Ультразвуковая диагностика рака эндометрия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Демичева, Татьяна Викторовна

• Демичева, Татьяна Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Демичева, Татьяна Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Эхография в диагностика рака эндометрия на современном этапа (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и современное состояние диагностики рака тела матки

1.2 Заболеваемость раком тела матки и методы диагностики

1.3 Роль ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия

1.4 Ультразвуковая семиотика рака эндометрия

1.5 Ультразвуковой контроль эффективности лечения

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюденийи методов исследования

2.1 Общие сведения о больных

2.2 Морфологическая характеристика рака эндометрия

2.3 Методы лучевой диагностики рака эндометрия

2.4 Методика эхосканирования зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака эндометрия

2.5 Методика тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем

2.6 Общая методология постановки клинического диагноза

2.7 Оценка эффективности клинических методов в диагностике рака эндометрия

Глава 3. Результаты изучения ультразвуковых особенностей рака эндометрия различной степени местного распространения

3.10собенности эхосемиотики рака эндометрия

3.2 Особенности эхосемиотики внутриорганной и внеорганной инвазии рака тела матки

3.3. Особенности эхосемиотики рака эндометрия в зависимости от гистологической дифференцировки и глубины инвазии опухоли

Глава 4. Результаты изучения возможностей эхографии в диагностике рака эндометрия различной степени местного распространения

4.1 Диагностика рака Т,

4.2 Диагностика рака Т

4.3 Диагностика рака Т

4.4 Диагностика рака «in situ»

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика рака эндометрия»

Актуальность работы

Рак эндометрия - одно из наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы. По данным литературы 90% заболевших раком эндометрия выявляются в постменопауэальном (климактерическом) периоде, при этом пик заболеваемости РТМ приходится на возраст 55-65 лет [117, 226]. В Соединенных Штатах Америки рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин. В 1999 году в США было зарегистрировано 37400 новых случаев болезни и 6400 смертельных исходов [143].

В России рак эндометрия занимает второе место среди онкопатологии женщин, уступая лишь раку молочной железы. По сведениям отдела медицинской статистики и информатики информационно-аналитического центра Минздрава России, РТМ в 1998 г. составил 6,6% в общей структуре онкологической заболеваемости женщин. Среди больных с впервые установленным диагнозом РТМ больные с I-II стадиями составили 72,6%. Остальные находились в далеко зашедшей стадии заболевания. Из числа больных впервые поставленных на учет 14,3% умерло в течение года.

Многие авторы отмечают рост заболеваемости РТМ [6, 9, 40, 64]. По данным Я.В.Бохмана [16], если в 1970 году рак эндометрия встречался в 6,4 случаях на 100 тысяч женщин, то в 1980 году этот показатель возрос до 9,8 - то есть за 10 лет с 1970 по 1980 гг. заболеваемость РТМ возросла в полтора раза.

В Т.Ткешелашвили с соавт. [104] на основании математических расчетов пришли к выводу, что к 2000 году показатель заболеваемости раком эндометрия должен вырасти по сравнению с серединой 80-х гг. на 25%. В настоящее время этот показатель составляет 19,1; то есть, за тридцать лет заболеваемость РТМ возросла в три раза. Таким образом, реальный прирост заболеваемости превзошел все имеющиеся прогнозы

Установлено, что основой эффективного лечения этого заболевания является его своевременная диагностика, основанная на данных анамнеза, осмотра, бимануального исследования, лучевых методов, а также на результатах лабораторных и морфологических исследований. Однако, несмотря на комплексное использование названных выше методов, ошибки в диагностике РТМ составляют от 5 до 60%.

Рак эндометрия длительное время протекает бессимптомно [116]. От начала заболевания до его первых клинических проявлений проходит от 6 месяцев и более [6, 29]. Таким образом, клинические проявления в виде кровянистых выделений из половых путей и болей, развиваются уже при запущенных формах заболевания. То есть, в 90% случаев обращаемости больные уже имеют специфические жалобы.

Последние 40 лет в клиническую практику все шире внедряется ультразвуковой метод исследования (УЗИ), с помощью которого достигнуты определенные успехи в диагностике гинекологической патологии. Как следует из работ ряда исследователей, информативность эхографии в диагностике РТМ составляет от 70 до 90% [38, 45,61, 70].

УЗИ, являясь доступным, безвредным и неинваэиеным методом, может использоваться не только для скрининга первичных больных и диагностики патологии женских половых органов, но и для определения тактики лечения онкологических больных и оценки его эффективности.

В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, в которых была бы четко систематизирована эхосемиотика РТМ в зависимости от степени местного распространения первичной опухоли и ее гистологической структуры Все выше изложенное обусловило необходимость выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Изучение роли и информативности эхографии в диагностике рака эндометрия и особенностей эхосемиотики РТМ различной степени местного распространения

Задачи исследования

1 — изучить и оценить особенности эхосемиотики рака эндометрия с учетом степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли,

2 — разработать комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и внеорганной инвазии рака эндометрия,

3 — оценить чувствительность различных методов исследования (рентгенологический и эхографический) в диагностике РТМ — TinS|tu Ti, Т2, Тз

Материалы и методы

Основу работы составили 109 больных раком эндометрия, находившихся на стационарном лечении в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук г.Обнинска с 1996 по март 2001 года.

Всем пациенткам выполнялось комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное) УЗ исследование по стандартной методике на ультразвуковом томографе "Phillips-600", снабженного электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3.5 МГц для трансабдоминального исследования и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7.5 МГц для внутриполостных исследований. Эхография включала обследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза. Роль и информативность клинических методов оценена ретроспективно по архивным материалам.

НАУЧНАЯ НРРИЗНА работы

В настоящей работе впервые: разработана эхографическая семиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли; детализирована и систематизирована ультразвуковая семиотика инвазив-ных, малоинвазивных и неинвазивных карцином эндометрия

Практическая значимость работы

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного ультразвукового исследования РТМ.

Разработанная эхосемиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения позволяет исключить в некоторых случаях использование рентгеноконтрастных методов исследования; сократить сроки обследования больных и определить тактику лечения пациентов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы. В ней имеется 35 таблицы, 14 рисунков, 1 схема диагностического алгоритма.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Демичева, Татьяна Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Эхография позволяет выявлять рак тела матки различных размеров и определять выраженность интра- и экстраорганной опухолевой инвазии.

2. Неинвазивные формы РТМ (Тц) на эхограммах отображаются преимущественно в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный миометрий, и представлены, как правило, высокодифференцироваными аденокарциномами. Чувствительность ультразвукового исследования при раке тела матки (Т1П м») составляет 40%.

3. Малоинваэивные формы РТМ (Tie) на эхограммах отображаются, как правило, в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами, но ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль, может иметь лишь минимальные нарушения ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще. Данные формы РТМ также представлены преимущественно высокодифференцироваными аденокарциномами.

4. Инвазивные формы РТМ (Т^-з) на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами и неровными контурами. Во всех случаях имелись ультразвуковые признаки поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастал за пределы органа. Указанные формы рака имели различную степень дифференцировки, однако с понижением степени дифференцировки рака понижается и эхогенность образования.

5. Наличие сопутствующей патологии матки снижает чувствительность ультразвукового метода в диагностике РТМ: на фоне миоматозного поражения с 30% при Т,п situ до 83% при Ti и 87% при Т2; на фоне ЖКГЭ до 73% при Т,, на фоне сочетанной патологии матки (миоматозное и эндометриоидное поражение) с 0% при Tin situ до 50% при Т,.

При отсутствии патологии чувствительность эхографии составила при Ti -100%, при Т2 - 90%, при Т3 -100%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение заболеваемости РТМ во всем мире остро поставило вопрос о его своевременной диагностике. В последние годы важная роль отводится различным способам получения медицинских изображений органов женской половой сферы с помощью лучевых методов и особенно ультразвуковому сканированию.

Эхография как метод диагностики патологии тела матки насчитывает более 40 лет истории. За этот период накоплен большой объем информации о возможностях УЗИ в диагностике заболеваний женской половой сферы. Однако, бурное развитие медицинского приборостроения, наблюдаемое в последние годы, открывает новые перспективы в инструментальных методах диагностики На этом фоне представления о возможностях и границах метода УЗИ в диагностике заболеваний тела матки претерпевают изменения.

По результатам анализа мировой литературы установлено, что до настоящего времени, при использовании современной ультразвуковой диагностической аппаратуры, абсолютно надежные эхографические критерии для дифференциации доброкачественных от злокачественных поражений эндометрия не выявлены. До сих пор не определено, чем обуславливаются и/или с чем коррелируют наиболее достоверные ультразвуковые признаки злокачественности объемных образований (гипоэхогенность, эхонеоднородность, нечеткость контуров и неровность границ опухоли).

Выполняя исследование, мы старались определить возможности и ограничения ультразвукового метода на современном этапе при выявлении рака эндометрия. Непосредственной целью данного исследования являлось уточнение особенностей эхосемиотики карцином эндометрия различной степени местного распространения и оценка информативности эхографии в диагностике раковых опухолей Т^ situ-Тз.

В процессе работы были поставлены и решены следующие задачи:

1 — изучены и оценены особенности эхосемиотики карцином эндометрия различных размеров и степени местного распространения в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли;

2 — разработан комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и вне-органной инвазии карциномы,

3 — оценена чувствительность различных методов исследования (рентгенологического и эхографического) в диагностике РТМ — Tins«u,Ti, Т2, Тз.

При выполнении исследования были проанализированы 109 историй болезни пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом рака эндометрия, находившихся на стационарном лечении в МРНЦ РАМН г.Обнинска. Произведен сравнительный ретроспективный анализ данных, полученных во время клинического обследования больных, с результатами гистологического исследования материала, удаленного во время операции и/или полученного при РДВ полости матки и цервикального канала.

По данным проведенного исследования возраст пациенток колебался от 31 года до 77 лет, при этом большинство женщин (61%) было в возрасте от 51 до 70 лет. Среди 109 рассматриваемых пациенток, 63% больных находились в постменопаузальном периоде, и у большинства длительность постменопаузы составляла более 10 лет.

Клинический диагноз устанавливался на основании результатов комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, общеклинических, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования, а так же на основании данных гистологического анализа материала, полученного при РДВ

Из 109 больных 54 пациенткам было выполнено комбинированное лечение - операция и лучевая терапия. 55 женщинам, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, проведен курс сочетанной лучевой терапии.

При гистологическом исследовании наиболее часто выявлялась умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) - у 54 (50%) больных, высокодиффе-ренцированная (Gi) - у 28 (26%), низкодифференцированная (G3) - у 22 (20%) больных. Атипическая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (АЖКГЭ) была выявлена лишь у 5 пациенток.

В соответствии с клинической классификацией FIGO (1990): 0 стадия заболевания выявлена у 5 (5%) больных; I стадия - у 70 (64%): из них la - у 23 (21%), 16 - у 42 (38%), 1в - 5(5%) пациенток; II стадия - у 25 (23%); III стадия - у 6 (6%); IV стадия - у 3 (2%) женщин.

На основании данных клинического обследования и гистологического исследования, в соответствии с классификацией Международного Противоракового Союза "TNM" от 1992 года, была установлена степень местного распространения аденокарцином T,nSitu- 5 (5%), Т1 - 70 (64%), Т2- 25 (23%), Т3- 9 (8%) опухолей.

Было проведено сопоставление степени местного распространения рака эндометрия в зависимости от морфологической дифференцировки опухоли. Как следует из наших наблюдений, среди опухолей степени местного распространения Ti и Т2 преобладали высоко- и умереннодифференцированные формы адено-карциномы (86% и 80% соответственно), тогда как опухоли Тэ, в основном (78%), были недифференцированными.

На основании данных комплексного исследования было установлено, что рак эндометрия развивался как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии тела матки. Так, из 109 пациенток у 77 (71%) женщин карцинома развивалась при наличии сопутствующей патологии матки. В том числе: у 55 (50%) - на фоне миомы матки, у 11 (10%) - на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и у 11 (10%) больных - на фоне миоматозного и эндометриоидного поражения матки.

У 7 пациенток (6%) при клиническом обследовании были выявлены регионарные метастазы в лимфатические узлы, у 3 (3%) — отдаленные метастазы.

Для решения первой задачи (изучить и оценить особенности эхосемиотики рака эндометрия с учетом степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли) проанализированы эхограммы больных РТМ. Из 109 пациенток оценка особенностей эхосемиотики карцином эндометрия проведена у 97, у которых степень местного распространения опухоли соответствовала Ti3, (7 женщинам перед УЗИ было выполнено РДВ, а у 5 был выявлен рак «in situ»).

По данным комплексного УЗИ размеры опухолей колебались от 3 мм до 46 мм. Карциномы до 6 мм в диаметре в нашем наблюдении встречались реже всего - в 13 (13%) случаях. Опухоли от 6 до 12 мм, наоборот, выявлялись чаще остальных - в 37 (38%) наблюдениях Также довольно часто определялись карциномы от 13 до 24 мм в диаметре - у 31 (32%) пациентки. Опухоли более размером 24 мм - у 16 (17%) женщин.

Эхогенность оценивали по следующим уровням акустической плотности: гипоэхогенный, изоэхогенный, гиперэхогенный. Эхоструктуру оценивали как однородную и неоднородную

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эхогенность карцином является переменной величиной и меняется от гипоэхогенной до гиперэхогенной. Следует отметить, что анализ эхогенности РТМ в зависимости от размеров карциномы не позволил выявить какой-либо существующей закономерности.

По результатам настоящего исследования установлено, что эхогенность рака эндометрия на эхограммах была преимущественно повышенной - в 42% наблюдений. Изо- и гилоэхогенные опухоли встречались реже, но в равных пропорциях - в 29% случаев каждая.

Подавляющее количество карцином были эхонеоднородны - в 82% случаев. Анализ однородности эхоструктуры РТМ показал, что с увеличением размеров опухоли повышается частота встречаемости эхонеоднородности карциномы: от 54% у карцином менее 6 мм, до 94% - у карцином более 24 мм в диаметре.

Для изучения особенностей эхоотображения рака эндометрия различной степени местного распространения Тьз был проведен анализ эхограмм тех же 97 больных (РТМ J^ - 65, РТМ Т2 - 23, РТМ Т3 - 9 человек).

Ни в одной из рассматриваемых подгрупп РТМ Ti, РТМ Т2, РТМ Т3, зависимости эхогенности опухоли эндометрия от ее размеров также не выявлено. Вместе с тем, во всех трех подгруппах отмечается повышение встречаемости эхонеоднородности карциномы с увеличением ее диаметра.

Однако следует обратить внимание на то, что опухоли РТМ Ti в большинстве случаев были гиперэхогенны - у 32 (49%), изоэхогенны - у 17 (26%), гипоэхо-генны - у 16 (25%) пациенток; РТМ Т2 на эхограммах имели повышенную, среднюю или пониженную эхогенность приблизительно в равных количествах наблюдений. в 8 (35%), в 8 (35%) и 7 (30%) случаях соответственно; РТМ Тз на эхограммах имели повышенную эхогенность лишь в 1 (11%), среднюю - в 3 (33%) и в большинстве наблюдений пониженную - у 5 (56%) человек соответственно.

При изучении особенностей эхоструктуры карцином отмечен любопытный факт, что только опухоли Ti имели эхооднородную структуру в 21 (32%) случае. Карциномы Т2 и Тз всегда были эхонеоднородны.

Обращает на себя внимание тенденция понижения интенсивности отражения ультразвукового сигнала с понижением степени гистологической дифференцировки опухоли

При этом высокодифференцированные опухоли Gi в большинстве наблюдений были гиперэхогенными - в 69%, изоэхогенными - в 22%, гипоэхогенными -всего в 9% случаев Среднедифференцированные опухоли G2 были гиперэхогенными в 42%, изоэхогенными - в 32% наблюдений, гипоэхогенными - в 26% наблюдений Низкодифференцированные карциномы G3 только в 5% наблюдений имели повышенную эхогенность, среднюю эхогг нность - в 29%, и в большинстве наблюдений - 57% - были гипоэхогенными.

С понижением степени гистологической дифференцировки опухоли отмечалось увеличение частоты встречаемости эхонеоднородных карцином: с 65% среди опухолей Gi, до 95% среди опухолей Ga

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о зависимости эхоплотности РТМ от степени гистологической дифференцировки опухоли и подтверждают тенденцию снижения эхогенности карциномы эндометрия с понижением степени гистологической дифференцировки рака.

Однако, хотя большинство авторов указывает на то, что характерным эхо-графическим отображением РТМ является гиперэхогенное эхонеоднородное образование, на основании анализа клинического материала мы подчеркиваем: при визуализации эхооднородной опухоли повышенной эхоплотности следует с высокой долей вероятности предполагать, наличие высокодиффреи^нрованной карциномы, если же на эхограмме определяется эхонеоднородное образование пониженной эхогенности, можно достаточно уверенно диагностировать недифференцированный рак.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что с увеличением степени местного распространения рака эндометрия отмечается понижение эхоплотности карциномы. Связано это с тем, что, как уже отмечалось ранее, при стадиях РТМ Ti и Т2 преобладали высокодифференцированные формы аденокарциномы, тогда как опухоли Тз, в основном, были низко-дифференцированными .

Таким образом, в процессе изучения особенностей эхосемиотики карцином эндометрия установлено

1) эхогенность РТМ не зависит от размеров самой опухоли;

2) частота встречаемости неоднородности эхоструктуры карциномы повышается с увеличением размеров опухоли, увеличением степени ее местного распространения и понижением степени гистологической дифференцировки опухоли.

3) эхогенность рака эндометрия зависит от степени гистологической дифференцировки опухоли и, в связи с этим коррелирует со степенью местного распространения опухоли - чем ниже степень дифференцировки карциномы, тем больше будет степень ее местного распространения и ниже ультразвуковая плотность опухоли на эхограмме,

Для решения второй задачи (разработать комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и внеорганной инвазии рака эндометрия) были проанализированы эхограммы тех же 97 пациенток.

Известно, что выраженность инвазии, влияет на степень местного распространения опухоли. Был проведен анализ особенностей эхографического отображения краевой зоны РТМ в зависимости от степени местного распространения. Мы выделили и оценили два ультразвуковых признака, описывающих характер периферии карциномы - границы (четкие, нечеткие) и контуры (ровные, неровные), а также оценили сохранность ультразвуковой архитектоники тканей, прилежащих к опухоли.

Из результатов исследования следует, что границы и контуры не являются строго постоянными критериями, а динамично меняются в зависимости от наличия или отсутствия инвазии в миометрий. Так, по данным наших наблюдений, при раке эндометрия преобладают карциномы с нечеткими границами - 73% и неровными контурами - 62%. При этом на эхограммах РТМ Т2 и РТМ Тз в 100% случаев имели нечеткие границы и неровные контуры. В тоже время опухоли тела матки Ti были представлены карциномами в 40% наблюдений с четкие границами и в 60% - с нечеткими; в 57% случаев - с ровными и в 43% - с неровными контурами.

Учитывая изложенное, были более детально изучены особенности эхографического отображения краевой зоны рака эндометрия Ti в зависимости от глубины инвазии от Tia до TiB

Оценка границы опухоли позволила установить, что при отсутствии инвазии на эхограммах границы карциномы были четкими в 67% случаев, при наличии инвазии глубиной до 1 см - в 31 %, а при инвазии глубиной более 1 см - все опухоли имели нечеткие границы.

При отсутствии инвазии в миометрий контуры опухоли визуализировались ровными в 81% наблюдений, а при наличии инвазии до 1 см данный признак присутствовал лишь у 51 % карцином, а и при глубокой инвазии - просто отсутствовал (контуры опухоли в 100% случаев были неровными, изъеденными).

Из представленных данных видно, что совокупность эхографических признаков: нечеткие границы, неровные контуры - свидетельствует о наличии выраженной инвазии опухоли в миометрий. В тоже время, отсутствие инвазии при РТМ Tia на эхограммах карцином отображается в виде четких границ и ровных контуров опухоли. Таким образом, основываясь на данных анализа ультразвукового отображения краевой зоны опухоли, мы можем выделить неинвазивную форму рака эндометрия с четкими границами и ровными контурами (РТМ Tia), инвазивную форму с нечеткими границами и неровными контурами (РТМ Ti, - РТМ Тз); малоинваэивную форму, когда карциномы на эхограммах в 31% имеют четкие границы и в 51% наблюдений ровные контуры (РТМ Т1б).

Для уточнения складывающейся картины эхографического отображений краевой зоны РТМ проанализировано ультразвуковое отображение карцином Т1.3 и в зависимости от глубины инвазии в миометрий без учета степени местного распространения опухоли. Особое внимание уделено изменению ультразвуковой архитектоники миометрия, прилегающего непосредственно к опухоли.

Установлено что опухоли, прорастающие в миометрий на 10 мм и более (что соответствует степени местного распространения РТМ Тц) во всех случаях имеют нечеткие границы и неровные контуры. Следует отметить, что во всех наблюдениях на эхограммах определялось нарушение эхоструктуры поражаемого опухолью миометрия. Мышечная ткань матки утрачивала свою структурность, визуализировалась в виде неоднородного гипоэхогенного образования. При поражении миометрия границы образования были нечеткими, размытыми. Контуры матки оставались ровными и границы четкими.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки (РТМ Т3) контуры ее могли оставаться ровными, в то время как границы становились нечеткими. Гипо-эхогенное образование из миометрия плавно переходило в параметральную клетчатку с одной или двух сторон. Окружающая матку ткань также теряла свою структуру. Особое внимание в данных случаях мы обращали на границы матки с другими органами малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка). При обследовании у всех пациенток признаки прорастания опухоли в прилежащие органы отсутствовали.

В тоже время неинвазивные опухоли (РТМ Tia и одна карцинома Т2) имели преимущественно четкие границы - 67%, и ровные контуры - 81% наблюдений. Нарушение ультразвуковой архитектоники миометрия не было зафиксировано ни в одном из 22 описываемых случаев.

При наличии поверхностной инвазии опухоли в миометрий до 3 мм (РТМ Tie и Т2) из 12 карцином 6 (50%) имели четкие границы, и 7 (58%) ровные контуры, и, соответственно, другие 6 (50%) - нечеткие границы и 5 (42%) - неровные контуры Лишь в 1 (8%) случае при УЗИ было замечено нарушение эхоструктуры прилегающего к опухоли миометрия.

При более глубокой инвазии опухоли в миометрий - от 4 до 10 мм (РТМ Ti« и Тг) - карциномы имели преимущественно нечеткие границы - 30 (83%), и неровные контуры - 23 (64%) наблюдений. Нарушение ультразвуковой архитектоники миометрия было выявлено у 22 (62%) пациенток.

На основании изложенного выше был сделан вывод, что эхографическое отображение краевой зоны рака эндометрия зависит не столько от степени местного распространения карциномы, сколько от глубины опухолевой инвазии. Анализируя ультразвуковое отображение краевой зоны рака эндометрия, можно с высокой долей вероятности судить о глубине инвазии опухоли и, как следствие, о степени злокачественности поражения.

Были систематизированы ультразвуковые признаки рака эндометрия различной степени гистологической дифференцировки, имеющего различную глубину опухолевой инвазии в миометрий и, следовательно, различной степени местного распространения. На основании данных анализа установлено, что:

A) неинеазиеные формы РТМ - на эхограммах отображаются преимущественно в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный миометрий и представлены, как правило, карциномами высокой степени гистологической дифференцировки;

Б) малоинвазивныв формы РТМ - на : хограммах отображаются, как правило, в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами, но ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль может иметь лишь минимальные нарушения своей ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще; также представлены преимущественно карциномами высокой степени гистологической дифференцировки.

B) инвазивныв формы РТМ - на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами, неровными контурами. Во всех случаях визуализируется описанная выше ультразвуковая картина поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастает за пределы органа. Инвазивные формы рака представлены опухолями различной степени гистологической дифференцировки, но чем больше глубина злокачественной инвазии и больше степень местного распространения рака, тем ниже эхогенность образования.

Таким образом, систематизированные результаты проведенного анализа эхографического отображения карцином эндометрия позволяют объяснить ультразвуковой полиморфизм раковых опухолей.

Наши данные подтверждают литературные сведения о преобладании гипе-рэхогенных видов РТМ: так из 97 анализируемых нами опухолей 41 (42%) карцинома имела повышенную эхоплотность. Однако связано это, по-видимому, с тем, что в настоящем исследовании в выборке больных преобладали пациентки с гистологически высоко и умеренно дифференцированными карциномами тела матки.

Установлено, что УЗИ позволяет выявить и оценить глубину интра- и экстраорганной инвазии РТМ, предположить степень гистологической дифференцировки опухоли и в результате определить степень местного распространения карциномы. Совокупность этих данных позволяет выбрать наиболее адекватную тактику лечения больной раком эндометрия.

Для решения третьей задачи (оценить чувствительность рентгенологического и эхографического в диагностике рака эндометрия) нами были проанализированы 109 историй болезни пациентов Мы выделили подгруппы пациентов в соответствии со степенью местного распространения их раковой опухоли - T,n situ, Ti, Т2, Тз.

Сопоставляя результаты рентгенологического и эхографического методов исследования с гистологическими данными, мы определили количество истинно-положительных и ложноотрицательных заключений, а затем по стандартной методике вычислили показатели чувствительности диагностических методов

При сравнении результатов обследования больных РТМ установлено, что уровень чувствительности обоих методов диагностики повышается с увеличением степени местного распространения опухоли При этом показатели общей чувствительности рентгенологического и эхографического методов исследования сопоставимы и составляют 89% и 81% соответственно

Вместе с тем, выявление АЖКГ (РТМ T,n situ) несколько лучше удается при УЗИ так в 2 случаях из 5 была заподозрена атипическая гиперплазия эндометрия (чувствительность 40%) В тоже время при гистерографии по результатам только одного исследования из четырех был заподозрен рак эндометрия, а подозрение на наличие АЖКГ вообще не высказывалось - чувствительность 25%

Диагностические возможности рентгенологического исследования заметно превосходят аналогичные показатели эхографии при выявлении РТМ Ti и РТМ Т2, составляя 91 % и 95%, против 78% и 88% соответственно

Показатели чувствительности гистерографии и эхографии в диагностике РТМ Тэ идентичны, достигая абсолютного значения 100%. Однако, необходимо подчеркнуть, что гистеросальпингография была проведена только 5 пациенткам из 9, у которых не было перехода опухолевого процесса на влагалище, в то время как УЗИ было выполнено всем женщинам. На основании данных рентгенологического исследования переход процесса на шейку матки был заподозрен у 4 из 5 больных. Следует указать, что гистерография не только имеет определенные противопоказания к применению (злокачественное поражение влагалища), но и не позволяет распознать переход опухоли на параметральную клетчатку.

Таким образом, более предпочтительным методом для оценки внутри- и внеорганного распространения РТМ Тз является эхография. Мы понимаем, что группа из 9 человек, больных РТМ Тз из-за малого количества наблюдений не позволяет делать глобальных обобщений и выводов. Однако в нашем конкретном исследовании данные эхографии позволили в 100% случаев диагностировать рак эндометрия Тз и указать истинный объем опухолевого поражения.

Таким образом, с увеличением степени местного распространения от рака «in situ» до рака Тз чувствительность эхографии повышается от 40% до 100%. Также отмечается рост диагностической информативности метода с 55% до 100% по мере увеличения размеров опухоли - от карцином менее 6 мм до карцином более 24 мм в диаметре Чувствительность гистерографии также повышается с увеличением размеров опухоли.

Обращает внимание, что со 100% чувствительностью выявляются карциномы эндометрия любого размера степени местного распространения Тз, а также карциномы любой степени распространения, если их размер превосходит 24 мм в диаметре

В тоже время, установлено, что наибольшие сложности возникают при диагностике микрокарцином - АЖКГ, чувствительность эхографии в этом случае минимальная и не превышает 40%

Информативность УЗИ в диагностике РТМ Ti и РТМ Т2 повышается с увеличением размеров карциномы и выраженности степени опухолевой инвазии

Таким образом, на основании анализа результатов настоящего исследования, установлено, что чувствительность эхографии зависит от размеров опухоли эндометрия и степени его местного распространения, то есть от выраженности опухолевой инвазии.

Кроме того, следует отметить, что эхографическая диагностика карцином, развившихся на фоне присутствия иной патологии матки (у 71% больных), имеет более низкую чувствительность, чем диагностика тех же карцином на фоне неизмененного органа. При этом наибольшие сложности возникают при диагностике карцином Tie-2

Наличие сопутствующей патологии матки и выполнение УЗИ в ранние сроки после проведения лечебно-диагностического выскабливания приводит к диагностическим ошибкам (у 27%) при выявлении РТМ Ti. Так на фоне неизмененной матки чувствительность эхографии достигает 100%, а при наличии сочетанной патологии составляет всего 50%. Высокий процент ложноотрицательных заключений в диагностике РТМ при наличии сочетанной патологии (миоматозное и эндометриоидное поражение матки) обусловлен сходством ультразвуковой картиной внутреннего эндометриоза (изменения эхоструктуры миометрия, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность его контуров) и малых карцином эндометрия.

Диагностика опухоли тела матки Т2 на фоне миоматозных узлов (у 60%) также является более сложной задачей (чувствительность 87%), чем выявление аналогичных аденокарцином на фоне неизмененной матки (чувствительность 100%) Причиной ложно отрицательных результатов УЗИ явилось наличие множественных миоматозных узлов, деформировавших эндометрий, дававших акустическую тень, что значительно затрудняло визуализацию полости матки и оценку изменений эндометрия.

В тоже время, карциномы Тз, также развившиеся на фоне иной патологии матки (у 89%), определялись со 100% точностью. Это связано с тем, что во-первых, карциномы, имеющие крупные размеры, легко обнаруживаются даже на фоне иной сопутствующей патологии; во-вторых, как уже отмечалось прежде, данные карциномы имеют, как правило, выраженную тенденцию к агрессивному злокачественному росту, поэтому на эхограммах имеют нечеткие границы и неровные контуры - то есть, выраженные эхографические признаки злокачественности образования; в-третьих, карциномы больших размеров, в большинстве своем, имеют неоднородную эхоструктуру, что более характерно для злокачественных, нежели для доброкачественных процессов; в-четвертых, при РТМ Тз ультразвуковые симптомы экстраорганной инвазии карциномы являются надежными дополнительными признаками злокачественности процесса независимо от размеров опухоли.

Таким образом, установлено, что карциномы с выраженной опухолевой инвазией легче выявляются при эхографии, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии матки, и, имея резко выраженные признаки агрессивного злокачественного роста, точнее диагностируются как опухоль эндометрия, нежели небольшие и малые карциномы со слабо выраженной инвазией.

На наш взгляд проведение РДВ до комплексного УЗ исследования нецелесообразно в связи с большой вероятностью ложноотрицательного заключения о наличия опухолевого поражения эндометрия.

В заключение сделать отметить, что чувствительность диагностических методов напрямую зависит от размеров раковой опухоли и степени ее местного распространения - чем крупнее размеры карциномы и больше степень ее местного распространения, тем выше точность диагностики.

До сих пор чувствительность как рентгенологического, так и эхографического методов диагностики РТМ на ранних этапах заболевания остается весьма низкой.

Чувствительность эхографии, в определении карцином тела матки Тьэ сопоставима с аналогичными показателями гистерографии, а в плане информативности оценки распространения опухоли Т2 и Т3, превосходит возможности рентгенологического метода. При этом УЗИ является неинвазивным методом диагностики и практически не имеет противопоказаний к своему применению

Поэтому, на наш взгляд, именно комплексная эхография, должна являться ведущим методом выявления РТМ как при первичной, так и при уточненной комплексной диагностике на дооперационном этапе.

105

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Демичева, Татьяна Викторовна, 2002 год

1. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия"

2. Абдурасулов Д.М., Фазылов А.А., Юханов И Х // Новости медицинской техники. 1965, в. 3, стр. 64.

3. Абдурасулов Д.М., Гайсинский БЕ, Масстрюков В.А. Руководство по ультразвуковой диагностике. II Ташкент, 1969 г.

4. Абдурасулов Д.М., Ищенко Г.Т. Цервикогистеросальпингография в гинекологии. //Ташкент. Медицина. 1976. 107 с.

5. Агеева Т.П. Контрастная эхография в диагностике опухолей матки. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ташкент. 1988.

6. Антонова И.Б. Индивидуализация диагностической и лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия в периоде перименопаузы. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 2000. 20 с.

7. Ашрафян Л.А Стандартизированная диагностика рака эндометрия. //Автореф. диссерт. док. мед. наук. Москва. 1989. с. 40.

8. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В Л., Антонова И.Б., Крейнина Ю.М., Постникова Н А. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Вопр. онкологии 1999. 45. N 1. с. 8791.

9. Баринов В В., Чекалова М.А., Миронова Г.Т. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике рака эндометрия. // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995.

10. Баринов В В. Рак тела матки (диагностика, лечение, факторы прогноза). // Автореф. дисс. док. мед. наук. Москва. 1999 47 с

11. Ю.Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. // Л Медицина 1990. 238 с

12. И.Береснева Э.А. Рентгенодиагностика абсцессов брюшной полости, развивающихся после различных операций на органах брюшной полости. II Методические рекомендации. М., 1984.

13. Бокина Л И. Рецидивы и метастазы рака тела матки. // Автореф дисс. канд. мед. наук. М. 1998 24 с

14. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Кишинев. Штининца 1972 220 с

15. Бохман Я.В. Метастазы рака матки//Л. Медицина. 1976 159 с.

16. Бохман Я.В., Прянишников В А., Чепик О Ф. Комплексное лечение гиперпластических процессов и рака эндометрия. // М. 1979.16