Влияние анемии на течение периоперационного периода у больных с сопутствующей кардиальной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Рудаев, Лев Яковлевич

• Рудаев, Лев Яковлевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рудаев, Лев Яковлевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1.

ВЛИЯНИЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ И АНЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА (обзор литературы).

1.1. Основные подходы к гемотрансфузионной тактике в периоперационном периоде у разных групп пациентов.

1.2. Толерантность организма к остроразвивающейся анемии.

1.3. Способы оценки последствий анемии.

Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты предоперационной оценки системы кровообращения.

3.2. Течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода у больных с разным исходным уровнем ГГЬ.

3.3. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с разным уровнем НЬ в конце операции.

3.4. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с разным уровнем НЬ в первые сутки после операции.

3.5. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с уровнем НЬ ниже 80 г/л после окончания операции.

Глава 4.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние анемии на течение периоперационного периода у больных с сопутствующей кардиальной патологией»

Актуальность. Адекватное возмещение кровопотери у хирургических больных относится к важнейшим задачам, решаемым во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время, подход к тактике кровезамещения далеко не однозначен. С одной стороны, в литературе активно дискутируется целесообразность внедрения в практику так называемого «ограничительного подхода», предполагающего довольно жесткое отношение к определению показаний к трансфузии донорских эритроцитов. Его сторонники ратуют за максимальное ограничение гемотрансфу-зий, считая, что даже выраженная гемодилюция и анемия, особенно во время анестезии, не сопровождаются ухудшением результатов лечения (Hebert Р.С. et al., 1999; Vincent J.L. et al., 2002; Corwin H.L. et al., 2004). В Российской Федерации такой подход даже нашел отражение в приказе Министерства Здравоохранения №363 (2002). С другой стороны, имеются определенные основания для того, чтобы утверждать о небезопасности подобных взглядов хотя бы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, так как низкие компенсаторные возможности системы кровообращения могут исключить адекватную гемодинамическую компенсацию анемии, особенно при остром ее развитии (Spahn D.R. et al., 1994; Carson L.J. et al., 1998; van der Linden P., 1998).

Достаточно противоречивы позиции в отношении гемотрансфузион-ной тактики и непосредственно в ходе анестезиологического обеспечения операций. Считается, что во время анестезии существенно снижается потребление кислорода тканями, а также имеется достаточно много способов оптимизировать доставку кислорода. Это дает возможность резко ограничить переливание эритроцитсодержащих сред (Weiskopf R.B. et al., 2002; van der Linden P. et al., 2003; Meier J. et al., 2004). В противовес приводятся данные о том, что анестезия может существенным образом изменить реакцию организма на кровопотерю и ограничить эффективность компенсаторных реакций при возникновении дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением (Shibutani К. 1983; НаЫег О. et al., 2005). При этом данные об изменении транспорта кислорода и тканевого газообмена у больных общехирургического профиля с различными резервами системы кровообращения не только во время операции, но и в послеоперационном периоде практически отсутствуют.

Известно, что сопутствующая кардиальная патология значительно снижает толерантность к анемии. При определении потребности в гемо-трансфузии у таких больных рекомендуется учитывать риск развития осложнений из-за неадекватной оксигенации тканей (Carson J.L. et al., 1996; Hebert P.C. et al., 1998; Redford M.J. et al., 2003 и др.). Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи, полагая, что тяжелая кардиальная патология совсем необязательно должна приводить к критическим нарушениям гомеостаза при анемии (Hogue C.W. et al., 1998; Rao S.V. et al., 2004).

Подобная неоднозначность делает избранную тему исследования весьма актуальной.

Цель работы

Изучить изменения кислородного баланса в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией при различной степени острой анемии и на этой основе выработать предложения по оптимизации у них гемотрансфузионной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей транспорта и потребления кислорода во время общей анестезии у больных с различными резервами системы кровообращения и исходным уровнем гемоглобина (НЬ).

2. Оценить возможность снижения гемотрансфузионной активности во время общей анестезии у пациентов с кардиальной патологией.

3. Изучить соответствие транспорта кислорода его потреблению у пациентов с кардиальной патологией в ближайшем послеоперационном периоде при различной выраженности анемии.

4. Уточнить критерии для кровезамещения у больных с исходно нормальными или сниженными резервами системы кровообращения на основании оценки течения анестезии и послеоперационного периода.

Научная новизна

На новой основе с использованием сведений о функциональных резервах системы кровообращения уточнены показания к трансфузии эритро-цитсодержащих сред в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией, которым выполняются сложные и травматичные вмешательства на органах брюшной полости.

Исследованы периоперационные изменения показателей транспорта и потребления кислорода. Установлено, что в интра- и послеоперационном периодах неблагоприятные реакции и осложнения, связанные с анемией, наиболее часто развиваются у пациентов с низкими функциональными резервами.

Общая анестезия повышает толерантность больных к анемии, но в полной мере не ликвидирует ее отрицательных последствий. Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что при неблагоприятных условиях (недостаток НЬ, низкий минутный объем кровообращения и, соответственно, нарушение транспорта кислорода) может привести к неадекватному развертыванию компенсаторных реакций в послеоперационном периоде и обусловить формирование дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода.

Показано, что выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) может оказать неблагоприятное воздействие как на пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами. При уровне Нв ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов (увеличением минутной производительности сердца и экстракции кислорода) которые у больных с малым сердечным выбросом могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению, как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде оценивать толерантность к острой анемии больных с кардиальной патологией в зависимости от функциональных резервов системы кровообращения и на этой основе предполагать тактику кровезамещения во время операции.

В результате работы установлено, что если интра- и послеоперационная анемия сочетается с исходно низкими функциональными резервами системы кровообращения, риск развития неблагоприятных реакций и осложнений возрастает. Тем самым подтверждена необходимость тщательной подготовки больных к операции для устранения неблагоприятных факторов (уменьшение исходной анемии, лечение сердечной недостаточности), а также своевременной коррекции возникающих вследствие интраоперационной кровопотери отклонений.

Полученные данные позволили уточнить значения НЬ, которые следует рассматривать в качестве показаний к гемотрансфузии во время анестезии и в послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Данное исследование также показало, что ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике приемлем только в отношении пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения (хотя и у них следует избегать снижения уровня НЬ ниже 80 г/л). У больных с низкими функциональными резервами такой подход может приводить к развитию осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что позволяет уменьшить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии, но только у пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. У больных со сниженными резервами анемия даже на фоне общей анестезии может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.

2. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессирова-нии анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

3. При уровне НЬ ниже 100 г/л компенсация негативных последствий анемии осуществляется за счет напряжения компенсаторных механизмов, которые у больных с исходно низкими резервами системы кровообращения могут оказаться несостоятельными.

4. В послеоперационном периоде анемия (НЬ ниже 80 г/л) у пациентов с кардиальной патологией сопровождается дисбалансом между доставкой кислорода и его потреблением, особенно при низких резервах системы кровообращения.

5. У больных с низкими резервами системы кровообращения ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике использовать нецелесообразно.

Апробация работы и реализация полученных данных

О результатах исследования доложено на 517-ом заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, включая статью в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007 г.).

Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 125 машинописных страницах, содержит 55 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель состоит из 125 источников отечественной и иностранной литературы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Рудаев, Лев Яковлевич

109 ВЫВОДЫ

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что в совокупности с возможностью увеличения в ходе нее доставки кислорода за счет адекватной инфузионной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов позволяет снизить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии.

2. У пациентов с кардиальной патологией и низкими функциональными резервами общая анестезия, однако, в полной мере не ликвидирует отрицательные последствия анемии, что может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.

3. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессирова-нии анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

4. При уровне НЬ ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов, которые при нормальных резервах кровообращения более эффективны, чем при низких. У пациентов с малым сердечным выбросом они могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

5. Уровень НЬ в интра- и послеоперационном периодах у больных с кардиальной патологией, но исходно нормальными резервами системы кровообращения не должен быть ниже 80 г/л. Более низкие показатели обусловливают напряжение компенсаторных механизмов, которые впоследствии могут оказаться несостоятельными.

6. У больных с кардиальной патологией и низкими резервами системы кровообращения, при операциях и в послеоперационном периоде использовать ограничительный подход к гемотрансфузии нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уточнения толерантности больных с кардиальной патологией к возникающей во время операции острой анемии, у них целесообразно в предоперационном периоде производить оценку функциональных резервов системы кровообращения. В тех случаях, когда СИ<2,4 л/мин-м-2 (ИРГТ по Тищенко М.И.), а реакция на пробу со стандартной физической нагрузкой неадекватная или парадоксальная, показания к гемотрансфузии должны быть максимально индивидуализированы, а исходный уровень НЬ поднят выше 130 г/л.

Хотя общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, а доставка его в ходе нее может быть скорректирована за счет адекватной инфузионной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов, у больных с низкими резервами системы кровообращения от ограничительного подхода к гемотрансфузионной терапии следует отказаться.

Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что снижает толерантность к анемии пациентов не только с низкими, но и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. Данное обстоятельство следует учитывать при определении показаний к гемотрансфузии.

У больных с кардиальной патологией, но с исходно нормальными резервами системы кровообращения, допускать снижение уровня НЬ в крови ниже 80 г/л не следует. При более низких показателях НЬ, особенно в послеоперационном периоде, возможно возникновение несоответствия между потребностью тканей в кислороде и его доставкой, метаболических нарушений и осложненного течения послеоперационного периода.

Наиболее оптимальный уровень НЬ у больных с низкими резервами системы кровообращения в интра- и послеоперационном периодах - выше 100 г/л.

112

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рудаев, Лев Яковлевич, 2008 год

1. Андреенко А.А. Оптимизация показаний к применению лапароскопических технологий у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Автореф. дисс. . канд. мед. наук СПб. — 2004. - С. 28.

2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. -М.Медицина. 1975. С. 448.

3. Афонин А.Н. Осложнения тяжелой сочетанной травмы. Современное состояние проблемы // Новости науки и техн. Сер.Мед. Вып. Новости анестезиологии и реаниматологии (Медицина критических состояний). / ВИНИТИ. 2005. - №2. - С. 1-17.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. - 1988. - С. 16-27.

5. Воробьев А. И., Городецкий В. М. // Бескровная хирургия: итоги и перспективы. — М., 2002. — С. 18—21.

6. Доев Д.П. Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком// Автореф. дисс. . канд. мед. наук Ростов-на Дону. - 2006, - С. 25.

7. Ермолов А.С. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике // Гематология и трансфузиология. 2005. - Т. - 50, №4. - С. 27-32.

8. Ефуни С.Н., Шпектор В.А. Гипоксические состояния и их классификация // Анест. и реаниматол. 1981. - №2. - С. 3-12.

9. Зильберт А.П. Бескровная медицина: реальная преспектива начала III тысячелетия // Актуальные проблемы медицины критических состояний. 1999. - №6. - С. 54-76.

10. Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М.: Медицина. - 1984. - С. 233-246.

11. Колесников И.С., Лыткин И.М., Тищенко М.И. с соавт. Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди // Вестн. хирургии. 1981. - Т. 126. - №3. - С. 114-121.

12. Колосков А.В. Современное представление о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови // Гематол. и трансфузиолол. 2004. - Т. 49. - №6. - С. 38-41.

13. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений СПб.: «Спецлит». - 2000. — С. 322332.

14. Ларин С.В. Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. СПб. - 2002. - 24 с.

15. Левитэ Е.М., Богданова Л.Н., Мочалова Г.А., Завитаева Н.Ф., Конюхова О.Н. Динамика объема циркулирующей крови в связи с хирургической операцией // Эксперимент, хир. и анест. 1975. - №5. - С. 77-80.

16. Лекманов А.У., Бецис О.М., Мухидинов Ш.М. Острая кровопоте-ря у детей // Анестеге зиол. и реаниматол. 1995. - № 1. - С. 15—48.

17. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. Медицина. — М., 1988. С.200.

18. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анест. и реаниматол. 2002. - №4. -С. 62-64.

19. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гид-роксиэтилкрахмала современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. М.: НЦССХ им. А. А. Бакулева, 1998. — С. 138.

20. Полушин Ю.С. Принципы оказания реаниматологической и анестезиологической помощи при огнестрельной травме // Анест. и реаниматол. 1998.-№2.-С. 4-8.

21. Полушин Ю.С. Гемотрансфузии анестезиолого-реаниматоло-гический взгляд на проблему // Эфферентная терапия. 2004 - Т. 10. - №3. - С. 76-86

22. Приказ Минздрава РФ. Об Утверждении инструкции по применению компонентов крови. От 25 ноября 2002 года. - N 363. - С. 7.

23. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева JI.M. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1983. - С. 80-95.

24. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. -М.: ГЭОТАР-МЕД. 1977. - С. 43-44.

25. Слепушкин В.Д., Доев Д.П., Аддаев Д.А. Кислородный баланс как показатель обоснованности отказа от переливания крови у критических больных // Сборник тезисов «Бескровная хирургия», под ред. Ю.В. Таричко. -2003.-С. 23-26.

26. Слепушкин В.Д., Доев Д.П. Сравнительное изучение больных с массивной кровопотерей, получавших и не получавших гемотрансфузии // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2005. - Т.2. - №3. - С. 8-11.

27. Слепушкин В.Д., Соколов О.Ю., Каркищенко В.Н., Абдуллаев Х.Т. Патофизиологические и фармакологические подходы к инфузионно-трансфузионной терапии острых кровотечений // ГОУ ВПО РостГМУ Росзд-рава. 2008. - №4. - 2008. С. 9-29.

28. Серегин Ю.С., Рябов Г.А., Коновалов Б.А. и др. Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови как критерий состояния системы транспорта кислорода у хирургических больных в критических состояниях // Анест. и реаниматол — 1984. №3. - С. 25-28.

29. Тимофеев В.В., Виноградов В.М. Расстройства функций сердечно сосудистой системы при тяжелой механической травме. Ленинград. - 1985. -С. 5-85.

30. Цибин Ю.Н. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения при травматическом шоке, прогнозирование его исходов и оценка эффективности лечения // Дисс. . докт. мед. наук. Л. 1981. - С. 365.

31. Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., Тищенко М.И., Плешаков В.Т. Об интегральной оценке кислородного режима в послеоперационном периоде // Вестн. АМН СССР. 1976. - С. 42-47.

32. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия . М.: Медицина, 1978. - С. 218.

33. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht M.A.W. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328.-P. 1372-1376.

34. Cain S.M. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia // J. Appl. Physiol. 1977. - Vol. 42. - P. 228-234.

35. Cain S.M., Chapler C.K. 02 extraction by hind limb versus whole dog during anemic hypoxia // J. Appl. Physiol. 1978. - Vol. 45. - P. 966-970.

36. Carson J. L., Spence R. K. Poses R. M., et al. // Lancet. 1988. - Vol. 2. - P. 727-729.

37. Carson J.L., Duff A., Poses R.M. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 1055-1060.

38. Carson L.J., Duff A., Berlin J.A., Lawrence V.A., Poses R.M., Huber E.C., О' Hara D.A., Noveck H., Strom B.L. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 199-205.

39. Carson J.L., Hill S., Carless P., Hebert P., Henry D. Transfusion triggers: a systematic review of the literature // Transfus. Med. Rev. 2002. - Vol. 16. -P. 187-199.

40. Casutt M., Seifert В., Pasch Т., Schmid E., Turina M., Spahn D.R. Factors influencing the individual effects of blood transfusions on oxygen delivery and oxygen consumption // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. - P. 2194-2200.

41. Cone J.B. Monitoring of tissue oxygenation // Year Book Medical Publisher. 1987.-P. 164- 175.

42. Consensus conferens. Perioperative red blood cell transfusion // JAMA. 1988. - Vol. 260. - P. 2700-2703.

43. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G., Fink M.P., Levy M.M., Abraham E. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-Current clinical practice in the United States // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32. -P. 39-52.

44. Danek S J., Lynch J.P., Weg J.G. et al. The dependence of oxygen uptake on oxygen delivery in the adult respiratory distress syndrome // Am. Rev. Resp. Dis. 1980. - Vol. 122. - P. 387-395.

45. Erber W.N. Massive blood transfusion in the elective surgical setting // Transfus. Apheresis. Sci. 2002. - Vol. 27. - P. 83-92.

46. Fan F. C., Chen R., Schuessler G.B., Chien S. Effects of hematocrit variations on regional hemodynamics and oxygen transport in the dog // Am. J. Physiol. 1980.-Vol. 238.-P. 545-552.

47. Fiddian-Green R.G., Baker S. Predictive value of stomach wall pH for complications after cardiac operations: comparison with other monitoring // Crit. Care Med.- 1987.-Vol. 15.-P. 153- 156.

48. Fontana J.L., Welborn L., Mongan P.D., Sturm P., Martin G., Bunger R. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 219-225.

49. Gerson M.C., Hurst J.M., Hertzberg V.S. et al. Cardiac prognosis in noncardiac geriatric surgery// Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 103. - Pt. 1. - N. 6. -P. 832-837.

50. Habler O., Pape A., Meier J., Zwiler B. Perioperative limits of anemia // Euroanestesia. 2005. - Vol. 1. - P. 1 -2.

51. Hagl S., Heimisch W., Meisner H. The effect of hemodilution on regional myocardial function in the presence of coronary stenosis // Basic Res. Car-diaol. 1974. - Vol. 72. - P. 344-364.

52. Haijamae H. Lactate metabolism // Intensive Care World. 1987. -Vol. 4.-P. 118-121.

53. Hebert P.C., McDonald B.J., Tinmouth A. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill // Crit. Care Clin. 2004. - Vol. 20.-P. 225-235.

54. Hebert P.C. Canadian survey of transfusion practices in critical patients. Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 482-487.

55. Heiss M., Mempel W., Jauch K.W. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complicationsafter colorectal cancer surgery -1993.-Vol. 342.-P. 1328-1333.

56. Hogue C.W., Goodnough L.T., Monk T.G. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy // Transfusion. 1998. - Vol. 38. - P. 924-931.

57. Ince C., Sinaasappel M. Micro circulatory oxygenation and shunting in sepsis and shock// Crit Care Med. 1999. - Vol. 27. - P. 1369-1377.

58. Jakob S.M., Kosonen P., Ruokonen E., Parviainen I., Takala J. The Haldane effect an alternative explanation for increasing gastric mucosal PC02 gradients? // Br. J. Anaesth. - 1999. - V. 83. - P. 740-746.

59. Jansen J.C., Schreuder J. J., Settels J J., Kloek J.J., Versprille A. An adequate strategy for the thermodilution technique in patients during mechanical ventilation // Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16. - P. 422-425.

60. Kemming G.I., Meisner F.G., Kleen M. Hyperoxic ventilation at the critical hematocrit // Resuscitation. 2003. - Vol. 56. - P. 289-297.

61. Lakatta E.G. Diminished beta-adrenergic modulation of cardiovascular function in advanced age // Cardiol. Clin. 1986. -Vol. 4. - N.2. - P. 185-200.

62. Lakatta E.G. Cardiovascular aging research: the next horizons // J. Am. Geriatr. Soc. 1999. - Vol. 47. - P. 613-625.

63. Lieberman S. A., Weiskopf R. В., Helley S. D. et al. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 92. - P. 407-413.

64. Marik P.E., Sibbald W.J. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis // JAMA. 1989. - Vol. 269. - P. 3024-3029.

65. Maynard N., Bihari D., Beale R., Smithies M., Baldock G., Mason R., McColl I. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure // JAMA. 1993. Vol. 270. - P. 1203-1210.

66. Meier J., Wolkhammer S., Habler O. The Delta Crit. System (DCS): a computer program for standardized bedside detection of critical oxygen deliveryusing the Deltatrac II TM metabolic monitor I I Сотр. Biol. Med. 2003. - Vol. 33.-P. 395-405.

67. Meier J., Kemming G.I., Kisch-Wedel H., Wolkhammer S., Habler O.P. Hyperoxic ventilation reduces 6-hour mortality at the critical hemoglobin concentration //Anesthesiology. 2004. - Vol. 100. - P. 70-76.

68. Meisner F.G., Kemming G.I., Habler O.P. Diaspirin crosslinked hemoglobin enables extreme hemodilution beyond the critical hematocrit // Crit. Care Med.-2001.-Vol. 29.-P. 829-838.

69. Messmer K., Sunder-Plassmann L., Klovekorn W.P. et al. Circulatory significance of hemodilution: rheological changes and limitations // Adv. Micro-circ. 1972. - Vol. 4. - P. 1-77.

70. Mizock B.A. Lactic acidosis // Disease-A-Month. 1989. - Vol. 5. - P. 235-300.

71. Nelson A.H., Fleisher L.A., Rosenbaum S.H. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in highrisk vascular patients in the intensive care unit // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 860-866.

72. Nolte D., Steinhauser P., Berger S., Hartl R., Messmer K. Effects of Diaspirine Crosslinked Hemoglobin (DCLHb) on local Tissue Oxygen Tension in Striated Skin Muscle: An Efficacy Study // J. Lab. Clin. Med. 1997. - Vol. 130. -P. 314-327.

73. Pape A., Meier J., Kertscho H., Steche M., Laout M., Schwerdel F., Wedel M., Zwissler В., Habler O.P. Hyperoxic ventilation increases the tolerance of acute normovolemic anaemia in anesthetized pigs // Crit. Care Med. 2005, In press.

74. Paulone M.E., Edelstone D.I., Shedd A. Effects of maternal anemia on uteroplacental and fetal oxidative metabolism in sheep // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 156. - P. 230-237.

75. Perioperative blood transfusion for elective surgery. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2004.

76. Perez-de-Sa V., Roscher R., Cunha-Goncalves D. et al. Mild hypothermia has minimal effects on the tolerance to severe progressive normovolemic anemia in swine //Anesthesiology. 2002. - Vol. 97. - P. 1189-1197.

77. Pinsky M.R. The meaning of cardiac output // Intensive Care Med. -1990. Vol. 16.-P. 415-417.

78. Powell C.C., Schultz S.C., Bums D.G., Drucker W.R., Malcolm D.S. Subcutaneous oxygen tension: a useful adjunct in assessment of perfusion status // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 867-873.

79. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996. Vol. 84. - P.732-747.

80. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. American College of Physiciancs //Ann. Intern. Med. 1992. - Vol.116. - P. 403-406.

81. Rao S.V., Jollis J.G., Harrington R.A. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes // JAMA. -2004.-Vol. 292.-P. 1555-1562.

82. Rao T.L., Montoya A. Cardiovascular, electrocardiographic and respi-ratoty changes following acute anemia with volume replacement in patients with coronary artery disease // Anesthesiol. Rev. 1985. - Vol. 12. - P. 49-54.

83. Redford M. J. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction // Transfusion alternatives in transfusion medicine. 2003. Vol. 4. -P. 8.

84. Rivers E., Nguyen В., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 345. - P. 1368-1377.

85. Ruokonen E., Takala J., Uusaro A. Effect of vasoactive treatment on the relationship between mixed venous and regional oxygen saturation // Crit. Care Med. 1991.-Vol. 19.-P. 1365-1369.

86. Schaller R.T., Schaller J., Furman E.B. The advantages of hemodilu-tion anesthesia for major liver resection in children // J. pediatr. Surg. 1984. -Vol. 19.-P. 705-710.

87. Schwartz S., Frantz R., Shoemaker W.C. Sequential hemodynamic and oxygen transport responses of hypovolemia, anemia and hypoxia // Amer. J. Physiol. 1981. - Vol. 241. - P. H864.

88. Seear M., Wensley D., MacNab A. // J. Pediatr. 1993. - Vol. 123. - P. 208-214.

89. Shibutani K., Komastu Т., Kubal K. et al. Critical level of oxygen de-lyvery in anaesthetized man // Crit. Care Med. 1983. - Vol. 11. - P. 640-643.

90. Shoemaker W.C., Czer L.S. Evaluation of the biologic importance of various hemodynamic and oxygen transport variables: which variables should be monitored in postoperative shock? // Crit. Care Med. 1979. - Vol. 7. - P. 424431.

91. Sielenkamper A.W., Chin-Yee I.H., Martin C.M., Sibbald W.J. Dias-pirin crosslinked hempglobin improves systemic oxygen uptake in supply-dependent septic rats // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156. - P. 1066-1072.

92. Spahn D.R., van Bremt R., Theilmeier G. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery // Anesthesiology. 1999 in press.

93. Spahn D.R., Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives //Anesthesiology. 2000. Vol. 93. - P. 242-255.

94. Spahn D.R., Dettori N., Kocian R., Chassot P.G. Transfusion in the cardiac patient // Crit. Care Clin. 2004. - Vol. 20. - P. 269-279.

95. Stephan F., Flahault A., Dieudonre A. et al. // Br. J. Anaesth. 2001. -Vol. 86-N6.-P. 754-762.

96. Takala J., Parviainen I., Siloaho M., Ruokonen E. Saline PC02 is an important source of error in the assessment of gastric intramucosal pH // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22. -P. 1877-1879.

97. Tartter P.I. Blood transfusion and infectious complications following colorectal cancer surgery // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 789-792.

98. Trouwborst A., Tenbrinck R,. van Woerkens E. Blood gas analysis of mixed venous blood during normoxic acute isovolemic hemodilution in pigs // Anesth. Analg. 1990. - Vol. 70. - P. 523-529.

99. Yu M. // New Horizons. 1996. - Vol. 4. - P. 443.

100. Vincent J.L., Baron J.F., Reinhart K., Gattinoni L., Thijs L., Webb A. Anemia and blood transfusion in critically ill patients // JAMA. 2002. - Vol. 288. -P. 1499-1507.

101. Vincent J.L., Sakr Y., Le Gall J.R., Gerlach H., Reinhart K., Sprung C. Is Red Blood Cell Transfusion Associated With Worse Outcome? Results of the SOAP Study//Chest.-2003. Vol. 124.-P. 125S-126S.

102. Walker R. H. II Am. Clin. Pathol. 1987. - Vol. 88. - P. 374-378.

103. Weil M.H., Michaels S., Rackow E. Comparison of blood lactate concentrations in central venous, pulmonary artery, and arterial blood // Crit. Care Med. 1987. - Vol. 15. - P. 489-490.

104. Weiskopf R.B. Practice Guidelines for blood component therapy: Are-port by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy //Anesthesiology. 1996. - Vol. 84. - P. 732-747.

105. Weiskopf R.B., Feiner J., Hopf H.W. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe iso-volemic anemia //Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 871-877.

106. Weissman C., Kemper M. The oxygen uptake-oxygen delivery relationship during ICU interventions // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 430-435.