Восстановительная терапия осложненного постменопаузального остеопороза при коморбидной патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, доктор медицинских наук Беляева, Елена Александровна

• Беляева, Елена Александровна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Беляева, Елена Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Значение проблемы остеопороза для современной медицины.

1.2. Распространенность переломов проксимального отдела бедра в Тульской области.

1.3. Патогенез постменопаузального остеопороза.

1.4. Остеопороз и коморбидная патология.

1.4.1. Остеопороз и кардиоваскулярные заболевания.

1.4.2. Остеопороз и остеоартроз.

1.4.3. Остеопороз и заболевания органов дыхания.

1.5. Фармакотерапия остеопороза.

1.5.1. Задачи и общие подходы к медикаментозному лечению остеопороза.

1.5.2. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики у представителей целевой группы терапии остеопороза.

1.5.3. Препараты для фармакотерапии остеопороза и остеопении.

1.6. Теоретические аспекты восстановительного лечения остеопороза при коморбидной патологии.

1.7. Обзор немедикаментозных методов восстановительного лечения при остеопорозе.

1.7.1. Физические тренировки.

1.7.2. Ортопедическая помощь.

1.7.3. Коррекция управляемых факторов риска.

1.8. Отдельные методики восстановительного лечения при остеопорозе и коморбидных заболеваниях.

1.8.1. Физиотерапия для пациентов старших возрастных групп.

1.8.2. Лазеротерапия.

1.8.3. Массаж.

-31.8.4. Лечебная физкультура.

1.8.5. Гиалуроновая кислота в лечении остеоартроза.

1.9. Понятие качества жизни и его значение для оценки результатов лечения.

ГЛАВА И. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн и объект исследования.

2.2. Клинико-эпидемиологические исследования.

2.2.1. Объект исследования.

2.2.2. Методы исследования.

2.3. Клинические методы исследования.

2.3.1. Объект исследования.

2.3.2 Методы исследования.

2.4. Методы лечебных воздействий.

2.4.1 Разработка программ реабилитации.

2.4.2. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости гиастат».

2.4.3. Лазерофорез гиалуронатсодержащего геля «гиасулъф».

2.4.4. Лазерофорез фитомеланина.

2.4.5. Фармакотерапия стронция ранелатом.

2.4.6. Образовательные программы.

2.5. Статистическая обработка.

ГЛАВА III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ.

3.1. Инвалидизация пациентов с переломами.

3.2. Коморбидная патология при осложненном постменопаузальном остеопорозе. ИЗ

3.3. Факторы, снижающие качество жизни при осложненном остеопорозе. 11'

ГЛАВА IV. ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

4.1. Общие подходы к реабилитации.

4.2. Распределение пациентов по восстановительному потенциалу.

-44.3. Разработка индивидуальных программ реабилитации.

4.4. Оценка влияния программ реабилитации на качество жизни.

ГЛАВА V. ОЦЕНКА ОТДЕЛЬНЫХ МЕТОДИК

РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ.

5.1. Применение паравертебрального лазерофореза у пациентов с перенесенными остеопоротическими переломами позвонков.

5.2 Применение внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости «гиастат» при сочетании остеопороза и остеоартроза суставов нижних конечностей.

5.3. Образовательные программы для пациентов с остеопорозом.

5.4. Безопасность и эффективность лечения ранелатом стронция пациенток различных возрастных групп.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановительная терапия осложненного постменопаузального остеопороза при коморбидной патологии»

Актуальность проблемы. Восстановительная медицина на современном этапе базируется на принципах стимуляции механизмов ауторегуляции и долговременной адаптации с использованием методов сочетанного фармакологического и нефармакологического воздействия. Особое значение методы восстановительного лечения имеют для нозологий, патогенез которых ассоциируется с метаболическими нарушениями. Одним из наиболее распространенных метаболических заболеваний опорно-двигательной системы является остеопороз (ОП), характеризующийся снижением минеральной плотности кости (МПК), нарушением ее микроархитектоники и повышением риска переломов [136, 385].

При ОП нарушается важнейшая функция скелета - механическая. Измененная кость не может противостоять ежедневным механическим нагрузкам. Снижение качества кости в отсутствие лечения может приводить к возникновению низкоэнергетических и атравматических переломов. В возрасте старше 50 лет каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина переносят хотя бы один остеопоротический перелом [104]. Для России проблема ОП имеет не меньшее значение, чем для стран Европы и США [22, 56, 104-106, 177]. Возникшие переломы снижают физическую активность пациентов, приводят к периодам длительной иммобилизации, замыкая порочный круг дальнейшего снижения МПК, нарушения межтрабекулярных соотношений и приводят к повышению риска новых переломов. Разомкнуть порочный круг прогрессирования ОП возможно, проводя реабилитационные мероприятия среди пациентов, перенесших остеопоротические переломы и имеющих высокий абсолютный риск новых или первичных переломов.

На сегодняшний день единого подхода к реабилитации пациентов с ОП не разработано. Перспективным представляется применение современных знаний для разработки системного подхода к медицинской реабилитации этих больных. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать сопутствующую патологию, в частности сердечно-сосудистые заболевания, изучению которых в ассоциации с болезнями костно-суставной системы в настоящее время придается большое значение [8, 21, 70, 71, 96, 97, 164, 166, 198].

Современная концепция реабилитации предполагает взаимосвязь медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление здоровья, но и на сохранение личности и социального статуса пациента [61].

Реабилитация пациентов с ОП, перенесших переломы бедра и вертеб-ральные переломы, осложняется особыми характеристиками основного контингента этих больных: 1) пожилой и старческий возраст; 2) наличие когнитивных нарушений разной степени выраженности; 3) полиморбидность; 4) депрессивные настроения; 5) отсутствие мотивации для выздоровления.

Рост интереса и повышение потребности в реабилитации как сфере медицинской деятельности в последние десятилетия обусловлены изменившимися демографическими и социальными факторами, такими как: рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, удлинение трудоспособного периода, особенно у лиц умственного труда и высококвалифицированных специалистов, общее ухудшение состояния здоровья населения и повышение требований к здоровью при самообслуживании в связи с изменениями условий жизни [160].

В связи с этим представляется актуальным разработать новые технологии реабилитации и применить их в составе комплексных программ восстановительной терапии у женщин в постменопаузальном периоде с осложненным ОП и коморбидной патологией, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать систему восстановительных мероприятий, предложив научнообоснованные технологии восстановительного лечения для пациентов с сочетанной патологией на основании изучения причин инвалиди-зации пациентов и выявления коморбидных заболеваний при осложненном постменопаузальном ОП.

-8В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Изучить региональные причины инвалидизации пациентов с ОП, выявить соматическую патологию, ассоциированную с осложненным ОП.

2. Выявить факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических остеопоротических переломов.

3. Предложить методы и программы реабилитации при сочетании осложненного ОП с остеоартрозом (ОА), сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания.

4. Изучить влияние на степень функциональной/недостаточности (ФН) внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости «гиастат» в рамках программ восстановительного лечения при сочетании осложненного ОП с ОА суставов нижних конечностей.

5. Оценить симптоммодифицирующее действие паравертебрального лазеро-фореза комплексного гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» и фитомеланина с предварительной ионизацией действующего вещества и электромиостимуляцией в зоне нанесения у пациентов с остеопоротической спондилопатией на фоне перенесенных вертебральных переломов.

6. Оценить влияние на МПК и частоту новых переломов медикаментозной коррекции ОП при использовании ранелата стронция в разных возрастных группах у больных с осложненным ОП.

7. Изучить влияние образовательных программ на приверженность терапии и прогноз у пациентов с ОП.

Научная новизна. Впервые на обширном фактическом материале выделены клинические ассоциации осложненного постменопаузального ОП, изучены причины инвалидизации пациентов с ОП. Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических переломов.

Разработаны индивидуализированные программы реабилитации пациентов с ОП в сочетании с ОА, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), бронхоле-гочной патологией: бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), проведена оценка их влияния на качество жизни пациентов в восстановительном периоде после переломов.

Изучено влияние внутрисуставного введения в тазобедренные и коленные суставы оригинального отечественного протеза синовиальной жидкости «гиа-стат» на ауторегуляцию синовиального гомеостаза, болевой синдром и функциональную активность пациентов с осложненным ОП при сочетании с ОА в составе комплексных программ восстановительной терапии.

Разработаны и применены новые медицинские технологии восстановительного лечения: предложена методика и проведена оценка эффективности и безопасности паравертебрального лазерофореза с предварительной ионизацией действующего вещества и электромиостимуляцией в зоне нанесения оригинального гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» и фитомеланина при ОП, осложненном вертебральными переломами. Определены показания для назначения фитомеланина при вертеброгенной дорсопатии после перенесенных ос-теопоротических переломов.

Дана оценка эффективности и переносимости длительной фармакотерапии ранелатом стронция в составе комплексного восстановительного лечения у пациенток различных возрастных групп и его влияния на стабилизацию МГЖ и отдаленный прогноз.

Разработаны программы обучения в Школах здоровья для больных с ОП, подготовлены и изданы материалы для обучения пациентов: популярная книга для больных, методические разработки для самостоятельного изучения, дневники для больных ОП. Определено позитивное влияние различных форм обучения для больных с ОП на приверженность терапии и прогноз.

Научно—практическая значимость исследования. Необходимость и эффективность применения индивидуализированных программ реабилитации у пациентов с осложненным ОП реализована в предложенных и внедренных в практику комплексных программах медицинской реабилитации при осложненном ОП в сочетании с ОА, ССЗ, бронхолегочными заболеваниями (БЛЗ).

Применение внутрисуставного введения гиалуронатсодержащего протеза синовиальной жидкости «гиастат» при ОА суставов нижних конечностей доступно для лечебно—профилактических учреждений и обеспечивает активизацию пациентов при сочетании осложненного ОП и ОА.

Предложенная методика лазерофореза гиалуронатсодержащего геля «гиа-сулъф» и фитомеланина у больных с дорсопатиями на фоне остеопоротических вертебральных переломов обеспечивает обезболивание и восстановление двигательной активности.

Доказанная эффективность регулярной пролонгированной терапии ранела-том стронция для предотвращения повторных остеопоротических преломов и улучшения качества жизни пациентов с ОП значима для лечебно-восстановительной медицины. Доказана безопасность применения препарата при множественной коморбидности у лиц в трех возрастных группах: 51-60 лет; 61-70 лет; старше 70 лет.

Необходимость проведения образовательных программ среди пациентов с переломами обусловлена ролью широкого внедрения современных технологий на ментальном уровне.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в работе врачей общей практики, эндокринологов, ревматологов, травматологов и др., в том числе в работе городского ревматологического центра МУЗ ГБ № 4, МУЗ ГБ №5, МУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина», МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Тулы, медицинской страховой компании «Вирмед». Теоретические материалы используются в работе кафедр внутренних болезней и фармакологии Медицинского института ТулГУ. Представленные выводы и рекомендации имеют прикладное значение для разработки восстановительных и профилактических программ по оказанию медицинской помощи больным с ОП. Методические разработки и научно-популярная литература для пациентов широко используются при проведении образовательных программ для больных ОП.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004 г.), на II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005 г.), на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), на Межрегиональной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2005 г.), на III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль -междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007 г.), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008 г.), на 3-м Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008 г.), на 3-й Международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, Варадеро, 2008 г.), на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), на XVII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010). Материалы работы апробированы на совместной конференции кафедры фармакологии и кафедры внутренних болезней Медицинского института ТулГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликована 61 работа, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, 3 монографии, 3 учебных пособия для курса внутренних болезней и ревматологии, методические рекомендации для врачей.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа содержит 285 страниц машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 388 источников (220 отечественных и 168 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 49 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Беляева, Елена Александровна

- 217 -ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями в группе пациенток с постменопаузальным ОП с переломами являются АГ, ИБС и их сочетание -72,5 % суммарно, ОА (68 %) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (73 % всех случаев приходится на возрастную группу старше 70 лет), БА и ХОБЛ - 16%. Инвалидизация пациентов с первичным постменопаузальным ОП обусловлена преимущественно переломами костей нижних конечностей: проксимального отдела бедра: шейки бедра, межвертельным переломом, переломами лодыжек, а также переломами 3-х и более позвонков.

2. Основное влияние на снижение качества жизни при ОП с переломами оказывают хронический болевой синдром и ограничение двигательной активности. Выделяется особый фактор, приводящий к сознательному ограничению двигательной активности - «страх нового перелома».

3. Новая медицинская технология лазерофореза с предварительной ионизацией геля «гиасульф» и электромиостимуляцией в зоне аппликации позволяет снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с дорсопатиями на фоне перенесенных вертебральных переломов на 68 % от исходных значений по ВАШ, обладает эффектом последействия до 6 недель и способствует активизации пациентов. На фоне лечения отмечается снижение САД на 5,8 ±2,1 мм рт. ст., что является дополнительным положительным воздействием при сочетании ОП с АГ.

4. Применение фитомеланина методом лазерофореза с электромиостимуляцией и предварительной ионизацией действующего вещества эффективно и безопасно у пациентов с болевым синдромом на фоне остеопоротической спон-дилопатии, способствует стабилизации АД и уменьшает выраженность нежелательных гастро-интестинальных эффектов пероральных НПВС за счет снижения их дозы в 3 раза и более на фоне лечения.

5. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости «гиастат» достоверно снижает воспалительно-дегенеративные процессы в суставах при артрозах, уменьшает цитоз в синовиальной жидкости, способствует снижению боли и расширению двигательной активности у 85,8% пациентов, являясь дополнительным методом профилактики снижения МПК при сочетании ОП и ОА.

6. Применение стронция ранелата в качестве основного средства фармакотерапии ОП в комплексном восстановительном лечении безопасно при комор-бидных заболеваниях во всех возрастных группах (50-60, 61-70, более 70 лет), и позволяет снизить риск новых переломов уже в первый год лечения, обеспечивая прирост МПК от 1,9 до 11,6 % в разных зонах исследования.

7. Включение образовательных программ в комплексное восстановительное лечение больных с осложненным ОП повышает приверженность лечению вследствие повышения доверия к врачу, способствует коррекции управляемых факторов риска ОП (питание, физические тренировки), тем самым обеспечивая стабилизацию и прирост МПК, а также снижение риска переломов.

8. Разработанные реабилитационные программы, включающие фармакологические воздействия, физиотерапевтические медицинские технологии и образовательные методики для пациентов с ОП и коморбидными заболеваниями, приводят к повышению качества жизни пациентов с различным реабилитационным потенциалом, независимо от тяжести состояния и принадлежности к возрастным группам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика программ комплексной реабилитации с учетом коморбидной патологии должна применяться для улучшения качества жизни пациентов с ОП, независимо от исходного восстановительного потенциала, поскольку доказано влияние восстановительных мероприятий на повышение качества жизни во всех возрастных группах и при разной тяжести заболевания.

2. Рекомендуется включить внутрисуставное введение препарата «гиастат» в программу реабилитации пациентов при сочетании ОА коленных и тазобедренных суставов II и III стадии по Келлгрену-Лоуренсу и осложненного ОП для устранения болевого синдрома, улучшения опороспособности нижних конечностей и уменьшения негативного влияния на МПК такого фактора, как гиподинамия, а также для снижения риска падений.

3. Стронься ранелат как эффективное и безопасное средство показан для длительной терапии осложненного постменопаузального ОП с целью улучшения отдаленного прогноза и снижения риска новых переломов уже в первый год лечения с нарастанием позитивного влияния на МПК в дальнейшем.

4. Медицинская технология паравертебрального лазерофореза гиалуронатсо-держащего геля «гиасульф» рекомендована к применению у пациентов с болевым синдромом в спине после перенесенных вертебральных остеопоротических переломов для их активизации вследствие влияния на регресс болевого синдрома.

5. Применение лазерофореза фитомеланина с предварительной ионизацией и электромиостимуляцией в зоне аппликации для аналгезии при осложненном ОП показано у пациентов всех возрастных групп с вертеброгенной дорсалгией и сопутствующей соматической патологией ввиду высокого профиля безопасности.

-2206. Необходимо обеспечивать широкое участие пациентов в образовательных программах для повышения повторной обращаемости и приверженности терапии и для улучшения отдаленного прогноза, так как знания о природе заболевания и методах его коррекции позволяют проводить осознанную терапию, коррекцию управляемых факторов риска и осуществлять полноценный контроль заболевания.

-221

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Беляева, Елена Александровна, 2011 год

1. Алексеев В.В. Боль в поясничном отделе позвоночника: диагностика и лечение // Трудный пациент. -2004. № 2 (4). - С. 1-8.

2. Алексеева Л.И. Новые направления терапии остеоартроза // Фарматека. 2003.-№ 5(68).-С. 20-24.

3. Алексеева Л.И. Эпидемиологические основы остеоартроза (ОА): методология, распространенность, факторы риска в этнически неоднородных группах населения России и фармакотерапия: дис. . д-ра мед. наук. М., 2000.

4. Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Тропцова Н.В., Никитинская О.А. Современная терапия боли в нижней части спины у больных, страдающих остеоартрозом и остеопорозом // Consilium Medicum. -2007. Т.9. - № 8.-С. 123-126.

5. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. 2009. - № 2. - С. 31-37.

6. Алтухова А.И., Левин О.С. Неврологические осложнения остеопороза позвоночника // Consilium Medicum. 2007. - Т.9. - № 12. - С. 102-107.

7. Аникин С.Г., Беневоленская Л.И. Остеопороз и кардиоваскулярные заболевания // Научно-практическая ревматология. 2006. - № 5. - С. 39-45.

8. Аскаров А.Ф. О роли регионарного кровообращения в патогенезе деформирующего остеоартроза // Ревматология. 1985. - № 1. - С. 2730.

9. Баженов А.Н. Кальцийтропные препараты в профилактике остеопорозапри ревматоидном артрите // Тез. докл. III Российский симп. по остеопорозу. СПб., 2000. - С. 131.

10. Бакулин A.B., Оганов B.C. Оценка результатов рентгеновской остеоденситометрии. // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа.Тез. лекций и докладов. СПб.: Изд-во Бостон-спектр, 2000,- С. 44-45.

11. Балабанова P.M., Запрягаева М.Е. Патогенетическое обоснование локальной терапии при ревматических заболеваниях//РМЖ, 2002. Т. 10.-№22.-С. 1041-1042.

12. Балкарова Е.О., Блюм Е.Э., Блюм Ю.Е. Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника //Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009. - № 2. - С. 42-43.

13. Баранова И. А. Бронхиальная астма и остеопороз // Русский медицинский журнал! 2003.-Т.П.-№ 22(224).-С. 1292-1297.

14. Баранова И.А. Современные подходы к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза // Терапевтический архив. 2009. -Т.81.-С. 56-59.

15. Барышева Ю.В., Ершова О.Б., Белосельский H.H. Качество жизни у женщин с ревматоидным артритом и остеопорозом в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. 2002. -№ 3. - С. 6-12.

16. Бахтиярова С.А. Проспективное исследование качества жизни и социально-экономических последствий осложненного остеопороза: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2009. - 24 с.

17. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартороза коленного и тазобедренного суставов. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2007. - 16 с.

18. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза // Фарматека, 2003. № 5(68). - С. 39-43.

19. Беляев Д.В. Распространенность остеопороза у женщин с сердечнососудистой патологией и его связь с активностью перекисного окисления липидов и обменом оксипролина // Научно-практическая ревматология. 2004. - № 2. - С. 98-101.

20. Беляева Е.А. Остеопороз и остеопения в Тульской области (клиникоэпидемиологическое исследование): дис.канд.мед.наук, Тула, 2001.- 186 с.

21. Беляева Е.А. Организация профилактики остеопороза: эпидемиологические аспекты и региональные особенности. Тула: Из-во ТулГУ, 2004. - 200 с.

22. Беляева Е.А., Хадарцев А.А. Системный подход к реабилитации пациентов с остеопорозом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2010. Т9, № 1.- С. 13-17.

23. Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты в лечении и профилактике остеопороза // Клин, фармакол. и терапия, № 1, 1996. С. 66-70.

24. Беневоленская Л.И. Достижения в лечении и профилактике остеопороза миакальциком // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Прогр. Тез. докладов и лекций. СПб.: Бостон-спект, 2000. - С. 128-129.

25. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Consilium medicum, 2000. №2(6). - С. 240 -244.

26. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: Медицина, 2003,- С. 23-28.

27. Беневоленская Л.И. Бивалос (стронция ранелат) новое поколение препаратов в лечении остеопороза // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 1. - С. 75-77.

28. Борткевич О.П. Состояние минеральной плотности костной ткани приостеоартрозе: данные фотонной абсорбциометрии // Променева д1агностика, променева терашя. 2000. - № 2. - С. 27-30.

29. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. / К. Букуп. М.: Мед. лит., 2008. - 320 с.

30. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава // Consilium Medicum, 2002. Т. 4. - №8. - С. 396-399.

31. Бутенко Г.М. Возрастные изменения как предпосылки к возникновению патологии // Doctrina medicinalis. К., 2003. - Т. 1. - С. 608.

32. Везикова H.H. Оценка эффективности болезньмодифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов: дис. . д-ра мед. наук. Ярославль, 2005. - 230 с.

33. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов A.B. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Русс. мед. журн. 2008. - Т. 16. - №7. - С. 476-480.

34. Верткин А.Л., Наумов A.B. Остеоартроз: стратегия ведения больных при соматической патологии // Русс. мед. журн., 2007. Т. 15. - №4. - С. 1-4.

35. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997. С. 98-126.

36. Волкорезов И.А., Бедневский A.B., Прозорова Г.Г. Системный анализ клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных с остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий.-2010.-№1.-С. 29-31.

37. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического излучения лазеров // Лазеры в клинической медицине. -М.: Медицина, 1981. С. 35-85.

38. Грехов P.A., Александров A.B., Алехина И.Ю., Зборовский А.Б. Использование показателей качества жизни при восстановительной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний // Терапевтический архив. 2009. - Т. 81. - С. 51-54.

39. Григорьев А.И., Хадарцев A.A., Фудин H.A. и др. Электролазерная миостимуляция и лазерофорез биологически активных веществ в спорте: Методическое пособие. Тула: ООО РИФ «Инфра», 2005. - 16 с.

40. Григорьев А.И., Хадарцев A.A., Фудин H.A., Виноградова O.JI. Электролазерная миостимуляция в спорте: метод, пособие. Тула: «ИНФРА», 2006.- 18 с.

41. Григорьева В.Д., Шавианидзе Г.О. О методическом подходе к установлению механизмов лечебно-оздоровительной эффективности Цигун, индийской и тибетской йоготерапии//Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры, 2010. № 1. - С. 42-46.

42. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли которые приходят в голову. М.: S.Y.S., 1996. - 140 с.

43. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностические и терапевтические аспекты. М.: РКИ Соверо-пресс, 2007. - 40 с.

44. Дворецкий Л.И. Ятрогении в гериатрии // Клин. Геронтология, 1997. -№4,- С. 3-10.

45. Дворецкий Л.И. Анальгетическая терапия остеоартроза. Клинические рекомендации и алгоритм // Русский медицинский журнал, 2004. Т. 12. - №24(224). - С. 1392-1394.

46. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? // Consilium Medicum, 2007. -Т.9.-№12.-С. 42-48.

47. Джеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Профилактика остеопороза солями кальция в сочетании с витамином D у женщин в постменопаузе // Тез. докл. III Российский симп. по остеопорозу. -СПб., 2000. С. 153.

48. Долганова Т.П., Чепелева М.В., Долганов Д.В. и др. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов // Методология флоуметрии, 2000. №4. - С. 73-88.

49. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. -Минск: Тивали, 1993. С. 95-106.

50. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Владимиров С.А. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии // Современная ревматология, 2009. №1. - С.51-57.59