Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

• Атарщиков, Дмитрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛК У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (обзор литературы).

1.1. Показания, противопоказания, эффективность, осложнения и методические особенности применения панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом.

1.2. Новые лазерные технологии и панретинальная лазеркоагуляция.

1.3. Применение триамцинолона в лечении диабетической ретинопатии

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Методы диагностики состояния зрения.

2.3. Методы лечения.

2.4. Методика проведения исследования.

ГЛАВА Ш РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Результаты исследования эффективности субтенонового введения триамцинолона под эхографическим контролем.

3.2. Результаты оценки эффективности лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска и клинически значимым макулярным отёком.

3.3. Результаты лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска без макулярного отёка.

3.4. Результаты лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска и витрео-ретинальными тракциями.

3.5. Результаты оценки эффеткинвости ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов, страдающих СДI типа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом»

Актуальность проблемы.

Панретинальная лазеркоагуляция (ШЖ) является эффективным методом стабилизации течения пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР), однако проведение данного метода в ряде случаев может сопровождаться развитием серьёзных осложнений, таких как макулярный отёк, гемофтальм и преретинальные кровоизлияния, появлением витрео-ретинальных тракций [21, 56, 61, 62]. В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки уменьшить травматичность ПЛК путём предварительного локального применения триамцинолона [112]. В зарубежной практике используется интравитреальное введение триамцинолона [113, 48, 100], однако применение указанного способа введения препарата в нашей стране не разрешено, так как может сопровождаться развитием опасных осложнений в виде эндофтальмита, гемофтальма и отслойки сетчатки [63, 74, 132 148]. Кроме того, следует подчеркнуть, что практически во всех исследованиях, посвященных интравитреальному введению триамцинолона в значительной части случаев регистрируется развитие глазной гипертензии и прогрессирование помутнений хрусталика [94, 148].

В связи с этим достаточно перспективным представляется субтеноновое введение триамцинолона, при котором обесепчивается снижение частоты и выраженности указанных осложнений [10, 44, 149]. Однако работы, посвященные субтеноновому введению триамцинолона, немногочисленны, результаты противоречивы, что связано с применением различных методик введения (инъекция, микроразрез, субтеноновое введение на колагеновой губке) и (или) различных доз препарата (20 и 40 мг).

Наряду с этим, представляется очевидным, что в ряде случаев препарат может проникать не столько в субтеноново пространство, сколько в парабульбарную клетчатку, что приводит к его быстрой элиминации и недостаточному герапевтитескому эффекту. В связи с этим актуальным представляется изучение возможности визуализации суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве с помощью ультразвукового В-сканирования.

Следует также подчеркнуть, что к настоящему моменту в литературе присутствуют различные подходы к проведению ранней ПЛК. При этом ряд авторов не рекомендуют данный метод у пациентов с непролиферативной стадией ДР, так как она в течение длительного срока может иметь стабильное течение [65, 78]. В публикациях других исследователей делается вывод о необходимости выполнения ПЛК в случае выявления обширных ишемических зон при флюоресцентной ангиографии даже в отсутствие пролиферации [82]. Хорошо известно, что у пациентов с тяжёлой непролиферативной ДР при не проведении ЛЕС отмечается повышенный риск формирования пролиферации высокого риска [54, 65, 66]. В этих случаях применение ПЛК позволяет стабилизировать рост пролиферации, однако острота зрения стабилизируется только у пациентов со СД II типа. При этом у пациентов после ранней ЛК на 50% снижается риск потери зрения в отличие от пациентов с СД I типа, среди которых частота потери зрения остается прежней, что связано с развитием осложнений, проявляющихся макулярным отёком, гемофтальмом и преретинальными кровоизлияниями. В связи с этим весьма перспективным представляется использование субтенонового введения триамцинолона при ранней ЛК, особенно у пациентов с СД I типа. Однако подобные работы носят единичный характер [76].

Цель работы.

Исследовать эффективность панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

Основные задачи работы:

1. Изучить динамику остроты зрения и толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной зоне у пациентов с диабетическим макулярным отёком при различных методах введения триамцинолона в субтеноново пространство.

2. Оценить эффективность применения ультразвукового В-сканирования для контроля эффективности введения триамцинолона в субтеноново пространство.

3. Исследовать влияние субтеноновых инъекций триамцинолона на результаты проведения панретинальной лазеркоагуляции у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска.

4. Оценить результаты и осложнения при выполнении ранней панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

5. Исследовать динамику остроты зрения и состояние полей зрения после проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Проведение панретинальной лазеркоагуляции осуществляется на основе разработанной в рамках настоящего исследования методики введения триамцинолона в субтеноново пространство, что обеспечивает (по данным клинико-морфологического обследования и ультразвукового В-сканирования) высокую эффективность лечебного эффекта и минимизацию осложнений.

2. Разработанная методика субтенонового введения триамцинолона может быть рекомендована для лечения пациентов с сахарным диабетом при различных стадиях нарушений сетчатой оболочки глаза (макулярный отёк, пролиферативная, непролиферативная диабетическая ретинопатия), обеспечивая существенное улучшение результатов панретинальной лазеркоагуляции.

Научная новизна работы.

Впервые в офтальмологической практике выявлена эффективность субтенонового введения триамцинолона при выполнении ранней панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом, что подтверждается клиническими и морфологическими результатами офтальмологического обследования.

Определено, что предварительное субтеноновое введение триамцинолона позволяет существенно снизить вероятность и выраженность преретинальных кровоизлияний и гемофтальмов, а также прогрессирование макулярного отёка после панретинальной лазеркоагуляции.

Доказано, что у пациентов с сахарным диабетом I типа проведение ранней панретинальной лазеркоагуляции в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона позволяет сохранить стабильную остроту зрения в отличие от коагуляции на более поздних стадиях.

Установлено, что субтеноновое введение триамцинолона может быть альтернативой проведению фокальной (решётчатой) лазеркоагуляции у пациентов с макулярным отёком и пролиферативной диабетической ретинопатией.

Показана целесообразность проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом первого типа.

Практическая значимость работы заключается в обосновании практических рекомендаций по методике введения триамцинолона перед панретинальной лазеркоагуляцией у пациентов с сахарным диабетом при различных стадиях нарушений сетчатой оболочки глаза (макулярный отёк, пролиферативная, непролиферативная диабетическая ретинопатия).

Внедрение работы

Материалы диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больницы. Апробация и публикация материалов исследования.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах: научно — практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М, 2008 г.;

VII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», М., 2008 г.; научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», М., 2009 г.;

VII научно -практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М., 2010 г.

Материалы диссертации представлены в 4 научных работах, в том числе в 3-х статьях российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Результаты оценки эффективности однократного (в дозе 40 мг) введения триамцинолона в субтеноново пространство у пациентов с диабетически макулярным отёком выявили • статистически достоверное (р<0,05) повышение остроты зрения вдаль (на 0,15-0,16 отн. ед.) и уменьшение толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной зоне (на 160,1165,3 мкм) в течение первых трех месяцев с последующим возвратом указанных показателей практически до исходного уровня к шестому месяцу наблюдения

2. Результаты анализа динамических результатов эхографического контроля (методом ультразвукового В-сканирования) показали, что в 92,6% случаев суспензия триамцинолона выявлялась сразу после субтенонового введения препарата. При этом отмечена выраженная положительная корреляция между эхографическим выявлением суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве в проекции макулы и существенным повышением остроты зрения (г=0,84, р<0,01).

3. Анализ эффективности субтенонового введения триамцинолона перед, проведением ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска показал существенное улучшение функциональных результатов по сравнению с контрольной группой (ПЛК в сочетании с решётчатой (или фокальной), выражающееся в стабильном (в течение 12 месяцев) повышении остроты зрения вдаль (на 0,11-0,14 отн. ед., р<0,05) и возможности действенной профилактики и лечения макулярного отёка без проведения ЛК в макулярной зоне.

4. Проведение ПЛК в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона по разработанной методике является эффективным способом профилактики тракционных осложнений и гемофтальмов у пациентов с пролиферативной ДР, что в целом позволяют уменьшить (с 26,8% до 13,7%, р<0,05) потребность в проведении трансцилиарной витрэктомии.

5. Проведение ранней ПЛК (на стадии тяжелой непролиферативной ДР) в сочетании с предварительным субтеноновым введением триамцинолона обеспечивает статистически значимое (р<0,05) снижение вероятности ведущих клинических осложнений - преретинальных кровоизлияний и гемофтальма (на 24,3%), макулярного отёка (на 12,0%) и кровоизлияний в стекловидное тело (на 36%).

6. Результаты динамического (в течение 24-х месяцев) офтальмологического наблюдения за пациентами после проведения ПЛК на стадии тяжёлой непролиферативной ДР свидетельствуют о достаточно стабильном клиническом эффекте, проявляющимся в незначительном снижении остроты зрения вдаль и световой чувствительности (на 0,1 отн. ед. и на 2,0Дб соответственно, р>0,05).

7. Разработанная в рамках настоящего исследования методика субтенонового введения триамцинолона у пациентов с различными стадиями ДР характеризуется достаточно выраженной эффективностью, проявляющейся высокими функциональными (по данным визометрии и кампютерной периметрии) и морфологическими (по данным оптической когерентной томографии) результатами, а также обеспечивает профилактику развития макулярного отёка и основных клинических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субтеноновое введение триамцинолона целесообразно выполнять при решении следующих практических задач:

- в целях повышения остроты зрения после проведения ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска; в целях профилактики развития и лечения макулярного отёка при проведении ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска;

- в целях профилактики развития тракционных осложнений и гемофтальмов при проведении ПЛК.

2. Методика субтенонового введения триамцинолона через микроразрез: проводится в положении лёжа после однократной инсталляции Sol. Alcaini 0,5% и установкой векорасширителя. Разрез выполняется при взгляде пациента вниз и к носу в 4 мм от лимба ножницами Ваннас (в проекции 1030). После микроразреза конъюнктивы формируется канал в субтеноново пространство. Далее, придерживая край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы пинцетом, в канал медленно вводится с помощью 2-мл шприца с канюлей для субтеноновой анестезии 1 мл раствора триамцинолона (40 мг). Разрез ушивается рассасывающейся нитью 8-0 с последующим наложением асептической повязки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Атарщиков, Дмитрий Сергеевич, 2011 год

1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Прогрессирование ДР// В кн.: Медико-социальная реабилитация офтальмологических больных. Тюмень, 1998. - С.7-9.

2. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Естественное прогрессирование ДР// В кн.: Мат-лы VII съезда офт-гов России. — 2000.-С.412.

3. Ахманова М.А., Игнатова Н.В., Домогатский С.П., Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е. Модель фармакодинамики кеналога при субтеноновом введении на коллагеновой гемостатической губке// Вестник РГМУ. — 2007. — N6. — С.41-44.

4. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Сравнительный анализ посткоагуляционных эффектов диодной и «зелёной» ЛК в макулярной области при лечении диабетического макулярного отёка// В кн.: Новые лазерные технологии в офтальмологии. — Калуга, 2002. — С.65.

5. Воробьёва И.В., Кочергин С.А., Эстрин Л.Г. Макулярный отёк при сахарном диабете второго типа// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.383.

6. Гацу М.В. Эффективность интравитреального введения кеналога при рефрактерном диффузном диабеическом макулярном отёке// В кн.:Мат-лы VTII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.286-287.

7. Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е. К вопросу о результатах лазерного лечения пролиферативной ДР// В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — М., 2002. — С.77-84.

8. Захарова И.А., Махмутов В.Ю. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы// Офтальмохирургия. 1991. -N1. - С.36-40.

9. Игнатова Н.В. Местное введение гтококортикостероидов при макулярном отёке различного генеза// Дис. Канд. Мед. Наук. М., 2007. - 156 С.

10. П.Измайлов A.C. Причины выполнения закрытой витрэктомии после субтотальной ПЛК при диабете// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. - С.294-295.

11. Измайлов A.C., Балашевич Л.И. Влияние ПЛК на результаты лазерного лечения диабетической макулопатии// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. М., 2002. -С.118-122.

12. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Елисеева Р.Ф. и др. Сосудистая патология глаза// М.„ 1992. 135 С.

13. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России// В кн.: Мат-лы VII съезда офт-гов России. 2000. - С.208-220.

14. Линник Л.Ф., Ромашенков Ф.А., Семёнов А.Д. и др. Эффективность комбинированного лазерного воздействия в комплексном лечении пролиферативной ДР// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. М., 2002. — С.168-170.

15. Мирзабекова К.А. Сравнительный анализ результатов лазерного лечения диабетического макулярного отёка, проводимого в пороговых и субпороговых режимах// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005.-С.411.

16. Нероев В.В., Рябина М.В., Азим Заде A.A. и др. Лечение макулярного отёка на фоне сосудистой патологии глазного дна// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.301.

17. Нявяраускене Ю.К. Лазерфотокоагуляция в профилактике и лечении диабетической макулопатии// Автореф. дис. канд. мед. наук. М.Д992. 25С

18. Пластинина A.M. Выбор тактики лазерной фотоЛК в лечении пролиферативной ДР// Автореф. канд. мед. наук. М., 1999. - С.25.

19. Плюхова O.A. Эффективность аргонлазерной ЛК при ДР и ее влияние на функциональные показатели глаза// Дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 127 С.

20. Сапрыкин П.И. Лазеры в офтальмологии. Саратов: Из-во Саратовского Университета, 1982. - 206 с.

21. Семенов А.Д., Ромашенков А.Ф., ПлюховаО.А. и др. АргонЛК при диабетических макулярных изменениях// Офтальмол. Журн. 1988. -N 4. - С.207-209.

22. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Харизов A.A. и др. Лазерная терапия ДР// Офтальмоэндокринология: Тез. докл. 1-ой Всесоюзн. конф. 30-31 мая 1978 г. М., 1978. - С. 154-156.

23. Скоробогатова Е.С., Либман Е.С. Инвалидность вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в России// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. С.88.

24. Сорокин Е.Л. Повышение клинической эффективности аргонЛК сетчатки при ДР сочетанием её с методами сорбционной детоксикации// Соврем, аспекты офтальмологии: мат-лы ХП научно-практич. конф. офтальмологов. — Красноярск, 1998. С.145-147.

25. Agrawal S., Agrawal J., Agrawal T.P. Conjunctival ulceration following triamcinolone injection// Am. J. Ophthalmol. 2003. - V.136. - P.539-540.

26. Aiello L.M. Diagnosis, management and treatment of nonproliferative diabetic retinopathy and macular edema// In : Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000. - V.3. chap. 138 - P. 179.

27. Aiello L.M. Perspectives on diabetic retinopathy// Am. J. Ophthalmol. — 2003. — V.136. P.122-135.

28. Aiello L.P. The potential role of PTK beta in diabetic retinopathy and macular edema// Surv. Ophthalmol. 2002. - V. 47 (Suppl.). - P.263-269.

29. Akduman L., Oik R.J. Laser photocoagulation of diabetic macular edema// Ophthalmic/ Surg. Lasers. 1997. -V.28. - P.387-408.

30. Akduman L., Oik R.J. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema// Ophthalmology. 1997. - V. 104. - P. 1433-1441.

31. Akduman L, Oik RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode laserphotocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME)// Ophthalmic Surg. Lasers. 1999 V.30. - P.706-714.

32. Bae J.S., Park S.J., Ham I.R., Lee T.G. Dose dependent effects of intravitreal triamcinolone acetonide on diffuse diabetic macular edema// Korean J. Ophthalmol. 2009. - V.23. - P.80-85.

33. Bakri S.J., Kaiser P.K. Posterior Subtenon Triamcinolone Acetonide for Refractory Diabetic Macular Edema// Am. J. Ophthalmol. 2005. - V.139. — P.290-294.

34. Bakri S.J., Beer P.M. Intravitreal triamcinolone injection for diabetic macularedema: a clinical and fluorescein angiographic case series// Can. J. Ophthalmol. 2004. - V.39. - P.755-760.

35. Bandello F., Brancato R., Trabucchi G. et al// Diode versus argon-green laser panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a randomized study in 44 eyes with a long follow-up time// Graefes Arch.

36. Clin. Exp. Ophthalmol. 1993. - V.231. - P.491-494.

37. Barouch F.C., Miyamoto K., Allport J.R. Integrin-mediated neutrophil adhesion and retinal leukostasis in diabetes// Invest. Ophthamol. Vis. Sci. — 2000. V.41. — P.1153-1158.

38. Becker H., and Sehraitz J. Computergesteuerte quantitativ-statisehe perimetrie naeh panretinaler argon-laser-koagulation bei retinopathia diabetica// Klin. MLL Augenheilk. 1988. V.192. - P.204-212.

39. Blankenship, G.W. A clinical comparison of central and peripheral argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Ophthalmology. 1988. - V.95. -P.170-176.

40. Bresnick G.H. Diabetic maculopathy. A critical review highlighting diffuse macular e.dema// Ophthalmology. 1983. - V.90. - P. 1301-1317.

41. Buckley S., Jenkins L. & Benjamin L. Field loss after panretinal photocoagulation with diode and argon lasers// Doc. Ophthalmol. — 1992. V.82. — P.317—322.

42. Buckley S.A., Jenkins L., Benjamin L. Fields, DVLC and panretinal photocoagulation//Eye. 1992. - V.6. - P.623-625.

43. Byun YS, Park YH. Complications and safety profile of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide. J Ocul Pharmacol Ther. 2009 Apr;25(2): 159-62.

44. Cardillo JA, Melo LA Jr, Costa RA, et al. Comparison of Intravitreal versus Posterior Sub-Tenon's Capsule Injection of Triamcinolone Acetonide for Diffuse Diabetic Macular Edema. Ophthalmology 2005; 112:1557-63.

45. Cellini M., Baldi A., Bernabini B., Leonetti P., Campos E.C. Diabetic retinopathy and laser flare cell-meter// It. Ophthalmol. Bull. 2005. - V.84. - P.95-102.

46. Choi K.S., Chung J.K., Lim S.H. Laser photocoagulation combined with intravitreal triamcinolone acetonide injection in proliferative diabetic retinopathy with macular edema// Korean J. Ophthalmol. 2007. — V.21. — P.ll-17.

47. Citirik M., Dilsiz N., Batman C., Zilelioglu O. Comparative toxicity of 4 commonly used intravitreal corticosteroids on rat retina// Can. J. Ophthalmol. 2009. - V. 44. - P.3-8.

48. Davis M.D., Fisher M.R., Gangnon R.E.et al Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1998. — V.39. — P.233-252.

49. Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group// Ophthalmology. 1989. -V. 96. P.746-750.

50. Diabetic Retinopathy Study Research Group Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical applications of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS Report No. 8// Ophthalmology. -1981. V.88. P.583-600.

51. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Diabetic Retinopathy Study. Report 6. Design, methods and baseline results// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981. - V.21. - P. 149-209.

52. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatmentof proliferative diabetic retinopathy: The second report of Diabetic Retinopathy Study findings.// Ophthalmol. 1978. - V.85. - P.82-106.

53. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: Relationship of adverse treatment effects to retinopathy severity// Dev. Ophthalmol. 1981. - V.2. - P.248-261.

54. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: Relationship of adverse treatment effects to retinopathy severity// Dev. Ophthalmol. 1981. - V.2. - P.248-261.

55. Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Report No.8 Photocoagulation of proliferative diabetic retinopathy. Clinical applications .of DRS findings// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981. - V.88. - 583-599.

56. Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Report No.8 Photocoagulation of proliferative diabetic retinopathy. Clinical applications of DRS findings. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 88: 583,1981.

57. Desmettre T.J., Mordon S.R., Buzawa D.M. et al Micropulse and continuous wave diode retinal photocoagulation: visible and subvisible lesion parameters// Br. J. Ophthalmol. 2006. - V.90. - P.709-712.

58. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Factors influencing the development of visual loss in advanced diabetic retinopathy. DRS Report №10.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - V.26. - P.983-991.

59. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Indications for photocoagulation tratment of diabetic retinopathy. DRS Report №14.// Int.

60. Ophthalmol. Clin. 1987. - V.27. - P.239-253.

61. Dong Z., Namba K., Kitaichi N., et al Efficacy and complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide for refractory cystoid ■macular edema associated with- intraocular inflammation// Jpn. J;

62. Ophthalmol. 2008. - V. 52. - P.374-379.

63. Douros S., Phillips B.A., Nadel A., Obstbaum S.A. Human vitreal prostaglandin levels and proliferative diabetic retinopathy// Doc. Ophthalmol. 2001. - V. 103. - P.27-34.

64. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.766-785.

65. Early treatment diabetic retinopathy study group: fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: ETDRS report №12// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.823-833.

66. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular oedema. ETDRS Report No. 1.// Arch. Ophthalmol. 1985.-V„ 103. - P. 1796-1806.

67. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report No. 24// Am. J. Ophthalmol. 1999. - V. 127. - P.137-141.

68. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report No. 24//Am. J. Ophthalmol. 1999. - V.127: 137-141.

69. I.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number Iff Arch. Ophthalmol. 1985. - V.103. -P. 1796-1806.

70. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report No.9// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.766-781.

71. Erol N., Topba S. Complications of intravitreal triamcinolone acetonide// Surv. Ophthalmol. 2009. - V.54. - P.427-428.

72. Favard C., Guyot-Argenton C., Assouline M Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of florid diabetic retinopathy// Ophthalmology. 1996. -Vol.103. - №.4.-P.561-574.

73. Ferris E. Early photocoagulation in patients with either Type; I or Type II diabetes// Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1996. - V.94. - P.505-537.

74. Ferris F.L., Podgor M.J., Davis M.D. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Macular edema in Diabetic Retinopathy Study patients. Diabetic Retinopathy Study (DRS) Report 12// Ophthalmol. 1987. -V.94. — P.754-780.

75. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. N.Y.: American Academy of Ophthalmology, 1997. P.221.

76. Frank R.N. Retinal laser photocoagulation: Benefits and risks// Vision Res. -1980. V.20. - P.1073-1083.

77. Frank R.N.: Visual fields and electroretinography following extensive photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1975. - V.93. - P.591-596.

78. Frank R.N. Treating diabetic retinopathy by inhibiting growth factor pathways// Curr. Opin. Investig. Drugs. 2009. - V.10. - P.327-335.

79. Freeman W.R. Practical Atlas Retinal Disease and Therapy. N.Y.: Raven press, 1993.-P.57.

80. Freeman W.R., Green R.L., Smith R.E. Echographic localization of corticosteroids after periocular injection// Am. J. Ophthalmol. 1987. — V.130. —P.281-288.

81. Garcia C.A., Ruiz R.S. Ocular complications of diabetes // Clin. Symp. -1992.-Vol.44.-№l.-P.2-32.

82. Gardner T.W., Eller A.W., Friberg T.R. Improvement of macular edema after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Trans. Pa. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1988. - V.40. - P.691-696.

83. Gardner T.W., Eller A.W., Friberg T.R. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1991. V.229. - P.323-328.

84. Gaucher D., Fortunato P., Lecleire-Collet A., Bourcier T., Speeg-Schatz C., Tadayoni R., Massin P. SPONTANEOUS RESOLUTION OF MACULAR EDEMA AFTER PANRETINAL PHOTOCOAGULATION IN FLORID PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY// Retina. 2009, Jul 22.

85. Geroski D.H., Edelhauser H.F. Transscleral drug delivery for posterior segment disease// Adv. Drug Deliv. Rev. 2001. - V.52. - P.37-48.

86. Glaser B.M., Campochiaro P.A., Davis J.L. Jr, Jerdan J.A. Retinal pigment epithelial cells release inhibitors of neovascularization// Ophthalmology. — 1987. — V.94. P.780-784.

87. Hara S., Miyata A., Yokoyama C Isolation and molecular cloning of prostacyclin synthase from bovine endothelial cells// J. Biol. Chem. — 1994. V.269. - P.19897-19903.

88. Hida T., Chandler D., Arena J.E., Maehemer R. Experimental and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations// Am. J. Ophthalmol. 1986. - V.101. -P.190-195.

89. Hudson C., Flanagan J.G., Turner G.S. Correlation of a scanninig laser derived edema index and visual function following grid laser treatment for diabetic macular edema// Br. J. Ophthalmol. 2003. - V.87. - P.455-461.

90. Hulbert, M.F.G.,Vernon, S.A. Passing the DVLC field regulations following bilateral panretinal photocoagulation in diabetics// Eye. — 1992. — V.6. P.456-459.

91. Jaissle G.B., Szurman P., Bartz-Schmidt K.U. Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection// Ophthalmologe. 2004. - V. 101. - P. 121-128.

92. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F. Neovascular glaucoma treated by intravitreal triamcinolone acetonide// Acta Ophthalmol. Scand. 2003. -V.81. — P.540-541.

93. Jonas J.B., Sofker A., Degenring R. Intravitreal triamcinolone acetonide as an additional tool in pars plana vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy// Eur. J. Ophthalmol. 2003. - V.13. -P.468-473.

94. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R. Secondary chronic open-angle glaucoma after intravitreal triamcinolone acetonide// Arch. Ophthalmol. — 2003. V.121. - P.729-730.

95. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F. Retinal complications of intravitreal injections of triamcinolone acetonide// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. - V.242. - P. 184-185.

96. Jonas J.B., Kreissig I., Sofker A., Degenring R.F. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema// Arch. Ophthalmol. -2003. — V.121. — P.57-61.

97. Karasawa Y., Mizukawa A., Okisaka S. Natural process of wound healing of photocoagulated retinal pigment epithelium in culture-observation of DNA synthesis by BrDu incorporation// Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1996. - V.100. - P.605-610.

98. Kent D., Vinores S.A., Campochiaro P.A. Macular edema: the role of soluble mediators// Br. J. Ophthalmol. 2000. - V.84. -P.542-545.

99. Kinyoun J., Barton F., Fisher M., Hubbard L., et al Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography—Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group// Ophthalmology. 1989. - V.96. - P.746-750.

100. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. & Cruickshank K.J. Relationship of hyperglycaemia to the longterm incidence and progression of diabetic retinopathy// Arch. Intern. Med. 1994. - V.154. - P.2169-2178.

101. Lam D.S., Chan C.K., Mohamed S. et al Phacoemulsification with intravitreal triamcinolone in patients with cataract and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month prospective pilot study// Clin. Experiment. Ophthalmol. 2004. - V.32. - P.569-672.

102. Lang Y., Leibu R., Shoham N., Miller B., Perlman I. Evaluation of intravitreal kenalog toxicity in humans// Ophthalmology. — 2007. -V.114. — P.724-731.

103. Lanzetta P., Dorin G., Pirracchio A., Bandello F. Theoretical bases of non-ophthalmoscopically visible endpoint photocoagulation// Semin. Ophthalmol. 2001. - V.16. -P.8-11.

104. Lee C.M., Olk R.J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse macular edema: long-term visual results// Ophthalmology. 1991. - V.98. — P.1594-1602.

105. L'Esperance, James W.A., Diabetic retinopathy. Clinical evaluation and management. St. Louis:Toronto-London, 1985. - P.294.

106. Martidis A., Düker J.S., Greenberg P.B. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema// Ophthalmology. — 2002. V.109. — P.920-927.

107. Massin P., Audren F., Haouchine B. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial// Ophthalmology. 2004. -V. 111. - P.4-8.

108. Mayhan W.G., Patel K.P. Acute effects of glucose on reactivity of cerebral microcirculation: role of activation of protein kinase C// Am. J. Physiol. 1995. - V.269. - P.l 1297-11302.

109. McCuen B.W. 2nd, Bessler M., Tano. Y., Chandler D., Machemer R. The lack of toxicity of intravitreally administered triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. 1981. - V.91(. -P.785-788.

110. McDonald H.R., Schatz H. Macular edema following panretinal photocoagulation Retina. 1985. - Vol.5. -№.!.- P.5-10.

111. Miyamoto E., Khosrof S., Bursell S.E. Prevention of leukostasis and vascular leakage in streptozotocin-induced diabetic retinopathy via intercellular adhesion molecule-1 inhibition// Proc. Natl. Acad. Sci. USA-1999. — V.96. -P.10836-10841.

112. Moorman C.M. et al Moorman C.M, Hamilton A.M. Clinical applications of the Micro Pulse diode laser// Eye. — 1999. — V.13(Pt.2) . — P.145-150.

113. Moshfeghi D.M., Kaiser P.K., Scott I.U. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection// Am. J. Ophthalmol. 2003. - V.136. - P.791-796.

114. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Ten-year incidence of visual loss in a diabetic population// Ophthalmology. 1994V.101. - P.1061-1070.

115. Mueller A. J., Jian G., Banker A.S. The effect of deep posterior subtenon injection of corticosteroids on intraocular pressure// Am. J. Ophthalmol. — 1998. — V.125. — P.158-163.

116. Nanoka A., Kiryu J., Tsujikawa A. Inflammatory response after scatter laser photocoagulation in nonphotocoagulated retina// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - V.43. -P. 1204-1209.

117. Ohguro N., Okada A.A., Tano Y. Trans-Tenon's retrobulbar triamcinolone infusion for diffuse diabetic macular edema// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. - V.242. - P.444-445.

118. Pollack J.S., Kim J.E., Pulido J.S., Burke J.M. Tissue effects of subclinical diode laser treatment of the retina// Arch. Ophthalmol. 1998. — V.l 16. - P.1633-1639.

119. Rogell G.D. Incremental panretinal photocoagulation. Results in treating proliferative diabetic retinopathy II Retina. 1983. - Vol.3. - №.4. - P.308-311.

120. Roider J., Hillenkamp F., Flotte T., Birngruber R. Microphotocoagulation: selective effects of repetitive short laser pulses// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - V.90. - P.8643-8647.

121. Roider J., Michaud N., Flotte T., Birngruber R. Histology of retinal lesions after continuous irradiation and selective micro-coagulation of the retinal pigment epithelium// Ophthalmologe. 1993. - V.90. - P.274-278.

122. Roider J., Michaud N.A., Flotte T.J., Birngruber R. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1992. -V.l 10. - P.1786-1792.

123. Roth D.B., Realini T., Feuer W.J., et al Short-term complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide// Retina. 2008. — V.28. — P.66-70.

124. Sander B., Larsen M., Moldow B., Lund-Andersen H. Diabetic macular edema: passive and active transport of fluorescein through the blood-retina barrier// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. - V.42. - P.433-438.

125. Schindler R.H., Chandler D., Thresher R., Machemer R.- The clearance of intravitreal triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. -1982.-V.93. -P.415-417.

126. Seiberth V., Alexandridis E., Feng W. Function of the diabetic retina after panretinal argon laser coagulation // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1987. Vol.225. - №.6.-P.385-390.

127. Shimura ML, Yasuda K., Nakazawa T., et al Panretinal photocoagulation induces pro-inflammatory cytokines and macular thickening in high-risk proliferative diabetic retinopathy// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2009, Jul 29.

128. Shimura M., Yasuda K., Nakazawa T., Tamai M. Visual Dysfunction After Panretinal Photocoagulation in Patients With Severe Diabetic Retinopathy and Good Vision// Am. J. Ophthalmol. 2005. - V.140. - P.8-15.

129. Shimura M., Yasuda K., Nakazaya T., et al. Quantifying alterations of macular thickness before and after pan-retinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision// Ophthalmology. — 2003. — V. 110. — P.2386-2394.

130. Smithen L.M., Ober M.D., Maranan L., Spaide R.F. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure// Am. J. Ophthalmol. — 2004. V. 13 8. - P.740-743.

131. Spandau U.H., Derse M., Schmitz-Valckenberg P., Papoulis C., Jonas J.B. Dosage dependency of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diabetic macular oedema// Br. J. Ophthalmol. — 2005. — V.89. -P.999-1003.

132. Stratton I.M., Kohner E.M., Aldington S.J., et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in type diabetes over 6 years from diagnosis// Diabetologia. 2001. - V.44. -P.156-163.

133. Takagi H., Otani A., Kiryu J., Ognra Y. New surgical approach for removing foveal hard exudates in diabetic macular edema// Ophthalmology. 1999. - V.106. - P.249-256.

134. Tammewar A.M., Cheng L., Kayikcioglu O.R., Falkenstein I.A, et al Comparison of 4 mg versus 20 mg intravitreal triamcinolone acetonide injections// Br. J. Ophthalmol. 2008. - V.92. - P.810-813.

135. Tano Y., Chandler D., Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. 1980. - V.90. - P.810-816.

136. Tesfamariam B., Brown M.L., Cohen R.A. Elevated glucose impairs endothelium-dependent relaxation by activating protein kinase C// J. Clin. Invest. 1991. - V.87. -P. 1643-1648.

137. Tewari H.K., Gupta .V., Kumar A. et al Efficacy of diode laser for managing diabetic macular oedema// Acta Ophthalmol. Scand. 1998. — V.76. - P.363-366.

138. Theodossiadis G.P., Boudouri A., Georgopoulos G., and Koutsandrea C. Central visual field changes after panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy// Ophthalmologica. 1990- V.201. -P.71-84.

139. Thompson J.T. Cataract formation and other complications of intravitreal triamcinolone for macular edema// Am. J. Ophthalmol. 2006. — V.141. — P.629-637.

140. Toda J., Fukushima H., Kato S. Systemic complications of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in type 2 diabetes patients/ZDiabetes Res. Clin. Pract. 2009. - V.84. - P.38-40.

141. Ulbig M.R., Arden G.B., Hamilton A.M. Color contrast sensitivity and pattern electroretinographic findings after diode and argon laser photocoagulation in diabetic retinopathy// Am. J. Ophthalmol. 1994. — V.l 17. - P.583-588.

142. Ulbig M.W., Hamilton A.M. Comparative use of diode and argon laser for panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy// Ophthalmologe. 1993. - V.90. - P.457-462.

143. Wallow I.H., Bindley C.D. Focal photocoagulation of diabetic macular edema. A clinicopathologic case report// Retina. — 1988. — V.8. — P.261-269.

144. Weijtens O., van der Sluijs F.A., Schoemaker R.C., et al. Peribulbar corticosteroid injection: vitreal and serum concentrations after dexamethasone disodium phosphate injection// Am. J. Ophthalmol. — 1997. — V.123. P.358-363.

145. Wilson C.A., Berkowitz B.A., Sato Y. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1992.-V.110.-P.1155-1159.

146. Wingate R.J., Beaumont P.E. Intravitreal triamcinolone and elevated intraocular pressure// Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1999. - V.27. - P.431-432.