Значение лучевой терапии при органосберегающем комбинированном лечении радиорезистентных форм рака гортани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Рожнов, Виталий Анатольевич

• Рожнов, Виталий Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рожнов, Виталий Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕГО

ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОЙ ТЕРАПИИ.

2.1. Общем характеристика больных.

2.2. Клиническая характеристика первичных больных раком гортани.

2.3. Клиническая характеристика больных рецидивным раком гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии.

2.4. Методики предоперационной лучевой терапии рака гортани.

2.5. Методика оценки результатов исследования.

2.6. Показания для осуществления органосберегающего хирургического лечения.

2.7. Методика хирургических вмешательств при комбинированном лечении первичного и рецидивного (после лучевой терапии) рака гортани и особенности ведения послеоперационного периода.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ГОРТАНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

3.1. Эффективность комбинированного лечения рака гортани с использованием предоперационного облучения методом традиционного «дробно-протяженного» фракционирования дозы.

3.2. Эффективность комбинированного лечения рака гортани с использованием предоперационной лучевой терапии методом суперфракционирования дозы.

3.3. Эффективность комбинированного лечения рака гортани с использованием предоперационного облучения методом «условно-динамического» фракционирования дозы.

3.4. Эффективность комбинированного лечения рака гортани с использованием предоперационного концентрированного облучения.

3.5. Эффективность комбинированного лечения рака гортани с использованием предоперационного гамма-лазерного облучения.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ ПОСЛЕ

ПРОВЕДЕННОГО РАНЕЕ КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

4.1. Эффективность органосберегающего хирургического лечения продолженного роста рака гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии.

4.2. Эффективность органосберегающего хирургического лечения рецидивных опухолей гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение лучевой терапии при органосберегающем комбинированном лечении радиорезистентных форм рака гортани»

Актуальность работы. Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани занимает первое место. Различные аспекты клиники, диагностики и лечения этого заболевания пристально изучаются как в нашей стране, так и за рубежом. Улучшение отдаленных результатов лечения рака гортани напрямую связано с проблемой качества жизни пациентов после завершения лечения.

На современном этапе развития онкологии существенное значение приобрели преимущественно органосохраняющие комбинированные и комплексные методы лечения. В целом проблема лечения злокачественных опухолей гортани ещё далека от разрешения. Результаты существующих органосохраняющих методов остаются неудовлетворительными, особенно при лечении местнораспространенных злокачественных опухолей.

Наиболее часто применяемым и эффективным методом лечения этой категории больных в настоящее время является комбинированный. При планировании комбинированного лечения больных раком гортани предпочтение следует отдать предоперационному облучению, поскольку при этом есть возможность изменить первоначальный план лечения и, проведя радикальный курс лучевой терапии при хорошей радиочувствительности опухоли на дозе 40-45Гр, сохранить орган и все его функции, или же произвести органосохраняющую операцию (М.В.Сенюков, 1976; В.Г.Андреев, 1987; В.С.Алферов, 1993; Б.О.Шаимбетов, 1994, Е.С.Киселева, 1996).

Перспективы повышения эффективности лечения больных данной группы можно напрямую связать, прежде всего, с совершенствованием методов лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств (Г.В.Голдобенко, 1994; Ю.С.Мардынский, 2000).

Во многих клиниках нашей страны и за рубежом активно изучаются различные режимы фракционирования дозы облучения и различные радиомодифицирующие агенты (П.Г.Битюцкий, 1990; В.С.Алферов, 1993;

A.В.Ваккер, 1994; Ю.О.Дмитренко, 1994; Б.О.Шаимбетов, 1994; Е.Г.Матякин,

B.С.Алферов, 1998; В.Г.Андреев, Ю.С.Мардынский, 1998; Oleson, 1992). Однако, до настоящего времени не разработаны достаточно четкие показания к применению метода предоперационного облучения при проведении органосберегающих хирургических вмешательств у больных раком гортани. В связи с этим становится актуальной оценка эффективности различных методов предоперационной лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодификаторов и их влияние на функциональные результаты, определяющие качество жизни больных.

Таким образом, изучение подходов к проведению лучевой терапии при органосохраняющем хирургическом лечении рака гортани на основе современных достижений онкологии и радиобиологии весьма важно, что позволит получить не только высокие онкологические результаты, но и сохранив орган, привести к повышению качества жизни пациентов.

Цель и задачи исследования. Цель работы: повышение эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных радиорезистентным и рецидивным раком гортани за счет совершенствования лучевой терапии и оптимизации функционально-щадящих хирургических вмешательств. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани при проведении органосберегающих операций.

2. Проанализировать эффективность различных вариантов и методик лучевой терапии в зависимости от локализации, распространенности, радиочувствительности опухоли, дозы лучевого воздействия, сроков проведения хирургических вмешательств и вида резекции гортани.

3. Сравнить эффективность методов предоперационной лучевой терапии при комбинированном органосберегающем лечении как первичного радиорезистентного, так и рецидивного рака гортани.

4. Провести сравнительную оценку заживления послеоперационной раны и восстановление функций гортани в зависимости от методов предоперационной лучевой терапии, дозы лучевого воздействия, применяемого радиомодификатора и объема хирургического вмешательства.

5. Сформулировать показания для осуществления органосохраняющего комбинированного лечения больных как первичным, так и рецидивным, после полного курса лучевой терапии, раком гортани.

Научная новизна. Проанализированы варианты предоперационной лучевой терапии и особенности методик её применения в зависимости от локализации и распространенности опухоли при органосберегающем хирургическом лечении. Проведена сравнительная оценка заживления послеоперационной раны, восстановления функции гортани в зависимости от метода лучевой терапии, суммарной очаговой дозы и применяемого радиомодификатора. Определены показания и предложена оптимальная методика лучевого и хирургического органосберегающего лечения рака гортани с учетом локализации, распространенности и радиочувствительности опухоли.

Практическая значимость. На основании полученных данных предложена наиболее оптимальная методика комбинированного лечения больных злокачественными опухолями гортани с проведением на втором этапе функционально-щадящих вмешательств, обоснована целесообразность использования различных методов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, локализации и радиочувствительности опухоли. Определены показания для применения этих методик у больных раком гортани.

Работа выполнена в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей (руководитель - профессор, доктор медицинских наук В.Г.Андреев) и отделении дистанционной лучевой терапии (руководитель - член-корр. РАМН профессор, доктор медицинских наук Ю.С.Мардынский) Медицинского радиологического научного центра (директор - академик РАМН профессор А.Ф.Цыб).

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Рожнов, Виталий Анатольевич

выводы.

1. Лучевая терапия, проведенная как I этап комбинированного лечения больных раком гортани, в случае выявленной радиорезистентности новообразования в процессе лечения, не препятствует выполнению органосберегающих хирургических вмешательств, но при этом способствует повышению эффективности комбинированного лечения и качества жизни больных, которые зависят от метода лучевого воздействия, использованного радиомодификатора, распространенности и локализации опухолевого поражения.

2. Предоперационное гамма-лазерное облучение в СОД-ЗОГр с последующей отсроченной органосберегающей операцией у больных радиорезистентным раком гортани распространенностью T2N0M0 позволяет у всех пролеченных больных сохранить орган при сроках наблюдения в течение 3 лет и более, по сравнению с предоперационным облучением по традиционной методике, при проведении которой этот показатель не превышает 80%.

3. Метод комбинированного лечения больных раком гортани с предоперационным концентрированным облучением в СОД-20Гр и последующей неотсроченной органосберегающей операцией обеспечивает максимальную безрецидивную выживаемость при сроках наблюдения в течение 3 лет и более при распространенности опухоли T2N0M0, а при раке гортани T3N0M0 позволяет сохранить орган в 75% случаях, как и при облучении «дробно-протяженным» фракционированием в СОД-40Гр с отсроченным хирургическим вмешательством. При этом общий срок лечения сокращается с 10-12 до 4-5 недель.

4. Эффективность комбинированного органосберегающего лечения радиорезистентного рака гортани T3N0M0 напрямую зависит от локализации опухоли и метода предоперационной лучевой терапии, позволяя в частности при вестибулярно-срединной локализации и предоперационном облучении методом традиционного фракционирования достигнуть 83% безрецидивной выживаемости.

5. Проведение предоперационной лучевой терапии методом «условно-динамического» фракционирования с последующей отсроченной органосберегающей операцией не улучшает результаты трехлетнего безрецидивного течения заболевания, по сравнению с традиционными методами облучения, обеспечивая эффективность только у 53,8% больных с опухолями T3N0M0, и у 20% пациентов с IV стадией рака гортани.

6. Комбинированное органосберегающее лечение рака гортани IV стадии позволяет добиться 3-х летней безрецидивной выживаемости у 57,7% больных. При этом облучение методом суперфракционирования позволяет увеличить данный показатель до 80%.

7. Предоперационная лучевая терапия не оказывает существенного влияния на функциональные результаты органосберегающих операций. Полное восстановление функций гортани наблюдается при выполнении горизонтальных резекций (в случае безрецидивного течения заболевания) и 96,6% при передне-боковых резекциях гортани, при этом в группе больных получивших предоперационное облучение методом «условно-динамического» фракционирования этот показатель несколько ниже и составляет 80%. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением наблюдается у 93,6% больных.

8. Полный курс лучевой терапии не препятствует выполнению функционально-щадящих операций по поводу продолженного роста и рецидивов рака гортани, и не влияет на заживление послеоперационных ран, при этом 3-летняя выживаемость составляет 73,7% и 74% соответственно, а 5-летняя 70,6% и 52,5%.

Полная реабилитация у этого контингента больных составила при продолженном росте опухоли 82,9%, а при рецидиве - 90,3%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Лечение злокачественных опухолей гортани является серьезной проблемой современной онкологии, которая активно изучается на протяжении многих десятилетий в нашей стране и за рубежом. В результате этих усилий разработаны достаточно эффективные способы лечения, среди которых преобладают комбинированные методы. В связи с этим повышается актуальность другого аспекта проблемы - качества жизни больных после лечения.

Большим достижением органосберегающего лечения рака гортани явилась разработка функционально-щадящих операций (П.Г.Битюцкий, 1990;

B.С.Ушаков, 1991; В.С.Алферов, 1993; В.О.Ольшанский с соавт., 1995; Danilidis J. et al., 1992 и др.). Однако с точки зрения онкологического радикализма органосберегающие вмешательства при раке гортани подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия, как самостоятельное пособие также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. К тому же радиорезистентные и радиочувствительные опухоли гортани встречаются примерно с одинаковой частотой (Л.М. Бедрин, 1991), причем только в 1/3 случаев возможно полное излечение опухолей традиционной гамма-терапией. В связи с этим на первый план выступает комбинированное лечение, а проведение на втором этапе функционально-щадящих операций позволяет сохранить функции органа.

Разработка и применение методов предоперационного лучевого воздействия, посвященных влиянию различных предоперационных доз фракционирования и радиомодифицирующих агентов, в настоящее время получило большое признание и распространение (Г.В.Голдобенко, 1981 ;2000;

C.Л.Дарьялова с соавт., 1983; В.Г.Андреев, 1987; П.Г.Битюцкий, 1990;

В.С.Алферов, 1993; Б.О.Шаимбетов, 1994; А.В.Ваккер, 1994; Е.С.Киселева, 1995; Vermund Н. et al., 1998 и др.).

Перспективы повышения эффективности комбинированного органосберегающего лечения больных раком гортани можно напрямую связать с совершенствованием методов предоперационной лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств (Г.В.Голдобенко, 1994; Ю.С.Мардынский, 2000).

До настоящего времени не разработаны достаточно четкие показания к применению того или иного метода предоперационного облучения при проведении органосберегающих операций в зависимости от распространенности и локализации опухолевого процесса. В связи с этим становиться актуальной оценка эффективности различных методов предоперационной лучевой терапии и их влияние на функциональные результаты, определяющие качество жизни больных.

Все выше сказанное определило цель исследования: Повышение эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных радиорезистентным и рецидивным раком гортани за счет совершенствования лучевой терапии и оптимизации функционально-щадящих хирургических вмешательств. В связи с этим были определены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани при проведении органосберегающих операций.

2. Проанализировать эффективность различных вариантов и методик лучевой терапии в зависимости от локализации, распространенности, радиочувствительности опухоли, дозы лучевого воздействия, сроков проведения хирургических вмешательств и вида резекции гортани.

3. Сравнить эффективность методов предоперационной лучевой терапии при комбинированном органосберегающем лечении как первичного радиорезистентного, так и рецидивного рака гортани.

4. Провести сравнительную оценку заживления послеоперационной раны и восстановление функций гортани в зависимости от методов предоперационной лучевой терапии, дозы лучевого воздействия, применяемого радиомодификатора и объема хирургического вмешательства.

5. Сформулировать показания для осуществления органосохраняющего комбинированного лечения больных как первичным, так и рецидивным, после полного курса лучевой терапии, раком гортани.

Решение вышеперечисленных задач осуществлено на основании оценки результатов лечения 173 пациентов больных первичным раком гортани и 103 больных рецидивными опухолями, после проведенного ранее полного курса лучевой терапии.

Распространенность опухоли Т2 в соответствии с Международной классификацией (1997г.) диагностирована у 48 пациентов (27,7%), ТЗ - у 112 (64,7%), Т4 - у 13 (7,6%) с первичным раком гортани. Клинически выявляемые метастазы в региональные лимфатические узлы шеи имели место у 21 пациента (12,1%).

При лечении больных раком гортани было использовано 5 методик облучения.

У 74 пациентов лучевое воздействие осуществлено по традиционной методике "дробно-протяженного" фракционирования в дозе 2Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы - 40Гр (ВДФ-65ед.) с последующим 2-х недельным перерывом и отсроченной органосберегающей операцией, при выявлении радиорезистентности опухоли. Эти больные составили контрольную группу.

27 пациентам предоперационное концентрированное облучение по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.) с неотсроченным в день последнего облучения или на следующий) органосберегающим хирургическим вмешательством применено без оценки радиочувствительности новообразования, с целью инактивации наиболее пролиферирующей части опухолевых клеток, снятия перифокального воспаления, а также профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования. В этой группе у 6 человек облучение сочетали с предварительным (за 2,5-3 часа перед каждым сеансом) приемом радиосенсибилизирующего препарата метронидазола из расчета 5-6 г/м2 поверхности тела. Применение метронидазола по описанной методики обеспечивало необходимую его концентрацию в крови, что способствовало проявлению радиосенсибилизирующего эффекта данного препарата. Вместе с тем, несмотря на высокие дозировки, лечение больные переносили удовлетворительно. У 9 человек в этой группе непосредственно перед каждым сеансом облучения осуществлено омагничивание опухоли и зон регионального метастазирования в течение 30 минут путем использования 2-х магнитов напряженностью магнитного поля 700мТ1.

25 больным применено предоперационное облучение методом "условно-динамического" фракционирования. При данной методике курс лучевой терапии начинали с фракций по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.), а затем продолжали обычным фракционированием до СОД-32Гр (ВДФ-65ед.). У всех этих больных при выявлении радиорезистентности опухоли после 2-х недельного перерыва осуществлено органосберегающее хирургическое вмешательство. 12 пациентов этой группы получали взвесь метронидазола на сахарном сиропе за 2,5-3 часа пред каждой из первых четырех укрупненных фракций по методике описанной выше. В этой группе терморадиотерапия реализована у 8 человек. Сеансы гипертермии во всех случаях осуществлялись перед 4-мя первыми укрупненными фракциями до температуры 40-42 С в опухоли. Локальную УВЧ-гипертермию проводили с частотой 40,68МГц и длиной волны 7,5 см и использованием жидких диэлектрических болюсов, позволяющих получить равномерный нагрев опухоли с одновременным охлаждением кожи и подкожной клетчатки.

Эффективность низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при проведении предоперационной лучевой терапии исследовано у 20 пациентов, подвергшихся облучению методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1+1Гр) с интервалом между ними 4-5 часов до СОД-ЗОГр (ВДФ-41ед.), с воздействием на опухоль в течение 10 минут перед каждой первой фракцией ежедневно. В качестве источника лазерного излучения был использован аппарат "Лазурь", имеющий до 30 лазерных излучателей с длиной волны излучения 0,89мкм, с частотой 40МГц и средней мощностью излучения до 200мВт на выходе.

Предоперационное облучение методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1 + 1Гр) с интервалом 4-5 часов до СОД-40Гр (ВДФ-57 ед.) (суперфракционирование) в самостоятельном виде была реализовано у 27 больных раком гортани.

Объем хирургических вмешательств был следующим: хордэктомия осуществлена у 10 пациентов, боковая резекция гортани - у 87, передне-боковая - у 29, горизонтальная резекция - у 35 больных, горизонтальная резекция с резекцией корня языка - у 7 пациентов и субтотальная резекция гортани выполнена в 5 случаях.

Также нами произведена оценка эффективности органосберегающих хирургических вмешательств у больных с рецидивным раком гортани. При этом продолженный рост опухоли диагностирован у 41 пациента. Распространенность первичной опухоли Т2 была зарегистрирована у этих больных в 21-м случае, ТЗ - в 17, и Т4 - в 3 случаях.

Рецидивы рака гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии имели 62 пациента. Из них у 40 распространенность первичной опухоли соответствовала Т2, у 21 - ТЗ, и Т4 была у одного больного. Оперативные вмешательства были следующими: хордэктомия выполнена у 7 пациентов с продолженным ростом опухоли и у 8 больных с рецидивом заболевания, боковая резекция у 13 и 24 пациентов соответственно, передне-боковая у 10 и 16, горизонтальная у 6 и 2 человек соответственно. Горизонтальная резекция гортани с резекцией корня языка, а также субтотальная резекция были выполнены в одном случае у пациентов с продолженным ростом опухоли.

Безрецидивная выживаемость является определяющим критерием в вопросе о выборе предоперационной лучевой терапии. В результате сравнительного анализа этого показателя предполагалось выявить наиболее оптимальную методику облучения в зависимости от распространенности и локализации опухоли, а также вида оперативного вмешательства. В качестве контрольной группы взяты пациенты, которым предоперационная лучевая терапия осуществлялась традиционным «дробно-протяженным» фракционированием. Оценка безрецидивной выживаемости проводилась при 1, 2-х, 3-х и 5-ти летних сроках наблюдения. Учитывая тот факт, что рецидивы преимущественно возникают при сроках наблюдения до 3-х лет, основным критерием эффективности методик предоперационной лучевой терапии мы считаем трехлетнюю безрецидивную выживаемость.

Результаты сравнительной оценки безрецидивной выживаемости при распространенности опухоли T2N0M0 при облучении по различным методикам предоперационного лучевого воздействия представлены в таблице 58.

Как видно из таблицы 58, отмечается тенденция к улучшению показателя локального контроля при облучении методом суперфракционирования дозы до 85,7%, хотя различия статистически не достоверны (Р>0,05). Во всех остальных группах трехлетняя безрецидивная выживаемость составляет 100%, однако, статистических различий между группами не наблюдается при использовании

•у обобщенного показателя Средняя продолжительность жизни без рецидивов при использовании актуариального метода и десятилетнего срока наблюдения составила: при традиционном фракционировании - 7,1 года; при суперфракционировании - 8,8 года, и при использовании концентрированного предоперационного облучения - 9,2 года. Обращает на себя внимание хорошие результаты у больных, которым проводилась гамма-лазерная терапия и предоперационное концентрированное облучение. Однако следует учесть, что у пациентов, которым осуществлено гамма-лазерное облучение - опухоли считались радиорезистентными, тогда как при проведении предоперационного концентрированного облучения радиочувствительность опухоли не учитывалась. Исходя из этого, группу больных получивших предоперационное концентрированное облучение можно расценивать как контрольную, по отношению к остальным пациентам с выявленной радиорезистентностью новообразования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рожнов, Виталий Анатольевич, 2002 год

1. Ажигалиев Н.А. Электронная терапия злокачественных опухолей на бетатроне 15 МэВ: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Алма-Ата, 1973. -40 с.

2. Александров Н.Н., Савченко Н.Е., Фрадкин С.З., Жаврид Э.А. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей. М. - 1980.-256 с.

3. Алферов B.C. Органосохраняющие методы лечения рака гортани: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1993. - 40с.

4. Алферов B.C. Органосохраняющее лечение рака гортани. // В кн.: «IV ежегодная онкологическая конференция». М., 2000 - С. 80-81.

5. Андреев В.Г., Сысоев А.С. Гипоксирадиотерапия больных раком гортани. // Использование газовых гипоксических смесей для оптимизации злокачественных новообразований: Тез. докл. Обнинск. - 1984. - С. 56-57.

6. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Результаты применения метронидазола при лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани. // Медицинская радиология. 1985. - №.4. - С.20-25.

7. Андреев В.Г. Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного первичного и рецидивного рака гортани, пути повышения ее эффективности: Дисс. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1987. - 330с.

8. Андреев В.Г., Шаимбетов Б.О., Курпешев O.K., Лопатин В.Ф., Иглин А.В., Филиппов К.Г. Лечение рака гортани с использованием локальной гипертермии. // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36, №.2. - С.210-215.

9. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. Москва, 1998. - 116с.

10. Ахундов А.А. Разработка хирургических методов лечения больных раком гортани, после неэффективного курса лучевой терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 40с.

11. Бахмутский Н.Г., Голубцов В.И., Пылева Т.А. и др. Наблюдение успешного лечения больных раком молочной железы вихревым магнитным полем. // Советская медицина. 1991. - №.8. - С. 86-87.

12. Бедрин Л.М. Индивидуальное прогнозирование течения и исхода лечения у больных раком гортани: Автореф. дис. . . канд. мед. наук. Москва, 1991. -23 с.

13. Бердов Б.А., Курпешев O.K., Мардынский Ю.С. Влияние гипертермии и гипергликемии на эффективность лучевой терапии онкологических больных.//Рос. онкол. журн. 1996. - №1. - С. 12-16.

14. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комабинированном лечении рака гортани: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1990. -47с.

15. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И. Реабилитация больных раком гортани после органосохраняющих операций. // В кн.: «Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении».- Москва, 1995. С. 20-26.

16. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., Лыхмус С.В. Эффективность функционально-щадящей хирургии рака гортани 3-4 стадии при комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией. // Медицинская консультация. 1999. - №.2(22). - С. 55-59.

17. Борисевич Н.В., Баймаканова С.Ш. Эффективность лучевого и химиолучевого лечения распространенного рака гортани. // Медицинская радиология. 1984. - №.9. - С. 30-35.

18. Вавилов В.Н., Ушаков B.C. Пластические операции в лечении рака гортани и гортаноглотки. // В кн.: Сборник тезисов «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». Москва, 1999. - С. 52-53.

19. Ваккер А.В., Пучинина Е.А. Методы повышения эффективности лучевого лечения рака гортани. // VIII съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. -М„ 1982. С. 239-240.

20. Ваккер А.В. Лечение распространенных форм рака гортани с применением модифицирующих факторов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Минск. -1994.-34 с.

21. Голдобенко Г.В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1981.-34с.

22. Голдобенко Г.В., Матякин Г.Г., Кондратьева А.П., Меленчук И.П. и др. Терморадиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи. // Тезисы доклада 1-го Всесоюзного симпозиума «Применение гипертермии в онкологии». -М.,1986. С. 30-31.

23. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Актуальные проблемы радиационной медицины и пути их решения. М., 1994. - 23с.

24. Голдобенко Г.В. Новые подходы к комбинированному лечению онкологических больных: роль лучевой терапии, ее достижения, неудачи и перспективы. // В kh.:«IV ежегодная российская онкологическая конференция». М„ 2000. - С. 188-190.

25. Гулидов И.А. Сочетанная гамма-нейтронная терапия больных злокачественными новообразованиями с использованием быстрых нейтронов реактора: Дис. д-ра мед. наук. Обнинск. - 1998. - 188с.

26. Дарьялова С.Л., Демидов В.П., Битюцкий П.Г. и др. Комбинированное лечение рака гортани с предоперационной лучевой терапией в условиях гипербарической оксигенации. // Медицинская радиология. —1983. №.1. -С. 18-23.

27. Дарьялова С.Л., Битюцкий П.Г., Сукирко В.А., Клочихин А.Л., Франк Г.А., Червонная Л.В. Предоперационное облучение больных раком гортани при различном кислородном режиме. // Медицинская радиология. 1985. - №.9. -С. 1-10.

28. Дарьялова С.Л. Лучевое и комбинированное лечение больных раком гортани. // Методические рекомендакции. М., 1989. - 14с.

29. Дмитренко Ю.О. Пространственновременная оптимизация лучевой терапии местнораспространенного рака гортани с применением локальной УВЧ-гипертермии: Дис. . канд. мед. наук. Обнинск, 1994. - 112с.

30. Драгунов О.Ф. Анализ клинических результатов субтотальной резекции гортани с одномоментной ее реконструкцией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1979. - 23 с.

31. Жаврид Э.А., Истомин Ю.П., Гончаров П.А. Влияние внутривенного и внутрибрюшного введения глюкозы на рН опухоли и показатели крови крыс с саркомой 45. // Экспериментальная онкология,- 1993.- №.4.- С. 6166.

32. Жумашов И.О. Сравнительная оценка эффективности лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани T|N0M0 и T2NoM0: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва. - 1995. - 17с.

33. Завьялов М.С., Тетерина И.И., Трифонова Н.Г. Сочетание различных радиомодификаторов в лечении злокачественных опухолей. // В кн.: Сборник тезисов «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». М., 1999. - С. 126-127.

34. Зак Е.М. Хирургическое и лучевое лечение рака складочного отдела гортани T|N0M0: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, - 1995. - 22с.

35. Кожанов Л.Г. Ларингофиброскопия и микроларингоскопия при комбинированном лечении рака гортани с выполнением экономных операций: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1983. 23 с.

36. Кожанов Л.Г., Ольшанский В.О. Хирургическая реабилитация больных раком гортани после ее резекции с применением эндопротезов. // В кн.: «Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении». М., 1995. - С. 63-68.

37. Кожанов Л.Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1996. - 32 с.

38. Кожанов Jl.Г. Функционально щадящие операции при раке гортани. // В кн.: Сборник тезисов «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». М., 1999.-С. 165-167.

39. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.,1979. - 352с.

40. Коноплянников А.Г., Курпешев O.K., Хенкин Е.В. Модификация радиочувствительности нормальных тканей метронидазолом. // Медицинская радиология. 1980. - №.6. - С. 82-83.

41. Кудрявцева Г.Т., Хмелевская З.И. Электронотерапия местнораспространенных форм рака гортани с использованием электроноакцепторного соединения метронидазола.// Тез. докл.:«Ш Всеросс. съезд онкологов». Ростов-на-Дону, 1986. - С. 359-360.

42. Мардынский Ю.С., Андреев В.Г., Сысоев А.С. Дистанционная лучевая терапия рака гортани с использованием газовой аэрогенной гипоксии (ГГС-10). // Медицинская радиология. 1985. - №.8. - С. 11 -15.

43. Мардынский Ю.С., Втюрин Б.М., Коноплянников А.Г. и др. Клиническая оценка различных методик радиомодификации при лучевой терапии распространенного рака орофарингеальной области. // Медицинская радиология. 1991. - №.9. - С.25-28.

44. Мардынский Ю.С., Сысоев А.С., Андреев В.Г., Гулидов И.А. Гипоксирадиотерапия больных раком гортани с превышением разовых и суммарных доз радикального курса лучевой терапии. // Медицинская радио.югия. 1992. - №.9-10. - С. 17-19.

45. Мардынский Ю.1, Андреев В.Г., Дмитренко Ю.О. Оптимизация пространственно-временных параметров термолучевой терапии местнораспространенного (T3N0M0) рака гортани. // Рос. онкол. журн. -1998.-№.1.-С.30-33.

46. Мардынский Ю.С. Современные проблемы повышения эффективности лучевой терапии. // В кн.: «IV ежегодная российская онкологическая конференция». М., 2000. - С. 198-200.

47. Матякин Е.Г., Алферов B.C. Химиотерапия опухолей головы и шеи. // В кн.: Вторая ежегодная российская онкологическая конференция «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей».- М.,1998.- С.54-56.

48. Моторина Л.И. Сравнительная оценка дистанционной электронной и гамма-терапии больных раком гортани: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1978.-20с.

49. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. -М„ 1984.-224с.

50. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М.,Медицина, 1989. - 224с.

51. Ольшанский В.О. Рак гортани. // Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. -М., 1988. С. 162-284.

52. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Хирургическая реабилитация голосовой функции после полного удаления гортани. // В кн.: «Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении». М., 1995. - С.46-62.

53. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Реабилитация больных раком гортаноглотки после органосохраняющих и функционально-щадящих операций. // В кн.: «Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении». М., 1995. - С.27-45.

54. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Протезы гортани. // В кн.: Сборник научных трудов «Новое в онкологии». М., 1995. - С.30-32.

55. Панков А.К., Салатов Р.Н. Применение магнитотерапии для лечения злокачественных опухолей. Тез. докл.: II Всеросс. съезд онкологов. М., 1980. - С. 358-362.

56. Паньшин Г.А. Комбинированное лечение больных раком молочной железы с использованием излучений медицинских ускорителей при различных режимах фракционирования дозы предоперационного облучения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1990. - 41 с.

57. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1983. - 416с.

58. Пачес А.И. Опухоли гортани. // В кн.: Опухоли головы и шеи. М.,2000. -С.346-379.

59. Пелевина И.И., Воронина С.С., Караулов Р.К. и др. Метронидазол, основные экспериментальные результаты, перспективы для клиники. // Медицинская радиология. 1984. -№.2. - С. 10-20.

60. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Минск, 2000. - С. 153-168.

61. Логосов B.C. Атлас оперативной оториноларингологии. М., 1983. - С.275-342.

62. Поляков П.Ю. Рак гортани // Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1996. - С. 116-129.

63. Сенюков М.В. К вопросу о тактике лечения больных раком гортани. // ЖУНГБ. 1976.-№.1.-с.82-85.

64. Скоропад Ю.Д. Дозовые факторы в усовершенствовании лучевой терапии рака кожных и слизистых покровов. Дис. д-ра мед. наук. Обнинск, -1982.-28 с.

65. Соколов В.В., Ольшанский В.О., Телегина J1.B., Куницина Т.А. Эндоскопическая лазерная хирургия при раке гортани. // В кн.: Сборник тезисов «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». -М., 1999.-С. 363-364.

66. Солдатов И.В. Выбор объема операции у больных раком гортани III-IV стадии с использованием математических методов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1996. - 21 с.

67. Трофимов Е.И., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. и др. Современные методы хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки. // В кн.: Сборник научных трудов «Новое в онкологии». М., 1995. - С.4-21.

68. Ушаков B.C. Органосохраняющие операции при раке гортани и способы повышения их функциональной эффективности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1991. - 13 с.

69. Холин В.В., Бартова В.Ф. Эффективность повторного лучевого лечения больных раком гортани. // Медицинская радиология, 1984. - №.7. - С.23-27.

70. Цыганов А.И., Бухман J1.A., Евдощенко Е.А., Любчак А.А. Принципы лечения рака гортани. Тез. докл.: III Всесоюзн. съезд онкологов. Ташкент, 1979. - С.201-202

71. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., Петрова Г.В., Тарасова А.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 г.; оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов. // Рос. онкол. журн. 1999. -№.4. - С.4-18.

72. Чиссов В.И. Современное состояние онкологии и перспективы ее развития. // Рос. онкол. журн. 1999. - №.4. - С.50-54.

73. Шаимбетов Б.О. Использование физических средств радиомодификации при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии больных раком гортани. Дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 1994. - 269с.

74. Шантуров А.Г. Щадящие хирургические вмешательства при раке гортани и пути повышения их эффективности: Автореф. дис. д-ра мед. наук,-Москва, 1973. 34 с.

75. Ярмоненко С.П. Гипоксические клетки опухолей мишень для направленной модификации радиочувствительности при лучевой терапии. -М.,-№.7.-С. 3-7.

76. Aliev B.M. Die hyperfraktionierte Bestrahlung bei malignen Kopf und Malstumoren. // Radiol.-Radioter. 1989. - Vol. 30. - №1. - P.47-53.

77. Ambrosch P., Kron M., Steiner W. Carbon dioxide laser microsurgery for early supraglottic carcinoma.// Ann. Otol. Rhinol. Laringol. 1998. - Vol.107. - №8. -P.680-668.

78. Barton M.B., Keane T.J., Gadalia T. et al. The effect of treatment time and treatment interruption on tumor control following radikal radiotherapy of laringeal cancer. // Radiother. oncol. 1992. - Vol.23. - №3. - P.137-143.

79. Bryant G.P., Poulsen M.G., Tripcony L., Dickie G.J. Treatment decisions in T3N0M0 glottic carcinoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol. 31. - №2. - P. 285-293.

80. Chatani M., Yoshinobu M., Masaki N., Yoshino K. Management for stage II glottic carcinoma: radiation therap\ or surgery. // Strahlenther Onkol. 1996. -Vol.172. -№12,- P. 664-668.

81. Chilla R., Heitmann B. Hypopharyngeal carcinoma and radical operation can one refrain from total laryngeal excision? // Laryngorhinootologie - 1998. -Vol.77. - №2.-P. 85-88.

82. Collins S.L. The longus colli muscle flap for reconstruction of the lateral pharyngeal wall. // Head Neck 1997. - Vol.19. - №4. - P. 297-308.

83. Cox G.J., Goodacre Т.Е., Corbridge R. Vertical extended hemi crico-laryngectomy and reconstruction with a prefabricated tracheal free flap initial results. // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol(Bord). - 2000. - Vol.121. - №1.- P. 41-43.

84. Danilidis J., Nikolaon A., Fountzilas G. et al. Vertical partial larigestomy: our results after treating 81 cases of T2 and T3 larengeal carcinomas. // J. Laringol. Otol. 1992. - Vol.106. - №4. - P.349-352.

85. Davis R.K., Shapshay S.M., Strong M.S., Hyams V.J. Transoial partial supraglottic resection using the C02-laser. // Laryngoscope 1983. - Vol.93. -№4. - P.429-432.

86. Denham J.W., Yeoh E.K., Wittwer G. et al. Radiation therapy in hyperbaric oxygen for head and neck cancer of Royal Adelaide Hospital 1964-1980. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1987. - V.13. - №2. - P.201-208.

87. Eckel H.E. Endoscopic laser resection of supraglottic carcinoma. // Otolaryngology Head Neck Surgery - 1997. - Vol.117. - №6. - P.681-687.

88. Fowler J.F. Apparent rates or proliferation of acutely responging normal tissues during radiotherapy of head and neck cancer. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1991. V.21. -№6. - P.1451-1456.

89. Kapp D.S., Cox R.S., Fessender P. et al. Parametrs Predictive for Complications of Treatment with Combined Hyperthermia and Radiation Therapy. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. - V.22. - №5. - P.999-1008.

90. Kazem J., Broek P., Brink men W., Turek N., Bosboom B. Preoperative short intensive radiation therapy of T3-T4 laryngeal carcinoma. // Acta Radiobiol. -1975. Vol.14. - №6. - P.522-528.

91. Kazim A.B.M.F., Snow G. В., Hasman A. et al. Dose response in radiotherapy for glottic carcinoma. // Cancer 1978. - V.41. - №5. - P. 1728-1732.

92. Lesnicar H., Smid L., Zakotnik B. Early glottic cancer: the influence of primary treatment on voice preservation. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1996. Vol.36. - №5. - P. 1025-1032.

93. Littbrand В., Edsmyr F. Preliminary results of bladder carcinoma irradiated with low individual doses and a high total dose. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1976. - V. 1. - № 11. - P. 1059-1062.

94. Magnano M., Cavalot A.L., Gervasio C.F. et al. Surgery or radiotherapy for early stages carcinomas of the glottic larynx. // Tumori 1999. - Vol.85. - №3. -P.188-193.

95. Margarino G., Schenone G., Scala M. et al. Early stades of laryngeal cancer (III stage) and therapeutic options: case report and review of literaure. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1996. - Vol.16. - №1. - P.40-46.

96. McLaughlin M.P., Parsons J.Т., Fein D.A. et al. Salvage surgery after radiotherapy failure in T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx. // Head Neck. 1996. - Vol.18. - №3. - P.229-235.

97. Mendenhall W.M., Parsons J.T., Mancuso A.A. et al. Radiotherapy for squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: an alternative to surgery. // Head Neck. 1996. - Vol.18. - №1. - P.24-35.

98. Morgan D.A., Bradley P.J., Maclennon K.A. A Three fraction per-day schedule in advanced laryngeal cancer. // Int. J. Radiat. Biol. - 1988. - Vol.54. -№5. - P.863-865.

99. Motta G., Esposito E., Cassiano В., Motta S. T1-T2-T3 glottic tumors: fifteen years experience with C02-laser. // Acta. Oto-Laryngologica. Suppl. - 1997. -527. - P.155-159.

100. Oleson J.R. Adjuvant hyperthermia for recurrent breast cancer. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. - V.24. - №2. - P.381-381.

101. Outzen K.E., Ilium P. C02-laser therapy for carcinoma of the larynx. // J. of Laryngology and Otology. 1995. - Vol.109. - №2. - P. 111-113.

102. Pawlik А.В., Steockli S.J., Schmid S. Salvage surgery in laryngeal and hyporharygeal carcinoma. // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. 2000. - 116 (-VI-). - P.27-30.

103. Piquet J.J., Darry J.A., Berrier A. et al. Les laryng-economes sub-totales fonctionnelles aves oriconyoido-pexie. Technique, indication, resultats. // Ann. Otolarin. Chir. Cervicofac. 1986. - Vol.103. - №6. - P.411-415.

104. Porter M.J., Mclvor N.P., Morton R.P., Hindley A.C. Audit in the management ofT3 fixed-cord laryngeal cancer. // Am. J. Otolaryngol. 1998. - Vol.19. - №6. - P.360-364.

105. Robbins K.Th., Davidson W., Peters S.J. et al. Concervation surgery for T2 and T3 carcinomas of the supraglottic larynx. // Arch. Otolaryn. 1988. -Vol.114. - №4. - P.421-426.

106. Rudert H. Erfahrungen mit dem C02-laser unter besonderer Berucksichtigung der Therapie von Stimmbandkarzinomen. // Laryng. Rhynol. Otol. Stuttg. 1983. — 62( 11). — S.493-498.

107. Rudert H., Werner J.A. Partial endoscopic resection with the C02-laser in laryngeal carcinomas 11 Results. // Laryngo-Rhino-Otologie. 1995. - Vol.74. -№5. - P.294-299.

108. Saunders M.I., Dishe S. Continnos hyperfractioneted, accelerated radiotherapy. // Brit. J. Radiol. 1988. - 61. - №728. - P.758.

109. Schraoder U., Eckel H.E., Jungehaulsing M., Thumfart W. Indications, technic and results following Sedlacek-Kambic-Tucker reconstructive partial resection of the larynx. // HNO. 1997. - Vol.45. - № 11. - P.915-922.

110. Soni S.C., Rhan F.R., Ovadia J. et al. Electron beam treatment of early glottic lesions. // J. Radiol. Electrol. 1974. - Vol.55. - №6-7. - P.481-483.

111. Spriano G., Antognoni P., Piantanida R. et al. Conservative management of T1-T2N0 supraglottic cancer: a retrospective study. // Am. J. Otolaryngol. -1997. Vol. 18. - №5. - P.299-305.

112. Tapley N.V., Fletcher G.N. Applications of the electron beam in the management of Lymphaties of the neck in head and neck cancer. // Am. J. Roentgenol. 1973. - V.l 17. - №. - P.575-583.

113. TNM Classification of Malignant Tumours. UICC: International Union Against Cancer. Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. Fifth Edition. New York, etc.: Wiley-Liss, inc., 1997. 227 p.

114. Urken M.L., Blackwell K., Biller H.F., Reconstruction of the laryngopharynx after hemicricoid / hemithyroid cartilage resection. Preliminary functional results. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. - Vol.123. -№11.- P. 1213-1222.

115. Vermund H., Boysen M., Evensen J.F. Recurrence after different primary treatment for cancer of the supraglottic larynx. // Acta Oncol. 1998. - Vol.37. -№2.- P. 167-173.

116. Watters G.W., Patel S.G., Rhys-Evans P.H. Partial laryngectomy for recurrent laryngeal carcinoma. // Clin. Otolaryngol. 2000. Vol.25. - №2. - P. 146-152.

117. Zeitels S.M., Davis R.K. Endoscopic laser management of supraglottic cancer. //Am. J. Otolaryngology. 1995. - Vol.16. - №1. - P.2-11.