Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Хамин, Игорь Геннадьевич

• Хамин, Игорь Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хамин, Игорь Геннадьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ, 11 ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИ-ИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ (ВАП).

1.1. Диагностические критерии ВАП

1.2. Этиологическая диагностика ВАП

1.3. Факторы риска развития ВАП

1.4. Основные возбудители ВАП и их чувствительность к ан- 19 тибактериальным препаратам

1.5. Принципы проведения антибактериальной терапии ВАП

1.6. Профилактика ВАП

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. ХАРАКТЕРИСТИКА ВАП И ЕЕ ТЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ.

3.1. Сроки возникновения ВАП

3.2. Клинико-рентгенологическая характеристика ВАП

3.3. Состояние гомеостаза и критерии тяжести ВАП

3.4. Динамика основных объективных симптомов ВАП

Глава IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВАП И ЧУВСТВИ

ТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Глава V. ЛЕЧЕНИЕ ВАП.

Глава VI. ИСХОДЫ ВАП И ФАКТОРЫ, ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей»

Актуальность исследовании. Несмотря на современные достИ/Ю^ыня клинической эпидемиологии и антимикробной химиотерапии, госпитале.ные инфекции остаются одной из наиболее актуальных проблем интенсивно те рапии. По частоте возникновения госпитальная пневмония находится h^j. ¡з месте среди всех нозокомиальных осложнений у больных реанимациоипх-юго профиля, периодически уступая первенство раневой и мочевой инфо дсции [Белобородов В. Б., 1998; Гельфанд Б. Р. с соав., 1999, 2000; Kollef н.,

1999]. Однако именно пневмония всегда являлась бесспорным лидероц^ по тяжести течения, затратам на лечение и количеству летальных исходов Т~Руд-нов В. А., 2001; Heyland D. К. et al., 1999; Cook D. J., 2000].

Частота госпитальной пневмонии составляет 5-10 случаев на 100 О поступлений в стационар, но она повышается в 6-20 раз у пациентов, наосодя-щихся на искусственной вентиляции легких (HBJI), достигая 16-35 сл^*.1аев на 1000 вентиляционных дней [Chastre J. et al., 1998; Cook D. J. et al., 1 998; Relio J. et al., 1997]. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневг^юнни (ВАП) по данным различных авторов колеблется от 20 до 70%, в зависши ости от основного заболевания, потребовавшего проведения HBJI, возбудителя инфекции и адекватности лечебной тактики [Гельфанд Б. Р. с соав., 12000; Kollef М. Н., Silver Р., 1995]. Вместе с тем, в немногочисленных исследованиях показано, что непосредственно с ВАП связано лишь около 1/3 всс^х неблагоприятных исходов, т.е. развитие легочной инфекции существет-ю не увеличивает летальность [Cook D. J., 2000; Papazian L. et al., 1995; van IsJieu-wenhoven et al., 1999].

К факторам риска ВАП относят факторы, связанные с особенностями пациента (возраст старше 50 лет, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения сознания, тяжесть состояния, иммуносупрессия, недостаток: и ость питания, полиорганная недостаточность), с технологией проведения ИВЛ (длительность вентиляции, переинтубации, частая смена дыхательногсэ контура, неадекватная аспирация мокроты из субглоточного пространсггпа), с общими особенностями ведения больных в реанимационном отделении (горизонтальное положение пациента, назначение Нг-блокаторов, антибиотиков, использование миорелаксантов) [Руднов В. А., 2001; Белобородое В. Б., 2002; Проценко Д. Н. с соав., 2002]. Однако в медицинской литературе практически отсутствуют данные о факторах риска ВАП у пациентов детского возраста.

Диагностика является одним из сложных аспектов проблемы нозоко-миальной инфекции нижних дыхательных путей. Традиционные клинические симптомы воспалительного процесса в легких недостаточно чувствительны и недостаточно специфичны у пациентов, находящихся на HBJI [Bonten М. J., 1999; Craven D. Е., Steger К. А., 1997]. Критические состояния различной природы, требующие проведения ИВЛ, в большинстве случаев сопровождаются формированием синдрома системного воспалительного ответа, а нередко и полиорганной недостаточности, что значительно затрудняет диагностику ВАП [Гельфанд Б. Р., 1999; Руднов В. А., 2001; el-Ebiary М. et al., 1995]. Определенные трудности связаны с методами сбора мокроты из нижних дыхательных путей, достоверностью результатов бактериологических посевов для установления этиологии инфильтративного процесса в легких [Сино-палышков А. И., 1998; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2000].

В среднем этиология ВАП идентифицируется у половины больных [Домникова II. П., 2001; Чучалин А. Г. с соав., 2002; Luna С. М. et al., 1997]. Ведущая роль в спектре бактериальных возбудителей ВАП принадлежит грамотрицательной флоре (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae), а также метициллинорезистентному стафилококку. Данные микроорганизмы обладают резистентностью ко многим антибактериальным препаратам широкого спектра действия [Таточенко В. К. с соав., 2000; Гельфанд Б. Р. с соав., 2000; Craven D. Е., Steger К. А., 1998]. Приблизительно в 40% случаев при ВАП регистрируется полимикробная этиология [Грудинина С. А. с соав., 2002; Marik P. Е., Careau Р., 1999]. Все это подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии

АБТ). Рекомендации по эмпирической терапии ВАП являются в значительной степени условными, поскольку планирование такого лечения должно основываться на локальных данных об этиологической структуре нозокоми-альных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди них [Сидоренко С. В., 1998; Chastre J., Trouillet J. L., 1997; Fabian Т. С., 2000], что и обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать эффективные программы антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения искусственной вентиляции легких.

2. Выделить основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

3. Установить этиологическую структуру вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей, определить паттерн антибактериальной чувствительности основных возбудителей.

4. Разработать алгоритм стартовой антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

5. Выявить прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

6. Изучить причины летальных исходов у детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией и установить ее атрибутивную летальность.

Научная новизна. Изучена частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.

Выделены основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Установлена этиологическая структура вентилятор-ассоциированпой пневмонии у детей юга Кузбасса и чувствительность основных микробных агентов к наиболее часто используемым в регионе антибиотикам.

Обоснованы прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Определен уровень атрибутивной летальности при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Практическая значимость. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев (98,4%) пневмония формировалась в первые 2 недели вентиляции и в 100% случаев развивалась после 16-го дня ИВЛ.

Определено, что ранний детский возраст (первые б месяцев жизни), наличие фоновой патологии (гипотрофия II-III ст., органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания, пороки развития органов и систем), тяжесть состояния на момент поступления (наличие полиорганной недостаточности, нарушения сознания тяжелой степени) значительно повышают вероятность развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ.

Для определения этиологических возбудителей ВАП у детей достаточно использования неэндоскопических методик сбора мокроты из нижних дыхательных путей.

Выявлено, что основными возбудителями данного осложнения у пациентов педиатрических стационаров юга Кузбасса являются представители грамотрицательной флоры (75,3% при первых эпизодах ВАП и 78,3% при повторных). Наиболее активны в отношении грамнегативных микроорганизмов ципрофлоксацин, цефепим, карбапенемы. Чувствительность к другим антибактериальным препаратам варьирует в широких пределах. Среди грамиоложительных бактерий не выделено метициллинорезистентных штаммов стафилококка, однако 1/3 выделенных культур имеет к метициллину промежуточную чувствительность.

Разработаны рекомендации по проведению эмпирической антибактериальной терапии ВАП для детских стационаров юга Кузбасса.

Показано, что кратковременное использование глюкокортикоидных препаратов, а также Н2-блокаторов не ведет к увеличению частоты развития ВАП. Назначение превентивной антибактериальной терапии не профилакти-рует данного осложнения.

Определение выявленных прогностических критериев (персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии) позволяет прогнозировать неблагоприятный исход при ВАП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными моментами в формировании ВАП являются факторы, связанные с особенностями пациента (первый год жизни, фоновая патология, тяжесть состояния на момент поступлении), а также длительность ИВЛ. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-блокаторов не увеличивает частоты развития ВАП. Превентивная антибактериальная терапия не профилактирует развития данного осложнения. Антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии следует проводить по деэска-лационному принципу с учетом сроков ИВЛ и наличия полиорганной недостаточности.

2. Персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии являются предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей.

3. Атрибутивная летальность при ВАП составляет 12,7%. Основные причины летальных исходов (>70%) обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями.

Внедрение. Предложенная схема ведения пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией применяется в клинической практике реанимационных отделений «Зонального Перинатального Центра» г. Новокузнецка и «Детской городской клинической больницы № 4» г. Новокузнецка.

Апробация. Материалы диссертации доложены на: заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Новокузнецк, 1998); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2001); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (г. Кемерово, 2002); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Новосибирской областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2004); конгрессе «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2004); совместном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, Новокузнецкого филиала научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личное участие автора. Весь представленный в диссертации материал собран и статистически обработан лично автором. Автором пролечено 42 ребенка с вентилятор-ассоциированной пневмонией, а также все дети контрольной группы (30).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 67 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список включает 186 источников, из них 65 отечественных и 121 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Хамин, Игорь Геннадьевич

ВЫВОДЫ

1. Вентилятор-ассоциированная пневмония у 71,4% детей развивалась через 7 суток ИВЛ, у 98,4% - через 14 суток и у всех больных - после 16-го дня ИВЛ.

2. Факторами риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей являются ранний возраст (первые 6 месяцев жизни), тяжесть состояния на момент поступления, дефицит массы тела >20%, органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания или пороки развития, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-блокаторов не увеличивает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, а превентивная антибактериальная терапия не профилактирует данного осложнения.

3. В этиологии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей доминирует (75,3%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella). Наиболее активными в отношении выделенных микроорганизмов являются ципрофлоксацин, цефепим, карбапенемы. Среди грамположи-тельных бактерий преобладал метициллиночувствительный стафилококк.

4. Согласно разработанному алгоритму стартовую антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии проводить с учетом сроков ИВЛ, наличия полиорганной недостаточности по деэскалационной схеме комбинацией антибиотика из группы карбапенемов, цефалоспоринов IV поколения или фторхинолонов с аминогликозидом (нетилмицин, амикашш) или ванкомицином.

5. Предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей являются: пер-систенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

6. Летальность среди детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 44,4%>. Более 70% летальных исходов обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневмонии составила 12,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики инфильтративного процесса в легочной ткани у де=ггей, находящихся на ИВЛ, считать достаточной совокупность используетЛ1ых критериев: появление рентгенологического инфильтрата или его прог*ре^оси-рование, температурную реакцию, исследование количества лейкоцр^тов, выделение гнойной мокроты или изменение ее характера, выделение шгато-логических микроорганизмов из трахеалыюго аспирата.

2. В случае развития ВАП у детей группы риска (первый год жизни:, фо-н.овая патология, выраженная тяжесть состояния на момент поступлюмия) проводить раннюю деэскалационную антибактериальную терапию.

3. Для сбора мокроты из нижних дыхательных путей у детей, находз.^гзвидих-ся на ИВЛ, достаточно использовать «слепые» неэндоскопические методики (трахеальную аспирацию, бронхо-альвеолярный лаваж). Микробиолох~-иче-ское исследование мокроты проводить не реже одного раза в неделю, также при ухудшении состояния больного. Необходим постоянный мониторинг чувствительности к антибиотикам у всех микроорганизмов, выделяетч^Е«пх из нижних дыхательных путей пациентов, находящихся на ИВЛ.

4. Эмпирическую антибактериальную терапию вентх-их^ятор-ассоциированной пневмонии в нашем регионе начинать с назначения 1с=э.рба-пенемов или ципрофлоксацина в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). Из цефалоспоринов наиболее приемлем цефтазидим или це-фегшм. При подозрении на участие в этиологии грамположительной с]>поры в терапию включать рифампицин или ванкомицин. Стартовая АБТ должна быть скорректирована по результатам посевов мокроты с определенмег^х чувствительности к антибиотикам.

5. Считать предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей отсггутст-вие положительной рентгенологической динамики, персистенцию возбудителя, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хамин, Игорь Геннадьевич, 2005 год

1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. / Под редакцией Страчунского Л. С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. — Том 2. - № 1. - С. 77-87.

2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых (учебно-методическое пособие для врачей). МЗ РФ - М., 1998. - 28 с.

3. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. / Под редакцией Страчунского Л. С., Белоусова 10. Б., Козлова С. Н. М., 2000. -192 с.

4. Белобородое В. Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. // Consilium Medicum. 2002. - Том 4. - № 1. - С. 31 -38.

5. Белобородов В. Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделения реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов. // Клиниче екая фармакология и терапия. 1998. - Том 7. - № 2. - С. 13-16.

6. Белобородов В. Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной инфекции, связанной с проведением искусственной вентиляции легких. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Том 4. - № 4. - С. 108-113.

7. Белобородова Н. В. Цефалоспорин IV поколения цефепим (Макси-пим) в педиатрии. // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. - Том 46. -№9.-С. 19-25.

8. Белоусов Ю. Б., Галеева Ж. А., Ефременкова О. В. Применение фторхинолонов в лечении внебольничных и внутрибольничных пневмоний. // Пульмонология. 1999. - №2. - С. 85-89.

9. Боровик А. В. Роль и место бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в уточнении характера острого легочного повреждения (ОЛП) при критических состояниях. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 6-й: Тезисы. М., 1998. - С. 66.

10. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. 3., Алексеева Е. А., Гельфанд Е. Б.

11. Лечение нозокомиальной пневмонии у хирургических больных. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 6-й: Тезисы. — М., 1998.-С. 89.

12. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., Брюхов А. Н., Бражник Т. Б. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля. // Consilium Medicum. 2002. - Том 4. - № 4, Приложение. - С. 27-34.

13. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., Подачин П. В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (часть III). // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № 1. — С. 12-16.

14. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. 3. и др. Нозоко-миальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 3. - С. 38-46.

15. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. 3. и др. Нозоко-миальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных: метод, рекомендации. М., 2000. - 43 с.

16. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Лапшина И. Ю. и др. Нозокомиаль-ная инфекция в интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 3. - С. 4-8.

17. Грудинина С. А., Зубков М. М., Кротова Л. А. и др. Линезолид при но-зокомиальных пневмониях: результаты многоцентрового двойного слепого исследования в сравнении с ванкомицином. // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Том 47. - № 1. - С. 12-17.

18. Еременко А. А., Зюляева Т. П., Божьева Л. В. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 2. - С. 16-19.

19. Ершов А. Л. Этиологические и патогенетические особенности нозоко-миальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НП ИВЛ). // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 69-73.

20. Зайцев А. А., Карпов О. И. Госпитальная пневмония: выбор препарата для монотерагши. // Клиническая фармакология и терапия. 1999. -Том 8. - № 5. - С. 26-29.

21. Зубков М. Н., Зубков М. М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. // Consilium Medicum. -2000. Том 2. - № 1. - С. 17-22.

22. Козлов Р. С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Том 2. - № 1. - С. 16-30.

23. Котлукова Т. В. Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии. // Фарматека. 2004. - № 3/4. - С. 64-73.

24. Лаптев В. Я., Домникова Н. П., Горбунов Н. А. Рентгенологические особенности нозокомиальных пневмоний. // Пульмонология. 1999. -№4.-С. 31-34.

25. Муноз П., Бурилло А., Боуза Э. Критерии назначения противогрибковой терапии при инфекциях, вызванных Candida spp. в отделениях интенсивной терапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2001. -Том 3.-№ 1.-С. 69-74.

26. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. и др. Антибактериальпая терапия пневмоний у взрослых. // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - Том 8. - № 1. - С. 41 -50.

27. Новиков 10. К. Госпитальные пневмонии. // Русский медицинский журнал. 2000. - Том 8. - № 12. - С. 501-504.

28. Петров М. В. Этиологическая верификация внутрибольничных пневмоний и антибиотикорезистентность госпитальных штаммов в многопрофильной больнице. // Пульмонология. 1997. - № 4. - С. 22-24.

29. Практическая пульмонология детского возраста. / Таточенко В. К., Ра-чинский С. В., Волков И. К. и др.; Под редакцией Таточенко В. К. М., 2000.-268 с.

30. Руднов В. А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикоте-рапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2001. Том 3. -№ 3. - С. 198-208.

31. Руднов В. А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Том 4. - № 5. - С. 170177.

32. Руднов В. А. Сравнительная фармакоэкономическая оценка некоторых подходов к антибактериальной терапии вентилятор-ассоциировашюйпневмонии. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Том 46. — № 12. - С. 22-26.

33. Руднов В. А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999.-Том l.-№ I. —С. 68-75.

34. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. / Под ред. Венцель Р., Бревер Т., Бутцлер Ж.-П. Смоленск: МАКМАХ, 2003. -272 с.

35. Самсыгина Г. А., Дудина Т. А., Чебышева М. В. и др. Госпитальные пневмонии у детей: этиология и клинико-морфологические особенности. // Педиатрия. 2001. - № 1. - С. 5-8.

36. Сидоренко С. В. Бета-лактамазы расширенного спектра: клиническое значение и методы детекции. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. Том 4. - № 6. - С. 164-170.

37. Сидоренко С. В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности. // Клиническая фармакология и терапия. 1998. -Том 7. -№2. - С. 11-13.

38. Сидоренко С. В., Гельфанд Е. Б., Мамонтова О. А. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматологи я. 1999. - № 3. - С. 46-54

39. Сидоренко С. В., Резван С. П., Грудинина С. А., Стерхова Г. В. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации. // Consilium Medicum. 2001. - Том 3. -№2.-С. 61-65.

40. Синопальников А. И. Антимикробная химиотерапия нозокомиальныхпневмоний в отделениях интенсивной терапии. // Рос. Мед. Вести. — 1998. Том 3. - № 4. - С. 10-14.

41. Суворова М. П., Яковлев С. В., Дворецкий Л. И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Том 46. - № 9. - С. 40-44.

42. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмонии у детей. // Пульмонология. 1997. - № 2. - С. 29-35.

43. Чупрова А. В., Шмаков Н. А., Ефимова М. Ю. Диагностическое значение некоторых биохимических и гемостазиологических показателей артериовенозной разницы при ИВЛ-ассоциированной пневмонии у детей. //Сибирский Консилиум. -2004. — № 3. С. 19-21.

44. Чучалин А. Г. Пульмонология в России и пути ее развития. // Пульмонология. 1998. -№ 4. - С. 6-22.

45. Ч^чалин А. Г., Новиков Ю. К., Авдеев С. Н., Белевский А. С. Эффективность ципрофлоксацина при лечении госпитальных инфекций нижних дыхательных путей. // Антибиотики и химиотерапия. — 1997. Том 42.-№6.-С. 34-38.

46. Чучалин А. Г., Цой А. Н., Архипов В. В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. // Consilium Medicum. -2002.-Том 4.-№ 12.-С. 620-644.

47. Яковлев С. В. Линезолид — первый препарат нового класса антимикробных средств оксазолидинонов: перспективы лечения грамположи-тельных инфекций. // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -Том 3. - № 6.-С. 169-174.

48. Яковлев С. В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре. // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Том 47. - № 3. - С. 37-43.

49. Adair С. G., Gorman S. P., Feron В. М. et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. // Intensive Care Med. — 1999.- Vol. 25.-№ 10.-P. 1072-1076.

50. Allaouchiche В., Jaumain H., Chassard D., Bouletreau P. Gram stain of bronchoalveolar lavage fluid in the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Br. J. Anaesth. 1999: - Vol. 83. - № 6. - P. 845-849.

51. Allaouchiche В., Jaumain H., Dumontet C., Motin J. Early diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Is it possible to define a cutoff value of infected cells in BAL fluid? 11 Chest. 1996. - Vol. 110. -№ 6. - P. 15581565.

52. Allen R. M., Dunn W. F., Limper A. H. Diagnosing ventilator-associated pneumonia: the role of bronchoscopy. // Mayo Clin. Proc. 1994. - Vol. 69. -№ 10. — P. 962-968.

53. Baraibar J., Correa H., Mariscal D. et al. Risk factors for infection by Acine-tobacter baumanii in intubated patients with nosocomial pneumonia. // Chest.- 1997.-Vol. 112.-№4.-P. 1050-1054.

54. Barreiro B., Dorca J., Manresa F. et al. Protected bronchoalveolar lavage in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Eur. Respir. J. 1996. -Vol. 9.-№7.-P. 1500-1507.

55. Beck-Sague C. M., Sinkowitz R. L., Chinn R. Y. et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in surgical intensive care unit patients. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. -№ 6. - P. 374-376.

56. Bello S., Tajada A., Chacon E. et al. "Blind" protected specimen brushing versus bronchoscopic techniques in the etiolological diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9. -№ 7. - P. 14941499.

57. Bergmans D. C., Bonten M. J., van Tiel F. H. et al. Cross-colonization with Pseudomonas aeruginosa of patients in an intensive care unit. // Thorax. -1998.-Vol. 53.-№ 12. P. 1053-1058.

58. Bonten M. J. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol. 34. — № 3. - P. 199-204.

59. Bonten M. J., Bergmans D. C., Ambergen A. W. et al. Risk factors for

60. Bowton D. L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond. // Chest. - 1999.-Vol. 115.-№ 3 (Suppl). - P. 28-33.

61. Bregeon F., Papazian L., Gouin F. Diagnostic characteristics of acquired pneumonia in patients under mechanical respiration. // Ann. Fr. Anesth. Re-anim.- 1996.-Vol. 15.-№8.-P. 1178-1192.

62. Butler K. L., Sinclair K. E., Henderson V. J. et al. The chest radiograph in critically ill patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia.//Am. Surg. 1999.-Vol. 65.-№9.-P. 805-810.

63. Cardenosa Cendrero J. A., Sole-Violan J., Bordes Benitez A. et al. Role of different routes of tracheal colonization in the development of pneumonia in patients receiving mechanical ventilation. // Chest. 1999. - Vol. 116. — № 2.-P. 462-470.

64. Carter A. B., Hornick D. B. Therapy for ventilator-associated pneumonia. // Clin. Chest. Med.- 1999.-Vol. 20.-№3.-P. 681-691.

65. CDC definitions for nosocomial infections. // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. -Vol. 139.-P. 1058-1059.

66. Chastre J., Trouillet J. L. Nosocomial pneumonia: guidelines for initial management and empirical treatment. // Pneumonia. The Eur. Respir. Mon. — 1997.-Vol.3.-P. 101-117.

67. Chastre J., Trouillet J. L., Vuagnat A. et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 157. - № 4. - P. 1165-1172.

68. Citak A., Karabocuoglu M., Ucsel R. et al. Bacterial nosocomial infections in mechanically ventilated children. // Turk. J. Pediatr. 2000. - Vol. 42. -№ l.-P. 39-42.

69. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden of illness. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 31 -37.

70. Cook D., De Jonghe B., Brochard L., Brun-Buisson C. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. // JAMA. 1998. - Vol. 279. - № 10. - P. 781 -787.

71. Cook D., Walter S., Freitag A. et al. Adjudicating ventilator-associated pneumonia in a randomized trial of critically ill patients. // J. Crit. Care. -1998 Vol. 13. -№ 4. - P. 159-163.

72. Cook D. J., Kollef M. H. Risk factors for ICU-acquired pneumonia. // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 1605-1606.

73. Craven D. E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. // Chest. -2000.-Vol. 117. -№ 4 (Suppl. 2). -P. 186-187.

74. Craven D. E., Steger K. A. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: epidemiology and prevention in 1996. // Semin. Respir. Infect. 1996.-Vol. ll.-№ l.-P. 32-53.

75. Craven D. E., Steger K. A. Ventilator-associated bacterial pneumonia: challenges in diagnosis, treatment, and prevention. // New Horiz. 1998. - Vol. 6.-№2 (Suppl).-P. 30-45.

76. Craven D. E., Steger K. A., Sullivan M. M. Preventing nosocomial pneumonia: a dynamic strategy. // Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3. - P. 118-156.

77. Croce M. A. Diagnosis of acute respiratory distress syndrome and differentiation from ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - № 2 (Suppl. 1). - P. 26-29.

78. Delclaux C., Roupie E., Blot F. et al. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156. - № 4. -P. 1092-1098.

79. Di Filippo A., Simonetti T. Endonasal mupirocin in the prevention of nosocomial pneumonia. // Minerva Anestesiol. 1999. - Vol. 65. - № 3. - P. 109-113.

80. Estes R. J., Meduri G. U. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. // Intensive Care Med. 1995. -Vol. 21. -№ 4. - P. 365-383.

81. Fabian T. C. Empiric therapy for pneumonia in the surgical intensive care unit. // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - (Suppl. 1). - P. 18-23.

82. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator-associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. // Thorax. 1999. - Vol. 54. - № 10. - P. 867873.

83. Fink J. B., Krause S. A., Barrett L. et al. Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia.//Chest. 1998. - Vol. 113. — № 2. — P. 405-411.

84. Flanagan P. G. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // J. Hosp. Infect. 1999.-Vol. 41.-№2.-P. 87-99.

85. Grap M. J., Cantley M., Munro C. L., Corley M. C. Use of backrest elevation in critical care: a pilot study. // Am. J. Crit. Care. 1999. — Vol. 8. — № l.-P. 475-480.

86. Grap M. J., Munro C. L. Ventilator-associated pneumonia: clinical significance and implications for nursing. // Heart Lung. 1997. - Vol. 26. — № 6. -P. 419-429.

87. Griffin J. J., Meduri G. U. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. // Med. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 78. - № 5. - P. 1 091 -1122.

88. Guerin C., Girard R., Chemorin C. et al. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU. // Intensive Care Med. — 1997.-Vol. 23.-№ 10.-P. 1024-1032.

89. Hahn U., Pereira P., Heininger A. et al. Value of CT in diagnosis of respirator-associated pneumonia. // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr.- 1999. -Vol. 170.-№2.-P. 150-155.

90. Hartmann M., Guttmann J., Muller B. et al. Reduction of bacterial load by the silver-coated endotracheal tube (SCET), a laboratory investigation. //

91. Technol. Health Care. 1999. - Vol. 7. -№ 5. - P. 359-370.

92. Hayon J., Figliolini C., Combes A. et al. Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165. - № 1. - P. 41-46.

93. Heyland D. K., Cook D. J., Marshall J. et al. The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator-associated pneumonia. Canadian Critical Care Trials Group. // Chest. 1999. - Vol. 115. - № 4. - P. 1076-1084.

94. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement.//Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.-Vol. 153.-P. 1711-1725.

95. Khan F. G., Rattan A., Khan I. A., Kalia A. Study of Pseudomonas aeruginosa causing ventilator associated pneumonia. // Indian J. Med. Res. — 1998. -Vol. 107. -№ 2. P. 68-74.

96. Khoo K. L., Eng P. Current concepts in ventilator-associated pneumonia. // Ann. Acad. Med. Singapore. 1997. - Vol. 26. -№ 6. - P. 787-793.

97. Kirtland S. H., Corley D. E., Winterbauer R.H. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histological, microbiologic, and clinical criteria. // Chest. 1997. - Vol. 112. -№ 2. - P. 445-457.

98. Kobashi Y., Tanabe J., Fujita K. et al. Clinical analysis of patients with nosocomial pneumonia during mechanical ventilation (so-called ventilator-associated pneumonia). // Kansenshogaku Zasshi. 1998. - Vol. 72. - № 9. - P. 897-904.

99. Kollef M. H. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. // Clin. Chest. Med. 1999. - Vol. 20. - № 3. - P. 653-670.

100. Kollef M. H. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. // JAMA. 1993. - Vol. 270. - № 16. - P. 1965-1970.

101. Kollef M. II., Schuster D. P. Ventilator-associated pneumonia: clinical considerations.//Am. J. Roentgenol.- 1994.-Vol. 163.-№ 5.-P. 10311035.

102. Kollef M. H., Silver P. Ventilator-associated pneumonia: an update for clinicians. // Respir. Care. 1995. - Vol. 40. - № 11. - P. 1130-1140.

103. Kollef M. II., Silver P., Murphy D. M., Trovillion E. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. // Chest. -1995.-Vol. 108.-№6.-P. 1655-1662.

104. Kollef M. H., Skubas N. J., Sundt T. M. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. // Chest.- 1999.-Vol. 116.-№5.-P. 1339-1346.

105. Kollef M. II., Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1998. - Vol. 113. -№ 2. - P. 412-420.

106. Leroy O., Guilley J., Georges H. et al. Effect of hospital-acquired ventilator-associated pneumonia on mortality of severe community-acquired pneumonia.//;. Crit. Care. 1999.-Vol. 14.-№ l.-P. 12-19.

107. Livingston D. H. Prevention of ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Surg.-2000.-Vol. 179, № 2 (Suppl. 1).-P. 12-17.

108. Long M. N., Wickstrom G., Grimes A. et al. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit changes per week. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996. -Vol. 17. — № l.-P. 14-19.

109. Luna C. M., Videla A., Mattera J. et al. Blood cultures have limited value inrpredicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1999. - Vol. 116. - № 4. - P. 1075-1084.

110. Luna C. M., Vujacich P., Niederman M. S. et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1997. -Vol. 111. — № 3. - P. 676-685.

111. Manangan L. P., Banerjee S. N., Jarvis W. R. Association between implementation of CDC recommendations and ventilator-associated pneumonia at selected US hospitals. // Am. J. Infect. Control. 2000. - Vol. 28. - № 3. -P. 222-227.

112. Marik P. E., Brown W. J. A comparison of bronchoscopic vs blind protected specimen brush sampling in patients with suspected ventilator-associated pneumonia.//Chest.- 1995.-Vol. 108. -№ l.-P. 203-207.

113. Marik P. E., Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. // Chest. 1999.-Vol. 115.-№ l.-P. 178-183.

114. Marquette C. H., Wermert D., Wallet F. et al. Characterization of an animalmodel of ventilator-acquired pneumonia. // Chest. 1999. - Vol. 115. — № l.-P. 200-209.

115. Mayhall C. G. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention. // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 11. - № 2. - P. 427-457.

116. Meduri G. U. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated ' pneumonia.//Clin. Chest. Med. 1995. -Vol. 16. -№ 1. - P. 61-93.

117. Meduri G. U., Reddy R. C., Stanley T., El-Zeky F. Pneumonia in acute respiratory distress syndrome. A prospective evaluation of bilateral bronchoscope sampling. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158. - №i 3.-P. 870-875.

118. Memish Z. A., Cunningham G., Oni.G. A., Djazmati W. The incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia in a Riyadh hospital. // Infect, Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - № 4. - P. 271-273.

119. Nourdine K., Combes P., Carton M. J. et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 25. - № 6. - P. 567-573.

120. Papazian L., Autillo-Touati A., Thomas P. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: an evaluation of direct examination and presence of* intracellular organisms. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 87. - № 2. - P. 268-276.

121. Papazian L., Bregeon F., Thirion X. et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996.-Vol. 154.-№ l.-P. 91-97.

122. Papazian L., Thomas P., Garbe L. et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.-Vol. 152.-№6.-P. 1982-1991.

123. Pittet D. Nosocomialpneumonia: incidence, morbidity and mortality in the intubated ventilated patient. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Vol -124.-№6.-P. 227-235.

124. Prekates A., Nanas S., Argyropoulou A. et al. The diagnostic value of grsLmstain of bronchoalveolar lavage samples in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. // Scand. J. Infect. Dis. 1998. - Vol. 30. - № 1. - P. 43-47.

125. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. // Chest.- 1993.-Vol. 104.4. P. 1230-1235.

126. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia. // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. - № 3. - P. 193-198.

127. Rello J., Cabello H., Torres A. Epidemiology, risk and prognostic factors of nosocomial pneumonia. // Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3. - P. 82-100.

128. Rello J., Gallego M., Mariscal D. et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997.-Vol. 156.-№ l.-P. 196-200.

129. Rello J., Ricart M., Ausina V. et al. Pneumonia due to Haemophilus influenzae among mechanically ventilated patients. Incidence, outcome and risk factors.//Chest.- 1992.-Vol. 102.-№5.p. 1562-1565.

130. Rello J., Sa-Borges M., Correa H. et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. — Vol. 160.-№2.-P. 608-613.

131. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by • Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. -№ 6.-P. 1545-1549.

132. Richardson C. J., Rodriguez J. L. Identification of patients at highest risk for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - № 2 (Suppl. 1). - P. 8-11.

133. Rumbak M. J., Bass R. L. Tracheal aspirate correlates with protected specimen brush in long-term ventilated patients who have clinical pneumonia. //

134. Chest. 1994.-Vol. 106.-№2.-P. 531-534.

135. Sanchez-Nieto J. M., Torres A., Garcia-Cordoba F., et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia: a pilot study. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.1998.-Vol. 157.-№ 2.-P. 371-376.

136. Stebbings A. E., Ti T. Y., Tan W. C. Hospital acquired pneumonia in the medical intensive care unit a prospective study. // Singapore Med. J. —1999. Vol. 40. - № 8. - P. 508-512

137. Sterling T. R., Ho E. J., Brehm W. T., Kirkpatrick M. B. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia, impact on survival. A decision analysis.//Chest. 1996. - Vol. 110.-№4.-P. 1025-1034.

138. Torres A., el-Ebiary M. Invasive diagnostic techniques for pneumonia: protected specimen brush, bronchoalveolar lavage and lung biopsy methods. // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 12. - № 3. - P.701 -722.

139. Torres A., el-Ebiary M., Gonzalez J. et al. Gastric and pharyngeal flora in nosocomial pneumonia acquired during mechanical ventilation. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 148. - № 2. - P. 352-357.

140. Torres A., El-Ebiary M., Soler N. et al. Stomach as a source of colonization of the respiratory tract during mechanical ventilation: association with ventilator-associated pneumonia. // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9. -№ 8. - P. 1729-1735.

141. Torres A., el-Ebiary M., Soler N. et al. The role of the gastric reservoir in ventilator-associated pneumonia. // Clin. Intensive Care. 1995. - Vol. 6. -№4.-P. 174-180.

142. Torres A., Fabregas N., Arce Y., Lopez-Boado M. A. Histopathology ofventilator-associated pneumonia (VAP) and its clinical implications. // Infection. 1999. - Vol. 27. - № 1. - P. 71 -76.

143. Visnegarwala F., Iyer N. G., Hamill R. J. Ventilator-associated pneumonia. // Int. J. Antimicrob. Agents. 1998. - Vol. 10. - № 3. - P. 191-205.

144. Wermert D., Marquette C. H., Copin M. C. et al. Influence of pulmonary bacteriology and histology on the yield of diagnostic procedures in ventilator-acquired pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158. -№ l.-P. 139-147.

145. Wunderink R. G. Pharmacoeconomics of pneumonia. // Am. J. Surg.2000.-Vol. 179. (Suppl. 1).-P. 51-57.

146. Wunderink R. G. Ventilator-associated pneumonia. Failure to respond to antibiotic therapy. // Clin. Chest Med. 1995. - Vol. 16. - № 1. - P. 173-193.