Управление ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Антипенков, Сергей Викторович

• Антипенков, Сергей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Антипенков, Сергей Викторович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Обзор литературы).

1.1. Особенности реформирования здравоохранения России.

1.2. Организация системы охраны здоровья населению на муниципальном уровне.

1.3 Организационные аспекты реорганизации больничной помощи.

ГЛАВА 2 МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объемы исследования и источники информации.

2.2. Характеристика объектов исследования.

ГЛАВА 3 АНАЛИЗ ТРАВМАТИЗМА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ БОЛЕЗНЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. Травматизм и заболеваемость взрослого населения болезнями костно-мышечной системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3.2. Госпитализированная заболеваемость взрослого населения при травмах, отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

3.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидность взрослого населения муниципального образования Московской области при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

ГЛАВА 4 РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ

НАСЕЛЕНИЮ.

4Л. Кадровые ресурсы.

4.2. Основные показатели деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

ГЛАВА 5 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ

УРОВНЕ.

5.1. Анализ эффективности использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения.

5.2. Организационно-функциональное моделирование травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Управление ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне»

Основной стратегической задачей отечественного здравоохранения на современном этапе является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г.). Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определены задачи, среди которых на первый план выходит определение ответственности и компетенции Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации и федеральными законами, а также определение ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан.

На муниципальном уровне на сегодняшний день обращаются за медицинской помощью около 80% населения страны, где сосредоточено наибольшее количество проблем отечественного здравоохранения (И.Г. Новокрещенова, 2008). Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами, отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения. В условиях острейшего дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному — с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью объемов оказываемой медицинской помощи.

Неэффективно используется коечный фонд больниц: завышены сроки лечения больных, необоснованно продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации, нередки случаи дублирования обследований на разных этапах оказываемой помощи, использование устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой, не предусматривающего анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи (A.JI. Линденбратен, 2001, А.Н. Злобин, 2003, В.И. Стародубов, А.А. Калининская с соавт., 2007).

Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения. Увеличилась частота травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжелились их последствия, увеличились показатели продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 1997, B.C. Лучкевич, 1997, Т.И. Куценко, 1998, Ю.Л. Шевченко, 2001, Н.В. Корнилов с соавт., 2001).

Заболевания опорно-двигательного аппарата продолжают оставаться многочисленным, уступая по численности лишь заболеваниям сердечнососудистой системы (В.И. Вишняков, 2001; Н.М. Пильник, 2001; П.Г. Ромашов, Е.А. Ермаков, 2002). В течение последних лет показатель травматизма среди взрослого населения практически не изменился, а детский и подростковый травматизм сохранил свой рост (С.П. Миронов, 2007).

Заболевания костно-мышечной системы по связанным с ними прямым и непрямым затратам уступают лишь заболеваниям органов дыхания. Высокая смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин оказывает неблагоприятное влияние на демографические процессы в обществе (Е.П. Какорина, 2007).

Оказание медицинской помощи при травмах осуществляется преимущественно на муниципальном уровне. Свыше 90% пострадавших нуждаются в лечении в условиях амбулаторно-поликлинической сети (Т.М. Андреева, 2007).

Несмотря на достигнутые за последние десять лет достижения в травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными (В.Ю. Семенов, 2006; С.П. Миронов с соавт., 2007). При этом имеет место неэффективное использование имеющихся ресурсов муниципальных учреждений здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи. Качество оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и других несчастных случаев и больным с патологией костно-мышечной системы в определенной мере зависит от доступности специализированных видов медицинской помощи больным травматолого-ортопедического профиля.

Необходимость разработки и внедрения эффективных методов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению в целях дальнейшего повышения доступности специализированных видов ортопедической медицинской помощи определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка эффективных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению с целью повышения доступности специализированных видов медицинской помощи для больных травматолого-ортопедического профиля на муниципальном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру общей и впервые выявленной заболеваемости по данным обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и заболевания костно-мышечной системы в муниципальном образовании Московской области.

2. Проанализировать обеспеченность ресурсами и основные показатели деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

3. Осуществить оценку эффективности использования коечного фонда травматологического отделения стационара, определить экономический эффект при его оптимизации.

4. Провести анализ лечебно-диагностических технологий при оказании травматолого-ортопедической помощи больным в муниципальном учреждении здравоохранения, изучить влияние инновационных методов диагностики и лечения на основные показатели деятельности травматологического отделения стационара.

5. Научно обосновать и разработать структурно-функциональную модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля;

6. Разработать механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Научная новизна. Впервые на основе клинико-статистического исследования получены новые результаты и выводы по оптимизации управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению:

- установлена частота и структура общей и впервые выявленной заболеваемости по данным обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани на уровне муниципального образования Московской области;

- осуществлен анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению, определены основные направления по повышению эффективности их использования;

- изучено влияние инновационных методов диагностики и лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата на основные показатели деятельности стационара; дана оценка эффективности использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения, определен экономический эффект при оптимизации его использования;

- научно обоснована и разработана структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля;

- разработаны современные механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов и выводов разработана многоуровневая модель межмуниципальной травматолого-ортопедической помощи, которая способствует повышению доступности специализированной ортопедической помощи взрослому населению муниципальных образований в рамках медицинского округа и Московской области:

- разработаны и внедрены в клиническую практику критерии для направления больных на плановое лечение из поликлиники в дневной стационар и на долечивание после выписки из круглосуточного стационара в менее ресурсоемкие подразделения муниципального здравоохранения, что улучшает преемственность в деятельности стационара и поликлиники (Акт о внедрении от 04.09.2009);

- применение механизмов управления ресурсами стационарной помощи позволило повысить медико-экономическую эффективность использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения;

- разработанная и апробированная многоуровневая структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля использована при разработке Программы развития стационарной специализированной медицинской помощи в медицинских округах на 2008 -2010 г.г. (Решение Коллегии Министерства здравоохранения Московской области, Протокол №5/1 от 31.08.2007 года) (Акт о внедрении от 07.09. 2009).

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», 29-30 января 2009 г. (г. Москва);

- Межвузовской научной конференции с международным участием «Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской практике», 4 мая 2009 г. (г. Москва);

- Координационном Совете медицинского округа №4 Московской области 18 марта 2009 г. (Московская область, г. Раменское);

- Научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе (Ханты-Мансийск) 2009.

- Совместном заседании кафедры профилактической медицины ФПК MP РУДН, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены РУДН и клинической базы кафедры профилактической медицины ФПК MP РУДН Муниципального учреждения «Городская клиническая больница» г. Жуковский, 03.09.2009 г. (г. Москва).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общая и впервые выявленная заболеваемость по данным обращаемости, госпитализированная заболеваемость взрослого населения, а также заболеваемость с временной утратой трудоспособности при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы на муниципальном уровне имеет особенности и зависит от доступности медицинской помощи.

2. Эффективность использования ресурсов муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению напрямую зависит от организационных основ построения и от уровня технологий лечебно-диагностического процесса.

3. Структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

4. Механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста, отражены в 32 таблицах, 3 рисунках, 2 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной литературы включает 101 источник, из которых 69 отечественных и 32 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Антипенков, Сергей Викторович

выводы

1. Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области при травмах и отравлениях за период исследования увеличилась на 30,8% (с 49,4 до 71,4 на 1000 взрослого населения) (МО - 69,5%о, РФ - 88,8%о). Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения болезнями костно-мышечной системы увеличилась на 36,7% (с 41,2 до 65,1 на 1000 взрослого населения) (МО - 74,3%о, РФ - 127,3%о). Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области при травмах и отравлениях за период исследования увеличилась на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения) (МО -69,4%о, РФ - 87,1%о). Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения болезнями костно-мышечной системы увеличилась на 69,4% (с 8,6 до 24,5 на 1000 взрослого населения) (МО - 27,5%о, РФ - 33,5%о). Увеличение частоты впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании Московской области за исследуемый период (с 2003 по 2007 г.г.) при травмах и отравлениях, а также болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани является результатом реформирования службы и связано с повышением доступности травматолого-ортопедической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне.

2. Уровень госпитализированной заболеваемости взрослого населения при травмах и отравлениях снизился на 1,9% (с 20,6 до 20,2 на 1000 взрослого населения). Уровень госпитализированной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы снизился на 13,2% (с 3,8 до 3,3 на 1000 взрослого населения). В. структуре госпитализированной заболеваемости травмы и отравления, а также болезни костно-мышечной системы составляли 11,6%. Проведенный анализ результатов собственного исследования показал уменьшение частоты госпитализации взрослого населения за счет снижения необоснованных случаев госпитализации на профильные койки. При этом отмечено увеличение уровня госпитализации больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которым требовалось проведение оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара.

3. Обеспеченность врачебными кадрами травматолого-ортопедической службы базового муниципального образования Московской области увеличилась на 33,4% (с 0,6 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения), что выше обеспеченности врачами травматологами населения Московской области (МО - 0,7 на 10 тыс. взрослого населения). При этом обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала уменьшилась на 21,4% (с 1,4 до 1,1 на 10 тыс. населения), что могло быть обусловлено материальной заинтересованностью, так как г. Жуковский расположен в 20-ти км от г. Москвы, где уровень заработной платы существенно выше по сравнению с муниципальными образованиями Московской области.

4. Частота обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования увеличилась на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения). Снижение посещаемости травматолога на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных посещений, что обусловлено изменением квалификационной подготовки врачебных кадров и технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля. Анализ количества посещений на 1 врачебную должность за исследуемый период показал уменьшение нагрузки на врачебную должность на 40,4% (с 7995,3-до 4784,5). Уменьшение показателя функции врачебной должности за период исследования связано с повышением укомплектованности и занятости штатных должностей врачебными кадрами, а также, с уменьшением коэффициента совместительства.

5. В результате проведенной реорганизации, обеспеченность взрослого населения больничными койками травматологического профиля за период исследования уменьшилась на 32,9% (с 8,5 до 5,7 на 10 тыс. взрослого населения), так как в результате приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной Программы государственных гарантий за период с 2003 по 2007 г.г. сокращено 25,4% коечного фонда травматологического отделения (с 67 до 50 коек).

6. Проведенная нами экспертиза использования коечного травматологического отделения стационара выявила скрытые резервы для повышения эффективности использования ресурсов травматолого-ортопедической службы. Результаты экспертных оценок обоснованности госпитализации больных на койки круглосуточного пребывания в травматологическое отделение показали, что 18,5% от общего объема выполненных койко-дней, выполнены необоснованно. При этом 2,1% от общего числа необоснованных койко-дней были связаны с плохой организацией и низким уровнем технологий лечебно-диагностического процесса. Доля койко-дней, которые могли быть выполнены в ДС травматолого-ортопедического профиля составила 14,9%, в травматологическом кабинете поликлиники - 1,5%. Возможная экономия денежных средств за счет перераспределения необоснованно выполненных объемов медицинской помощи в дневной стационар и на амбулаторно-поликлинический этап составила 1 млн. 352,3 тыс.руб. в год.

7. В результате проведенной реструктуризации коечного фонда и внедрения инновационных методов лечения больных с травмами и болезнями костно-мышечной системы произошло снижение показателя средней длительности пребывания1 больного на койке на 13,1% (с 17,6 до 15,3 дней), увеличение оборота койки-на 23,4% (с 17,7 до 23,1 раза), а также рост занятости койки в году на 10,1% (с 312,7 до 347,3 дней). Сократились сроки временной нетрудоспособности в днях и случаях в расчете на 100 работающих на 31,9% и 28,2%. Уменьшился первичный выход на инвалидность на 30,9%. Изменилось соотношение удельного веса групп инвалидности в виде уменьшения доли инвалидности 1-й и П-й группы, для которых характерны стойкие и тяжелые нарушения функций организма и увеличения удельного веса инвалидности III группы.

8. С учетом прогнозной численности населения 4-го медицинского округа Московской области в соответствии с расчетным нормативом коек круглосуточного пребывания по профилю коек ортопедия, потребность в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля медицинского округа № 4 составляет 0,43 на 10 тыс. взрослого населения (31 койку). Разработанная и апробированная структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на муниципальном уровне может быть реализована в муниципальных образованиях других субъектов РФ.

9. Разработка и внедрение современных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению- должно строится на основе оптимизации ресурсного обеспечения: повышения квалификации кадров, совершенствования структуры коечного фонда стационара, внедрения стационарзамещающих технологий, а также на основе широкого использования на муниципальном уровне инновационных методов лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение реформ российского здравоохранения на протяжении двух последних десятилетий так и не привели к достижению поставленной главной цели — улучшению общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Продолжающееся ухудшение общественного здоровья в Российской Федерации сочетается с низкой восприимчивостью здравоохранения к реформированию. Возникает парадоксальная ситуация, когда недостаточное финансирование отрасли совмещается с низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи.

В настоящее время характер проводимых преобразований в отрасли должен быть нацелен на муниципальный уровень, и должен определяться исходя из существующей практики деятельности ЛПУ. Именно на муниципальном уровне на сегодняшний день обращаются за медицинской помощью около 80% населения страны, где сосредоточено наибольшее количество проблем отечественного здравоохранения.

Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения. Увеличилась частота травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжелились их последствия, увеличились показатели временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности.

Оказание медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата осуществляется преимущественно на муниципальном уровне. При этом качество оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и других несчастных случаев, а также больным с патологией костно-мышечной системы зависит от того, насколько эффективно используются ресурсы муниципального учреждения здравоохранения при оказании-травматолого-ортопедической помощи.

В процессе исследования нами проведен анализ частоты и структуры заболеваемости по обращаемости взрослого населения, впервые выявленной заболеваемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности в муниципальном образовании Московской области при травмах и болезнях костно-мышечной системы.

Анализ показал, что заболеваемость по обращаемости по поводу травм и отравлений взрослого населения базового муниципального образования Московской области в 2007 году составила 71,4 на 1000 взрослого населения (показатели по Московской области 69,5%о, по РФ - 88%о соответственно).

За период исследования (с 2003 по 2007 г.г.) в базовом муниципальном образовании отмечено увеличение частоты заболеваемости по обращаемости взрослого населения при травмах и отравлениях на 30,8%.

Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании при травмах и отравлениях в 2007 году составила 70,4 на 1000 взрослого населения (показатели по Московской области 69,4%о, по РФ - 87,1%о соответственно), а при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани — 24,5%о (МО - 27,5%о, РФ -33,5%о).

Уровень травматизма в изучаемом муниципальном образовании по данным впервые выявленной заболеваемости взрослого населения за период исследования (2003-2007 г.г.) увеличился на 30,1%.

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения муниципального образования Московской области по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2007 году составила 65,1%о (МО - 74,3%о, РФ - 127,3%о). За период исследования (2003-2007 г.г.) показатель вырос на 36,7%.

Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за 5 лет анализа увеличилась на 64,9% (с 8,6 до 24,5 на 1000 взрослого населения).

Увеличение частоты впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в муниципальном образовании Московской области за исследуемый период (с 2003 по 2007 г.г.) при травмах и отравлениях, а также болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани является результатом реформирования службы и связано с повышением доступности травматолого-ортопедической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Частота госпитализированной заболеваемости взрослого населения "при травмах и отравлениях в базовом муниципальном образовании Московской области в 2007 году составила 20,2 на 1000 взрослого населения, а по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 3,3 на 1000 взрослого населения.

Уровень госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания стационара за исследуемый период при травмах и отравлениях снизился на 1,9% (с 20,6 до 20,2 на 1000 взрослого населения); при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани снизился на 13,2% (с 3,8 до 3,3%о соответственно).

Уровень травматизма взрослого населения при госпитализации на койки круглосуточного пребывания в травматологическое отделение за исследуемый период снизился на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 взрослого населения). Уровень госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания травматологического отделения за исследуемый период снизился на 11,3% (с 15,1 до 13,4 на 1000 взрослого населения): Частота госпитализации по экстренным показаниям* за период исследования снизилась на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 населения). Доля пострадавших, госпитализированных* по экстренным показаниям (в 2007 г.) составила 84% от общего количества госпитализированных больных, что на 3,4% ниже показателя В'2003 году (87%).

Проведенный анализ динамики частоты госпитализации взрослого населения в травматологическое отделение в экстренном порядке в зависимости от локализации повреждений показал снижение уровня госпитализации при закрытой черепно-мозговой травме на 45,8% (с 4,8 до 2,6 на 1000 взрослого населения), а также при ушибах и ранах мягких тканей на 31,3% (с 1,6 до 1,1 на 1000 взрослого населения). При этом увеличилась частота госпитализации при закрытых переломах ключицы на 50% (с 0,2 до 0,4 на 1000 взрослого населения), при закрытых переломах плеча на 40% (с 0,3 до 0,5 на 1000 взрослого населения), при закрытых переломах бедра на 50%) (с 0,1 до 0,2 на 1000 взрослого населения), при внутри (около) суставных переломах на 23,5% (с 1,3 до 1,7 на 1000 взрослого населения), а также при дегенеративных повреждениях внутрисуставных структур на 50% (с 0,3 до 0,6 на 1000 взрослого населения).

Доля больных, госпитализированных в травматологическое отделение в плановом порядке (в 2007г.) составила 16% от общего количества госпитализированных. Частота госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания травматологического отделения за исследуемый период в плановом порядке увеличилась на 4,8% (с 2,0 до 2,1 на 1000 взрослого населения).

Проведенный анализ результатов исследования частоты и структуры госпитализированной заболеваемости показал уменьшение частоты госпитализации взрослого населения за счет снижения необоснованных случаев госпитализации на профильные койки. При этом отмечено увеличение уровня госпитализации больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного • аппарата, которым требовалось проведение оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара.

Число дней временной нетрудоспособности взрослого населениям при травмах и отравлениях за исследуемый период сократилось, со 101,71 до 69,27 дней на 100 работающих (на 31,9%). Число случаев временной нетрудоспособности взрослого населения при травмах и отравлениях также сократилось с 3,48 до 2,50 на 100 работающих (на 28,2%).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности взрослого населения при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани за 5 лет анализа снизилась с 76,72 до 55,57 дней на 100 работающих (на 27,6%) и с 4,50 до 3,33 случаев на 100 работающих (на 26%).

За изучаемый период (2003-2007 г.г.) отмечено снижение показателя первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях на 30,9%, при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 16,7%.

За 5 лет анализа наряду с уменьшением первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях изменилось соотношение удельного веса групп инвалидности. Уменьшилась доля инвалидности 1-й и И-й группы, для которых характерны стойкие и тяжелые нарушения функций организма и увеличился удельный вес инвалидности III группы.

Результаты анализа заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани в базовом муниципальном образовании Московской области были использованы для планирования объемов оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на муниципальном уровне, в том числе специализированных видов медицинской помощи • при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В' процессе исследования проведен анализ ресурсов и основных показателей-деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

Обеспеченность врачебными кадрами травматолого-ортопедической службы в муниципальном образовании Московской области за 5 лет анализа увеличилась на 33,4% (с 0,6 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения) (показатель по МО 0,7 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала за этот период уменьшилась на 21,4% (с 1,4 до 1,1 на 10 тыс. взрослого населения).

Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами на амбулаторно-поликлиническом уровне за 5 лет анализа увеличилась на 66,7% (с 0,1 до 0,3 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами в стационаре за период исследования увеличилась на 33,3% (с 0,4 до 0,6 на 10 тыс. взрослого населения); средним медицинским персоналом уменьшилась с 1,2 до 1,0 на 10 тыс. взрослого населения.

На фоне увеличения обеспеченности врачебными кадрами улучшилась квалификационная подготовка травматологов-ортопедов. Два врача, в том числе заведующий травматологическим отделением в 2007 году имели ученые степени кандидата медицинских наук.

Анализ обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования показал увеличение частоты обращаемости на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения).

Снижение количества посещений на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных посещений. Это в свою очередь связано с повышением квалификации врачебных кадров и использованием инновационных технологий лечения: больных травматолого-ортопедического профиля. Среднее число посещений травматолога поликлиникис на-. 1 жителя вг год уменьшилось на 26,3% (с 0,19 до 0,14); Уменьшилась нагрузка на врачебную должность,на 40,4% (с 7995,3 до 4784,5) (показатель по МО - 5570).

Уменьшение показателя функции врачебной должности за период исследования, связано с повышением, укомплектованности и занятости штатных должностей врачебными кадрами, а также, с уменьшением коэффициента совместительства.

Важным этапом исследования являлось изучение стационарной помощи взрослому населению при травмах и отравлениях и заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

С 2003 года в МУЗ «ГКБ» г. Жуковский начат процесс приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной программы государственных гарантий. В связи с проведенной реорганизацией, за исследуемый период (2003-2007 г.г.) отмечено сокращение коечного фонда травматологического отделение на 25,4% по сравнению с 2003 годом (с 67 до 50 коек).

Обеспеченность взрослого населения больничными койками травматологического профиля за анализируемый период уменьшилась на 32,9% (с 8,5 до 5,7 на 10 тыс. взрослого населения) (показатель по МО - 3,7). Частота госпитализации в травматологическое отделение уменьшилась на 12,6% и составила (в 2007г.) 13,2 на 1000 взрослого населения (МО — 9,6 на 10 тыс. взрослого населения). Снижение частоты госпитализации взрослого населения произошло в результате проведенной реструктуризации коечного фонда травматологического отделения.

При сокращении мощности коечного фонда травматологического отделения на 25,4% отмечено снижение показателя длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13,1%), увеличение оборота койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), а также возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1%.

Сохранение выполнения объемов стационарной медицинской, помощи при сокращении' коечного фонда, снижение уровня госпитализации и уменьшение сроков пребывания на койке свидетельствовало об интенсификации лечебного процесса вследствие совершенствования организационных форм оказания медицинской помощи и внедрения инновационных технологий при лечении травмированных и ортопедических больных в стационаре.

Уровень технологичности лечения больных травматолого-ортопедического профиля определяется структурой оперативной активности в травматологическом отделении.

Оперативная активность в травматологическом отделении за исследуемый период (2003-2007 г.г.) увеличилась на 21,3%. При этом в структуре оперативной активности удельный вес первичных хирургических обработок ран снизился на 17,8%, а доля травматологических и ортопедических оперативных вмешательств при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата увеличилась на 51%.

Анализ структуры оперативной активности травматологического отделения за период исследования показал, что с 2003 по 2005 г.г. в травматологическом отделении пациентам с нестабильными переломами верхних и нижних конечностей преимущественно выполнялась открытая репозиция и остеосинтез «устаревшими» металлоконструкциями (спицы Киршнера, прямые пластины, редко - аппараты Илизарова).

За период с 2006 по 2007 г.г. на фоне повышения квалификации врачебных кадров отмечено качественное изменение структуры оперативной активности. Так, с 2006 г. для оперативного лечения нестабильных переломов верхних и нижних конечностей внедрены методики остеосинтеза имплантатами с ограниченным контактом, малоинвазивная фиксация пластинами с угловой стабильностью, штифтами с блокированием под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Особое внимание уделялось оперативному лечению пожилых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Остеосинтез переломов данной локализации современными имплантатами и тотальное эндопротезирование позволили проводить раннюю активизацию и значительно уменьшить летальность в группе пожилых пациентов. В травматологическом отделении внедрены эндовидеохирургические вмешательства при травмах, их последствиях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов.

Широкое применение на муниципальном уровне инновационных технологий при лечении больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата за период исследования (2003-2007 г.г.) привело к снижению сроков временной нетрудоспособности в днях на 31,9% и случаях на 28,2% (в расчете на 100 работающих), а также уменьшило первичный выход на инвалидность на 30,9%.

В результате проведенного исследования разработана и апробирована многоуровневая структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

Разработка и внедрение современных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению должно строится на основе оптимизации ресурсного обеспечения: повышения квалификации кадров, приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной Программы государственных гарантий, внедрения стационарзамещающих технологий, а также на основе широкого использования на муниципальном уровне инновационных методов лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Для эффективного управления ресурсами здравоохранения необходимо управлять потоками больных. В процессе исследования нами были разработаны и внедрены показания для» направления больных травматолого-ортопедического профиля на лечение из поликлиники в дневной стационар, а также на долечивание после пребывания на круглосуточной койке в менее ресурсоемкие подразделения муниципального учреждения здравоохранения.

В результате проведенного исследования нами разработана структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения муниципальных образований 4-го медицинского округа в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля. При разработке структурно-функциональной модели учитывались принципы соблюдения этапности и преемственности оказания медицинской помощи.

Реализация на территории Московской области разработанной и научно-обоснованной структурно-функциональной многоуровневой модели межмуниципальной травматолого-ортопедической службы способствует повышению доступности специализированной ортопедической помощи взрослому населению муниципальных образований в рамках медицинского округа и Московской области.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Антипенков, Сергей Викторович, 2009 год

1. Андреева О.В. Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению: Дисс. . д-ра. мед. наук. -М., 2003., 268 с.

2. Андреева Т.М., Троценко В.В. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006.- № 1. - С. 3-10.

3. Бутаев А.П. Пути совершенствования медицинской помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата в сельском районе. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Спб., 2007., 28 с.

4. Вардосанидзе С.Л. Измерение лечебно-диагностического процесса в условиях многопрофильной больницы / Ю.Э. Восканян, В.И. Кошель, И.Б. Шишкина // Менеджер здравоохранения. 2004. № 11. - С. 42-47.

5. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России. Кризис и пути преодоления / Венедиктов Д.Д. М.: Медицина, - 1999. -198 с.

6. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / Власов В.В. -М.: Триумф, 1999.-189 с.

7. Вопросы модернизации и развития здравоохранения в концепции долгосрочного ^ социально-экономического развития Российской Федерации // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2008. - № 11. - С. 5 - 15.

8. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении //Стратегия развития регионального здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф., 25-26 мая 2000 г. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2000. - С. 5-8.

9. Ю.Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении / Вялков А.И. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 335 с.

10. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации / А.И. Вялков // Пробл. управления здравоохранением. 2002. № 1. - С. 10 - 12.

11. Галкин Р.А., Гехт И.А. К вопросу о реформировании здравоохранения //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - №1.- С. 28-31.

12. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан / Герасименко Н.Ф. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-352 с.

13. Дневные стационары (Стационарзамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению) // Руководство для врачей / Сост.: К.Ш. Зыятдинов. Л.И. Рыбкин. -М.:МЕДпресс, 2000. -96 с.

14. Дмитриева Т.Б. Об основных мерах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации //Здравоохранение РФ. 1998 - №2 - С. 3-8.

15. Дубынина Е.И., Резников А.А. К вопросу использования ресурсов здравоохранения //Экономика здравоохранения. 1997. №3. - С. 3 - 8.

16. Ермаков С.П. Новые возможности совершенствования управления в здравоохранении: финансовый макроанализ / Ермаков С.П:, Вохлонен И., Пестун. Л.М. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000. № 3. - С. 10-18.

17. Жане A.K. Пути совершенствования стационарной помощи населению на период реформирования здравоохранения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Спб:, 2000;, 24 с.

18. Калининская А.А., Злобин А.Н., Дементьев, Шляфер С.И. Стационарзамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономическая эффективность //Здравоохранение, № 1. -С. 73-75.

19. Калининская А. А., Рамишвили В.Ш. Экономический эффект рационализации использования коечного' фонда- урологического отделения, (ГКБ №7 г. Москвы)1 //Здравоохранение Российской Федерации. 2000: - № 4. - С. 35 - 37.

20. Калининская А.А., Шляфер С.И. Экономическая эффективность организации стационара дневного пребывания в больнице (на примере

21. Нелидовской ЦРБ Тверской области) //Экономика здравоохранения. — 2000.-№4.-С. 10-11.

22. Комаров Г.А. Государственно-общественная модель управления здравоохранением и охраной здоровья населения/ Комаров Г.А. //Мед. помощь. -2003. № 1. - С. 3 - 5.

23. Комаров Ю.М. О подходах построения национальной программы улучшения здоровья народов России //Здравоохранение РФ. 1992. -№5 -С. 5 - 8.

24. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 годах. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», МЗ РФ, 1998.-58 с.

25. Концепция развития охраны здоровья населения Российской Федерации до 2005 года. //Экол. право. 2000. - № 2. - С. 40-43.

26. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России //Монография. М., 1998.-392 с.

27. Ларионов Ю.К. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Mi, 2000., 24 с.

28. Леонтьев С.Л. Научное обоснование развития организационно-технологической структуры здравоохранения в современных условиях. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1999., 46 с.

29. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Лисицын Ю.П. // Казань: Медикосервис, 2000. -697 с.

30. Лисицын Ю.П. Медицинское страхование/ Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. М.: Медицина, 1995. 142 с.

31. Меламед. Л.А., Комаров Г.А. Обязательное медицинское страхование в условиях реформирования здравоохранения. Спб., 2004. — 324 с.

32. Миронов С.П., Какорина Е.П., Андреева Т.М., Огрызко Е.В. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению Российской Федерации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова — 2007-№3-с. 3-10.

33. Новокрещенова И.Г. Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Спб., 2008., 308 с.

34. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г.

35. Пивень Д.В., Купцевич А.С. Проблемы реструктуризации стационарной медицинской помощи / Д.В. Пивень, А.С. Купцевич // Менеджер здравоохранения. 2004. - №12. - С. 44-49.

36. Саркисян А.Г. Стратегическое развитие здравоохранения / Саркисян А.ГУ/Экономика здравоохранения. 2001. - №7. - С. 30 - 33.

37. Сиквирская Г.П. О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению //Здравоохранение. — 2000. № 1. - С. 5 - 10.

38. Солодкий В.А. Научно-организационное обеспечение программы государственных гарантий медицинской помощи на территориальном уровне: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1999., 52 с.

39. Социально-экономические аспекты реформирования российского здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2008. - №7. - С. 3-13.

40. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Стационарзамещающие формы организации медицинской помощи. Монография. М., ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2001. - 212 с.135

41. Стародубов В.И. Здоровье нации и система здравоохранения России // Медицинский вестник -2005. №16. - С. 3-10.

42. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление. Теория и практика. М. «Медицина», -2003. 191 с.

43. Стародубов В.И. Некоторые итоги применения новых методов управления здравоохранением и его финансированием на территориальном уровне / В.И. Стародубов, A.M. Таранов, В.А. Солодкий // Здравоохранение. 2000. - № 5. - С. 10 - 28.

44. Татарников М.А. Основные этапы реформирования здравоохранения и становления системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (обзор литературы)/ Татарников М.А.//Вестн. Обязат. Мед. страхования. — 2002. № 2. - С. 3 - 9.

45. Твердохлеб Л.В. Моделирование процессов организации и управления медицинской помощи сельскому населению в зависимости от финансово-экономических и медико-демографических условий: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001., - 35 с.

46. Флек В.О. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения / В.О. Флек, Н.А. Кравченко, Н.Ф. Соковикова // Менеджер здравоохранения. 2005. №9.-С. 12-21.

47. Хасимутдинов Р.А. Медико-социальные аспекты стратегического планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения / Хасимутдинов Р.А.// Уфа: РИО РКП «Иммунопрепарат», 2001. — 231 с.

48. Шевченко В.В., Ямщиков; А.С. Разработка и реализация организационно-функциональной модели оказания, комплексной травматологической помощи в крупном городе (на примере г. Красноярска) // Менеджер здравоохранения. 2004. - №12. - С. 34-43.

49. Шеметова Г.Н. Некоторые эпидемиологические аспекты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области// Научно-практическая ревматология.-2003.- №2.- С. 109.

50. Шеметова Г.Н. Прогноз инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани по Российской Федерации// Научно-практическая ревматология.-2004.- №2.-С.93.

51. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А. Медико-социальные аспекты болезнейкостно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области. Методические рекомендации. Саратов: СГМУ, 2003.- 26 с.

52. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарзамещающих форм медицинского обеспечения: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1999. 156 с.

53. Щепин В.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1997., 48 с.

54. A1-Dogyaith А.Н. Patients' satisfaction with physicians' services in primary healthcare centers in Kuwait City / Al-Dogyaith A.H., Abdelrrhamen B.M., Wahid Saeed A.A. Patients' // J. Roy. Soc. Promot. Health. 2000. - 120. № 3. -P.170 — 174.

55. Bloom B.R. The future of public health // Nature (Cr. Brit.). 1999. - 402. -№6761. - Soopl. -P.63-34.

56. Bloom D.E. Longevity and life-cycle savings / Bloom D.E., Canning D. and Graham B. // Scandinavian Journal of Economics. 2003. - P.319-338.

57. Bujosa F. Economic development and disease. // Lancet. 1999. - Vol.345. -2000.-P.19

58. Colton D. Quality improvement in health care: Conceptual and historical foundations. // Eval. Health Prof. 2000. - Vol.23 .№1. - P.7-42.

59. Colton D. Health care quality improvement. Resoursces. // Eval. And Health Prof. 2000. - Vol.23 .№1. - P. 107-116.

60. Doan Bui Dang Ha. La dynanique des depenses de sante. Frans: L'impact du vieillissement sur les depenses de sante a I'horizon 2020 // Futuribles. -1999.-№248.-P.43-53.

61. Donelan K. The cost jf health system change: Public discontent in five nation / Donelan K., Blendon R.J., Scyjtn C., Devis R., Binns K. // Health Aff. 1999. - Vol. 18. №3. -P.206-216.

62. European Health Reforms. Analyses of Current Strategies. WHO. Copenhagen, Regional Office for Europe. Copenhagen, 1996. Chapter Perfomence-tied Payment Systems for Providers. P.143 -152/

63. European Health Reforms. Analyses of Current Strategies. WHO. Copenhagen, RegionalOffice for Europe. Copenhagen, 1997.

64. Fujisaki K. Koshu eisei kenkyu // Bull. Inst. Public Health: 1999. - Vol. 48. №3. — P. 178-186.

65. Gross R. Establishing fixed budgets for clinics reduce costs without adversely affecting quality. / Gross R., Nirel N. // Evidence-bas. Health Policy and Manag. 1998. Vol.2. №3. - P.76.

66. Hall G.A., Dornan M.C. Meta-analysis of satisfaction with medical care: description of research domain and analysis of overall satisfaction levels. // Soc. Scl. Med. 1988. Vol.27. №6. -P.637-644.

67. Hughes D. Opening Pandora's box. Freedom of information and health services research. / Hughes D., Griffiths L., Lambert S. // J. Health Serv. Res. And Policy. 2000. Vol.5. №1. - P.59-61.

68. Marshale E. // Int. J. Health Serv. 1998. - №1. - P.30-51.

69. Miller Robert H. Managed care plans: Characteristics, growth, and premium performance. / Miller Robert H., Luft Harold S. // Annu / Rev. Public Health. Vol.15. Palo Alto (Calif.). 1994. -P.437-459.

70. Navarro V. The new conventional wisdom: An evaluation of the who report Health System Improving Performance. // Int. J. Health Serv. 2001. -Vol.3 l.№l.-P.23-33.

71. Neumann P J. Preference — based measures in economic evaluation in health care. / Neumann P.J., Goldie S.J., Wienstein M.C. // Annu. Rev. Public Health. Vol.21. Palo Alto (Calif.). 2000. - P.587-611.

72. Perka G. Thomas R. Zippel H. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2000. -Vol.120.-P.144-148.'

73. Porter D. Transformation in social medicine. // Lancet. 1999. - Vol. 354. 2000.-P. 57.

74. Power E.J. Technology assessment and public health. / Power E.J., Tunis S.R., Wagner J.L. Annu. Rev. Public Health. Vol.15. Palo Alto (Calif.). -1994. Vol.2.115. — P.561-579.

75. Roemer M.I. Quality assessment and assurance in primaiy health care / Roemer M.I., Montoja-Aquilar C. Geneva: WHO, 1988, 78P.

76. Roemer M.I Global Health and National Development // Am. Publ. Hlth. 1990. Vol.80.-P.l 188-1191.

77. Sen A. Economics and heaths. // Lancet. 1999. - Vol.354. - P.20. 97.Shine K.I. Continuing innovation for health. // FABEB Journal. - 1997. -Vol.11. №6. -P.398-403.

78. Terris M. Determinants of Health: Progressive Political platform // J. Publ. Hlth. Policy. 1994.-Vol. 15.N 1.-P.5-17.

79. Wallerstein J.S. Medical expenses and taxes. // Grief and Care. 2000. -Vol.8. №3-4.-P.189-192.

80. Webster P. Review of the "City health profiles, produced by WHO-Healthy? Cities-do they present information on health and its determinants and what are their perceived benefits? // J. Epidemiol. And Community Health. 1999. — Vol.53.№2. — P.125-127.

81. Weed D. L. Towards a philosophy of public health. // J. Epidemiol. And Community Health. 1999. - Vol.53.№2. - P.99-104.