Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Овчинников, Руслан Игоревич

• Овчинников, Руслан Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Овчинников, Руслан Игоревич

Список сокращений, используемых в диссертации.

Введение.

ГЛАВА I. Лечение эректильной дисфункции (обзор литературы).

1.1. Современные способы лечения ЭД.

1.1.1. Коррекция обратимых факторов риска развития ЭД.

1.1.1. Психосексуальная терапия.

1.1.3. Фармакотерапия.

1.1.4. Вакуумно-эректорная терапия.

1.1.5. Хирургическое лечение.

1.2. Оценка эффективности лечения ЭД.

1.2.1. Анкетирование больных.

1.2.2. Фармакодопплерография сосудов полового члена.

1.2.3. Электромиография полового члена.

Резюме.

ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика методов обследования.

2.2.1. Анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анамнеза жизни и физикальное обследование.

2.2.2. Анкетирование международный индекс эректильной функции (МИЭФ).

2.2.3. Тест с ингибиторами ФДЭ-5.

2.2.4. Интракавернозный фармакологический тест моделирования искусственной эрекции с аудио-визуальной сексуальной стмуляцией.

2.2.5. Ультразвуковое исследование полового члена.

2.2.6. Фармакодопплерография сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции.

2.2.7. Неврологические тесты и электромиография полового члена.

2.2.8. Фармакокавернозография.

2.2.9. Магнитно-резонансная томография полового члена.

2.2.10. Стандартные лабораторные исследования и гормоны крови.

2.2.11. Методика учета и статистической обработки результатов исследования.

Резюме.

ГЛАВА III. Результаты обследования и лечения больных с эректильной дисфункцией.

3.1. Результаты комплексного андрологическго обследования.

3.2. Результаты лечения больных по группам.

3.2.1. Результаты обследования и лечения I группы больных.

3.2.2. Результаты обследования и лечения II группы больных.

3.1.3. Результаты обследования и лечения III группы больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена»

ЭД - невозможность достижения и/или поддержания ригидности полового члена (эрекции) достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности (NIH 1993).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

ЭД - широко распространенное и прогрессирующее заболевание, поражающее примерно 150 млн. мужчин по всему миру. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20%, а в возрасте от 40 до 70 лет - 52% (Feldman Н. 1994, Melman А. 1999). К 2025 г. число подобных больных достигнет 322 млн., что позволяет говорить об «эпидемии» ЭД в новом тысячелетии (Melman А. 1999, Costa Р. 2003, Nicolosi А. 2003). В России около 7-8 млн. мужчин страдают данным заболеванием (Кротовский Г.С. 2003).

Согласно рекомендациям Европейской Урологической Ассоциации препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (Wespes Е. 2002). На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из данной группы: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра). Хотя все три препарата сравнимы по эффективности - в среднем до 85% (Buvat J. 1997, Morales А. 1998, Brock G. 2002, Carson С. 2002, Hellstrom W. 2003) — имеются определенные различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения и других характеристиках. До сих пор не определены избирательные показания для различных ингибиторов ФДЭ-5, более подходящих в тех или иных клинических ситуациях.

Несмотря на высокую эффективность ингибиторов ФДЭ-5, остается большая доля больных 15-42% (Derry J. 1998, Goldstein I. 1998, Schmid D. 2000) у которых терапия этими препаратами неэффективна или противопоказана из-за сопутствующего приема нитратов. В таких случаях показано использование интракавернозных инъекций альпростадила, эффективность которых превышает 75% (Carson С. 2000). При приеме нитратов можно также использовать отечественный препарат импаза. Эффективность импазы составляет в среднем 66,7%, переносимость отмечена как хорошая (Мазо Е.Б. и соавт. 2003).

Изучение возможности совместного применения препаратов с различным механизмом действия (ингибиторов ФДЭ-5 и импазы, ингибиторов ФДЭ-5 и интракавернозных инъекций альпростадила) особенно в случаях неэффективности монотерапии, представляет наибольший интерес. Возможно, комбинированное применение лекарственных препаратов могло бы повысить эффективность консервативной терапии у больных ЭД, снизить дозу препаратов и количество побочных эффектов.

Также в настоящее время степень тяжести ЭД, а также эффективность лечения оценивается по анкете «Международный индекс эректильной функции (МИЭФ)» (Rosen R. 1997). Однако обычно анкетирование проводится до и после лечения. Не изучена характерная для каждого препарата динамика показателей МИЭФ во время терапии ЭД.

Более того, в настоящее время нет общепризнанных методов объективизации эффективности фармакотерапии ЭД, кроме анкетирования больных. Лишь на этапе диагностики ЭД используется фармакодопплерография (ФДГ) сосудов полового члена (Lue Т. 1985, Королева С.В. 1997, Iardley I. 2002, Жуков О.Б. 2002), а для оценки автономной иннервации кавернозных тел применяется электромиография (ЭМГ) гладкомышечной кавернозной ткани (Gerstenberg Т. 1989). Однако эти исследования не проводятся на протяжении лечения. Интерес представляют изменение состояния кровотока в половом члене, зарегистрированное при ФДГ, и динамика ЭМГ-картины во время терапии ЭД различными препаратами. Это позволит оценить состояние кавернозных тел в динамике в зависимости от различных видов фармакотерапии, что позволит оптимизировать подходы к выбору препарата для лечения ЭД определенного патогенеза.

ЦЕЛЬ настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных эректильной дисфункцией за счет выбора оптимального метода фармакотерапии на основе функциональной оценки его эффективности.

Для достижения заданной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Оценить степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила на показатели артериального кровотока полового члена у больных с ЭД.

2. Оценить степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила на показатели венозного кровотока полового члена у больных с ЭД.

3. Изучить динамику изменений кавернозной электрической активности на фоне приема ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в случае неэффективности применения их в виде монотерапии.

5. Выявить преимущества комбинированного назначения ингибиторов ФДЭ-5 и импазы, учитывая их различный механизм периферического действия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В ходе работы была оценена степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, интракавернозных инъекций альпростадила и импазы на показатели артериального и венозного кровотока полового члена у больных ЭД.

Изучена динамика изменений кавернозной электрической активности на фоне приема ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила.

Предложена возможность комбинированного назначения ингибиторов ФДЭ-5 и импазы у больных с ЭД и изучено его влияние на степень побочных эффектов этих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Установлено влияние различных видов фармакотерапии ЭД (ингибиторы ФДЭ-5, интракавернозные инъекции альпростадила, импаза) на состояние артериального и венозного кровотока полового члена.

Определена картина ЭМГ-изменений при фармакотерапии ЭД ингибиторами ФДЭ-5, интракавернозными инъекциями альпростадила и импазой.

Предложена возможность использования комбинированной терапии импазой и ингибиторами ФДЭ-5 для уменьшения степени выраженности побочных эффектов последних.

Описано влияние фармакотерапии ЭД на результаты использования у больных с ЭД анкеты МИЭФ.

Предложен алгоритм выбора перорального лечения ЭД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Максимальное влияние на показатели артериального кровотока в половом члене оказывают интракавернозные инъекции альпростадила за счет улучшения скорости кровотока в кавернозных артериях.

2. По сравнению с интракавернозными инъекциями альпростадила и импазой, ингибиторы ФДЭ-5 в большей степени оказывают влияние на показатели венозного кровотока в половом члене, что делает их показанными при вено-окклюзивной ЭД в первую очередь.

3. Улучшение кавернозной электрической активности достигается при лечении всеми видами ингибиторов ФДЭ-5 и импазой, очевидно за счет улучшения гемодинамики полового члена и оксигенации кавернозной ткани.

4. Лечебный эффект импазы наступает постепенно благодаря улучшению артериального притока и усилению кавернозной электрической активности.

5. Комбинированная фармакотерапия ЭД приводит к сочетанному улучшению показателей гемодинамики полового члена и кавернозной электрической активности за счет синергизма препаратов с различным механизмом действия.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ.

Автором лично были обследованы 364 больных, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Овчинниковым Р.И. были освоены методики интракавернозной инъекционной терапии, ФДГ сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией (АВСС), ЭМГ полового члена, ультразвукового исследования (УЗИ) полового члена.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 5м Конгрессе Европейского общества по сексуальным исследованиям и импотенции, Гамбург, Германия, 1-4 декабря 2002 г.; Iм Конгрессе и выставке "Мужское здоровье и долголетие", Москва, Россия, 20-22 февраля 2003 г.; заседании Московского Общества урологов 30 сентября 2003 г.; 1ой Всероссийской Конференции "Мужское здоровье", Москва, Россия, 19-21 ноября 2003 г.; 7м Конгрессе Европейского общества сексуальной медицины, Лондон, Великобритания, 5-8 декабря 2004 г.; 2ой Всероссийской Конференции «Мужское здоровье», Москва, Россия, 19-21 октября 2005 г.

Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и 36 урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 7 февраля 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 работах научных публикациях, в том числе 21 работа в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделений урологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и ГКБ №12 (г. Москва).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 145 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 схемами, 21 таблицами и 67 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Урология», Овчинников, Руслан Игоревич

выводы.

Максимальное- влияние на, показатели артериального кровотока в половом члене оказывают интракавернозные инъекции альпростадила за I : счет улучшения скорости кровотока в кавернозных артериях. • По сравнению с интракавернозными< инъекциями альпростадила иI импазой, ингибиторы ФДЭ-5 в большей степени оказывают влияние на , показатели венозного кровотока в половом члене, что делает" их показанными при вено-окклюзивной ЭД в первую очередь. Улучшение кавернозной электрической активности достигается при лечении всеми видами ингибиторов ФДЭ-5 и импазой, очевидно за счет улучшения, гемодинамики полового члена и оксигенации кавернозной ткани.

I Лечебный эффект импазы наступает постепенно благодаря улучшению артериального притока и усилению кавернозной электрической ! активности.

1 , . Комбинированная фармакотерапия ЭД1 приводит к сочетанному улучшению показателей гемодинамики полового члена и кавернозной' электрической активности за счет синергизма препаратов с различным механизмом действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При отсутствии противопоказаний рекомендуем всем больным назначать максимальную стартовую дозу ингибиторов - ФДЭ-5, для I достижения наибольшего клинического эффекта и предотвращения формирования психологической проблемы ожидания неудачи, связанного с недостаточной эффективностью первой дозы. В последующем, в случае неудачи при уменьшенной дозе,, больной возвращается к первоначальной дозе, зная, что она эффективна. Считаем целесообразным при ЭД средней, и тяжелой -степени* с первых дней лечения комбинированное назначение ингибиторов ФДЭ-5 и импазы по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день, с целью обеспечения эффективности лечения сначала — за счет ингибиторов ФДЭ-5, а затем — за счет наступающего увеличения эффекта импазы при курсовом приеме. j В случае необходимости быстрого начала действия препарата, связи I j половой активности с приемом пищи или алкоголя, рекомендуем назначать варденафил в индивидуально подобранной дозе 20-5 мг; а при ЭД тяжелой степени или неэффективности одного из ингибиторов ФДЭ-5 лечение следует начинать с назначения 20 мг варденафила за 1 час до I полового акта натощак.

При половой жизни более 2-х раз в неделю, необходимости спонтанного секса рекомендуем прием тадалафила по 20 мг 3 раза в неделю не менее чем за 2 ч до полового акт; при потребности больных в проведении утреннего полового акта - 20 мг тадалафила перед сном. Для оценки эффективности фармакотерапии ЭД необходимо , использовать анкетирование МИЭФ при терапии импазой ежемесячно, ' при терапии ингибиторами ФДЭ-5 или интракавернозными инъекциями альпростадила - однократно после 1 мес. лечения.

Фармакодопплерографию и ЭМГ полового члена для оценки кавернозной электрической активности и гемодинамики полового члена при фармакотерапии ЭД целесообразно использовать 1 раз в 3 месяца. Для уменьшения побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 необходимо попытаться снизить дозу последних при комбинировании с импазой, ' принимаемой по 1 таб. под язык до полного рассасывания через день.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Овчинников, Руслан Игоревич, 2008 год

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Ахвледиани Н.Д., Демидко Ю.Л. Энерион в комплексной терапии расстройств сексуальной функции больных хроническим простатитом. Врачебное сословие 2004; №5-6: 16-171

2. Аляев Ю.Г., Ронкин М.А., Есилевский^ Ю.М., Жученко ТД, Демидко ЮЛ, Крупинов ГЕ, Щербанина ВЮ. Системный подход к изучению действия препарата левитра у больных хроническим простатитом и эректильной дисфункцией. // Урология. 2005. - №2. - С.53-60

3. Богораз Н.А. О полном пластическом восстановлении -мужского• полового члена, способного к совокуплению. Советская Хирургия. 1936;8: 303-309.

4. Боровская Т.Г., Лоскутова О.П., Эпштейн О.И., Зак М.С. // Бюлл. эксп. биол. мед. -2001. -Прил.З. С.52-53.

5. Есилевский Ю.М., Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Жученко Т.Д., Ахвледиани Н.Д. Левитра в лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным с сексуальной дисфункцией. // Урология. — 2006. — №6. С. 18-21.

6. Жуков О.Б., Зубарев А.Р. Ультразвуковая методика и семиотика у больных с васкулогенной эректильной дисфункцией. Урология. — 2001. -№4. с.42-47.

7. Королева С.В., Аполихин О.И., Ковалев В.А. Эффективность и безопасность применения сиалиса при эректильной дисфункции. // Урология. 2003. - №6. - С.61-64.I

8. Ш.Королева С.В., Ковалев В.А, Камалов А.А, Ефремов Е.А.

9. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И. и соавт. Фармакотерапияэректильной дисфункции. Русский Медицинский Журнал 2001; 9:107711 1078II

10. Электромиография полового члена в диагностике эректильной169дисфункции после радикальных операций на. органах малого таза». //■ I Урология и Нефрология. 1998; №2: 40-44

11. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С .И. "Лечебно-диагностические. I возможности альпростадила ("ЭДЕКС") у больных с эректильнойдисфункцией". // "Медико-фармацевтический вестник".Москва, 1996 г., №2, с 14-18

12. Мазо Е.Б., Жуков О.Б., Зубарев А.Р. Виагра-тест в: ультразвуковой I диагностике васкулогенной эректильной дисфункции. РМЖ 2003;. №24: I 1333-1335

13. Мазо ЕБ, Зубарев АР, Жуков ОБ. Ультразвуковая, диагностика, васкулогенной эректильной дисфункции. Москва: Медицина; 2003.

14. Петров В.И., Дыгай A.M., Мартюшев А.В. и др.1 // Материалы Медикофармацевтического форума. — М. 2002. - С.86-87■

15. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Применение ингибиторовii ФДЭ-5 в лечении эректильной дисфункции у пациентов, перенесших : радикальную позадилонную простатэктомию. Фарматека 2005 ; №4. ; 5(100): 62-67

16. Пушкарь Д.Ю., ■ Верткин A.JI., Сегал А.С., Тополянский- А.Д:, Носовицкий П;Б., Кривцова Е.В. Новое в лечении эректильной дисфункции. // «Лечащий врач». 2005, №7: С.77-81.

17. Пушкарь Д.Ю;, Сегал А.С., Багаев А.Г., Носовицкий П:Б. Иохимбин в ! терапии эректильной дисфункции.' Урология.2002 №6, с. 34-37

18. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П;, Сидоров Д.В., Путиловский М.А.■j Эректильная дисфункция: принципы диагностики и новое в ! медикаментозном лечении. Фарматека 2002, №10, с.61-68: ' 170

19. ЗО.Пушкарь Д.Ю., Юдовский С.О., Тевлин К.П; Консервативное лечение Г эректильной дисфункции: современные возможности медикаментозной | терапии. // Фарматека. 2003. - №15(78). - С.84-88.

20. ЗД.Эпштейн О.И. Нейрофизиологические механизмы- фармакологических: ! эффектов; потенцированных, ("гомеопатизированных") антител- к> I мозгоспецифическому бёлку S-100 // Автореф.дисс. . канд:мед.наук. ; Томск.-1999.-24с

21. Altof S., Corty F.,-.r.evine:S;.et all EDITS: developmentofquestionnaires for • evaluating with treatments for erectile dysfunction. Urology 1999;. 53: 793' ' 799 \ ; . . ■ ■ : .■• ■ .

22. Asian D, Esen A,. Secil M. A new. method- for the evaluation- of erectile dysfunction: sildenafil plus doppler ultrasonography // J; Urol 2001- - Vol. 166-P. 181-184 ;

23. Atz AM, Lefler AK, Fairbrother DL, et al. Sildenafil augments the effect of I inhaled nitric oxide for/postoperative pulmonary hypertensive crises. J Thorac

24. Cardiovasc Surg 2002; 124: 628-629

25. Ayta I.A., McKinlay J.B., Krane R.J. The likely worldwide increase in ! erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some; possible policy i consequences. BJ.IJ Int 1999; 84:50-56

26. Bacar MM; Batislam. E, Altinok D- et ah Sildenafil; citrate, for penile hemodynamic. determination: an alternative: to intracavernosal agents in Doppler ultrasound evaluation of erectile dysfunction. // Urology 2001 —1. Vol. 57-P. 623-626

27. Ballard SA et al. "Sildenafil;, an inhibitor of . phosphodiesterase, type-5, ! eenhances nitric oxide mediated: relaxation of human corpus cavernosum"//1.t J Imp Res-1996-V.8-p. 103-106,

28. Bischoff E, Niewoehner U, Haning H et al. The oral efficacy of Vardenafil j hydrochloride for inducing penile erection in a conscious rabbit model. JAMA ! 2001,165:1316-1318.

29. Bischoff E, Niewohner U, Haning H ef al. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzymes. Int J ImpotRes 2001; 13 (Supph 4): S41

30. Bogoras N. Uber die voile plastische Wiederherstellung eines zum Koitus Fahigen Penis (Peniplastica totalis): Zbl Chir 1936; 63: 1271-1276

31. Boolell M, Allen MJ, Ballard SA, et al. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penileierectile dysfunction. Int-J.Impot Res 1996; 8: 47—52i

32. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction:1.results of the 'Cologne Male Survey'. Int f Impot Res 2000; 12:305-311,j

33. Brock G et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile ' dysfunction: Results of integrated'analyses. JUrol 2002; Vol: 168: 1332—1336

34. Brock G, Taylor T, Seger M, Vardenafil PROSPECT Group Canada. Efficacy and tolerability of vardenafil in men with erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol Suppl 2002;1(1):152 (Abstract 598)

35. Buvat J., Gingell С J., Jardin A. et al. Sindenafil (Viagra), an oral treatment ( for erectile dysfunction: a 1-year, open-label, extension study. J Urol 1997; | 157(suppl. 4): 204 (abstr. 793).,

36. Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A and Osterloh Ш. Diagnosticevaluation of the erectile function domain of the International Index off

37. Erectile function. Urology. 1999; 54: 346-351

38. Carson CC, Burnett AL, Levine LA, Nehra A. The efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002; 60: 12-27

39. Carson CC, Rajfer J, Eardley I et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. ВJUInt. 2004; 93: 1276-1281

40. Carson CC. Oral and Injectable Medications for the Treatment of Erectile

41. Dysfunction: Cur Urol Rep 2000; 1, 307-312

42. Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment ofendothelium-dependent dilation in healthy young adults. // Circulation 1993 -Vol. 88-P. 2149-2155

43. Chang H; Park C, Kim С et al. "Influence of sildenafil of lower urinary tracti

44. Claes HIM, Van Poppel H. The use of sildenafil, tadalafil, and vardenafil in 1 clinical practice. J Sex Med. 2004; 1:42. Abstract 043

45. Corbin JD, Francis SH, Webb- DJ. Phosphodiesterase type 5 as, a pharmacologic target in erectile dysfunction. Urology 2002; 60:4-11

46. Cornud F, Amar E, Hamida K, et al. Imaging in male hypofertility andimpotence. BJU Int 2000; 86 (suppl 1): 153-163

47. Costa- P., Avances C., Wagner L. Erectile dysfunction: knowledge, wishes1.and'attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to<70. // Prog.i i

48. Urol. -2003. -Vol. 13.-Nl.-P. 85-91.

49. Crassous PA, Denis- C, Paris H, Senard JM. Interest, of alpha2-adrenergic agonists and antagonists in clinical practice: background, facts and perspectives. Curr Top Med Chem. 2007; 7: 187-194

50. Derry. F "Sildenafil double blind'j placebo-controlled, single dose, two-way crossover study in men with erectile dysfunction caused by traumatic spinal cord injury"// J Urol-1997-V. 157-p. 181 (702A).

51. Derry. FA, Dinsmore WW, Fraser M, Gardner BP; Glass CA, Maytom MC, i Smith MD: Efficacy and safety of oral sildenafil (Viagra) in men with erectileJdysfunction caused by spinal cord*injury. Neurology 1998; 51: 1629-16,i

52. Desouza C, Parulkan A, Lumpkin D et al. Acute and prolonged effects-of sildenafil on brachial artery flow-mediated dilatation in type 2 diabetes. // Diabetes Care 2002 - Vol. 25 - P. 1336-1339.i