Воспалительная реакция в легких до и после операций на сердце у детей первого года жизни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.25, кандидат медицинских наук Трепаков, Алексей Владимирович

• Трепаков, Алексей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трепаков, Алексей Владимирович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомо-морфологическая характеристика легких у детей первого года жизни.

1.2 Операции на сердце у детей первого года жизни.

1.3 Интерлейкин-6 и интерлейкин-8 и особенности развития местной и общей воспалительной реакции после операции на сердце.

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Анестезия.

2.3 Искусственное кровообращение.

2.4 Методики получения и исследования ТБС и периферической крови.

2.4.1 Получение ТБС.

2.4.2 Цитологическое исследование ТБС.

2.4.3 Иммуноферментное исследование ТБС и крови.

2.5 Клинические исследования.

2.6 Статистическая обработка.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Исследование детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.1 Клиническая характеристика детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.2 Особенности респираторной функции легких у детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.3 Цитологический состав периферической крови детей первого года жизни оперированных в условиях РЖ.

3.1.4 Клеточный состав трахеобронхиальных смывов у детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.5 Уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови у детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.6 Уровни нейтрофильной эластазы и а-1 антитрипсина в сыворотке крови у детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.1.7 Уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в ТБС у детей первого года жизни, оперированных в условиях ИК.

3.2 Исследование данных детей первого года жизни, оперированных без ИК.

3.2.1 Клиническая характеристика детей первого года жизни, оперированных без ИК.

3.2.2 Характеристика респираторной функции легких у детей первого года жизни, оперированных без ИК.

3.2.3 Цитологический состав периферической крови детей первого года жизни, оперированных без ИК.

3.2.4 Клеточный состав ТБС у детей первого года жизни, оперированных без РЖ.

3.2.5 Уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови у детей первого года жизни, оперированных без ИК.

3.3 Общие показатели для групп детей первого года жизни, оперированных с ИК и без него.

Глава 4 Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Воспалительная реакция в легких до и после операций на сердце у детей первого года жизни»

Актуальность:

Увеличение в последние годы количества операций по коррекции сложных врожденных пороков сердца (ВПС) у детей первого года жизни обусловлено расширением возможностей ранней хирургической помощи и значительным снижением осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения (ИК), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также с улучшением хирургической техники (Бураковский В.И., Бокерия J1.A. 1996; Абрамян М.А., 2000). Однако, все еще наблюдается значительное количество осложнений, связанных с развитием воспалительной реакции организма в ответ на проведение операции на сердце и сосудах с применением ИК, ИВЛ (Kawai Т. et al., 1995; Fenton K.N. et al., 2003; Wright G.E. et al., 2005). Системная воспалительная реакция (СВР) после операции на сердце у детей первого года жизни является неотъемлемой частью изменений, происходящих в организме в результате хирургического лечения. СВР -процесс, обусловленный сложным каскадом взаимодействия гуморальных и клеточных факторов, направленных на восстановление гомеостаза. Развитие

I ;

СВР включает в себя активацию системы комплемента, нейтрофилов, появление' провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления (Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш. и др., 2004).

Одним из тяжелых осложнений, развивающихся после операции по поводу ВПС, является пневмония, частота которой в послеоперационном периоде по данным зарубежных авторов достигает 14% от числа прооперированных пациентов (Kawai Т. et al., 1995; Fenton K.N. et al., 2003; Wright G.E. et al., 2005).

В связи с этим возникает вопрос: является ли воспаление в легких следствием развития СВР или пневмония развивается как самостоятельное послеоперационное осложнение?

Предполагают, что важную роль в активации СВР и развитии дисфункции органов дыхания играют интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерлейкин-8

ИЛ-8), продукция которых резко возрастает во время операций на сердце в условиях ИК (Бокерия JI.A., Самуилова Д.Ш. и др., 2004). Показано, что длительность проведения ИК, время пережатия аорты, минимальная температура тела во время операции являются факторами риска развития легочных осложнений (Dreyer W.J. et al., 1995; Kotani N. et al., 2000; Бокерия Jl.A., Самуилова Д.Ш. и др., 2004). Кроме указанных цитокинов в местной (легочной) воспалительной реакции принимают участие нейтрофильные лейкоциты (Kotani N. et al., 2000). Отмечена тесная связь между возникновением участков пониженной вентиляции легких (гиповентиляции) и характером воспалительного ответа после операции на сердце (Magnusson L. В. et al., 1997).

Результативности выявления воспалительного ответа в органах дыхания во многом способствует использование техники получения бронхоальвеолярного смыва (БАС) (de Blic J. et al., 2000). У детей первого года жизни техника забора БАС недостаточно разработана и имеет свои особенности, связанные с малыми размерами верхних дыхательных путей. Для изучения внутренней среды органов дыхания детей более старшего возраста чаще используется методика небронхоскопического бронхоальвеолярного смыва (Koumbourlis A.S. et al., 1993).

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению системного воспаления после операции на сердце и сосудах у детей, воспалительный ответ органов дыхания изучен недостаточно. В отечественной и зарубежной литературе отсутствует комплексный сравнительный анализ, который бы охарактеризовал местное (легочное) воспаление у детей с ВПС до и после операции. I

Цель исследования

Дать сравнительную оценку проявления легочного воспалительного ответа на основании изучения концентрации провоспалительных цитокинов

ИЛ-6 и ИЛ-8) и клеточного состава трахеобронхиальных смывов (ТБС) до и после хирургического лечения ВПС у детей первого года жизни.

Задачи исследования

1. Изучить клеточный состав содержимого воздухоносных путей у детей первого года жизни с ВПС до и после операции на сердце и сосудах.

2. Определить концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в ТБС из воздухоносных путей и в сыворотке крови у детей первого года жизни с ВПС до и после операции на сердце и сосудах.

3. Провести сравнительный анализ концентраций ИЛ-6 и ИЛ-8 в ТБС и в сыворотке крови у детей первого года жизни с ВПС до и после операции на сердце и сосудах.

4. Выявить особенности местной воспалительной реакции в легких у детей первого года жизни с ВПС до и после операции на сердце и сосудах.

5. Разработать оптимальный способ получения клеток и жидкой среды из воздухоносных путей у детей первого года жизни с ВПС до и после операции на сердце и сосудах.

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработан оригинальный катетер с ловушкой для получения ТБС у детей первого года жизни. Этот катетер был нами успешно использован для получения ТБС у детей, оперированных в отделении Экстренной хирургии недоношенных и детей первого года жизни с ВПС НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Особенностью конструкции, катетера является наличие ловушки малого диаметра, что обеспечивает скопление анализируемого материала в основном на ее дне, а не на стенках. Это дало возможность более полноценно использовать материал, поскольку облегчается перенос содержимого ловушки для последующего исследования.

Проведено всестороннее исследование ТБС и определен его цитологический состав. Впервые выявлено, что в состав ТБС у детей первого года жизни входят альвеолярные макрофаги и моноциты (АМ+Мон), лимфоциты (JI), нейтрофильные лейкоциты (Н), эпителий ротовой полости (Э), клетки бронхиального эпителия (БЭ). Показано, что соотношение клеток в содержимом воздухоносных путей меняется после операции на сердце и сосудах. В частности, отмечено значительное увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов в ТБС после операций на сердце и сосудах, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции в легких.

Определены концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотках крове и ТБС до и после операции на сердце и сосудах. Впервые показаны различия в концентрациях этих цитокинов у детей первого года жизни, оперированных с использованием РЖ и без него. Выявлены различия в концентрациях ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови и в ТБС до и после операции на сердце и сосудах у детей первого года жизни.

Выполненный впервые анализ ряда важных маркеров воспалительной реакции позволил оценить характер местного воспаления в органах дыхания у детей первого года жизни.

Предложенная методика получения ТБС с помощью оригинального катетера с ловушкой может быть использована для ранней диагностики воспаления в органах дыхания. Это поможет своевременно начать комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение легочной воспалительной реакции.

Представленная оценка воспаления в легких дает возможность для разработки новых способов защиты организма от неблагоприятного воздействия в ходе хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

У детей первого года жизни с врожденными пороками сердца непоср!едственно после операции достоверно возрастает относительное количество нейтрофильных лейкоцитов на 40,09% в трахеобронхиальных смывах по сравнению с дооперационным уровнем. Это свидетельствует о проявлении местной (легочной) воспалительной реакции.

Развитие пневмонии у детей первого года жизни сопровождается в раннем послеоперационном периоде значительным повышением концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови, что может служить ранним диагностическим признаком воспаления в легких.

Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови детей первого года жизни с врожденными пороками сердца возрастают после операции. Это указывает на развитие системного воспаления после операции на сердце и сосудах. I

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2005); на Научной конференции "Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии" ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2006); на 20-м Конгрессе Европейского Общества Интенсивной Терапии (Берлин, 2007); на Научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (с международным участием) (Москва, 2007).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу кафедры фтизиопульмонологии Российской Медицинской Академии последипломного образования и используются в курсе лекций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 работы в зарубежной печати, 3 публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАКом "Перечень периодических изданий".

Объем и структура диссертации

Содержание диссертация изложено на 90 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографии, содержащей 74 источника (15-отечественных и 59 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 18 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Гистология, цитология, клеточная биология», Трепаков, Алексей Владимирович

Выводы

1. У детей первого года жизни с врожденными пороками сердца непосредственно после операции по сравнению с дооперационным уровнем в трахеобронхиальных смывах достоверно возрастает относительное количество нейтрофильных лейкоцитов на 40,09%. Это отражает проявления воспалительного процесса в легких.

2. После операции на сердце в условиях искусственного кровообращения развилась пневмония в 9,5% случаев. У этих пациентов отмечено повышение уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови. Следовательно, искусственное кровообращение может служить фактором риска развития воспаления в легких.

3. Достоверное повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и в трахеобронхиальном смыве у детей первого года жизни после операции происходит синхронно. Это указывает на однонаправленное проявление общей и местной (легочной) воспалительной реакции.

4. Предложен и апробирован оригинальный катетер с ловушкой для получения трахеобронхиального смыва у детей первого года жизни. Использование этого катетера позволяет получить достаточное количество материала для цитологического исследования и иммуноферментного анализа с целью выявления системного и местного (легочного)воспаления.

5. Повышение уровней провоспалительных цитокинов в крови наблюдается не только в условиях искусственного кровообращения, но и при оперативном вмешательстве на сердце и сосудах без искусственного кровообращения, в связи с чем, можно считать, что само оперативное вмешательство способствует развитию легочного воспаления.

Практические рекомендации

1. Использование методики получения и анализа эндопульмональной цитограммы в раннем послеоперационном периоде может существенно улучшить прогнозирование развития дыхательных осложнений.

2. Изучение уровней цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, НЭ и al-AT в сыворотке крови и в ТБС способствует лучшему пониманию механизмов развития воспалительной реакции как местно (в легких) так и в организме в целом.

3. Изучение развития воспалительной реакции после ИК может способствовать выработке мер, направленных на ослабление негативных последствий операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трепаков, Алексей Владимирович, 2008 год

1. Абрамян М.А. Модифицированная ультрафильтрация в ближайшем постперфузионном периоде у новорожденных и грудных детей: Дис. . канд. мед. наук. М. 2000. .

2. Авцын А.П., Романова Л.К., Лукомский Г.И. и соавт. Эндопульмональная цитограмма// Сов.мед- 1982 — N7. С. 8-14

3. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Аверина Т.Б. и др.// Синдром системного воспалительного ответа у кардиохирургических больных (обзор). Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Том 5, N 12, 2004. С. 5-12.

4. Бубнова Н.И. Возрастные особенности патогенеза заболеваний легких у детей.: Автореф. Дис. .д-ра мед. наук.-М., 1991

5. Дарбинян Т.М., Серегин К.О., Чуркин В.М., Ведерникова Л.А. Анестезия у грудных детей при операциях на сердце// В кн: Всесоюзный симпозиум "Неотложная хирургия врожденных пороков сердца у детей раннего возраста". М., 1984. - С. 18-22.

6. Дарбинян Т.М., Серегин К.О., Кузнецова Б.А. и др. Общая анестезия у детей раннего возраста' с врожденными пороками сердца// Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Волгоград, 1986.-С. 67-68.

7. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Снмбнрцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике// Цитокины воспаление, СПб, 2003. Т 2. N 3 - С. 20-35.

8. Ю.Доценко B.JI. Воспаление. Новые аспекты старой проблемы// М., 1998. -С. 28-53.

9. П.Ерохин В.В., Романова JI.K. Клеточная биология легких в норме и при патологии// Руководство для врачей. М., Медицина, 2000. - С. 87-93.

10. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология// Москва, Медицина, 2002. С. 56-59.

11. Менылугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока// Руководство для врачей. СПб., "Специальная Литература", 1998. - С. 12.

12. Яровая Г.А., Соловьева Н.И., Нешкова Е.А., Блохина Т.Б., Ершикова Ю.Е. Оценка активности протеиназ плазмы крови и клеток как критерий интенсивности воспалительных процессов// Методическое рекомендации. М., 2005. С. 3-8.

13. Andersen L., Landow L., Baen L., et al.// Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. -P. 210-217.

14. Auten R.L. Neonatal and infant physiology impact of cardiopulmonary bypass in the developing patient// Cardiol. Young. - 1993. - N 3. P. 394-406

15. Baggiolini M., Moser В., Clark Levis I. // Adv. Immunol. - 1994. - Vol. 55. -P. 97-179

16. Baggiolini M, Moser В., Clark Levis I. // Chest. - 2004. - Vol. 105. - P. 955-985

17. Ben-Abraham R., Weinbroum A. A., Lotan D., et al. //Paediatr Anaesth. -2002.-Vol. 12.-P. 156-161

18. Berdat P.A., Eichenberger E., Ebell J., et al. Ellimination of proinflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery: analysis of ultrafiltration method and filtr type// J Thorac Cardiovasc Surg., 2004. - N 127. P. 1688-1696.

19. Boutten A, Dexhoux MS, Seta M, et al. Compartmentalized IL-8 and elastase release within the human lung in inilateral pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 336-342

20. Brix Christenesen V. Intraoperative modulation of alveolar makrofage function during isoflurane and propofol anesthesia// Acta Anasteziol. Scan. -2001.-Vol. 45.-P. 671-679i

21. Burri P.H. Postnantal development and growth. In: The Lung: Scientific foundations // Eds: R.G.! Crystal, J.B.West et alt. - NY: Raven Press, 1991. -Vol. 1.-P. 677-687.

22. Carvalho M. V., Maluf M. A., Catani R., et al.// J. Cardiol. Young. 2001. -Vol. 11.-P. 36-43

23. Casey WF, Hauser GJ, Hannallah RS, Midgley FM, Khan WN (1992) Circulationg endotoxin and tumor necrosis factor during pediatric cardiac surgery. Crit Care Med 20:1090-1096

24. Chai P.J., Williamson J.A., Lodge A.J. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol.67.-P. 731-735

25. Chollet-Martin S, Jourdain B, Gibert C, Elbim C, Chastre J (1996) Interactions between neutrophils and cytokines in blood and alveolar spaces during ARDS. Am J Respir Crit Care Med 153: 594-601

26. Cox G, Gauldie J. Interleukin-6, in Remick DG, Friedland JS (eds): Cytokines in Health and Disease, 2d ed. New York, Marcel Dekker, 1997; p 81

27. Cremer J, Martin M, Redl H, Bahrami S, Abraham C, Graeter T, Haverich A, Schlag G, Borst HG (1996) Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann Thorac Surg 61: 1714-1720

28. DARGAVILLE P.A., SOUTH M., McDOUGALL P.N. Comparison of Two Methods of Diagnostic Lung Lavage in Ventilated Infants with Lung Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number 3,i September 1999, 771-777.

29. Dekel В., Marcus H., Herzel В. H., et al. // Transplantation. 2000. - Vol. 15. -P. 1470-1478

30. Deng MC, Dasch B, Erren M, Mollhoff T, Scheld HH: Impact of lefttventricular dysfunction on cytokines, hemodynamics, and outcome in bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 62:184

31. Duval ELIM, Kavelaars A., Veenhuizen L. et al. Realiase of vasoactivine substances during cardiopulmonary bypass// Eur. J. Pediatric. 1999. - Vol. 158. P. 387-393 ■

32. Elliott M.J., Hamilton J.R.L., Clark I. Perfusion for Pediatric Cardiac Surgery// Perfusion. 1990. - N5. P. 1-8.

33. Enofsson M, Thelin S, Siegbahn A: Monocyte tissue factor expression, cell activation, and thrombin formation during cardiopulmonary bypass: a clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:576

34. Finn A.H., Naik S., Klein N., Levinsky R.J., Strobel S., Elliott M. Interleukin-8 reliase neutrophil degranulation after pediatric cardiopulmonary bypass// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. -N 105: P. 234-241.

35. Figueiredo V.R., Vorgas F.S., Acencio M.M.P. et al. // IL 8 and VEGF levels in the bronchoalveolar lavage (BAL) of rabbits submitted to pleurodesis with talk different size particles. Sao Paolo, Brasil 2001

36. Janeway Ch., Trawers P. Immunobiology.//London: Current Biology LTD, -1994. P. 480-483.

37. Jorens PG, De Jongh R, De Backer W. Interleukin-8 prodaction in patients undergoing cardiopulmonary bypass. The influence of pretreatment with methylprednisolone. Am Rev Respir Dis 1993; 148:890-895

38. Hachenberg T, Tenking A, Nystrom SO, et al. Ventilation-perfusion inequality in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1994;80:509-519

39. Hauser G.J., Ben-Ari J., Colvin M.P., et al. Interleukin-6 levels in serum and lung lavage fluid of children undergoing open heart surgery correlate with postoperative morbidity// Intens Care Medicine 1998. - Vol. 24. - P. 481486.

40. Hennein HA, Ebba H, Rodriguez JL, et al: Relationship of theproinflammatory cytokines to myocardial ischemia and dysfunction afteriuncomplicated coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:626

41. Hierholzer C, Kalff JC, Omert L, Billiar TR, Twerdy DJ (1997) G-CSF and IL-6 are prodused in the lung in hemorrhagic cshock where they activate STAT proteins and mediate acute lung injury. Shock 7: 56

42. НШ GE, Snider S, Galbraith ТА. Glucocorticoid reduction of bronchial epithelial inflammation during cardiopulmonary bypass. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1791-1786

43. Kawamura T, Wakuasawa R, Okada K, Inada S (1993) Elevation of cytokinesiduring open heart surgery with cardiopulmonary bypass: participation of interleukin-8 and 6 in reperfusion injury. Can J Anarstth 40: 1016-1021

44. Ко F.W.S., Lun S., Wong C.K., et al. // Decreased T bet expression and changes levels of chemokines (IP - 10, MIG, RANTES, MCP - 1 and IL - 8) in peripheral blood of adults with astha. Shatin, Hong - Kong 2000

45. Koumbourlis A.S., Kurland G. Nonbronchoscoppic bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated infants: technique, efficacy, and applications. Pediatr Pulmonol 1993; 15; P. 257-262

46. Lacour Gayet F., Nicolas F., Coll J., et alt. Continuous perfusion without hemodilution in neonates - in experience at the Marie Lannelongue Hospital// Cardiol. Young, - 1993. - N 3. P. 340 - 346.

47. Lengas A, Polleti V, Pacifico L, et al. Acute lung inflammation: neutrophil elastase versus neutrophils in the bronchoalveolar lavage-neutrophil elastase reflects better inflammatory intensity. Intensive Care Med 1994; 20:354-359

48. Lethbridge M. W., Batoff S.C., Oconnor В.J. IL 15 promotes the growth of both CD4 and CD8 Tails derived from endobronchial tissue. London, UK; 2000

49. Magnusson L, Zemgulis V, Wicky S, et al. Atelectasis in a major cause of hypoxemia and shunt after cardiopulmonary bypass: an experimental study: Anesthesiology 1997;87:1153-1163

50. McGiffm DC, Kirklin JK (1994) Cardiopulmonary bypass, deep hypothermia and total circulartory arrest. In: Maroudis EC, Backer CL. Pediatric cardiac surjery. Mosby, St.Luouis, pp 115-129

51. Menasche PH, Haydar S, Peynet J, et al: A potential mechanism of vasodilatation after warm heart surgery: the temperature-dependent release of cytokines. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:293

52. Schindler M.B., Cox P.N.// A simple method of bronchoalveolar lavage.

53. Anaesth Intensive Care; 1994; 22; P. 66 68 67.Schulce-Neick I., Penny D.J., Rigby M.L. et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 100.-P. 749-755

54. Seghaye M.C., Duchateau I., Grabitz R.G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.

55. Wessel D.L., Adatia I., Giglia T.M. et al., // Cirkulation. 1993.- Vol. 88. - P. 2128-2138

56. Whitten C.W., Hill G.E., Ivy R., ey al. Circulation endotoxin and tumor necrosis factor during pediatric cardiac surgery// Anesth. Ann. 1998. - Vol. 86. - P. 28-33.

57. Vidal Melo MF. Clinical respiratory physiology of the neonate and infant with congenital heart disease Int Aneseth Clin 2004; Vol 42: P.29-43