Восстановление промежности после эпизио- и перинеотомий при самопроизвольных родах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Сойменова, Оксана Игоревна

• Сойменова, Оксана Игоревна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Сойменова, Оксана Игоревна

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Проблема родового травматизма в 11 современном акушерстве

1.1. Этиология и патогенез родового травматизма при естественном 11 родоразрешении

1.2. Современные способы восстановления промежности и методы 18 профилактики ее разрывов

1.3. Перспективы дальнейшего снижения ранних и поздних 33 осложнений, обусловленных травмами промежности

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клинический материал и его характеристика

2.2. Методы клинического исследования

2.3. Объективные методы исследования беременных

2.3.1. Вагинальный осмотр

2.3.1.1. Осмотр наружных половых органов

2.3.1.2. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах

2.3.2. Лабораторные методы диагностики

2.3.2.1. Общий анализ крови

2.3.2.2. Биохимический анализ крови

2.3.2.3. Общий анализ мочи

2.3.2.4. Коагулограмма крови

2.3.2.5. Бактериологические посевы отделяемого из влагалища, 53 цервикального канала и уретры

2.3.2.6. Бактериоскопическое исследование отделяемого из 54 влагалища, уретры и цервикального канала

2.3.3. Инструментальные методы диагностики

2.3.3.1. Ультразвуковое исследование беременных женщин

2.3.3.2. Эхографическое и ультразвуковое исследование 61 промежности

2.4. Методы оперативного восстановления промежности у 62 родильниц

2.4.1. Традиционный метод восстановления промежности

2.4.2. Предложенный модифицированный способ восстановления 64 повреждений промежности

2.5. Математические методы обработки полученных данных

2.5.1. Обоснование необходимого объема выборки

2.5.2. Интервальная оценка средней

2.5.3. Критерии Уилкоксона-Манна-Уитни

2.5.4. Классификация и дискриминация

2.5.5. Кластерный анализ

2.5.6. Дискриминантный анализ

2.5.7. Факторный анализ

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Исследование контрольной группы женщин

3.1.1. Клиническая характеристика

3.1.2. Бимануальное влагалищное исследование

3.1.3. Лабораторные методы диагностики

3.1.3.1. Общий анализ крови

3.1.3.2. Биохимическое исследование крови

3.1.3.3. Коагулограмма крови

3.1.3.4. Общий анализ мочи

3.1.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование 82 отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала

3.1.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин

3.1.5. Течение родов в контрольной группе

3.1.6. Традиционный метод восстановления промежности

3.1.7 Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности

3.1.8 Отдаленные осложнения после родов

3.2. Исследование основной группы женщин

3.2.1. Клиническая характеристика

3.2.2. Бимануальное влагалищное исследование

3.2.3. Лабораторные методы диагностики 96 3.2.3.3. Общий анализ крови

3.2.3.2. Биохимическое исследование крови

3.2.3.3. Коагулограмма крови

3.2.3.4. Общий анализ мочи 99 3.2.3.5. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование

отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала

3.2.4. Ультразвуковое исследование беременных женщин

3.2.5. Течение родов в основной группе

3.2.6. Заявленный метод восстановления промежности

3.2.7. Эхографическое и ультразвуковое исследование промежности 105 3.2.8 Отдаленные осложнения

Глава 4. Сравнительный анализ результатов исследования 107 женщин контрольной и основной групп и факторов, способствующих возникновению травмы промежности в родах

4.1. Сравнительный анализ результатов исследования женщин 107 контрольной и основной групп

4.2. Факторы повышенного риска в возникновении травм 120 промежности при самостоятельных родах

Глава 5. Обсуяадение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановление промежности после эпизио- и перинеотомий при самопроизвольных родах»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является важной проблемой современного акушерства. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3 - 5-й роженицы [55]. Согласно литературным данным [22, 45] травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы) составляют до 40% случаев, у первородящих они встречаются в 73 % случаев, а при акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстратора и др.) достигают 90%. Разрывы промежности III степени колеблются от 0,4 до 5% [40].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности, тем не менее, неуклонно растет [65, 68]. Акушерские травмы промежности наблюдаются достаточно часто и обусловлены множеством причин. Предрасполагают к разрыву промежности половой инфантилизм, высокая промежность, рубцовые изменения тазового дна после предшествующих травм в родах или пластических операциях. Наступлению разрыва промежности так же может способствовать крупные размеры головки, неправильное ее вставление, наличие предшествующих разрывов промежности. [84, 103, 113].

Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешимых вопросов. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и осложнений [28] параллельно увеличению акушерских травм промежности. Женщины с данной патологией являются женщинами репродуктивного возраста. Проблема усугубляется тем, что в настоящее время не менее одной трети указанных пациенток - женщины репродуктивного возраста. Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных

женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов [68].

Несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий - актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии. По данным отечественных и зарубежных авторов пролапс гениталий наблюдается до 38,9% женщин, особенно при травмах родовых путей [27]. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция пролапса гениталий составляет от 15 до 18%, занимая третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза.

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное влияние на сексуальную жизнь и органы, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [28]. Негативно влияя на общее состояние здоровья женщины, сексуальную жизнь, снижая трудоспособность, дисфункции тазовых органов приводят к развитию депрессии, невроза, отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни, выводя проблему из сугубо медицинской в социальную [121].

Необходимость активной реабилитации родильниц с травмами промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия промежности и тазового дна, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев, к инвалидизации женщин [79, 90].

Доказано, что неполноценное заживление ран промежности приводит к ослаблению вульварного кольца, мышц тазового дна, в последующем ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции и

трофики [71, 74]. Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к изучению данной темы.

Таким образом, проблема рационального восстановления промежности после перине- и эпизиотомий при самостоятельных родах продолжает оставаться весьма актуальной до настоящего времени. Дальнейшая разработка и совершенствование хирургической техники и профилактики ранних и поздних осложнений родового травматизма позволяет снизить число неудовлетворительных результатов у женщин как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах.

Цель исследования: разработать и внедрить рациональную методику хирургической коррекции промежности при самопроизвольных родах, позволяющая снизить частоту неудовлетворительных исходов в раннем и позднем послеродовом периодах. Задачи исследования:

1. Изучить частоту эпизиотомий при самопроизвольных родах в БУЗ ВО «ВГБСМП №10» с последующей их градацией по степени тяжести у перво- и повторнородящих.

2. Оценить факторы риска, которые способствуют возникновению травмы промежности при естественном родоразрешении.

3. Проанализировать существующие способы и методики хирургической коррекции тазового дна и оценить их клиническую эффективность.

4. Разработать и внедрить рациональную методику хирургического восстановления промежности с использованием современного шовного материала и гемостатических рентгенпозитивных салфеток.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах с последующим внедрением в клиническую практику.

Научная новизна

Продолжено дальнейшее изучение патогенеза развития травм промежности и их последствий при самостоятельных родах на основании изучения клинических данных, лабораторных и специальных дополнительных методов исследования. Конкретизированы факторы повышенного риска развития травмы промежности и уточнены показания и время выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести. В качестве альтернативного способа предложено выполнение двусторонней эпизиотомии в ассиметричном варианте при необходимости адекватного расширения родового канала в ходе применения акушерских операций в родах с использованием влекущих инструментов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Произведена оценка отдаленных результатов применения предложенной методики хирургического восстановления промежности при самостоятельных родах.

Работа имеет теоретическую значимость, так как предложена оригинальная методика хирургической коррекции промежности с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить процент осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей, что позволяет сократить сроки выписки больных из стационара, а так же не требует в подавляющем большинстве случаев каких-либо восстановительных и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений, оказывающие лечебно-профилактическую помощь беременным женщинам, а так же в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии высших медицинских учреждений и в институтах последипломного образования.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования использованы для совершенствования практической деятельности Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10".

По результатам исследования в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрирована заявка на изобретение «Способ восстановления повреждений промежности у родильниц» (Регистр. №2013117046 от 15.04.2013 г.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

На базе БУЗ ВО "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10" самостоятельно осуществлен сбор и анализ клинического материала (результатов вагинального осмотра, осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах), результатов лабораторных методов диагностики (общего и биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи, бактериологических и бактериоскопических исследований отделяемого из влагалища, цервикалыюго канала и уретры), эхографического и ультразвукового исследования промежности 208 беременных женщин, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии беременности, акушерско-физиологическом и обсервационном отделениях роддома больницы.

Анализ и обобщение результатов исследования выполнен автором в полном объеме.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научной конференции кафедры ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Результаты работы представлялись на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях: Ii-ом Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» (Москва, 2013); XIV-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); VII-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ , в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных «Перечнем...» ВАК Минобрнауки России.

Научная связь с проблемным планом медицинских наук

Работа выполнена в соответствии с долгосрочной областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» (подпрограммы №4 "Охрана здоровья матери и ребенка"), утвержденной Постановлениями Правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825 и от 31.12.2013 г. №1189, а также в соответствии с целевой комплексной программой ГБОУ ВПО «Воронежская государственная академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Факторы повышенного риска развития травмы промежности и обоснование показания и времени выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести.

2. Результаты сравнительного анализа клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах.

3. Оригинальная методика хирургической коррекции травм промежности при самостоятельных родах с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей.

»

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ПРОБЛЕМА РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА В СОВРЕМЕННОМ

АКУШЕРСТВЕ

1.1. Этиология и патогенез родового травматизма при естественном родоразрешении

Среди актуальных вопросов современного акушерства родовой травматизм промежности у родильниц и его неблагоприятные последствия для организма женщины занимают одно из ведущих мест. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно, в мире от осложнений, связанных с беременностью и родами, поддающихся профилактике, погибает более 350 тысяч женщин. Сроки беременности, ее течение и осложнения определяют результат беременности, как для матери, так и для ее ребенка [3].

Официальные материалы Федеральной службы государственной статистики населения свидетельствуют, что в России, за последние пять лет, ежегодно, численность женщин, закончивших беременность, варьирует от 1631,5 до 1810,4 тыс. человек, что характеризует наметившуюся тенденцию роста количества родов среди женщин детородного возраста. На современном этапе усовершенствованная технология ведения родов не снижает уровень родового травматизма, уровень его остается высоким и составляет 10,239,0% [55]. По данным отечественных литературных источников травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы) отмечаются в 40% случаев [22]. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3-й роженицы [55].

Достоверно установлено, что у первородящих травмы родовых путей встречаются в 73% случаев, а при акушерских оперативных вмешательствах их уровень достигает 90%. Разрывы промежности III степени регистрируются в 0,4-5% случаев [40]. Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности не имеет тенденции к снижению [65]. Из специальной литературы

известно, что акушерские травмы промежности наблюдаются достаточно часто и обусловлены множеством причин.

Большинство авторов [6] согласны с тем, что предрасполагают к разрыву промежности анатомо-функциональное состояние промежности; половой инфантилизм (выраженная ригидность мышц промежности); особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза); возраст женщины более 35 лет, особенно, если это ее первые роды; высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см); неполноценная физическая подготовка к родам, развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом); рубцовые изменения после предшествующих разрывов в родах или пластических операциях, узкое влагалище и воспалительные изменения тканей.

Ряд авторов [41] указывает, что наступлению разрывов способствуют: неправильное ведение родов; плотность костей, размеры головки, окружность плечевого пояса плода; крупный плод; прорезывание головки большим размером при разгибательных, заднем виде затылочного предлежания, анатомически узкий таз; переношенная беременность (> 42 недель), тенденция к перенашиванию (> 41 недели); воспалительный процесс во влагалище (например, кандидоз, «молочница») [3].

При этом специалисты отмечают, что наиболее глубокие и обширные повреждения мягких тканей родового канала возникают при оперативных вмешательствах в родах (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.) [84]. Последующие исследования позволили конкретизировать причины акушерского травматизма промежности у перво- и повторнородящих. Так, к факторам риска разрыва промежности в первых родах в настоящее время отнесены: возраст матери, вес плода, усиление родовой деятельности окситоцином, длительный второй период родов (длительность менее 30 и более 60 мин значительно увеличивает риск разрыва промежности). Установлено, что

управление роженицей своими потугами под контролем врача - условие, значительно снижающее риск разрывов [106].

Среди основных причин, наиболее часто приводящих к разрывам промежности в повторных родах, исследователи указывают на наличие рубца, обусловленного травмой промежности в анамнезе, особенно, в сочетании с операцией наложения акушерских щипцов. При данной клинической ситуации риск получения повторной травмы возрастает в 2-3 раза [90]. Авторы предостерегают, что разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, или с задней спайки с последующим переходом на ткани промежности и заднюю стенку влагалища. При этом, ему предшествуют выраженные признаки угрозы разрыва: значительное выпячивание промежности, отек, цианоз кожи, постепенно переходящий в побледнение с характерным блеском измененной кожи, появление микротрещин. Патогенез разрыва, первично, обусловлен нарушением венозного оттока от тканей промежности, а затем - ишемизацией тканей вследствие сдавливания артерий [40].

В отечественном акушерстве [1] различают три степени разрыва промежности:

I степень - характеризуется нарушением целостности задней спайки, может произойти повреждение задней стенки влагалища и кожи промежности без травмирования мышечно-фасциальных образований тазового дна;

II степень - повреждается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, при этом наружный сфинктер анального отверстия и стенка прямой кишки остаются неповрежденными;

III степень - повреждение промежности достигает и затрагивает ш. sphincter ani externus, а иногда и переднюю стенку прямой кишки (неполный и полный разрыв по Малиновскому).

Следует отметить, что в большинстве стран Европы и Америки наиболее распространена классификация, которая включает четыре степени разрыва промежности. При этом, разрывы I и II степени соответствуют отечественной

системе, разрыв III степени подразумевает повреждение промежности, которое затрагивает только наружную часть сфинктера, а разрыв IV степени включает повреждение тканей промежности, m. sphincter ani externus i interims и стенку прямой кишки [117].

В последнее время появились данные, что в редких случаях может произойти так называемый центральный разрыв промежности, когда роды проходят через искусственно образованный канал в тканях задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, при этом задняя спайка и анальный сфинктер остаются неповрежденными [91]. Оценка воздействия повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна имеет приоритетное значение, поскольку очевиден факт взаимосвязи генитальных пролапсов и поздних осложнений с увеличением количества акушерских травм промежности [84]. Проблема усугубляется тем, что не менее одной трети пациенток в акушерстве - женщины репродуктивного возраста. Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов [65]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий - актуальная клиническая и хирургическая проблема современной гинекологии.

По данным отечественных и зарубежных авторов пролапс гениталий наблюдается у 38,9% женщин, особенно, в сочетании с травмами родовых путей [27]. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция пролапса гениталий составляет от 15 до 18%, занимая третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Следует акцентировать, что особую актуальность проблема несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий приобретает сегодня в связи с «омоложением» данной патологии. Так, во время профилактических осмотров, даже без применения специальных методов диагностики, она выявляется у 47% женщин репродуктивного возраста [16].

Одним из факторов значимости проблемы, является отсутствие на современном этапе способов объективной диагностики функционального состояния мышц тазового дна, что, в первую очередь, не позволяет выявить начальные стадии развития данной патологии, и в последующем, провести исследование на стадии начальных клинических проявлений заболевания, когда проведение консервативной терапии способно приостановить формирование и прогрессирование несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий, минимизируя частоту оперативного лечения [26]. Наряду с вышеизложенным, в патогенезе причин, опосредованно способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, одно из первостепенных мест отведено нарушению микроэкологии женских половых органов [8, 18, 36]. Считается, что раны промежности имеют ряд особенностей, обусловленных комплексом анатомо-физиологичсских данных этой области. Прежде всего, это высокий риск бактериального загрязнения ран содержимым матки, влагалища, прямой кишки; невозможность иммобилизации раны из-за сокращений мышц промежности; наличие рубцовых изменений тканей, воспалительного процесса во влагалище [46, 51].

По данным национального руководства по акушерству, несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением [3]. С другой стороны, высокий уровень инфицированности беременных способствует развитию инфекционных процессов. Воспалительные процессы во влагалище (кольпит, вульвовагинит) приводят к значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей.

Исследования большинства авторов указывают, что в настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее значение приобрели микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают неспорообразующие анаэробы [32, 33,46, 51].

Необходимо подчеркнуть, что «микробный пейзаж» из очага воспаления, дает только представление о существующей флоре, и далеко не всегда определяет основного возбудителя патологического процесса. Поэтому, в практической работе наиболее часто используются противовоспалительные препараты широкого спектра действия [33, 46, 51]. Представляется важным тот факт, что минимизируют инфицирование своевременность диагностики (сдача мазков на флору влагалища) и лечение контингента групп риска [46].

Следует отметить, что анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или промежность. Поэтому традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина и др.), после чего проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствором йода) [26].

Все вышеизложенное подчеркивает, что регенерация тканей промежности является сложным биологическим процессом. Возможность ускорения ее заживления, ликвидация входных ворот инфекции, профилактика септических осложнений, формирование эластичного и, вместе с тем, прочного рубца, предупреждение возникновения в последующем тяжелой гинекологической патологии диктуют необходимость активной реабилитации родильниц с родовыми травмами промежности [15]. Необходимость реабилитации родильниц с травмами промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, как было показано, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении ран нарушается анатомия мышц и фасций промежности, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев, приводит к инвалидизации женщин [78].

Доказано, что неполноценное заживление ран промежности является причиной ослабления вульварного кольца, мышц тазового дна, и, в последующем, ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции [14]. Считается, что частота опущения и выпадения наружных половых органов у женщин, имевших в родах травмы промежности с заживлением ран вторичным натяжением, составляет 47,3% [23, 24]. Обоснованной причиной, опосредованно приводящей к родовому травматизму, является «транзиторный иммунодефицит», наблюдающийся у некоторых женщин во время беременности и после родов, и обусловливающий повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной инфекции [5].

Необходимо подчеркнуть, что даже физиологическое течение послеродового периода сопровождается иммуносупрессией [31, 43, 82]. В процессе беременности и в раннем послеродовом периоде наблюдается снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 310%, отмечается снижение естественной «киллерной» активности лимфоцитов. Как правило, эти изменения связаны с вынашиванием беременности и родами и не требуют специальной коррекции. Однако, снижение иммунонологической защиты («транзиторный иммунодефицит») обуславливает повышенную восприимчивость родильницы к инфекции и сохраняется в течение первых десяти суток пуэрперия. Характерно также угнетение факторов неспецифической защиты организма, которое выражается в снижении содержания лизоцима, системы комплемента и других факторов защиты [43, 46]. В конечном итоге, это приводит к замедлению процессов регенерации травмированных тканей.

Оперативное вмешательство, хронические очаги инфекции, обострения их во время беременности, и кроме того, такие осложнения беременности, как гестозы, гестационная анемия, пиелонефриты, а также стрессовое влияние родового акта, кровопотеря, еще больше усугубляют состояние транзиторного

иммунодефицита за счет дополнительного напряжения всех звеньев адаптации [23, 39, 47]. Резюмируя, необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности, в дальнейшем, предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Уже через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия [59, 81].

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное влияние на сексуальную жизнь и органы, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [28].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сойменова, Оксана Игоревна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л. В. Сочетанные операции в гинекологии: вопросы классификации и методологического подхода / Л.В. Адамян, А.Х. Гайдарова // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: материалы Междунар. конгресса. - Москва, 2002. - С. 422 - 428.

2. Актуальные вопросы послеродового периода / С.К. Кочиева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2002 - №1. - С. 6-8.

3. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян [и др.] -Москва : ГЭОТАР - Медиа, 2009,- 1218 с.

4. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян [и др.]. -6-е изд. - Санкт-Петербург : Спец. Лит., 2007. - 528 с.

5. Анкирская А. С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А. С. Анкирская // Инфекции и антимикробная терапия. -1999. - Т.1, №3. - С. 89-91.

6. Атабеков Д. Н. К вопросу об оперативном лечении полных пролапсов матки / Д.Н.Атабеков // Материалы 6-го Всесоюзного съезда акушеров -гинекологов. - Москва, 1995. - С. 11-12.

7. Багаев В. М. Некоторые особенности в технике выполнения влагалищной операции при пролапсах матки / В.М.Багаев // Научные достижения в практическую деятельность: сб. науч. статей. - Москва, 1992. - С. 199 — 200.

8. Баев О. Р. Профилактика инфекционных осложнений у родильниц / O.P. Баев , Т. Г. Старкова, П. В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - т. 4. - №3. — С. 19-23.

9. Баев О. Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О.Р.Баев, А.Н.Стрижаков // Акушерство и гинекология. - 1997. — № 6. — С. 3-7.

Ю.Байрамов Г. Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р.Байрамов // Гинекология. -2001.-Т. 3(2).-С. 52-54.

П.Берашевич Г. И. Комбинированное оперативное лечение с опущением и выпадением матки / Г.И.Берашевич, И.М. Нечаев, Д.Р.Макарьянц // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: материалы Междунар. конгресса. - Москва, 2001.-С. 448 - 450.

12.Буданов П. В. Нарушения микроценоза влагалища / П.В. Буданов, О.Р.Баев, В.М.Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. -Т. 4 (2).-С. 78-88.

13.Буянова С. Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей: дис....д-ра мед. наук / С.Н.Буянова. -Москва, 1990.-414 с.

14.Буянова С. Н. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи / С.Н.Буянова // Материалы 2 Российского форума «Мать и Дитя». - Москва, 2000. - С. 191-192.

15.Васильченко О. Н. Повреждения промежности и сфинктера прямой кишки в родах (клиника, диагностика, лечение и профилактика): автореф. дис.... канд. мед. наук / О. Н. Васильченко; Московский областной НИИ акушерства и гинекологии - Москва, 2003. - 24 с.

16.Вдовин С. В. Модификации восстановительных операций в гинекологии / С.В.Вдовин // Вестн. Волгоградской Медицинской академии. - 1997. -Т.52, №3. - С. 71-73.

17.Волков Н. А. Лечение ран в акушерстве и гинекологии / Н.А.Волков. -Вильнюс: Мокслас, 1986. — 147 с.

18.Воропаева С. Л. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Consillium Medicum-2008.-v.10. - № 1.-р.25 -31

19. Воропаева С. Л. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. // Антибиотики и химиотерапия,- 1999. -Т. 44, №3. - С. 42 - 43.

20.Гайдарова А. X. Сочетанные операции в гинекологии: автореф. дис....д-ра мед. наук / А.Х. Гайдарова. - Москва, 2003. - 46 с.

21.Генитальные инфекции / А.Н. Стрижаков[ и др.] -Москва : Издательский дом «Династия», 2003. - 140 с.

22.Глебова Н. Н. Опущение и выпадение внутренних гениталий женщин / Н.Н.Глебова , В.Н.Трубин, А.С.Латыков. - Уфа, 1997. - 117 с.

23.Гуртовой Б. Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги) / Б. Л. Гуртовой // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1994. - №1. - С. 16 - 20.

24.Джуяли С. К. Иммунологические нарушения при гнойно -септических заболеваниях послеродового периода и их коррекция препаратом плаферон: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. К. Джуяли. - Тбилиси, 1992.-17 с.

25.3агребина В. А. Хирургическое лечение опущения и выпадения половых органов / В.А.Загребина, Д.Н.Иванчикова // Российский медицинский журнал. - 1997. -№1.-С. 37-39.

26.3иганшин А. М. Влияние неблагоприятных факторов образа жизни на развитие несостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовых органов / В. А. Кулавский, А. М. Зиганшин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. -Т.9, №4.-С. 36-40.

27.Зиганшин А. М. Исход родов и послеродового периода у женщин, родивших путем операции кесарева сечения по поводу клинически узкого таза / А. М. Зиганшин, В. А. Кулавский // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века : сб. науч. тр., посвященный 25 - летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования. - Самара, 2008. - С. 109 — 112.

28.3иганшин А. М. Состояние мышц тазового дна у женщин, перенесших преждевременные роды / А. М. Зиганшин, В. А. Кулавский // Материалы республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» Екатеринбург, 2007. - С. 207 - 208.

29.Иванян А. Г. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика, профилактика и терапия): дис. ...д-ра мед. наук. / А. Г. Иванян. - Москва, 1994. -234 с.

30.К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов/ С.Н. Буянова [ и др.] // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. -№ 1.-С. 77-79.

31.Капранова JI. В. Оптимизация неспецифической профилактики гнойно-воспалительной инфекции в родильных стационарах: дис....канд.мед.наук / Л.В.Капранова. - Москва , 1997. - 170 с.

32.Кисилева Н. И. Выявление групп риска гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц по факторам иммунитета: автореф. дис....канд. мед. наук/ Н.Н.Киселева . -Москва, 1997. - 23 с.

33.Козаренко Т. О. Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за гнойно-септическими инфекциями у родильниц, дис....канд. мед. наук/ Т.О.Козаренко . - Санкт -Петербург, 2003. - 108 с.

34.Комбинированное оперативное лечение больных с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи / А.И.Ищенко [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. —Т. 3(5). -С. 39 — 42.

35.Коршунов М. Ю. Имплантируемые материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин / М.Ю. Коршунов, Е.И.Сазыкина // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 4. -С. 15 - 19.

36.Кравчук Л. А. Лечение вагинитов у беременных - один из принципов профилактики эндометритов после родов: дис. ... канд. мед. наук / Л.А.Кравчук. - Иркутск, 2000. - 154 с.

37.Краснопольский В. И. Наш опыт хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища / В.И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 7. -С. 58 -60.

38.Краснопольский В. И. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / В.И.Кранопольский, С.Н. Буянова, И.С. Савельева // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. -№ 1.-С. 101-110.

39.Кузин М. И. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Л. Л. Шимкевич. -Москва : Медицина, 1990. -С. 90 - 120.

40.Кулаков В. И. Акушерский травматизм мягких родовых путей / В.И.кулаков, Е.А.Бутова. - Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 128 с.

41.Кулаков В. И. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев - Москва , Медицина, 2000. -860 с.

42.Кулаков В. И. Эндоскопия в гинекологии. Руководство для врачей / В.И.Кулаков, Л.В. Адамян. - Москва : Медицина, 2000. - С. 299 - 314.

43.Кулиева И. А. Особенности иммунологического статуса родильниц при осложненном течении пуэрперального периода / И.А.Кулиева // Охрана здоровья матери и ребенка: материалы 4 Российского научного форума . -Москва, 2002. -С. 211.

44.Куликовский В. Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей / В.Ф. Куликовский, Н.В.Олейник- Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 256 с.

45.Кучеренко М. А. Ведение послеродового периода у родильниц с травмами промежности/ М.А. Кучеренко //Акушерство и женские болезни. - 2010. - Вып.4. - С. 65 - 69.

46.Мальцева Л. И. Особенности инфицирования в раннем послеродовом периоде у женщин из группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям / Л.И. Мальцева, Я.Э. Коган // Материалы Всероссийского

форума «Мать и дитя», Москва, 2-6 октября 2007. -Москва, 2007. - С. 153.

47.Мыринова М. 10. Лечение экспериментальных ран новым иммуномодулирующим препаратом CK: автореф. дис....канд. биол. Наук / М. Ю. Мыринова; Кубанннск. гос. Университет . - Москва, 1995. -17с.

48.Национальное руководство по акушерству. ГЭОТАР - Медиа. -Москва, 2009.- 1196 с.

49.Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий / С.Н.Буянова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 3. -С. 39 -44.

50.Никонов А. П. Вульвовагиниты : в помощь практическому врачу / А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова // Гинекология. - 2002. -Т. 4(3). -С. 122 — 125.

51.0золс А. Л. Профилактика гнойно-септических заболеваний после кесарева сечения путем коррекции микробиоценоза влагалища / А.Л. Озолс, И.М. Лапина // Материалы съезда акушеров-гинекологов. -Брест, 1991.-С. 173.

52.0перативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении / А.И.Ищенко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2000. -№ 1. -С. 32 - 36.

53.0тг Д. О. Мероприятия профилактического сохранения функции промежности / Д.О. Отт // Гинекология и акушерство. - 1982. -№2. - С. 115-117.

54.0ценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути / В.И. Кулаков [и др.] / Акушерство и гинекология. - 2004. - №4. -С. 26-30.

55.Павлов О. Г. Медицинские и социальные аспекты материнского травматизма в родах / О.Г.Павлов // Российский Вестник Акушера-гинеколога.-2008.-№ 5.-С. 44-46.

56.Перепелица В. Я. Риск развития инфекционных осложнений после родов, методы профилактики и лечения / С.Е. Перепелица, Т.Н. Турлупова Т. И.

// Материалы 2 научно-практической конференции. - Саратов, 1996. -С. 79-81.

57.Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / под ред. В. Е. Радзинского. - Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 336с.

58.Пестрикова Т. Ю. Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных/ Т.Ю. пестрикова, Л.Ю.Молодцова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. - 2006. -Т. 5(6). -С. 81-84.

59.Петров Р. В. Иммунодиагностика иммунодефицитов / Р.В. Петров, Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. - 1997 - №4. - С. 4 - 6.

60.Пирогова В. И. Hexipypri4Ha корекщя неспроможност1 м,яз1в тазового дна та пролапсу тазових оргашв/ В.И.Пирогова, М.В. Томич // Жшочий лжар. - 2010. - №1. - С. 28 - 32.

61.Покровский В. И. Медицинская микробиология / В.И.Покровский-Москва: Гэотар-Медицина, 1998. - 1183 с.

62.Промежностные и влагалищные гинекологические операции: учеб.-метод. пособие / В.Е.Радзинский [и др.]. - Москва : Изд-во РУДН, 2003. -С. 6-45.

63.Пушкарь Д. Ю. Тазовые расстройства у женщин/ Д.Ю.Пушкарь, Л.М.Гумин,- Москва, 2006,- С. 124 - 194.

64.Радзинский В. Е. Акушерская агрессия/ В.Е.Радзинский. - Москва : Изд-во журнала Status Praesens, 2011. - 688 с.

65.Радзинский В. Е. Родовые травмы промежности и их последствия у повторнородящих/ В.Е. Радзинский // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина». - 2003. - № 1. - С. 20 - 24.

66.Репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий / О.Н. Шалаев [и др.] //

Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина»,-2003. -№1.-С. 148-151.

67.Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи / С.Н,Буянова [и др.] // Рос.вестн.акушера-гинеколога. -2005.- №5.-с. 19-23.

68.Руководство к практическим занятиям по акушерству / под ред. В.Е. Радзинского. -Москва: МИА, 2004. - 574 с.

69.Савельева Г. М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / М.Е. Селихова. - Москва, 2006. - 720 с.

70.Селихова М. Е. Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких родовых путей/ М.Е. Селихова, М.В.Котовская // Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. - С. 48 - 49.

71.Смольнова Т. Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис....кан. мед. наук / Т.Ю.Смольнова. - Москва, 1999. - 21 с.

72.Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: пособие для врачей / О.Б.Лоран [и др.] - Москва, 2006. - 44 с.

73.Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю. К. Абаев. - Ростов н/Д.: Феникс, 2006. - 427 с.

74.Султанова С. Г. Причины разрывов промежности и их лечение / С.Г. Султанова // Международный медицинский журнал. — 2010. - № 1. - С. 60-62.

75.Терешкина Е. И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных миомой матки после гистерэктомии: дис....канд. мед. наук / Е.И.Терешкина-Москва, 1999.-218 с.

76.Травмы промежности в родах. Клинический анализ структуры, причин и отдаленных последствий / В.Е.Рдзинский [и др.] // Вестник Российского

университета дружбы народов. - Серия «Медицина».- 2002. - №1. - С. 91 -95.

77.Туркин Н. В. Лечение и профилактика нарушений мочеиспускания у женщин после родов / Н.В.Туркин, А.А.Аристов // Курортное дело, туризм и рекреация. - 2008. -№3. -С. 31-34.

78.Федорова М. В. Инфекция в акушерстве / М. В. Федорова, Т. Г. Тареева // Сб. науч. тр. - Москва, 1994. - С. 4 - 12.

79.Фролова О. Г. Медико-социальные аспекты проблемы репродуктивного здоровья женщины / О. Г. Фролова // Вестник РАМН. -1997. - № 2. - С. 7-9.

80.Хаитов Р. М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии/ Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. -2001. - № 4 . -

С. 4-6.

81.Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / В.И. Краснопольский [и др.]// Рос. вестн. акушера -гинеколога. - 2006. - №4. - С. 66-71.

82.Чернуха В. Г. Нормальный и патологический послеродовый период / В.Г.

Чернуха. - Москва: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2006 - 272 с. 83.Чушков Ю. В. Комплексная диагностика и оперативное лечение больных с выпадением матки и стенок влагалища, осложненных недержанием мочи при напряжении: дис....канд. мед. наук /Ю.В.Чушков. - Москва, 1999.- 141 с.

84.Altman D. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolepses repair/ D. Altman, Ch. Falconer // Obstetr. Gynecology. - 2007. -Vol. 100,N2. -P. 1.

85.Antibiotic prophylaxis for fourth-degree perineal tear during vaginal birth/ P. Buppasiri [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. -N 4. - CD005125.

86.Bacterial vaginosis. Epidemiology and risk factors/ A. Georgijevic [et al.] // Srp. Arh. Celok. Lek.- 2000. -Vol. 128, N 1-2. -P. 29-33.

87.Can workshops on obstetrics anal sphincter rupture change practice? / R. Thakar [et al.]// Int. Urogynecol. J. - 2001. - Vol. 12. -P. 5.

88.Candidasis-do we need to fight or to tolerate the Candida fungus? / M. Raska [et al.]//Folia Microbiol. (Praha).-2007.-Vol. 52, N3.-P. 297-312.

89.Carroli G. Episiotomy for vaginal birth/ G. Carroli, J. Belizan// Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - Issue 4. Art. N 10.1002/14651858.CD00081.

90.Christiansen L. M. Risk factors for perineal injiuru during delivery/L.M. Christiansen // Am. J. Obstet. Gynecol.-2003. -Vol. 255. -P. 60.

91.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapsed /J.O. De Lancey [et al.] // Obstet. Gynecol. -2007. - Vol. 109 , N 2, Pt. 1. - P. 295 - 302.

92.Continuons versus interrupted perineal repair with standart or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: A randomized controlled trial/ C. Kettle [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 359 , N 9325. - P. 2217 - 2223.

93.de Oliveira S. M. Freguency and criteria for indication of episiotomy/ S.M. de Oliveria , E.C. Miguilini // Rev. Esc. Enferm. USP. - 2005. - Vol. 39, N 3. -P. 288- 295.

94.Epidemiologic, clinical and microbiological characteristics of nosocomial urinary infection in the spinal cord lesioned patient / G.E. Hernandez [ et al.] // Actas Urol. Esp. -2007. -Vol. 31, N 7. -P. 764-770.

95.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence/ A.I. Olsen [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1997. -Vol. 89. -P. 501 -506.

96.Estrogen levels and estrogen receptors in patientis with stress urinary incontinence and pelvic organ prolapsed / J.H. Lang[ et al.]// Int. J. Gynecol. Obstet.-2003.-Vol. 80.-P. 35-39.

97.Evidence based intrapartum care/ G.J. Hofmeyr [et al.] // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2005. -Vol. 19 , N 1. - P. 103 - 115.

98.Factors predicting severe perineal trauma during childbirth. Role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy/ G. Hudelist [et al.]//Am. J. Obstet. Gynecol.-2000.-Vol. 192, N 3. - P. 875 - 881.

99.Fitzpatrick M. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome / M. Fitzpatrick // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 98. - P. 1027 -1031.

100. Hogan V. K. Relative performance of three methods for diagnosis bacterial vaginosis during pregnancy/ V.K. Hogan // Matern. Child Health J. -2007. - Sep 15. - vol.11. - no.6. - p. 532 - 539.

101. How to repair an anal sphincter injury after vaginal delivery: results of a randomized controlled trial / A. Williams [ et al.]// BJOG. - 2006. - Vol. 113. -P. 201 -207.

102. Liberal versus restrictive practice of episiotomy: do there exist specific obstetrical indications for episiotomy? / D. Riethmuller [et al.]// J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2006. - Vol. 35 , N 1 Suppl. - P. 32-39.

103. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury/ R. Fernando [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev.- 2006. -N 3. - CD002866.

104. Michael S. Baggish. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery, 2 nd edition / S. Baggish Michael. - London: Elsevier Ltd. 2009. -P. 953.

105. Nicols D. H. Vaginal surgery / D.H. Nicols / ed. 2. Williams 8 Wilkins. - Baltimore, 1989. - P. 284 - 303.

106. Norton P. Collagen synthesis in women with genital prolapsed or stress urinary incontinence/ P. Norton, C. Boyd, S. Deak // Neurourol. Urodyn. -1992.-Vol. 11.-P. 300-301.

107. Occult anal sphincter injuries: myth or reality? / V. Andrews [et al.]// BJOG. - 2006.-Vol. 113.-P. 195-200.

108. Ogunuemi D. Demographic variations and clinical associations of episiotomy and severe perineal lacerations in vaginal delivery / D. Ogunuemi // J. Nat Med. Assoc. - 2006. - Vol. 98 , N 11. - P. 1874 - 1881.

109. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders/ E.S. Lukacz [ et al.] // Obstet. Gynecol. -2006. - Vol. 107 , N 6. - P. 1253 - 1260.

110. Primary repair of obstetric anal sphincter laceration: A randomized trial of two surgical technigues/ V. Garcia [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. -Vol. 192.-P. 1697-1701.

111. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types/ B. Bodner- Adler [et al.] // J. Reprod. Med. -2001. - Vol.46 , N 8. - P. 752 - 756.

112. Riskin-Mashiah S. Risk factors for severe perineal tear: Can we do better?/ S. Riskin- Mashian // Am. J. Perinatol. - 2002. -Vol. 19 , N 5. - P. 225-234.

113. Rochner G. Olund. Episiotomy and perineal trauma during childbirth /

G. Rochner // J. Adv. Nurs. - 1989. - Vol. 14,N 4. -P.246-248.

114. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (PCOG) // Methods and materials used in perineal repair. -London (UK): RCOG, 2004. -N 23. -P. 10 .

115. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (PROG)// The management of third- and fourth, degree perineal tears.- London (UK): RCOG, 2007.-N 29.-P. 11 .

116. Severe perineal lacerations in nulliparous women and episiotomy type /

H. Ay tan [ et al.]// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2005. - Vol. 121 , N

I.-P. 46-50.

117. Symptomatic candidiasis: Using self sampled vaginal smears to establish the presence of Candida, lactobacilli, and Gardnella vaginalis/M.K. Engberts [et al.] // Diagn. Cytopathol. -2007. -Vol. 35 , N 10. -P. 635 - 639.

118. The Philadelphia Episiotomy Intervention Study / J. Goldberg [et al.]// J. Reprod. Med. - 2006. - Vol. 51, N 8. - P. 603 - 609.

119. Traditional care of the perineum during birth / K. Mayerhofer [et al.]// J. Reprod. Med. - 2002. - Vol. 47. - P. 477 - 482.

120. Vardi Y. Female sexual dysfunction after pelvic surgery: is there a Place for Nerve-Sparing Surgeru?/ Y. Vardi // European Urology. - 2006. -Vol. 50. -P. 14-16.

121. Weber A. M. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapsed and urinary incontinence / A.M. Weber // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182, N 6. - P. - 1610 -1615.

122. Zhang C.X. Aetiology of female sexual dysfunction/ C.X. Zhang // Zhonghua Nan Ke Xue. - 2002. -Vol. 8, N 2. - p. 26 - 29.