Вульвовагиниты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, у пациенток репродуктивного возраста: этиология, клиника, диагностика и терапия. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат медицинских наук Шаталова, Анна Юрьевна

• Шаталова, Анна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шаталова, Анна Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.;.

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1.- Современные представления о вулызовагинитах, вызванных условно-патогенными микроорганизмами

1.1.1. История термина

1.1.2. Состав нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста

1.1.3. Современные представления об этиологической роли условно?-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний ниэюн ZiSC отделов урогениталъной системы у женщин репродуктивного возраста.

1.1.4. Факторы, способствующие поддержанию нормального микробиоценоза влагалища .'.

1.1.5: Факторы, способствующие нарушению микробиоценоза влагалища

1.2. Клиническая характеристика И; методы лабораторной диагностики вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными ; микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста.

1:3. Основные подходы к лечению вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.------------------;.

2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.1. Микробиологические методы исследования.

2.2.2. Молекулярно-биологические методы исследования.

2.2.3. Иммуноферментный метод исследования.

2.3. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

3.1. Анализ анамнестических данных обследованных пациенток.

3.2. Анализ результатов клинического обследования.

ГЛАВА 4. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ВАГИНАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА У ЖЕНЩИН С ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, И КЛИНИЧЕСКИ

ЗДОРОВЫХ ПАЦИЕНТОК.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДНК-ЧИПОВ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ВАГИНАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА.

5.1. Определение спекра микроорганизмов для включения в состав ДНК-чипа.

5.2. Подбор олигонуклеатидных зондов для идентификации микроорганизмов.

5.3. Оценка результатов, полученных при исследовании мотодом ДНК-чипа.

5.4. Оценка клинической чувствительности и специфичности метода ДНК-чипа.

5.5. Оценка экономической целесообразности использования ДНКчипа в сравнении с микробиологическим методом и методом ПЦР.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ К

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ, ВЫЗВАННЫХ

УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вульвовагиниты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, у пациенток репродуктивного возраста: этиология, клиника, диагностика и терапия.»

Актуальность проблемы

Одной из важнейших медико-социальных проблем в настоящее время является инфекционная- патология» урогенитального тракта женщины. Ведущее место в структуре данной патологии занимают воспалительные процессы, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами- (УПМ). Так, по данным разных авторов, частота бактериальных инфекций урогенитального тракта достигает 80% среди патологических состояний женской половой сферы (Кира Е.Ф., 2001 г., Тютюник B.JL, 2001 г., Яковлев C.B., 2002 г., Пестрикова Т.Ю. с соавт., 2009 г.).

Особенностью' нормальной микрофлоры урогенитального тракта является многообразие видов облигатных и факультативных анаэробов, и, в значительно меньшей степени, аэробов. По данным Andru В. и соавт. (1998 г.), в составе микробиоценоза могут присутствовать не менее 6 Г фенотипа микроорганизмов, но их набор остается' относительно постоянным, если женщина остается здоровой на протяжении значительного времени. В исследованиях многих ученых показано, что анаэробы в женских половых путях значительно преобладают над аэробами и факультативными анаэробами в течение всей жизни женщины, при этом отношение анаэробных лактобацилл к аэробным в репродуктивном возрасте в среднем составляет 10:1 (Валышев A.B. с соавт., 1999 г., Евсеев A.A., 2007 г., Макаров. О.В. с соавт., 2007 г.). По данным Анкирской A.C. (1999 г.) и Башмаковой М.А. с соавт. (1995 г.), у здоровых женщин в репродуктивном возрасте грамположительные лактобациллы являются доминирующими бактериями влагалищной среды и составляют 95-98% ее биотопа.

Долгое время этиологию неспецифических вагинитов связывали с каким-либо одним условно-патогенным микроорганизмом (Wilson R. et al, 1999 г.). Однако, присутствие многих микроорганизмов в биотопе влагалища практически здоровых женщин позволило ученым' опровергнуть теорию моноинфекции и считать актуальным полимикробный характер инфекционных'воспалительных заболеваний влагалища (Анкирская A.C. с соавт., 2005 г., Воропаева Е.А. с соавт., 2005 г., Тихомиров A.JI. с соавт., 2005 г., Макаров О.В. с соавт., 2007 г., Фофанова И.Ю., 2008 г.).

Рядом авторов (Анкирская A.C., 2000 г., Кира Е.Ф., 2001 г.,

Тихомиров, А.Л., 2006 г.) отмечено, что среди факультативных анаэробов, строгих аэробов и микроаэрофилов наиболее патогенными являются-микроорганизмы кишечного происхождения» (энтеробактерии и проблемные колиформные бактерии). Аналогичные свойства имеют неферментирующие бактерии (синегнойная палочка), а также грамположительные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, микрококки, пневмококки). Однако, Bacteroides fragilis, одно время считавшийся актуальным возбудителем воспалительных процессов, по последним данным, встречается всего лишь в 5% случаев, что свидетельствует о вариабельности патогенности микроорганизмов (Мазорчук Б.Ф., 2007 г.). Обращает на себя внимание, что в большинстве исследований была продемонстрирована роль условно-патогенных микроорганизмов как моновозбудителей воспалительных процессов урогенитального тракта, несмотря на то, что данные заболевания, как правило, носят полимикробный характер. Таким образом, в настоящее время отсутствует единое мнение исследователей о наиболее значимых клинических ассоциациях условно-патогенных микроорганизмов в развитии вагинитов у женщин репродуктивного возраста.

Известно, что возникновению воспалительных процессов способствуют нарушения трофики тканей урогенитального тракта, вызванные эндогенными и экзогенными причинами (G.G.G.Donders et al. 2002 г.). Так, в исследованиях Савичевой A.M. (1996 г.) и Кира Е.Ф. (2001 г.), была установлена корреляционная связь между дисбактериозом кишечной и влагалища, состояние микрофлоры • которых является интегральным показателем здоровья и общей реактивности организма. Кроме того, некоторые авторы (Newton2E.Rt ! et al.,, 2001 г., Levinson W., 2004 г.) отводят существенную роль, снижению иммунологической реактивности организма. Bt их исследованиях было продемонстрировано и неблагоприятное влияние гиперэстрогении на баланс биотопа урогенитального? тракта; но до настоящего временит влияние гормонального фона1 женщины на изменения микрофлоры урогенитального тракта изучено недостаточно.

В этиологии неспецифических бактериальных вульвовагинитов, по данным ряда, авторов, немаловажную роль играет половая; трансмиссия условно-патогенных микроорганизмов-; В мировой литературе дискутируется вопрос о клиническом значении передачи УИМ половым путем. На этот счет существует две крайние точки зрения: одни авторы» считают возможным сексуальную трансмиссию (Curzik D., 2001 г., Воронова O.A., 2004 г.), другие — ее отрицают. (Macsween K.F. et al 1998 г., Levinson W.,. 2004 г., Mumtaz S. et al 2008 г.). Таким образом, роль многих факторов риска развития вульвовагинитов f остается- недостаточно изученной.

В настоящее время лабораторная диагностика1 вульвовагинитов; вызванных условно-патогеннымиг микроорганизмами, базируется на основании результатов, микроскопического и культурального методов исследования (Анкирская A.C. 2000 г., Воропаева Е.А. и др., 2005 г.). Однако культуральный метод представляет собой сложную, трудоемкую процедуру, длительную по времени? выполнения; Для проведения адекватного бактериологического исследования« необходимо строгое соблюдение условий^ получения клинического материала, ограничение времени доставки биоматериала в лабораторию, наличие специальных сред для культивирования, создание определенных условий инкубации, высокая квалификация специалистов.

Быстрое осуществление идентификации микроорганизмов в микробном сообществе, определение их фенотипических и генотипических свойств возможно с помощью методов, позволяющих выявить микроорганизмы. непосредственно в материале соскоба из урогенитального тракта, минуя стадию культивирования и выделения чистой культуры. На сегодняшний день решение проблемы идентификации бактериальной микрофлоры возможно путем использования передовой технологии, ДНК-чипов. В настоящее время; представляется перспективным изучение чувствительности. и специфичности метода ДНК-чипов; для дальнейшего совершенствования диагностики вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными-микроорганизмами.

На сегодняшний день в медицине не существует единых подходов и рекомендаций по лечению вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными. микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста (Di Stefano, L. 2003 г., Воронова O.A. 2004 г.). Одним из основных принципов лечения является назначение антибактериальной: терапии. В настоящее время лечение больных вульвовагинитами, вызванными УПМ, часто проводится без учета этиологических факторов,- что нередко приводит к рецидивам заболевания через непродолжительный период времени и неуклонному росту резистентности условно-патогенных микроорганизмов к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Таким образом, на сегодняшний день не существует четких и эффективных алгоритмов по ведению пациенток с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, недостаточно изучены факторы риска вульвовагинитов и роль различных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в их развитии, остается открытым вопрос о выборе препаратов для лечения. Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования. Цель исследования.

Оптимизировать тактику ведения женщин репродуктивного возраста с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, на основании определения факторов риска возникновения заболеваний, изучения состава вагинального микробиоценоза, оценки клинической значимости современных методов лабораторной диагностики и анализа показателей чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным препаратам. Задачи исследования

1. Изучить факторы, риска развития вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста.

2. Исследовать качественный и количественный состав вагинального микробиоценоза у женщин репродуктивного возраста с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами и возможность использования ДНК-чипов для оценки состояния вагинального микробиоценоза.

3. Изучить показатели чувствительности условно-патогенных микроорганизмов — этиологических агентов вульвовагинитов к антибактериальным препаратам.

4. Оценить эффективность различных методик терапии пациенток с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм ведения пациенток с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

Научная новизна,

При изучении факторов риска развития вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста установлено, что гормональный дисбаланс, представленный гиперэстрогенией и гиперпролактинемией способствует нарушению нормоценоза вагинального биотопа.

Определена роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста. Продемонстрировано клиническое значение Corynebacterium spp., представителей семейств,. Enterobacteriaceae, Micrococcaceae и облигатно-анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Fusobacterhim nucleatum, Propionibacterium spp.) в ассоциации;4 и более инфекционных агентов.

Впервые показана максимальная* чувствительность и специфичность метода ДНК-чипов* для идентификации возбудителей ШИШ ш высокая^ чувствительность (97,2-100,0%) для идентификации непатогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Впервые изучена экономическая эффективность использования ДНК-чипов для оценки вагинального микробиоценоза, при этом установлены преимущества метода ДНК-чипов по сравнению с микробиологическими методами:

Систематизированы данные по чувствительности условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам у женщин с вульвовагинитами, при этом установлена высокая- чувствительность инфекционных агентов к амоксициллин/клавулоновой кислоте (чувствительны 93,4%-100,0% штаммов), цефтриаксону (чувствительны 93,6%-100,0% штаммов) и нитрофуранам (чувствительны 92,4%-100,0% штаммов).

Показана более высокая эффективность сочетанного применения системного антибактериального препарата с комбинированным антимикробным препаратом местного действия по сравнению с монотерапией, проводимой системным! антибактериальным препаратом (р=0,039) или комбинированным антимикробным препаратом местного действия (р=0,005). Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований разработан алгоритм ведения пациенток с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

Внедрение в практику метода ДНК-чипов позволяет осуществлять одновременную идентификацию большого' числа патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов непосредственно в биологическом материале, минуя стадию культивирования, что значительно сократит время обследования пациентов и повысит экономическую эффективность исследования.

Результаты изучения чувствительности условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам позволят оптимизировать схемы терапии вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативно-диагностического центра ФГУ «ГНЦДК»

Минздравсоцразвития России и Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер».

По результатам исследования подготовлены Медицинские технологии «Вульвовагиниты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, у пациенток репродуктивного возраста: диагностика и терапия» и «Применение технологии ДНК-чипов в комплексной диагностике инфекций, передаваемых половым путем» (Москва, 2011 г.).

Разработан патент «ДНК-чип для комплексной диагностики инфекций, передаваемых половым путем» (номер заявки 2009140661 от 05.11.09 года). Основные положения, выносимые на защиту

I. Основными факторами риска развития вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста являются: раннее начало половой жизни; большое количество половых партнеров; применение в сексуальной практике нетрадиционных форм половых контактов при отсутствии барьерной контрацепции или нерегулярном ее использовании; нерациональное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; нарушение правил личной и/или половой гигиены; гормональный дисбаланс, связанный с гиперэстрогенией и гиперпролактинемией; наличие дисбактериоза и других заболеваний кишечника.

II. Состав вагинального микробиоценоза у женщин с вульвовагинитами, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, характеризуется преобладанием в структуре Corynebacterium spp: (91,4%), Escherichia coli (54,5%), Enterococcus faecalis (54,0%), Staphylococcus saprophiticus (29,3%), Klebsiella pneumoniae (18,2%); Streptococcus anginosus r\ Л

18,2%), Streptococcus agalactiae (16,2%) в количестве более 1(Г- 10" КОЕ/мл и облигатных анаэробов Bacteroides spp. (10,1%), Fusobacterium- nucleatum (8,6%), Propionibacterium spp. (8,1%) в ассоциациях 4 и более микроорганизмов.

Состав вагинального микробиоценоза здоровых женщин характеризуется преобладанием в структуре облигатно-анаэробных Lactobacillus spp. (89,4%) и Corynebacterium spp. (42,4%).

При вульвовагинитах, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, происходит замещение облигатно-анаэробных видов лактобактерий на факультативно-анаэробные.

ДНК-чип является современным методом этиологической диагностики вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, позволяющим осуществлять одновременную идентификацию большого числа как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов непосредственно в биологическом материале, минуя стадию культивирования, что значительно сокращает время обследования пациентов.

Применение технологии ДНК-чипов имеет экономическое преимущество перед микробиологическими исследованиями: стоимость комплексной диагностики состава вагинального микробиоценоза: с использованием ДНК-чипов в 1,9 раза меньше себестоимости микробиологических методов исследования.

Чувствительность и специфичность метода ДНК-чипов для идентификации возбудителей ИППП {Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium) является максимальной (100%). Для идентификации непатогенных и условно-патогенных микроорганизмов {Lactobacillus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus anginosus) установлена высокая чувствительность метода ДНК-чипов (97,2-100,0%).

III. Препаратами выбора при лечении вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, являются амоксициллин/клавулоновая кислота, нитрофураны и цефтриаксон. Препараты группы фторхинолонов в терапии вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, необходимо назначать только при подтверждении чувствительности к ним выделенных культур микроорганизмов.

IV. Терапию вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, следует проводить индивидуально с учетом результатов чувствительности выделенных культур микроорганизмов. Целесообразно сочетать системную антибактериальную терапию с назначением местного поликомпонентного антимикробного препарата широгого спектра действия.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь 2008г.).

2. Научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» (Москва, май, 2009 г.).

3. XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, октябрь, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ (Вестник дерматологии и венерологии 2008 - №5; Вестник дерматологии и венерологии 2009 - № 3; Вестник дерматологии и венерологии 2009-№4).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Шаталова, Анна Юрьевна

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Тактика диагностики- вульвовагинитов, вызванных аэробными условно-патогенными микроорганизмами, определяется комплексной оценкой анамнестических данных, с учетом факторов риска, и клинико-микробиологического обследования:

При наличии клинических признаков, и лабораторных критериев вульвовагинита,. необходимо проводить культуральное исследование с определением« качественного и количественного состава вагинального, микробиоценоза.

Необходимо оценить характер ассоциаций представленных условно-патогенных микроорганизмов.

Клинически значимым является рост условно-патогенных

2\ 4 микроорганизмов В1 количестве более 10,-10" КОЕ/мл при- ассоциации 4 и более микроорганизмов.

Этиотропная терапия пациенток с данной патологией должна проводиться индивидуально с учетом результатов определения чувствительности аэробной микрофлоры к антибактериальным-препаратам.

В условиях, когда культуральное исследование с определением уровня чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам провести невозможно, препаратами выбора в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробными микроорганизмами, могут являться амоксициллин/клавулоновая кислота, препараты группы нитрофуранов и цефтриаксон.

В целях профилактики рецидивов заболевания пациенткам необходимо рекомендовать соблюдение правил интимной гигиены, использование барьерного метода защиты особенно в практике генитально-анальных и, орально-генитально-анальных контактов, обследование полового партнера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шаталова, Анна Юрьевна, 2011 год

1. Анкирская A.C. Инфекции влагалища: лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища / A.C. Анкирская, В.В: Муравьева // Consilium medicuim — 2005. — Том;7, №3.

2. Анкирская A.C. Неспецифические вагиниты / A.C. Анкирская // Клин, микробиол. и антимикроб, тер. 2000. - Т. 17, № <21 - С.23-28.

3. Анкирская A.C. Видовой, состав? и некоторые биологические , свойства? лактобацилл при различных; состояниях микроэкологии.8 влагалища / A.C. Анкирская, В.В. Муравьева // Акуш. и гинекол. — 2000.-№3.-С.26-28.

4. Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / A.C. Анкирская // Инфект. и антимикроб, терапия. 1999. - №3.

5. Атрошкина М.Е. Разработка ДНК-биочипа для исследования, микробных сообществ / М.Е. Атрошкина, E.H. Ильина, К.И. Плахова; М.А. Гомберг, A.A. Кубанова, В.М. Говорун // Молекуляр. мед. — 2009. №31

6. Баев O.P. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / O.P. Баев, А.Н. Стрижаков // Акуш. и гинекол. — 1997. — № 6. С.3-7.

7. Башмакова М.А. Инфекция* и» бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного » ребенка / М.А. Башмакова, Н.Г. Кошелева, Е.П. Калашникова // Акуш. и гинекол. 1995. - № 1. - С.15-18.

8. Башмакова М.А. Лабораторная диагностика генитальных инфекций / М.А. Башмакова, A.M. Савичева // Пробл. репродукции. — 2000.-№1.-С.20-24.

9. Бугрова О.Г. Иммунологическая характеристика варианта острого течения урогенитальнош монохламидиоза / О.Г. Бугрова, Е.Ф. Кира; A.M. Савичева // Ж. акуш. и женск. болезней. 1999. - №4. - С.21-25.

10. Бухарин О.В. Характеристика вагинальной микрофлоры при внутриматочной контрацепции / О.В. Бухарин, О.Д. Константинов, Е.А. Кремлева, C.B. Черкасов // Ж. микробиол. 1999. - № 4. - С.63-65.

11. Валышев A.B. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта / A.B. Валышев, H.H. Елагина, О.В. Бухарин // ЖМЭИ. 2001. - №4. - С.78-83.

12. Воробьев A.A. Дисбактериозы и эубиотики / A.A. Воробьев, H.A. Абрамов, В.М. Бондаренко, Б.А. Шендеров // Тез. докл. Всерос. Науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. М., 1996. - С.42.

13. Воронова O.A. Клинико-анамнестические, микробиологические и иммунологические особенности аэробного вагинита. Способ диагностики, лечения и профилактики рецидивов / O.A. Воронова: Автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004.

14. Воронова O.A. Клинико-эпидемиологические особенности хронического аэробного вагинита / O.A. Воронова, Н.Г. Герасимова, И.Ф. Вишневская, Э.Г. Кобенко // Актуальные вопросы терапии ИППП и хронических дерматозов. Екатеринбург. - 2004. — G.58-59.

15. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам' / С.Д." Воропаева // Антибиотики и химиотерапия. 1999! - №3. - С.42-45.

16. Воропаева Е.А. Микроэкология и» показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий / С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, В.А. Алешкин и др. // Микробиол. 2005. - №3. - G.65-69.

17. Герасимова Н.М. Особенности диагностики аэробного вагинита / Н.М. Герасимова и др. // Сибир. ж. дерматол. и венерол. 2004. - №5. — С.74-78.

18. Гуртовой Б.JI. Внутриутробная бактериальная инфекция плода и новорожденного / Б.Л. Гуртовой, A.C. Анкирская, Л.В. Ванько, Н.И. Бубнова // Акуш: и гинекол. 1994: - № 4. - С.20-26.

19. Джобава Э.М. Современное обоснование к возможности терапии вагинальных дисбиозов во время беременности; / Э.М'. Джобава, A.B. Степанян, Д:П. Артизанова и др. // Гинекология. 2009. - Т. 11, №Г. -С.79-81.

20. Дмитриев Г.А. Бактериальный вагиноз / Г.А. Дмитриев, И.И. Глазко. М.,Беном, 2008.

21. Дмитриева М.В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии: Автореф. дис.канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2007. — 23 с.

22. Доброхотова Ю.Э. Гормональный статус и микробиоценоз влагалища / Ю.Э. Доброхотова, Н.Г. Затикян // ОРЖИН. 2008. - №3.- С.7-9.

23. Долгушин И.И. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфкцией / И.И. Долгушин, Л'.Ф. Телешева, А.Ю. Савочкина, О.В. Маркина // Ж. микробиологии. 2004. - №4. - С.43-46.

24. Долгушин И.И. Местная противоинфекционная защита репродуктивного тракта женщин различного возраста / И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева, В.Ф. Долгушина // Ж. микробиологии .— 2000. №2. - С. 86-89.

25. Евсеев A.A. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции / A.A. Евсеев // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. - №4.

26. Заседателева O.A. / О.А.Заседателева, А.С.Крылов, А.Ю. Шаронов, А.Д.Мирзабеков // Сенсорные системы. 2001. - Т. 15, № 1.- С.85-92.

27. Зубакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита / О.В. Зубакова: Автор, дисс. . канд. мед. наук. М., 2001. - 26 с.

28. Кафарская Л. И. Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции / Л. И. Кафарская, Б.А. Ефимов, М.С. Покровская: Лекция. — М., 2005. — С.1-5.

29. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е. Ф. Кира // СПб.: ООО "Нева-люкс", 2001. 363 с.

30. Кира Е.Ф. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы) / Е.Ф. Кира, С.З. Муслимова // Ж. проблемы репродукции. — 2008. — №5. С.8-Г4.

31. Кисина В1И. Клинико-диагностические аспекты и лечение вагинальных инфекций / В.И. Кисина // Consilium medicum. 2004. -Т.6, №3.

32. Кисина В.Hi Урогенитальные инфекции у женщин / В.И. Кисина, К.И. Забиров. М.:МИА, 2005.

33. Кисина В.И. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и связь их с инфекциями, передаваемыми половым путем / В.И. Кисина, Е.Ю. Канищева'// Вестн. дерматол. и венерол. 2002. -№3. - С.25-30; №4. - С. 16-23.

34. Китаева Н.В. Биомикрочипы и возможности их применения в дерматовенерологии / Н.В. Китаева, Н.В. Фриго, И.А. Волков, В.В. Лихарева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — №6. — С.33-45.

35. Кононов А.В. Система местного иммунитета шейки матки в, условиях хламидийной инфекции / А.В. Кононов, Т.В. Клинышкова, Г.Б. Безнощенко и др. // Int. J.on Immunorehabilitation. 1998. — №8. -P.53.

36. Коршунов B.M. Бактериальные вагинозы / В.М. Коршунов, Н.Н. Володин // В мире лекарств: женское здоровье. — 2000. №2.

37. Коршунов В.М. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах / В.М. Коршунов, H.H. Володин, Б.А. Ефимов и др: Учебное пособие. М.: ВУНМУ МЗ РФ, 1999.-80 с.

38. Коршунов'В.М. Изучение бифидофлоры влагалища у женщин' репродуктивного возраста / В.М. Коршунов, З.А. Гудеева, Б.А. Ефимов и др. // ЖЭМИ. 1999. - №4. - С.74-78.

39. Коршунов В.М. Изучение антагонистической активности бифидобактерий in vitro и in vivo с использованием гнотобиологической технологии / В.М. Коршунов, З.А. Уртаева, Б.А. Ефимов и др. // Ж. микробиологии. 1999. — №5. — С.72-77.

40. Кубанова A.A. Состояние проблемы бактериального вагиноза / A.A. Кубанова, В.А. Аковбян, С.М. Фёдоров и др. // Вестн. дерматол. и венерол. 1996. -№3. - С.22-26.

41. Кудрявцева М.В. Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции / М.В. Кудрявцева: Автореф. дис.канд. мед. наук. — М., 2010.

42. Кудрявцева Л.В. Бактериальный вагиноз / JI.B. Кудрявцева, E.H. Ильина, В.М. Говорун и др.: Пособие для врачей. — М., 2002 56 с.

43. Кулаков В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов. М.:Литера, 2005.

44. Ленцнер A.A. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления / A.A. Ленцнер, Х.П. Ленцнер // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. Докл. — М., 1996. С.22.

45. Липова Е.В. Новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на раннихстадиях / E.B. Липова, М.Н. Болдырева, Ю.Г. Витвицкая // Consilium Medicum. 2009. - T.l 1, №6.

46. Ляхова O.A. Чувствительность возбудителей инфекций мочевыводящих путей к цефиксиму / O.A. Ляхова, М.В. Остроумова, ВВ. Галкин и др. // Трудный пациент. 2008. - №8.

47. Мавров' И.И. Половые болезни / И.И. Мавров: Рук-во для врачей, интернов, студентов. — Харьков:Факт, 2002 — 788 с.

48. Мазорчук Б.Ф. Акушерство и гинекология: Учеб.пособие / Б.Ф.Мазорчук, П.Г.Жученко, Л.Ф.Матюха. Киев, 2007. - Т.2. - 464 с.

49. Макаров* О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, В.А. Алешкин, Т.Н. Савченко. -М.:Медпресс-информ, 2007.

50. Мартикайнен З.М. Коринебактерии женских гениталий / З.М. Мартикайнен : Автореф. дис. . канд. биол. наук. СПб., 1996. — 22 с.

51. Мол очков В.А. Инфекции, передаваемые половым путем: клиника, диагностика, лечение / В.А. Мол очков, О. Л. Иванов, В.В. Чеботарева. М.:Медицина, 2006. - С. 483-493.

52. Молчанов О.Л. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости здоровых женщин в репродуктивном возрасте / О.Л. Молчанов: Автореф. дис.д-ра мед. наук. СПб.,2000. - 30 с.

53. Нестеров* И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекцияи в ходе иммунокорригирующей терапии / И.М: Нестеров: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2001. -24 с.

54. Никонов А.П. Вульвовагиниты: в помощь практикующему врачу / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова // Гинекология. 2002: - Т.4, №3.

55. Олина A.A. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности) / A.A. Олина: Автореф. дис.д-ра мед. наук. — Пермь, 2009.

56. Пестрикова Т.Ю. Воспалительные заболевания в гинекологии: Практ. рук-во / Т.Ю. Пестрикова,, И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова. Mí, Литера, 2009.

57. Плахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза,ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений/ jиз влагалища с использованием ДНК-чипов / К.И. Плахова: Автореф.дис.канд. мед. наук. М., 2007.

58. Рафальский В.В. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России / ВЛЗ. Рафальский, Л.С. Страчунский, П.А. Бабкин и др. // Урология. 2006. — №5. — С.34-37.

59. Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В .Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. -2004.-№2.-С.13-17.

60. Рохликов И.М. Клинико-микробиологическая и фармакоэпидемиологическая характеристика внебольничных инфекций мочевыводящих путей в г. Москве / И.М: Рохликов // Автореф. дис.канд. мед. наук.— Смоленск, 2006. — 24 с.

61. Рудакова Е.Б. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие / Е.Б. Рудакова, С.И. Семенченко, О.Ю. Панова, Н.В. Кучинская // Гинекология. 2004. — Т.6, №3.

62. Савичева A.M. Дисбактериоз и антибиотики / A.M. Савичева, М.А. Башмакова // Тез. докл. науч. конф. 1996. — С. 33.

63. Сапин М.Р. Иммунная система человека / М.Р. Сапин, Л.Е. Этинген. М.,Медицина, 1996. - 200 с.

64. Сидорова" И.С. Микробиоценоз половых путей* женщин* репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, A.A. Воробьев, Е.И.< Боровкова // Акуш. и гинекол. 2005: - №2.

65. Сидоров Н.М: Применение Дерината в гинекологии: Пособие для практик, врачей / Н.М. Сидоров. М.: Триада, 2009. - 72 с.

66. СоколовскийЕ.В. Инфекции, передаваемые половым путем: Рук-во для врачей / Е.В. Соколовский, A.M. Савичева, М. Домейка и др. // М.:МЕДпресс-информ, 2006.

67. Степанова Ю.Н. Роль анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе баланопастита / Ю.Н. Степанова: Дис. канд. мед. наук. -М., 2003.

68. Тихомиров A.JI. Инфекции влагалища: взгляд гинеколога. Рациональная терапия кандидозного и смешанных вульвовагинитов / A.JI. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Concilium Medicum. 2005. - Т.7, №3.

69. Тихомиров-A.JI. Амоксициллин/клавуланат адекватный-подход к лечению воспалительных заболеваний1 женских половых органов / A.JI. Тихомиров, С.И. Сарсания // Гинекология. — 2006. - Т.8, №1.

70. Турганова E.H. Бактериальный вагиноз / E.H. Турганова, С.А. Абдуллаева, М.Н. Бойченко // ЖМЭИ. 1999. - №4: - С. 100-103.

71. Тютюнник B.JI. Бактериальный вагиноз / В.Jli Тютюнник // РМЖ. 2001. - Т.9, №6 - С.250-253.

72. Тютюнник В.Л. Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщины / В.Л. Тютюнник // РМЖ. -2002. Т. 10, №18.

73. Уварова Е!В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзорлитературы) / Е.В. Уварова, Ф.Ш. Султанова // Гинекология. 2003. -Т.4, №4.-0.189-195.

74. Г. Фофанова- И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры В" акушерстве и. гинекологии. / И.Ю. Фофанова // Гинекология. 2008. - Т. 10, №2.

75. Черешнев В:А. Иммунопрофилактика; иммунокоррекция5 и иммунореабилитация как составные части клинической иммунологии / В.А. Черешнев, Н.Н. Кеворков // Int. J: Immunorehabilitation. — 1998. — №8. -Р.7.

76. Шабашова Н.В. Местный синтез цитокинов и общие иммунные показатели при хроническом вульвовагините / Н.В. Шабашова, Е.В. Фролова и др. // Сб. тр. I Нац. конф. Рос. ассоциации аллергологов и клин, иммунологов. М., 1997. - С. 350.

77. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и фунциональное питание. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных / Б.А. Шендеров . М., 1998. - Т. 2.

78. Яковлев С.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / С.В. Яковлев // Гинекология. 2002. - Т.4, №6.

79. Яфаев Р.Х. Перспективы использования, бактериофагов^ с лечебной И' профилактической целью / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, А.В. Любимов // Инфекционный контроль в ЛПУ. — СПб., 1998, С. 55-58.

80. American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections // Pickering- LK, ed. Red Book: Report of the Committee of Infectious. Diseases, 25th eds. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2000. -P.526-536:

81. Amsel R. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations / R. Amsel, P. A. Totten et al. // Am. J. Med. — 1983/-Vol. 14/-P.74.

82. Andru B. Normal vaginal microflora. / B.Andru, O.Kimberly, U. Visseman. Boston. Massachusetts: Harvard Med. School; 1998-P.20.

83. Beolchi S. // Minerva pediatrics 1993. -Vol.45, №11'. - P.453-457.

84. Bukusi E.A. Bacterial vaginosis: the male factor / E.A. Bukusi, C.R. Cohen et al. // Int J STD&AIDS. 2001. - Vol.12. - P.130.

85. Carr P.L. Evaluation and management of vaginitis / P.L. Carr, D. Felsenstein, R.H. Friedman // J. Gen. Intern Med. 1998. - Vol. 13. - №5.

86. Cox R.A. Clinical and microbiological features of Haemophilus influenzae vulvovaginitis in young girls / R.A. Cox, M:P.E Slack. // J. Clin. Pathol. -2002. Vol. 55. -P.961-964.

87. Curzik D. Nonspecific aerobic vaginitis and pregnancy / D: Curzik, A. brazancic, Z. Hrgovic // Fetal. Diagn. Ther. 2001. - Vol.16, №3. -P.187-192.

88. Donders G.G. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosi s: aerobic vaginitis / G.Donders, A. Vereecken, E. Bosmansr et al // BJOG. 2002. - Vol.109, №1. - P.3443.

89. Donders G.G. Wet mount microscopy reflects functional vaginal Iactobacillary flora better than Gram stain / G.G.Donders, A.Vereecken, A.Dekeersmaecker et al // Clin. Pathol. 2000. - Vol.53. - P.308-313.

90. Drancourt M. 16S ribosomal DNA sequence analysis of a large collection of environmental and clinical unidentifiable bacterial isolates. / M. Drancourt, C. Bollet, A. Carlioz, R. Martelin // J. Clin. Microbiol. -2000. Vol.38. - P.3623-3630.

91. Falagas M.E. Probiotics for prevention of recurrent urinary tract infections in women: a review of the evidence from microbiological and clinical studies / M.E. Falagas, G.I. Betsi, T. Tokas, S. Athanasiou // Drugs.- 2006. Vol.66, №9. — Pll'253-1261.

92. French L. New Research-Findings that are Changing Clinical Practice Abnormal- vaginal discharge: Using* office diagnostic testing more effectively / L. French; J. Horton, Ml Matousek // Amer. J. Obstet. Gynecol: 2004.-Vol.53, № 10.

93. Friedrich E.G.- Vaginitis / E.G. Friedrich // Amer. J. Obstet. Gynecol. -1985:-Vol. 152, №3. — P.247-251.

94. Gardiner G. Oral administration of the probiotic combination Lactobacillus GR-1 and L.reuteri RC-14 for human instinal applications / G. Gardiner, C. Heinemann-Gijzen, J. Madrenas et al // Int. Dairy J. 2002.

95. Hellier S.l. The normal vaginal flora, H202 producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women /S.l. Hellier, M.A. Kroch, L.K. Rabe et al // Clin. Infect. Dis. - 1993. - Vol-. 16. - P.273-281.

96. Hiller S.L. Role of Bacterial vaginosis associated macroorganisms in endometrius / S.L. Hiller, N.B. Kiviat, S.E. Hawes et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996.

97. Huycke M.M. Multiple-drug resistant enterococci: the nature of the problem and an agenda for the future / M.M. Huycke, D.F. Sahm, M.S. // Gilmore. Emerg. Infect. Dis. 1998. - Vol.4. -P.239-249.

98. Hyman R.W. Microbes on the human vaginal epithelium / R.W. Hyman, M. Fukushima, L. Diamond et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. 2005.- Vol.102.-P.7952-7957.

99. Johnson L. Emergence of fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates / L. Johnson, A. Sabel, W.J. Burman, R.M. et al // Am. J. Med. 2008. - Vol.121, №10. - P.876-884.

100. Kahlmeter G. An International Survey of the Antimicrobial Susceptibility of pathogens from Uncomplicated Urinary Tract Infections: the ECO-SENS / G. Kahlmeter // Project. J. Antimicrob: Chemother. -2003. Vol.51, №1. — P.69-76.

101. Klebanoff M.A. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis / M.A. Klebanoff, J.R. Schwebke, J. Zhang et al. // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.104. - P.267-272.

102. Levinson W. Normal flora / W. Levinson // Medical Microbiology & immunology Examination and Board Review 8th eds. The MacGraw -Hill Companies, Inc, 2004. - P.625-629.

103. Mazzulli T. Susceptibility of Communiti Urinary Uract Isolates to Commonly Used Oral Antimicrobial Agents / T. Mazzulli, A. Sarabia, W. Marshall // 42nd ICAAC Abstract, San Diego, California, September 27-30, 2002. Abstract. - P.318.

104. Macsween K.F. The laboratory investigation of vaginal discharge / K.F. Macsween, G.L. Ridgway // J. Clin. Pathol. 1998'. - Vol.51. - P.564-567.

105. Miedema C.J. Risk factors for colonization^ with enterococci in a neonatal intensive care unit / C.J. Miedema, M. Kerkhof, J.P. Arends, K.A. et al // Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2000. - Vol.6. - P.53.

106. Mumtaz S. Aerobic vaginal pathogens and their sensitivity pattern / S. Mumtaz, A. Mumtaz, I. Aftab et al // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. -2008. -Vol.20, №1.

107. Newton E.R. Predictors of the vaginal microflora / E.R. Newton et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 200h - Vol. 84, № 5. - P.845-853.

108. Palka-Santini M. Large scale multiplex PCR improves pathogen-detection by DNA microarrays / M. Palka-Santini, B.E. Cleven, L. Eichinger et al // BMC Microbiol. 2009. - Vol.3, №9. - P.l.

109. Reid G. Urogenital infections in women — Can probiotics help? / G. Reid, A.W. Bruce // Postgraduate. Med. J. 2003. -Vol.79. - P.429-432.

110. Sweet R.L. Infectional Diseases of the Female Genital Tract / R.L. Sweet, R.S. Gibbs. Baltimore, 1995.

111. TariqN. Frequency and;antimicrobial susceptibility of aerobic vaginal isolates / N. Tariq, T. Jaffery, R. Ayub et al // J. Coll. Physicians. Surg. Pak.- 2006. Vol. 16, №3.-P. 196-199.

112. Watts D.H. Bacterial- vaginosis as risk factor postcesarean endometritis / D.H. Watts, M.A. Krohn, S.L. Hiller et al. // Obstet. Gynecol.- 1990.

113. Wilson R. Infertiliti, preterm birth and bacterial vaginosis / R. Wilson et al. // Lancet. 1999; - №354 (suppl. 9177).- P.511-513.