Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Черенков, Андрей Аркадьевич

  • Черенков, Андрей Аркадьевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.40
  • Количество страниц 148
Черенков, Андрей Аркадьевич. Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.40 - Урология. Москва. 2013. 148 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черенков, Андрей Аркадьевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Кистозные заболевания почек: общая характеристика проблемы

1.2. Клиническая симптоматика и диагностика простой кисты почки

1.3. Показания к оперативному вмешательству у пациентов, страдающих кистозными заболеваниями почек. Методы хирургического лечения простых кист почек

1.4. Ренин - ангиотензин - альдостероновая система при симптоматической ренальной артериальной гипертензии у больных простой кистой почки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных кистозными поражениями почек, вошедших в настоящее исследование

2.2. Техника оперативных пособий, применяемых в исследовании для хирургического лечения простой кисты почки

2.2.1. Чрескожная пункция кисты под контролем ультразвукового сканера с последующей склеротерапией 96% этиловым спиртом

2.2.2. Особенности техники лапароскопического иссечения простой кисты почки

2.2.3. Методика эндовидеохирургического иссечения кисты почки из люмбального доступа

2.2.4. Открытое оперативное пособие и техника операции из минидоступа

2.3. Специальные методы исследования

2.4. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний почек (собственные исследования)

ГЛАВА 4. Оценка эффективности лечебной пункции кисты с последующей склеротерапией в сопоставлении с морфологической характеристикой

кистозных образований

ГЛАВА 5.Артериальное давление и уровни гормонов ренин-ангиотензиновой системы и надпочечника у пациентов с простыми кистами почек до и после операции в зависимости от локализации кистозных образований

5.1. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами верхнего полюса почки до и после хирургического лечения

5.2. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами среднего сегмента почки до и после хирургического лечения

5.3. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами нижнего полюса почки до и после

хирургического лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Простая киста почки является распространенным заболеванием верхних мочевых путей (Лопаткин H.A., Люлько A.B., 1987; Фаниев М.В., 2006; Нусратуллоев И.И., 2011; Tuncel А. et al., 2011). По данным Н.А Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982) кисты почек выявляются у 3% всех урологических больных старше 18 лет, что в определенной степени объясняется возрастающей доступностью в клинической практике таких высокоинформативных методов диагностики, как ультрасонография почек, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (Костюков С.И. и др., 2008; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С., 2011; Morton А., 2012 и др.).

Наиболее часто простая киста почки не имеет клинических проявлений и выявляется случайно, при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания, либо посмертно, при аутопсии. В других случаях, кистозное образование почки обусловливает развитие болевого синдрома, гематурии, симптоматической артериальной гипертензии, уростаза в верхних мочевых путях, что приводит к нарушению функции почки на стороне патологического процесса, появлению специфических симптомов, укладывающихся в самостоятельные нозологии (артериальная гипертензия, гидронефроз, хронических пиелонефрит и др.) (Лопаткин H.A., Шевцов И.П., 1986; Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О., Сапелкин A.B., 1999; Аль-Шукри С.Х.,. Антонов А. В,. Ишутин Е. Ю, 2010; Ватазин А. В., 2010; Guttman Ch. et al., 2012).

В 20% случаев под воздействием простой кисты почки формируется симптоматическая ренальная артериальная гипертензия (Ватазин А. В., 2010; Steg А., 1975). Наиболее часто симптоматическую артериальную гипертензию вызывают кисты верхнего и среднего сегментов почки. Среди симптоматических кист верхнего полюса почки артериальная гипертензия

формируется с частотой до 77,8%, при кистах среднего сегмента почки артериальная гипертензия развивается с частотой до 93,7% (Чудновец И.Б., 2004).

Формирующаяся под воздействием простой кисты почки симптоматическая гипертензия плохо поддается медикаментозному лечению. Высокие цифры артериального давления, регистрируемые в течение определенного временного интервала, являются основным фактором риска развития ишемической болезни сердца, внезапной смерти, инфаркта миокарда (Ватазин А. В. и др., 2010). Резистентная к терапии артериальная гипертензия - главная причина цереброваскулярных заболеваний, мозгового инсульта. При несвоевременном устранении этиологического фактора симптоматической артериальной гипертензии, последняя может протекать злокачественно: вызывать сердечную и почечную недостаточность (Соловьева A.B. и др., 2011).

В специальной литературе отсутствуют указания на механизмы формирования симптоматической артериальной гипертензии в зависимости от локализации простой кисты почки.

Единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почечной паренхимы является оперативное вмешательство (Аляев Ю.Г., 2007; Tuncel А. et al., 2011). Одним из широко распространенных методов лечения простых кист почек является пункция кисты под контролем ультразвукового экрана с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта (Зенков С.С., 2003; Хасанов А.Г., 2009; Choi Y.D., 2009). Достоинством данного метода является сравнительная простота выполнения, низкий риск интраоперационных и анестезиологических осложнений (Нечипоренко H.A., 2000; Delakas D., 2001). Основным недостатком перкутанной пункции кисты является высокий удельный вес рецидивов заболевания после проведенного лечения. Процент рецидивов после

пункционного метода лечения простых кист почек составляет около 22% (Жолобов В.Е., 2004; Choi Y.D., 2009). Одновременно с этим лечебная пункция кисты ограниченно применима при множественных кистах почек.

Открытое оперативное вмешательство является высокоэффективным способом оперативного устранения простой кисты почки, которое позволяет с высокой степенью радикальности резецировать простую кисту почки (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982). Рецидивы после открытых операций по поводу простых кист почек носят единичный характер и практически не встречаются. Основным недостатком открытого оперативного вмешательства является значительная хирургическая травма, наносимая пациенту во время выполнения люмботомического доступа, связанная с пересечением массивного мышечного слоя и большого количества нервных окончаний, что выражается в более интенсивном болевом синдроме в послеоперационном периоде, более длительной реабилитацией пациента в сочетании с риском развития послеоперационных вентральных грыж (Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Подобные недостатки не присущи эндоскопическим методам оперативного лечения простых кист почки: лапароскопическому и ретроперитонеоскопическому,- получивших в последнее время широкое распространение в оперативной урологии (Нусратуллоев И.И., 2011; Tuncel А. et al., 2011). Тем не менее, лапароскопический доступ сопряжен с высоким риском эмболических осложнений и с опасностью повреждения полых органов брюшинной полости. Высокий операционный риск при лапароскопическом способе лечения простых кист почек ассоциируется с техническими особенностями наложения пневмоперитонеума и с нарушениями гемодинамики, возникающими у пациента на фоне высокого давления в брюшинной полости (Левитэ Е.М. и др., 1995; Белопухов В.М., 1996; Wolf J.S. et al., 1994 и др.).

При выполнении ретроперитонеоскопического иссечения стенок простой кисты почки вследствие отсутствия четких анатомических ориентиров в малой рабочей полости забрюшинного пространства, увеличивается время оперативного пособия и, как следствие, время пребывание пациента в наркозе, что обусловливает более высокий риск анестезиологических осложнений в сравнении с другими методами оперативного лечения простых кист почек (Борисов А.Е. и др., 2000; Нусратуллоев И.И., 2011).

В литературе сообщается об успешном применении минилапаротомной техники в лечении простых кист почек (Ахметов Н.Р., 2000). Метод дает возможность использовать хорошо знакомые приемы классической урологии в сочетании с меньшей, чем при открытом люмботомическом доступе, операционной травмой. Тем не менее, ряд авторов считает нецелесообразным применять минидоступ для лечения кистозных образований почек, так как при сравнительно небольшом выигрыше в размерах операционной раны, существует опасность развития тяжелых осложнений и пролонгирования времени пребывания пациента в стационаре (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Матиросян Т.Г., 2007).

Таким образом, в лечении больных простой кистой почечной паренхимы применяется широкий спектр оперативных методик. Каждый из способов хирургического устранения простой кисты почки имеет свои преимущества и недостатки, что определяет объективную необходимость сравнения данных оперативных методик с позиции рациональности и целесообразности их применения в рутинной клинической практики. Одновременно с этим необходим активный поиск путей снижения рецидивов кистозных заболеваний почек после проведенного хирургического лечения, что особенно актуально при миниинвазивных вмешательствах, например,

пункционных методах лечения простых кист почек (Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997).

Все вышесказанное определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных простыми симптоматическими кистами почек путем выбора оптимального метода хирургического оперативного пособия.

Исходя из поставленных целей исследования, были сформулированы следующие задачи:

1. Провести комплексную сравнительную оценку основных хирургических методов лечения кист почек.

2. Изучить результаты перкутанной аспирационной лечебной пункции солитарной кисты почки с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в зависимости от морфологических особенностей строения кистозного образования.

3. Провести исследование ренин - ангиотензиновой системы почки, гормонов надпочечников и мониторинг артериального давления до, после хирургического лечения, в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Сопоставить результаты изучения уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников с динамикой артериального давления и с локализацией солитарных кист почки.

Научная новизна. На основании изучения зависимости эффективности перкутанной пункции простой кисты почки со склеротерапией 96% этиловым спиртом от морфологических характеристик кисты: размер кисты, толщина стенок кисты, однородность содержимого кисты, многокамерное строение кисты, - определены относительные и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией 96% этиловым спиртом, позволяющие снизить удельный вес неэффективных манипуляций. Изучение

динамики уровней гормонов ренина, кортизола, альдостерона крови у больных простыми кистами почек, осложненными симптоматической артериальной гипертензией, позволило сделать вывод о приоритетной роли гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки в формировании артериальной гипертензии, ассоциированной с простой кистой почечной паренхимы. На основании сопоставления топографии простой кисты почки и динамики уровней исследуемых гормонов в совокупности с лабораторными и инструментальными методами исследования, выявлен факт участия в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии помимо ренин-ангиотензиновой системы почек анатомических структур надпочечника при локализации кист в верхнем полюсе почки. При кистах среднего сегмента почки симптоматическая артериальная гипертензия формируется по паренхиматозному типу, а частое нарушение уродинамики при подобной локализации кисты способствует развитию и поддержанию хронического воспалительного почечной паренхимы, усугубляющего ишемию почки и дополнительно участвующего в развитии артериальной гипертензии. Кисты нижнего полюса почки, являясь наиболее крупными по размеру, способствуют развитию симптоматической артериальной гипертензии по паренхиматозному типу и нередко вызывают уродинамические нарушения в верхних мочевых путях.

Разработан и внедрен в урологическую практику дифференциально-диагностический алгоритм ведения больных простыми кистами почки, осложненными симптоматической артериальной гипертензией, позволяющий снизить количество неэффективных оперативных пособий.

Практическая ценность работы

Нами рекомендован оптимальный миниинвазивный и, в тоже время, высокоэффективный способ оперативного лечения простых кист почек, определенный исходя из основных исходных характеристик кистозного

заболевания, техники операции и особенностей послеоперационного периода. Показана приоритетная роль чрескожной лечебной пункции кисты в хирургическом лечении простых кист почек. Изучена взаимосвязь эффективности пункционного хирургического пособия с морфологическими характеристиками жидкостного образования, что позволяет более дифференцированно ставить показания к миниинвазивному пункционному хирургическому пособию и избежать в ряде случаев неэффективных манипуляций. Изучение топографии кистозного образования почки в сопоставлении с уровнем гормонов ренин - ангиотензиновой системы почки и гормонов коры надпочечников позволило выявить характерные для простых кист почек различной локализации изменения состояния уровней гормонов ренина, альдостерона, кортизола.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожная аспирационная пункция кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта - эффективный метод хирургического лечения простых кист почек, выгодно отличающийся наименьшей продолжительностью вмешательства, малой кровопотерей, проводимый без общего обезболивания и характеризующийся наименьшим временем пребывания больного в стационаре и коротким реабилитационным периодом. Основной недостаток метода - высокий удельный вес рецидивов простой кисты почки после проведенного пункционного пособия.

2. Эффективность пункционного хирургического пособия зависит от морфологических характеристик кистозного образования, таких как размер кисты, толщина стенок кисты и однородность кистозного содержимого.

3. В случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения простой кисты почки является эндовидеохирургическая лапароскопическая операция. При подозрении на

нагноение кисты, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, при локализации кисты по заднебоковой поверхности почки показана эндовидеохирургическая операция из люмбоскопического доступа. Подозрение на малигнизацию кисты - показание к открытому оперативному вмешательству.

4. Симптоматическая артериальная гипертензия при кистах среднего и нижнего сегментов почки формируется по паренхиматозному типу. При кистах верхнего полюса почки в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии, наряду с гормонами ренин-ангиотензиновой системы почки, участвуют анатомические структуры коры надпочечников.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2006, 2007); отчетном заседании уронефрологического центра (2007); клинических конференциях уронефрологического центра (2008, 2010, 2011); городской научно-практической конференции, посвященной десятилетию создания клинического функционального объединения «Уронефрологический центр» (2010); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом урологии; на заседании ученого совета НИИ урологии.

Внедрение в практику. Результаты клинических исследований и разработанный лечебный алгоритм внедрены в практику городского и областного урологических отделений ГБУ РО «Городская клиническая больница №11» г. Рязань, в работу ГБУ РО «Городская поликлиника №11», ГБУ РО «Городская поликлиника №4».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 148 страницах формата А4 машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 119 отечественных и 90 иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Кистозные заболевания почек: общая характеристика проблемы

Происхождение, клиническое течение, диагностика и лечение кистозных образований почек изложено во многих научно-исследовательских работах (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Ибрагимов

B.М., 1989; Ахметов Н.Р., 2000; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007; Аль-Шукри С. X., Антонов А. В., Ишутин Е. Ю., 2010; Нусратуллоев И.И., 2011; Steg А., 1975; Bruyn В., 2000; Tuncel А. Et al., 2011; Smith A.D. et al., 2012 и др.). Повышенное внимание исследователей к данной проблеме обусловлено значительным увеличением выявляемое™ данной патологии в результате развития новых медицинских диагностических технологий и повсеместного внедрения в рутинную клиническую практику таких методов диагностики этого заболевания, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (Костюков

C.И., Медведев В.Л., Коган М.И., 2008; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С., 2011; Morton А., 2012 и др.).

По данным литературы кистозные поражения почек встречаются с частотой 3% среди пациентов урологического и нефрологического профиля (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982), а в общей популяции у 12% людей имеются неосложненные кисты почек (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007). Наиболее часто кисты почек выявляются у больных в возрасте 50 лет и старше, чаще у пациентов мужского пола (в соотношении 3:2 в сравнении с женщинами по данным (Dalton D. et al., 1986). Среди множества вариантов кистозных поражений почек, наиболее часто в клинической практике встречаются солитарные (одиночные, простые, серозные) кисты почек (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007; Нусратуллоев И.И., 2011).

Причиной развития кистозных поражений почек является нарушение оттока мочи по почечным канальцам. Этот морфологический феномен приводит к формированию ретенционных изменений в почечной паренхиме с последующим развитием кисты. Известны 3 основных теории, в которых разъясняются патогенетические механизмы развития ретенционных изменений паренхимы почки (БескЯа в., 1961).

1) Ретенционно-воспалительная теория. Ретенционные изменения могут быть обусловлены обструкцией и воспалением почечных канальцев и мочевых протоков, в том числе и в периоде внутриутробного формирования органов мочевой системы;

2) Пролиферативно-неопластическая теория связывает образование кисты с избыточной пролиферацией уротелия (с возможным злокачественным перерождением). Обструкция почечных канальцев обусловлена в таком случае развитием ретенционного процесса с последующим образованием кисты;

3) Эмбриональная теория: формирование кисты происходит в результате аномального соединения фильтрационной и секреторной частей метанефронов, экскреторной ткани мезонефральных протоков, вследствие чего блокируется пассаж мочи по почечным канальцам ввиду их эмбриогенетической несостоятельности. В данном случае киста может возникать из примитивных зачатков нефрона, зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития, и эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму.

Подтверждением эмбриональной теории служат случаи кистозных заболеваний почек у больных с генетически детерминированными заболеваниями, такими как поликистоз почек, губчатая почка, мультикистозная почка.

Единой общепринятой классификации кистозных поражений почек в доступной литературе нами не обнаружено. При анализе специальных источников нам удалось выявить более 20 классификаций жидкостных образований почек (Пытель Ю.А., 1966; Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М., 1977; Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Bosniak М.А., 1986; Morton А., 2012; Smith A.D. et al., 2012 и др.). С точки зрения оптимальной «клинической полезности», на нащ взгляд, наиболее удобна для клинической хирургической практики классификация простой кисты почки А.Я. Пытеля и А.Г. Пугачева (1977) и классификация М.А. Bosniak (1986).

В классификации А.Я. Пытеля и А.Г. Пугачева (1977) систематизация группы простых кист почек основана на принципе различий механизмов патогенеза и морфологии кистозных образований (рисунок 1).

Рисунок 1. Классификация простых кист почек (Пытель А.Я и Пугачев А.Г., 1977)

С внедрением в диагностику компьютерной томографии появился ряд дополнительных возможностей в описании кистозных образований почек, позволяющий хирургу улучшить клиническое представление о патологии. К числу таких весомых обнаруживаемых при этом аргументов можно отнести выявление перегородок в полости кисты, наличие кальцинатов, возможность определения плотности содержимого кист и их стенок. Такие уточнения позволили внести дополнения в классификацию кистозных заболеваний почек. Так, М.А. Bosniak (1986) выделяет в своей классификации 4 группы кистозных поражений почечной паренхимы:

I группа - киста почки с ровными, четкими контурами и отсутствием внутренних структур.

II группа - сложные, осложненные кисты: в полости кисты имеются единичные перегородки толщиной не более 1 мм, примыкающие к стенкам кисты и не имеющие утолщений. При контрастировании в такой кисте наблюдается усиление рисунка ее внутренних перегородок.

Подгруппа II F выделена в 1993 году для более четкой дифференцировки II и III групп: кистозное образование неправильной формы, в структуре которого имеются перегородки толщиной 2-3 мм и несколько кальцификатов по периферии кисты и, как минимум, в одной из перегородок. Плотность образования в целом соответствует плотности простой кисты. При контрастировании такое кистозное образование не накапливает контрастное вещество, однако, становится более четко различимым на кистограмме.

III группа - кистозное образование накапливает контрастное вещество, содержит несколько перегородок в просвете. Стенки и обнаруживаемые перегородки кисты имеют большую, чем в предыдущей группе плотность. В просвете кисты могут присутствовать обызвествления.

IV группа - явно злокачественные кистозоподобныее структуры с неоднородным содержимым, множественными перегородками различной плотности, тканевым компонентом в стенках. Данные кистозные образования хорошо накапливают контрастное вещество.

Определение принадлежности кистозного образования к одной из групп приведенной выше классификации является весьма важным этапом в определении лечебной тактики и в выборе необходимого хирургического пособия (Костюков С.И., Медведев B.JL, Коган М.И., 2008; Smith A.D. et al., 2012). В условиях современной клиники нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике таких кист-опухолей. Вопрос о биопсии или операционной ревизии все еще дискутируются.

1.2. Клиническая симптоматика и диагностика простой кисты почки

В клинической картине кистозных заболеваний почек нет признаков, специфичных только для данного вида патологии. Симптоматика кистозных поражений почек во многом обнаруживает сходство с клиническими проявлениями других заболеваний почек и забрюшинного пространства, таких как мочекаменная болезнь, пиелонефрит, опухоль почки или опухоль лоханки и др. (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007; Guttman Ch. et al., 2012). Между тем, у 70-80% пациентов кистозные поражения почек протекают бессимптомно (Игнашин Н.С., 1989; Трапезникова М.Ф. и др., 1997).

Считается, что выраженность клинических проявлений кистозных образований почек находится в прямой зависимости от размеров последних (Аляев Ю.Г. и др., 2007). Согласно литературным данным распространенность кист разных размеров такова: в 80% наблюдений размер кисты не превышает 3 см, а кисты более 4 см в диаметре встречаются в 6,8%

клинических наблюдений (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007; Steg А., 1975).

Одним из основных клинических симптомов кистозного заболевания почки является тупая боль в поясничной области, испытываемая пациентом на стороне патологического процесса. По данным Ю.Г. Аляева и др. (2007) на этот клинический признак указывают 41,2% пациентов, страдающих кистозными поражениями почек. Механизм возникновения болевого синдрома объясняется давлением стенок кисты на паренхиму почки с последующим нарушением гемодинамики и возникновением ишемии почечной ткани (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982).

Вторым по распространенности клиническим симптомом кистозного заболевания почки является артериальная гипертензия (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., 2007). По данным H.A. Лопаткина, Е.Б. Мазо (1982) в этой группе больных артериальная гипертензия встречается в 19% наблюдений. Возникновение симптоматической артериальной гипертензии у пациентов с кистозными заболеваниями объясняется усилением выработки протеолитического фермента - ренина клетками юкстагломерулярного комплекса в условиях возникающей ишемии почечной ткани. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате каскада биохимических реакций образуется прессорный полипептид -ангиотензин И, который и обусловливает наличие повышенных цифр артериального давления у больных кистозными заболеваниями почек (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999; Ватазин А. В., 2010).

Вместе с тем, принимая во внимание возрастную структуру пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу кист почек, логично полагать, что не всегда артериальная гипертензия у таких больных имеет прямую патогенетическую связь с жидкостным образованием почки. В

этом случае артериальная гипертензия выступает в ассоциации с сопутствующей патологией в виде гипертонической болезни (Аляев Ю.Г. и др., 2007). Данный факт подтверждается в работе H.A. Лопаткина и Е.Б. Мазо(1982), в которой после хирургического лечения артериальное давление приходило в норму только у 63% пациентов.

В клинической картине кистозных образований почек могут быть обнаружены такие симптомы, как гематурия и пальпируемое образование в проекции почки на стороне патологического процесса.

Гематурия встречается у 7,4 - 46% больных кистами почек (Gernet G. et al., 1968). Данный симптом не рассматривается авторами как характерное клиническое проявление жидкостных образований почек. Чаще всего гематурия обусловлена сопутствующей уронефрологической патологией, в том числе и злокачественными новообразованиями органов забрюшинного пространства.

Пальпируемое образование на стороне патологического процесса чаще всего обусловлено наличием большой кисты в нижнем полюсе почки либо так пальпируется нижний полюс оттесненной почки при крупных кистах верхнего полюса почки. Данный симптом встречается с частотой от 14,2% - 19,4% (Аляева Ю.Г. и др., 2007; Steg А., 1975) .

Точно установить диагноз кистозного заболевания почек возможно при применении широкого набора дополнительных методов исследования.

В арсенале практикующего врача в современных условиях имеется множество миниинвазивных и высокоинформативных методов диагностики жидкостных образований почек, которые могут дать уточняющую информацию о том или ином кистозном заболевании почек и о состоянии самого пациента (Абдусаламов A.B., 2004; Richard T. et al., 2000; Prokop M. et al., 2003; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia C., 2011 и др.).

Наиболее распространенным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое в стандартах диагностики Европейской ассоциации урологов занимает место облигатного исследования (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2009).

В сравнении с другими, применяемыми при диагностике кистозных поражений почек методами, ультразвуковое исследование имеет неоспоримые преимущества, такие как отсутствие лучевой нагрузки, возможность применения у беременных пациенток, отсутствие инвазивного компонента в диагностике и необходимости специальной подготовки пациента и др. (Буйлов В.М., Турзин В.В., 1991; Даренков А.Ф. и др., 1991; Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А., 2001; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С., 2011 и др.). При этом ультразвуковое исследование позволяет получить исчерпывающую информацию о топографии жидкостного образования, локализованного в почке, о его структуре, однородности содержимого кисты, дает возможность определить анатомо-топографическую взаимосвязь кистозного образования почки с органами забрюшинного пространства (Митьков В.В., 1996). Чувствительность ультразвукового исследования как метода диагностики кистозных заболеваний почек достигает 91,8% и более по данным В.В. Митькова и А.Н. Хитровой (1996).

Ультразвуковая картина простых кист почек достаточно хорошо изучена и крайне редко вызывает какие-либо трудности при интерпретации получаемых данных. Метод ультразвукового исследования позволяет определить анэхогенную структуру с четкими, ровными контурами, гомогенным содержимым и подтвердить отсутствие каких-либо эхоструктур в полости кисты (Holmberg G., 1992 и др.).

Кисты почечного синуса (перипельвикальная киста) визуализируются в виде эхонегативных структур размерами, как правило, до 1,0 см.

особенностью их топографии является расположение изоэхогенного образования в проекции ворот почки (Пытель Ю.А., Амосов A.B., 1986).

Ввиду тесных анатомических взаимоотношений лоханки и парапельвикальных кист при ультразвуковой диагностике нередко регистрируются диагностические ошибки, что возможно объяснить трудностями дифференциальной диагностики кисты с расширенной чашечно-лоханочной системой почки (Хитрова А.Н., 1995).

В ряде случаев ультразвуковая картина не исключает онкозаболевания: киста имеет нечеткие, фестончатые стенки, акустически неоднородное содержимое; в полости кисты определяются множественные перегородки и эхоструктуры.

Во всех случаях, когда по данным ультразвукового исследования выявляется подозрение на онкозаболевание и для уточнения анатомо-топографических особенностей кисты почки необходимо применять уточняющие диагностические методики, такие как рентген-компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Компьютерная томография по праву считается «золотым стандартом» лучевой диагностики кистозных образований почек (Amis E.S., 1987; Morton А, 2012).

Метод имеет достаточно широкое распространение и высокую эффективность. Чувствительность рентген-компьютерной томографии как метода диагностики кистозных поражений почек достигает 94 - 100% (Гафуров Р.Г., 1991; Ба У.Р., 1996; Reiser М.Е. et al., 2001). Компьютерная томография рекомендуется выполнять во всех случаях неясного диагноза и неоднозначных данных ультразвукового исследования (Захматов Ю.М., 2004). Наряду с определением морфологических характеристик кисты, рентген-компьютерная томография позволяет оценить анатомо-топографические взаимоотношения кистозного образования со

структурными элементами почки и соседними органами, что является немаловажным при планировании возможного оперативного вмешательства (Yamazaki Y. et al., 1992; Wolf J.S., 1998). В ряде случаев, при осложненных кистах и неясном клиническом диагнозе, показано выполнение рентген-компьютерной томографии с контрастным усилением для окончательного диагностического заключения (Мартов А.Г., 1993).

При неинформативности ультразвукового исследования, рентген-компьютернойтомографии, а также в тех случаях, когда у больного имеются противопоказания к рентгенологическим методам исследования, в качестве уточняющего метода диагностики жидкостных образований паренхимы почек рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию почек (Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Чувствительность метода при диагностике жидкостных образований почечной паренхимы крайне высока и достигает 98 - 100% (Григорьев H.A., 2003). Несмотря на очевидные преимущества метода магнитно-резонансной томографии, его применение в качестве основного метода диагностики кист почек ограничено в силу недостаточного технического обеспечения ряда лечебных учреждений, а также значительных финансовых затрат. Однако, в случаях неясного диагноза, при осложненных кистах почек и подозрении на малигнизацию кисты, диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии трудно переоценить (Merino С. et. al., 1990 и др.).

Следует отметить, что распространенные в диагностическом наборе практикующего уролога рентгенологические методы исследования, такие как обзорная рентгенография органов мочевой системы, внутривенная экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и кистография, на сегодняшний день во многом потеряли свою актуальность (Barloon T.J., Vinse S.W., 1987; Bruyn R., Gordon I., 2000). Рентгенологические признаки жидкостных образований почек обнаруживаются по данным Л.В. Поташова

(1993) всего лишь в 25,6% наблюдений без использования ультразвукового исследования, рентген-компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические методы исследования достаточно широко применяются в дифференциальной диагностике перипельвикальных кист с каликопиелоэктазиями различного генеза, гидронефрозом, уротелиальным раком, дивертикулом лоханки и др. Также с помощью данных методов исследования можно получить информацию о сопутствующих кисте уронефрологических нозологиях, таких как мочекаменная болезнь, нефроптоз, врожденные пороки развития и др. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р., 1997).

Помимо приведенных выше методов диагностики жидкостных образований почек, в специальной литературе имеются указания на применение в практике таких методик, как радиоизотопная ренография, почечная ангиография и кистоскопия (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Ахметов Н.Р., 2000; Pollask Н.М., 1976 и др.). Данные методы диагностики кистозных поражений почек имеют крайне ограниченное применение ввиду их низкой специфичности либо высокой травматичности (Айвазян A.B., Войно - Ясенецкий A.M., 1988; Игнашин Н.С.,1989; Степанов В.Н. и др., 1994;Трапезникова М.Ф. и др., 1997). Применение этих исследований возможно в случаях, когда использованные стандартные методы диагностики кистозных поражений почек, описанные выше, необходимо дополнить недостающей информацией.

Применение описанных выше диагностических методик позволяет с высокой точностью поставить диагноз простой кисты почки, определить топографо-анатомические взаимоотношения жидкостного образования со структурными элементами почки и забрюшинного пространства, что немаловажно при планировании последующего хирургического лечения.

1.3. Показания к оперативному вмешательству у пациентов, страдающих кистозными заболеваниями почек. Методы хирургического лечения простых кист почек

Оперативное пособие является единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почек (Возианов А.Ф., 1988; Ибрагимов В.М., 1989; Ба У.Р., 1996; Ахметов Н.Р., 2000; Нусратуллоев И.И., 2011 Chung В.Н. et al., 2000; Tuncel A., Aydin О., Balci М., et al., 2011 и др.). При определении показаний к хирургическому лечению простой кисты почки, большинство авторов руководствуется наличием у пациента клинических проявлений заболевания, таких как боль, гематурия, нефрогенная артериальная гипертензия, прогрессивное нарушение почечных функций, нарушение уродинамики в верхних мочевых путях, острый и рецидивирующий хронический вторичный пиелонефрит, прогрессирующее увеличение размеров кисты, подозрение на малигнизацию кисты либо ее нагноение (Игнашин Н.С., Мартов А.Г., 1982 и др.).

По мнению большинства исследователей, жидкостные образования по типу солитарной кисты небольших размеров (до 4-5 см), не вызывающие какой-либо клинической симптоматики, при отсутствии подозрений на малигнизацию, не требуют оперативного лечения (Маратов А.Г., 1993; Amis E.S., 1988). Хирургическое лечение таких кистозных образований может оказать большее негативное воздействие на паренхиму и анатомические структуры почки, нежели чем сама киста (Аляев Ю.Г. и др., 2007). Пациентов с кистами подобного рода рекомендуется наблюдать.

В доказательство обоснованности тактики динамического наблюдения пациентов, страдающих кистозными поражениями почек, Ю.Г. Аляев и др. (2007) приводит результаты динамического наблюдения и обследования 293 пациентов, имеющих небольшие жидкостные образования почечного синуса либо паренхимы почки. Показания к динамическому наблюдению были

следующими: неосложненные простые кисты почек максимальным размером до 4-5 см, не вызывающих гемодинамических нарушений в почке; отсутствие клинических симптомов, интраренальная локализация кистозного образования вне зависимости от его размеров и клинической симптоматики. Всем пациентам, находящимся под наблюдением, 1 раз в 6 месяцев выполнялось контрольное ультразвуковое исследование почек. При увеличении кисты более 5 см и появлении клинических симптомов, проводилась лечебная пункция кисты с опорожнением ее содержимого, цитологическим исследованием кистозной жидкости и последующей склеротерапией. По результатам проведенных наблюдений авторы сообщают, что показания для пункционного лечения жидкостного образования почки появились только у 20 пациентов (6,8%). Предоставленные авторами факты доказывают обоснованность тактики динамического наблюдения у данной когорты больных.

При наличии показаний к хирургическому удалению простых кист почек перед врачом встает задача выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства, позволяющего путем нанесения минимальной хирургической травмы достичь выгодных условий для выполнения основного оперативного приема и получить хорошие отдаленные результаты лечения.

В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения кистозных образований почек: открытая операция, перкутанная аспирационная пункция кисты почки с введением склерозирующих веществ, эндоскопические хирургические вмешательства, операции с применением минилапаротомной техники (Борисов И.В. и др., 1994; Ахметов Н.Р., 2000; Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002; Зенков С.С. и др., 2003; Оловянный В.Е. и др., 2004; Иванов Ю.В. и др., 2009; Choi Y.D., 2009; Guttman Ch., 2012 и др.).

При выборе метода хирургического пособия необходимо учитывать и такие факторы, как возраст пациента, длительность диспансерного наблюдения, сопутствующие интеркурентные заболевания у больного, а также его психоэмоциональный статус (Зенков С.С., Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2003).

Наиболее безопасным и достаточно эффективным способом хирургического лечения простых кист почек многие авторы считают пункционную методику в различных модификациях (Лопаткин H.A., 1998; Нечипоренко H.A. и др., 2000; Смирнов О.В., 2000; Choi Y.D., 2009 и др.). Метод обладает малой травматичностью, не требует анестезиологического пособия и сравнительно прост в выполнении (Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Чрескожная пункция кисты почки как метод хирургического лечения кистозных образований почек известен уже более 40 лет. Существует два вида пункционных операций: лечебно-диагностическая пункция кисты и пункция со склеротерапией (Зенков С.С. и др.,2003).

Пункция кисты в качестве диагностической манипуляции в настоящее время имеет ограниченное применение, так как исследование содержимого кисты не имеет абсолютной достоверности и должно сопоставляться с данными дополнительных методов исследования. В подтверждение вышесказанному, приводится работа Е. Amis, J. Cronan (1988), в которой авторы изучили результаты 16000 пункций кист почек с последующим цитологическим исследованием содержимого кисты. Данные, приведенные авторами, указывают, что в 50% случаев, при подтвержденном диагнозе злокачественного образования в полости кисты, атипичные клетки в пунктате не определялись.

Таким образом, данный метод сохраняет свою диагностическую ценность при неясном клиническом диагнозе, когда все дополнительные малоинвазивные диагностические методики оказались неинформативными.

Применяемая ранее техника пункционного лечения кист почек с аспирацией содержимого кисты без последующей склеротерапии оценивается в литературе, как малоэффективная, и характеризуется частыми рецидивами (80 - 100%) (Игнашин Н.С., 1989). Данный факт объясняется тем, что однократное опорожнение кисты без введения склерозанта не устраняет образование в последующем жидкости в полости кисты, что способствует рецидиву заболевания (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982).

Низкая эффективность чрескожной пункции кисты без применения склеротерапии послужила поводом к разработке более радикальных методов терапевтического характера. В настоящее время основным методом пункционного лечения кистозных образований почек является перкутанная пункция кисты с последующим склерозированием ее стенок (Оловянный В.Е. и др., 2004; Захматов Ю.М. и др., 2005 и др.). Под контролем ультразвукового датчика или рентгенологическим контролем содержимое кисты опорожняется посредством пункции с последующим введением в ее полость склерозирующих веществ (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002; Зенков С.С. и др., 2003 и др.).

В специальной литературе в качестве склерозантов упоминаются: раствор фенола, 40% раствор глюкозы, липидол, аутокровь, раствор Люголя, миноциклин, раствор урографина, висмут-фосфат, цианокрилатный клей, раствор тетрациклина, пропилидон, 70% и 96% растворы этанола, варикоцид и т.д. (Ибрагимов В.Ш., 1989; Holmberg G., 1992; Brunken С., 2002; Choi Y.D. et al., 2009). Количество вводимого в полость кисты склерозирующего вещества составляет 1/2 либо 1/3 объема эвакуированной кистозной жидкости, но не более 500 мл (Ба У.Р. и др., 1996).

Мнения исследователей по поводу выбора оптимального склерозирующего вещества неоднозначны. Так, R. Hanna и М. Dahniya (1996) в своей работе использовали 40% раствор глюкозы и этоксилсклерола. После

склеротерапии, спустя 12 месяцев, авторы отмечают полную ликвидацию кисты у 63% пациентов, уменьшение кисты в объеме не менее чем на 50% у 31% пациентов; отсутствует эффект у 6% больных. Японские ученые высказывают мнение о высокой эффективности моноциклина гидрохлорида в качестве склерозирующего агента (цит. по: Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Большинство же исследователей признают наиболее эффективным веществом для склерозирования стенок кисты раствор этилового спирта в 96% концентрации (Ба У.Р., Уренков С.Б., 1996; Зенков С.С. и др., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2007 и др.).

Механизм действия этилового спирта обусловлен непосредственном цитодеструктивным действием этанола на эпителиальную выстилку кистозного образования. Уже через 1-3 минуты воздействия этилового спирта на эпителиоциты, последние становятся нежизнеспособными и теряют возможность синтезировать кистозную жидкость. Более продолжительная экспозиция этилового спирта в полости кисты приводит к более выраженным повреждениям ее эпителиальной выстилки и, как правило, к меньшему количеству рецидивов (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

С целью снижения количества рецидивов кисты ряд авторов рекомендует проводить повторное введение склерозанта, особенно при больших размерах кистозного образования, более 10 - 12 см (Delakas D., Karyotis I., 2001). Для этого в полость кисты под контролем УЗИ устанавливается дренажная система, через которую и производятся повторные инсталляции склерозирующего агента. В качестве дренажа обычно применяются катетеры Малеко, либо J-образные катетеры типа "Pigtail". Эффективность метода достигает 84 - 96% (Аляев Ю.Г. и др., 2007).

При этом ряд авторов глубоко убежден и считает пункционную технику реальной альтернативой открытой хирургии как при лечении кистозных образований почечной паренхимы, так и паранефральной жировой клетчатки, в том числе и при гнойно-воспалительной этиологии образовавшейся полости (Игнашин Н.С., 1994; Борисов И.В., Перельман В.М., 1996; Гринев A.B. и др., 1996 и др.).

Осложнения от пункционного лечения кистозных заболеваний почек в силу малой травматичности методики немногочисленны. Среди грозных осложнений данной манипуляции в литературе указываются: пневматоракс с частотой 1,4% случаев, развитие паранефрального абсцесса, кровоизлияния в кисту, повреждение паренхимы почки, паранефральная гематома. Легкие осложнения в виде боли и гематурии после пункционного лечения кистозного образования отмечались исследователями в 10% наблюдений (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Противопоказаниями к применению пункционной методики для лечения кистозных образований почек считаются: терминальная стадия хронической почечной недостаточнойсти, нарушение свертывающей системы крови, риск повреждения крупных магистральных сосудов, перипельвикальное расположение кисты (Hanna R.M., Dahniya М.Н., 1996).

Однако, несмотря на все достоинства, пункция кистозного образования с последующей склеротерапией является не достаточно радикальной лечебной методикой. Рецидивы после лечебной пункции кисты возникают относительно часто. Так, по данным В.Е. Жолобова и др. (2004), рецидив кисты почки после выполнения пункции и проведения склеротерапии 96% раствором этанола возникал почти у 1А части больных (22%). Под рецидивом жидкостного образования в данном контексте понимают возвращение кисты к своим прежним размерам с прогрессивным нарастанием всех имевшихся до вмешательства клинических проявлений кистозного поражения почки. В то

же время, если киста после пункции полностью не регрессировала, но значительно уменьшилась в размерах, не вызывает характерной симптоматики в течение длительного временного промежутка, то хирургическую манипуляцию следует признать успешной, а морфологически описываемый рецидив - клинически не значимым (Зенков С.С., Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2003).

Гораздо более эффективным по сравнению с пункционным методом лечения является традиционное полостное хирургическое вмешательство (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982 и др.).

Надежным и высокоэффективным способом хирургического лечения кистозных заболеваний почек, независимо от их локализации, является открытое хирургическое вмешательство на пораженной почке из люмботомического доступа (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982). Подобного мнения придерживается определенная группа исследователей до настоящего времени. В качестве обоснования данной хирургической техники приводится целый ряд аргументов: возможность профилактики симптоматической гипертонии, устранение возможности разрыва кисты после пункции, профилактика неуправляемой макрогематурии и послеоперационной атрофии паренхимы почки у пациентов молодого и среднего возраста (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982). Вместе с тем, хорошая визуализация операционного поля позволяет с высокой вероятностью выявить нераспознанные во время диагностических мероприятий злокачественные поражения стенки кисты и предпринять соответствующие корректировки в ходе операции (Гориловский Л.М., 1982; Ambrose S.S. et al., 1977). Помимо этого, метод открытого хирургического лечения кистозных образований почки хорошо освоен хирургами и урологами в силу частого использования люмботомического доступа при различных заболеваниях органов забрюшинного пространства (Winter Р. et al., 1990 и др.).

Не так давно показаниями к открытому оперативному пособию по данным Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982) считались: молодой и средний возраст больного; киста больших размеров, приводящая к прогрессивному нарушению почечной функции и к атрофии паренхимы почки; киста, вызывающая обструкцию верхних мочевых путей; инфицированная киста; гематурия из кистознопораженной почки; симптоматическая артериальная гипертензия, обусловленная наличием кисты; болевой синдром; эритрэмия; кровоизлияние в кисту, геморрагическое содержимое полости кисты по результатам пункции; угроза разрыва кисты, либо состоявшийся разрыв кисты; наличие опухоли в полости кисты, либо подозрение на ее наличие по результатам данных дополнительных методов исследования.

Современные хирургические технологии убедительно подтверждают положение о том, что открытое хирургическое вмешательство на обнаженной почке сопряжено с массивной хирургической травмой. Травматичность метода обусловлена, прежде всего, большим количеством мышечной ткани, пересекаемой хирургом при выполнении доступа в забрюшинное пространство. К тому же, с доступом связаны и такие возможные осложнения, как вентральная грыжа, нагноение послеоперационной раны и т.д. (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Появившиеся новые эффективные эндоскопические методы лечения простых кист почек позволяют в значительной мере пересмотреть и сузить показания к открытой операции из люмботомического доступа (Зильберман М.Н., Баев В.А., 1978; Ибрагимов В.Ш., 1989; РтИЫго Т е1 а1., 2011; Типсе1 А., АусНп О., Ва1с1 М., е1 а1., 2011 и др.).

В 1978 году в работе М.Н. Зильбермана и В.А. Баева (1978) впервые приводятся сведения о применении эндоскопической методики в лечении кистозных поражений почек. Авторы разработали технику прямой ретроперитонеоскопии, которая использовалась ими в лечебных и

диагностических целях. С помощью ларингоскопа и специального набора инструментов, авторами было выполнено эндоскопическое иссечение стенок кисты у 6 пациентов со стойким лечебным эффектом.

Первое упоминание в зарубежной литературе об успешном применении эндоскопического метода хирургического лечения жидкостных образований почечной паренхимы приходится на 1984 год, когда с помощью ригидного резектоскопа впервые была выполнена операция одновременной кистоскопии с последующим иссечением стенок простой кисты почки (Захматов Ю.М., Корнев А.И., Варенцов Г.И., 2002). Исследования эффективности техники эндоскопического лечения кистозных образований почек подробно изложено в работе В.Ш. Ибрагимова (1989). Автор описывает методику и результаты чрескожной резекции стенки кистозного образования почки с применением эндоскопической техники.

Методика эндоскопической хирургии на органах забрюшинного пространства представляется весьма перспективной и многообещающей в силу ее малой травматичное™ и высокой диагностической ценности. Однако, данный метод не лишен ряда тяжелых осложнений, к которым относятся: ранения в ходе операции плевры, селезенки, печени и других органов брюшной полости, почечной паренхимы, с формированием обильного кровотечения и мочевых затеков (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 1993). Нередко данные осложнения объясняются несовершенством хирургического оборудования и не всегда связаны с особенностями выполнения хирургического доступа и основного хирургического приема.

Интерес хирургов и урологов к эндоскопическому методу лечения кистозных заболеваний почек поддерживается постоянно улучшающимися техническими условиями - совершенствуется инструментарий для выполнения эндоскопических пособий, накапливается опыт применения

эндовидеохирургии, прежде всего при операциях на органах брюшной полости (Борисов А.Е. и др., 2000).

В эндоскопической хирургии органов забрюшинного пространства принято выделять три доступа: трансабдоминальный (лапароскопический), транслюмбальный (люмбоскопический) и трансторакальный. Последний в силу ряда объективных причин пока не нашел широкого применения в клинической практике (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Первым эндоскопическим доступом, примененным для лечения кистозных поражений почечной паренхимы, был трансабдоминальный эндовидеохирургический доступ (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

В 1992 году в работах Ни1Ьег1 е1 а1. впервые сообщается об удалении кисты почки посредством лапароскопического доступа. Операция заключалась в выделении из трансперитонеального доступа кистозного образования, аспирации кистозной жидкости и резекции видимых участков стенки кисты.

Позднее появились публикации об удачной лапароскопической резекции нескольких крупных кист при поликистозе почек со стойким лечебным эффектом (ЕЫг^а Ь. е1 а1., 1993). В это же время выполнено первое лапароскопическое иссечение перипельвикальной кисты почки (ЯиЬег^еш Э. е1 а1., 1993).

Развитие эндоскопической техники, инструментария, новых технологий оказало существенное влияние на совершенствование эндовидеохирургических оперативных вмешательств. Появились первые сообщения о выполнении лапароскопической нефрэктомии у пациента, страдающего мультикистозной дисплазией почки (Еттег! в., 1994). Позднее О. Е^Ьгу & а1. (1996) выполнил подобное оперативное вмешательство у пациента с терминальной стадией поликистоза почек.

На сегодняшний день видеоэндоскопическая хирургия постепенно вытесняет классические открытые оперативные методики и составляет серьезную конкуренцию пункционной технике лечения кистозных поражений почек (Медведев B.JI. и др., 2002; Коган М.И. и др., 2003; Аль-Шукри С. X., Антонов А. В., Ишутин Е. Ю., 2010; Кадыров З.А., 2010 и др.). Лапароскопические оперативные пособия, имея неоспоримые преимущества перед отрытыми операциями, становятся обыденным явлением в рутинной клинической практике и повсеместно применяются при лечении различных заболеваний почек, в том числе и при лечении злокачественных опухолей почки и почечной лоханки (Пучков К.В. и др., 2004; Hoznec A., Salomon L., 1999; MicaliS. et al., 2009).

Выполнение лапароскопического хирургического пособия сопряжено с высоким риском развития ряда интраоперационных осложнений. Данный факт связан с такими техническими особенностями лапароскопической хирургии, как отсутствие трехмерной визуализации анатомических структур, отсутствие возможности для мануальной пальпации органов и тканей, с существующим риском повреждения полых органов брюшной полости во время установки видеопорта с возможным развитием перитонита и спаечного процесса и др. (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Кроме того, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе к органам забрюшинного пространства, создаются условия для бактериальной контаминации брюшины либо опухолевого обсеменения брюшинной полости во время вскрытия кистозного образования почечной паренхимы (Оловянный В.Е. и др., 2004).

В целом лапароскопические операции на органах забрюшинного пространства отличаются сложностью оперативной техники. Знание топографии органов и владение дистанционно управляемым инструментарием важны для корректной мобилизации двенадцатиперстной

кишки, печени, селезенки, рассечения спаек органов брюшинной полости. Эти технические моменты повышают риск операционной травмы, могут увеличивать интраоперационную кровопотерю и время пребывания пациента в наркозе (Оловянный В.Е. и др., 2004 и др.).

Высокий риск развития тяжелых осложнений при выполнении лапароскопического хирургического пособия связан также с необходимостью длительного наложения карбоксипневмоперитонеума (Левитэ Е.М. и др., 1995; Белопухов В.М., 1996; Wolf J.S. et al., 1994 и др.). Повышенное давление газа в брюшной полости создает предпосылки для возможной газовой эмболии. Попадание газа в кровоток происходит при ранении сосудов иглой Вереша, через поврежденные в ходе операции артерии и венулы и через открытый печеночный синус (Gastinger I. et al., 1994).

Интраоперационными осложнениями в лапароскопической хирургии, связанными с наличием пневмоперитонеума, являются также пневмоторакс и пневмомедиастинум. Газ в плевральную полость попадает при повреждениях диафрагмы либо при наличии больших диафрагмальных грыж. Другая причина этих осложнений - разрыв кист или булл легкого при форсированном вдохе (Puri G.D. et al., 1992).

Повышение давления углекислого газа в брюшной полости вызывает компрессию нижней полой вены, что ведет в свою очередь к нарушению венозного возврата и застою крови в нижних конечностях. Венозный стаз и длительное депонирование крови в нижних конечностях являются непосредственными факторами риска развития тромбоза глубоких вен бедра и голени с последующей возможной тромбоэмболией легочных артерий (Левитэ Е.М. и др., 1995; Белопухов В.М., 1996; Wolf J.S. et al., 1994).

Таким образом, из-за высокого риска развития тяжелых осложнений лапароскопические операции на органах забрюшинного пространства, несмотря на относительно малую травматичность, высокую эффективность,

косметическую составляющую, с осторожностью применяются у пациентов, имеющих множественные интеркурентные заболевания.

По мнению ряда авторов, все недостатки, присущие лапароскопическому методу лечения кистозных образований почки, практически полностью отсутствуют при выполнении эндовидеохирургического пособия из люмбоскопического доступа (Антонов A.B. и др., 2002; Захматов Ю.М. и др., 2002; Жолобов В.Е. и др., 2003; Оловянный В.Е. и др., 2004; Нусратуллоев И.И., 2011 Porpiglia F. et al., 2009 и

ДР-)-

Техническая возможность видеохирургии на органах забрюшинного пространства впервые представлена в работах D. Gaur (1992), в которых автор сообщил об атравматичном баллонном дилататоре, применяемом для создания ретропневмоперитонеума.

Методика иссечения кисты из люмбального эндоскопического доступа представляется весьма перспективным направлением в оперативной урологии в силу малой травматичности доступа, из-за отсутствия непосредственного контакта с органами брюшинной полости, что имеет профилактическое значение для бактериального и опухолевого обсеменения брюшины. Одновременно с этим, рыхлая клетчатка забрюшинного пространства обладает способностью абсорбировать излившееся кистозное содержимое, что немаловажно для предупреждения развития рецидивов кисты, а отсутствие необходимости наложения пневмоперитонеума при люмбальных эндоскопических операциях в значительной мере снижает риск развития эмболических осложнений в сравнении с лапароскопическим доступом (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002).

Однако, эндовидеохирургические операции из люмбального эндоскопического доступа не лишены своих недостатков. Основным негативным фактором люмбоскопического хирургического лечения

кистозных образований почек является значительно большее время пребывания пациента в наркозе в отличие от сравниваемых выше видов оперативных пособий (Оловянный В.Е., Сатыбалдыев В.М., Нестеренко С.П., 2004 и др.). Данный факт объясняется необходимостью применения дилататора для установки рабочих портов, отсутствием привычных анатомических ориентиров при малой рабочей полости в забрюшинном пространстве (Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002). По данным В.Л. Медведева (2002) продолжительность лапароскопической операции в среднем составляет от 30 до 50 минут, а операции из люмбоскопического доступа по данным Ю.М. Захматова и др. (2002) занимают не менее 90 минут.

Длительное пребывание пациента в наркозе оказывает значительно большее негативное воздействие на гомеостаз, нежели хирургическая травма, а риск анестезиологических осложнений нарастает пропорционально времени анестезии (Борисов А.Е. и др., 2000).

Учитывая вышесказанное, многообещающей представляется работа Н.Р. Ахметова (2000), посвященная использованию минилапаротомной техники для хирургического лечения кистозных заболеваний почек. Автором сообщается об успешном применении минидоступа для операций на органах забрюшинного пространства. Подобная методика дает хороший интраоперационный обзор, возможность использовать хорошо знакомые приемы классической урологии в сочетании с меньшей хирургической травмой, чем при стандартной люмботомии. Наряду с этим, при применении минилапаротомной техники расширение операционного поля при возникшей необходимости осуществляется технически весьма просто - продлением линии разреза.

Тем не менее, минилапаротомная методика по литературным данным не нашла широкого применения в хирургической практике. Связанно это

вероятнее всего с недостатком специального оборудования для подобной оперативной техники.

В тоже время, ряд авторов считает нецелесообразным применять минидоступ для лечения кистозных образований почек, так как при сравнительно небольшом выигрыше в размерах операционной раны, существует опасность развития тяжелых осложнений и пролонгирования времени пребывания пациента в стационаре (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Матиросян Т.Г., 2007).

Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что определенной стандартной тактики при выборе метода оперативного лечения кистозных заболеваний почек на данный момент не существует, а имеющееся разнообразие хирургических методов лечения простых кист почек обусловливает необходимость их сравнения с точки зрения целесообразности применения в рутинной клинической практике.

Вместе с тем, при анализе специальной литературы найдены крайне скудные и немногочисленные публикации, посвященные эффективности пункции кистозного образования почечной паренхимы в зависимости от таких морфологических характеристик кисты, как ее размер, толщина стенок и однородность кистозного содержимого (Аль-Шукри С.Х. и др., 2005). Такой анализ представлен в литературе слабо и нуждается в уточнении. 1.4. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система при симптоматической ренальной артериальной гипертензии у больных простой кистой почки

Многие заболевания почек нередко сопровождаются повышением уровня артериального давления (Сикачев А.Н., 2004; Ватазин А. В., 2010).

Впервые внимание на повышение артериального давления при различных заболеваниях почек обратил Я. Т1§егБ1еск е1 а1. (1898). Авторы, анализируя полученные в ходе эксперимента данные, высказали

предположение о существовании в почках в условиях ишемии определенного химического вещества - ренина, оказывающего вазопрессорное воздействие.

Так, иммуноглобулин А нефропатии и хронический интерстициальный нефрит в 35% наблюдений сопровождаются симптоматической артериальной гипертензией. При фокальном гломерулосклерозе до 80% пациентов имеют повышенные цифры артериального давления, а в терминальных стадиях поражения почечной паренхимы в 85-95%) случаев регистрируется симптоматическая гипертензия, обусловленная ренальной патологией (Цыгин А.Н., 1998; Mancia G. et al., 1995; Seeman Т. et al., 2001 и др.).

Известно при этом, что симптоматическая артериальная гипертензия наблюдается у больных кистозными поражениями почек с частотой 20% (Steg А., 1975).

На настоящий момент доказано, что причиной развития артериальной гипертензии при различных патологических состояниях почек являются нарушение натрийуритической функции почек и повышенный синтез секреторной системой почек вазоактивных веществ, приводящих к значительному повышению системного сосудистого тонуса (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999).

Основным патогенетическим механизмом развития симптоматической артериальной гипертензии у пациентов, страдающих кистозными поражениями почек, является прямое компрессионное воздействие жидкостного образования на почечную паренхиму с формированием стойкой ишемии и дисциркуляции. Возможны варианты сдавления кистой магистральных артериальных сосудов почки со снижением интенсивности почечного кровотока и, как следствие, последующей ишемией почечной паренхимы (Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Основным фактором агрессивного воздействия простой кисты на кровоснабжение паренхимы почки, по мнению N. Terrada (2002), служит

высокое давление, создающееся в полости кистозного образования. Среднее значение давления в полости кисты составляет 2,94 - 9,31 килопаскаля или 300 - 500 мм рт. ст. (Steg А., 1975). Подобные цифры внутриполостного давления способны вызывать значительную компрессию нормальной ткани почки. Сдерживаемая капсулой почки, такая киста приводит к выраженным атрофическим и ишемическим изменениям в окружающей жидкостное образование почечной паренхиме (Steg А., 1975).

По мнению большинства исследователей, степень выраженности артериальной гипертензии напрямую зависит от размеров кисты, которая вызывает более выраженную компрессию почечной паренхимы и, как следствие, более обширные ишемические изменения последней (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982). Однако, в специальной литературе имеются данные клинических наблюдений пациентов со стойкой злокачественной артериальной гипертензией, обусловленной кистозным образованием почки небольшого размера (3 см) (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2009).

Основным химическим веществом, обуславливающим развитие артериальной гипертензии у пациентов, страдающих кистозными поражениями почек, является ренин. Ренин является протеолитическим ферментом, секретируемым клетками юкстагломерулярного комплекса почки в условиях ишемии. В крови ренин связывается с а-глобулином гипертензиногеном, который секретируется в печени. В результате биохимического взаимодействия данных веществ образуется прессорный полипептид ангиотензин I. Последний под воздействием ангиотензин превращающего фермента отщепляет из своего состава две аминокислоты и превращается в ангиотензин И, который и является мощнейшим вазопрессорным агентом (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999).

Ангиотензин в свою очередь стимулирует выработку корой надпочечников минералокортикоидного гормона - альдостерона. Основными

биологическими эффектами альдостерона являются участие в обмене натрия, калия и в регуляции объема внеклеточной жидкости (Салынов A.B., 2006). Натрий под воздействием альдостерона в избытке откладывается в стенке артерий и приводит к задержке жидкости в эндотелиальных тканях и их набуханию, что обусловливает сужение просвета сосудов и увеличение сопротивления току крови. В таких условиях резко повышается чувствительность сосудистой стенки к воздействию катехоламинов (адреналин, норадреналин), что приводит к системной вазоконстрикции и развитию артериальной гипертензии (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999).

Помимо этого, избыток в организме натрия приводит к увеличению объема плазмы крови, что также способствует повышению внутрисердечного давления (Вандер А., 2000).

Суммируя вышесказанное, логично предположение, что после хирургической коррекции кистозного образования почки со стойким безрецидивным эффектом должна последовать нормализация цифр артериального давления. Однако, только у 63% пациентов после оперативного лечения по поводу простой кисты почки отмечается снижение цифр артериального давления до нормальных величин (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982).

Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные о зависимости артериальной гипертензии от локализации кистозного образования почки. Топография жидкостного образования представляется автором немаловажным фактором в генезе артериальной гипертензии и в прогнозировании положительных в плане коррекции симптоматической гипертензии результатов хирургического лечения простых кист почек.

Так, при локализации кисты в нижнем и среднем сегменте почки имеется высокий риск развития уродинамических нарушений. Неадекватный пассаж мочи по верхним мочевым путям является одним из ключевых

патогенетических факторов развития пиелонефрита (Лопаткин H.A., 1998). Воспалительный процесс, в свою очередь, стимулирует диффузные склеротические процессы в соединительной ткани, что приводит к склерозу ренальных сосудов и нарушению гемодинамики паренхимы почки. Данный факт обусловливает развитие почечной ишемии с последующим формированием симптоматической АГ (Серов В.В., Пальцев М.А., 1993).

Вместе с тем, при локализации кистозного образования в области верхнего полюса почки имеется вероятность компрессионного воздействия кисты на ткани надпочечника вследствие анатомической близости последнего. Механическое давление жидкостного образования на анатомические структуры надпочечника способно спровоцировать повышение цифр артериального давления посредством синтеза клетками мозгового слоя надпочечников в ответ на компрессию гормонов симпатоадреналовой системы, обладающих прямым сосудосуживающим действием (Салынов A.B., 2006).

Таким образом, несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме развития симптоматической ренальной артериальной гипертензии у пациентов, страдающих кистозными поражениями почек, многие аспекты данной клинической проблемы остаются не до конца выясненными и требуют дальнейшего всестороннего изучения.

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Урология», Черенков, Андрей Аркадьевич

ВЫВОДЫ

1. Пункционное лечение простых кист почек с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта - наименее инвазивный метод хирургического вмешательства, но недостаточно радикальный, так как требует повторных вмешательств через месяц в 10,8% случаев, а в течение первого года - у 35% больных, а в 28,3% случаев простые кисты почек после пункционного лечения рецидивируют. При абсолютных противопоказаниях к лечебной пункции кисты, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения простой кисты почки является эндовидеохирургическая лапароскопическая операция. При подозрении на нагноение кисты, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, при локализации кисты по заднебоковой поверхности почки показана эндовидеохирургическая операция из люмбоскопического доступа. Подозрение на малигнизацию кисты - показание к открытому оперативному вмешательству.

2. Толщина стенки кисты более 1,5 мм, диаметр кисты более 6 см, а также неоднородность содержимого кисты и ее многокамерность являются причинами рецидива кисты после лечебной пункции кисты со склеротерапией. В таких случаях пункционный метод лечения не показан, а показано оперативное вмешательство.

3. гормоны ренин-ангиотензиновой системы почки играют приоритетную в формировании артериальной гипертензии, ассоциированной с простой кистой почечной паренхимы. Формирование симптоматической артериальной гипертензии при простой кисте почки происходит по паренхиматозному механизму. При кистах верхнего полюса почки, наряду с паренхиматозным механизмом формирования симптоматической гипертензии, участвуют гормоны коры надпочечника, активируемые компрессионным воздействием кисты.

4. Топография кистозного образования почки - прогностический фактор, влияющий на механизмы формирования симптоматической артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения удельного веса рецидивов простой кисты почки после выполнения лечебной пункции кисты больших размеров, показано дренирование жидкостного образования J-образным катетером типа "Pigtail" либо катетерами Малеко с последующей повторной склеротерапией 96% раствором этанола.

2. При наличии абсолютных противопоказаний к выполнению пункционного хирургического пособия в сочетании с невозможностью применения эндовидеохирургической оперативной техники, методом выбора лечения простых кист почек является операция из минидоступа.

3. Открытые операции из люмботомического не должны рассматриваться как адекватный метод хирургического лечения простых кист почек. Применение обозначенной хирургической техники является адекватным методом хирургического лечения при подозрении на злокачественное перерождение кистозного образования.

4. Наличие одного из факторов риска развития рецидива простой кисты почки в виде «неблагоприятных» морфологических характеристик кистозного образования, таких как большой ( > 6 см) размер кисты, толстые стенки ( > 1,5 мм) кисты, неоднородное кистозное содержимое, является относительным противопоказанием к лечебной пункции кисты. Сочетание нескольких перечисленных факторов риска развития рецидива простой кисты почки следует рассматривать как абсолютное противопоказание к перкутанной аспирационной пункции кисты с последующей склеротерапией.

5. Всем больным моносимптомными кистами верхнего полюса почки, осложненными артериальной гипертензией, при определении показаний к хирургическому лечению необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии почек в сочетании с изучением уровней гормонов кортизола, альдостерона, ренина.

6. Отсутствие интимного контакта кисты почки с надпочечником по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в сопоставлении с нормальным уровнем гормонов коры надпочечников и ренин-ангиотензиновой системы почки у пожилых пациентов следует считать противопоказанием к хирургическому способу лечения небольших моносимптомных кист верхнего полюса почки, осложненных артериальной гипертензией. В подобных случаях наиболее обоснованной лечебной тактикой является динамическое наблюдение за кистозным образованием в сочетании с адекватной антигипертензивной терапией и периодическим мониторингом уровня гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников.

7. Успешное в плане коррекции артериальной гипертензии хирургическое лечение при простых кистах среднего сегмента почки следует ожидать при окололоханочном расположении кистозного образования в сочетании с повышенным уровнем ренина плазмы крови. При небольших размерах кистозного образования, в отсутствии данных о наличии у больного хронического пиелонефрита, при нормальных значениях уровня ренина плазмы крови, хирургическое лечение моносимптомной простой кисты среднего сегмента почки, осложненной артериальной гипертензией, не рекомендовано.

8. Всем пациентам, симптоматическая киста почки которых локализуется в нижнем полюсе почки, показано выполнение внутривенной экскреторной урографии с целью исключения нарушений уродинамики по верхним мочевым путям на стороне кистозного образования.

9. Эффективное в плане коррекции артериальной гипертензии хирургическое лечение простой кисты нижнего полюса почки следует ожидать при крупных размерах кистозного образования в сочетании с повышенным уровнем ренина плазмы крови. При небольших размерах кистозного образования ( < 5 см), при нормальных значениях уровня ренина и отсутствии уродинамических нарушений, хирургическое лечение простой кисты нижнего полюса почки с целью коррекции артериальной гипертензии не показано.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черенков, Андрей Аркадьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдусаламов А.Ф. Диагностика заболеваний верхних мочевых путей с помощью виртуальной эндоскопии и трехмерной реконструкции: дис... канд. мед. наук / А.Ф. Абдусаламов. - М., 2004. - С. 177.

2. Айвазян A.B. Пороки развития почки и мочеточников / A.B. Айвазян, A.M. Войно - Ясенецкий. - М.: Наука, 1988. - 159 с.

3. Алмазов В.А. Артериальная гипертензия и почки / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто.- СПб.: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1999.- 296 с.

4. Аль-Шукри С. X. Диагностика и лечение кист почек / С. X. Аль-Шукри А. В. Антонов, Е. Ю. Ишутин.- Спб.- 2010.-41 с.

5. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение жидкостных образований почек и забрюшинного пространства / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, Т.Г. Маркосян. -Смоленск: Маджента, 2007. - 160 с.

6. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, М.А. Газимиев. - М.: Р. Ва-лент, 2001.- 192 с.

7. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии современное состояние проблемы / Е.М. Левитэ [и др.] // Эндоскопическая хирургия.- 1995. - № 2.- С. 48-54.

8. Антонов A.B. Эндовидеохирургические операции на почках и мочеточниках ретроперитонеальным доступом: автореф. дис. канд. мед. наук / A.B. Антонов. - СПб., 1999.- 20 с.

9. Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек: дис... канд. мед. наук / Н.Р. Ахметов. - Уфа, 2000. - 161 с.

Ю.Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек / У.Р. Ба, С.Б. Уренков // Урология и нефрология. - 1996. - №3. - С.8-12.

11.Ба У.Р. Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек: дис... канд. мед. наук / У.Р. Ба. - М., 1996. - 118 с.

12.Баев В.А. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии / В.А. Баев, М.Н. Зильберман.- Иркутск, 1989.- Ч. 2.- С. 338-339.

13.Беличенко О.И. Клиническое применение МР-томографии с парамагнитным контрастным средством «Магневист» у больных с почечными кистами, опухолями и гидронефротической трансформацией / О.И. Беличенко, М.А. Шария, В.А. Орлов // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1994. - №1. - С 26-30.

14.Белопухов В.М. Особенности обезболивания в эндохирургии / В.М. Белопухов, И.В. Федоров, И.М. Шаймуратов. - Казань: Изд-во КГУ, 1996. -24 с.

15.Березуцкий Н.Т. Новые возможности диагностики солитарных кист почек на базе ультразвуковой томографии / Н.Т. Березуцкий // Пленум Правления Рос. о-ва урологов: материалы (Саратов, 15-17 сент. 1998 г.).- М, 1998.- С.162.

16.Борисов И.В. Чрескожная пункционная диагностика и лечение при гнойно-воспалительных поражениях почек и околопочечной клетчатки, обструктивных уропатиях и в почечной трасплантологии / И.В. Борисов, В.М. Перельман, В.Л. Дробнер // Урология и нефрология. - 1994. - №4.- С. 39-42.

17.Буйлов В.М. Соно- и урографическая диагностика кист почечных синусов / В.М. Буйлов, В.В. Турзин // Тез. докл. 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М, 1991. - С.73-74.

18.Вандер А. Физиология почек / А. Вандер.- СПб.: Питер, 2000. - 256 с.

19.Ватазин А. В. Артериальная гипертензия при заболеваниях почек.- Москва; МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.- 2010. - 35с.

20.Вилворт Дж.А. Руководство по нефрологии: пер. с англ. / Дж.А. Вилворт, Дж.Р. Лоренс,- М.: Медицина, 2000. - С.277-288.

21.Винд Гэри Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Гэри Дж. Винд.- М.: Мед. литература, 1999.- С.338-345.

22.Возианов А.Ф. Диагностика и пункционная терапия солитарных кист почек под контролем ультразвукового исследования / А.Ф. Возианов // Клинич. хирургия. - 1988. - №12. - С.39-40.

23 .Возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении солитарных кист почек / JI.B. Поташов [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993.- Т. 150, № 5/6. - С.56-58.

24.Волков Д.Ю. Применение эндоурологических операций при простых кистах почек / Д.Ю. Волков, 0.3. Клочихин, A.B. Мингалев // X Рос. съезд урологов: материалы (Москва, 1-3 октября 2002 г.).- М., 2002. - С.710-711.

25.Гафуров Р.Г. Эмиссионная компьютерная томография в диагностике опухолей и кист паренхимы почек: автореф. дис... канд. мед. наук / Р.Г. Гафуров. - M., 1991. - 22 с.

26.Гильязов А.Х. Чрескожная пункционная терапия кистозных заболеваний почек: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Х. Гильязов.- Ташкент, 1989. - 21 с.

27.Гориловский JI.M. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис. д-ра мед. наук / J1.M. Гориловский.- М., 1984.

28.Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: дис... д-ра мед. наук / H.A. Григорьев.-М., 2003.-383 с.

29.Гринев A.B. Дифференциальная диагностика гнойно-деструктивных поражений почек и опухолей почечной паренхимы / A.B. Гринев, С.И. Николаев, В.Е. Сердюцкий // Материалы пленума правления Всерос. о-ва урологов (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). - М., 1996. - С. 31-32.

30.Давидов М.И. Простая киста почки / М.И. Давидов, C.B. Харичев, П.М. Палатин.- Пермь, 1989. - (Деп. рукопись).

31.Даренков А.Ф. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний / А.Ф. Даренков, Н.С. Игнашин, A.A. Науменко. - Ставрополь, 1991.-221 с.

32.Даренков А.Ф. Чрескожные пункционные методы диагностики и лечения кистозных заболеваний почек: методические рекомендации / А.Ф. Даренков, Н.С. Игнашин. - М., 1988.- 38 с.

33.Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, A.B. Амосов.- М.: Медицина, 1989.

34.Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика кист почек / В.Н. Демидов, A.B. Амосов // Клинич. медицина. - 1981. - №7. - С.68-70.

Зб.Джавад-Заде М.Д. Хирургия аномалий почек / М.Д. Джавад-Заде, Э.М. Шимкус.- Баку, 1977.- 232 с.

36.Диагностические возможности и клиническое использование магнитно-резонансной урографии / С.К. Терновой [и др.] // Медицинская визуализация. -2001. -№2. -С.72-77.

37.Домбровский В.И. Солитарная киста левой почки. Вторично сморщенная почка / В.И. Домбровский // Медицинская визуализация. - 2001.- №3. - С.31-33.

38.Емельянов С.И. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее / С.И. Емельянов, H.JT. Матвеев, В.В. Феденко // Эндоскопическая хирургия. -1995.- №1.- С. 5-8.

39.Жолобов В.Е. Место эндовидеохирургии в лечении больных с простыми и парапельвикальными кистами почек / В.Е. Жолобов, Ю.А. Иогансен, С.К. Сыздыков // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- №2,- С.33-35.

40.Жуков С.А. Лечение абсцессов и гнойного паранефрита методом чрескожного пункционного дренирования / С.А. Жуков, Ю.В. Кузьмин, Г.Ю. Пасейшвили // Медицинские новости. - 1998. - №5. - С. 64.

41.Журавлев В.Н. Комбинированные ретроперитонеоскопические операции / В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, A.B. Зырянов // Науч. вестн. Тюменской мед. академии.- 2001. - № 2. - С.57-58.

42.3ахматов Ю.М. Малоинвазивные методы лечения простых кист почек / Ю.М.

Захматов, Н.С. Трофимов // Рос. мед. журн. - 2002. - №5. - С.40-43. 43.3ильберман М.Н. Прямая ретроперитонеоскопия как диагностический способ / М.Н. Зильберман, С.Ф. Шулешко // Вопросы экспериментальной и клинической урологии. - Оренбург, 1973. - С.78-80.

44.Ибрагимов В.М. Чрескожные и эндоскопические методы диагностики и лечения простых кист почек: дис... канд. мед. наук / В.М. Ибрагимов. -Тбилиси, 1989.- 148 с.

45.Игнашин Н.С. Диапевтика в урологии / Н.С. Игнашин, А.Г. Мартов. - М.: ИПО «Полигран», 1993. - 197 с.

46.Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний: дис.... д-ра мед. наук / Н.С. Игнашин. -М., 1989.-389 с.

47.К вопросу о методе лечения кист почек / С.Х. Адь-Шукри [и др.] // Нефрология,- 2005. - №1. - С.75-75.

48.К диагностике и лечению кистозных аномалий почек / A.M. Некрасов [и др.] //' VII Всерос. съезд урологов (Суздаль, 12-14 октября 1982 г.). - М., 1982.- С. 283-284.

49.Коберидзе JIM. Эхографическая оценка состояния почечных структур и почечного кровотока при гломерулонефрите у детей: дис... канд. мед. наук / JI.M. Коберидзе.- М., 1994.

50.Комяков Б.К. Артериальная гипертензия, вызванная кистой почки небольших размеров / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев // Урология. - 2009. - №1. - С. 66-67.

51.Комяков Б.К. Эндовидеохирургические операции при простых и парапельвикальных кистах почек: методические рекомендации / Б.К. Комяков, Г.М. Рутенбург, Ю.А. Иогансен.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - 20 с.

52.Костюкевич О.И. Артериальная гипертензия и почки: вмести навеки? Можно ли разорвать порочный круг / О.И. Костюкевич // Рус. мед. журн.- 2010.-Т.18.- №22.- С. 1332-1337.

53.Костюков С.И. Особенности диагностики и лапароскопического лечения кистозных поражений почек III и IV типов по Bosniak / С.И. Костюков, B.J1. Медведев, М.И. Коган // Урология. - 2008. - №3. - С. 21-23.

54.Курбатов Д.Г. Лечение кистовидных образований почек / Д.Г. Курбатов, В.П. Рублевский // Урология и нефрология. - 1998. - №5. - С.35-36.

55.Лавренчик А.И. Диагностика и лечение мульти-локулярных кист почек / А.И. Лавренчик, С.Н. Яковченко // Сиб. мед. журн. - 2002.- №1. - С. 12-15.

56.Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки / К.В. Пучков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - Т.7, №2. - С.25-30.

57. Лапароскопическое иссечение кист почек / Ю.В. Иванов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №3. - С. 15-19.

58.Лапароскопическое лечение кист почек / Ю.В. Иванов [и др.] // Эндоскопическая хирургия.- 2009.- Т. 15, N3.- С. 15-19.

59.Лапароскопия в урологии / М.И. Коган [и др.] // X Рос. съезд урологов: материалы (Москва, 1-3 окт. 2002 г.).- М., 2002. - С. 742.

60.Лечение простых кист почек у детей / А.Г. Пугачев [и др.] // Урология и нефрология. - 1999.- №5.- С. 17-20.

61.Лойт A.A. Эндовидеохирургические доступы к органам забрюшинного пространства / A.A. Лойт, A.B. Антонов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 56.- (Содерж. журн.: V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: тез. докл. (Москва, 20-22 февр. 2002 г.)).

62.Лопаткин H.A. Аномалии мочеполовой системы / H.A. Лопаткин, A.B. Люлько. - Киев: Здоровье, 1987.

63.Лопаткин H.A. Лапароскопическая резекция простой кисты почки / H.A. Лопаткин, Ф.Б. Фидаров, А.Г. Мартов // Урология и нефрология.- 1999. - № 2. - С.23-25.

64.Лопаткин H.A. Перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия простых кист почек / H.A. Лопаткин, А.Г. Мартов // Урология и нефрология. - 1993.- №2. -С. 2-5.

65.Лопаткин H.A. Простая киста почек / H.A. Лопаткин, Е.Б. Мазо.- М.: Медицина, 1982. - 140 с.

66.Лопаткин H.A. Руководство по урологии: в 3-х т. / H.A. Лопаткин. - М.: Медицина, 1998.- Т. 1,2,3.

67.Магнитно-резонансная урография: возможности и перспективы / Ю.Г. Аляев [и др.] // Урология. - 2001. - №4. - С.7-11.

68.Мазин В.В. Дифференциальная рентгено- и ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист, каликопиелоэктазий и их сочетаний /В.В. Мазин,

B.М. Буйлов, В.В. Турин // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1993. - № 3. -С. 49-53.

69.Малоинвазивные операции под контролем УЗИ при жидкостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства / П.С. Зубеев [и др.] // Неотложная хирургия: науч. альманах.- Ярославль, 1999. - Вып.2. -

C.113-117.

70.Малярчук В.И. Снижение риска осложнений при лапароскопической холецистэктомии со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой систем у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Малярчук // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 42.

71.Мартов А.Г. Рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология): дис. д-ра мед. наук / А.Г. Мартов.- М., 1993.

72.Мартов А.Г. Эндолюминальная ультрасонография в диагностике и лечении

заболеваний верхних мочевых путей / А.Г. Мартов, Ю.Р. Салюкова, Р.В. Салюков // Урология. - 2002. - №1. - С. 31-37.

73.Мартов А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии / А.Г. Мартов, H.A. Лопаткин // Материалы X Рос. съезда урологов.- М., 2002. - С. 655 -684.

74.Материалы 8-го Рос. съезда урологов (Москва, 1-3 окт. 2002 г.).- М., 2002.742 с.

75.Медведев В.Л. Лапароскопическое иссечение кист почек / В.Л. Медведев, С.И. Костюков // Материалы X Рос. съезда урологов. - М., 2002. - С. 753-754.

76.Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2-х т. / В.В. Митьков. - М.: Видар, 1996. -Т.1.-336 с.

77.Мусохранов В.В. Применение ретроперитонеоскопа в хирургическом лечении кист почек: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Мусохранов.-Кемерово, 1996. - 21с.

78.Нусратуллоев И.И. Видеоэндоскопические методы лечения кист почек: автореф. дис... канд. мед. наук / И.И.. Нусратуллоев.- Москва.- 2011.- 25с.

79.Нусратуллоев И.И., Фаниев М.В. // Эксперим. и клинич. урология.- 2010.-№3.- С. 62-65.

80. Оловянный В.Е. Видеоэндоскопическая хирургия кистозных заболеваний почек / В.Е. Оловянный, В.М. Сатыбалдыев, С.П. Нестеренко // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №6. - С. 13-20.

81.Оловянный В.Е. Ретроперитонеоскопия: опыт 100 операций / В.Е. Оловянный, С.Г. Лихно, В.М. Авалиани // Эндоскопическая хирургия. -2002.- №3.- С. 38. - (Содерж. журн.: V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: тез. докл. (Москва, 20-22 февр. 2002 г.)). 82.Оперативная урология: руководство для врачей / под ред. H.A. Лопаткина, И.П. Шевцова.- Л.: Медицина, 1986.

83.Оптимизация анестезиологического обеспечения эндоскопических операций / С.С. Слесаренко [и др.] // Эндоскопическая хирургия.- 1997. - № 1. - С. 101.

84.Осложнения эндоскопии и лапароскопических операций в урологии / В.Е. Шульц [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №3. - С.60.- (Содерж. журн.: III Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: тез. докл. (Москва, 24-25 февр. 2000 г.)).

85.Островский Н.В. Новые подходы к топографоанатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств / Н.В. Островский, В.А. Василенко // Эндоскопическая хирургия.- 1997. - № 1. - С.84.

86.Оценка эффективности методов лечения простой кисты почки / H.A. Нечипоренко [и др.] // Урология. - 2000. - №6. - С. 9-12.

87.Переверзев A.C. Чрескожная пункционная кистография и ангиография в диагностике солитарных кист почки / A.C. Переверзев, Ю.Я. Когут // VII Всерос. съезд урологов (Суздаль, 12-14 октября 1982 г.). - М., 1982.- С. 287288.

88.Пилипенко Н.В. Ультразвуковая диагностика в урологии / Н.В. Пилипенко, В.А. Назаренко.- М., 1993.

89.Применение эндовидеохирургического доступа при урологических операциях / А.Е. Борисов [и др.] // Пленум Правления Рос. о-ва урологов: материалы (Саратов, 15-17 сент. 1998 г.). - М, 1998.- С.39-40.

90.Пытель А.Я. Рентгенодиагностика урологических заболеваний / А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель. - М.: Медицина, 1966. - 482 с.

91.Пытель Ю.А. Множественные кисты почечного синуса / Ю.А. Пытель, A.B. Амосов // Сов. медицина. - 1986. - №6. - С. 25-28.

92.Ретроперитонеоскопические операции при кистозных образованиях почек / Ю.М. Захматов [и др.] // Урология. - 2004. - №2. - С.44-47.

93.Ретроперитонеоскопическое иссечение простых кист почки / Ю.М. Захматов [и др.] // X Рос. съезд урологов: материалы (Москва, 1-3 окт. 2002 г.).- М., 2002.- С.721-722.

94.Роль ультразвукового исследования в диагностике мультилокулярной кисты почки / В.Н. Степанов [и др.] // Урология и нефрология. - 1994. - №6. - С.20-23.

95.Салынов A.B. Причина и профилактика артериальной гипертензии у больных нефролитиазом после дистанционной литотрипсии: дис... канд. мед. наук /

A.B. Салынов. - Рязань, 2006. - 138 с.

96.Седов В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика /

B.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. - СПб., 2002. - 179 с.

97.Серов В.В. Почки и артериальная гипертензия / В.В. Серов, М.А. Пальцев.-М.: Медицина, 1993. - 256 с.

98.Сикачев А.Н. Динамика артериального давления и структурно-функциональных изменений левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией: дис. канд. мед. наук / А.Н. Сикачев. - М., 2004. -С. 98.

99.Смирнов О.В. Малоинвазивные операции под контролем УЗИ при жидкостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дис... канд. мед. наук / О.В. Смирнов. - Н. Новгород, 2000. - 28 с.

100. Соловьева A.B. Симптоматические артериальные гипертензии при болезнях почек / A.B. Соловьева // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею Засл. деятеля науки РФ проф. В.Я. Гармаша.- Рязань, 2011. -

C. 10-11.

101. Степанов В.Н. Атлас лапароскопических операций в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров. - М.: Миклош, 2001. - 121 с.

102. Томкевич Б.А. Место лапароскопических операций в урологии / Б.А. Томкевич, З.А. Кадыров, В.В. Кириленко // X Рос. съезд урологов: материалы (Москва, 1-3 окт. 2002 г.).- М., 2002. - С.626-627.

103. Трапезникова М.Ф. Диагностика и лечение простых кист почек / М.Ф. Трапезникова, С.Б. Уренков, У.Р. Ба. -М., 1997. - 197 с.

104. Трапезникова М.Ф. К вопросу о дифференциальном диагнозе опухолей и кист почек с помощью метода ангиографии / М.Ф. Трапезникова // Актуальные вопросы урологии. - М., 1967. - Вып. 1. - С. 131-136.

105. Фаниев М.В. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения кист почек и антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений: дис. канд. мед. наук / М.В. Фаниев. - Ростов н/Д., 2006. - С. 87.

106. Федоров С.П. Хирургия почек и мочеточников / С.П. Федоров. -Петроград: Гос. изд-во, 1923. - 296 с.

107. Халаби Д.А. Изменения в почках при простых и парапельвикальных кистах / Д.А. Халаби, А.Г. Уфимцева // Урология и нефрология. - 1984. - № 1. -С. 1316.

108. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас / Ф. Хинман. - М.: Геотар-Мед, 2001.- 1191 с.

109. Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования: дис... канд. мед. наук / А.Н. Хитрова. - М., 1995. - 150 с.

110. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия у детей / А.Н. Цыгин // Рус. мед. журн. - 1998. - №9. - С.574 - 578.

111. Чазова И.Е. Прямой ингибитор ренина алискирен - инновационная стратегия антигипертензивной терапии / И.Е. Чазова, В.В. Фомин, М.А. Разуваева // Consilium Medicum.- 2009.- №11.- С. 61-66.

112. Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходоплерографии: автореф. дис. канд. мед. наук / М.Е. Чалый. - М., 1999.- 24 с.

113. Чрескожная игнипунктура в лечении больных поликистозом почек / С.Н. Спичка [и др.] // Кубанский мед. вестн.- 1994. - №5-6.- С. 64-65.

114. Чрескожные оперативные вмешательства у больных с солитарными кистами почек / С.Х. Аль-Шукри [и др.] // Современные эндоскопические технологии в урологии: тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф.- Челябинск, 1999.-С. 49 51.

115. Чудновец И.Ю. Диагностика и выбор метода хирургического лечения простых кист почек с использованием малоинвазивных технологий: дис... канд. мед. наук / И.Ю. Чудновец. - Новосибирск, 2004. - 81 с.

116. Чудновец И.Ю. Лапароскопический метод в урологической практике / И.Ю. Чудновец, О.В. Гончаров, A.B. Гатилов // Эндоскопическая хирургия. -2002. - №3.- С. 93-94.- (Содерж. журн.: V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: тез. докл. (Москва, 20-22 февр. 2002 г.)).

117. Шария М.А. Клиническое применение MP-томографии почек при их кистозном поражении, опухолях и гидронефротической трансформации у больных артериальной гипертонией: дис... канд. мед. наук / М.А. Шария.- М., 1994.

118. Шнитко С.Н. О некоторых параметрах оптимального доступа при эндоскопических операциях / С.Н. Шнитко, А.Л. Стринкевич // Эндоскопическая хирургия. - 1999.- №2,- С.75-76.

119. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства / А.Е. Борисов [и др.].-СПб., 2000.

120. Ainsworth N.L. The differential diagnosis between renal tumors and cysts / N.L. Ainsworth, S.A. Vest // J. Urol.- 1951.- Vol.66.- P. 740-742.

121. Ambrose S.S. Unilateral multicystic renal disease in adults / S.S. Ambrose // Birth Defects.- 1977.- Vol.13.- P.349.

122. Ambulatory blood pressure monitoring in children with unilateral multicystic dysplastic kidney / T. Seeman [et al.] // Eur J Pediatr.- 2001. -Vol.160,№2. -P.78-83.

123. Ambulatory blood pressure normality: results of the PAMELA study / G. Mancia [et al.] //J. Hypertens.- 1995. - Vol.13. -P. 1377-1390.

124. Amis E.S. Neadle Puncture of cystic renal masses: A survey of the society of uroradiology / E.S. Amis, J.J. Cronan, R.S. Pfister // AJR. 1987. - Vol.148. - P. 297-299.

125. Babka J.C. Solitary intrarenal cyst causing hypertension / J.C. Babka, M.S. Cohen, J. Sode //N Engl J Med.- 1974.- Vol.291.- P.343.

126. Barloon T.J. Caliceal obstruction owing to a large parapelvic cyst: excretory urography, ultrasound and computerized tomography findings / T.J. Barloon, S.W. Vince//J. of Urology. - 1987. - Vol.137, №3. - P.270-271.

127. Barreto H. Ultrasoundguided renal cyst puncture and 95% ethanol instillation / H. Barreto, J. Doubler // Prog. Urol.- 1995.- Vol.5, №3.- P.384-389.

128. Bosniak M.A. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesion of kidney / M.A. Bosniak // AJR. - 1997.- Vol.169.- P.819-821.

129. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts / M.A. Bosniak // Radyology. - 1986. - Vol.158. - P. 1-10.

130. Brunken C. Long term outcome after percutaneous sclerotherapy of renal cysts with polidocanol / C. Brunken, D. Pfeiffer, R. Tauber // Urologe A. - 2002. -Vol.41, №3.-P.263-266.

131. Bruyn R. Imaging in cystic renal disease / R. Bruyn, I. Gordon // Arch Dis Child.- 2000.- Vol.83.- P.401-407.

132. Chan J.C.M. Hypertension and hematuria secondary to parapelvic cysts / J.C.M. Chan, M.B. Kodroff// Pediatrics. - 1980. - Vol.65. - P.821.

133. Chung B.H. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst / B.H. Chung, J.H. Kim, C.H. Hong // BJU Int. - 2000.- Vol.85,№6.- P.626-627.

134. Clinical experience of single-session percutaneous aspiration and OK-432 sclerotherapy for treatment of simple renal cysts: 1-year follow-up / Y.D. Choi [et al.] // J Endourol. - 2009. - Vol.23,№ 6.- P. 1001-1006.

135. Complex and simple renal cystis: comparative evaluation with MR imaging / M. Marotti [et al.] // Radiology.- 1987.- Vol.162.- P.679.

136. Complex renal cysts: findings on MR imaging / N.C. Balci [et al.] // Am J Rentgenol. - 1999. - Vol.172.- P. 1495-1500.

137. Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2,407 procedures at 4 German centers / D. Fahlenkamp [et al.] // J. Urol.- 1999.-Vol.162.- P.765-770.

138. Complications of renal cyst exploration versus renal mass aspiration / J. Zelch [et al.] // Urology.- 1977. - №7. - P.244.

139. Contarini O. Complications of troacar wounds / O. Contarini // Laparoscopic surgery. - Paris: Masson, 1994.- P. 38-44.

140. Cystic renal cell carcionoma / D. Hartman [et al.] // Urology.- 1986.-Vol.28.- P.145.

141. Dalton D. The natural history of simple renal cysts: Aprebiminary study / D. Dalton, H. Neiman, J.T. Grayhack // J. Urol. - 1986. - Vol.135,№ 5.- P. 905-911.

142. Darsi A.W. Retroperitoneoscopy / A.W. Darsi. - Oxford, 1996.- 152 p.

143. Dedola G. Sulle cisti sierose / G. Dedola // Arch. Urol. - 1961. - Vol.34,№ 6. -P.471-485.

144. Delakas D. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts / D. Delakas, I. Karyotis, P. Loumbakis // Int Urol Nephrol. - 2001.- Vol.32,№ 3.- P.321-326.

145. Duncan C. Carbon dioxide embolism during laparoscopy: a case report / C. Duncan // Journal Amer. Assoc. Nurse Anesth. -1992.- Vol.60,№2. - P. 139-144.

146. Elzinga L.W. Surgical management of painful polycystic kidneys / L.W. Elzinga // Am J Kidney Dis.- 1993.- Vol.22.- P.532-537.

^ 147. Estarde V. Anatomical study of the retroperitoneal laparoscopie approach of

the kidney / V. Estarde, G. Belair, J. Doublet // Eur. Urology. 1999. - Vol.35 (Suppl. 2).-P. 117.

■i

148. Evaluation of complicated renal cyst: a comparison of CT and MR imaging / Y. Yamazaki [et al.] // Hinyokika Kiyo. - 1992. - Vol.38. - P. 635-640.

149. Farrell J.I. Hypertension caused by unilateral renal compression / J.I. Farrell, R.H. Joung//J.A.M.A.- 1942.- Vol.118.- P. 711.

^ 150. Gastinger I. Laparoscopische Operationen im Alter / I. Gastinger, F.

Kockerling // Zentralbl. Chir.- 1994. - Vol.119. - P. 428-431.

151. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new devise / D.D. Gaur // J Urol.- 1992,- Vol. 148,-P. 1137-1139.

152. Gelet A. Percutaneus treatment of benign renal cysts / A. Gelet, R. Sanseverino, X. Martin // Eur. Urol.- 1990. - Vol.18, №4. - P.248-252.

153. Gernet J.E. Solitary renal cysts: experience with 100 cases / J.E. Gernet, J. Stein, A.J. Bischoff// J. Urol. - 1968. - Vol.71, №3. - P.248-252.

154. Gibson T.E. Interrelationship of renal cysts and tumors: report of three cases / T.E. Gibson // J. Urol. - 1968. - Vol.100, №3. - P.251-253.

155. Guttman Ch. Laparoscopic cyst decortication may offer pain relief. // Urology Times.- 2012,- Vol. 40 Issue: 4.- p23-24.

156. Hanna R.M. Aspiration and sclerosing therapy of symptomatic simple renal cysts: meaning of two injections of a sclerosing agent / R.M. Hanna, M.H. Dahniya //Am. J. Rentgenol. - 1996.- Vol. 167,№3.- P.781-783.

157. Hemal A.K. Laparoscopic management of renal cystic disease / A.K. Hemal // Urologic Clinics of North America. - 2001. - Vol.28,№l. - P. 115-126.

158. Holmberg G. Diagnostic aspects functional significance and therapy of simple renal cysts / G. Holmberg // Scandinavian journal of urology and nephrology.-1992.-Sept.-P.40.

159. Holmberg G. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate / G. Holmberg, S. Hietala // Scand J Urol Nephrol.- 1989.- Vol.23.- P.207.

160. Hulbert J.C. Laparoscopic management of renal cystic disease / J.C. Hulbert // Semin Urol.- 1992.- Vol.10.- P.239-241.

161. Improved technique of laparoscopic nephrectomy for multicystic dysplastic kidney (comments) / G.K. Emmert [et al.] // Urology.- 1994.- Vol.44.- P.422-424.

162. Is it safe and effective to treat complex renal cysts by the laparoscopic approach? / T. Pinheiro [et al.] // Endourological Society.- 2011.- Vol.25,№3.-P.471-476.

163. King D.L. Renal ultrasonography aid in the clinical evaluation of renal masses /D.L. King // Radiologi. - 1972. - Vol.105. - P.633-640.

164. Knos G.B. Pneumopericardium associated with laparoscopy / G.B. Knos, Y.F. Sung, A. Toledo// J. Clin. Anesth.- 1991. - Vol.3,№1. - P.56-59.

165. Laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts / S.C. Rubenstein [et al.] // J Urol.- 1993.- Vol.150.- P. 1103-1106.

166. Laparoscopic management of indeterminate renal cysts / L. Santiago [et al.] // Urology. - 1998. - Vol.52,№3. -P.379-383.

167. Laparoscopic marsupialization of a simple renal cyst / M.L. Stoller [et al.] // Journal of Urology.- 1993. - Vol.150, № 5 (Pt. 1).- P. 1486-1488.

168. Laparoscopic simultaneous treatment of peripelvic renal cysts and stones: case series / S. Micali [et al.] // J Endourol. - 2009.- Vol.23,№11.- P. 1851-1856.

169. Laparoscopic surgery and surgical infection / E.M. Targarona [et al.] // Brit. Journal of Surgery.- 2000.- Vol.87,№5. - P.536-544.

170. Laparoscopic unroofing of a giant renal cyst / A. Stein [et al.] // Harefuah.-

1995. - Vol.129,№9. - P.321-322; 367.

171. Laparoscopy for adult polycystic kidney disease. A promising alternative / O.M. Elashiy [et al.] // Am J Kidney Dis.- 1996.- Vol.27.- P.224-233.

172. Laucks S.P. Aging and simple renal cysts of the kidney / S.P. Laucks, M.S.F. McLachlan // Br. J. Radiol.- 1981.- Vol.54.- P. 12.

173. Martinez-Sagarro J.M. Serous renal cysts: translumbar percutaneous resection / J.M. Martinez-Sagarro, J.H. Amon-Sesmero // Arch. Esp. Urol. - 1991.-Vol.44, №5. - P.523-527.

174. Meinero M. Laparoscopic Surgery / M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret. -Barcelona, 1994.- 440 p.

175. Meretyk S. Retroperitoneoscopy: foreign body retrieval / S. Meretyk, R.V. Clayman, J.A. Myers // J. Urol.- 1992. - Vol.147.- P. 1608-1611.

176. Merino C. Renal hydatid cyst: a nuclear magnetic resonance study / C. Merino, G. Rodriguez Reina, Lao A. Hernandez // Actas Urol Esp. - 1990. - Vol.14. - P. 226-229.

177. Morton A. The Bosniak Renal Cyst Classification: 25 Years Later // Radiology.- 2012.- Vol. 262 Issue: 3,- p.781-785.

178. Multilocular cysts of kidney: A study of 29 patients and review of literature / O.A. Castillo [et al.] // Urology. - 1991. - Vol. 37. - P. 156-162.

179. Multislice CT / M.E. Reiser [et al.].- Berlin: Springer, 2001. - P.23-34.

180. Munch L.C. Laparoscopic retroperitoneal renal cystectomy / L.C. Munch, I.S. Gill, J.W. Me Roberts // Journal of Urology.- 1994. - Vol. 151,№1. - P.135-138.

181. Nicolau C. Renal complex cysts in adults: contrast-enhanced ultrasound / Nicolau C., Bunesch L., Sebastia C. // Abdominal Imaging.- 2011.- Vol. 36 (6).-p.742-752.

182. Parapelvic cysts: difficulties in differential diagnosis / P. Winter [et al.] // Zeit. fur Urol und Nephrol. - 1989. - Vol.82,№5. - P.237-245.

183. Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy / A. Hoznec [et al.] // The journal of urology.- 1999.- Vol.162.- P. 1922.

184. Pearle M.S. Renal cystic disease. Laparoscopic management / M.S. Pearle, O. Traxer, J.A. Cadeddu // Urol Clin North Am. - 2000. - Vol.27,№4.- P.661-673.

185. Percutaneous echo-guided drainage and sclerotherapy of symptomatic renal cysts: critical comparison with laparoscopic treatment / P. Consonni [et al.] // Arch. Ital. Urol. Androl.- 1996.- Vol. 68 (Suppl. 5).- P.27-30.

186. Percutaneous puncture of renal cysts / W. Gregoir [et al.] // Acta urol. belg.-1972.-Vol.40.-P.145-152.

187. Percutaneous sclerotization of simple renal cysts with 95% ethanol followed by 24-48 h drainage with nephrostomy tube / C. De Dominicis [et al.] // Urol Int. -2001.- Vol.66,№1.- P. 18-21.

188. Phelan M. Preliminary results of percutaneous treatment of renal cysts with povidon-iodin sclerosis / M. Phelan // Urology.- 1999. - Vol.53,№4. - P. 816-817.

189. Pollack H.M. Some limitations and pitfalls of excretory urography / H.M. Pollack// J Urol.- 1976.- Vol.116.- P.537-543.

190. Prokop M. Spiral and multislice Computed Tomography of the Body / M. Prokop, M. Galanski.- Stuttgart: Thieme; New-York, 2003. - 1090 p.

191. Puri G.D. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia / G.D. Puri, H. Singh // Br. J. Anesth. 1992. - Vol.68. - P. 211.

192. Retroperitoneal decortication of simple renal cysts vs decortication with wadding using perirenal fat tissue: results of a prospective randomized trial / F. Porpiglia [et al.] // BJU Int.- 2009,- Vol.103,№ 11.- P. 1532-1536.

193. Richard T. M.R. Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious / T. Richard, Brian D. Davison // AJR. - 2000.- Vol.174.- P. 1017-1022.

194. Roberts C.A. Retroperitoneal Endoscopy / C.A. Roberts // J. of Med. Primatology.-1976.- Vol.5, №1.- P. 124-127.

195. Shah P. Pneumoperitoneum and pneumomediastinum: unusual complications of laparoscopy / P. Shah, R. Ramakantan // Journal Postgrad. Med.-1990.-Vol. 30, № 1. - P.31-32.

196. Smith A.D. Bosniak category IIF and III cystic renal lesions: outcomes and associations / Smith A.D., Remer E.M., Cox K.L., Lieber M.L., Allen B.C., Shah S.N., Herts B.R. // Radiology.- 2012.- Vol. 262.- p. 152-160.

197. Sonography of small renal masses with indeterminant deusity characteristics on computed tomography / W.L. Foster [et al.] // Urol. Radiol.- 1988. - Vol.10, № 2. - P.59-67.

198. Steg A. Les affections kystiques du rein de 1 adulte (65-e section AFU (Paris, Oct., 1975) / A. Steg // J. U. Nephrol. - 1975. - Vol.81.- P.21.

199. The effects of C02 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals / H.S. Ho [et al.] // Surgery.- 1993. - Vol.114,№2.- P.381-388.

200. The incidence of simple renal cyst by computed tomography / S. Tada [et al.] // Clin Radiol.- 1983.- Vol.150.- P. 207.

201. The natural history of simple renal cysts / N. Terada [et al.] // J Urol. - 2002. -Vol. 167,№1.-P.21-23.

202. Thromboembolic complications of laparoscopic cholecystectomy / J. Jorgenson [et al.] // BMJ.- 1993.- Vol.306.-P.518-519.

203. Tuncel A. Laparoscopic decortication of symptomatic simple renal cyst using conventional monopolar device / Tuncel A., Aydin O., Balci M. // J Med Science.- 2011.- Vol. 27(2).- p.64-67.

204. Vol.P.

205. Winfield U.N. Urologie laparoscopy surgery / U.N. Winfield // J. of Urology.- 1993.- Vol.146.- P.941-948.

206. Wise M.F. Differentiation between renal cystes and carcinomes / M.F. Wise // J. Urol. (Baltimore).- 1969. - Vol.101, № 2. - P.137-139.

207. Wolf J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses / J.S.

r( ) /¡ftAi / ^ /

Wolf//The journal of urology. - 1998. - Vol.159. - P. 1120-1133.

208. Wu M.P. Complications and recommended practices for electrosurgery in laparoscopy / M.P. Wu, C.S. Ou, S.L. Chen // Amer. Journal of Surgery.- 2000. -Vol.l79,№l.- P.67-73.

209. Zama S. Percutaneous renal cyst puncture and aethanol instillation / S. Zama // Hynyokika kiys.- 1994.- Vol.40,№1.- P.9-13.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.