 ВЫВОДЫ

1. В 2006-2010гг. уровень первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста вследствие ЦИ в Тюменской области составил 2,2 на 10 тыс. со средним ежегодным темпом прироста на 11,6%. Отмечаются неблагоприятные тенденции в виде роста уровня первичной инвалидности среди населения мужского пола и среди сельского населения. В структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды тяжелых групп (1 и 2 группы инвалидности) - 60,8%.

2. В контингенте ВПИ среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт - 79,3%. В клинической картине преобладают пять групп нарушений: двигательный пирамидный дефект, психические нарушения, речевая патология, вестибуло-атактический синдром, бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Наиболее часто жизнедеятельность ограничена в категориях: «способность к трудовой деятельности» «способность к самообслуживанию» и «способность к самостоятельному передвижению».

3. Потребность в медицинской и социальной реабилитации составила 100%, в профессиональной реабилитации - 64%, в технических средствах реабилитации - 78%. Выявлена неблагоприятная тенденция снижения показателей реабилитации.

4. Выявленные нарушения здоровья с анализом основных синдромов и нарушенных функций организма, определением видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ и потребностей в различных мерах социальной защиты являются методической основой для проведения медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

5. В Тюменской области имеется хороший потенциал для реализации модели оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Требуется совершенствование методических и организационных механизмов, предполагающих межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты населения и медико-социальной экспертизы.

6. С целью повышения эффективности реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, необходимо привлечение к процессу реабилитации специалистов здравоохранения, специалистов учреждений медико-социальной экспертизы и ресурсов социальной защиты населения в раннем восстановительном периоде ЦИ. В основе этого должна находиться система межведомственного взаимодействия, реализация которого возможна через систему комплексной реабилитации и модель «Реабилитант». Обязательным является наличие координатора выполнения реабилитационной программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты проведенного исследования могут быть использованы как доказательная база необходимости формирования целевых программ по организации комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, начиная с раннего восстановительного периода с использованием ресурсов здравоохранения, социальной защиты и учреждений медико-социальной экспертизы.

2. Результаты изучения динамики первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта за 5-летний период и ее закономерностей являются статистическим обоснованием для органов исполнительной власти, системы здравоохранения, системы социальной защиты населения при разработке мероприятий по профилактике инвалидности вследствие данной патологии. Выявленные основные неблагоприятные тенденции должны попасть в зону особого внимания.

3. Сведения о структуре потребностей инвалидов вследствие церебрального инсульта в различных видах реабилитационных мероприятий следует учитывать при планировании мер социальной защиты и финансовых ресурсов на эти цели, а также перспектив развития спектра реабилитационных услуг для данной категории инвалидов.

4. Разработанная система комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, и модель «Реабилитан» могут быть использованы, как на территории Тюменской области, так и в других субъектах Российской Федерации.

152

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черкасова, Оксана Акимовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллина, Д.У. Медико-социальная эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория: Автореф. дис. ...канд. мед. наук / Д.У. Абдуллина. - М., 2009. - 25 с.

2. Абдылдаева, H.A. Обоснование комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом в условиях Среднегорья: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / H.A. Абдылдаева. - Томск, 2010. - 24 с.

3. Айриян, Н.Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации: Автореф. дис. ... мед. наук / Н.Ю. Айриян. -М., 2006. - 24 с.

4. Алехин, Р.Ю. Совершенствование деятельности по реабилитации инвалидов / Р.Ю. Алехин, В.В. Коварда // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 129.

5. Аникеева, Т. А. Экспериментально-организационная модель взаимодействия службы медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений в условиях административной реформы / Т.А. Аникеева, В.А. Бронников, Ю.А. Мавликаева // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2007. - №1. - С. 8 -10.

6. Березовская, А.П. Постинсультные болевые синдромы: диагностика, особенности клинического течения, реабилитация: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.П. Березовская. - Иркутск, 2011. - 22 с.

7. Биденко, М.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра в городе Иркутске: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.А. Биденко. - Иркутск, 2011. - 22 с.

8. Богат, З.И. К вопросу оптимизации восстановительного лечения больных с сосудисто-мозговой патологией в специализированном отделении городской поликлиники / З.И. Богат // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте: Сб. науч. тр. / Под ред. O.A. Балунова, Т.Д. Демиденко. - Л., 1990. - С. 18-22.

9. Бронников, В. А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с последствиями инсульта с учетом положений МКФ / В.А. Бронников, Т.А. Аникеева, О.А. Плотникова и соавт. // О ходе реализации апробации новых подходов, нормативных документов, методик и технологий в практической деятельности учреждений МСЭ и реабилитации с учетом положений МКФ: Информ.-метод, сб. материалов науч.-практ. конф. -Геленджик, 2012.-С. 176-177.

10. Бубнова, Е.В. Вопросы медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста / Е.В. Бубнова, Н.К. Гусева // Пробл. соц. гиг. и ист. мед.. - 2008. - №3. - С. 14-17.

11. Булеца, Б.А. Пролонгированная реабилитация мозговых инсультов / Б.А. Булеца, Н.Н. Адамчо // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37).-С. 131.

12. Верещагин, Н.В. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. - М.: Интермедика, 2002. - 208 с.

13. Виленский, Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема / Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно // Рус. мед. журн. - 2005. - Т.13, № 12. - С. 807-815.

14. Виленский, Б.С. Европейская «Инсульт — инициатива» - рекомендации по ведению больных 2003 (по материалам журнала «Cerebrovascular disease» (2003, 16, p. 311-317) / Б.С. Виленский, А.Н. Кузнецов // Неврол. журнал. - 2004. -№ 3. - С. 55-61.

15. Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский. - СПб.: ООО Изд-во ФОЛИАНТ, 2005. - 288 с.

16. Виленский, Б.С. Современное состояние проблемы инсульта / Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно // Неврол. журн. - 2008. - № 2. - С. 4-10.

17. Войтенко, P.M. Основы реабилитологии и социальная медицина: концепция и методология / P.M. Войтенко. - СПб.: МЕДЕЯ, 2007. - 97 с.

18. Гайдаров, Л.Ф. Реабилитация после заболеваний. Полный справочник / Л.Ф. Гайдаров, Г.Ю. Лазарева, В.В. Леонкин и соавт. - М.: Эксмо, 2008. - 704 с.

19. Гехт, А.Б. Новые технологии в реабилитации неврологических больных / А.Б. Гехт, Е.И. Гусев, А.И. Григорьев и соавт. // Современные аспекты нейрореабилитации: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 7-8.

20. Головнин, И.В. Вопросы оценки эффективности реабилитационных мероприятий в учреждениях МСЭ / И.В. Головнин // Сб. материалов науч.-практ. конф. по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе. -Иркутск: ООО Випкомпания, 2010. - С. 39-42.

21. Гольблат, Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольблат. - СПб.: Политехника, 2006. - 607 с.

22. Грабовская, В.А. Опыт организации работы окружных амбулаторных реабилитационных центров / В.А. Грабовская // Восстановительная медицина и реабилитация: IV междунар. конгр. - М., 2007. - С. 99.

23. Григорьева, О. В. Комплексный подход к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Григорьева. - Казань, 2012. - 23 с.

24. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных современных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврол. и психиатр. С.С. Корсакова. - 2007. - № 8. - С. 5-9.

25. Гусева, Н.К. Современное состояние организации реабилитации больных и инвалидов в Российской Федерации и Нижегородской области / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, М.В. Доютова // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2010. - № 1. -С. 9-12.

26. Дамулин, И.В. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты / И.В. Дамулин, Е.В. Кононенко, Л.М. Антоненко и соавт. // Мед. новости. - 2008. - №1. -С. 26-30.

27. Дементьева, Н.Ф. Социокультурная реабилитация инвалидов в системе интеграции их в общество / Н.Ф. Дементьева, Т.В. Андреева // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2009. - № 1. - С. 28-30.

28. Демиденко, Т.Д. Основы реабилитации неврологических больных / Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова. - СПб.: Изд-во ФОЛИАНТ, 2004. - 304 с.

29. Демиденко, Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии / Т.Д. Демиденко. - Л.: Медицина, 1989. - 256 с.

30. Дианова, О.Н Организация помощи родственникам больных с очаговыми поражениями головного мозга / О.Н. Дианова // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 187.

31. Дымочка, М.А. Динамика первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Российской Федерации за 10 лет / М.А. Дымочка // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2008. - №2. - С. 25-27.

32. Дымочка, М.А. Характеристика инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Российской Федерации в 1997-2005гг. / М.А. Дымочка // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2008. - № 3. - С. 35-37.

33. Евзельман, М.А. Оптимизация системы этапной неврологической помощи больным с ишемическим инсультом: Учеб.-метод, пособие / М.А. Евзельман. - Орел, 2006. - 200 с.

34. Ельчанинов, А.П. Доказательная медицина: инсульт - эпидемиология, факторы риска, лечение, профилактика: Пособие для врач. - СПб.: Феникс, 2009. - 104 с.

35. Желвакова, Л.Я. Центр реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Л.Я. Желвакова // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 193.

36. Жилюк, М.А. О правовых основах социальной реабилитации инвалидов / М.А. Жилюк, Е.Е. Горюнова // Сб. материалов науч.-практ. конф. по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе. - Иркутск: ООО Випкомпания, 2010. - С. 66-68.

37. Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, С.Н. Жулев. - СПб.: Невский диалект, 2002. - 384 с.

38. Захарченко, Ю.И. Пути совершенствования системы реабилитации на региональном уровне / Ю.И. Захарченко, Т.А. Чичерина, Т.В. Терещенко и соавт. // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2009. - № 2. - С. 13-17.

39. Зиннштайн, Б. Клинико-эпидемиологические особенности влияния психогенных факторов риска на лечение и реабилитацию больных церебральным инсультом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. Зиннштайн. - СПб., 2012. - 24 с.

40. Иванова, Г.Е. Организация ранней реабилитации больных с церебральным инсультом на стационарном этапе лечения / Г.Е. Иванова, Е.И. Петрова, В.В. Гудкова и соавт. // Современные аспекты реабилитации: Материалы науч.-практ. конф. -М., 2007. - С. 72-73.

41. Инструкция по медицинскому отбору больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, направляемых на долечивание в специализированные санатории (отделения) / Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 14.09.2001г. № 190/355 «О долечивании больных в условиях санатория». - Прил. №4.

42. Инсульт. Лучшие методы реабилитации / В.Н. Амосов. - СПб.: Невский проспект; Вектор, 2007. - 120 с.

43. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. Ван Гейн и соавт. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

44. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

45. Инсульт: программа возврата к активной жизни / Н.П. Базеко, Ю.В. Алексеенко. - М.: Мед. лит., 2008. - 256 с.

46. Кадыков, A.C. Реабилитация неврологических больных / A.C. Кадыков, JI.A. Черникова, Н.В. Шахпаронова. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.

47. Камаева, О.В. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Метод, пособие. / О.В. Камаева, П. Монро, З.Ф. Буракова; под. ред. A.A. Скоромца. - СПб., 2003. - Ч. 5. - 42 с.

48. Камаева, O.B. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Метод, пособие. / О.В. Камаева, П. Монро, З.Ф. Буракова; под. ред. A.A. Скоромца. - СПб., 2003. - Ч. 6. - 40 с.

49. Карасаева, J1.A. Проблемы реабилитации инвалидов в Российской Федерации: взгляд изнутри / JI.A. Карасаева // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 141.

50. Кашицина, В. В. Анализ динамики первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Республике Мордовия за 2006—2009 гг. / В.В. Кашицина, Д.С. Блинов, Н.Ф. Семенова // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2011. -№ 3. - С. 29.

51. Клемешева, Ю.Н. Особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие инсульта среди сельского населения: Дис. ... канд. мед. наук / Ю.Н. Клемешева. - Саратов, 2010. - 221 с.

52. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Рук. для врач. / Под ред. А.Ю. Макарова. - СПб.: ООО Медлайн-Медиа, 2006. -600 с.

53. Клочков, А. С. Роботизированные системы в восстановлении навыка ходьбы у пациентов, перенесших инсульт: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.C. Клочков. - М., 2011. - 27 с.

54. Ковальчук, В. В. Оптимизация реабилитации пациентов после инсульта на примере деятельности центра восстановительного лечения неврологических больных / В.В. Ковальчук, А.О. Гусев // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2010. - № 3.-С. 10-13

55. Ковальчук, B.B. Медицинские и социальные аспекты восстановительного лечения больных после инсульта / В.В. Ковальчук, A.A. Скоромец // Вестн. восстан. медицины. Диагностика. Оздоровление. Реабилитация. - 2008. - N3. - С. 25-29.

56. Ковальчук, В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.В. Ковальчук. - СПб., 2008. - 41 с.

57. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О.Г. Коган, В.Л. Найдин. - М.: Медицина, 1988. - 304 с.

58. Коган, О.Г. Методологические основы диспансеризации при заболеваниях нервной системы / О.Г. Коган, И.Р. Шимдт, A.A. Толстокоров. -Новосибирск: Наука, 1987. - 254 с.

59. Козелкин, A.A. Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами / A.A. Козелкин, С.А. Козелкина, A.B. Ревенько и соавт. // Междунар. неврол. журн. - 2006. - № 3 (7). - С. 113-123:

60. Колчина, Э.М. Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения: Дис. ... канд. мед. наук / Э.М. Колчина. - Уфа, 2007. - 163 с.

61. Косичкин, М.М. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации / М.М. Косичкин, Л.П. Гришина, И.В. Пряников и соавт. // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2001. - № 1. - С. 11-16.

62. Котельников, Г.П. Гравитационная терапия - новая корригирующая технология восстановительной медицины / Г.П. Котельников, A.B. Яшков // Восстановительная медицина и реабилитация: IV междунар. конгр. - М., 2007. -С. 46.

63. Котенко, К.В. Мультидисциплинарный подход и преемственность в организации реабилитации больных с ишемическим инсультом в КБ № 6 им. А.И. Бурназяна ФМБА России / К.В. Котенко, О.В. Кривонос, H.A. Амосова // Восстановительная медицина и реабилитация: IV междунар. конгр. - М., 2007. -С. 47.

64. Котов, C.B. Реабилитация больных церебральным инсультом с позиции клинико-экономического анализа / C.B. Котов, Е.В. Исакова // Современные аспекты нейрореабилитации: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 75-76.

65. Красилова, Е.В. Анализ клинико-психологических особенностей и трудностей адаптации инвалидов, перенесших острое нарушение мозгового

кровообращения / E.B. Красилова, М.Г. Дашина, О.Н. Морозова. // Мед.-соц. эксперт, иреабил. - 2009. - № 3. - С. 3 - 5.

66. Крицкая, C.B. Ранняя многокомпонентная двигательная реабилитация, больных перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне: Дис. ... канд. мед. наук / C.B. Крицкая. - Екатеринбург, 2008. - 122 с.

67. Кудряшов A.A. Анализ эпидемиологических показателей и факторов риска мозговых инсультов в популяции в г. Тюмени (по данным регистра мозгового инсульта): Дис. ... канд. мед. наук / A.A. Кудряшов. - Тюмень, 2008 -161 с.

68. Лазарева, O.A. Эффективность санаторной реабилитации постинсультных больных в зависимости от психологического статуса 7 O.A. Лазарева, В.В. Белопасов // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2009. - № 4. - С. 21 -24.

69. Лебедев, И. А. Клинико-эпидемиологические особенности и патогенетические факторы риска мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе: по данным популяционного регистра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.А. Лебедев. - СПб., 2011. - 37 с.

70. Лихтерман, Б. Жизнь после инсульта / Б. Лихтерман // Мед. газ. - 2009. -№51.-С. 1

71. Лошак, С.И. Методические основы составления алгоритма программы профессиональной реабилитации инвалидов / С.И. Лошак, Ю.Л. Гусак, Л.А. Карасаева // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 189.

72. Мавликаева, Ю. А. Модель организации комплексной реабилитации инвалидов на региональном уровне / Ю.А. Мавликаева // Мед.-соц. эксперт, и реабил. -2011.-№ 2.-С. 3-5.

73. Маккавейский, П.А. Об определении понятия «реабилитация больных и инвалидов» / П.А. Маккавейский, В.П. Шестаков, К.А. Каменков // Мед.-соц. эксперт, иреабил.-2000.-№ 4.-С. 27-32.

74. Максакова, O.A. Роль командного подхода в нейрореабилитации / O.A. Максакова // Международная научно-практическая конференция по нейрореабилитации в нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Казань, 2008.-С. 179-180.

75. Маркин, С.П. Депрессивные расстройства в клинической практике мозгового инсульта / С.П. Маркин // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 26. - С. 1753-1757.

76. Михаевич, С.А. Факторы, определяющие исходы восстановительного лечения больных с мозговым инсультом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Михаевич. - СПб., 2012. - 25 с.

77. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история создания, настоящее и будущее // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.- ¿001. -Вып. 1, прил. Инсульт. - С. 3-6.

78. Нестерова, В.Н. Нарушения праксиса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: частота, клинико-нейровизуализационные сопоставления, влияние на ограничения жизнедеятельности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Н. Нестерова. - Н. Новгород, 2012. - 24 с.

79. Никитченко, И.И. Медицинские стандарты медико-социальной реабилитации инвалидов / И.И. Никитченко, В.П. Шестаков, Р.В. Росков // Вестн. Всерос. гильдии протезист.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 149.

80. Новикова, Л.Б. Церебральный инсульт: нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения. Атлас исследований / Л.Б. Новикова, A.A. Скоромец, Э.И. Сайфуллина. - М.: Изд-во: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 152 с.

81. О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - 22 августа 2005. - № 534.

82. О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения. Приказ Министерства здравоохранения РФ. - 25 января 1999. -№25.

83. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ. - 6 июля 2009. - №389н.

84. Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации

инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида,

\

выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации. Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ. - 4 августа 2008. - №379н.

85. Общеевропейское согласительное совещание по вопросам ведения больных, перенесших инсульт (European Stroke Strategies. The Helsinbrg Deklaration 2006. Final Dokument. 2006-07-03) / Б.С. Виленский // Неврол. журн. -2007. -№ 5.-С. 62-64.

86. Одинак, М.М., Реабилитация больных в раннем восстановительном периоде инсульта / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, JI.H. Анисимова // Медлайн Экспресс. - 2006. - № 7. - С. 34-40.

87. Ондар, B.C. Объективная оценка состояния равновесия и функции ходьбы и их коррекция методом биоуправления при пирамидных синдромах у больных в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта: Автореф. дис.... канд. мед. наук / B.C. Ондар. - Красноярск, 2012. - 24 с.

88. Осадчих, А.И. Основы медико-социальной экспертизы / А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова и соавт. - М.: Медицина, 2005. - 448 с.

89. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учеб.-метод, пособие для студентов мед. ВУЗов / Под ред. В.И. Скворцовой. - М.: Литтерра, 2006. - 104 с.

90. Подлипалин, А.Ю. Медико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в г. Астрахани: Автореф. дис. ... канд мед. наук / А.Ю. Подлипалин. - М., 2007. - 25 с.

91. Помников, В.Г. Анализ работы специалистов мультидисциплинарной бригады при реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт / В.Г. Помников, H.A. Шилова, Е.В. Белошапкина и соавт. // Междунар. науч.-практ. конф. по нейрореабилитации в нейрохирургии. - Казань, 2012. - С. 209-210.

92. Помников, В.Г. Особенности оценки реабилитационных мероприятий при церебральных инсультах с учетом внедрения в клинико-экспертную практику международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина и соавт. // Междунар. науч.-практ. конф. по нейрореабилитации в нейрохирургии. - Казань, 2012. - С. 207-208.

93. Правовые, организационные и методические основы реабилитации инвалидов. Руководство / А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, О.С. Андреева и соавт. - М.: Медицина, 2005. - Т. 1. - 456 с.

94. Приходько, А. Е. Региональные особенности распространенности фатальных исходов мозгового инсульта: клинико-эпидемиологическое исследование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Е. Приходько. - СПб., 2012. -24 с.

95. Протокол ведения больных «Инсульт» // Пробл. стандартизац. в здравоохр. - 2006. - № 4. - С. 16-85.

96. Пугиев, Л.И. Потребность инвалидов молодого возраста в профессиональной реабилитации и особенности трудового устройства инвалидов / Л.И. Пугиев // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2008. - №2. - С. 19-21.

97. Пузин, С.Н. Пути совершенствования организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы на современном этапе / С.Н. Пузин // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2009. - № 2. - С. 3-6.

98. Пузин, С.Н. Принципы реабилитации инвалидов в Российской Федерации / С.Н. Пузин // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2008. - №3. - С. 3-4.

99. Пурцхванидзе, О.П. Реабилитация больных с афазией в ранней постинсультной стадии с использованием аудиовизуальной стимуляции: Автореф. дис. ... канд. пед. наук / О.П. Пурцхванидзе. - М., 2011. - 25 с.

100. Реабилитация больных перенесших инсульт / Под ред. В.А. Епифанова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

101. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008). Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO: Электронный ресурс // Практ. ангиол. - 2008. - № 4 (15), 5 (16), 6 (17). - Режим доступа: http://angiology.com.ua/article/170.html, свободный. - Загл. с экрана.

102. Рекомендации по медицинскому отбору больных после острого нарушения мозгового кровообращения, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения): Приложение № 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - 27 января 2006. - №44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория».

103. Родионова, Ю.М. Организация ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.М. Родионова. - М., 2012. - 24 с.

104. Румянцева, С.А. Медико-социальная проблематика постинсультной инвалидизации / С.А. Румянцева, А.И. Федин, С.П. Свищева и соавт. // Кардионеврология: Тр. I Нац. конгр. - М., 2008. - С. 249.

105. Сазонов, И.Э. Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.Э. Сазонов. - Воронеж, 2011. - 24 с.

106. Сборник нормативных правовых актов и инструктивных материалов по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов: Учебное пособие для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы в четырех частях (2-е) издание. / Под ред. М.В. Коробова. - СПб.: СПбИУВЭК, 2006. -Ч. 3. - 106 с.

107. Скворцова, В. И. Ударное наступление на инсульт: Электронный ресурс / В.И. Скворцова // Наука и жизнь. - 2007. - № 8. - Режим доступа: http//www.nkj.ru/archive/articles/l 1373, свободный. - Загл. с экрана.

108. Скворцова, В.И. Значение исследования PROGRESS глазами невролога / В.И. Скворцова, И.А. Платонова // Кач. клин, практ.-- 2002. - № 1. - С. 23-28.

109. Скоромец, A.A. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультом в Санкт-Петербурге / A.A. Скоромец, П. Монро, В.А. Сорокоумов и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.— 2003. - Вып. 9, прил. Инсульт - С. 56-58.

110. Скоромец, A.A. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга: Электронный ресурс / A.A. Скоромец, В.В. Ковальчук // Мир мед. - 1998. -№ 9-10. - Режим доступа: http://medi.ru/DOC/85.htm, свободный. - Загл. с экрана.

111. Сорокоумов, В.А. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / В.А. Сорокоумов. - СПб., 2002. - 48 с.

112. Стариков, П.В. Особенности восстановительного периода у больных с церебральным инсультом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.В. Стариков. -СПб., 2011.-20 с.

113. Стаховская, JI.B. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе и США / J1.B. Стаховская, В.В. Гудкова, М.В. Колесников и соавт. // Журн. неврол.и и психиатр, им. С.С. Корсакова.— 2004. -Вып. 11, Прил. Инсульт. - С. 64-68.

114. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы / З.А. Суслина // Кардиневоролигия: Тр. I Нац. конгр. - М., 2008. - С. 7-10.

115. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 356 с.

116. Сычева, A.B. Мультидисциплинарный подход при восстановительном лечении последствий церебрального инсульта: Дис. ... канд. мед. наук,/ A.B. Сычева. - М., 2008. - 161 с.

117. Тахавиева Ф.В. Сенсорный тренинг в реабилитации больных с нарушениями чувствительности при мозговом инсульте / Ф.В. Тахавиева, Г.И. Ахметова, Ю.В. Волков и соавт. // Современные аспекты нейрореабилитации: Материалы научн.-практ. конф. - М., 2007. - С. 93.

118. Терещенко, T.B. Медико-социальные аспекты инвалидности и научные основы формирования системы реабилитации инвалидов (на примере Краснодарского края): Дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Терещенко. -М., 2005. - 166 с.

119. Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы: Руководство / В.Д. Трошин, A.B. Густов, A.A. Смирнов. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. акад., 2006. - 538 с.

120. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.10.1995г. №181 -ФЗ

121. Филимонов, А.И. Оценка реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида как основа для улучшения системы реабилитации / А.И. Филимонов, О.В. Сергеева, В.П. Болдырева // Сб. материалов науч.-практ. конф. по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе. -Иркутск: ООО Випкомпания, 2010. - С. 151-157.

122. Хатькова, С.Е. Комплексный подход при осуществлении реабилитационных программ у постинсультных больных / С.Е. Хатькова // Современные аспекты нейрореабилитации: Материалы науч.-практ. конф,. - М., 2007. - С. 96-97.

123. Хатькова, С.Е. Реабилитационные программы при ведении постинсультных больных / С.Е. Хатькова // Материалы V Междунар. конф. по реабилитол. - М.: Златограф, 2005. - С. 71-78.

124. Холостова, Е.И. Социальная реабилитация: учебное пособие / Е.И. Холостова, Н.Ф. Дементьева. - М.: Издательско-торговая корпорация Дашков и К, 2006. - 340 с.

125. Храпылина, Л.П. Реабилитация инвалидов / Л.П. Храпылина. - М.: Изд-во Экзамен, 2006. - 415 с.

126. Цурикова, В.Э.' Оценка эффективности лечения больных инсультом в общем и специализированном сосудистом неврологическом отделении / В.Э. Цурикова, Л.В. Стаховская, М.К. Бодыхов и соавт. // Кардионеврология: Тр. I Нац. конгр. - М., 2008. - С. 264.

127. Черенцова, О.И. Анализ контингента инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 2004-2008гг. / О.И. Черенцова // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2010.- № 1. - С. 37-41.

128. Черникова, JI. А. Применение технологии виртуальной реальности при восстановлении движений в паретичной руке у больных, перенесших инсульт / JI.A. Черникова, М.Е. Иоффе, М.Е. Курганская и соавт. // Физиотер., бальнеол. и реабил. - 2011.-№3.-С. 3.

129. Чухловина, M.JI. Клинико-иммунологические особенности ишемического инсульта у лиц молодого возраста: Электронный ресурс / M.JI. Чухловина, В.И. Гузева, A.B. Меркулова // Нейроиммунология: Сб. материалов Юб. X конф. - Режим доступа: http://www.medline.ru/public/conference/konfll/artl67.phtml, свободный. - Загл. с экрана.

130. Шестаков, В.П. О доступности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П. Шестаков, К.С. Клюковкин // Мед.-соц. эксперт, и реабил. -2008.-№3.-С. 24-26.

131. Шкловский, В.М. Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговым поражением головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы. Методическое письмо / В.М. Шкловский, Ю.А. Фукалов, Е.М. Парцалис и соавт. - М., 2006. - 37 с. - Режим доступа: http//www.infopravo.by.ru, свободный. - Загл. с экрана.

132. Юсупова, J1.C. Профессиональная реабилитация инвалидов как один из факторов сохранения и рационального использования трудовых ресурсов / JI.C. Юсупова // Вестн. ВРОСЭРРИ. - 2010. - № 1. - С. 87-89.

133. Aaronson, J. A. Diagnostic Accuracy of Nocturnal Oximetry for Detection of Sleep Apnea Syndrome in Stroke Rehabilitation: Электронный ресурс / J. A. Aaronson, T. van Bezeij, J.G. van den Aardweg, et al. // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - P.

2491-2493. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. -Загл. с экрана.

134. Acharya, A. Influence of Rehabilitation Setting on Stroke Disability Outkome: Электронный ресурс / A. Acharya, D Oliver, E. Leira et al. // Arch phys med rehab. - 2006. - Vol. 87, issue 10. - P. 53. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

135. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: Электронный ресурс / H. P. Adams, Jr, G. del Zoppo, M. J. Alberts et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - P. 1655. - Режим доступа: ttp//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

136. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 9: Adult Stroke: Электронный ресурс // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - IV-111 - IV-120. - Режим доступа: http//www.circ.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

137. Bayley, М.Т. Priorities for stroke rehabilitation and research: results of a 2003 Canadian Stroke Network consensus conference: Электронный ресурс / М.Т. Bayley, A. Hurdowar, R. Teasell // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 4. - P. 526528. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

138. Bernhardt, J.A. A very early rehabilitation trial (AVERT) / J.A. Bernhardt, H. Dewey, J. Collier et al. // Int j stroke. - 2006. - Vol. 3. - P. 160-171.

139. Bernhardt, J.A. A very early rehabilitation trial for Stroke (AVERT): Phase II Safety and Disability: Электронный ресурс / J.A. Bernhardt, H. Dewey, A. Thrift et al. // Stroke. - 2008. -Vol. 39. - E. 390-396. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

140. Bernhardt, J.A. A Very early Versus Delayed Mobilization after Stroke: Электронный ресурс / J. A. Bernhardt, M.N. Thuy, J.M. Collier et al. // Stroke. -2009. - Vol. 40. - E. 489-490. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

141.Воаке, С. Constraint-induced mowement therapy during early stroke rehabilitation / С. Boake, E.A. Noser, T. Ro et al. // Neurorehabil neural repair. - 2007. -Vol. 2.-P. 14-24.

142. Bogousslavsky, J. Recovery after Stroke / J. Bogousslavsky, V.R. Barnes, B. Dobkin // Medical. - Cambridge University Press, 2005. - 688 p.

143. Brainin, M. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation / M. Brainin, T.S. Olsen, Chamoro et al. // Cerebrovasc dis. - 2004. - Vol.17, suppl. 2. - P. 1-14.

144. Candelise, L.A. Stroke-unit care for acute stroke patients: An observational follow-up study / L. Candelise, V. Gattinoni, A. Bersano et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 369.-P. 299-305.

145. Craid, L.E. The interaction between policy and education using stroke as an example : Электронный ресурс / L.E. Graid, L.N. Smith // Nurse education today. -2008.-Vol. 28.-P. 77-84.

146. Deutsch, A. Poststroke Rehabilitation: Outcomes and Reimbursement of Inpatient Rehabilitation Facilitis and Subacute Rehabilitation Programms: Электронный ресурс / A. Deutsch, C.V. Granger, A.W. Heinemann // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 1477-1482. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

147. Dey, P. Early assessment by a mobile stroke team: a randomized controlled trial: Электронный ресурс / P. Dey, M. Woodman, A. Gibbs et al. // Age ageing. -2005. - Vol. 34. - P. 331-338. - Режим доступа: http//www.ageing.oxfordjournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

148. Dobkin, B.N. Rehabilitation after Stroke: Электронный ресурс / B.N. Dobkin // New engl j med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1677-1684. - Режим доступа: http//www.content.nejm.org, свободный. - Загл. с экрана.

149. Duncan, P.W. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Praktice Guideline: Электронный ресурс / P.W. Duncan, R. Zorowitz, B. Bates // Stroke. - 2005. - Vol. 36. - el 00-143. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

150. Dunstone, С. The Stroke Inpatient Rehabilitation Care Pathway: Program Description: Электронный ресурс / С. Dunstone, M.S. Weinstein // Arch phys med rehab. - 2006. - Vol. 87, issue 10. - P. el2. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

151. Early Supported Discharge Trialists: Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients: Электронный ресурс / Graeme J. Hankey, Peter Langhorne // Cochrane database syst rev. - 2005. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM000443).

152. Feigin, V.L. Stroke epidemiology: a Review of population-based studies of

th

incidence, prevalence, and case fatality in the late 20 century / L.V. Feigin, C.V.V. Lawes, D.A. Bennett et al. // Lancet teurol. - 2003. - № 2. - P. 43-53.

153. Francisco, G.E. Rehabilitation Access, Utilization, and Satisfaction of Poststroke Survivors: Электронный ресурс / G.E. Francisco // Arch phys med rehab. -2007. - Vol. 88, issue 9. - P. el04. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

154. Gatterllary, М. Stroke Unit Care in a Real-Life Setting. Can Results From Randomizet Controlled Trials Be Translated Into Every-Day Clinical Practice? An Observational Study of Hospital Data in a Large Australian Population: Электронный ресурс / M. Gatterllary, J. Worthington, B. Jalaludin et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. -P. 10-17. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

155. Govan, L. Does the prevention of complications explalin the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?: Электронный ресурс / L. Govan, P. Langhorne, C. Weir // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - P. 2536-2540. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

156. Grube, М.М. Association Between Socioeconomic Status and Functional Impairment 3 Months After Ischemic Stroke: The Berlin Stroke Register: Электронный ресурс / M. M. Grube, Н.-С. Koennecke, G. Walter et al. // Stroke. - 2012. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

157. Grube, M.M. Evidence-Based Quality Indicators for Stroke Rehabilitation: Электронный ресурс / M.M. Grube, C. Dohle, D. Djouchadar et al. // Stroke. - 2012. -Vol. 43. - P. 142-146. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

158. Guidelines for Management of Ischaemic Strioke and Transient Ischemic Attack 2008 // Cerebrovasc dis. - 2008. -Vol. 25. - P. 457—507.

159. Hidler, J. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectivenss of the lokomat in subacute stroke / J. Hidler // Neurorehabil neural repair. - 2009. - Vol. 23.-P. 5-13.

160. Hoffman, J. Change in Activities of Daily Living After Stroke for Community-Dwelling Persons: Электронный ресурс / J. Hoffman, M. Ciol, B. Dudgeon et al. // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 10. - P. el2. Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

161. Horn, S.D. Stroke Rehabilitation Patients, practice, and outcomes (is earlier and more aggressive therapy better?): Электронный ресурс / S.D. Horn, G.Dejong, R.J. Smouted et al. // Arch phys med rehab. - 2005. -Vol. 86, № 12, suppl. 2. - P. 101-S 114. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

162. Houlden, Н. Use of the Barthel Index and the Functional Independence Measure during early inpatient rehabilitation after single incident brain injury: Электронный ресурс / H. Houlden, M. Edwards, J. McNeil, R. Greenwood // Clen rehabil. - 2006. - Vol. 20 (2). - P. 153-159. - Режим доступа: http//www.ncbi.nlm.nih.gov, свободный. - Загл. с экрана.

163. Jette, A.M. The Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project: Электронный ресурс / A.M. Jette // Arch phys med rehab. - 2005. - Vol. 86, issue 12. - P. 124-125. -Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

164. Kalra, L, Training carers of stroke patients: Randomised controlled trial / L. Kalra, A. Evans, I. Perez et al. // BMJ. - 2004. -Vol. 328. - P. 1099.

165. Kalra, L. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomized controlled trial / L. Kalra, A. Evans, I. Perez et al. // Health technol assess. - 2005. -Vol. 9.-P. 1-94.

166. Kjellstrom, Т. Helsingborg declaration 2006 on European Stroke strategies / T. Kjellstrom, B. Norrving, A. Shatchkute // Cerebrovasc dis. - 2007. - Vol. 23. - P. 229-241.

167. Koenig, K.L. Stroke-Related Knowledge and Health Behaviors Among Poststroke Patients in Inpatients Rehabilitation: Электронный ресурс / K.L Roenig, E.M. Whyte, M.C. Munin et al. // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 9. - P. 1214-1216. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

168. Kong, К.Н. Mood, Functional Status, and Quality of Life Among Chronic Stroke Survivors Attending a Rehabilitation Clinic: Электронный ресурс / K.N. Kong, S. Yang // Arch phys med rehab. - 2006. - Vol. 87, issue 11. - P. e51. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

169. Langhorne, P. Early supported discharge services for stroke patients: A metaanalysis of inspanidual patients' data. / P. Langhorne, G. Taylor, G. Murray et al. // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 501-506.

170. Langhorne, P. The main components of stroke unit care: What is the question? / P. Langhorne // Cerebrovasc dis. - 2007. - Vol. 23. - P. 464-465.

171. Lee, J.H. Exercise therapy for arm function in stroke patients: A systematic review of randomized controlled trials / J.H. Lee, I.A. Snels, H. Beckerman et al. // Clin rehab. - 2001. - Vol. 15. - P. 20-31.

172. Legg, L. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of randomised trials / L. Legg, P. Langhorne // Lancet. - 2004. -Vol. 363.-P. 352-356.

173. Legg, L.A. Occupational therapy for patients with problems in activities of daily living after stroke / L. A. Legg, A.E. Drummond, P. Langhorne // Cochrane database syst rev. - 2006. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM003585).

174. Lennihan, L. Stroke Rehabilitation Therapies on an Acute Neurology Service: Электронный ресурс / L. Lennihan, B. Boden-Albala, E. Du // Arch phys med rehab. - 2006. - Vol. 87, issue 10. - P. el8. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

175. Luengo-Fernandez, R. Costs of Stroke Using Patient-Level Data: A Critical Reviw of the Literature: Электронный ресурс / R. Luengo-Fernandez, A.M. Gray, P.M. Rothwell // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - el8-23. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

176. Luk, J.K. Rehabilitation of older Chinese patients with different cognitive functions: how do they differ in outcome? : Электронный ресурс / J.K. Luk, P.K. Chiu, L.W. Chu // Arch phys med rehab. - 2008. - Vol. 89, issue 9. - P. 1714-1719. -Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

177. Mehrholz, J. Electromechanical-assisted training for walking after stroke: Электронный ресурс / J. Mehrholz, C. Werner, J. Kugler et al. // Cochrane database syst rev. - 2007. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM 006185).

178. Mehrholz, J. Predictive validity and responsiveness of the functional ambulation category in hemiparetic patients after stroke / J. Mehrholz, K. Wagner, K. Rutte et al. // Arc phys med rehab. - 2007. - Vol. 88. -P. 1314-1319.

179. Meyer, M. Early Supported Discharge for Post-Stroke Inpatient Rehabilitation: Who and What are we Talking About? : Электронный ресурс / M. Meyer, R. Teasell, A. Thind et al. // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - A3474. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

180. Myzoon, A. Stroke Outcome in Clinical Trial Patient Deriving From Different Countries / A. Myzoon, S. Atula, P.M.W. Bath et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 35-40. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. -Загл. с экрана.

181. Olesen, J. Consensus document on European Brain research: Электронный ресурс / J. Olesen, M.G. Baker, T. Freund // J neurol neurosur ps. - 2006. - Vol. 77. -P. 110-149. - Режим доступа: http//www.jnnp.bmj.com, свободный. - Загл. с экрана.

182. Рак, S. Strengthening to promote functional recovery poststroke: an evidence-based review: Электронный ресурс / S.Pak, С. Patten // Top stroke rehab. - 2008. -Vol. 15 (3). - P. 177-199. - Режим доступа: http//www.nlm.nih.gov, свободный. -Загл. с экрана.

183. Paolucci, S. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in italy: Электронный ресурс / S. Paolucci, G. Antonucci, M.G. Grasso, D. Morelli et al. // Arch phys med rehab. - 2000. - 81:695-700.

184. Peppen, R.P. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What's the evidence? / R.P. Peppen, G. Kwakkel, S. Wood-Dauphine et al. // Clin rehab. - 2004. - Vol.18. - P. 833-862.

185. Pollock, A. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: A systematic review / A. Pollock, G. Baer, P. Langhorne et al. // Clin rehab. - 2007. - Vol. 21. - P. 395-410.

186. Putman, K. Discharge Disposition After Inpatient Stroke Rehabilitation: An International Comparison: Электронный ресурс / К. Putman, R. Smout, S. Horn et al. // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 10. - P. el8. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

187. Redfern, J. Development of Complex Intervention in Stroke Care. A Systematic Review: Электронный ресурс / J. Redfern, C.McKevitt, C.D.A. Wolfe // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 2410-2419. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

188. Res, М.А. Stroke Outcome in Clinical Trial Patients Deriving From Different Countries: Электронный ресурс / М.А. Res, S. Atula, P.M.W. Bath et al. // Stroke. -2009. - Vol. 40. - P. 35-40. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

189. Ronning, О.М. Outcome of subacute stroke rehabilitation: A randomized controlled trial / O.M. Ronning, B. Guldvog // Stroke. -1998. - Vol. 29. - P. 779-784.

190. Rosamond, W. Heart disease and Stroke ststistics: 2007 update: a report from the American Heart Association Stetistics Commettee and Stroke Statistics Subcommittee : Электронный ресурс / W. Rosamond, K. Flegal, G. Friday et al. // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - e69. - el71. - Режим доступа: http//www.circ. ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

191. Roth, С. Comparison of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Treatment in Germany Between 1999 and 2009: Results of a Survey: Электронный ресурс / С.

Roth, S. Kästner, M. Salehi et al. // Stroke. - 2012. - Vol. 10. - P. 1161. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

192. Rudd, A.G. Advances in Health Policy and Outcomes: Электронный ресурс / A.G. Rudd, L.S. Williams // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 301-304. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

193. Saka, О. Cost of stroke in the United Kingdom: Электронный ресурс / О. Saka, A. McGuire, Ch. Wolfe // Aga agein. - 2009. - Vol. 38 (1). - P. 27-32. - Режим доступа: http//www.ageing.oxfordjournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

194. Saka, О. Cost-Effectiveness of Stroke Unit Care Followed by Early Supported Discharge: Электронный ресурс / О. Saka, V. Serra, Y. Samyshkin et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 24-29. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

195. Salter, К. Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke: Электронный ресурс / К. Salter, J. Jutai, M. Hartley et al. // J rehab med. - 2006. - Vol. 38. - P. 113-117.

196. Salter, K. The experience of living with stroke: a qualitative metasynthesis: Электронный ресурс / К. Salter, С. Helling, N. Foley et al. // J rehab med. - 2008. -Vol. 40 (8).'-P. 595-602.

197. Sandel, M.E. Differences and Disparities in Poststroke Rehabilitation and Mortality: Results of a Large Populatoin-Based Study in Northern California: Электронный ресурс / M.E. Sandel, H. Wang, J. Terdiman et al. // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 9. - Р. еЮЗ. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

198. Santa, N. Apathy and Functional recovery following first-ever stroke: Электронный ресурс / N. Santa, H. Sugimori, K. Kusuda et. al. // Int j rehab res. -2008. - Vol. 31 (4). - P. 321-326. - Режим доступа: http//www.nlm.nih.gov, свободный. - Загл. с экрана.

199. Saposnic, G. Escalating Levels of Access to In-Hospital Care and Stroke Mortality: Электронный ресурс / G. Saposnic, J. Fang, M. O'Donnell et al. // Stroke. -

2008. - Vol. 39. - P. 2522-2530. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

200. Saposnik, G. Virtual Reality in Stroke Rehabilitation: A Meta-Analysis and Implications for Clinicians: Электронный ресурс / G. Saposnik, M. Levin et al. // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 1380-1386. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

201. Seenan, P. Stroke Units in their natural habitat: Systematic review of observational studies: Электронный ресурс / P. Seenan, M. Long, P. Langhorne // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - P. 1886-1892. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

202. Sien, Ng. Y. Do Recurrent Stroke Patients Have Poorer Functional Outcomes Compared With First-Time Stroke Patients After Inpatient Rehabilitation? : Электронный ресурс / Ng. Y. Sien, H. Jung, Y. Chiong et al. // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 9. - P. el05. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

203. Slot, К.В. Causes of Death by Level of Dependency at 6 Months After Ischemic Stroke in 3 Large Cohorts: Электронный ресурс / К.В. Slot, E. Berge, P. Sandercock et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 1585-1589. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

204. Stroke Unit Trialsist Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke / P. Langhorne// Cochhrane Library. - 2007: Issue 1.

205. Stuart, M. Stroke Care and Outcomes in 2 Italian Health Authorities: Электронный ресурс / M. Stuart, F. Benvenuti, M. Nerattini et al. // Arch phys med rehab. - 2006. - Vol. 87, issue 10. - P. 0,26-21. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. — Загл. с экрана.

206. Sudlow, С. Survival after stroke in south London is apparently higher in black patients than in white ones / C. Sudlow // BMJ. - 2005. - Vol. 331 (7514). - P. 414415.

207. Tan, W.S. Factors predigting inpatient rehabilitation length of stay of acute stroke patients in Singapore: Электронный ресурс / W.S. Tan, B.N. Heng, K.S. Chua

et al. // Arch phys med rehab. - 2009. - Vol. 90, issue 7. - P. 1202-1207. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

208. Terent, A. Stroke unit care revisited: who benefits the most? A cohort study of 105 043 patients in Risk-Stroke, the Swedish Stroke Register: Электронный ресурс / A. Terent, K. A. Splund, B. Farahmand et al. // J neurol neurosur ps. - 2009. -Vol. 80. - P. 881-887. - Режим доступа: http//www.jnnp.bmj.com, свободный. - Загл. с экрана.

209. Tyson, S.F. Assistive walking devices in nonambulant patients undergoing rehabilitation after stroke: the effects on functional mobility, walking impairments, and patients' opinion: Электронный ресурс / S.F. Tyson, L. Rogerson // Arch phys med rehab. - 2009. - Vol. 90, issue 3. - P. 475-479. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

210. Tyson, S.F. The Relationship between Balance, Disability, and Recovery After Stroke: Predictive Validity of the Brunei Balance Assessment: Электронный ресурс / S.F. Tyson, M. Hanley, J. Chillala et al. // Neurorehab neural repair. - 2007. -Vol. 21, №4.-P. 341-346.

211. Wain, H.R. Patient experience of neurologic rehabilitation: a qualitative investigation: Электронный ресурс / H.R. Wain, I.I. Kneebone, J. Billings // Arch phys med rehab. - 2008. - Vol. 89, issue 7. - P. 1366-1371. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

212. Walker, M.F. Evidence-Based Community Stroke Rehabilitation: Электронный ресурс / M.F. Walker, K.S. Sunnerhagen, R. J. Fisher // Stroke. - 2012. -Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

213. Wang, Н. Effect of Time to Rehabilitation Admisson on Stroke Rehabilitation Outcomes: Электронный ресурс / H. Wang, M. Camicia, M.E. Sandel // Arch phys med rehab. - 2007. - Vol. 88, issue 10. - P. el2. - Режим доступа: http//www.archives-pmp.org, свободный. - Загл. с экрана.

214. Wang, Н. Therapeutic Intensity and Functional Gains of Stroke Patients during Inpatient Rehabilitation : Электронный ресурс / H. Wang, M. Camicia, J.

Terdiman et al. // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - A2303 - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

215. WHO: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): Электронный ресурс - Режим доступа: http://www.who.int/classifications/icf/en/, свободный. - Загл. с экрана.

216. Winstein, C.J. A Comprehensive Imaging Informatics System with Decision-Support Tools for the Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Trial: Электронный ресурс / С. J. Winstein, В. Liu, A. Dromerick et al. // Stroke. - 2012. -Vol. 43. - A2379. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. -Загл. с экрана.

217. Wit, L. Motor and Functional Recovery after Stroke: Электронный ресурс / L. Wit, K. Putman, B. Schuback et al. // Stroke. - 2007. -Vol. 38. -P. 2101-2107. -Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

218. Zhang, N. A Risk Score Based on Get With the Guidelines-Stroke Program Data Works in Patients With Acute Ischemic Stroke in China: Электронный ресурс / N. Zhang, G. Liu, G. Zhang et al. //• Stroke. - 2012. -Vol. 43. - P. 3108-3109. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

219. Zhu, H.F. Impact of a Stroke Unit on Length of Hospital Stay and InHospital Case Fatality: Электронный ресурс / H.F. Zhu, N.N. Newcommon, M.E. Cooper et al. // Stroke. - 2009. -Vol. 40. -P. 18-23. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

220. Zorowitz, R. Advances in Brain Recovery and Rehabilitation 2010: Электронный ресурс / R. Zorowitz, M. Brainin // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 294297. - Режим доступа: http//www.stroke.ahajournals.org, свободный. - Загл. с экрана.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

1. Таблицы

Таблица 1 Удельный вес ВПИ трудоспособного возраста в общем контингенте

ВПИ вследствие ЦИ в Тюменской области за 2006-20Югг.............................53

Таблица 2 Интенсивные показатели первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта в Тюменской

области за 2006-20 Югг...............................................................................................54

Таблица 3 Первичная инвалидность среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта с учётом возраста в Тюменской области за 2006-20 Югг. (Уровень в кол-ве чел. на 10 тыс. населения соответствующего

возраста)............................................................................................55

Таблица 4 Первичная инвалидность среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта с учётом пола в Тюменской области за 20062010гг. (Уровень в кол-ве чел. на 10 тыс. населения соответствующего

пола)..................................................................................................57

Таблица 5 Первичная инвалидность среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта с учётом места проживания в Тюменской области за 2006-20 Югг. (Уровень в кол-ве чел. на 10 тыс. населения

соответствующей местности)..................................................................58

Таблица 6 Первичная инвалидность среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта с учётом тяжести инвалидности в Тюменской

области за 2006-20 Югг..........................................................................60

Таблица 7 Распределение по типам инсульта контингента ВПИ вследствие ЦИ среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области за 200620 Югг..............................................................................................69

Таблица 8 Распределение по клиническим проявлениям последствий ЦИ контингента ВПИ вследствие церебрального инсульта среди населения

трудоспособного возраста Тюменской области..........................................71

Таблица 9 Распределение по основным нарушениям функций организма (с учетом степени выраженности) контингента ВПИ вследствие ЦИ среди населения

трудоспособного возраста Тюменской области............................................77

Таблица 10 Структура основных ограничений жизнедеятельности у лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами вследствие

церебрального инсульта в Тюменской области за 2006-20 Югг........................82

Таблица 11 Распределение по степеням ограничений способности к самообслуживанию у инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области

за 2006-20 Югг.....................................................................................85

Таблица 12 Распределение по степеням ограничений способности к самостоятельному передвижению у инвалидов трудоспособного возраста в

Тюменской области за 2006-20 Югг..........................................................86

Таблица 1325 Распределение по степеням ограничений способности к трудовой деятельности у инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области за

2006-20 Югг.........................................................................................88

Таблица 14 Распределение по степеням ограничений способности к обучению у

инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области за 2006-20 Югг.......89

Таблица 15 Распределение по степеням ограничений способности к общению у

инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области за 2006-20 Югг.......90

Таблица 16 Распределение по степеням ограничений способности к ориентации у

инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области за 2006-20 Югг.......92

Таблица 17 Распределение по степеням ограничений способности к контролю за своим поведением у инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области

за 2006-20 Югг....................................................................................93

Таблица 18 Распределение по степеням основных категорий ограничения жизнедеятельности вследствие ЦИ у инвалидов трудоспособного возраста в Тюменской области за 2006-20 Югг..........................................................94

Таблица 19 Потребности инвалидов трудоспособного возраста вследствие

церебрального инсульта в мерах реабилитации...........................................97

Таблица 20 Обеспеченность больничными койками в государственных и муниципальных учреждениях за 2005-2009 гг. по Тюменской области (без

автономных округов), на 10 000 населения..............................................106

Таблица 21 Показатели реабилитации инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного

возраста, освидетельствованных повторно в 2006-20 Югг.....................................121

Таблица 22 Оценка реализации ИПР инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного

возраста, освидетельствованных повторно в 2006-2010гг............................124

Таблица 23 Оценка реализации ИПР инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, освидетельствованных повторно в 2006-2010гг. по достигнутым

результатам.....................................................................................125

Таблица 24 Результаты анкетирования инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, пришедших на очередное освидетельствование в

20 Юг.............................................................................................129

2. Рисунки

Рисунок 1 - Динамика удельного веса лиц трудоспособного возраста в общем

контингенте ВПИ вследствие ЦИ за 2006-20 Югг.........................................63

Рисунок 2 - Динамика уровня первичной инвалидности вследствие ЦИ среди населения трудоспособного возраста за 2006-20 Югг. (на 10 тыс. населения

трудоспособного возраста).....................................................................64

Рисунок 3 - Динамика структуры первичной инвалидности вследствие ЦИ среди населения трудоспособного возраста по половому составу за 200620 Югг...............................................................................................64

Рисунок 4 - Динамика уровня первичной инвалидности вследствие ЦИ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста за 2006-20 Югг. (на 10 тыс.

населения)..........................................................................................65

Рисунок 5 - Динамика структуры первичной инвалидности вследствие ЦИ среди населения трудоспособного возраста по возрастному составу за 200620 Югг...............................................................................................65

Рисунок 6 - Динамика уровня первичной инвалидности вследртвие ЦИ среди населения молодого и среднего трудоспособного возраста за 2006-2010гг.

(на 10 тыс. населения)...........................................................................66

Рисунок 714 - Динамика структуры первичной инвалидности вследствие ЦИ среди населения трудоспособного возраста по месту проживания за 20062010гг...............................................................................................66

Рисунок 8 - Динамика уровня первичной инвалидности вследствие ЦИ среди городского и сельского населения трудоспособного возраста за 2006-2010гг.

(на 10 тыс. населения)...........................................................................67

Рисунок 9 - Динамика структуры первичной инвалидности вследствие ЦИ среди

населения трудоспособного возраста по тяжести за 2006-20 Югг......................67

Рисунок 10 - Структура первичной инвалидности вследствие ЦИ с учётом типа

инсульта среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области за

2006-20 Югг........................................................................................78

Рисунок 11 - Распределение по клиническим проявлениям последствий ЦИ ВИИ

I

вследствие церебрального инсульта среди населения трудоспособного возраста

Тюменской области..............................................................................79

Рисунок 12 - Структура основных ограничений жизнедеятельности у лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами вследствие

церебрального инсульта в Тюменской области за 2006-20 Югг.........................95

Рисунок 13 - Динамика показателей реабилитации инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, освидетельствованных повторно в 2006-20 Югг......122

Приложение А Схема исследования