«Язвенный колит (критерии ранней неинвазивной диагностики и определение степени активности процесса)» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Камариддинова Фарзона Тоджиддиновна

• Камариддинова Фарзона Тоджиддиновна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Камариддинова Фарзона Тоджиддиновна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Современные представления о неспецифическом язвенном

колите (обзор литературы)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклиническое исследование

2.2.2. Лабораторные исследования

2.2.3. Инструментальные исследования

Глава 3. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

3.1. Клинико-биохимические особенности течения язвенного колита

3.2. Иммунологические особенности течения язвенного колита

Глава 4. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОГО

КОЛИТА

4.1. Сонография кишечника в диагностике язвенного колита

4.2. Пролиферация мезентериальной фиброзно-жировой клетчатки при язвенном колите

4.3. Ультразвуковое исследование кишечника в мониторинге лечения язвенного колита

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ГБЖТ - гипертрофия брыжеечной жировой ткани

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуно ферментный анализ

КЗ - коэффициент заболеваемости

КИМ - клинический индекс Майо

КРР - колоректальный рак

КЭТ - клинико-эндоскопическая тяжесть

НПВП - неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

НУЛУ - наличие увеличенных лимфатических узлов

ОШ - отношение шансов

ПГТК - потеря гаустрации толстого кишечника

ПРССК - потеря расслоение слоев стенки кишечника

ПУСК - протяженность утолщенной стенки кишечника

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ТСК - толщина стенки кишечника

УЗИК - ультразвуковое исследование кишечника

ФК - фекальный кальпротектин

ФЛ - фекальный лактоферрин

ФИО - фактор некроза опухоли

ЦДС - цветовой допплеровский сигнал

ЧНС - частый ночной стул

ЧС - частота стула

ЭИ - эндоскопический индекс

ЭИТЯК - эндоскопический индекс тяжести язвенного колита ЭРХПГ - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма ЯК - язвенный колит

ACG - Американский колледж гастроэнтерологии

ЕССО - Рекомендации Европейской организации по болезни Крона и колита FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов США PHQ - Вопросник о состоянии здоровья пациента

SIBDQ - Краткий опросник по воспалительным заболеваниям кишечника UCEIS - Эндоскопический индекс тяжести язвенного колита

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Язвенный колит (критерии ранней неинвазивной диагностики и определение степени активности процесса)»»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой хронический воспалительный процесс, который характеризуется чередованием фаз клинического рецидива и ремиссии. ВЗК включают в себя болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Показатель распространенности ВЗК составляет 396 случаев на сто тысяч человек во всем мире [14, 19,146]. Ежегодная заболеваемость ЯК в некоторых западных странах Европы и Америки составляет 4-20 случаев, а уровень распространенности - 35-100 случаев на 100 000 населения [64, 203]. Известно, что ВЗК возникают в результате взаимодействия окружающей среды (инфекция, диета, курение, лекарства, стресс и социально-экономический статус), генетической предрасположенности, несбалансированной комменсальной микробиоты хозяина и иммунного дефекта [39,70,94,125]. В то же время разные формы ВЗК имеют различные патогенетические, клинико-биохимические, иммунологические и инструментальные характеристики [4, 9, 42].

Язвенный колит у большинства пациентов протекает прерывисто, с обострениями, а у некоторых заболевание является хронически активным. На исход ЯК влияют множественные факторы, такие как возраст, клиническая активность, эндоскопическая активность, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аппендэктомия, наличие синдрома раздраженного кишечника, используемые методы лечения и соблюдение пациентом режима лечения [13, 15, 25, 59, 146]. Семейные врачи и терапевты принимают активное участие в оценке степени тяжести ЯК и назначении соответствующего лечения. Лечение пациентов с язвенным колитом во многом определяется тяжестью симптомов [12, 15]. Оценка активности язвенного колита включает клинические проявления, колоноскопию и лабораторные показатели [15, 59, 98, 101, 146]. Однако результаты анализов крови и колоноскопия не всегда доступны в практике семейного врача или терапевта [30, 35].

Очень важно различать больных ЯК с тяжелым или умеренным течением, требующих госпитализации, от пациентов с легкой формой заболевания, которых обычно можно лечить амбулаторно [34, 105, 123]. Не всегда можно полагаться на жалобы больных при принятии решений о лечении, поскольку они могут быть занижены или завышены. По этой причине необходимо применение индексов активности ЯК [171, 186]. В настоящее время не существует общепринятого индекса активности заболевания, поскольку все предложенные имеют свои преимущества и недостатки [30, 133, 210, 223]. Существует множество индексов активности ЯК, которые включают клинические, биохимические и эндоскопические показатели. Однако нет единого мнения о том, какой клинический индекс лучше всего использовать на практике для определения тяжести заболевания.

Клинические симптомы для определения тяжести поражения кишечника при ВЗК не являются чувствительными и специфичными. Мониторинг больных с ВЗК включает в себя оценку текущего состояния с помощью сбора анамнеза, физического осмотра, общего анализа крови и кала, определение С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и фекального кальпротектина (ФК), колоноско-пию, а также рентгенографию или томографию кишечного тракта [6,15,72,146, 194]. Традиционная модель мониторинга ВЗК способствует достижению терапевтической эффективности на уровне 30% и не всегда подходит для выявления субклинического воспаления и прогрессирования заболевания [64, 174]. Альтернативные неинвазивные биохимические маркеры (СРБ, ФК) не всегда точные и не могут определять локализацию, тяжесть и степень активности заболевания [32,46,72,109,198]. Колоноскопия с гистологическим анализом остается «золотым стандартом» диагностики и наблюдения за пациентами с ВЗК [3, 14, 203, 208]. Однако - это дорогой инвазивный метод, который не очень хорошо воспринимается пациентами из-за необходимости подготовки кишечника перед исследованием, а также дискомфорта или боли во время процедуры [77, 146]. Как следствие, были разработаны новые методы визуализации. Ультразву-

ковое исследование кишечника (УЗИК) является одним из лучших с точки зрения диагностической эффективности, стоимости и приемлемости [60]. Соногра-фия впервые была применена при болезни Крона (БК) и в настоящее время является важным инструментом для оценки активности заболевания, осложнений и терапевтических ответов. В настоящее время УЗИК недостаточно применяется для мониторинга активности ЯК [60, 96, 97].

Патогенез ВЗК сложный и считается полифакторным [10, 378]. Предполагается, что нарушение регуляции врожденного и адаптивного иммунитета способствует развитию ВЗК. Сообщается о вариантах чувствительности в генах, связанных с аутофагией, путь интерлейкина, путь ТНФ, активация Т-клеток и другие иммунные нарушения [26, 178, 206, 215]. Степень тяжести нарушения гуморального и клеточного иммунитета, а также неспецифической резистентностью организма, возможно, зависит от стадии и активности проявлений патологического процесса. В связи с этим большое значения приобретает изучение иммунопатологических механизмов ЯК.

Решающую роль в патогенезе ВЗК играет модуляция функции цитоки-нов. Как известно, жировая ткань, помимо участия в энергетическом гомео-стазе, является эндокринным и иммунным органом, вносящим значительный вклад в воспалительные процессы. Ряд гормонов и цитокинов, секретируемых жировой тканью, особенно из брыжеечной жировой ткани, могут влиять на патогенез ВЗК [56, 158]. Несмотря на прогресс в этой области, этиопатогене-тические механизмы ВЗК до конца не выяснены.

Степень научной разработанности изучаемой проблемы. В настоящее время изучены комплекс вопросов, связанных с диагностикой и лечением ЯК, выявлены основные факторы риска и основные патогенетические механизмы развития заболевания, предложены множественные классификации и шкалы определения тяжести и активности ЯК. В проблеме диагностики ЯК наиболее малоизученным и спорным вопросом остаётся применение УЗИК в мониторинге течения и лечения ЯК. Мониторинг состояния больных во время лечения

изменяются с простого устранения симптомов до улучшения объективных данных, свидетельствующих об уменьшении активности воспалительного процесса. Исследования, оценивающие способность УЗИК объективно оценить изменения в ходе лечения у больных ЯК, ограничены [60, 97, 209].

Одним из характерных признаков БК является гипертрофия брыжеечной жировой ткани [96, 146]. Мезентеральная жировая клетчатка пролиферуется с самого начала заболевания и не зависит от его продолжительности или активности, что позволяет предположить, что мезентериальное ожирение может быть одним из основных признаков БК [82]. Происхождение избыточного вну-трибрюшного жира при БК неизвестно и возникает несмотря на нормальный индекс массы тела и отсутствие метаболических заболеваний [95]. О возникновении и развитии гипертрофии брыжеечной жировой ткани у больных ЯК в литературе имеются всего лишь единичные сообщения [145]. Для измерения регионарного ожирения, в основном, используется МРТ брюшной полости с контрастированием. МРТ чувствительна и специфична для диагностики пролиферации мезентериальной фиброзно-жировой клетчатки, однако это дорогостоящая процедура и предоставляется не во всех медицинских центрах. УЗИК также четко оценивает гипертрофию брыжеечной жировой ткани у больных с БК [96, 146, 157].

Связь работы с научными программами и темами. В работе обобщены данные, полученные автором лично, а также в совместных исследованиях с сотрудниками клинических, биохимических и инструментальных лабораторий института. Диссертация выполнялась в рамках научно-исследовательской работы ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан» по теме «Изучение патогенеза, особенностей клинического течения и лечения синдрома раздраженного кишечника, неспецифического язвенного колита и болезни Крона» (Сроки выполнения: 01.01.2021-31.12.2025 гг.).

Цель исследования: изучение клинико-биохимических, иммунологических и сонографических особенностей течения язвенного колита.

Задачи исследования

1. Оценка потенциальной клинической значимости различных индексов активности ЯК.

2. Изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных ЯК.

3. Сравнительная оценка УЗИК в диагностике активности ЯК.

4. Изучение объективности и надежности УЗИК в мониторинге больных ЯК, а также определение значения сонографических показателей для прогнозирования эндоскопического ответа.

5. Изучение гипертрофии мезентеральной жировой ткани у больных с ЯК, а также выяснение роли провоспалительных цитокинов в ее патогенезе.

Методология и методы исследования. Методологической и теоретической базами исследования являлись отечественные и зарубежные работы в области гастроэнтерологии и статистики.

Объект исследования - 106 больных (70 мужчин и 36 женщин) с ЯК в возрасте от 22 до 57 лет, которые находились на стационарном лечении в клинике ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан».

Предмет исследования. Предметом исследования служили клинико-биохимический и инструментальный мониторинг течения и эффективности лечения у больных ЯК. Работа основана на клиническом и статистическом анализе результатов наблюдения и сравнения больных ЯК. Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel 7 и STATISTICA v 7.0 (StatSoft, США). Результаты оформлены в виде статистических таблиц и в графической форме.

Научная новизна исследования. Оценено значение клинических, эндоскопических и биохимических маркеров ЯК в определении активности болезни и сравнена потенциальная клиническая значимость различных индексов активности ЯК. Наиболее точным клиническим индексом для прогнозирования кли-нико-эндоскопической тяжести ЯК является индекс Мейо.

Впервые установлено, что ЯК вызывает функциональное поражение печени. Степень поражения печени зависит от тяжести клинических и эндоскопических показателей больных.

Выявлено, что при ЯК развивается вторичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся в виде гипериммуноглобулинемии и дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов: преобладание Т-хелперов (СЭ4+) и дефицит Т-киллеров (СЭ8+), а также увеличением индекса апоптоза периферических лимфоцитов.

Впервые установлена высокая диагностическая значимость УЗИК при ЯК. Выявлены специфические и чувствительные сонографические критерии активности и протяженности поражения кишечника. Наиболее информативными показателями являются утолщение стенки кишечника (>3-4 мм) и наличие допплеровского сигнала.

Впервые предложено включение УЗИК в стратегию мониторинга ЯК, которое способствует принятию быстрых и эффективных решений для улучшения режима лечения и регресса заболевания. Нормализация толщины стенок кишечника, исчезновение увеличенных лимфоузлов и воспалительного жира, появление гаустрации толстого кишечника, уменьшение цветного допплеровского сигнала указывают на диагностическую эффективность УЗИК при лечении больных.

Впервые выявлено наличие гипертрофии брыжеечной жировой ткани вокруг пораженного участка кишечника у больных ЯК, свидетельствующие об экстрамуральном распространения заболевания. ГБЖТ является признаком активного течения ЯК.

Впервые установлена роль системного воспаления в патогенезе появления ГБЖТ при ЯК.

Теоретическая и научно-практическая значимость исследования. Теоретические положения, выводы и рекомендации, представленные в диссертации, могут быть использованы в учебном процессе медицинских вузов.

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное практическое значение при проведении обследования и лечения больных ЯК.

Предложено, что в качестве первоначальной оценки активности и назначения соответствующей терапии у амбулаторных пациентов надежно можно использовать простой индекс клинической активности колита. Более сложный индекс в последующем может быть применен для соответствующей коррекции лечения и помочь в выявлении тех пациентов, которым требуется более подробная оценка.

Непрерывный мониторинг и метод прогнозирования на основе УЗИК могут быть использованы для принятия раннего решения о схемах лечении для достижения устойчивой глубокой ремиссии и модификации заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Прямая корреляция между простым индексом клинической активности колита с инструментальными и лабораторными данными доказывает, что данный индекс может быть использован в качестве надёжной первоначальной оценки и назначения соответствующей терапии у амбулаторных пациентов. В последующем может быть применен более сложный индекс для соответствующей коррекции лечения и помочь в выявлении тех пациентов, которым требуется более подробная оценка.

2. При ЯК часто отмечаются клинико-биохимические и инструментальные признаки поражения печени. Активность АлАТ, ЩФ в сыворотке крови и степень стеатоза печени имеют сильную корреляцию, а содержание АсАТ и билирубин - умеренную корреляцию с клиническими и эндоскопическими показателями больных ЯК, что указывают на связь функционального поражения печени с воспалительным процессом в кишечнике.

3. У больных ЯК нарушение гуморальной иммунной системы проявляется в виде повышения концентрации ^С, ^М и ЦИК в сыворотке крови. Клеточный иммунитет характеризуется снижением содержания Т-лимфоцитов с увеличением индекса супрессии и индекса апоптоза в периферической крови.

4. УЗИК можно использовать в качестве эффективного метода оценки активности и распространенности ЯК. Частая колоноскопия для оценки течения болезни непрактична, экономически неэффективна и неудобна пациентам.

УЗИК не требует подготовки кишечника, легко доступно в поликлиниках и хорошо переносится больными.

5. Включение УЗИК в стратегию мониторинга ЯК способствует принятию быстрых и эффективных решений, которые могут улучшить режим лечения и остановить прогрессирование заболевания. Уплощение и нормализация толщины стенок кишечника является наиболее важным, объективным и надежным фактором эндоскопического ответа при лечении больных с ЯК. Исчезновение увеличенных лимфоузлов и воспалительного жира, появление гаустрации толстого кишечника, уменьшение цветного допплеровского сигнала доказывают диагностическую эффективность УЗИК. Наряду с соногра-фическими показателями определение уровня СРБ также предсказывает эндоскопический ответ.

6. Гипертрофия брыжеечной жировой клетчатки вокруг пораженного участка кишечника является признаком активного течения язвенного колита и свидетельствует об экстрамуральном распространения заболевания. При наличии ГБЖТ заболевание протекает более тяжело. У пациентов с ГБЖТ наблюдается значительно более высокая клиническая, эндоскопическая и биохимическая активность ЯК, а также большие толщина стенки кишечника и длина утолщенных стенок кишечника, по сравнению с больными без гипертрофии брыжеечного жира. Пролиферация мезентериальной жировой клетчатки при язвенном колите связана повышенными уровнями С-реактивного белка и ци-токинов в сыворотке крови больных.

Степень достоверности результатов. Достаточное количество больных, адекватное формирование групп исследования, применение современных методов исследования и статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации являются логическим заключением системного анализа полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности

3.1.30. Гастроэнтерология и диетология (медицинские науки): п.2 - этиологические факторы - вирусные, микробные, простейшие, паразитарные, лекарственные, токсические, психические - заболевания органов пищеварения; п.6 - диагностические методики при заболеваниях органов пищеварения.

Личный вклад соискателя ученой степени в исследование. Автором определена идея диссертационной работы. Основная роль в выполнении данной работы на всех этапах определения направлений исследований, анализ научной литературы по изучаемой теме, планирование и организация научного исследования, клиническое обследование, диагностика больных принадлежат автору. На базе полученных результатов исследования автором лично проведена статистическая обработка и сформулированы основные научные положения диссертации, выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации разработаны методические рекомендации «Ультразвуковая диагностика язвенного колита», которые представлены в Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан для широкого внедрения в клиническую практику (Душанбе, 2025). Ультразвуковые критерии диагностики и прогноза у больных язвенным колитом внедрены в практическую работу клиники ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан», терапевтических отделений Национального медицинского центра «Шифобахш».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях гастроэнтерологов (Душанбе, 2019, 2023), республиканских научно-практических конференциях молодых ученых (2019-2024), Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2019-2024), международной конференции гастроэнтерологов (2021, на заседании Ученого совета ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан» (2024).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 статей в журналах, поименованных в списке ВАК Минобрнауки РФ, в

которых должны быть опубликованы основные результаты кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 28 рисунками. В списке литературы приведены 227 источников, из них 44 на русском и 183 на английском языках.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ (обзор литературы)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - хронические рецидивирующие заболевания, которые представляют серьезную проблему современного здравоохранения. К ВЗК относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). ЯК и БК имеют схожие симптомы, однако в отличие от БК воспаление при ЯК ограничивается слизистой оболочкой толстого кишечника. Болезнь поражает в различной степени толстую кишку непрерывным образом и характеризуется рецидивирующим и ремитирующим течением [18,147,188]. Точная этиология ЯК неизвестна и поэтому этиологическая терапия пока недоступна. Несмотря на лечение, пациенты живут со значительным бременем симптомов и высоким риском инвалидности [108]. Клиницисты должны консультировать и лечить пациентов на основе имеющейся в настоящее время информации [147].

ЯК преимущественно проявляется в позднем подростковом и раннем взрослом периодах, хотя диагноз может быть поставлен в любом возрасте. Наибольший пик заболеваемости в некоторых популяциях выявлен после пятого десятилетия жизни [140]. ЯК одинаково поражает представителей обоих полов. Воспаление обычно начинается в прямой кишке и распространяется проксимально непрерывным, сливным и концентрическим образом, поражая различные части толстой кишки или всю поверхность ее слизистой оболочки [8]. Проксимальная степень воспаления может прогрессировать или регрессировать с течением времени, но после регресса заболевания распространение воспаления имеет тенденцию соответствовать распространенности предыдущих эпизодов. Мнение о том, что ЯК представляет собой непрерывное воспаление толстой кишки, было оспорено сообщениями о легком ректальном и очаговом периаппендикулярном вариантах [84].

ЯК обычно начинается незаметно, часто симптомы могут присутствовать в течение нескольких недель или даже месяцев, прежде чем больной обратится за медицинской помощью [41, 42, 43]. Тяжелый приступ возникает примерно у 15% пациентов с системными симптомами, включая потерю веса, лихорадку,

тахикардию, тошноту и рвоту [53]. Внекишечные проявления ЯК, в частности аксиальная, или периферическая, артропатия, эписклерит и узловатая эритема, могут сопровождать манифестацию примерно в 10-20% случаев и предшествовать кишечным симптомам у 10% пациентов [44,112]. Анемия обнаруживается у 21% пациентов с ЯК. Наиболее распространенными формами анемии при ЯК являются железодефицитная анемия [ЖДА], анемия хронических заболеваний и их сочетание [85]. Поражение суставов является вторым по распространенности внекишечным проявлением ЯК и встречается примерно у 20% пациентов [20, 211]. Диагностика периферической артропатии и/или эн-тезита, связанного с язвенным колитом, основывается на признаках воспаления и исключении других специфических форм артрита. Периферическая артропатия I типа является малосуставной и обычно поражает менее пяти крупных суставов по асимметричной схеме. Этот артрит является острым, самоограничивающимся и связан с активностью кишечных заболеваний. Периферическая артропатия II типа представляет собой симметричный и полиартику-лярный артрит, который обычно поражает более пяти мелких суставов, не зависит от активности ЯК и может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Аксиальная артропатия включает сакроилеит и спондилит [175]. Денситометрию следует проводить у всех пациентов с активным ЯК, особенно при приеме кортикостероидов с целью диагностики остеопороза.

Узловатая эритема при ЯК обычно поражает разгибательные поверхности нижних конечностей, особенно передние области болыпеберцовых костей, и имеет симметричное распространение [151]. Эписклерит обычно соответствует активности ЯК. Он может проходить самостоятельно и обычно поддается лечению местными кортикостероидами и НПВП, назначаемыми одновременно с лечением основного ЯК. Увеит имеет потенциально более серьезные последствия. При ЯК увеит часто бывает двусторонним, имеет незаметное начало и длится долго [11, 155].

У больных ЯК часто наблюдаются ПСХ, перихолангит, стеатоз, хронический гепатит, цирроз печени и холелитиаз [17, 28, 142]. Многие из препаратов,

используемых для лечения ЯК, потенциально могут вызывать гепатотоксич-ность. ПСХ является основным фактором риска как холангиокарциномы, так и рака толстой кишки [73]. Было показано, что урсодезоксихолевая кислота улучшает уровни печеночных ферментов и снижает риск колоректального рака при ПСХ, но ни одна терапия не показала сокращения времени до трансплантации печени, холангиокарциномы или смерти [190]. Напротив, лечение урсодиолом в высоких дозах (> 20 мг/кг/день) было связано с худшим исходом заболевания и поэтому его следует избегать [139]. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатограмма [ЭРХПГ] остается процедурой выбора для лечения значительных билиарных стриктур [73].

У родственников больных ЯК повышен риск развития заболевания. Риск ЯК наиболее высок у родственников первой степени родства (коэффициент заболеваемости - КЗ: 4,08; 95% ДИ: 3,81^1,38), но также повышен у родственников второй [КЗ: 1,85; 95% ДИ: 1,60-2,13] и третьей степеней родства [КЗ: 1,51; 95% ДИ: 1,07-2,12]. У родственников пациентов с болезнью Крона также отмечается риск заболеваемости, но в менее выраженной форме, чем при ЯК [156]. Потребление табака защищает от ЯК и снижает его тяжесть, однако не улучшает естественного течения заболевания [195]. У бывших курильщиков риск развития заболевания на 70% выше, колит часто более обширный и трудно поддается лечению, по сравнению с людьми, которые никогда не курили [57]. Курение также может защитить от ПСХ или резервуарного илеита, но данные противоречивы [116].

Аппендицит и мезентериальный лимфаденит в детстве или подростковом возрасте связаны со снижением риска ЯК во взрослом возрасте [89]. Влияние аппендэктомии на течение заболевания после начала ЯК не явное [91].

Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугубить течения заболевания [132, 184]. Однако данные открытых и двойного слепого контролируемого исследований показывают, что краткосрочное лечение селективными ингибиторами ЦОГ-2 не влияет на течение заболевания [179].

Естественное течение ЯК характеризуется эпизодами рецидивов и периодами ремиссии [7]. Непрерывное продолжительное течение наблюдается примерно в 5% случаев. Примерно у 60% пациентов наблюдалось уменьшение симптомов с течением времени [141, 147]. Важно быстро установить диагноз, степень и тяжесть заболевания, поскольку они влияют на варианты лечения и, возможно, на прогрессирование заболевания [14,36,147]. Неразумно ожидать, что только гистопатологический анализ приведет к постановке диагноза, но нормальная биопсия слизистой оболочки эффективно исключает активный ЯК, как причину симптомов [37, 40].

Полностью подтвержденного определения ремиссии не существует. Кон-сенсусная группа согласилась, что наилучшим способом определения ремиссии является сочетание клинических параметров (частота стула < 3/день без кровотечения) и отсутствие поражений слизистой оболочки при эндоскопии [197]. ЯК бывает различной степени активности и тяжести. Оценка степени активности и тяжести ЯК важна для выбора оптимальной стратегии ведения пациентов. Ранее тяжесть заболевания оценивалась по симптомам и лабораторным тестам. В 1955 году Truelove and Witts [201] во время исследования эффекта лечения кортизоном у пациентов с ЯК описали шкалу тяжести, состоящую из 6 переменных. Переменные включали количество стула в день, кровь в стуле, температуру, пульс, гемоглобин и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Ремиссия определялась как стул от 1 до 2 раз в день без крови, отсутствие лихорадки, отсутствие тахикардии, уровень гемоглобина нормальный или возвращается к норме, СОЭ нормальная или возвращается к норме, больной прибавляет в весе. В зависимости от этих критериев активность заболевания была разделена на 3 категории: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Легкая степень заболевания определялась как дефекация 4 или менее раз в день с небольшим количеством макроскопической крови в кале; нет лихорадки; нет тахикардии; анемия нетяжелой степени; СОЭ менее 30 мм/час. Тяжелое заболевание определялось как 6 или более дефекаций в день с макроскопической кровью в кале; лихорадка (средняя вечерняя температура более 37,5°С или температура

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Камариддинова Фарзона Тоджиддиновна, 2025 год

Источник кривой

(ИМ

— Опорная линия

ПИКАК -ЗИМ

1 - Специфичность

Рисунок 8. Специфичность и чувствительность клинических индексов активности ЯК по сравнению с эндоскопическим индексом

График общего качества модели (overall model quality), являющийся нижней границей доверительного интервала площади под кривой (AUC), показал высокую точность аппроксимации (модель хорошо описывает процесс) КИМ (рис. 9).

Overall Model Quality

I-1-1-1-1-i-1-1-1-1-r

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

Хорошая модель имеет значение больше 0.5 Значение, меньше 0.5, указывает на то, что модель ничем не лучше, чем случайное предсказание

Примечание. Соблюдайте осторожность при интерпретации данной диаграммы, поскольку она отражает только обычную меру качества модели в целом. Качество модели может считаться хорошим, даже если уровень правильных предсказаний для положительных откликов не соответствует заданному минимуму вероятности. Воспользуйтесь таблицей классификации, чтобы исследовать уровни правильных

предсказаний.

Рисунок 9. Прогностическая ценность клинических индексов активности ЯК по сравнению с эндоскопическим индексом

Сравниваемые клинические индексы имеют доказательства по крайней мере одного типа надежности или валидности и наше исследование подтверждает это. Все четыре изученных индекса показывают выраженную положительную взаимосвязь, вероятно, из-за того, что имеют аналогичные клинические вопросы, однако ни один из них не отвечает всем требуемым параметрам

измерения. Составные индексы, включающие эндоскопию, по своей сути более вариабельны. Индекс Пауэлла-Такка и клинический индекс Мейо лучше всего коррелировали с клиническими, биохимическими и эндоскопическими показателями.

Таким образом, прямая корреляция между простым индексом клинической активности колита с индексами, содержащими инструментальные и лабораторные данные, позволяет предположить, что данный индекс может быть надежно использован в качестве первоначальной оценки и назначения соответствующей терапии у амбулаторных пациентов. Более сложный индекс в последующем может быть применен для своевременной коррекции лечения и помочь в выявлении тех пациентов, которым требуется более подробная оценка.

У больных ЯК содержание общего билирубина было повышено на 16,6%, активность АлАТ - на 72,8%, АсАТ - на 116,4% и ЩФ - на 189,1% по отношению к показателям здоровых (табл. 21). Среди 27 больных ЯК гипербили-рубинемия наблюдалась у 8 (29,6%), повышение активности трансаминаз - у 12 (44,4%), ЩФ - у 20 (74,1%).

Таблица 21

Биохимические показатели сыворотке крови больных ЯК

Показатель Здоровые (п=18) Больные ЯК (п=27) Р<

Билирубин, мкмоль/л 16,67±3,80 19,44±1,77 0,5

АлАТ, Ед/л 23,43±1,75 40,48±4,22 0,05

АсАТ, Ед/л 19,90±1,56 43,07±5,84 0,05

ЩФ, Ед/л 75,67±8,13 218,77±Ю,19 0,01

Амилаза, Ед/л 67,33±5,60 74,40±7,00 0,5

ОБ, г/л 79,42±5,07 67,29±4,96 0,5

Альбумин, г/л 52,65±3,82 36,70±1,03 0,05

Холестерин, ммоль/л 5,14±0,35 4,07±0,17 0,05

СССП 0,28±0,14 0,85±0,16 0,05

Примечание: ОБ - общий белок, СССП - сонографическая степень стеатоза печени

Концентрации общего белка, альбумина и холестерина в сыворотке крови у больных ЯК уменьшились на 15,3%, 30,3% и 20,8% соответственно, чем у

здоровых людей (р<0,05). При соиографии у 15 (55,6%) больных диагностированы первая или вторая степени стеатоза печени против 4 (22,2%) в контрольной группе. Средний показатель степени стеатоза печени достоверно был повышен более чем в 2 раза (р<0,05).

Клинический индекс Майо и эндоскопический индекс по 8с1ж>ес1ег при многофакторном корреляционном анализе (табл. 22) имели сильную корреляцию с АлАТ, ЩФ и степенью стеатоза печени, умеренную корреляцию с АсАТ и билирубином, что указывало на наличие функционального поражения печени.

Таблица 22

Корреляционная зависимость биохимических показателей от КИМ и ЭИ у больных ЯК

Показатель Возраст КИМ ЭИ АлАТ АсАТ Билирубин ЩФ

КИМ -0,37785 1

ЭИ -0,37518 0,79438 1

АлАТ -0,15311 0,703851 0,704763 1

АсАТ -0,07705 0,602501 0,696264 0,911327 1

Билирубин -0,01502 0,617976 0,634424 0,757388 0,667671 1

ЩФ -0,27863 0,832214 0,769407 0,663644 0,501976 0,521055 1

ОБ -0,13226 0,045444 -0,09153 0,081273 -0,05503 -0,16248 0,093354

Амилаза 0,026158 -0,07776 0,23384 -0,0249 0,077301 -0,15505 0,084525

Альбумин -0,10129 0,008156 -0,13859 0,073243 -0,01909 -0,16609 -0,03884

Холестерин -0,07298 0,112345 0,30365 0,320298 0,394125 0,332705 0,090729

Стеатоз -0,19349 0,745127 0,786056 0,85723 0,847262 0,684217 0,70674

Примечание: КИМ - клинический индекс Мейо, ЭИ - эндоскопический индекс, ОБ - общий билирубин

Линейный регрессионный анализ (рис. 10) распределил связи биохимических и сонографических показателей печени по значимости с эндоскопическим индексом в следующей последовательности: степень стеатоза печени (рис. 11), содержание билирубина в сыворотке крови (рис. 12), активность ЩФ, АлАТ и АсАТ (рис. 13).

Variable Importance

Таблица данных: Моя модель1_уаг1... Показать/скрыть: Показать Наибояьше..

ЩФ

АлАТ

АсАТ

О O.S 1 1,5 2 2.5

Variable Importance

Рисунок 10. Линейный регрессионный анализ биохимических показателей

печени от эндоскопического индекса

Связи данных (Подробные сведения.)

Таблица данных: НЯК и печень - Ли -Маркировка ■ Маркировка Маркер по: (Номер строки) Цвет по:

(Имена столбцов) # Стеатоз

Рисунок 11. Связь данных степени стеатоза печени от эндоскопического индекса

Связи данных (Подробные сведения.)

V

Таблица данных. НЯК и печень • Ли Маркировка* ■ Маркировка Маркер по: (Номер строки) Цвет по:

(Имена столбцов) # Бил

Г

I

I

Рисунок 12. Связь данных содержания билирубина в сыворотке крови от эндоскопического индекса

Связи данных (Подробные сведения.)

I

О

Таблица данных: НЯК и печень-Ли... Маркировка: ■ Маркировка

Маркер по:

(Номер строки) Цвет по:

(Имена столбцов) фАлАТ

е

I

Рисунок 13. Связь данных активности АлАТ в сыворотке крови от эндоскопического индекса

Таким образом, функциональное поражение печени у больных язвенным колитом зависит от степени тяжести клинических и эндоскопических показателей.

3.2. Иммунологические особенности течения язвенного колита

Обследованы 30 больных (18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 44,14±2,74 лет) с язвенным колитом в стадии обострения и 10 больных в стадии ремиссии (6 мужчин и 4 женщины, средний возраст 41,06±3,56 лет).

У больных ЯК обнаружены нарушения гуморальной иммунной системы в виде повышения концентрации основных классов иммуноглобулинов (табл. 22). При ЯК в стадии обострения концентрации ^С и ^М превышали нормальные величины и соответственно в среднем были на 45% и 33% больше, чем у больных ЯК в стадии ремиссии. Наиболее яркие признаки повышения активности гуморального иммунитета, характерные для системного воспаления, вероятно, связаны с активным течением аутоиммунных процессов, на фоне которых происходит формирование иммунных комплексов.

Таблица 22

Клинико-иммунологические показатели больных ЯК

Показатель Больные ЯК

в стадии ремиссии (п=10) в стадии обострения (п=30)

Возраст, лет 41,06±3,56 44,14±2,74

Пульс, в мин. 67,43±2,68 75,59±0,96*

Частота стула 1,20±0,06 10,17±0,86*

Гемоглобин, г/л 138,94±6,43 105,62±4,05*

^А, г/л 2,85±0,25 1,91±0,18

г/л 12,06±1,23 17,44±1,31*

1§М, г/л 1,47±0,15 1,96±0,16

Лейкоциты, 109/л 6,12±0,57 8,26±0,65

Лимфоциты, 109/л 2,03 ±0,28 2,11±0,36

СБЗ+, % 50,18 ±4,34 42,96±0,95

СБ4+, % 22,73 ±2,48 26,03±1,79

СБ8+, % 20,56 ± 1,94 17,31±1,32

СБ20+, % 17,61±0,56 21,96±0,36

СБ95+, % 16,33 ±1,43 24,10±1,69

Индекс супрессии 1,08 ±0,14 1,52±0,18*

Индекс атоптоза 0,31 ±0,05 0,58±0,04*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группе

Максимальное накопление содержания ЦИК в сыворотке крови наблюдалось при ЯК в стадии обострения, что свидетельствует о выраженной активности патологического процесса, специфической реакции антител с антигенами, нарушениях в системе фагоцитоза и комплемента. Степень активности воспалительного процесса имела корреляционную зависимость (табл. 23) от гипе-риммуноглобулинемии М (г = 0,449554).

Таблица 23

Корреляционный анализ клинической активности ЯК от иммунологических показателей

Активность ЯК IgA IgG IgM CD20+ CD4+ CD3+ CD8+

IgA 0,358419 1

IgG 0,28444 -0,04339 1

IgM 0,449554 0,243585 0,218451 1

CD20+ -0,15243 -0,1063 -0,03071 -0,45966 1

CD4+ 0,786356 0,265863 0,164973 0,143582 -0,06158 1

CD3+ 0,004778 -0,24177 0,264925 -0,38659 0,290291 0,119557 1

CD8+ -0,65841 -0,30193 -0,14517 -0,25142 0,30218 -0,50542 -0,21226 1

CD95+ 0,392185 -0,08526 0,157893 0,291869 -0,1913 0,394629 0,395114 -0,4122

Изменения клеточного иммунитета у больных ЯК характеризовались снижением относительного содержания Т лимфоцитов в периферической крови. У больных ЯК в стадии обострения отмечено увеличение процентного содержания CD4+ и уменьшение количества CD8+, что привело к значительному возрастанию иммунорегуляторного индекса супрессии (на 41%). Подавление клеточного звена иммунитета за счет супрессорной популяции способствует увеличению антителообразования вследствие возрастания хелперной активности и гипериммуноглобулинемии.

Увеличение процентного содержания лимфоцитов, несущих на поверхности основной маркер апоптоза - CD95 + Fas - рецептор, наблюдалось у больных ЯК в стадии обострения. При ЯК в стадии ремиссии активность CD95+ не превышала нормальные величины. Индекс апоптоза у больных ЯК достоверно возрос, по сравнению с показателями больных ЯК в стадии ремиссии (на 87%).

Активность воспалительного процесса в кишечнике положительно коррелировала с содержанием CD4 (г = 0,786356) и CD95 (г = 0,392185), а отрицательно - с CD8 (г = -0,65841).

Для выбора специфичного и чувствительного иммунологического показателя построена площадь под ROC-кривой (табл. 24). Наиболее эффективными показателями активности ЯК были содержание CD4 [AUROC: 0,690, 95% ДИ: 0,438-0,943, р <0,5] и CD8 [AUROC: 0,649, 95% ДИ: 0,412-0,886].

Таблица 24

Показатели AUROC субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в периферической крови у больных ЯК

Площадь под Б кОС-кривой

Переменные Область Средне- Асимптоти- Асимптотический

результата квадратич- ческая зна- 95% доверительный

проверки ная ошибка чимость интервал

нижняя верхняя

граница граница

CD20 0,470 0,121 0,806 0,233 0,707

CD4 0,690 0,129 0,139 0,438 0,943

CD3 0,411 0,112 0,427 0,190 0,631

CD8 0,649 0,121 0,218 0,412 0,886

CD95 0,467 0,116 0,778 0,240 0,694

Специфичность и чувствительность выше опорной линии имели также только содержание CD4 и CD8 (рис. 14).

ROC Кривые

Источник кривой

1 - Специфичность

Рисунок 14. Специфичность и чувствительность Т-лимфоцитов в периферической крови у больных ЯК

Таким образом, при ЯК в стадии обострения развивается более тяжелое вторичное иммунодефицитное состояние, которое может явиться причиной дальнейшего прогрессирования патологического процесса и способствующее активного воспалительному процессу.

Таким образом, средняя продолжительность заболевания ЯК составила 46,03±Ю,17 месяцев (диапазон от 2 до 196 месяцев). Хорошее общее состояние отмечено у 18 больных, удовлетворительное - у 40, плохое - у 46 и тяжелое -у 12 пациентов. Средняя частота стула составила 10,52±0,94 (диапазон колебания от 3 до 20) в сутки. Общая оценка врача была в пределах 2,24±0,13 баллов. У 102 (96%) больных в кале обнаружена кровь. Боль в различных областях живота наблюдалась у 68%, похудание - у 60%, частый ночной стул (ЧНС) -у 74%, позывы к опорожнению кишечника - у 80%, недержание стула - 36% больных. У 47 (44%) пациентов отмечено повышение температуры тела.

На артральгию жаловались 19% пациентов. Внекишечные проявления наблюдались у 6 больных: у 3 диагностирован ревматоидный артрит, у 2 - первичный склерозирующий холангит и 1 - аутоиммунный тиреоидит.

Острое течение заболевания диагностировано в 28 (26%) случаях, хроническое непрерывное течение - у 11 (10%), хроническое редко рецидивирующее - у 25 (24%), хроническое часто рецидивирующее - у 42 (40%) больных.

Среднее количество лейкоцитов в периферической крови достоверно было повышено на 65,8%, содержание гемоглобина уменьшено на 26,9% по отношению к здоровым. Скорость оседания эритроцитов повышалась более чем в 2,4 раза. Легкая атака тяжести по критериям Truelove-Witts диагностирована у 7 больных, среднетяжелая - у 75 и тяжелая - у 24 больных.

При колоноскопии дистальное поражение толстого кишечника (проктит) диагностировано у 44 больных, левосторонний колит - у 53 и тотальный колит (панколит) - у 19 больных. Эндоскопический индекс по Schroeder в среднем составил 2,17±0,12 балла.

Оценено значение клинических, эндоскопических и биохимических маркеров ЯК в определении активности болезни и сравнена потенциальная клиническая значимость индексов ЯК. Были выбраны клинические индексы (простой индекс клинической активности колита, клинический (парциальный) индекс Мейо), комбинированный клинический и эндоскопический индекс (индекс Пауэлла-Такка) и комбинированный клинический и биохимический индекс (индекс Сео). В одной и той же группе больных степень активности ЯК при подсчете между индексами сильно отличалась. При применении простого индекса клинической активности легкое течение подсчитано у 6, умеренное -у 12 и тяжелое - у 11 больных. Показатель ПИКАК колебался от 4 до 12, а средний балл индекса был равен 8,21±0,62.

Клинический индекс Мейо показал легкую активность у 4, умеренную - у 19, тяжелую атаку - у 6 больных. Легкое течение заболевания диагностировано у 1 и 18, умеренное - у 20 и 8 и тяжелое - у 8 и 2 при подсчете индексов Сео и Пауэлла-Такка соответственно. Такая разница указывает, что пациенты могут иметь тяжелое заболевание, требующее агрессивного лечения, даже если их текущая активность заболевания не является серьезной. И, наоборот, у больного может быть тяжелое клиническое течение без признаков активного воспаления. Средний балл ИПТ составил 9,07±0,57, ПС - 203,72±5,46, КИМ - 6,05±0,26.

Ранговый анализ Спирмена показал положительную корреляцию между различными индексами. Наиболее выраженная корреляция была получена между индексом Пауэлла-Такка и простым индексом клинической активности колита с использованием пяти критериев и системы оценок. ПИКАК также имел выраженную прямую зависимость от индекса клиники Мейо и от индекса Сео. Все сравниваемые индексы активности ЯК имели положительную корреляционную связь с эндоскопическим индексом.

Для оценки и выбора наиболее эффективной клинической модели прогнозирования построена площадь под ROC-кривой. Наиболее точным клиническим индексом для прогнозирования клинико-эндоскопической тяжести ЯК

был КИМ [А1ЖОС: 0,920, 95% ДИ: 0,791-1,048, р<0,0007] с чувствительностью более 95% и специфичностью более 85%. Для ПИКАК область под площадью под БЮС-кривой составила 0,810, 95% [ДИ: 0,610-1,009, р< 0,002] с чувствительностью более 80% и специфичностью более 60%. Исходя из этих данных, для дальнейшего сравнения и исследования мы выбрали клинический (парциальный) индекс Мейо. График общего качества модели, являющегося нижней границей доверительного интервала площади под кривой (А11С), показал высокую точность аппроксимации (модель хорошо описывает процесс) клинического индекса Мейо.

Все четыре изученных индекса показывают выраженную положительную взаимосвязь, вероятно, из-за того, что имеют аналогичные клинические вопросы, однако ни один из них не отвечает всем требуемым параметрам измерения. Составные индексы, включающие эндоскопию, по своей сути более вариабельны. Индекс Пауэлла-Такка и клинический индекс Мейо лучше всего коррелировали с клиническими, биохимическими и эндоскопическими показателями.

Таким образом, прямая корреляция между простым индексом клинической активности колита с индексами, содержащими инструментальные и лабораторные данные, позволяет предположить, что данный индекс может быть надежно использован в качестве первоначальной оценки и назначения соответствующей терапии у амбулаторных пациентов. Более сложный индекс в последующем может быть применен для своевременной коррекции лечения и помочь в выявлении тех пациентов, которым требуется более подробная оценка.

У больных ЯК содержание общего билирубина было повышено на 16,6%, активность АлАТ - на 72,8%, АсАТ - на 116,4% и ГЦФ - на 189,1% по отношению к показателям здоровых. Среди больных ЯК гипербилирубинемия наблюдалась у 29,6%, повышение активности трансаминаз - у 44,4%, ГЦФ - у 74,1%.

Концентрации альбумина и холестерина в сыворотке крови у больных ЯК были уменьшены на 30,3% и 20,8% соответственно, чем у здоровых людей (р<0,05). При сонографии у 55,6% больных диагностированы первая или вторая

степени стеатоза печени против 22,2% в контрольной группе. Средний показатель степени стеатоза печени достоверно был повышен более чем в 2 раза (р<0,05).

Клинические и эндоскопические показатели больных ЯК при многофакторном корреляционном анализе имели сильную корреляцию - с АлАТ, ЩФ и степенью стеатоза печени, умеренную корреляцию с АсАТ и билирубином, что указывали на зависимость функционального поражения печени от воспалительного процесса в кишечнике. Линейный регрессионный анализ распределил связи биохимических и сонографических показателей печени по значимости с эндоскопическим индексом в следующей последовательности: степень стеатоза печени, содержание билирубина в сыворотке крови, активности ЩФ, АлАТ и АсАТ.

Таким образом, у больных ЯК часто отмечаются клинико-биохимические и инструментальные признаки поражения печени. Степень функционального поражения печени зависела от тяжести клинических и эндоскопических показателей больных.

У больных ЯК обнаружены нарушения гуморальной иммунной системы в виде повышения концентрации основных классов иммуноглобулинов. При ЯК в стадии обострения концентрации IgG и IqM превышали нормальные величины и соответственно в среднем были на 45% и 33% больше, чем у больных ЯК в стадии ремиссии. Степень активности воспалительного процесса имела корреляционную зависимость от гипериммуноглобулинемии М.

У больных ЯК наблюдалось снижение относительного содержания Т-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD4+ и уменьшение количества CD8+, что привело к возрастанию иммунорегуляторного индекса супрессии на 41%. Индекс апоптоза у больных ЯК достоверно возрос, по сравнению с показателями больных ЯК в стадии ремиссии (на 87%). Активность воспалительного процесса в кишечнике положительно коррелировала с содержанием CD4 и CD95, а отрицательно - с CD8.

Для выбора эффективного, специфичного и чувствительного иммунологического показателя построена площадь под ROC-кривой. Наиболее эффективными показателями активности ЯК были концентрации CD4 [AUROC: 0,690, 95% ДИ: 0,438-0,943, р<0,5] и CD8 [AUROC: 0,649, 95% ДИ: 0,412-0,886], специфичность и чувствительность которых были выше опорной линии.

Таким образом, при ЯК развивается вторичное иммунодефицитное состояние, которое может явиться причиной дальнейшего прогрессирования патологического процесса и способствующее активному воспалительному процессу.

ГЛАВА 4. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

4.1. Сонография кишечника в диагностике язвенного колита

Исследование проводилось у 35 больных (22 мужчины и 13 женщин, средний возраст 36,63±2,08 лет) с ЯК и 15 здоровых (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 44,35±3,72 лет). Все субъекты исследования дали свое информированное согласие, исследование было одобрено местным этическим комитетом.

У всех больных заболевание было в стадии обострения. Молниеносные случаи и смертность не наблюдались. Средняя продолжительность ЯК составила 46,03±10,17 месяцев (диапазон от 2 до 196 месяцев). В исследование не были включены пациенты, получающие иммунодепрессивное лечение. Больные имели нормальный индекс массы тела, не страдали сахарным диабетом. Проводили общий анализ крови и кала, биохимический анализ крови, в том числе С-реактивный белок, колоноскопию и сонографию кишечника.

Сканирование брюшной полости проводилось с использованием аппарата в реальном времени с использованием конвексного датчика 2-5 МГц и линейного датчика 4,2-13 МГц. В сигмовидном и поперечно-ободочном сегментах толстой кишки исследовали следующие показатели: толщину стенки (мм), равномерность слизистой оболочки, растяжимость и сохранность расслоения, гаустрацию (нормальная, укороченная или отсутствует), наличие асцита и лимфаденопатию.

Частота стула у больных язвенным колитом была от 3 до 20 (в среднем 9,80±1,01) раз в сутки (табл. 25). Содержание гемоглобина в периферической крови больных ЯК было меньше на 21,7% (р<0,05), лейкоцитов на 44,6% больше, чем у здоровых людей. Скорость оседания эритроцитов увеличивалась более чем в два раза, а концентрация СРБ в сыворотке крови была повышена более чем в 20 раз. Клинический и эндоскопические индексы Майо были высокими: 7,05±0,22 и 2,15±0,15 соответственно.

Толщина стенки кишечника у здоровых людей в различных участках составляла 1-3 мм. У больных с ЯК в хорошо визуализируемых дистальных отделах она колебалась от 4 до 17 мм (в среднем 8,20±0,78 мм), что было в 3,4 раза толще, чем у здоровых.

Таблица 25

Клинико-биохимические, эндоскопические и сонографические показатели больных язвенным колитом

Показатель Здоровые Больные язвенным ко-

(п=15) литом (п=35)

Возраст, лет 44,35±3,72 36,63±2,08

ЧС в сутки 1,20±0,06 9,80±1,01*

Гемоглобин, г/л 138,94±6,43 108,80±4,98*

Лейкоциты, х109/л 6,12±0,57 8,85±0,85*

СОЭ, мм/ч 15,45±1,27 32,60±4,04*

КИМ, баллы - 7,05±0,22

СРБ, мг/л 1,28±0,34 27,35±2,58*

ЭИ, баллы - 2,15±0,15

ТСК, мм 2,37±0,14 8,20±0,78*

ПУСК, см - 17,75±1,92

ЦДС, баллы - 1,60±0,26

Примечание: здесь и в других таблицах: ЧС - частота стула; СОЭ - скорость оседания эритроцитов, КИМ - клинический индекс Майо; СРБ - С-реактивный белок; ЭИ

- эндоскопический индекс; ТСК - толщина стенки кишечника; ПУСК - протяженность утолщенной стенки кишечника; ЦДС - цветовой допплеровский сигнал, ГБЖТ

- гипертрофия брыжеечной жировой ткани; * - р<0,05.

Цветовой допплеровский сигнал обнаружен у большинства больных и указывал о наличии гиперемии слизистой. Короткие допплеровские сигналы внутри кишечника обнаружены у 6 больных, длинные сигналы внутри кишечника - у 12 и длинные сигналы внутри и снаружи кишечника - у 9. В 8 случаях цветовой допплеровский сигнал не выявлен. Показатель модифицированной шкалы Лимберга в терминальном отделе подвздошной кишки в среднем составил 1,69±0,26.

Протяженность утолщенных стенок толстого кишечника в дистальных отделах (сигмовидный и нисходящий ободочный) колебалась в пределах от 5 до 38 см. Потеря гаустрации кишечника выявлена у 11 (31,4%), асцит у 2

(5,7%), лимфаденопатия - у 10 (28,6%) больных. Расслоение стенок кишечника хорошо визуализировалось у более половины больных.

Толщина стенок кишечника положительно коррелировала с частотой стула, уровнем СРБ, клиническим и эндоскопическим индексам, а также наличием допплеровского сигнала (табл. 26). Протяженность пораженного участка не зависела от толщины стенок. Наиболее выраженная корреляционная зависимость обнаружена между цветовым допплеровским сигналом и уровнем СРБ (г-0,724631) и эндоскопическим индексом (г- 0,635602).

Таблица 26

Корреляционный анализ клинико-биохимических, эндоскопических и сонографических показателей больных язвенным колитом

КИМ СРБ ЭИ тек ПУСК

КИМ 1

СРБ 0,572099 1

ЭИ 0,538149 0,718681 1

тек 0,588735 0,566828 0,573777 1

ПУСК 0,30218 0,448629 0,536648 0,231115 1

цдс 0,419995 0,724631 0,635602 0,722594 0,320845

Больные в зависимости от наличия или отсутствия цветового допплеровского сигнала были разделены на две группы (табл. 27).

Таблица 27

Сравнительные показатели больных ЯК в зависимости от цветового допплеровского сигнала

Показатель Е 1ДС

+ -

Возраст, лет 37,21±2,61 35,03±3,34

ЧС, в сутки 10,50±1,26* 6,80±0,92

Гемоглобин, г/л 105,21±6,01 119,40±10,29

Лейкоциты, х109/л 9,46±1,11 7,17±1,25

СОЭ, мм/ч 29,50±4,43 38,22±10,27

КИМ, баллы 7,29±0,22 6,20±0,49

СРБ, мг/л 31,14±2,82* 16,79±2,56

ЭИ, баллы 2,36±0,13* 1,40±0,24

ТСК, мм 8,93±0,86* 5,01±0,32

ПУСК, см 19,85±2,31* 11,04±2,45

ГБЖТ 0,50±0,19* 0,21±0,17

При наличии ЦЦС частота стула была на 54% больше, содержание гемоглобина периферической крови - на 12% меньше, СРБ - на 85% больше, эндоскопического индекса - на 69% больше, чем показатели больных без ЦЦС. Толщина и длина пораженного участка кишечника, а также наличие воспалительного жира также были статистически достоверно больше у пациентов с наличием НДС. Возраст, пол, длительность заболевания и количество рецидивов не различались между группами больных с НДС и без него.

Логистический регрессионный анализ (рис. 15) из всех переменных, коррелирующих с цветовым допплеровским сигналом, выбрал ТСК, СРБ, ЭИ, ГБЖТ и КИМ, что указывает на прямую связь изменений ЦДС от этих величин.

Таким образом, УЗИК можно использовать в качестве эффективного метода оценки активности и мониторинга терапевтического ответа при ЯК. Частая колоноскопия для оценки течения болезни непрактична, экономически неэффективна и неудобна пациентам. Одним из основных ограничений коло-носкопии у пациентов с тяжелым ЯК является риск прерывания колоноскопии на сигмовидной кишке из-за проблем с переносимостью и опасений по поводу безопасности. В таких случаях получить информацию о точной степени и особенностях заболевания перед началом терапии затруднительно. В этих случаях УЗИК доказало свою эффективность в оценке распространенности заболевания. УЗИК не требует подготовки кишечника, легко доступно в поликлиниках и хорошо переносится больным. Включение УЗИК в стратегию мониторинга ЯК способствует принятию быстрых и эффективных решений, которые могут улучшить режим лечения и остановить прогрессирование заболевания. Определенные группы пациентов с ВЗК, особенно дети и беременные женщины, получат значительную пользу от более широкого использования УЗИК для мониторинга заболевания.

Связи данных (2)

Связи данных (2) (Линейная регрессия)

V [гил-цпс-з! | К (гпжп«?1снП1 э-^Ыие-* НЗч- п п

ЦДС тек 25,24 0.5*? и» 10 20

цдс СРЬ Э.1ЭЕ-0&4 15.7*1 0.52 □.72 1В 2»

ЦДС ЭММ Е-ООЗ 11.« оно и.ьз 10 2Я

цдс ГЕЖТ г^юЕ-сог 0Д6 0.51. 1В 2Л

цдс КИМ э^эЕ-оаг 5.38 ОДЗ п,ля ш 2С

цдс ПУСК 1.гаЕ-оа1 2АО 0.1'2 нал 10 2Я

цдс Гш 1.4гЕ-<Х>1 гае 111 -а. 34 1В 20

цдс соя Е-0С11 И25 0.01 -а. 12 10 гя

цдс 1Ы ЬДЧЕ-ОШ 0,24 шл №11 1В за

Таблиц данных: Связи данных (2)

Связи данных (2) (Подробные сведения.)

з

Таблица даииых: УЭИ. СРЁ. к&танск ЬАцзкмровнл: ■ Маркировка

Моокср г*а: I Йсмср строим)

Рисунок 15 Линейный регрессионный анализ клинико-биохимических, эндоскопических и сонографических показателей больных ЯК

4.2. Пролиферация мезеитериальиой фиброзио-жировой клетчатки

при язвенном колите

Изучено наличие гипертрофии мезентеральной жировой ткани у больных с ЯК, а также выяснена роль провоспалительных цитокинов в ее патогенезе. Под наблюдением находились 40 больных (24 мужчины и 16 женщин, средний возраст 36,63±2,08 лет) с ЯК и 15 здоровых (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 44,35±3,72 лет). Все субъекты исследования дали свое информированное согласие, исследование было одобрено местным этическим комитетом. У всех больных заболевание находилось в стадии обострения. Молниеносные случаи и смертность не наблюдались. Средняя продолжительность ЯК составила 46,03±10,17 месяцев (диапазон от 2 до 196 месяцев). В исследование не были включены пациенты, получающие иммунодепрессивное лечение. Больные имели нормальный индекс массы тела, не страдали сахарным диабетом.

Исследование подтвердило, что у больных ЯК при ультразвуковом исследовании кишечника диагностируется утолщение стенки дистальных отделах толстой кишки, что является важным параметром для определения активности и распространенности заболевания. Диагностическая значимость данного показателя повышается при обнаружении доплеровского сигнала, а также пролиферации мезентерального жира. Гипертрофия брыжеечной жировой ткани вокруг пораженного участка кишечника выявлена у 18 (45%) больных ЯК. Для сравнения клинико-биохимических и инструментальных показателей больные в зависимости от наличия или отсутствия воспалительного жира были разделены на две группы (табл. 28). При наличии ГБЖТ больные были старше (42,12±3,10 лет против 34,45±2,46), частота стула - на 59,5% больше, содержание гемоглобина периферической крови - на 17% меньше, КИМ - на 21% больше, СРБ - на 51% больше, эндоскопического индекса - на 54% больше, чем показатели больных без ГБЖТ. Толщина и длина пораженного участка кишечника, а также наличие допплеровского сигнала также были статистически достоверно больше у пациентов с наличием ГБЖТ. Пол и длительность заболевания не различались между группами больных с ГБЖТ и без него.

Таблица 28

Сравнительные показатели больных ЯК в зависимости от гипертрофии

брыжеечной жировой ткани

Показатель ГБЖТ В %%

- +

Возраст, лет 34,45±2,46 42,12±3,10 22,3

ЧС в сутки 7,73±0,61 12,33±0,75* 59,5

Гемоглобин, г/л 116,18±5,96 96,67±8,23 - 16,8

Лейкоциты, х109 /л 8,22±1,01 9,62±1,46 17,0

СОЭ, мм/ч 31,54±5,92 33,89±5,68 7,4

КИМ, баллы 6,45±0,28 7,78±0,15 20,6

Альбумин, г/л 36,91±0,86 36,56±1,28 -0,1

СРБ, мг/л 22,54±2,85 34,00±3,41* 50,8

ЭИ, баллы 1,73±0,14 2,67±0,17* 54,3

ТСК, мм 6,45±0,61 10,33±1,26* 60,2

ПУСК, см 16,18±2,80 19,67±2,58 21,6

ЦДС, баллы 1,18±0,38 2,11±0,26* 78,8

Линейный регрессионный анализ выявил независимые переменные, связанные с гипертрофией брыжеечной жировой ткани (табл. 29). Показатели по мере нарастания были расположены следующим образом: ЭИ, КИМ, СРБ и ТСК (рис. 16).

Таблица 29

Линейная регрессия клинических, сонографических и эндоскопических показателей больных ЯК

Связи данных (Линейная

зегрессия)

Y (numerical) X (numerical) p-value F Stat RSg R

ГБЖТ ФИО 8,40Е-005 25,47 0,59 0,77

ЭИМ ФИО 1,38Е-003 14,26 0,44 0,66

ТСК ФИО 1,67Е-002 6,96 0,28 0,53

ГБЖТ ILIO 1,74Е-002 6,85 0,28 0,53

ПУСК ФИО 2,35Е-002 6,13 0,25 0,50

СРБ ФИО 3,52Е-002 5,19 0,22 0,47

КИМ ILIO 3,92Е-002 4,94 0,22 0,46

ЦДС ФИО 5Д6Е-002 4,35 0,19 0,44

СРБ IL6 5,50Е-002 4,21 0,19 0,44

КИМ ФИО 6,37Е-002 3,90 0,18 0,42

КИМ IL6 7,77Е-002 3,50 0,16 0,40

ПУСК IL6 9,36Е-002 3,13 0,15 0,39

ЭИМ IL6 1Д7Е-001 2,72 0,13 0,36

ТСК IL6 1,21Е-001 2,64 0,13 0,36

ГБЖТ IL6 1,79Е-001 1,95 0,10 0,31

Variable Importance

0,6 1 1,5

Variable Importance

Таблица данных: Моя моде/1 ьЗ.уаМ...

Показать/скрыть:

Показать Наибольше...

2,5

Рисунок 16. Линейная регрессия ГБЖТ и ЭИ, КИМ, СРБ и ТСК

Гипертрофия брыжеечного жира положительно коррелировала с уровнем СРБ, клиническим и эндоскопическим индексами, толщиной стенки кишечника и допплеровским сигналом (табл. 30).

Таблица 30

Корреляционный анализ клинико-биохимических, эндоскопических и сонографических показателей больных язвенным колитом

Y Column

XColumn Альбумин Возраст КИМ Лейкоциты СОЭ СРБ ЧС ЗИМ

Альбумин - 0,07 -0,20 0,25 0,04 - -0,41 -

ГБЖТ -0,10 0,43 0,66 0,20 0,02 0,51 0,49 0,69

КИМ - 0,15 - 0,21 0,26 - 0,70 -

Лейкоциты - -0,26 - - - - 0,02 -

я а ПУСК -0,18 -0,12 0,29 -0,07 -0,07 0,45 0,43 0,53

в 5 соэ - -0,21 - - - - 0,13 -

о и СРБ -0,61 -0,09 0,57 -0,20 0,57 - 0,68 -

ТСК -0,41 -0,13 0,56 0,17 0,46 0,57 0,59 0,52

ФНО -0,13 0,20 0,38 0,10 0,72 0,46 0,48 0,63

цдс -0,62 0,00 0,44 -0,10 - 0,72 0,47 0,60

чс - -0,04 - - 0,72 - - -

зим -0,44 0,34 0,51 -0,37 -0,02 0,72 0,60 -

ILIO 0,32 0,20 0,43 0,02 -0,02 -0,02 0,06 0,20

IL6 0,11 -0,02 0,35 -0,01 0,43 0,43 0,40 0,26

Из всех переменных, коррелирующих с гипертрофией брыжеечной жировой ткани, логистический регрессионный анализ выбрал эндоскопический индекс (скорректированное отношение шансов (ОШ) = 27,13; 95% доверительный интервал (ДИ): 0.0472-156.2871) и толщину стенки кишечника (скорректированное ОШ = 14.8931; 95% ДИ: 0.3996-55.1158), но не КИМ, СРБ и ПУСК, поскольку они незначимо и независимо связаны с изменением мезентериаль-ной жировой ткани (табл. 31).

Таблица 31

Логистический регрессионный анализ переменных, коррелирующих с гипертрофией брыжеечной жировой ткани

Variable Coefficient Standard Error p-value Odds Ratio 95% Confidence Interval

КИМ -3.1146 2.7572 0.2586 0.0444 (0.0002,9.8688)

СРБ -0.0769 0.1677 0.6465 0.9260 (0.6665,1.2863)

ЭИ 3.3008 3.2421 0.3086 27.1344 (0.0472,156.2871)

ПУСК -0.1443 0.1685 0.3919 0.8656 (0.6221,1.2044)

тек 2.7009 1.8461 0.1435 14.8931 (0.3996,55.1158)

Constant -0.6806 5.9306 0.9086

У больных ЯК отмечалось достоверное повышение ИЛ-6 в сыворотке крови в 2,0 раза, ИЛ-10 в 7,4 раза и ФИО в 10,2 раза по отношению к здоровым (табл. 32). При наличии ГБЖТ содержание ИЛ-6, ИЛ-10 и ФИО в крови было повышено на 81%, 14% и 27% соответственно больше, чем у больных без ГБЖТ.

Таблица 32

Цитокиновый профиль больных ЯК в зависимости от наличия ГБЖТ

Показатель Здоровые Больные ЯК

все Р< без ГБЖТ с ГБЖТ Р<

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ФИО, пг/мл 3,91+0,22 5,34±0,30 3,53±0,47 7,85±1,70 39,36±1,10 35,94±1,28 0,05 0,01 0,01 5,75±1,87 37,08±1,21 32,06±1,15 10,41±2,09 42,16±1,56 40,68±1,26 0,05 0,05

Гипертрофия брыжеечной жировой ткани положительно коррелировала с содержанием ФИО и ИЛ-10, но слабо - с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови (рис. 17).

Рисунок 17. Корреляционная зависимость ГБЖТ и цитокинов

Содержание СРБ в сыворотке крови больных ЯК положительно коррелировало с ГБЖТ и другими показателями сонографии кишечника (рис. 18), а также с содержанием ФНО и ИЛ-6.

СРБ по ХСо1итп

ГБЖТ ПУСК ТСК ФНО ЦЦС ЗИМ 11.10 116

ХСоЮтл

Рисунок 18. Корреляционная зависимость СРБ с ГБЖТ и интерлейкинами сыворотке крови больных ЯК

Линейный регрессионный анализ показал значимость интерлейкинов, связанных с гипертрофией брыжеечной жировой ткани (рис. 19). Показатели по мере нарастания были расположены следующим образом: ФНО (1 - 3,92), ИЛ-10 ^ - 1,59) и ИЛ-6 ^ - 0,61).

Сводка по модели

Model Name Моя модель*! Model Type Linear Regression Model: ГБЖТ - IL10 + IL6 + <t>HO

Residual standard error: 0.3306 on 16 degrees of freedom Multiple R-squared: 0 6468. Adjusted R-squared: 0.5806 F-statlstic: 9 767 on 3 and 16 DF. p value 0 0006694

Моя модель1

Таблица коэффициентов

Name

(Intercept) ILIO IL6 ФНО

Estimate

-2,82 0,03 -0.01 0.06

StdError 0.69 0.02 0.01 0.02

t.value

-4,08 1.59 -0.61 3.92

p.value

0.00 0.13 0.55 0.00

Variable Importance

Таблица данных: Моя модель1 .vari...

Показать/скрыть: Показать Наибольше..

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Variable Importance

Рисунок 19. Линейная регрессия ГБЖТ с содержанием интерлейкинов в сыворотке крови больных ЯК

Коэффициент детерминации показал наиболее сильную связь между ГБЖТ с ФНО (11=0,77) (рис. 20) и с ИЛ-10 (И=0,53), что интерпретируется как соответствие модели данным. Скорректированный Я-квадрат ГБЖТ также был высоким с ФНО (1*^=0,59).

Связи данных (2)

Связи данных (2) (Подробные сведения.)

Маркер по {Номер строки)

27.00 28.00 29.00 30.00 31.00 32.00 33.00 34.00 35.00 36.00 37.00 38.00 39.00 40.00 41.00 4£00 43.00 44.00

ФНО

Рисунок 20. Связь данных между ГБЖТ и ФНО

Таким образом, пролиферация мезентериальной жировой клетчатки наряду с утолщением стенки, повышенной эхогенностью подслизистого слоя, наличием сигнала цветного допплера, мезентериальной лимфаденопатией и потерей гаустрации толстого кишечника свидетельствуют об активном язвенном колите.

4.3. Ультразвуковое исследование кишечника в мониторинге лечения язвенного колита

Исследование проводилось у 32 больных (20 мужчин и 12 женщин, средний возраст 38,75±2,34 лет) с ЯК. В исследование включены больные с активным язвенным колитом, ранее не леченные противовоспалительными стероидными препаратами и ингибиторами ФНО-а. Наблюдение больных проводилось в течение 12 недель. УЗИК проводилось в начале, через 4 и 12 недель лечения. Колоноскопия, клинический анамнез и клинико-биохимический анализ крови (содержание гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, СРБ) исследовались на исходе и через 12 недель от начала лечения. Всем больным назначались препараты аминосалицивой кислоты (сульфасалазин или месалазин) и кортико-стероиды (преднизолон).

В зависимости от заключения колоноскопии через 3 месяца после лечения больные были разделены на 3 группы: эндоскопическая ремиссия (полное исчезновение прежней картины), эндоскопический ответ (уменьшение ЭИМ на 1 и более балла) и отсутствие эндоскопического ответа (без улучшения).

Изучена разница в сонографических показателях между пациентами с и без эндоскопической ремиссии, а также определены их точные пороговые значения для прогнозирования эндоскопического ответа.

Оценены следующие сонографические параметры: средняя толщина стенки кишечника, измеренной в двух продольных и двух поперечных сечениях, наличие цветного допплеровского сигнала по шкале Лимберга, расслоение слоев стенки (сохранено или потеря), наличие воспалительного жира, наличие увеличенных лимфатических узлов (>5 мм по короткой оси), гаустра-ция толстого кишечника (сохранена или потеря). Нормально распределенные данные были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Для сравнения непараметрических переменных использовали Ц-критерии Манна-Уитни. Отношение шансов и много факторный анализ определены с помощью логистической регрессии с использованием прямого отбора. Чувстви-

тельность, специфичность и прогностическая ценность показателей УЗИК выявлены с помощью ЯОС-кривой и площадь под кривой рабочих характеристик приемника [А1ЖОС]. Для определения корреляции использовался коэффициент Спирмена. Значение 0,00-0,09, 0,10-0,39, 0,40-0,69, 0,70-0,89, 0,90-1,00 соответственно считалось как незначительная, слабая, умеренная, сильная и очень сильная корреляция.

У больных ЯК до лечения УЗИК выявило утолщение стенок (в среднем в 3,4 раза), появление цветного допплеровского сигнала у 28 (87,5%) человек, указывающее на гиперемию слизистой, а у около одной трети больных - наличие гипертрофии брыжеечной жировой ткани, увеличения брыжеечных лимфатических узлов, потерю гаустрации и расслоение стенок кишечника (табл. 33).

Таблица 33

Сонографические показатели больных язвенным колитом в процессе лечения

Показатель До лечения Через 4 недели Через 12 недели

ЭИ, баллы 2,35±0,112 1,20±0,23*

ТСК, мм 8,71±0,86 6,59±0,52 5,24±0,75*

ЦДС, баллы 1,88±0,23 1,35±0,22 1,18±0,24*

ГБЖТ, п (%) 9 9(0) 6 (66,7)

НУЛУ, п (%) 12 8 (66,7) 5 (41,7)

ПРССК, п (%) 11 9(81,8) 8 (72,7)

ПГТК, п (%) 8 5 (62,5) 4(50)

Примечание: здесь и в других таблицах: ЧС - частота стула; СОЭ - скорость оседания эритроцитов, КИМ - клинический индекс Мейо; СРБ - С-реактивный белок; ЭИ

- эндоскопический индекс; ТСК - толщина стенки кишечника; ПУСК - протяженность утолщенной стенки кишечника; ЦДС - цветовой допплеровский сигнал, ГБЖТ

- гипертрофия брыжеечной жировой ткани, НУЛУ - наличие увеличенных лимфатических узлов, ПРССК - потеря расслоение слоев стенки кишечника, ПГТК - потеря гаустрации толстого кишечника, * - р<0,05.

На 4-ой неделе лечения толщина стенок кишечника уменьшилась на 24,3%, а на 12-ой неделе - на 39,8% (р<0,05). В конце срока наблюдения ТСК нормализовалась у 12 (37,5) больных, уменьшилась у 14 (43,8%) и оставалась неизменной или стала толще у 6-и (18,8%) (рис. 21).

■ Нормализация ■ Уменьшение ■ Без изменения

Рисунок 21. Изменение толщины стенок кишечника в конце срока наблюдения

Цветной допплеровскнй сигнал через 4 недели исчез у 5-х больных, уменьшился у 12, оставался неизменным у 11 больных, а через 12 недель -соответственно у 8 (28,5%), 15 (53,6%) и 7 (25,0%) больных. Средний балл ЦДС через 4 недели составлял 1,35±0,22, через 12 недель -1,18±0,24, что было на 28,2 и 37,2% ниже исходных данных.

Гипертрофия брыжеечной жировой ткани вокруг пораженного участка кишечника не изменилась на ранних сроках, через 3 месяца исчезла только у 3-х из 9-и больных. Увеличенные в размерах лимфатические узлы нормализовались через 4 недели у 4 (33,3), а через 12 недель - у 7 (41,7%) пациентов. Нарушенное расслоение стенки кишечника нормализовалось лишь у троих из 11-й больных. Сглаженные гаустры пораженного участка толстой кишки в конечных сроках наблюдения восстановились у половины больных.

Через 3 месяца от начала лечения у 7 (21,9 %) больных наблюдалась полная эндоскопическая ремиссия, у 19 (59,4 %) - эндоскопический ответ, а у 6 (18,7 %) особых эндоскопических улучшений не выявлено (неответчики) (рис. 22). Средний балл эндоскопического индекса (состояние слизистой оболочки по 8с1ж>ес1ег) через 12 недель статистически достоверно (р<0,05) уменьшился почти в 2 раза.

■ Ремиссия ■ Ответ ■ Неответ

Рисунок 22. Колоноскоиическая картина больных ЯК через 3 месяца лечения

Эндоскопическая активность заболевания до лечения сильно коррелировала (табл. 34) с ГБЖТ (г - 0,696, р <0,002) и с ТСК (г - 0,682, р <0,003), а слабо - с ЦДС (г - 0,344), наличием увеличенных лимфатических узлов (г - 0,410), исчезновением гаустраций (г - 0,207) и потерей расслоения стенок кишечника (г - 0,227273).

Таблица 34

Корреляционная зависимость эндоскопического индекса с ультразвуковыми показателями до лечения

Корреляции

ЭИ ТСК ГБЖТ ЦДС НУЛУПРССКПГТК

Ро ЭИ Коэффициент корреля- 1,000 ,682**,696** ,344 ,410 ,044 ,207

С пир- ции знач. (двухсторонняя). ,003 ,002 1176 1,102 1868 ,426

мена ТСК Коэффициент корреля- ,682** 1,000 ,484* ,646**,526* ,290 ,344

ции знач. (двухсторонняя) ,003 ,049 ,005 ,030 ,259 Т|76

ГБЖТ Коэффициент корреля- .696 .484* 1.000 ,203 ,588* -.056 ,426

ции знач. (двухсторонняя) ,002 ,и49 ,435 ,013 1832 ,088

ЦДС Коэффициент корреля- ,344 ,646**,203 1,000 ,418 ,570* ,528*

ции знач. (двухсторонняя) П 76 ,005 ,435 ,095 ,017 ,030