Возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безымплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Мироненко, Марина Юрьевна

• Мироненко, Марина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мироненко, Марина Юрьевна

Введение

Глава I. Обзор литературы

Концепция и проблемы применения безимплантационной вальвулопластики митрального клапана

Вальвулопластика край в край

Локальная безимплантационная задняя аннулопластика

ЭхоКГ в диагностике поражений митрального клапана

Варианты ультразвуковых доступов

Способы получения и анализа ультразвуковых изображений в диагностике митральной недостаточности

Основы диагностики митральной недостаточности

Интраоперационная оценка результата реконструкции митрального клапана

Глава II. Материал и методы

Клиническая характеристика исследуемой группы

Сочетание коррекции митрального порока с пороком аортального и (или) трикуспидального клапана

Сочетанные поражения митрального клапана и коронарных артерий

Методы ЭхоКГ исследования на этапах хирургического лечения при использовании безимплантационной техники реконструкции

Предоперационная эхокардиографическая диагностика перед выполнением безимплантационной реконструкции митрального клапана

ЭхоКГ оценка в послеоперационном периоде

Глава III. Результаты ЭхоКГ исследования больных, перенесших безимплантационную вальвулонластику

Предоперационная и интраоперационная диагностика порока митрального клапана при выполнении безиплантационной вальвулопластики

Вальвулопластика край в край

Локальная задняя аннулопластика

Интраоперационная оценка качества безимплантационной реконструкции митрального клапана

Результаты эхокардиографической диагностики в послеоперационном периоде

Результаты ЭхоКГ исследования в отдаленном периоде

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Оценка диагностических возможностей эхокардиографии в определении показаний к применению безимплантационной реконструкции митрального клапана

Эхокардиографические показания к применению безимплантационной техники вальвулопластики

Признаки адекватности безимплантационной реконструкции недостаточности митрального клапана по данным интраоперационной TEE

Оценка эффективности безимплантационной реконструкции митрального клапана по данным ЭхоКГ в отдаленном послеоперационном периоде

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безымплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана»

Недостаточность митрального клапана один из самых частых пороков сердца. По данным Г.Ф.Ланга она встречается у 50% больных с различными пороками сердца [8]. Синонимом недостаточности клапана является термин - регургитация - обратный ток крови через клапан. В норме встречается физиологическая регургитация, которая не превышает первой степени (например, пролапс клапана 1-2 степени встречается у 5% здоровых женщин [83]), но даже среди этих пациентов в 10-15 % случаев со временем требуется оперативное лечение [54, 89].

Несмотря на то, что структура этиологических факторов митральной недостаточности значительно отличается в различных странах, подавляющее большинство больных оперировано по поводу ревматизма, инфекционного эндокардита, соединительнотканных дисплазий, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, врожденных аномалий, травм, вторичной (относительной) недостаточности в результате порока аортального клапана, дилятационной кардиомиопатии [12, 18, 30, 54]. Структура заболеваний, приводящих к пороку митрального клапана, меняется со временем. Увеличивается значимость факторов, приводящих преимущественно к недостаточности клапана — это соединительнотканные дисплазии, инфекционный эндокардит, возрастные дегенеративные изменения, ИБС [41, 54, 89].

Возросшие возможности хирургической коррекции пороков требуют адекватной диагностики на дооперационном этапе, что позволяет определить вариант коррекции пораженного клапана.

Не менее важна интраоперационная и послеоперационная оценка результата вмешательства. В случае интраоперациониой диагностики неблагоприятного результата коррекции имеется возможность продолжить искусственное кровообращение и устранить ошибку.

При разработке и внедрении новых способов реконструкции или протезирования важно определить критерии адекватности коррекции как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что позволит внести коррективы в подходы к хирургическому лечению, унифицировать результаты эхокардиографических исследований и однозначно трактовать полученные данные.

Одним из новых вмешательств, разработанных и внедренных в последние 5 лет, является безимплантационная вальвулопластика митрального клапана. Опыт нашего Центра показывает, что выполнение данного вмешательства требует специфического эхокардиографического обеспечения на всех этапах хирургического лечения. Анатомический результат коррекции настолько необычен, что его эхокардиографическая оценка неподготовленным специалистом просто невозможна. Но широкое распространение безимпланатационных способов реконструкции требует адекватной и однозначной эхокардиографической предоперационной и послеоперационной оценки состояния клапана.

Исследований, решающих эту задачу, до настоящего время не было, что и определило актуальность и направленность нашей работы.

Цель исследования. Оценить возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной реконструкции митральной недостаточности.

Для её достижения необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить диагностические возможности трансторакальной (ТТЕ) и трансэзофагеальной (TEE) эхокардиографии при определении показаний к применению безимплантационной техники реконструкции митрального клапана.

2. Определить с помощью TEE признаки адекватной коррекции при использовании безимплантационной техники реконструкции.

3. Оценить результаты эхокардиографического исследования в отдаленном периоде.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые всестороннее рассмотрены вопросы эхокардиографической диагностики безимпланатационной реконструкции митрального клапана на всех этапах хирургического лечения.

Впервые сформулированы эхокардиографическис показания для выполнения безимпланатационной коррекции. Впервые при эхокардиографическом исследовании для определения показаний к операции и оценки адекватности коррекции применен принцип анатомической, топической и функциональной экокардиографической диагностики митральной недостаточности.

Исследований, посвященных эхокардиографической оценке безимплантационной реконструкции митрального клапана и основанных на значительном клиническом материале до настоящего времени в России не было.

Практическая значимость. Методика безимплантационной реконструкции, впервые примененная в России в НЦССХ им. А.Н.Бакулева, получает все большее распространение, в том числе и благодаря результатам, полученным в данном исследовании. Определенные и сформулированные впервые эхокардиографические показания к выполнению безимплантационной реконструкции митрального клапана, критерии адекватности коррекции при интраоперационной TEE имеют высокое практическое значение, способствуют унификации хирургических подходов, повышают воспроизводимость всей методики.

При проведении исследования разработан и внедрен в клиническую практику расширенный протокол эхокардиографического исследования, включающий в себя помимо «стандартных» эхокардиографических показателей подробную анатомическую, топическую и функциональную детализацию причин регургитации. Это позволяет уже на этапе дооперационной диагностики определить возможный тип коррекции, повышает возможности кардиохирурга в выборе реконструктивной процедуры.

Все разработанные приемы эхокардиографического исследования внедрены в клиническую практику и широко используются в клинических подразделениях Центра.

Реализация результатов работы. Результаты проведенной исследовательской работы используются в работе диагностических и кардиохирургических подразделений Центра, а именно отделении реконструктивной хирургии ППС, отделении кардиологии ППС, отделении неотложной хирургии ППС, рентгенодиагностическом отделе.

Применение результатов исследования способствует более широкому внедрению безимплантационной техники реконструкции, что подтверждается результатами работы кардиохирургических подразделений Центра. В перспективе результаты работы могут быть использованы для увеличения хирургической активности в отношении митральной недостаточности ишемического происхождения, при дилятационной кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.

Обоснование необходимости двух руководителей работы.

Основу работы составляет изучение возможностей метода лучевой диагностики (трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии) в определении показаний и оценке эффективности нового кардиохирургического способа реконструкции митрального клапана -безимплантационной вальвулопластики. Работа носит клинический характер - результаты исследования верифицированы интраоперационными находками, разработан новый расширенный протокол эхокардиографического исследования, соответствующий современным требованиям кардиохирургии. Результаты исследования непосредственно связаны с особенностями новой хирургической техники реконструкции митрального клапана. В связи с этим руководство выполнением диссертационной работы осуществляли два специалиста: в области лучевой диагностики - член-корреспондент РАМН, доктора медицинских наук, профессор А.В.Иваницкий; в области кардиохирургии - доктор медицинских наук, профессор И.И.Скопин. Положения, выносимые на защиту.

• Считаем, что проведенное исследование определит ведущее значение трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии в диагностике, определения показаний и оценке результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана

• Проведенное исследование позволит сформулировать эхокардиографические показания к выполнению вальвулопластики край в край и локальной задней безимплантационной аннулопластики митрального клапана, что наряду с общеклиническими показаниями будет служить основой для выбора хирургической тактики лечения больных с недостаточностью митрального клапана.

• Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может являться основным методом оценки адекватности безимплантационной коррекции недостаточности митрального клапана.

Вместе с завершением исследовательской работы должна выразить преклонение перед светлой памятью одного из моих научных руководителей — руководителя рентгенодиагностического отдела, члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Владимировича Иваницкого. Его эрудиция, опыт ученого, удивительные человеческие качества оказали огромную помощь и поддержку при выполнении этого исследования. Память об этом замечательном человеке, враче, ученом навсегда останется с нами.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Ивану

Ивановичу Скопину за внимание и помощь, оказанные при выполнении данной работы. Именно его талант хирурга, новатора и ученого наполнил содержанием эту научную работу, основанную на изучении, разработке и внедрении в клиническую практику нового хирургического метода -безимплантационной реконструкции митрального клапана.

Я крайне благодарна коллективу рентгенодиагностического отдела, отделений реконструктивной хирургии ППС, кардиологии ППС, неотложной хирургии ППС, отделения неинвазивной аритмологии. Руководители и сотрудники отделений оказали большую помощь и приняли участие в выполнении различных этапов данной работы.

Не могу не высказать особую благодарность директору НЦССХ им. А.Н.Бакулева академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия за созданные в Центре условия научного поиска и хирургического новаторства, что является основанием множества научных и практических исследований, в том числе и этой диссертационной работы.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мироненко, Марина Юрьевна

Выводы

1. Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография является основным методом диагностики, определения показаний и оценки результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана. Для получения диагностической информации в полном объеме следует комбинировать и дополнять эхокардиографическое исследование до получения результата в следующей последовательности: трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагеальная амбулаторная или стационарная ЭхоКГ, интраоперационная TEE до начала манипуляций на сердце.

2. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплантационной локальной задней аннулопластики является гемодинамически значимая регургитация 2 и более степени за счет пролапса сегмента Р2 или зон, граничащих с ним (Р1-Р2, Р2-РЗ) при условии отсутствия ограничения подвижности створок, диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и величине необходимой резекции задней створки менее 30%.

3. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплантационной вальвулопластики митрального клапана край в край является гемодинамически значимая, в том числе и остаточная после выполнения многокомпонентной реконструкции, регургитация 2 и более степени за счет изолированного или сочетанного пролапса сегментов А2 и (или) Р2 митральной створки или зон, граничащих с ними при диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и отсутствии дефицита площади и ограничения подвижности створок.

4. Признаками адекватности безимплантационной реконструкции митрального клапана является отсутствие признаков объемной перегрузки левых отделов сердца, а так же близкие к физиологической норме гемодинамические показатели митрального клапана (пиковый и средний диастолический градиент соответственно менее 8 и 4 мм рт.ст.). Анатомические изменения митрального клапана в виде двойного митрального отверстия и однонаправленного движения створок при вальвулопластике край в край, а так же локальное уплотнение и ограничение подвижности сегмента Р2 при безимплантационной локальной задней аннулопластике не являются факторами, определяющими результат реконструкции.

5. Безимплантационная реконструкция митрального клапана, выполненная с достижением указанных признаков состоятельности коррекции, имеет благоприятные эхокардиографически подтвержденные результаты в отдаленном (в срок до 5 лет) периоде.

Практические рекомендации

1. При эхокардиографическом исследовании следует применять расширенный протокол исследования, который помимо стандартных показателей включает в себя следующие принципиальные позиции: определение и детализация анатомической и функциональной причины регургитации, четкая топическая диагностика истока регургитации, определение пространственных характеристик и гемодинамического значения струи регургитации, прогнозирование типа предполагаемой реконструктивной процедуры.

2. При интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии исследование целесообразно начать до начала искусственного кровообращения для исходной дополнительной оценки митрального клапана. Контроль качества реконструкции следует проводить после адекватного восстановления функции сердца, остановки аппарата искусственного кровообращения при нормализации реологических показателей крови и температуры тела.

3. При интраоперационной TEE ограничение подвижности и однонаправленное движение створок после вальвулопластики край в край не является признаком неадекватности коррекции. Следует уделить внимание диастолическим показателям трансмитрального кровотока и оценке систолической состоятельности клапана. При регургитации более 2 степени необходимо ставить вопрос о повторном начале искусственного кровообращения и устранении регургитации.

4. При интраоперационной TEE локальное уплотнение, ограничение подвижности створок в зоне резекции и безимплантационной аннулопластики, регургитация менее 1 степени между стежками шва задней створки не являются признаками ошибочности коррекции. Остаточная регургитация вследствие деформации зоны коаптации в сегментах Р2-А2, особенно оцениваемая 2 степенью, ставит под сомнение адекватность коррекции.

5. Перед выпиской оперированного больного из стационара следует выполнить исследование митрального клапана с применением расширенного протокола исследования, что позволяет окончательно зафиксировать результат безимплантационной реконструкции клапана и получить отправной материал для сравнительной оценки в отдаленном периоде.

6. В связи с высокой вариабельностью применения методики безимплантационной реконструкции при проведении эхокардиографического исследования в отдаленном периоде следует учитывать данные протокола операции и результаты контрольного исследования при выписке, что исключит ошибочное суждение и повысит диагностическую ценность исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мироненко, Марина Юрьевна, 2005 год

1. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. М. 1967

2. Бокерия J1.A., Гиляревский С.Р., Скопин И.И., Новикова Ю.П., Мироненко В.А. Коррекция относительной митральной недостаточности и её место в лечении конечной стадии сердечной недостаточности. Анналы хирургии. 2002. №3. Стр.8-14

3. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий A.B. (Ред.) Функциональная диагностика в кардиологии. М.2002

4. Бокерия J1.A., Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардиография. М.2002.

5. Бокерия JI.A., Скопин И.И., Мироненко В.А. Ишемическая митральная недостаточность. Современные подходы к хирургическому лечению.// Анналы хирургии. 2002. №2. Стр.14-21

6. Бокерия JI.A., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. М. 2003.

7. Бокерия JI.A., Скопин И.И., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю. Реконструктивные операции при ишемической митральной недостаточности в сочетании с аортокоронар-ным шунтированием. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. №.5. Стр.19-24

8. Бураковский В.И., Бокерия JT.A. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. М. 1996.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М. Практика. 1999.

10. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. М. Гоэтар Медицина. 2000.

11. Кахкцян П.В. Безимплантационная техника реконструкции недостаточности митрального клапана. Автореф. дис.канд.мед.наук. М. 2002.

12. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновская Т.Н. Клапансберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М. 1989

13. Машина Т.В., Мироненко В.А., Кахкцян П.В. Эхокардиографическая оценка безимплантационной вальвулопластики митрального клапана.

14. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 2001. №3. Стр. 27

15. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М. 2003.

16. Митьков В.В., Сандриков В.А (под ред.) Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. V том. М. 1998

17. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М. 1987.

18. СкопинИ.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М. 1992.

19. Скопин И.И., Мироненко В.А., Кахкцян П.В., Назаретян А.А., Машина Т.В. Непосредственные результаты безимплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. №4. Стр. 14 19.

20. Фейгенбаум X. Эхокардиография. (H.Feigenbaum. Echocardiography. Philadelphia. 5th Edition). M. 1999.

21. Функциональная диагностика в кардиологии (Бокерия JI.A., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. -ред.) Т.2. M 2002.

22. Цукерман Г.И., Хассан Али, Скопин И.И. Реконструктивная хирургия ролапса митрального клапана. Москва. 1995.

23. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. — М., 1993.

24. Agrícola Е, Maisano F, Oppizzi M, De Bonis M, Torracca L, La Canna G, Alfieri 0. Mitral valve reserve in double-orifice technique: an exercise echocardiographic study. J Heart Valve Dis 2002 Sep;l l(5):637-43

25. Aikawa K, Sheehan FH, Otto CM, Coady K, Bashein G, Bolson EL. The severity of functional mitral regurgitation depends on the shape of the mitral apparatus: a three- dimensional echo analysis. J Heart Valve Dis 2002 Sep;ll(5):627-36

26. Alfieri O., De Bonis M., Maisano F. The Edge To Edge Technique. Post Graduate Courses 14-th Annual Meeting. Frankfurt 2000. p 25-27

27. Alfieri O., De Mol В. Correction of Mitral Incopetence in Ftriovtntricular Canal Defects with Double-Orifice Mitral Valve: The Triple-Orifice Repair. Cardiac Reconstructions. Berlin. 1989. p. 25-29.

28. Angelini A., Thiene G. The Basic Science Of Mitral Valve Insufficiency Functional Anatomy And Pathology. Post Graduate Courses 14-th Annual Meeting. Frankfurt 2000. p 2-4

29. Armstrong GP, Griffin BP. Exercise echocardiographic assessment in severe mitral regurgitation. Coron Artery Dis 2000 Feb;l l(l):23-30

30. Borow KM, Green LH, Mann T, et al: End-systolic volume as a predictor of postoperative left ventricular performance in volume overload from valvular regurgitation. Am J Med 1980; 68: 655.

31. Carabello В A, Williams H, Gash AK, et al: Hemodynamic predictors of outcome in patients undergoing valve replacement. Circulation 1986; 74: 1309.

32. Carpantier A. Cardiac Valve Surgeon the French correction. . J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 96: №3. 165-77

33. Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:1-13.

34. Caipentier A, Lessana A., Relland J., et al. The "physio-ring": an advanced concept in mitral valve annuloplasty. Ann. Thorac. Surg. 1995 60:1177-1186.

35. Carpentier A, Loulmet D, Deloche A, et al. Surgical anatomy and management of ischemic mitral valve incompetence. Circulation 1987;76(Suppl 4):446.

36. Carpentier A: Cardiac valve surgery: The "French correction.". J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323.

37. Castello R, Labovitz AJ. Evaluation of mitral regurgitation by Doppler echocardiography. Echocardiography 1991 Nov;8(6):699-711

38. Dare A J, Harrity PJ, Tazelaar HD, et al: Evaluation of surgically excised mitral valves: Revised recommendations based on changing operative procedures in the 1990s. Hum Pathol 1993; 24: 1286

39. David TE, Komeda M, Pollick C, Burns RJ. Mitral valve annuloplastv: the effect of type on left ventricular function. Ann Thorac Surg 1989;47:524-8.

40. De Simone R, Glombitza G, Vahl CF, Meinzer HP, Hagl S. Three-dimensional color Doppler flow reconstruction and its clinical applications. Echocardiography 2000 Nov;17(8):765-71

41. De Simone R., Glombitza G., Yahl C. F. et al. Assessment of mitral regurgitant jets by three-dimensional color Doppler//Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 67.-P. 494-499.

42. De Simone R., Glombitza G., Yahl C. F. et al. Three-dimensional color Doppler. A clinical study in patients with mitral regurgitation // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 33.- 1646-1654.

43. Doiguchi O, Takahashi T. Examination of quantitative analysis and measurement of the regurgitation rate in mitral valve regurgitation by the "proximal isovelocity surface area" method. J Vet Med Sei 2000 Jan;62(l):109-12

44. Duran C.G. Valve repair versus replacement. Cardiology and cardiovascular surgery: interventions 1987. Annual symposium of the Texas Heart Institute.Houston, October 1987.

45. Duran CMG (1984) Conservative surgery of the mitral valve ring annuloplasties. In: Cohn LH, lonescu MI (eds) Mitral valve disease: diagnosis and treatment. Butterworths, London. 1984. P. 179-188

46. Erdel R., Khandheria B., Brennecke R. et.al. (Eds.) Transesophageal Echocardiography. Berlin. 1989.

47. Fucci C., Sandrelli L., Pardini A., Torracca L., Ferrari M., Alfieri O. Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques. Eur J Cardio-thorac Surg 1995;9:621-627.

48. Fuster V, McGoon MD, Callahan MJ, et al: Mitral regurgitation. In Giuliani ER, Fuster V, Gersh BJ, et al (eds): Cardiology: Fundamentals and Practice. St. Louis, Mosby, 1991, pp 1-2219

49. Gatti G, Cardu G, Trane R, Pugliese P. The edge-to-edge technique as a trick to rescue an imperfect mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 2002 Nov;22(5):817-20

50. Ghosh P. Mitral Valve Reconstructions. In Ghosh P., Unger F. (eds.) Cardiac Reconstructions. Berlin. 1989

51. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Blackstone E.H., Diaz R., Arnold J.H., Lytle B.W., Smedira N.G., Sabik J.F., McCarthy P.M., Loop F.D. Durability of mitral valve repair for degenerative disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:734- 743.

52. Green G., Dagum P. Glasson J.R., Nistal J.F. et al. Restricted posterior leaflet motion after mitral ring annuloplasty. Ann Thorac Surg 1999;68:2100-2106

53. Guo Z, Boughner DR, Dietrich JM, Pflugfelder PW, Durand LG, Loew M, Fenster A. Quantitative assessment of in vitro jets based on three-dimensional color Doppler reconstruction. Ultrasound Med Biol 2001 Feb;27(2):235-43

54. Hetzer R., Warnecke H. Intraoperative assessment of the reconstructed mitral valve using a low pressure crystalloid infusion. . J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 29: 100-104

55. Irvine T, Derrick G, Morris D, Norton M, Kenny A. Three-dimensional echocardiographic reconstruction of mitral valve color Doppler flow events. Am J Cardiol 1999 Nov 1;84(9):1103-6, A10

56. Kalil-RA; Lucchese-FA; Prates-PR; Sant'Anna-JR et al. Late outcome of unsupported annuloplasty for rheumatic mitral regurgitation. J-Am-Coll-Cardiol. 1993 Dec; 22(7): 1915-20

57. Karalis DG, Ross JJ, Brown BM, Chandrasekaran K: Transesophageal echocardiography in valvular heart disease. Cardiovasc Clin 1993; 23: 105.

58. Kreindel M.S., Schiavone W.A., Lever J.M., Cosgrove D. Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1986;57:408-412.

59. LaiaD., Timeka T., TibayanaF. et al. The effects of mitral annuloplasty rings on mitral valve complex 3-D geometry during acute left ventricular ischemia. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:808-816

60. Lambert AS, Miller JP, Merrick SH, et al. Improved evaluation of the location and mehanism of mitral valve regurgitation with a sistemic TEE examination. Anesth Analg. 1999; 88:1205-1212

61. Lancellotti P, Pierard LA. Dynamic echocardiography in mitral insufficiency. Arch Mal Coeur Vaiss 2002 Sep;95(9):793-8

62. Lee EM, Shapiro LM, Wells FC. Echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation: the surgeon's needs. J Heart Valve Dis 1997 May;6(3):228-33

63. Lee-KS; Stewart-WJ; Lever-HM; Underwood-PL; Cosgrove-DM. Mechanism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair. Anterior displacement of leaflet coaptation. Circulation. 1993 Nov; 88(5 Pt 2): II24-9

64. Lorussoa R, Borghettia V, Totaroa P, Parrinellob G, Colettia G, Minzionia G The double-orifice technique for mitral valve reconstruction: predictors of postoperative outcome Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:583-589

65. Maisano F, Redaelli A, Pennati G, Fumero R, Torracca L, Alfieri O The hemodynamic effects of double-orifice valve repair for mitral regurgitation: a 3D computational model. Eur J Cardiothorac Surg 1999 Apr;15(4):419-25

66. Maisano F., Torracca L., Oppizzi M., Alfieri O. et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency. European Journal of Cardio-thonicic Surgery 13 (1998) 240-246

67. Matsumoto H, Sakata R, Iguro Y, Masuda H, Kinjo T, Yotsumoto G, Arata K, Matsumoto K. Posterior mitral annuloplasty with a flexible linear reducer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Sep;50(9):371-4

68. Moya JL, Catalan MP, Garcia-Lledo A, Pey J, Barcia F, Asin E. A semiquantitative method based on proximal convergence zone to estimate the severity of the mitral regurgitation: design and clinical application. Eur J Echocardiogr 2001 Sep;2(3): 163-9

69. Myers JG Jr, Anayiotos AS, Elmahdi AM, Perry GJ, Fan PH, Nanda NC. Color Doppler velocity accuracy proximal to regurgitant orifices: influence of orifice aspect ratio. Ultrasound Med Biol 1999 Jun;25(5):771-92

70. Nakanishi K, Raman J, Hata M, Buxton B. Early outcome with the Alfieri mitral valve repair. J Cardiol 2001 May;37(5):263-6

71. Nakano K, Swindle MM, Spinale F, et al: Depressed contractile function due to canine mitral regurgitation improves after correction of the volume overload. J Clin Invest 1991; 87: 2077.

72. Police C, Piton M, Filly K, et al: Mitral and aortic valve orifice area in normal subjects and in patients with congestive cardiomyopathy: determination by two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1982; 49:1191.

73. Quinones MA. Management of mitral regurgitation. Optimal timing for surgery. Cardiol Clin 1998 Aug;16(3):421-35

74. Rastan H. Mitral valve assessment. Ann Thorac Surg 31: 491

75. Rey MJ; Mercier LA; Castonguay Y. Echocardiographic diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction after mitral valvuloplasty with a flexible Duran ring. J-Am-Soc-Echocardiogr; 1992 Jan-Feb; 5(1); P 89-92

76. Rossi A., Dujardin K.S., Bailey K.R. et al. J.of the American Society of Echocardiography. 1998. Vol.11. №2. P.138.

77. Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB, et al: Mitral valve prolapse in the general population. I. Epidemiology features: The Framingham study. Am Heart J 106:571, 1983

78. Starling MR, Kirsh MM, Montgomery DG, Gross MD: Impaired left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 239

79. Stewart WJ, Sun JP, Mayer E, et al: Mitral regurgitation with normal leaflets results from apical displacement of coaptation, not annular dilation. Circulation 1994; 90 (suppl I): 1-311

80. Teien-D; Holm-S; Karp-K. Evaluation of mitral regurgitation by pulmonary venous blood flow patterns. Relation to angiographic and haemodynamic parameters in subgroups of patients. Clin-Physiol. 1996 Sep; 16(5): 469-81.

81. Thomas L, Foster E, Hoffman JI, Schiller NB. Prospective validation of an echocardiographic index for determining the severity of chronic mitral regurgitation. Am J Cardiol 2002 Sep 15;90(6):607-12

82. Timek TA, Dagum P, Lai DT, Tibayan F, Liang D, Daughters GT, Hayase M, Ingels NB Jr, Miller DC Will a partial posterior annuloplasty ring prevent acute ischemic mitral regurgitation? Circulation 2002 Sep24; 106(12 Suppl 1):I33-I39

83. Timeka T., Nielsenb S., Liangc D. Et al. Edge-to-edge mitral repair: gradients and three-dimensional annular dynamics in vivo during inotropic stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:431-437

84. Totaro P., Tolumello E., Fellini P., Rambaldini M., La Canna G., Coletti G., Zogno M., Lorusso R. Mitral valve repair for isolated prolapse of the anterior leaflet: an 11-year follow-up. Eur J Cardio-thorac Surg 1999;15:119-126

85. Urabe Y, Mann DL, Kent RL, et al: Cellular and ventricular contractile dysfunction in experimental canine mitral regurgitation. Circ Res 1992; 70: 131.

86. Vahl C.F., Kloss T., Yang Y., Castell M., Mehrkens A., deSimone R., Schaffer L., Hagl S. Surgical treatment of oligosymptomatic mitral valve incompetence? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. 16: 524-532

87. Vuille C., Neamatalla H., Kalangos A. et al. European Heart J. 1998.-Vol.19. -P.480.

88. Wells F. Mitral Valve Reconstruction For Degenerative Disease. Post Graduate Courses 14-th Annual Meeting. Frankfurt 2000

89. Wilson J.H., Rath R., Glaser R., Panke T. Severe Hemolysis After Incomplete Mitral Valve Repair. Ann. Thorac. Surg. 1990; 50; 136-7.

90. Yamachika S., Reid C.L., Savani D. J.of the American Society of Echocardiography. 1997. Vol.10. №2. P.159.

91. Yamaura-Y; Yoshida-K; Hozumi-T; Akasaka-T; Okada-Y; Yoshikawa-J. Three-dimensional echocardiographic evaluation of configuration and dynamics of the mitral annulus in patients fitted with an annuloplasty ring. J-Heart-Valve-Dis. 1997 Jan; 6(1): 43-7.

92. Yeo-TC; Freeman-WK; Schaff-HV; Orszulak-TA. Mechanisms of hemolysis after mitral valve repair: assessment by serial echocardiography. J-Am-Coll-Cardiol. 1998 Sep; 32(3): 717-23.

93. Zussa C. Chordal Surgery. The Basic Science Of Mitral Valve Insufficiency Functional Anatomy And Pathology. Post Graduate Courses 14-th Annual Meeting. Frankfurt 2000. p 22-24