Влияние реваскуляризации миокарда на систолическую и диастолическую функции левого желудочка у женщин с ИБС по данным тканевой допплерографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Катаева Кермен Батаевна

• Катаева Кермен Батаевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Катаева Кермен Батаевна

Оглавление

Глава

1

1

1

Глава 2 2.1 2.2 Глава

3

3

3

3

3

Список сокращений

Введение

Обзор литературы

Особенности ИБС у женщин

Основные механизмы защитного влияния женских 20-22 половых стероидов на сердечно-сосудистую систему ОКС у женщин

Особенности реваскуляризации у женщин: КШ и 25-42 ЧКВ со стентированием

Влияние реваскуляризации миокарда на

диастолическую функцию миокарда Материалы и методы

Клиническая характеристика больных

Методы обследования

Результаты собственных исследований

Особенности течения ИБС у женщин в зависимости 61-69 от уровня женских половых гормонов

Сравнительная характеристика диастолической

функции миокарда ЛЖ у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда Поражение коронарных артерий у больных ИБС, планирующихся на КШ и ЧКВ Влияние реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с нарушенной диастолической функцией левого желудочка

Влияние эндоваскулярной реваскуляризации

миокарда на клинико-функциональное состояние

86-88

88

сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 1 степени

3.4.2 Влияние эндоваскулярной реваскуляризации 96-105 миокарда на клинико-функциональное состояние

сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени

3.4.3 Влияние аортокоронарного шунтирования миокарда 105-114 на клинико-функциональное состояние сердца у

женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 1 степени

3.4.4 Влияние аортокоронарного шунтирования миокарда 114-117 на клинико-функциональное состояние сердца у

мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 2 степени

3.5 Деформация миокарда левого желудочка у больных 117-127 ИБС до и после рваскуляризации миокарда

3.6 Осложнения после КШ и их взаимосвязь с 127-129 функциональным состоянием сердца

Глава 4 Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АГ Артериальная гипертензия

БКО Большие кардиальные осложнения

ГХС Гиперхолестеринемия

ГЗТ Гормонзаместительная терапия

ДФ Диастолическая функция

ДД Диастолическая дисфункция

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИМ Инфаркт миокарда

КА Коронарные артерии

КЛВ Кровоток по легочным венам

КДО Конечно-диастолический объем

КСО Конечно-систолический объем

КШ Коронарное шунтирование

ЛЖ Левый желудочек

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

ОКС Острый коронарный синдром

ПЖ Правый желудочек

П-201 Таллий-201 сцинтиграфия

Tc-99m-MIBI SPECT Tc-99m-MIBI сестамиби-технеция-99

ТД Тканевая допплерография

ТМК Трансмитральный кровоток

ТТК Транстрикуспидальный кровоток

СД Сахарный диабет

СН Сердечная недостаточность

Стресс-ЭхоКГ Стресс-эхокардиография

ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания

ССС Сердечно-сосудистая система

ФВ Фракция выброса

Хс Холестерин общий

ЧКВ Чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ Электрокардиография

ЭхоКГ Эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние реваскуляризации миокарда на систолическую и диастолическую функции левого желудочка у женщин с ИБС по данным тканевой допплерографии»

ВВЕДЕНИЕ

В двадцатом веке в мире наблюдается рост продолжительности жизни людей. В развитых странах женщины живут дольше, чем мужчины. В 2002 году на каждую сотню женщин> 60 лет приходилось 70 мужчин. Предполагается, что через 40-50 лет число женщин данного возраста приблизится к миллиарду. В связи с этим сохранение и поддержание здоровья женщин и их качества жизни приобретают высокую актуальность и влекут за собой значительную экономию затрат на их медико-социальное обеспечение [219]. Одна вторая взрослых людей земного шара имеет, по крайней мере, один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [19]. «Идеальное» здоровье сердечно-сосудистой системы (ССС) имеет менее 1% населения. Несмотря на снижение коронарной смертности в течение многих десятилетий в общей популяции, смертность среди американских женщин 35-54 лет увеличивается из-за роста эпидемии ожирения [122].

В индустриально развитых странах мира болезни сердца являются главной причиной смерти женщин в возрасте старше 60 лет независимо от расы и этноса [8, 33, 89, 148, 149, 170, 236]. В 2003 г. от болезни сердца умерло женщин в 3,8 и 7,7 раза больше, чем от инсульта и рака молочной железы [137]. У женщин чаще встречаются избыточная масса тела, дислипидемии, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и увеличивается распространенность курения. СД и курение являются важными предикторами ишемической болезни сердца (ИБС) у обоих полов, но риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин в 2-4 раза выше [204]. ИБС у женщин начинается позже, чем у мужчин. Устойчивость организма молодых женщин к развитию ИБС объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса. Эстрогены снижают уровень атерогенных липидов, повышают уровень липидов высокой плотности, подавляют апоптоз и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, увеличивают продукцию

простациклина и оксида азота, блокируют кальциевые каналы, уменьшают содержание ангиотензинпревращающего фермента и гомоцистеина в плазме крови. Прогестерон снижает тонус артериол, пролиферацию гладкомышечных клеток артерий, блокирует кальциевые каналы, уменьшает реабсорбцию ионов натрия в почках, снижает уровни холестерина, антитромбина III и фактора VIII, регулирует дифференцировку адипоцитов [33, 61, 129, 137, 146; 151; 160, 161; 181; 200; 226; 234].

Нарушения липидного обмена - мощные факторы риска (ФР). У

женщин молодого и среднего возрастов уровень ХС ЛВП в среднем на 10

мг/дл выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Однако низкое

содержание ХС ЛВП и повышенный уровень липопротеина «а» (Лп «а») у

женщин являются наиболее сильными факторами риска [29]. Наличие СД у

женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС. Частота АГ у женщин с ИБС

вдвое выше, чем у мужчин с ИБС [9, 25, 26]. Связь курения с развитием

инфаркта миокарда (ИМ) у женщин столь же сильна, как и у мужчин. Риск

развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у

некурящих. У женщин, выкуривающих более 35 сигарет в сутки, риск в 20

раз выше, чем у некурящих женщин [204]. У женщин существуют такие

специфические ФР, как преждевременная менопауза и использование

гормональных контрапцептивных препаратов. Согласно работам 70-х годов,

использование гормонзаместительной терапии (ГЗТ) в 4 раза повышает риск

развития ИМ, особенно у курящих женщин или у женщин, имеющих

липидные нарушения, а также у женщин в возрасте старше 35 лет. Однако

эти данные относятся к тем прописям ГЗТ, которые содержали сравнительно

высокие дозы эстрогенов и прогестерон. Современные ГЗТ содержат малые

дозы гормонов, оказывающих противоположные эффекты на липидный

спектр [239]. Есть данные о том, что риск развития ИМ увеличивается в 2

раза у женщин, принимавших в прошлом ГЗТ на протяжении более 5 лет.

Применение ГЗТ усиливает патогенное действие других ФР. Кроме влияния

на развитие атеросклероза известных ФР и специфических для женщин ФР,

7

нельзя исключить роль нарушений гормонального статуса и патологии со стороны эндокринно-половых органов у женщин детодородного возраста. Изучение развития ИБС и результатов лечения ИБС именно в этой возрастной категории женщин имеет наибольшее значение в современных условиях с учетом снижения и выживаемости женщин относительно молодого возраста. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает. Согласно данным Фремингемского исследования, частота новых случаев ИБС у женщин в возрасте старше 55 лет не отличается от таковой у мужчин. Дефицит эстрогенов

сопровождается также усугублением вазоспастических реакций и повышением агрегации тромбоцитов. Несмотря на появившийся оптимизм в отношении перспектив лечения женщин в постменопаузе с помощью половых гормонов, проспективные, рандомизированные исследования не подтвердили профилактическое влияние ГЗТ в отношении развития коронарного атеросклероза и его клинических проявлений [230].

Каждый год более 20 000 женщин в США переносят ИМ [236]. Однако

ИБС все еще считается болезнью мужчин, и ее значение не признается среди

женщин. Половые различия в госпитальной смертности после ИМ имелись в

основном среди пациентов молодого возраста: значительно большее

количество женщин погибало только среди пациентов моложе 50 лет.

Молодые женщины с ИБС, возможно, предрасположены к более

агрессивному течению болезни, что может преобладать над защитными

свойствами эстрогенов [224]. При анализе течения болезни у больных с

первичным ИМ и первичной ангиопластикой выявлено, что мужчины в

среднем начинали получать терапию в более ранние сроки от момента начала

симптомов острого ИМ. У женщин чаще наблюдался шок и нестабильность

гемодинамики и 2,3-кратный риск госпитальной смертности [225]. С другой

стороны, несмотря на более старший возраст женщин и преобладание

коморбидных состояний, у них не выявлено достоверно более высокой 308

дневной смертности, частоты реинфарктов и инсультов. Женский пол не был независимым риск-фактором 30-дневной смертности [246, 249].

Прямая реваскуляризация миокарда - один из эффективных видов лечения ИБС независимо от пола. Само по себе показания, техника операции, как хирургической, так и эндоваскулярной, не имеют гендерных различий. Однако результаты и эффективность прямой реваскуляризации миокарда отличаются у мужчин и женщин с ИБС.

Ряд исследований отмечал достоверные гендерные различия в исходах после селективной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧКВ). Эти различия объяснялись наличием у женщин большего количества коморбидных состояний, более старшим их возрастом [1]. Нестабильная стенокардия, застойная СН, диабет и артериальная гипертензия (АГ) чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Женщины имеют меньший диаметр коронарных сосудов, большую их извитость и другой состав атеросклеротических бляшек. Хотя ранние исследования по селективной ЧКВ предполагали худшие ближайшие результаты в сравнении с мужчинами, ряд последних исследований отмечают, что эти различия менее выражены [173].

Операционная летальность при коронарном шунтировании (КШ) у женщин вдвое выше, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено меньшим диаметром коронарных артерий. Частота закрытия венозных шунтов через 1 мес, 1 год и 5 лет также выше у женщин. Вероятность бессимптомного течения ИБС через 2 года после операции выше у мужчин, но среди выживших после операции КШ нет различий в смертности в отдаленном периоде (через 5 и 10 лет) по половому признаку [196].

Состояние вопроса в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева

В нашем центре вопросам, посвященным ИБС у женщин, уделялось достаточное внимание и были защищены диссертации. В

докторской диссертации Коваленко О.А. подробно описываются

9

особенности течения ИБС у женщин, анатомические особенности коронарных артерий и специфичность их поражения атеросклерозом, показаниям и противопоказаниям к КШ, факторам риска

оперативного лечения и отдаленным результатам хирургического лечения [11]. В другом исследовании на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Вищипанова А. С. [5] были определены анатомо-физиологические ФР хирургического лечения ИБС у женщин. Относительно мало внимания было уделено таким современным методам реваскуляризации, как коронарное стентирование и малоинвазивной хирургии.

Таким образом, ИБС остается одной из актуальных проблем современной медицины, так как в настоящее время является основной причиной смертности среди населения трудоспособного возраста, в том числе и женщин [3]. Учитывая широкое внедрение ЧКВ со стентированием коронарных артерий, влияния гормонального фона не только на развитие атеросклероза, но и на течение заболевания, наличие противоречивых литературных данных о результатах хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС у женщин, следует отметить, что дальнейшее изучение данной проблемы является актуальным. В связи с этим

Цель исследования: Оценить влияние гормонального профиля на клинические проявления ИБС и определить влияние реваскуляризации миокарда на систолическую и диастолическую функции сердца по данным тканевой допплерографии у женщин. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения заболевания и функционального состояния сердца у женщин с ИБС в зависимости от уровня содержания женских половых гормонов.

2. Проанализировать параметры систолической и диастолической

функций сердца по данным тканевой допплерографии у больных ИБС,

10

направляющихся на реваскуляризацию миокарда, и определить наличие возможных гендерных различий.

3. Выявить специфику динамики параметров систолической и диастолической функций сердца по данным тканевой допплерографии у женщин с ИБС в сравнении с мужчинами в зависимости от метода реваскуляризации миокарда (ЧКВ или АКШ).

Научная новизна Диссертация посвящена сравнительным гендерным аспектам течения ИБС и реакции клинико-функционального состояния сердца на прямую реваскуляризацию миокарда хирургическим и эндоваскулярным методами. Впервые показано на группе больных кардиохирургического профиля особенности течения ИБС в зависимости от уровня гормонов эстроген/прогестерон. Выявлено наличие нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных ИБС перед операцией при нормальном соотношении различных фаз заполнения левого желудочка. Впервые показано, что у женщин имеется более выраженное нарушение диастолической функции, чем у мужчин при планировании кардиохирургической операции при равных прочих условиях. Среди женщин с ИБС, направляемых на реваскуляризацию миокарда, имеются тяжелые формы диастолической дисфункции, по сравнению с мужчинами.

После коронарного шунтирования происходит значимое улучшение диастолической функции, но степень улучшения показателей диастолической функции была значительно лучше у мужчин, чем у женщин.

Практическая значимость

Женский пол является фактором риска неблагоприятных исходов и

осложнений при проведении реваскуляризации миокарда в силу

специфических анатомо-физиологических особенностей. Перед операцией

необходимо тщательное обследование больных для объективной оценки

функционального состояния сердца с определением диастолической

функции, важность последнего возрастает при сохранной систолической

11

функции, так как имеющаяся диастолическая дисфункция лежит в основе острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

Множественное и диффузное поражение коронарных артерий, применение КШ, высокое содержание атерогенных липопротеинов низкой плотности, неудовлетворительный ответ на лечение статинами больше характерно для женщин с ИБС и нормальным содержанием эстрадиола в период постменопаузы. Наоборот, низкое содержание эстрадиола в крови сопряжено с локальным поражением КА, требующим ЧКВ, но с большим относительным риском ИМ и нестабильной стенокардии. Диастолическая функция ЛЖ у большинства больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, нарушена независимо от пола. Гендерные различия проявляются в том, что у женщин встречаются более тяжелые формы нарушения ДФ, а у мужчин более легкие. При начальных стадиях ДД ЛЖ у женщин имеются более выраженные изменения, чем у мужчин. При тяжелых формах различия между женщинами и мужчинами нивелируются. Несмотря на то, что у женщин исходно диастолическая функция ЛЖ хуже, чем у мужчин, после реваскуляризации миокарда (ЧКВ и КШ) происходит улучшение расслабления миокарда без существенной динамики внутрисердечной гемодинамики. У больных с более тяжелой формой ДД после операции происходит улучшение расслабления миокарда и снижение жесткости миокарда ЛЖ со снижением внутрисердечного давления в ЛЖ и в левом предсердии. При одинаковом количестве шунтов ответ на реваскуляризацию миокарда у женщин хуже, чем у мужчин. По результатам тканевой допплерографии, выявлено, что нарушение ДФ у больных ИБС сопровождается прямо пропорциональным ухудшением деформационных свойств миокарда ЛЖ и правого желудочков (ПЖ), причем у женщин показатели деформации миокарда хуже, чем у мужчин. После КШ происходит улучшение деформационных свойств миокарда ЛЖ. В развитии

сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий после операции КШ диастолическая дисфункция играет не последнюю роль, а женский пол является дополнительным фактором риска при этом.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Особенности ИБС у женщин

Заболевания сердца в современном обществе являются убийцей №1 среди женщин, вне зависимости от возраста, расы, этнической принадлежности, хотя распространенность заболеваний сердца у женщин растет в постменопаузальном периоде [7, 21, 31, 32]. У современных женщин имеются профессиональные и домашние обязанности, они потребляют избыточные количества жиров и углеводов, курят, не занимаются регулярными физическими тренировками, и у них недостаточно времени для отдыха. Это приводит к избыточному весу, дислипидемии, АГ, нарушению толерантности к глюкозе и диабету. Женщины редко участвуют в профилактических исследованиях и проходят менее интенсивную и инвазивную диагностику и лечение ИБС по сравнению с мужчинами. Однако распространенность коронарной смертности в женской популяции в 2 раза выше, чем в мужской популяции [93; 112; 114; 209].

Несколько десятилетий существовало общее мнение, что у женщин не бывает ИБС. Сейчас общепризнано, что данное мнение неверно, так как заболевания сердца являются одной из ведущих причин смертности женщин [20; 219; 242]. Чаще, чем многие предполагают, ИБС наносит удар в молодом возрасте, впоследствии риск повышается к среднему возрасту. 2/3 женщин, перенесших ОИМ, так полностью и не восстанавливаются [219]. В 2006 г. 315000 женщин умерли от болезни сердца, 82000 от инсульта и 41000 от онкологического заболевания молочной железы [114]. В Бразилии в 2006 г. 69 493 человека погибли от ОИМ, из которых 40,8% были женщины [137]. У современных женщин имеются профессиональные обязанности вдобавок к их обязанностям смотреть за домом, детьми, супругом и старшими

родственниками. С другой стороны, все больше женщин живут одни. Также женщины потребляют много жиров и углеводов, не занимаются регулярной физкультурой и полноценно не отдыхают. Все это приводит к избыточной массе тела, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушению толерантности к глюкозе и диабету. И наконец, среди женщин увеличивается распространенность курения. Диабет и курение являются сильными предикторами коронарной болезни среди обоих полов, но риск у женщин в 24 раза выше. Диабет у женщин часто ассоциирован с ОИМ, сердечной недостаточностью и смертью [62]. В прошлом наблюдалось недостаточное участие женщин в превентивных и исследовательских работах.

У женщин и мужчин наблюдаются различия в симптомах, диагностике и прогнозе ИБС. Загрудинные боли у женщин постоянно недооценивались врачами из-за разочаровывающих результатов оценки этого симптома в прошлом. В исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study) 30% женщин с типичными загрудинными болями и 64% с атипичными болями имели нормальные коронарные ангиограммы, что наблюдалось лишь у 7% и 34% мужчин соответственно [55]. Синдром Х, определяемый как наличие симптомов ишемии миокарда при нормальной коронарной ангиограмме и обусловленный микрососудистым поражением и эндотелиальной дисфункцией, встречается преимущественно у женщин [205]. Недавние результаты исследований WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) и WTH (Women Take Heart) продемонстрировали, что количество сердечно -сосудистых осложнений (ССО) было наибольшим у женщин с симптомами (ишемии) с коронарным атеросклерозом, чем у «симптомных» женщин с нормальными коронарными артериями. С другой стороны, женщины с симптомами ишемии и нормальными коронарными артериями имели почти трехкратное превалирование ССО по сравнению с «асимптомными» женщинами [92]. Это предполагает, что характерные для ИБС загрудинные боли у женщин так же нуждаются в тщательной диагностике, как и у мужчин [23].

Безболевая ишемия миокарда (объективное наличие ишемии миокарда в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов) считается более распространенной у мужчин, чем у женщин. В исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) диагностика бессимптомной ишемии была затруднена из-за того, что ЭКГ-мониторирование не смогло продемонстрировать ишемию при повседневной активности, а женщины с положительной пробой с физической нагрузкой не имели значимых очагов коронарной обструкции на ангиограммах; поэтому женщины представляли лишь 25% обследуемой группы [81]. Пациенты с бессимптомной ишемией миокарда обычно имеют тяжелое поражение венечного русла [192] и неблагоприятный прогноз [205]. В то же время считается, что женщины с полным отсутствием симптомов имеют низкий риск ИБС при отсутствии диабета или заболевания периферических артерий [144].

Женщины отличаются от мужчин в нескольких аспектах: a) на молекулярном уровне могут иметься заболевания, сцепленные с половыми хромосомами; б) вследствие действия половых гормонов и различного ответа на риск-факторы между полами наблюдаются различия в физиологии, что ведет к различиям в характере течения заболевания; в) различия в реакции на фармакопрепараты могут наблюдаться вследствие разной фармакокинетики, разной скорости метаболизма, побочных эффектов.

По данным Peterson S. и соавторов (2005) от ССЗ умирают 55%

женщин, мужчин 43%. Причиной смерти среди женщин в 23% случаев

является ИБС, в 18% - мозговой инсульт, в 15% - другие ССЗ, в то время как

у мужчин эти показатели составляют соответственно 21%, 11% и 11%.

Женщина может умереть от сердечного приступа в 50% случаев, мужчина - в

30% случаев. Из выживших женщин 38% умирают в течение первого года,

среди мужчин - 25%. При сахарном диабете смертность среди женщин в 3-7

раз выше, чем при отсутствии СД (у мужчин - в 2-4 раза). Среди всех

факторов риска ССЗ СД занимает 7 место у женщин и увеличивает риск

внезапной сердечной смертности (ВСС) у женщин на 300%, а у мужчин -

15

двадцать первое место и увеличивает на 50%. В общей смертности среди женщин на первое место выходят ССЗ (24%), опережая онкологическую патологию молочной железы (3%), которая до сих пор лидировала [169]. В России, также как в Европе и Америке, основной причиной смертности женщин являются ССЗ. В последние годы благодаря эффективному и своевременному лечению острых форм ССЗ смертность среди мужчин в возрасте <65 лет снизилась вполовину в странах Западной Европы. Однако такой значимой динамики не отмечено среди женской популяции, более того в возрасте старше 60 лет среди женщин наблюдается рост смертности от ССЗ [17].

Демографические прогнозы предполагают, что в ближайшем будущем 46% женского населения России будет в возрасте 45-65 лет. Указанный возраст - это расцвет трудоспособности и социальной активности женщин, в тоже время - это период менопаузального перехода и менопаузы, соответственно, качество жизни и здоровья не позволяют им в полной мере использовать свой потенциал. Актуальность и значение пристального внимания к здоровью женщин в этом возрасте резко увеличивается. Немаловажным является значение ранней диагностики, профилактики и возможного лечения инволютивного снижения уровня женских половых гормонов и уменьшения развития ССЗ у женщин данной возрастной группы [20].

До недавнего времени ИБС считалась исключительно болезнью

мужского населения с редкой встречаемостью у женщин. Однако

особенности течения ИБС и разнообразная замаскированность её клиники у

женщин привели к тому, что смертность от ИБС вышла на первое место.

Среди прочих причин поздней диагностики и своевременной лечебно-

профилактической помощи является необоснованно редкое направление на

инвазивные методы исследования [27]. Диагноз ИБС у женщин, как правило,

выставляется при развитии необратимых изменений - инфаркта миокарда

(ИМ), аневризмы левого желудочка, сердечной недостаточности (СН). В то

16

же время прогноз неблагоприятных и фатальных осложнений ССЗ у женщин намного хуже, чем у мужчин. Первый ИМ у женщин чаще заканчивается смертью, чем у мужчин [6].

Классические факторы риска ССЗ и атеросклероза являются одинаковыми и для мужчин, и для женщин. Но их значение и роль имеют определенные гендерные различия. Несмотря на более редкую встречаемость курения у женщин, чем у мужчин, последствия курения у первых более неблагоприятные. Чаще у женщин встречается абдоминальное ожирение, соответственно, метаболический синдром и сахарный диабет, который увеличивает риск смертности и развития ССЗ [10, 24]. У женщин в большей степени увеличивается артериальное давление, чаще встречается систолическая артериальная гипертензия и её осложнения (гипертрофия левого желудочка, СН, нарушения ритма сердца, нарушение мозгового кровообращения). В то же время в более молодом возрасте ниже относительный риск гиперхолестеринемии, выше уровень Хс ЛПВП на 0,260,36 ммоль/л, чем у мужчин. В старшей возрастной группе и в период менопаузы общий Хс, Хс ЛПНП и Хс липопротеидов «а» повышаются на 10%, 14% и 8% [20, 18].

Большая гендерная разница прослеживается и в клиническом проявлении ИБС, например, стенокардия напряжения как первая манифестация ИБС встречается у женщин в 56,5% (у мужчин - 40,7%), ИМ -36,1% (м - 52,2%), острая коронарная недостаточность (ОКС) - 5,6% (м -1,3%), смерть - 1,8% (м- 5,8%) (рис. 1). Типичный ангинозный приступ более характерен для мужчин. Болевой синдром при ИБС у женщин носит разнообразный характер, во многих случаях маскируя истинное положение вещей и затрудняя своевременную диагностику ИБС. У мужчин чаще встречается обструктивное поражение КА, тогда как у женщин необструктивное поражение магистральных КА. В то же время при наличии обструктивного поражения КА у женщин имеет место более агрессивное и тяжелое течение болезни с неблагоприятным исходом [93; 112; 114].

Стенокардия Инфаркт Острый Смерть

миокарда коронарный синдром

Рис 1. Первое клиническое проявление ИБС у женщин и мужчин.

При неинвазивной диагностике традиционные методы выявления и

подтверждения ИБС у женщин не всегда являются оптимальными.

Стандартная электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой является

наиболее частым методом неинвазивной диагностики ишемии миокарда.

Однако считается, что данные стресс-ЭКГ у женщин имеют пониженную

точность (около 60% чувствительности и 70% специфичности), частично

вследствие высокого количества ложноположительных результатов [144]. На

особенности ответа женщин на стресс-тесты могут влиять несколько

факторов - более низкая распространенность выраженного поражения КА,

более высокая распространенность изолированного однососудистого

поражения КА, микрососудистое поражение и микрососудистые спазмы,

ограниченная толерантность к физической нагрузке, артефакты аттенюации

за счет молочных желез, гормональные влияния, напоминающие

дигиталисоподобные ложно-положительные результаты. Также на это

влияют анатомические факторы - меньшие размеры КА и меньший объем

левого желудочка (ЛЖ); метаболические и гемодинамические факторы -

меньшее повышение фракции выброса (ФВ) ЛЖ и неадекватный выброс

катехоламинов [207]. Многие исследователи пытались улучшить

18

диагностическую точность проб с физической нагрузкой среди женщин посредством введения новых переменных и формул. Одной из таких попыток является DTS (Шкала Дьюка Тредмилла), которая учитывает время физической нагрузки, отклонение ST и стенокардию физического усилия; и хотя DTS был призван оценивать вероятность тяжелой ИБС и выживаемость, она не нашла широкого применения в клинической практике [40]. Пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы чаще используют для определения начальной стратегии для женщин со средним и высоким риском; однако ЭКГ-проба с физической нагрузкой имеет высокую достоверность отрицательного результата у женщин из низкой группы риска [144]. Чувствительность и специфичность тестов с физической нагрузкой у женщин ниже, чем у мужчин.

Перфузионное изображение с физической нагрузкой может дать

ценную информацию о стратификации риска для женщин и мужчин; однако

у женщин данная техника имеет ограничения из-за аттенюации изображения

вследствие наличия молочных желез и меньших размеров женского сердца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Катаева Кермен Батаевна, 2016 год

о о -

о

■ О .......... о ■ о о о ■ о ——

■ о о ""••• о ■

1 1 ■ 1 1 ■ о о

о

44 42 40

38

36 -0,2

0,0

0,2

0,4 0,6

курение

0,8

1,0

1,2

Рис 9. Корреляционная взаимосвязь между возрастом менопаузы и курением.

По результатам мультирегрессионного анализа выявлено, что наличие низкого содержания эстрадиола ассоциируется с гипертрофией ЛЖ (бета= 0,35, р=0,01), инфарктом миокарда (бета= 0,42, р=0,009), нестабильной стенокардией (бета= 0,29, р=0,03), фракцией выброса (бета= 0,27, р=0,1), содержанием ЛПНП (бета= -0,78, р=0,003), общим холестерином (бета= 0,69, р=0,07). Предикторный анализ показал, что низкое содержание эстрадиола прогнозирует ГЛЖ, ИМ, НС, ЛПНП, ОХ, ДД, СД, аневризму ЛЖ в представленном порядке с соответствующими коэффициентами 0,28; 0,34; 0,32; -0,33; 0,23; 0,19; 0,17; 0,21.

3.2. Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда ЛЖ у женщин и мужчин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию

миокарда

Было обследовано 106 пациентов с ИБС, поступивших в отделение для проведения хирургического лечения. Среди них было 32 женщины и 74 мужчин. Средний возраст составил 66,6±1,35 лет у женщин и 60,1±1 лет у мужчин. У женщин первые признаки ИБС появились в 63,8±1,2 года, у мужчин - в 56,5±1,0 лет (р=0,0001). Стенокардия напряжения при поступлении в среднем была 2,42±0,2 ФК у женщин и 2,58±0,1 ФК у мужчин. Инфаркт миокарда перенесли 45% женщин и 54% мужчин из всех обследуемых. У большинства пациентов была тяжелая коронарная недостаточность: 3-4 ФК стенокардии у женщин- 72%, у мужчин- 51%. Поражение коронарных артерий имело место преимущественно многососудистое 2,8±0,2 у женщин и 3,4±0,2 у мужчин.

Состояние диастолической функции ЛЖ у пациентов, направленных на хирургическое лечение, было разным. Нормальное состояние расслабления миокарда ЛЖ отмечалось у 16% женщин (5 пациенток) и у 16% мужчин (12 больных) (Рис 7). Диастолическая дисфункция ЛЖ определялась по соотношению ранней и поздней скоростям наполнения ЛЖ и величине давления в полости левого предсердия. Согласно классификации диастолической дисфункции 1 степень ДД соответствовала 1 типу ДД и характеризовалась снижением Е/А менее 1,0 и нормальным значениям давления в ЛП (Е/е < 8), 2 степень ДД соответствовала псевдонормальному типу ДД и характеризовалась нормальному соотношению Е/А более 1,2 и увеличением давления в ЛП (по 13<Е/е > 9), 3 степень ДД соответствовала 2 типу ДД - рестриктивному типу - и характеризовалась увеличением Е/А более 1,5 и высокому давлению в ЛП (Е/е более 13). При анализе наших результатов было выявлено, что у отдельной группы больных ИБС имеется снижение Е/А менее 1,0 и повышение давления в ЛП, такие изменения были

Рис - 7. Распределение больных в зависимости от степени нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ.

ДД имела место у 84% больных - одинаково у женщин и у мужчин. По распространенности ДД у мужчин и женщин имелось различие, характеризующее более тяжелое нарушение ДФ у женщин (Рис 7). Наиболее тяжелое нарушение ДФ - рестриктивный тип ДД встречался только у женщин (доля женщин с рестриктивным типом составила 0,18±0,06 по сравнению с долей мужчин 0, р=0,0001). Первая степень ДД с нормальным и повышенным давлением в левом предсердии и вторая степень ДД встречались примерно одинаково у мужчин и женщин: 1 степень ДД у женщин встречалось в 26% случаев (0,26±0,07), у мужчин в 47% (0,47±0,05), (р=0,02); 1а степень - в 18% (0,18±0,06) у женщин и в 10% (0,1±0,03), (р=0,17); 2 степень ДД - в 22% и 27% соответственно (0,22±0,07 и 0,27±0,05, р=0,5). То есть у мужчин преобладала легкая степень нарушения ДФ, чем у женщин. Коэффициент сопряженности %2 =17,6, р=0,0001.

При сравнении показателей трансмитрального потока у женщин и мужчин, у которых по основному показателю ДФ - отношению Е/А - была определена нормальная ДФ, существенной разницы между ними не было (таблица 5).

Таблица - 5. Показатели ДФ в группе с нормальным соотношением раннего и позднего наполнения левого желудочка и нормальным давлением в левом

предсердии.

Показатели Женщины (n -5) Мужчины (n -12) р

Е, см/сек 80,76±3,8 81,65±3,3 0,8

А, см/сек 70,3±5,3 68±2,9 0,6

DT, мсек 214±26,6 233,1±17,7 0,5

ГУ^Г мсек 80,76±6,6 92,8±6,8 0,3

Пр. А, мсек 150,6±14 160,2±10 0,6

Е/А 1,17±0,07 1,16±0,03 0,9

Е/е 7,38±0,38 6,48±0,34 0,1

Коэффициент жесткости 0,4±0,05 0,35±0,03 0,02

S, см/сек 61,38±6,8 47±3,69 0,06

D, см/сек 68,14±6 51,2±2,74 0,009

Aг, см/сек 33,64±1,65 29,7±1 0,05

Пр. Aг, мсек 112,8±9,9 106,6±7,0 0,6

S/D 0,9±0,08 0,93±0,06 0,9

Пр. A-Aг, мсек -37,8±10,3 -57,9±4,5 0,05

S, см/сек 61,38±6,8 47±3,69 0,06

Индекс объема ЛП, мл/м 27,0±2,1 30,2±2,2 0,4

Примечание: Ar скорость предсердного обратного кровотока, см/сек

Однако, по показателям кровотока по легочной вене имелись различия

скорость предсердного обратного кровотока ^г) была значимо выше у

женщин, что указывало на увеличение конечно-диастолического давления

ЛЖ, нарушение расслабления миокарда при отсутствии изменения других

показателей ДФ. По разнице 'Аг-А' у женщин состояние расслабления

миокарда было хуже, чем у мужчин. Жесткость миокарда ЛЖ была также

71

существенно выше у женщин (р=0,02). Индексы объема левого предсердия у женщин были в пределах нормы (27,0±2,1 по сравнению с 20±1,6, р=0,07). У мужчин индекс объема ЛП был больше, чем у здоровых (30,2±2,2 и 20±1,27, р=0,0001) [2]. Учитывая данный факт, что при кажущемся нормальном состоянии ДФ у больных ИБС имеются нарушения расслабления и жесткости миокарда как у женщин, так и у мужчин, был проведен сравнительный анализ с показателями ДФ у здоровых лиц (п=117) данной возрастной категории от 41-60 лет [120] (таблица 6).

Таблица - 6. Сравнительная характеристика показателей ДФ у больных

женщин и мужчин с ИБС и здоровых лиц.

Ж (п=5) М(п=12) Норма (п=117) рж-н рм-н

DT, мсек 214±26,6 233,1±17 181±1,7 0,001 0,000

IVRT, мсек 80,76±6,64 92,8±6,7 74±0,6 0,04 0,000

Е/А 1,17±0,07 1,16±0,02 1,28±0,02 0,3 0,1

Пр. А, мсек 150,6±14 160,2±10 133±1,2 0,007 0,000

S/D 0,9±0,08 0,93±0,05 1,21±0,01 0,000 0,000

Ar, см/сек 33,64±1,6 29,7±1 23±0,27 0,000 0,000

Пр. Ar, мсек 112,8±9,9 106,6±7 112±1,36 0,9 0,2

МЖП е,см/сек 5,8±0,3 7,4±0,3 12,2±0,2 0,000 0,000

МЖП е/а 0,77±0,15 0,9±0,1 1,1±0,02 0,01 0,3

БС е, см/сек 11,1±0,8 12,9±0,7 16,1±0,2 0,000 0,000

БС е/а 1,49±0,2 2,05±0,3 1,5±0,05 0,9 0,003

Как видно из представленной таблицы, у больных ИБС, независимо от пола отмечается нарушение расслабления миокарда ЛЖ по 'временным' показателям ТМК (время замедления скорости Е, времени изоволюметрического расслабления, продолжительности пика А) и показателям кровотока по легочной вене (отношения систолической и диастолической скоростей, скорости предсердного обратного кровотока), а

также скорости 'е' на МЖП и боковой стенке по сравнению с показателями у здоровых лиц.

У больных ИБС систолическая функция ЛЖ была сохранная и у женщин, и у мужчин. ФВ ЛЖ была 57,5±2,2% у женщин и 59,0±1,3% у мужчин. КДО и КСО также статистически не различались между женщинами и мужчинами. Единственный показатель - систолическая скорость ФК митрального клапана на МЖП была ниже у женщин, чем у мужчин - 6,8±0,3 см/сек и 7,6±0,2 см/сек (р=0,04), по другим стенкам различий не было (таблица 7).

Таблица - 7. Систолическая функция ЛЖ у больных с нормальной

диастолической функцией левого желудочка.

Показатели Женщины (п -5) Мужчины (п -12) р

КДО, мл 123,9±19 147,7±7 0,1

КСО, мл 51,7±7,6 60,4±4,0 0,2

КДОИ, мл 67,3±9,9 68,8±4,04 0,8

КСОИ, мл 28,1±3,9 28,2±2,1 0,9

ФВ, % 57,5±2,2 59,0±1,3 0,5

МЖП s, см/сек 6,8±0,3 7,6±0,2 0,04

БС s, см/сек 8±0,6 8,3±0,3 0,4

ПС s, см/сек 6,7±0,5 6,6±0,2 0,8

НС s, см/сек 8,04±0,2 8,5±0,3 0,3

Таким образом, наши данные свидетельствуют о наличии нарушения расслабления миокарда при нормальном заполнении левого желудочка в диастолу и нормальном давлении в левом предсердии и сохранной фракции выброса левого желудочка. Тем не менее, разделение на группы мы сохранили и в дальнейшем рассматривали их как группу с условно нормальной диастолической функцией ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ существенно не различалась между женщинами и мужчинами.

Показатели Женщины (n -8) Мужчины (n -35) р

Е, см/сек 66,7±2,5 75,9±2,1 0,05

А, см/сек 87,4±2,3 88,4±2,7 0,8

DT, мсек 225,4±11,2 228±8,1 0,8

IVRT, мсек 94±9,2 100±3,6 0,4

Пр. А, мсек 158,8±6,2 167,6±2,9 0,2

Е/А 0,77±0,04 0,86±0,01 0,003

Е/е 8,97±0,68 8,58±0,32 0,6

Коэф.жестк. 0,34±0,01 0,35±0,03 0,3

S, см/сек 50,2±4,1 51,5±1,9 0,5

D, см/сек 43,2±2,26 44,8±1,5 0,6

Ar, см/сек 30,4±1,1 29,6±0,7 0,01

Пр. Ar, мсек 120,9±6,4 113,0±2,9 0,2

S/D 1,18±0,1 1,19±0,04 0,9

Пр. Ar-A, мсек -33,7±4,7 -56,6±5,0 0,04

МЖП е, см/сек 6,01±0,2 6,7±0,2 0,6

МЖП е/а 0,67±0,03 0,7±0,03 0,01

МЖП вир, мсек 87±3,8 88,5±3 0,8

БС е, см/сек 7,7±0,6 9,06±0,2 0,01

БС е/а 0,8±0,07 0,9±0,04 0,2

БС вир, мсек 75,3±5,3 82±3 0,3

ПС е, см/сек 5,7±0,3 7,4±0,3 0,01

ПС е/а 0,7±0,06 0,86±0,03 0,02

ПС вир, мсек 90±6 89,3±2,5 0,9

НС е, см/сек 7,1±0,5 8,7±0,3 0,02

НС е/а 0,64±0,04 0,9±0,04 0,004

НС вир, мсек 88,7±5,2 87±2,2 0,7

ЛпО индекс, мл/м2 26,5±2,6 28,6±1,6 0,5

Как указывалось, выше, среди всех обследованных, у 8 женщин и 35 мужчин, выявлено нарушение ДФ 1 степени - снижение скорости раннего наполнения и увеличение скорости позднего наполнения, увеличение продолжительности времени замедления скорости Е по ТМК и с нормальным давлением в левом предсердии по отношению Е/е. В таблице 8 представлены данные ДФ в группе с 1 степенью ДД. При первой степени диастолической дисфункции у женщин меньше скорость Е (р=0,05) и Е/А (р=0,003), чем у мужчин, при одинаковом давлении в левом предсердии и одинаковом коэффициенте жесткости. По показателям КЛВ у женщин больше скорость обратного предсердного кровотока, чем у мужчин (30,4±1,1см/сек и 29,6±0,7 см/сек, р=0,01). Разница продолжительности Ar и продолжительности пика А ТМК у женщин была выше, что косвенно показывает увеличение конечно-диастолического давления в ЛЖ.

Более выраженные изменения у данной группы больных отмечаются по тканевому допплеру - у женщин значимо меньше скорость е и отношение е/а, чем у мужчин (Рис 8).

Рис 8. Отношение ранней и поздней диастолических скоростей е/а по всем точкам измерения в группе с ДД 1 степени.

Диастолическое движение фиброзного кольца митрального клапана по ТД отражает глобальное продольное расслабление миокарда ЛЖ. У всех обследованных больных данной группы отмечается превалирование поздней диастолической скорости над ранней, что говорит о нарушении ДФ. У женщин изменения более выражены, чем у мужчин.

Таким образом, среди больных с ДД миокарда 1 степени у женщин наблюдается более выраженное нарушение расслабления миокарда по сравнению с ДФ мужчин с ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда.

Анализ систолической функции миокарда ЛЖ в данной группе показал, что систолическая скорость ФК МК по всем стенкам не различается между женщинами и мужчинами, также, как и ФВ ЛЖ. Полость ЛЖ была больше у мужчин, чем у женщин (таблица 9).

Таблица - 9. Систолическая функция ЛЖ у больных с ДД 1 степени.

Показатели Женщины (п -8) Мужчины (п -35) р

КДО, мл 105,8±7,6 156,6±6,3 0,0001

КСО, мл 43,2±4,1 71,3±4,0 0,002

КДОИ, мл 59,8±4,0 74,4±2,7 0,02

КСОИ, мл 24,6±2,6 33,8±1,8 0,02

ФВ, % 58,8±1,8 55,2±1,0 0,12

МЖП б, см/сек 7,7±0,3 7,4±0,1 0,2

БС б, см/сек 8±0,6 8,6±0,3 0,3

ПС б, см/сек 6,1±0,3 6,93±0,2 0,06

НС б, см/сек 8,07±0,3 8,22±0,2 0,7

У 13 больных (6 женщин и 7 мужчин) имело место промежуточное нарушение ДФ, характеризующееся превалированием скорости позднего наполнения и высоким давлением в левом предсердии. Показатели ДФ представлены в таблице 10.

на реваскуляризацию миокарда.

Показатели Женщины п -6 Мужчины п -7 р

Е, см/сек 92,7±4,9 87±3,3 0,3

А, см/сек 116,3±3,6 114,5±5,4 0,7

DT, мсек 253,8±23 253,1±25 0,9

IVRT, мсек 82,67±6,8 106,4±8,9 0,06

Пр. А, мсек 146,3±10 177,2±8,3 0,03

Е/А 0,8±0,02 0,77±0,04 0,5

Е/е 15,2±0,8 16,5±1,3 0,4

Коэф.жестк. 0,31±0,02 0,31±0,02 1,0

S, см/сек 49,9±5,5 52±3,2 0,7

D, см/сек 46,3±4,7 42,7±3,6 0,5

Ar, см/сек 28,25±2,5 29,8±1,8 0,6

Пр. Ar, мсек 114,6±8,7 117±7,7 0,8

S/D 1,14±0,1 1,28±0,1 0,3

Пр. Ar-A, мсек -31,7±12 -60,2±11,6 0,1

МЖП е, см/сек 5,3±0,3 5,2±0,3 0,5

МЖП е/а 0,66±0,04 0,54±0,03 0,03

МЖП вир, мсек 95,2±3,8 100±8 0,6

БС е, см/сек 6,13±0,2 5,4±0,2 0,02

БС е/а 0,68±0,05 0,48±0,04 0,009

БС вир, мсек 100±9 85±3 0,3

ПС е, см/сек 5,98±0,3 5,2±0,5 0,01

ПС е/а 0,78±0,05 0,56±0,06 0,02

ПС вир, мсек 98±6 94,3±4,9 0,9

НС е, см/сек 7,3±0,4 8,8±0,7 0,02

НС е/а 0,78±0,08 0,9±0,08 0,004

НС вир, мсек 91,2±6 87,6±10 0,7

ЛПОИ, мл/м2 31,7±4,6 31,9±2,6 0,9

В данной группе больных существенной разницы между показателями у мужчин и женщин не наблюдается, за исключением диастолической скорости фиброзного кольца митрального клапана по МЖП и боковой стенке. Следует отметить, что при нарушении расслабления миокарда и повышении давления в ЛП у мужчин показатели ТД хуже, чем у женщин. Величина скорости е движения ФК МК по всем стенкам была ниже у мужчин по сравнению с группой женщин, за исключением нижней стенки. Соответственно, отношение е/а было ниже у мужчин, чем женщин (Рис 9).

Рис 9. Отношение е/а фиброзного кольца митрального клапана по всем точкам измерения.

Анализ размеров полости левого желудочка показал, что у мужчин отмечалось значимое расширение полости ЛЖ по сравнению с нормой и по сравнению с размерами ЛЖ у женщин. Тогда как ФВ между группами не различалась. Систолические скорости по ТД существенно между женщинами и мужчинами не различались (таблица 11).

Показатели Женщины (п- 6) Мужчины (п -7) р

КДО, мл 110,2±7,5 165,8±13 0,005

КСО, мл 48,7±5,8 76,8±9,4 0,03

КДОИ, мл/м2 55,8±3,8 81,8±7,7 0,01

КСОИ, мл/м2 24,6±2,9 38,09±5,3 0,05

ФВ, % 58,7±0,9 54,6±2,9 0,2

МЖП s, см/сек 7,3±0,4 6,7±0,2 0,1

БС s, см/сек 7±0,3 7,6±0,4 0,2

ПС s, см/сек 6,2±0,1 6,3±0,3 0,7

НС s, см/сек 7,5±0,5 7,94±0,6 0,5

Больных с псевдонормальным нарушением ДФ было больше среди мужчин, чем женщин (из 27 пациентов с ИБС 20 мужчин и 7 женщин) (табл. 12). Так же, как в предыдущей группе, у больных с повышенным давлением в левом предсердии разница между показателями ДФ у женщин и у мужчин нивелируется, за исключением коэффициента жесткости и показателей ТД.

Систолическая функция в данной подгруппе значительно различалась между женщинами и мужчинами (таблица 13). Систолическая скорость движения ФК МК по всем стенкам была ниже у женщин, чем у мужчин. При этом ФВ ЛЖ у больных была практически одинаковой, хотя полости (и конечно-диастолическая, и конечно-систолическая) были намного больше у мужчин.

Таблица - 12. Основные показатели диастолической функции ЛЖ у мужчин и женщин с ИБС с 2 степенью диастолической дисфункции, направленных на

реваскуляризацию миокарда.

Показатели Женщины (п -7) Мужчины (п -20) р

Е, см/сек 93±3,6 95,13±1,9 0,5

А, см/сек 80,8±5,5 77±3,2 0,4

DT, мсек 240±13 215±13 0,3

ГУ^Г мсек 96,1±7,3 91,7±4,1 0,5

Пр. А, мсек 150,1±3,6 163,1±6,2 0,2

Е/А 1,2±0,07 1,23±0,03 0,4

Е/е 10,4±0,3 10,4±0,6 0,9

Коэф.жестк. 0,32±0,02 0,35±0,01 0,1

S, см/сек 48,7±3,3 49±1,96 0,9

D, см/сек 47,2±2,44 43,9±1,9 0,3

Ar, см/сек 29,2±0,4 28,1±0,9 0,5

Пр. Ar, мсек 105,7±6,9 104,4±3,5 0,8

S/D 1,03±0,05 1,14±0,05 0,2

Пр. Ar-A, мсек -44,5±9,1 -58,7±7,4 0,3

МЖП е, см/сек 7,5±0,3 7,7±0,3 0,14

МЖП е/а 1,38±0,25 0,91±0,05 0,009

МЖП вир, мсек 74±8 90,8±3,5 0,03

БС е, см/сек 8,8±0,5 9,52±0,37 0,3

БС е/а 1,29±0,21 1,04±0,09 0,2

БС вир, мсек 76±7,2 85,3±2,7 0,1

ПС е, см/сек 7±0,7 8,3±0,3 0,7

ПС е/а 1,4±0,3 1,1±0,07 0,1

ПС вир, мсек 79±4,6 94,6±3,9 0,03

НС е, см/сек 8,3±0,2 9,1±0,3 0,1

НС е/а 0,94±0,08 0,99±0,06 0,6

НС вир, мсек 86,6±5 84,6±3,2 0,7

Показатели Женщины (п -7) Мужчины (п -20) р

КДО, мл 87,8±3,7 150±5 0,0001

КСО, мл 36,6±2,2 65,1±2,5 0,0001

КДОИ, мл/м2 47,1±2,1 71,3±2,3 0,0001

КСОИ, мл/м2 19,7±1,3 30,9±1,2 0,0001

ФВ, % 57,8±2,3 56,2±0,9 0,4

МЖП s, см/сек 6,5±0,5 7,7±0,3 0,05

БС s, см/сек 7±0,4 8,9±0,4 0,01

ПС s, см/сек 6,0±0,4 7,3±0,3 0,02

НС s, см/сек 7,1±0,2 8,4±0,2 0,001

Таким образом, ДФ левого желудочка у больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, у большинства больных нарушена независимо от половой принадлежности. Однако гендерные различия имеются и они проявляются в том, что у женщин более тяжелые формы нарушения диастолической функции, а у мужчин - более легкие. При начальных стадиях ДД ЛЖ у женщин имеются более выраженные изменения, чем у мужчин. При тяжелых формах различия между женщинами и мужчинами нивелируются.

Исследование ДФ ПЖ проводилась у больных в тех же группах - при нормальной ДФ ЛЖ, нарушении 1 степени, 1а степени и 2 степени ДД ЛЖ. В таблице 1 4 представлены данные показателей транстрикуспидального кровотока и ТД фиброзного кольца в двух точках (по МЖП и свободной стенке ПЖ).

Таблица - 14. Показатели ДФ ПЖ у больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, с нормальной диастолической

функцией ЛЖ.

Показатели Женщины (п -5) Мужчины (п -12) р

Е, см/сек 66,7±5,5 59±3,6 0,3

А, см/сек 46±3,8 41,6±1,9 0,3

ЭТ, мсек 249,6±37 245,7±17,6 0,9

Пр. А, мсек 154,5±3,9 144,6±6,3 0,006

Е/А 1,46±0,08 1,42±0,05 0,6

Е/е 6,34±0,76 5,3±0,4 0,2

КЖ 0,39±0,05 0,36±0.03 0,6

е МЖП, см/сек 7,58±0,7 8,36±0,4 0,3

а МЖП, см/сек 8,86±1,2 7,69±0,46 0,3

е/а МЖП 0,96±0,2 1,11±0,06 0,3

ВИР МЖП, мсек 86,4±6,9 81,5±7,5 0,7

е св.ст, см/сек 11±1,4 11,9±1,02 0,6

а св.ст, см/сек 12,76±0,8 14,54±0,89 0,2

е/а св.ст. 0,7±0,08 0,83±0,07 0,3

ВИР св.ст, мсек 93,6±2,8 85,3±7,02 0,4

В группе больных ИБС с нормальной левожелудочковой ДФ показатели ТТК не различались между женщинами и мужчинами, за исключением продолжительности скорости позднего наполнения, которая была больше у женщин (р=0,006). При использовании тканевой допплерографии выявлено, что у женщин диастолические скоростные показатели фиброзного кольца трикуспидального клапана ниже по сравнению с нормой. Соотношение пиков 'е' и 'а' было ниже единицы. Существенной гендерной разницы не получено. Систолическая функция ПЖ оценивалась по систолической скорости движения трикуспидального клапана по МЖП и свободной стенке ПЖ. У больных в группе с нормальным

соотношением трансмитрального Е/А систолическая скорость по МЖП составила у женщин 7,5±0,5 см/сек, у мужчин - 8,3±0,4 см/сек (р=0,2), по свободной стенке соответственно 11,46±0,8 см/сек и 12,4±0,4 см/сек (р=0,2). Таким образом, при нормальной ДФ ЛЖ у больных ИБС отмечается снижение показателей ДФ ПЖ у женщин по сравнению с нормой при сохранной систолической функции. Различий между женщинами и мужчинами не выявлено. В группе больных с нарушением расслабления миокарда ЛЖ результаты анализа ДФ ПЖ представлены в таблице 15.

Таблица - 15. Показатели диастолической функции ПЖ у больных ИБС

с левожелудочковой ДД 1 степени.

Показатели Женщины (п -8) Мужчины (п -35) р

Е, см/сек 50,3±2,6 52,6±1,8 0,5

А, см/сек 44,13±3,18 45,8±1,6 0,6

DT, мсек 251,9±24 238±9 0,5

Пр. А, мсек 165,2±3,6 162,4±3,3 0,7

Е/А 1,17±0,08 1,19±0,05 0,8

Е/е 4,9±0,36 5,12±0,2 0,6

КЖ 0,35±0,01 0,36±0,01 0,5

е МЖП, см/сек 7,14±0,58 7,22±0,24 0,8

а МЖП, см/сек 9,16±0,86 9,23±0,2 0,9

е/а МЖП 0,6±0,03 0,79±0,03 0,005

ВИР МЖП, мсек 85,6±4,9 90,17±2,79 0,4

е св.ст., см/сек 10,6±0,79 10,59±0,35 0,9

а св.ст, см/сек 16±1,08 14,2±0,56 0,1

е/а св.ст. 0,6±0,03 0,78±0,03 0,003

ВИР св.ст., мсек 81,1±5,3 81,0±2,8 0,9

В группе с 1 степенью ДД ЛЖ диастолическая функция ПЖ была также сниженной при сравнении с показателями группы с нормальной ДФ. Е/А у женщин была ниже на 66% в группе с 1 ст ДД ЛЖ по сравнению с

группой с нормальной ДФЛЖ (р=0,03), у мужчин - на 58% ниже (р=0,01). Отношение е/а по МЖП и свободной стенке у женщин было меньше, чем у мужчин (соответственно р=0,005 и р=0,003). У больных с ДД ЛЖ 1а степени не наблюдается снижения систолической функции правого желудочка (у женщин систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана по МЖП составила 8,3±0,5 см/сек, по свободной стенке - 12,4±0,8 см/сек, у мужчин - 8,11±0,2 см/сек и 12,9±0,3см/сек, соответственно). Таким образом, при одинаковой систолической функции правого желудочка у больных данной группы страдает его расслабление, причем в большей степени у женщин, чем у мужчин. При более тяжелом нарушении ДФ левого желудочка ДФ ПЖ нарушена также как в предыдущей группе, отношение Е/А было таким же у мужчин и женщин (таблица 1 6).

Таблица - 16. Показатели диастолической функции правого желудочка

у больных ИБС с левожелудочковой ДД 1а степени.

Показатели Женщины (п -6) Мужчины (п -7) р

Е, см/сек 53,8±2,8 59±3,6 0,3

А, см/сек 46,8±2,5 51,1±5 0,5

ЭТ, мсек 259±23 217±7,7 0,09

Пр. А, мсек 147,5±11,1 162,4±2,9 0,2

Е/А 1,17±0,09 1,19±0,1 0,8

Е/е 6,09±1,5 5,97±0,6 0,9

КЖ 0,31±0,02 0,32±0.03 0,8

е МЖП, см/сек 5,9±0,25 5,76±0,4 0,8

а МЖП, см/сек 8,37±0,9 9,8±0,3 0,06

е/а МЖП 0,75±0,09 0,59±0,04 0,07

ВИР МЖП, мсек 103,5±4,5 98,9±5,6 0,6

е св.ст, см/сек 10,96±2 10,3±0,9 0,7

а св.ст, см/сек 14,0±0,76 15,2±0,6 0,2

е/а св.ст. 0,79±0,1 0,67±0,04 0,1

ВИР св.ст, мсек 91,5±4,6 92±5,2 0,9

Различия показателей между женщинами и мужчинами в данной

группе нивелировались, но абсолютные значения отношения е/а по МЖП и свободной стенке были ниже у мужчин. Систолическая функция правого желудочка была не нарушена и не различалась между женщинами и мужчинами (систолическая скорость по МЖП была 7,9±0,6 см/сек, по

свободной стенке -13,5±0,7 см/сек у женщин и у мужчин, соответственно, 7,5±0,6 см/сек, 11,9±0,7 см/сек) (р=нд). Систолическая функция ПЖ у всех обследованных пациентов с псевдонормальной ДД ЛЖ также была не нарушена (систолическая скорость по МЖП была 7,9±0,6 см/сек, по свободной стенке -13,1±0,6 см/сек у женщин и у мужчин, соответственно, 8,6±0,3 см/сек, 12,3±0,3 см/сек) (р=0,2).

Таблица -17. Показатели диастолической функции правого желудочка у больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, с

левожелудочковой ДД 2 степени.

Показатели Женщины (п -7) Мужчины (п -20) р

Е, см/сек 53,9±0,9 57,3±2,25 0,4

А, см/сек 42,8±2,7 42,5±2,6 0,9

ЭТ, мсек 244,7±16,6 259±10 0,5

Пр. А, мсек 161±6,8 150,4±5,8 0,3

Е/А 1,29±0,09 1,4±0,06 0,3

Е/е 5,26±1,16 5,25±0,3 0,9

КЖ 0,32±0,02 0,36±0,01 0,06

е МЖП, см/сек 7,14±0,58 7,58±0,24 0,4

а МЖП, см/сек 9,16±0,9 8,73±0,4 0,6

е/а МЖП 0,84±0,1 0,91±0,05 0,5

ВИР МЖП, мсек 85,6±4,9 92,5±2,8 0,2

е св.ст., см/сек 10,0±0,79 11,5±0,6 0,2

а св.ст., см/сек 16,1±1,08 12,8±0,6 0,01

е/а св.ст. 0,81±0,03 0,86±0,04 0,4

ВИР св.ст., мсек 84,5±6 84,5±4 1,0

ДФ ПЖ у больных ИБС с псевдонормальным нарушением заполнения левого желудочка была нарушена. Степень нарушения ДФ ПЖ была такой же, как в предыдущих двух группах с ДД ЛЖ (1 и 1а степени). ДФ ЛЖ сопровождается менее выраженным нарушением расслабления миокарда ПЖ. Гендерные различия ДД ПЖ в данной группе отсутствуют (таблица 17).

85

3.3. Поражение коронарных артерий у больных ИБС, планирующихся на

КШ и ЧКВ

У больных женщин с ДД 1 типа встречается преимущественно стенозирующее поражение, а у больных с псевдонормальной ДД -окклюзирущее поражение (р=0,04), у мужчин наблюдается такая же картина (р=0,002) (Рис 10).

Рис 10. Распределение больных в % в зависимости от типа диастолической дисфункции и поражения коронарных артерий.

Тяжелое нарушение ДФ и у мужчин, и у женщин наблюдалось вследствие выраженного поражения коронарных артерий, то есть окклюзии КА сопровождались 2 степенью ДД, а стенозы - 1 степенью ДД с коэффициентом соответствия х2 = 12,5 (р=0,0001).

Гендерные различия были выявлены по количеству пораженных КА, у женщин и при 1 степени ДД, и при 2 степени ДД отмечается меньшее среднее число пораженных КА: при 1 степени ДД у женщин - 3,05±0,2, у мужчин - 3,5±0,1 (р=0,03), при 2 степени ДД соответственно 2,0±0,5 и 3,1±0,2 (р=0,02). В таблице 18 представлено распределение больных с поражением различных коронарных артерий.

коронарных артерий.

Коронарные артерии 1 степень ДД 2 степень ДД

женщины мужчины женщины мужчины

Ствол ЛКА 15% 25% 0 21%

ПМЖВ 73% 91% 100% 95%

ОВ 63% 53% 43% 37%

ПКА 74% 96% 29% 89%

ВТК 42% 55% 14% 32%

ДВ 36% 32% 14% 37%

Как видно из таблицы, у больных с 1 степенью ДД у мужчин больше встречалось поражение ПМЖВ, чем у женщин (0,91±0,03 и 0,73±0,1, р=0,02), поражение ПКА также было больше у мужчин (0,96±0,02 и 0,74±0,1, р=0,002). У больных со 2 степенью ДД различия между женщинами и мужчинами прослеживалась только в отношении поражения ПКА (соответственно доля женщин с поражением ПКА составило 0,29±0,17, а у мужчин - 0,89±0,07, р=0,0001).

Таким образом, у женщин с ИБС, планирующихся на реваскуляризацию миокарда, отмечалось меньшее число атеросклеротически измененных коронарных артерий, чем у мужчин. Также отмечалось меньше женщин с поражением ПМЖВ и ПКА, чем мужчин. Степень ДД зависит от характера поражения коронарных артерий - окклюзии сопровождаются более тяжелым нарушением, а стенозирующее поражение - более легкими нарушениями диастолической функции левого желудочка.

3.4. Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с нарушенной диастолической функцией левого желудочка

3.4.1. Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клинико-функциональное состояние сердца у женщин и мужчин с диастолической дисфункцией левого желудочка 1 степени

Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда проводилась у 40 больных ИБС, в том числе у 18 женщин и 22 мужчин. Исходно диастолическая дисфункция 1 степени (нарушение по 1 типу) отмечалось у 11 женщин и 16 мужчин соответственно 27% и 40% от общего числа, ДД 2 степени (псевдонормальная дисфункция) имела место у 7 женщин и 6 мужчин (18% и 15%). Результаты дооперационного обследования представлены в таблице 19. Как видно из таблицы, по возрасту, продолжительности ИБС и возрасту манифестации ИБС мужчины и женщины, подвергшиеся эндоваскулярному лечению, не различались. Средний ФК стабильной стенокардии также был одинаков у мужчин и женщин, и также наиболее часто и одинаково встречался 3ФК стенокардии. У женщин было значимо меньше 2 ФК и значимо больше 4 ФК, чем у мужчин. В то же время мужчины больше переносили инфаркт миокарда в анамнезе и в том числе, более одного. Распространенность мультифокального атеросклероза была одинаковой у мужчин и женщин, причем у превалирующего большинства больных.

Показатели Женщины (п-11) Мужчины (п-16) р

Возраст, лет 66±2,3 62±2,6 0,2

Длительность ИБС, месяцев 29±14 37±11 0,6

Возраст манифестации ИБС, лет 64±2,3 59±2,4 0,16

Индекс массы тела 29,2±1,1 28,8±1,05 0,8

Стабильная стенокардия (ср.ФК) 2,4±0,5 2,5±0,2 0,8

Стенокардия 2 ФК 0,09±0,01 0,38±0,1 0,04

Стенокардия 3 ФК 0,45±0,2 0,50±0,2 0,4

Стенокардия 4 ФК 0,28±0,1 0,06±0,01 0,04

Нестабильная стенокардия 0,18±0,1 0,06±0,02 0,2

Постинфарктный кардиосклероз 0,27±0,1 0,63±0,1 0,05

Повторный ИМ в анамнезе 0 0,13±0,1

Мультифокальный атеросклероз 0,91±0,1 0,81±0,1 0,9

Атеросклероз б/ц артерий 91% 69% 0,12

Атеросклероз почечных артерий 9% 0

Атеросклероз артерий н/к 9% 13% 0,7

Таблица - 20. Распространенность ФР ИБС у больных с ДД 1 типа.

Факторы риска Женщины (п-11) Мужчины (п-16) р

Артериальная гипертензия 0,91±0,08 0,94±0,05 0,7

Курение 0 0,56±0,1

Дислипидемия 0,45±0,1 0,13±0,08 0,01

| Индекс атерогенности 0,73±0,1 0,56±0,1 0,2

Ожирение 0,45±0,1 0,44±0,1 0,9

Сахарный диабет 0,64±0,1 0,56±0,1 0,5

Наследственность 0,27±0,1 0,44±0,1 0,2

Факторы риска ИБС у женщин и мужчин распространены однаково, за исключением курения (только среди мужчин встречалось) и дислипидемии (больше у женщин, чем у мужчин) (таблица 20). Следует учесть, что все

больные находились на терапии статинами и, учитывая данный факт, можно судить о частичной эффективности медикаментозной терапии у женщин или меньшей приверженности к лечению у женщин. Средние по группе значения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов были значительно больше у женщин, чем у мужчин (таблица 21).

Таблица - 21. Биохимические показатели крови больных с ДД 1 степени.

Показатели Женщины (п-11) Мужчины (п-16) р

Общий холестерин, ммоль/л 4,8±0,34 3,63±0,1 0,0001

Хс ЛПНП, ммоль/л 3,1±0,3 2,15±0,15 0,005

Хс ЛПВП, ммоль/л 1,0±0,07 0,9±0,05 0,2

Триглицериды, ммоль/л 1,6±0,2 1,08±0,15 0,04

Глюкоза, ммоль/л 6,7±1,1 6,06±0,6 0,5

Мочевина, ммоль/л 8,99±1,0 8,99±1,0 0,08

Креатинин, ммоль/л 86±5,5 96,8±4,5 0,14

Поражение атеросклерозом КА у больных с ДД 1 типа и у мужчин, и у женщин было многососудистым со средним числом пораженных КА соответственно 2,5±0,4 и 2,9±0,3 (р=0,4).

Ствол Л КД ПМЖВ ОВ ДВ ВТК ПКД

Рис 11. Распределение больных в группе ДД 1 степени в зависимости от

поражения коронарных артерий. Поражение системы левой коронарной артерии у женщин и мужчин

статистически значимо не различалось, тогда как поражение правой

90

коронарной артерии у мужчин встречалось существенно больше (р=0,007) (Рис 11). Полость левого желудочка в систолу и диастолу у женщин и мужчин не различались в среднем по группе и составили КДО 121,7±8,1 мл и 146±7,1 (р=0,03), КСО 53,3±3,9 и 64,2±3,9 (р=0,06). ФВ ЛЖ была соответственно у женщин и мужчин 56,8±1,3% и 57,3±1,2% (р=0,7). ИНСС составил 1,15±0,05 и 1,26±0,1 соответственно у женщин и мужчин (р=0,3). По результатам стресс-теста выявлено, что средний порог толерантности у женщин был 1,35±0,29 (ступень по протоколу Брюса), у мужчин 2,1±0,2 (р=0,037), порог индуцированной ишемии миокарда составил соответственно 110±2,5 уд/мин и 126±3,8 уд/мин (р=0,004), общее время нагрузки - 3,3±0,5 мин и 5,2±0,5 мин (р=0,016).

Таким образом, до эндоваскулярного вмешательства у больных с ДД 1 степени не было гендерных различий по возрасту, продолжительности ИБС, возрасту манифестации ИБС, степени и распространенности поражения коронарных артерий, по общей фракции выброса и индексу сегментарной сократимости ЛЖ, по распространенности поражения других артериальных бассейнов, артериальной гипертензии, сахарному диабету, ожирению, отягощенной наследственности. Различия были выявлены в распространенности и характере нарушения липидного обмена - у женщин чаще встречалась дислипидемия и были значимо большие уровни содержания в крови общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов. Следует отметить, что все больные находились на терапии статинами, то есть женщины хуже реагируют на терапию, и целевой уровень липидов не был достигнут. В данной группе женщины не курили, тогда как больше половины мужчин курили. По клиническому проявлению ИБС наибольшее число больных и мужчин и женщин имели 3 ФК стабильной стенокардии, интересен факт, что у женщин было меньше 2 ФК и больше 4ФК, чем у мужчин. По порогу толерантности к физической нагрузке, порогу ишемии миокарда и времени до развития ишемии женщины имели более

тяжелое течение заболевания. Конечно-диастолический объем у мужчин был больше у мужчин.

Сравнительный анализ показателей ТМК и ТТК до операции в группе больных с ДД 1 типа выявил, что достоверных различий между показателями трансмитрального, транстрикуспидального и кровотока по легочным венам у женщин и мужчин до ЧКВ в данной группе нет (таблица 22).

Таблица - 22. Сравнительная характеристика показателей трансмитрального и транстрикуспидального потоков до операции в группе больных с ДД 1 типа

Показатели Женщины (п-11) Мужчины (п-16) р

ТМК

Е, см/сек 80,8±4,8 81,8±3,4 0,8

А, см/сек 94,8±6,4 84,6±6,04 0,2

DT, см/сек 235±7,9 231±17 0,8

IVRT, см/сек 93,1±7,2 90,3±4,2 0,7

Пр. А, мсек 151,6±6,9 159,7±7,2 0,4

Е/А 0,86±0,05 0,95±0,05 0,2

Е/е 8,7±0,6 8,1±0,8 0,6

ТТК

Е, см/сек 54,8±2,9 59,9±2,9 0,2

А, см/сек 46,3±2,5 47,7±2,9 0,7

DT, см/сек 238,7±17,1 229,5±13,7 0,6

Пр. А, см/сек 161±4,5 152,3±3,8 0,15

Е/А 1,2±0,06 1,3±0,08 0,36

Е/е 5,1±0,5 5,9±0,3 0,15

КЛ Ш

S, см/сек 51,1±4,03 51,8±3,2 0,8

D, см/сек 49,4±4,1 51,8±2,1 0,5

Аг, см/сек 30,3±1,7 30,8±0,9 0,7

Пр. Аг, мсек 115,5±5,0 109,5±5,4 0,4

1,09±0,09 1,02±0,08 0,5

Пр. Аг -А, мсек -36,2±7,2 -50,2±8,4 0,2

ЛП объем, см 55,9±5,9 63,2±4,3 0,3

При сравнении показателей ДФ левого и правого желудочков между женщинами и мужчинами существенной разницы не выявлено.

Показатели тканевой допплерографии скорости движения левого и правого атриовентрикулярных фиброзных колец оценивались по 6 точкам и для определения общей продольной систолической и диастолической

Таблица - 23. Средние показатели скоростных параметров движения митрального и трикуспидального фиброзных колец в группе больных с ДД 1

степени.

Показатели Женщины (п- 11) Мужчины (п- 16) р

ФК МК

s, см/сек 7,5±0,1 7,5±0,1 1,0

e, см/сек 6,95±0,4 8,25±0,5 0,07

a, см/сек 9,4±0,5 8,57±0,5 0,2

e/a 0,77±0,05 1,1±0,1 0,01

ivrt, мсек 90,7±4,6 84,7±4,2 0,33