Возможности одномоментных реконструктивных операций при лечении больных раком молочной железы II - III стадии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Фролова, Мона Александровна

• Фролова, Мона Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фролова, Мона Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эволюция подходов к лечению рака молочной железы.

1.2 Эволюция методов реконструкции молочной железы. Современные подходы в условиях комплексного и комбинированного лечения.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

3.1.1 Предоперационная полихимиотерапия у больных первично-операбельным раком молочной железы.

3.1.2 Индукционная полихимиотерапия и химиолучевая терапия у больных первично-неоперабельным раком молочной железы.

3.2.1 Одномоментная реконструкция после предоперационной ПХТ у больных первично-операбельным раком молочной железы.

3.2.2 Одномоментная реконструкция после индукционной химио- и химиолучевой терапии у больных первично-неоперабельным раком молочной железы.

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫМ И ПЕРВИЧНО-НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ

РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности одномоментных реконструктивных операций при лечении больных раком молочной железы II - III стадии»

Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний среди женщин как в России, так и в странах Западной Европы и Америки, частота его неуклонно растет. В России доля этой формы рака составила в 2000 г. 19,3%. Во всех странах СНГ за период с 1990 по 2000 гг. имело место увеличение доли рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости. В 2000 г. в России заболело 44,8 тыс. женщин. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 32,5% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002 г.). Значительную часть заболевших составляют женщины трудоспособного возраста. Тем самым проблема лечения рака молочной железы приобретает огромное социальное значение, поэтому исследования по проблеме рака молочной железы занимают одно из передовых мест в современной онкологии. Несмотря на постоянное совершенствование терапии, разработку новых препаратов, результаты лечения рака молочной железы остаются стабильными, не имея тенденции к улучшению (Летягин В.П., Поддубная И.В., 1996г.). Остается неудовлетворительным и качество жизни женщин, подвергшихся лечению по поводу рака молочной железы, поскольку, несмотря на широкое применение органосохраняющего лечения, радикальная мастэктомия по-прежнему остается основным типом оперативного вмешательства даже при ранних стадиях рака молочной железы (Демидов В.П., Чиссов В.И., 1997г.). Кроме того, органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний и ограничений к применению. В настоящее время активно ведется разработка новых методик реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы, в том числе мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией. Существуют данные, что предоперационная химиотерапия улучшает отдаленные результаты лечения и создает благоприятные условия для выполнения органосохраняющих и реконструктивных операций на молочной железе, что в значительной степени улучшает психологическое состояние больных (Bonadonna G., 1996). Наиболее эффективной считается предоперационная полихимиотерапия с включением антрациклиновых производных. В последние годы изучаются возможности применения таких препаратов как производные платины, таксаны. К сожалению, в настоящее время не существует единого мнения о возможности выполнения одномоментной маммопластики больным, которым в составе комплексного и комбинированного лечения проводится предоперационная химиотерапия с включением антрациклиновых производных и платины. Не оценено влияние столь агрессивных схем предоперационного лечения на возможные ранние и поздние послеоперационные осложнения. Кроме того, неоднородны данные и о влиянии первичных реконструктивных операций на отдаленные результаты безрецидивной и общей выживаемости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение возможности реабилитации больных раком молочной железы с помощью первичной маммопластики в условиях современного комбинированного и комплексного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможность выполнения первичной маммопластики в зависимости от эффективности предоперационной полихимиотерапии у больных первично-операбельным раком молочной железы.

2. Оценить возможность выполнения первичной маммопластики в зависимости от эффективности индукционной химио- и химиолучевой терапии у больных первично-неоперабельным раком молочной железы.

3. Провести анализ послеоперационных осложнений при выполнении одномоментной маммопластики в зависимости от сроков и характера противоопухолевой терапии.

4. Определить влияние первичной маммопластики на сроки проведения и объем адъювантного лечения.

5. Провести анализ общей и безрецидивной выживаемости больных, которым после неоадъювантного лечения выполнялась радикальная мастэктомия в сочетании с одномоментной маммопластикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА При изучении научно-медицинской литературы и патентной документации не обнаружено работ, изучающих влияние неоадъювантного лечения больных раком молочной железы с включением антрациклиновых производных, платины и химиолучевой терапии на возможность выполнения различных вариантов первичной маммопластики с использованием собственных тканей и сил тконовых имплантатов с анализом ближайших и отдаленных результатов. Тема является новой разработкой в данной области.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных задач проведен анализ архивных материалов и собственных клинических наблюдений. Объектом исследования послужили больные раком молочной железы I - ШБ стадий, с различными схемами предоперационного лечения и первичной маммопластикой с использованием TRAM-лоскута и силиконовых экспандеров. Количество наблюдений - 122. Методики исследования - статистическая обработка материала. Работа выполнена на базе хирургического отделения восстановительного лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и полученных данных расширены показания к выполнению различных вариантов одномоментной реконструкции молочной железы при лечении больных первично-операбельным и первично-неоперабельным раком в условиях применения различных режимов предоперационного лечения.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фролова, Мона Александровна

выводы

1. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке может быть выполнена при различных вариантах современного неоадъювантного лечения. Послеоперационные осложнения являются следствием технических ошибок и не зависят от схемы и количества курсов неоадъювантной терапии.

2. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией является методом выбора у больных первично-операбельным раком молочной железы, которые имеют противопоказания или ограничения к применению органосохраняющего лечения. Эта методика обеспечивает наилучший эстетический эффект, не увеличивая количества осложнений и рецидивов. Вариант реконструкции (TRAM-лоскут, силиконовые имплантаты) определяется индивидуально с учетом антропометрических характеристик больной.

3. Структура осложнений указывает на то, что при первично-неоперабельном раке, когда необходимо широкое иссечение тканей и имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, наиболее предпочтительной является одномоментная реконструкция TRAM-лоскутом.

4. Выполнение одномоментной реконструкции не оказывает влияние на сроки проведения и объем адъювантного лечения.

5. Выполнение одномоментной реконструкции при первично-операбельном и первично-неоперабельном раке не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы остается самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Значительную часть заболевших составляют женщины молодого и среднего возраста. Тем самым исследования по проблемам лечения и реабилитации больных раком молочной железы имеют огромное социальное значение.

В последние десятилетия на основании теории Фишера, согласно которой рак молочной железы рассматривается как системное заболевание, значительно изменились подходы к лечению рака молочной железы. Акцент теперь делается на системное лечение, что дает возможность уменьшать объем хирургического вмешательства. Методом выбора для больных 1-Й стадий является органосохраняющее лечение, так как не ухудшается общая выживаемость, а с другой стороны это позволяет сохранить молочную железу. Это особенно важно в том смысле, что в настоящее время особый интерес приобретает качество жизни больных. При изучении конечных результатов лечения качество жизни считается одним из ключевых параметров. Однако, несмотря на внедрение в онкологическую практику маммографического скрининга, позволяющего выявлять рак молочной железы на ранних стадиях, когда возможно выполнение органосохраняющих операций, доля больных местно-распространенным, первично-неоперабельным раком остается высокой. Кроме того, органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний и ограничений к применению. Абсолютными противопоказаниями являются мультицентрический рост, центральная локализация опухоли, беременность, предшествующая лучевая терапия на область молочной железы. К относительным противопоказаниям относят молочные железы небольшого размера, когда выполнение резекции адекватного объема приводит к значительной деформации молочной железы, опухоль более 4 см, выраженный внутрипротоковый компонент с положительными краями резекции, а также системные заболевания соединительной ткани, которые могут иметь значительные осложнения в результате проведения лучевой терапии после органосохраняющего лечения. Некоторые исследователи предполагают осторожность в использовании органосохраняющего лечения при инфильтративном дольковом раке из-за мультицентрического роста и склонности ДИР инфильтрировать окружающую ткань молочной железы. Это приводит к высокой частоте позитивных краев резекции после органосохраняющих операций и ведет к последующим ре-резекциям и мастэктомиям с целью достижения локального контроля. Также следует отметить, что основная цель органосохраняющего лечения является сохранение молочной железы в косметически приемлемом виде при условии радикального удаления опухоли. По данным литературы от 20 до 30% пациентов после органосохраняющего лечения имеют значительную деформацию молочной железы, что требует хирургической коррекции. Таким образом, несмотря на хороший косметический эффект в целом, существует проблема неудовлетворительных результатов. Следовательно, одним из наиболее сложных вопросов является выбор техники операции в каждом конкретном случае для обеспечения максимальной эффективности лечения с онкологической точки зрения и получения наилучшего косметического результата. Одним из важнейших и ведущих реабилитационных мероприятий в ситуациях, когда мастэктомия -единственно возможное хирургическое решение, является реконструкция молочной железы.

Целью настоящего исследования было рассмотрение вопроса о возможности выполнения различных вариантов первичной маммопластики в условиях проведения неоадъювантной полихимиотерапии антрациклин- и платиносодержащими схемами, а также химиолучевого лечения.

Основу работы составил анализ результатов лечения 122 больных раком молочной железы в возрасте от 26 до 63 лет. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 65 больных первично-операбельным раком молочной железы T1-3N0-1 стадий, которые получали предоперационную

ПХТ по схемам FAC и FAP. Вторую группу составили 57 больных первично-неоперабельным раком T2-3N2, T4N0-2, получавшие индукционную ПХТ по схемам FAC, FAP, либо ПХТ в сочетании с лучевой терапией.

В группе первично-операбельного рака в процессе исследования не было выявлено значительных различий в клинической эффективности схем предоперационной ПХТ по схемам FAC и FAP (процент полных и частичных регрессий составил 53,8% и 53,9% соответственно). При исследовании лечебного патоморфоза опухоли оказались одинаково чувствительными к данным схемам (лечебный патоморфоз II-IV степени наблюдался в 52 % случаев FAC и в 53,9% случаев FAP). Количество курсов проводимой ПХТ и изначальный статус аксиллярных лимфоузлов также не оказали существенного влияния на эффективность лечения. При дальнейшем анализе было выявлено, что статистически значимое влияние на выраженность лечебного патоморфоза оказывают гистологический тип опухоли и степень злокачественности. Так, дольковый инфильтративный рак, смешанный дольково-протоковый рак и редкие типы опухолей (тубулярный, медуллярный) особенно I степени злокачественности оказались нечувствительными или малочувствительными к проводимой ПХТ.

25 больным группы первично-операбельного рака были выполнены одномоментные реконструктивные операции. Вариант одномоментной реконструкции определялся индивидуально в каждом конкретном случае с учетом стадии заболевания, клинического эффекта после проведенной предоперационной противоопухолевой терапии, планируемой адъювантной терапии, антропометрических характеристик больной, а именно - массы тела, выраженности подкожно-жирового слоя, размера молочных желез, выраженности птоза молочной железы, а также желания самой пациентки. Только соблюдение всех этих принципов позволяет достичь максимального косметического эффекта.

После проведения предоперационной ПХТ 25-ти больным были выполнены реконструктивные операции, причем 16-ти из них - в сочетании с мастэктомией с сохранением кожи. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией как собственными тканями, так и силиконовыми экспандерами может рассматриваться как метод выбора в тех ситуациях, когда не может быть выполнено органосохраняющее лечение. При этом железистая ткань удаляется полностью, что позволяет избежать местного рецидива опухоли, связанного с ее внутрипротоковым распространением, а так же удалить все опухолевые узлы при мультицентрическом росте. Основным же достоинством данной операции является ее высокая эстетичность, так как отсутствуют грубые рубцы в области декольте, сохраняются естественной формы молочной железы, что позволяет добиться максимальной симметрии.

Радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом может быть выполнена больным с небольшими опухолями, даже если эффект от предоперационной ПХТ оценивается как стабилизация или с опухолями большего размера, но с частичной или полной регрессией после ПХТ. Основным показанием к реконструкции молочной железы силиконовым экспандером является небольшой объем молочных желез и отсутствие выраженного птоза. Предпочтительней является радикальная мастэктомия с сохранением кожи у больных с хорошим клиническим эффектом после ПХТ, когда имеется низкая вероятность лучевой терапии.

В тех случаях, когда при опухолях ТЗ эффект от предоперационной ПХТ оценивается как стабилизация или частичная регрессия и имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, может быть рекомендована мастэктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом.

Одномоментная реконструкция сосково-ареолярного комплекса была выполнена у 4 больных с мастэктомией с сохранением кожи с реконструкцией TRAM - лоскутом (44,4%).

Число осложнений после реконструкции TRAM-лоскутом составило 18,8%, пластики экспандером - 11,1% и, в основном, было следствием технических ошибок в процессе отработки методик операций. Кроме нагноения серомы, повлекшее удаление экспандера, остальные осложнения после заживления не ухудшали косметический эффект. Количество курсов и схема предоперационной ПХТ не оказывали влияние на частоту осложнений. При анализе причин, приведших к осложнениям, были изменены подходы к планированию оперативного вмешательства, интраоперационной технике, а также стало уделяться более пристальное внимание послеоперационному ведению больных. По количеству осложнений, продолжительности операции, потребности в интраоперационном переливании компонентов крови мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией после предоперационной ПХТ сопоставима с данным типом операций, выполняемым на I этапе лечения.

Завершающие этапы реконструкции были выполнены 7 больным (33,3%) в сроки от 4 до 15 месяцев (в среднем 7,7 месяца) Причины нежелания выполнения повторных вмешательств заключались в основном в хороших эстетических результатах и удовлетворении ими больной после первичного оперативного вмешательства.

Адъювантное лечение (ПХТ, лучевая терапия, выключение яичников) после одномоментной реконструкции проводилось в необходимом объеме и в положенные сроки. Причем проведение предоперационной ПХТ с последующей оценкой степени выраженности лечебного патоморфоза позволяет in vivo определить эффективность проводимого лечения и, с учетом этого, назначить наиболее адекватную схему адъювантного лечения. Так, у 2 больных первой группы после проведения предоперационной ПХТ по схеме FAC при гистологическом исследовании имелись следующие находки: отсутствие лечебного патоморфоза в опухоли, внутриорганное распространение опухоли, наличие раковых эмболов в лимфатических щелях, метастатическое поражение большого числа лимфатических узлов (8130

9) с прорастанием капсулы и инфильтрацией прилежащей клетчатки. Все это послужило поводом для изменения схемы лечения. Пациенткам (в том числе одной с мастэктомией с сохранением кожи с реконструкцией TRAM-лоскутом) была проведена а адъювантном режиме монотерапия таксотером. Обе больные живы без признаков заболевания в сроки наблюдения 20 и 32 месяца.

Средний период наблюдения за больными 1 группы составил 54 месяца, то есть 4,5 года (от 16 до 119 месяцев).

В 1 группе местные рецидивы возникли у 5 больных (7,7%), 4 из них получали FAC (7,7%) и одна получала FAP (7,7%). Рецидивы возникали в период от 10 до 51 месяца, в среднем 30,8 месяцев. После одномоментной реконструкции рецидив возник в одном случае (4%) через 27 месяцев, после радикальной мастэктомии рецидивы возникли в 10% случаев в среднем через 33 месяца.

Отдаленные метастазы возникли у 11 больных 1 группы (16,9%), 8 из них были из группы FAC (15,4%) и 3 больных из группы FAP (23,1%). Метастазы возникали в сроки от 12 до 82 месяцев, в среднем 36,7 месяца После одномоментной реконструкции метастазы возникли у 5 больных (20%) в среднем через 28,6 месяца, после радикальной мастэктомии - у 15% больных в среднем через 36,2 месяца.

При анализе различных морфологических и анамнестических факторов в отношении возникновения отдаленных метастазов статистически значимыми оказались такие факторы как гистологический тип опухоли и количество пораженных лимфоузлов. Такие типы опухоли как дольковый инфильтративный рак, смешанный дольково-протоковый рак и редкие типы (тубулярный, медуллярный) метастазировали в 31,8% случаев, в то время как протоковый инфильтративный рак и ПИР с выраженным внутрипротоковым компонентном метастазировали лишь в 10% случаев (р=0,042). В тех случаях, когда после проведения предоперационной ПХТ не обнаруживались метастазы в регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы возникали в 3,1% случаев, а в случае поражения более 4 лимфоузлов, метастазы обнаруживались у 42,8% больных (р=0,014). В 4 раза чаще метастазы возникали у больных в возрасте до 35 лет, по отношению к больным старше 55 лет (р=0,3). Ни в одном случае метастазы не возникали у больных с опухолями I степень злокачественности. В два раза чаще метастазировали рецептороотрицательные опухоли (р=0,194). У больных с IV степенью лечебного патоморфоза в опухоли метастазы не возникали.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 85,1% для схемы FAC и 75,5% для схемы FAP, безрецидивная пятилетняя - 72,3 и 64,7% соответственно (различия не достигли статистической значимости).

Общая трехлетняя выживаемость составила 95,6% для схемы FAC и 90% для схемы FAP, общая пятилетняя - 79,5 и 90% соответственно (различия не достигли статистической значимости).

В рамках данной работы наибольший интерес представляет изучение влияния первичных реконструктивных операций на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.

Безрецидивная трехлетняя вь.,^ааемость составила 78,6% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 86,1% для тех, которым данные операции не выполнялись, безрецидивная пятилетняя выживаемость - 72,5 и 69,9% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Общая трехлетняя выживаемость составила 88,9% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 95,8% для тех, которым данные операции не выполнялись. Общая пятилетняя выживаемость - 75,2 и 84,3% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Более низкие показатели общей выживаемости больных с одномоментной реконструкцией связаны с более высокой частотой отдаленного метастазирования среди больных до 35 лет, которых было достоверно больше в группе с реконструкцией.

Таким образом, проведение предоперационной ПХТ позволяет в большинстве случаев выполнить мастэктомию с сохранением кожи, что значительно улучшает эстетические результаты первичной реконструкции. Кроме того, значение предоперационной ПХТ заключается в изучении биологических свойств опухоли in vivo. Необходим дальнейший углубленный анализ факторов, предсказывающих высокую эффективность предоперационной ПХТ, что позволит в будущем осуществлять более тщательный отбор больных для проведения предоперационной химиотерапии с целью улучшения показателей выживаемости.

В группе первично-неоперабельного рака в процессе исследования так же не было выявлено значительных различий в клинической эффективности индукционной ПХТ по схемам FAC и FAP и химиолучевой терапии (процент полных и частичных регрессий составил 58,1%, 66,7% и 57,1% соответственно).

По влиянию на степень лечебного патоморфоза в опухоли не было выявлено существенных различий при проведении ПХТ по схемам FAC и FAP, так лечебный патоморфоз II-IV степени наблюдался в 54,8% случаев при проведении FAC и в 66,6% FAP (при этом процент полных регрессий составил 9,7% и 8,3% соответственно). Процент полных регрессий был значительно выше при проведении химиолучевой терапии (35,7%), однако различия не достигли статистической значимости. Количество курсов проводимой ПХТ и «1 тачальный статус аксиллярных лимфоузлов также не оказал существенного влияния на эффективность лечения. Не было выявлено статистически значимых различий среди различных факторов по их влиянию на степень лечебного патоморфоза.

17 больным группы первично-неоперабельного рака были выполнены первичные реконструктивные операции.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом может быть выполнена больным первично-неоперабельным раком после проведения индукционной ПХТ или химиолучевой терапии, когда клинический эффект оценивается как стабилизация, частичная и полная регрессия опухоли. При этом в условиях, когда остается частичный отек и инфильтрация ткани молочной железы, возможно широкое иссечение тканей с замещением дефекта TRAM-лоскутом. Выполнение одномоментной пластики экспандером не рекомендуется при первично-неоперабельном раке, так как из-за необходимости широкого иссечения имеется дефицит тканей, что ведет к значительному натяжению краев раны и последующим осложнениям. Так же при первично-неоперабельном раке имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии. Поэтому, методом выбора в условиях первично-неоперабельного рака является реконструкция с использованием TRAM-лоскута.

Число осложнений после реконструкции TRAM-лоскутом составило 21,3%, что сопоставимо с данными операциями при первично-операбельном раке (18,8%) и, в основном, было связаны с ошибками, допущенными при планировании операций и техническими ошибками. В этой группе также не было выявлено зависимости возникновения послеоперационных осложнений от количества курсов и схемы индукционного лечения.

II этап пластики был выполнен 4 пациенткам (23,5%) в сроки от 3 до 21 месяца (в среднем 10,8 месяца).

Адъювантной лечение (ПХТ, лучевая терапия, выключение яичников) после одномоментной реконструкции проводилось в необходимом объеме и в положенные сроки.

Средний период наблюдения за больными 2 группы составил 52,6 месяца, то есть 4,4 года (от 10 до 113 месяцев).

В 2 группе местные рецидивы возникли у 4 больных, у 2 из группы FAC (6,5%), у 1 больной из группы FAP (8,3%) и у одной больной, получившей химиолучевое лечение (7,1%). Рецидивы возникали в период от 11 до 49 месяцев, в среднем 25 месяцев. После одномоментной реконструкции рецидив возник в двух случаях (11,8%) в среднем через 20 месяцев, после радикальной мастэктомии рецидивы возникли в 5% случаев в среднем через 30 месяцев.

Отдаленные метастазы возникли у 21 больной 2 группы (36,8%), у 10 больных из группы FAC (32,2%), у 5 больных из группы FAP (41,7%) и у 6 больных, получавших химиолучевое лечение (42,9%). Метастазы возникали в сроки от 7 до 92 месяцев, в среднем 25,6 месяца. После одномоментной реконструкции метастазы возникли у 6 больных (35,3%) в среднем через 24,7 месяцев, после радикальной мастэктомии - у 37,5% больных через 25,9 месяцев.

При анализе различных морфологических и анамнестических факторов в отношении возникновения отдаленных метастазов статистически значимыми оказались такие факторы как рецепторный статус опухоли и степень лечебного патоморфоза. Рецептороотрицательные опухоли метастазировали в 57,1% случаев, в то время как рецептороположительные -в 25,7% случаев (р=0,05). При наличие в опухоли лечебного патоморфоза IV степени отдаленные метастазы возникали лишь в 11,1% случаев, при лечебном патоморфозе III степени - в 57,1% (р=0,04). В два раза чаще метастазы возникали в группе с дольковым инфильтративным, смешанным дольково-протоковым раком и редкими формами рака по сравнению с группой ПИР и ПИР с преобладанием внутрипротокового компонента (р=0,182). В случае обнаружения метастазов в более чем 4 регионарных лимфоузлах, отдаленные метастазы возникали в два раза чаще, чем при отсутствии поражения лимфоузлов (р=0,149)

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 70,8% для схемы FAC, 58,3% для схемы FAP и 62,5% для группы химиолучевой терапии. Безрецидивная пятилетняя выживаемость - 58,3, 48,6 и 52,1% соответственно. При сравнении групп попарно различия не достигли статистической значимости. Общая трехлетняя выживаемость составила 92,9% для схемы FAC, 75% для схемы FAP и 71,5% для группы химиолучевой терапии, общая пятилетняя выживаемость - 72,9, 64,3 и 71,5% соответственно. При сравнении групп попарно различия не достигли статистической значимости.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 58,2% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 68,9% для тех, которым данные операции не выполнялись. Безрецидивная пятилетняя выживаемость - 51 и 56% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Для больных первично-неоперабельным раком, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции, общая трехлетняя выживаемость составила 87,5% и 80,4% для тех, которым данные операции не выполнялись. Общая пятилетняя выживаемость - 78,8 и 65,4% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Более низкие показатели безрецидивной выживаемости больных с одномоментной реконструкцией связаны с несколько большей частотой местных рецидивов в группе с маммопластикой.

Таким образом, после проведения индукционной химио- и химиолучевой терапии возможно выполнение первичной реконструкции TRAM-лоскутом, при этом возможно широкое иссечение тканей и проведение послеоперационной лучевой терапии.

Эстетический эффект реконструкции оценивался как хороший и удовлетворительный практически у всех больных (кроме больных, которым потребовалось удаление экспандера). При мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией эстетический эффект был хорошим в большинстве случаев.

Все эти данные позволяют расширить показания к выполнению одномоментной реконструкции с использованием собственных тканей и силиконовых имплантатов как при раннем, так и первично-неоперабельном раке молочной железы в условиях проведения всего необходимого спектра неоадъювантной и адъювантной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фролова, Мона Александровна, 2003 год

1. Амирсаланов А.Т., Косумов Н.В. с соавт. Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы. 1 съезд онкологов стран СНГ. 3-6 декабря, 1996, Москва, ч.2:480-81

2. Вишневский А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах. Хирургия 1982; N 9: 94-6

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. Москва 2002: 134

4. Демидов В.П., Вишневский А.А., Евтягин В.В. Первичная реконструкция при операциях по поводу местно-распространенного рака молочной железы. Маммология 1994, N 4:40-46

5. Загрекова Е.И. Неоадъювантная химиотерапия местно-распространенного рака молочной железы. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1997

6. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. Изд-во Академии наук Венгрии. Будапешт, 1989: 61

7. Мхеидзе Е.Р. Особенности течения и метастазирования местнораспространенного рака молочной железы в зависимости от характера предоперационного лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991: 25

8. Огнерубов Н.А., Летягин В.П., Поддубная И.В., Кампова-Полевая Е.Б. Рак молочной железы: неоадъювантная химио-лучевая терапия. Изд-во ВГУ, изд-во ИНФА. Воронеж. 1996: 3

9. Семиглазов В.Ф., Топузов Э.Э., Бавли Я.Л., Иванов О.А., Селезнева И.К., Голубева О.М., Орлов А.А., Чепик О.Ф. Неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы. Вопр Онкол 1992; Т.38, №7/8: 936-42

10. Семиглазов В.Ф. Адъювантное лечение больных раком молочной железы. В кн.: Новое в терапии рака молочной железы. Под ред. проф. Переводчиковой Н.И., Москва, 1998:48-56

11. Соколова И.Г. Предоперационная полихимиотерапия в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1983:25

12. Сотников Е.И., Бяхов М.Ю. с соавт. Неоадъювантная полихимиотерапия в лечении больных местнораспространенным раком молочной железы. 1 съезд онкологов стран СНГ, 3-6 декабря, 1996,ч.1,130

13. Топузов Э.Э. Неоадъювантная терапия в комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы: Дисс. канд. мед. наук СПб, 1992,111

14. Фишер Б. Материалы XXTV конгресса международного общества хирургов. Т.1. Москва, 21-26 августа 1971

15. Adams W.M. Labial transplant for correction of loss of the nipple. Plast Reconstr Surg 1949; 4:295

16. Alexander J.E., Block L.I. Breast reconstruction following radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1967; 40: 175-79

17. Arnez Z.M., Smith R.G., Eder E. et al. Breast reconstruction by the free lower transverse rectus abdominis musculocutaneus flap. Br J Plast Surg 1988; 41:500

18. Asplund O., Korlof B. Reconstruction of mamma with submuscular prothesis. In: Bohmert 1982: 187

19. Barlett W. An anatomic substitute for the female breast. Ann Surg Oncol 1917; 66:208-11

20. Barton F. Jr., English J.M., Kingsley W., Fietz M. Glandular excision in total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparison. Plast Reconstr Surg 1991; Vol. 88, N 3, 389-92

21. Bonadonna G., Brusamolino E., Valagussa P. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl Med 1976; 294: 405-10

22. Bonadonna G., Zambetti M., Valagussa P. Sequential or alternating doxorubicin and CMF regimens in breast cancer with more than three positive nodes: ten-years results. J Am Med Assos 1995; 273: 524-47

23. Bonadonna G., Valagussa P. Primary chemotherapy in operable breast cancer. Sem in Oncol 1996 Vol. 23; N 4, 464-474

24. Bouvier B. Problems in breast reconstruction. Med J Aust 1977; 2: 937

25. Berrino P., Campora E., Leone S., Santi P. Correction of type II breastdeformities following conservative cancer surgery. Plast Reconstr Surg 1992 Vol.90; N 5, 846-853

26. Bohmert H. Breast cancer and breast reconstruction. International symposium inMunchen 1980; G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1982

27. Bostwick J., Vasconez L.O., Jurkiewicz m.J. Breast reconstruction after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 682-93

28. Breau J.L. Association radio-chimiotherapie. Bases theoriques. Pathol Biol 1991; Vol. 39, N9, 925-6

29. Burian F. The Plastic Surgery Atlas. Butterworths, London and Czechoslovak Medical press, Prague 1967

30. Carlson GW, Losken A, Moore B, Thornton J, Elliott M, Bolitho G, Denson DD. Results of immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy. Ann Plast Surg 2001 Mar; 46(3): 222-8

31. Clough K.B., Cuminet J., Fitoussi A., Nos C., Mosseri V. Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer: classification and results of surgical correction. Ann Plast Surg 1998 Nov; 41(5): 471-81

32. Cronin T.D., Upton J., McDonough J.M. Reconstruction of the breast after mastectomy. The Lancet 1977; 59:1-14

33. Dahl-Iversen E. An extended radical operation for carcinoma of the breast. J R Coll Surg Edinb 1963; 8: 81

34. Deutsch M.F., Smith M., Wang B. et al. immediate breast reconstruction with the TRAM-flap after neoadjuvant therapy. Ann Plast Surg 1999 Mar; 42(3): 240-4

35. Dinner M.I., Labandter H.P., Dowden R.V. The role of the rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 209

36. Drever J.M. Total breast reconstruction. Ann Plast Surg 1981; 7: 54-61

37. Ferguson M. Effect of antineoplastic agents on wound healing. Surg Gynecol Obstet 1982; 154:421

38. Fisher В., Hanlon G., Zinta I., Fisher E.R. Natural history of breast cancer: a brief overview.-In: Immunotherapy of cancer. New York, 1978:

39. Fisher В., Redmond C. Lumpectomy for the treatment of breast cancer: an update the NSABP experience. 1992 JNCI Monogr; 11; 105-116

40. Fisher ER, Gregorio R, Redmond C, Vellios F, Sommers SC, Fisher B. Pathologic findings from the national surgical adjuvant breast project (protocol 4): observations concerning the multicentricity of mammary cancer. Cancer 1975; 35: 247-254.

41. Flores M. Et al. Neoadyuvant metotrexate, vinblastine, doxsorubicin and cisplatin (MVAC) for locally advanced breast cancer. Proc ASCO 12: A211,1993

42. Formenti S.C., Symmans W.F., Volm M., Skinner K., Cohen D., Spicer D., Danenberg P.V. Concurrent paclitaxel and radiation therapy for breast cancer. Semin Radiat Oncol 1999; Vol.91. Suppl 1): 34-42

43. Forquet A., Campana F., Scholl S. Et al. Primary chemotherapy or primary radiotherapy: a possibility to preserve the breast in large tumors. International Congress of Radiation Oncology, 1993, June 21025, Kyoto, Japan, p. 112

44. Freeman B.S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement. Plast Reconstr Surg 1962; 30: 676

45. Friedman R.J., Argenta L.C., Anderson R. Deep inferior epigastric free flap for reconstruction after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1985; 76:455

46. Fujino Т., Harashina Т., Enomoto K. Primary breast reconstruction after standard radical mastectomy by a free flap transfer. Plast Reconstr Surg 1985; 72: 923

47. Gargan Th. J., Come S.E., Satwicz P.R. Breast cancer chemotherapy: perioperative considerations in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996 Mar; 97(3): 519-26

48. Georgiade G.S., Georgiade N.G., McCarty K.S. et al. Modified mastectomy with immediate reconstruction for carcinoma of the breast. Ann Surg 1981; 193: 565

49. Germann G., Steinau H.U. Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996 Mar; 97(3): 519-26

50. Gillies H. Ghirurgia plastica. Rev Asoc med argent 1942; Vol. 56, N 4, 196-98

51. Goldwyn R.M., Goldman L.D. Subcutaneous mastectomy and breast replacement. In: Plastic and reconstructive surgery of the breast. R.M. Goldwyn. Boston 1976,441-54

52. Grotting J.C., Urist M.M., Meidox W.A. Conventional versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 83: 828

53. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. John Hopkins Hosp. Rep 1894; 4: 297

54. Handley R.S., Thackray A.C. Conservative radical mastectomy. Ann Surg 1969; 170L:880

55. Harris J.P., Hellman S. Natural History of breast Cancer. In: Harris J.P., Lippman M.E., Morrow M. Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia New York, 1996, p.375-391

56. Hartrampf C.R., SchefFan M., Black P. W. Breast reconstruction with transverse abdominal island flap. Ann Plast Surg 1982; 69:216-25

57. Hartrampf C.R. Transverse abdominal island flap. Technique for breast reconstruction after mastectomy. Baltimore: University Park press, 1984, p.84-88

58. Heidenhain L. Uberdeckung grosser Defecten der Brushaut. Dtsch Ztschr Chir 1911, p.108

59. Henderson I.C. Selection of therapy for metastatic breast cancer. In: Santer V., Henderson I.C. A comprehensive Guide to the Therapeutic Use of Aminoglutethimide. Karger, Basel 1982, p. 47

60. Hidalgo D.A., Borgen P.J., Petrek J.A., Heerdt A.H., Cody H.S., Disa J.J. Immediate reconstruction after complete skin-sparing mastectomy with autologous tissue. J Am Coll Surg 1998 Jul; 187(1): 17-21

61. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. Scan J Plast Reconstr Surg 1979; 13:423

62. Hortobagyi G.N., Buzdar A.U. Management of locally advanced breast cancer. Amer J Clin Oncol 1988; Vol.11, N 5: 597-601

63. Hortobagyi G. N., Singletary S., McNeese H. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. In: Diseases cf the breast, 1996, p.585

64. Horton C.E., Adamson J.E., Mladick R.A., Carraway J.H. Simple mastectomy with immediate reconstruction. Plast Reconstr Surg 1974; 53:42

65. Hoopes J.E., Edgerton M.T., Shelley W. Organic synthetics for augmentation mammoplasty: their relation to breast cancer. Plast Reconstr Surg 1967; Vol. 39, 263-70

66. Hueston J., McKenzie G. Breast reconstruction after radical mastectomy. Aust NZ J Surg 1970; 39:367-70

67. Jacquillat C., Weil M., Baillet F. et al. Results of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the breast-conserving treatment of 250 patients with all stages so infiltrative breast cancer. Cancer 1990; 66:119-29

68. Lesser M.L., Rosen P.P., Kinne D.W. Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery 1982; 91: 234-240.

69. Lira-Puerto V., Zepeda G., Silva A. et al. 5FU, adriamycin and Cytoxan (FAC) vs. 5FU? Epirubicin and Cytoxan (FEC) as neoadjuvant chemotherapy in stage III breast cancer (meeting abstract). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol, 11 :A132, 1992

70. Madden J.L., Kandalaft S., Bourque R.A. The modified radical mastectomy. The University of Texas M.D.Anderson Hospital and Tumor Institute: Breast Cancer Early and Late. Book Medical Publishers, Chicago 1970

71. Maliniac J.L. Use of pedicle dermo-fat flap in mammoplasty. Plast Reconstr Surg 1956; 175: 624

72. McGraw J.B., Dibbell D.G., Carraway J.H. Clinical definitions of independent myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr Surg 1977; 60: 341-52

73. Meyer W. An improved method of the radical operation for carcinoma of breast. Med Rec 1894; 46:465

74. Millard D.R., Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 283-91

75. Morestin H. De l'ablation esthetique des tumors du sein. Bull Soc Chir (Paris), 1903, Vol.58, N 3, p.283-91

76. Morrell L.E., Lee Y.J., Hurley J., et al. Phase II trial of neoadjuvant methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin (MVAC) in the treatment of locally advanced breast cancer (LABC). Proc ASCO, 1997, V. 16:643 (abstract)

77. Mund D.F., Wolfson P., Gorczuca D.P. et al. Mammographically detected recurrent nonpalpable carcinoma developing in a TRAM-flap. Cancer 1994, Vol. 74, N 10, p.2804-7

78. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Amec F.C., Ross M.I., Theriault R., Fry N., Kroll S.S., Robb G.L., Singletary S.E. Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol 1999 Oct-Nov; 6(7): 671-5

79. Noda S., Eberlein T.J., Eriksson E. Breast reconstruction. Cancer 1994, Vol. 74, N 10 Suppl, p.376-80

80. Noone R.B., Frazier T.G. An objective analysis of immediate simultaneous reconstruction in the treatment of primary carcinoma of the breast. Cancer 1985 Mar; 15;55(6): 1202-5

81. Osborne C.R., Clark G.M., Ravdin P.M. Adjuvant systemic therapy of primary breast cancer. Diseases of the Breast. Lippincott-Raven, 1996

82. Osteen R. Reconstruction after mastectomy. Cancer 1995, 15; 76 (10 Suppl): 2070-74

83. Papp C., Wechselberger G., Schoeller T. Autologous breast reconstruction after breast-conserving cancer surgery. Plast Reconstr Surg 1998 Nov; 102(6): 1932-6; discussion 1937-8

84. Patey D.H. A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967; 21:260

85. Pennisi V.R. Subcutaneous mastectomy and fibrocystic disease of the breast Clin Plast Surg 1976; 3:205

86. Perloff M., Lesnick G.J., Korzun A. et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: A cancer and leukemia group В study. J Clin Oncol 1988; Vol 6 N 2: 261-62

87. Petit J.Y., Lehman A., Griggo L., Auzelle M.P. Deux cents reconstructions mammaires totales faites a l'Institut Gustave-Rousssy depuis 1976. Ann Chir Plast 1985;30:17

88. Pezner R.D., Patterson M.P., Lipsett J.A., et al. Factors affecting cosmetic outcome in breast-conserving cancer treatment objective quantitative assessment. Breast Cancer Res Treat 1992; 20: 85-92

89. Piccart M., Kerger J., Tomiak E. et al. Systemic treatment of locally advanced breast cancer. Eur J Cancer 1992; 28: 667

90. Picaud A.J., Sabatier Ph. H. A twelve-year experience with implant reconstruction after mastectomy for cancer. Aesth Plast Surg 1981; 5:219

91. Pierer H. Reconstruction of the breast after mastectomy following cancer. In: Sanvenero-Rosselli 1969, p. 1049

92. Prudente A. L'amputation inter-scapulomammothoracique (technique et resultats). J Chir 1949; 65: 729

93. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982; 69:195-208

94. Ragas J. Baird R. et al. Neoadjuvant chemotherapy of the breast cancer. Cancer 1985; 56: 719-24

95. Ratev R.T., Webster D.J. Is immediate postmastectomy reconstruction safe in the long-term? Eur J Surg Oncol 1993 Aug; 19 (4): 3721-51

96. Reiner G., Jakesz R., Kolb R. et al. Die interstitielle Radiotherapie bei brusthaltenden Operationen beim Mammakarzinom. Ergebnisse eiper prospektiven Studie. Acta Chir Austr 1988. Vol. 20, N 3:289-90

97. Reinhard W., Pontes П Single stage reconstruction of the missing breast. Br J Plast Surg 1973; 26:377

98. Rice C.O., Strickler J.H. Adenomammectomy for benign breast lesions. Surg Gynecol Obstet 1951; 93: 759

99. Robbins Т.Н. rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction. Aust NZ J Surg 1979; 49: 527-30

100. Schneider W.J., Hill H.L.Jr, Brown R.G. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Br J Plast Surg 1977; 30: 277-81

101. Serafin D., Georgiade N.G., Given K.S. Transfer of free flaps to provide well vascularized, thick cover for breast reconstructions after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 62: 527

102. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammary ducts in the areola: Implications for patients undergoing reconstructive surgery of the breast. Plast Reconstr Surg 1993; 92:1290

103. Simmons RM, Fish SK, Gayle L et al., Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 1999 Oct-Nov; 6(7): 676-81

104. Singletary S.E. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Ann Surg Oncol 1996 Jul; 3(4):411-6

105. Skinner KA, Dunnington G, Silberman H, Florentine В., Spicer D., Formenti S.C. Preoperative 5-FU and radiation therapy for LABC. Am J Surg 1997; Vol.174, N6: 705-7

106. Smith I.E., Jones A. et al. High complete remission rates with primary neoadjuvant infusional chemotherapy for large early breast cancer/ J Clin Oncol, 13(2): 424-9,1995

107. Styblo J., Lewis M.M., Carlson G.W. et al. Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous

108. TRAM) flap. Ann Surg Oncol 1996 Jul; 3(4): 375-80

109. Tansini J. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammella. Gaz Med Ital 1906; 57: 141

110. Thorek M. Plastic Surgery of the breast and abdominal wall. Springfield, 111.: Charles C.Thomas, 1942

111. Vansmitten K. Breast reconstruction. Acta Oncol 1995; 34 (5): 685-88

112. Veronesi U., Salvadori В., Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials 1,973 patients. Eur J Cancer 1995; 31 (19):1574-79

113. Waagensteen O.H. Another look at the super-radical operation for breast cancer. Surgery 1957; 41: 857

114. Ward C.M. Delayed reconstruction of the breast after mastectomy. Ann Roy Coll Sueg Engl 1989, Vol. 71, N 3, p.182-86

115. Webster D., Mansel R., Hughes L. Immediate reconstruction of the breast after mastectomy: is it safe? Cancer 1984 Mar 15; 53: 1416-19

116. Woods J.E. Subcutaneous mastectomy: Current state of the art. Ann Plast Surg 1983; 11:541