Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.27, доктор медицинских наук Ачкасов, Сергей Иванович

Диссертация и автореферат на тему «Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение». disserCat — научная электронная библиотека.
Автореферат
Диссертация
Артикул: 398041
Год: 
2003
Автор научной работы: 
Ачкасов, Сергей Иванович
Ученая cтепень: 
доктор медицинских наук
Место защиты диссертации: 
Москва
Код cпециальности ВАК: 
14.00.27
Специальность: 
Хирургия
Количество cтраниц: 
297

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ачкасов, Сергей Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Клинические проявления аномалий у взрослых.

Функциональные нарушения толстой кишки при аномалиях.

Лечение аномалий.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.47 2.1. Особенности клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

3.1. Анамнез.

3.2. Клинические методы.

3.3. Лабораторные методы.

3.4. Рентген-радиологические методы.

3.5. Эндоскопические методы.

3.6. Функциональные методы исследования двигательной активности толстой кишки и замыкательного аппарата прямой кишки.

3.7. Морфологические и гистохимические методы.

3.8. Статистический анализ.

ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ И КРАТКАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ.

4.1. Эмбриональное развитие толстой кишки.

4.2. Классификация аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.

4.3. Краткая анатомическая характеристика классифицируемых аномалий развития и положения толстой кишки.

ГЛАВА 5. ДОЛИХОКОЛОН.

5.1. АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДОЛИХОКОЛОН У ВЗРОСЛЫХ.

5.1.1. Информативность рентгенологического метода при изучении размеров толстой кишки.

5.1.2. Зависимость размеров ободочной кишки от индивидуальных особенностей человека.

5.1.3. Длина гаустр - объективный диагностический кр терий ДОЛИХОКОЛОН.

5.2. Особенности клинических проявлений долихоколон у взрослых.

5.2.1. Долихоколон без клинических проявлений.

5.2.2. Запоры у больных долихоколон.

5.2.3. Осложненный долихоколон.

5.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОКОЛОН.

5.3.1. Консервативное лечение.

5.3.2. Хирургическое лечение.

5.4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОКОЛОН И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

5.4.1. Ближайшие результаты лечения больных с долихоколон.

5.4.2. Отдаленные результаты лечения больных с долихоколон.

5.4.3. Основные принципы диспансерного наблюдения больных с долихоколон.

ГЛАВА 6. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

6.1. Клинические проявления аномалий фиксации толстой кишки.

6.2. Диагностика и основные виды нарушения фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке.

6.2.1. Положение толстой кишки в брюшной полости и ее подвижность.

6.2.2. Патологическая подвижность правых отделов толстой кишки.

6.2.3. Патологическая подвижность правых отделов толстой кишки, правосторонний колоптоз.

6.2.4. Тотальный колоптоз.

6.2. Лечение аномалий фиксации толстой кишки.

6.3. Результаты лечения аномалии.

ГЛАВА 7. НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА.

7.1. Клинические проявления ротационных аномалий.

7.2. Диагностика незавершенного поворота кишечника.

7.3. Лечение ротационных аномалий.

7.3.1. Консервативное лечение клинических проявлений ротационных аномалий.

7.3.2. Хирургическое лечение ротационных аномалий.

7.4. Результаты лечения ротационных аномалий.

ГЛАВА 8. УДВОЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

8.1. Клинические проявления дубликатуры кишечника.

8.2. Диагностика удвоений ободочной кишки.

8.3. Лечение удвоений ободочной кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение"

Актуальность проблемы.

Под аномалиями понимают отклонение от структуры и (или) функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма (40).

Частота различных аномалий толстой кишки у детей колеблется от 1:40000 до 1:4 (14, 23). Такая разница в частоте аномалий обусловлена широким спектром выявляемых вроиоденных нарушений в строении толстой кишки. Сводных данных о частоте аномалий у взрослых в литературе нет, поэтому они остаются недостаточно изученной проблемой колопроктологии.

Актуальность изучения аномалий толстой кишки у взрослых определяют следующие положения:

- Частота и тяжесть развивающихся осложнений (инвагинация, заворот, узлообразование),

- Выраженные функциональные расстройства толстой кишки (боль, запоры, метеоризм),

- Изменение клинической картины заболеваний, развивающихся на фоне аномалий толстой кишки.

И если осложнениям и изменению клинической картины заболеваний при аномалиях уделяется достаточное внимание различными исследователями, и преиоде всего детскими хирургами, то функциональные расстройства, вызываемые аномалиями, не нашли еще своего должного освещения (31). Именно поэтому функциональные расстройства при аномалиях роста, поворота и фиксации ободочной кишки являются, на наш взгляд, предметом пристального интереса в настоящее время и требуют своего дальнейшего разрешения, прежде всего в вопросах тактики лечения такого рода больных.

По данным А.И.Иванова (1996) запоры являются основным клиническим проявлением изучаемых аномалий у взрослых (11). Они представляют собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира, прежде всего, из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни (108, 109), а в структуре заболеваемости находятся на втором месте, уступая лишь геморрою (26).

Запоры - одна из наиболее часто встречающихся жалоб в гастроэнтерологии и самая распространенная причина, по которой больные обращаются за консультацией врача (109), а диагностика и лечение запоров требуют больших материальных затрат (101). Запоры встречаются у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин и в 1,3 раза больше распространены среди «небелого» населения земного шара. Заболеваемость запорами выше среди людей с небольшими доходами, недостаточным образованием или принадлежащим к низким социальным слоям. Подобное социально-экономическое распространение запоров наблюдается у людей, проживающих в разных странах мира (108).

Запоры являются полиэтиологичным заболеванием со сложным механизмом развития моторно-эвакуаторных нарушений. Одной из многочисленных причин развития запоров, считаются различные варианты анатомического строения и положения толстой кишки в брюшной полости (12, 17, 31, 58). Наиболее значительные отклонения в нормальном анатомическом строении обнаруживаются при аномалиях развития и положения толстой кишки. Поэтому широкая распространенность запоров обусловливает, в свою очередь, актуальность изучения аномалий толстой кишки у взрослых как одну из возможных причин их возникновения.

Несмотря на то, что основным клиническим проявлением аномалий у взрослых, по мнению ряда авторов, являются запоры, установление связи выявляемых структурных изменений толстой кишки с запорами остается все еще главной неразрешенной проблемой (2, 11, 31,58).

Таким образом, до настоящего времени остается неясным, являются ли различного рода аномалии развития и положения толстой кишки первопричиной выявляемых запоров, и требуют ли все обнаруживаемые изменения обязательной хирургической коррекции?

Проблема аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых не является часто обсуждаемой проблемой современной колопроктологиии. Обусловлено это, прежде всего тем, что не многие лечебные учреждения имеют возможность подвергнуть тщательному научному анализу такую сложную для диагностики и лечения категорию пациентов на большом клиническом материале.

Имеющиеся в научной литературе единичные публикации, как в отечественных, так и в зарубежных научных изданиях, в большинстве своем сводятся лишь к описанию выявленных анатомических изменений толстой кишки. Неслучайно две монографии, специально посвященные этой теме, построены на основе анатомических исследований (2, 31). А попытки систематизировать и классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых не увязываются с клиникой и поэтому мало отвечают требованиям практической колопроктологии. Одним из последних научных исследований, посвященных хирургическим аспектам изучаемой проблемы, стала докторская диссертация А.И.Иванова (1996) (11).

Анализ научной литературы, а также собственные клинические наблюдения не позволяют согласиться с положением, высказанным И.К.Анистратенко (1969) и поддержанным А.И.Ивановым (1996) о том, что неосуществленная коррекция аномалий является серьезной ошибкой (2, 11). Тот факт, что аномалия развития у взрослых длительное время может не иметь клинических проявлений, а иногда и быть диагностической находкой, вселяет надежду на возможность консервативного лечения развивающихся функциональных нарушений.

Кроме этого, вызывает сомнение и то обстоятельство, что причиной нарушения кишечного транзита, по мнению ряда авторов, являются механические препятствия, вызванные различными аномалиями, а лечение запоров на фоне аномалий должно проводится хирургической коррекцией выявленных анатомических изменений. (2, 31, 11).

Так, например, по данным А.И.Иванова (1996), различного рода фиксирующие операции, «резекции удлиненных отделов ободочной кишки до нормально функционирующих» приводили к клиническому излечению запоров в 92,2% случаев (11). Однако, при внимательном рассмотрении групп пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам, оказалось, что 82,1% больньи имели компенсированную и субкомпенсированную стадии толстокишечного стаза, которые по данным ГНЦ колопроктологии не требуют хирургического лечения, а подлежат комплексной, консервативной терапии (34). Наряду с этим, короткие сроки наблюдения за оперированными больными оставляют открытой проблему стойкости достигнутого эффекта. Такая методологическая ошибка в оценке результатов лечения неизбежно приводит и к неверной оценке роли выявляемых структурных изменений в развитии функциональных нарушений толстой кишки.

Современный подход к лечению запоров не позволяет ориентироваться лишь на структурные изменения толстой кишки, не проводя дифференциально-диагностические мероприятия по определению характера запоров, оценке эвакуаторной функции прямой кишки и мышц тазового дна, изучению состояния интрамуральной нервной системы толстой кишки.

Необходимость дальнейшего углубленного изучения аномалий толстой кишки продиктована также сохраняющейся до настоящего времени высокой летальностью от развивающихся осложнений. По данным E.M.Grossman с соавторами (2000) летальность при завороте толстой кишки достигает 15,0% (62). Если же заворот сигмовидной кишки осложняется гангреной, то этот показатель достигает 46,0% (32).

Выявление пациентов с высоким риском развития осложнений и своевременная хирургическая коррекция аномалии, вероятно, позволят снизить число жизненно опасных осложнений аномалии развития и положения толстой кишки у взрослых.

Таким образом, недостаточная изученность аномалий и накопившиеся противоречия в научной литературе, частота и тяжесть жизненно опасных осложнений, трудности определения характера функциональных нарушений и установления связи с выявляемыми структурными изменениями, отсутствие унифицированного подхода к лечению взрослых пациентов с аномалиями определяют актуальность изучения данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых и разработка основных принципов их диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить и проанализировать особенности клинических проявлений аномалий роста, поворота и фиксации толстой кишки у взрослых.

2. Установить причины, приводящие к срыву компенсаторных механизмов адаптации при аномалиях толстой кишки у взрослых.

3. Выработать диагностическую программу, направленную на установление характера аномалии, определение степени выраженности функциональных нарушений и выявлении факторов риска развития осложнений:

3.1. Определить параметрические показатели, приемлемые для диагностики долихоколон;

3.2. Оценить клиническую значимость факторов риска развития заворота сигмовидной кишки;

3.3. Выявить объективные критерии диагностики патологической подвижности ободочной кишки.

4. Определить рациональную лечебную тактику в зависимости от вида аномалии, характера осложнения и выраженности функциональных нарушений толстой кишки у взрослых:

4.1. Разработать комплекс консервативных мероприятий, направленных на лечение хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий толстой кишки;

4.2. Установить показания к хирургическому лечению хронического толстокишечного стаза у взрослых больных с аномалиями;

4.3. Определить границы резекции толстой кишки при хирургическом лечении хронического толстокишечного стаза у изучаемой категории пациентов.

5. Оценить отдаленные результаты лечения и определить принципы диспансерного наблюдения взрослых пациентов с аномалиями роста, поворота и фиксации толстой кишки.

В основу настоящего исследования положен опыт наблюдения и лечения в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 175 взрослых пациентов с различными типами аномалий развития и положения толстой кишки. Это позволило подробно проанализировать, классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых и изучить особенности их клинических проявлений. Разработана эффективная комплексная диагностическая программа, направленная на определение характера аномалии и типа функциональных нарушений толстой кишки. Выявление наиболее грубых расстройств в сложном механизме моторно-эвакуаторных нарушений, в свою очередь, позволило разработать рациональную и достаточно эффективную лечебную тактику для пациентов, страдающих аномалиями развития и положения толстой кишки.

Разработаны показания и основные принципы хирургического лечения аномалий у взрослых. Определены границы резекции толстой кишки у пациентов с аномалиями, страдающих хроническим декомпенсированным толстокишечным стазом. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения аномалий, а так же установлены основные принципы диспансерного наблюдения и амбулаторного консервативного лечения функциональных нарушений.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на большом клиническом материале (175 обследованных в условиях стационара пациентов) изучены особенности клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.

Проведенный анализ научной литературы и накопленные данные собственных наблюдений позволили классифицировать всех больных с аномалиями на основании анатомических изменений, происходящих в процессе эмбриогенеза, и основных клинических проявлений.

Разработана диагностическая программа, позволяющая определить характер тех или иных анатомических изменений, а также установить тип и выраженность клинических проявлений.

Выявлен параметрический критерий, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки. Им оказался размер тела одного позвонка. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки»).

Определены средне-нормативные размеры толстой кишки, превышение которых позволяет говорить о долихоколон. Установлено, что размеры толстой кишки не зависят от поло-возрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

Впервые предложено использовать число и длину гаустры в качестве дополнительного объективного диагностического критерия долихоколон. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167602 «Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки»).

Определены факторы риска развития заворота сигмовидной кишки. Установлено, что такими факторами являются деторсия заворота в анамнезе, длина сигмовидной кишки от 60 до 80 см. при наличии длинной брыжейки, повышенная подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки»).

Наиболее часто изучаемые аномалии сопровождаются развитием запоров (72% пациентов). Определен преимущественно медленно-транзитный характер запоров у пациентов с долихоколон, по сравнению с контрольной группой больных. Впервые установлено, что тяжесть запоров определяют не столько выраженность анатомических изменений, сколько глубина функциональных нарушений толстой кишки, независимо от выраженности аномалии. Это положение послужило обоснованием целесообразности обширных резекций, направленных на сокращение времени транзита по толстой кишке, а не хирургической коррекции выявляемых анатомических изменений при оперативном лечении декомпенсированного толстокишечного стаза.

Изучено состояние интрамурального нервного аппарата толстой кишки у пациентов с долихоколон, страдающих запорами. Обнаружено, что в 46,2% случаев изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения расценены как выраженные дистрофические изменения вплоть до приобретенного гипоганглиоза. Установлено распространение дистрофических изменений в интрамуральном нервном сплетении у больных, страдающих запорами в проксимальном направлении. Данный феномен является теоретическим обоснованием неэффективности ограниченных резекций толстой кишки при хирургическом лечении декомпенсированного толстокишечного стаза на фоне различного рода аномалий.

Практическая значимость исследования.

Проведенное исследование позволило выработать наиболее оптимальную диагностическую программу для определения характера запоров у взрослых пациентов с аномалиями положения и развития толстой кишки. Применение разработанного комплекса современных диагностических мероприятий дает возможность, в свою очередь, устанавливать показания к различным видам консервативной терапии и хирургическому вмешательству. Определен характер операции и границы резекции толстой кишки в зависимости от особенностей клинических проявлений аномалий. Установлено, что наилучшие функциональные результаты при хирургическом лечении декомпенсированного толстокишечного стаза дает операция субтотальной резекции ободочной кишки, независимо от вида аномалии.

Выявлен параметрический критерий - величина тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки.

Выработаны диагностические критерии долихоколон, основанные на измерении различных отделов ободочной кишки и длины гаустры в этих отделах, что позволяет объективизировать формулирование диагноза. Дифференциальная диагностика долихоколон, как патологического состояния с удлинением ободочной кишки, как вариантом анатомического строения, до настоящего времени остается чрезвычайно сложной, так как основывается на субъективном представлении врача об этой нозологической форме заболевания. Такой же субъективизм присутствует и в диагностике избыточной подвижности ободочной кишки.

Определена клиническая значимость факторов, которые обусловливают риск развития заворота сигмовидной кишки. Выявление этих факторов позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и устанавливать показания к превентивному хирургическому лечению долихоколон до развития тяжелых жизненно опасных осложнений.

Выработаны основные принципы диспансерного наблюдения за больными с аномалиями положения и развития толстой кишки и показана необходимость повторных курсов консервативной терапии для достижения стойкого эффекта от лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики врожденных нарушений развития толстой кишки. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

2. Длина ободочной кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

3. Длина гаустры - объективная дополнительная характеристика длины ободочной кишки.

4. Запоры являются основным клиническим проявлением долихоколон у взрослых.

5. Запоры у больных долихоколон являются приобретенными и обусловлены преимущественно медленно-транзитным характером нарушений.

6. Факторами риска развития заворота сигмовидной кишки следует считать - деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

7. Объективным критерием диагностики патологической подвижности ободочной кишки является смещение ее правого и левого изгибов на высоту двух и более тел позвонков.

8. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

9. Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию ободочной кишки.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России в 1995 - 2003 г.г., на 2-й Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995), 1-м конгрессе Ассоциации хирургов СНГ (Ташкент, 1996), Фальк симпозиуме (Фрайбург, Германия, 1996), 3-й Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), конгрессе Европейского совета колопроктологов (Эдинбург, 1997), 17-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Мальмо, Швеция, 1998), 2-м Конгрессе Ассоциации хирургов СНГ им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), 5-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Брно, Чехия, 1999), Фальк симпозиум - нейрогастроэнтерология (Фрайбург, Германия, 1999), 4-й Всероссийской конференции колопроктологов (Иркутск, 1999), симпозиумах «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» (Москва, 1999, Москва 2002), 7-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Мюнхен, Германия, 1999), 18-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2000), симпозиуме «Неопухолевые заболевания толстой кишки» (Москва, 2000), 8-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Чехия, Прага, 2001), 19-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Осака, Япония, 2002), 30-й научной сессии ЦНИИГЭ и пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 16 - в зарубежной печати.

Приоритет научных разработок, лежащих в основе диссертационного исследования защищен тремя патентами на изобретение Российской Федерации:

- № 2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки»,

- № 2167602 «Способ диагностики аномалии длины ободочной кишки», 2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки».

Внедрение результатов проведенного исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в Государственном научном Центре колопроктологии Минздрава России, на кафедре хирургических болезней №4 ФПК Ростовского-на-Дону Государственного медицинского университета, Республиканской детской клинической больнице, Городской клинической больнице №53. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры колопроктологии РМАПО, кафедре хирургии ФППО ММА им. И.Н.Сеченова.

Выражаю глубокую признательность директору Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России академику РАМН, лауреату Государственной премии, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы в условиях Центра и оказание постоянной консультативной помощи при проведении исследования и написании диссертации.

Выражаю искреннюю благодарность всем сотрудникам Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России и в особенности сотрудникам 4 клинического отделения, оказавшим неоценимую помощь и поддержку во время проведения исследования.

Заключение диссертации по теме "Хирургия", Ачкасов, Сергей Иванович

ВЫВОДЫ.

1. Частота обнаружения долихосигмы по данным ирригоскопии у колопроктологических больных составляет 9,4%, избыточной подвижности ободочной кишки - 4,9%, незавершенного поворота кишечника - 0,1%.

2. Основным клиническим проявлением долихоколон у 84,7% больных являются запоры, у 15,3% - заворот ободочной кишки.

3. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики аномалий. Исследование необходимо выполнять в положении больного лежа, стоя и в латеропозиции. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Длина толстой кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных факторов. Диагноз долихосигмы устанавливается при размерах сигмовидной кишки, превышающих 45 см.

5. Длина гаустры является объективной характеристикой длины ободочной кишки. Превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет диагностировать долихосигму.

6. Пациенты, страдающие запорами на фоне долихоколон, в большинстве случаев подлежат консервативному лечению, которое эффективно у 93,3% больных. Заворот сигмовидной кишки, а также рецидивы этого осложнения в анамнезе при сохранной моторно-эвакуаторной функции толстой кишки служат показанием к резекции сигмовидной кишки. У больных с хроническим толстокишечным стазом на фоне долихоколон, когда удлинение ободочной кишки является элементом патогенеза заболевания, объем операции должен быть расширен до субтотальной резекции.

7. Клиническими проявлениями патологической подвижности ободочной кишки являются запоры в 73,9% случаев, изолированный абдоминальный болевой синдром - в 8,7%, осложнения аномалии - в 17,4%.

8. Подвижность изгибов ободочной кишки в пределах высоты тела одного позвонка встречается не менее чем у 95% пациентов, что позволяет принять этот критерий в качестве анатомического варианта. Диагноз патологической подвижности ободочной кишки устанавливается на основании смещения данных анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

9. У больных с патологической подвижностью ободочной кишки и высоким риском развития жизненно опасных осложнений оправдано выполнение фиксирующих операций, которые носят характер превентивного хирургического лечения. Наличие хронического толстокишечного стаза на фоне аномалии является показанием к субтотальной резекции ободочной кишки.

10. Ротационные аномалии проявляются запорами в 38,5% случаев, поносами - в 38,5%, изолированным абдоминальным болевым синдромом - в 23,0%.

11. Цель пластической хирургии ротационных аномалий -восстановление нормальной фиксации и размеров толстой кишки для предотвращения осложненного течения заболевания. Субтотальная резекция кишки показана больным с хроническим толстокишечным стазом, развивающимся на фоне аномалии.

12. Дубликатура ободочной кишки является казуистически редкой аномалией и требует индивидуального подхода к диагностике и лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике аномалий и развивающихся функциональных нарушений ни один метод обследования не носит самостоятельного и решающего значения. Лишь полноценная комплексная программа исследований позволяет выявить преимущественный механизм моторно-эвакуаторных нарушений. Поэтому выявление функциональных расстройств и определение их характера должно основываться на обобщенной интерпретации нескольких видов исследований.

2. Для повышения объективности в диагностике долихоколон наряду с изучением значения длины каждого из отделов ободочной кишки следует оценивать такой дополнительный параметрический критерий как длина гаустры в этих отделах. Так, превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет устанавливать диагноз долихосигмы с доверительной вероятностью в 97,5%.

3. С целью прогнозирования дальнейшего осложненного течения долихоколон необходимо выявление факторов риска развития заворота сигмовидной кишки, которыми следует считать указание на деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

4. Для диагностики патологической подвижности ободочной кишки во время проведения ирригоскопии необходимо исследовать локализацию левого и правого изгибов ободочной кишки в положении лежа и стоя. Объективным критерием диагностики данной аномалии является смещение изучаемых анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

5. С целью повышения точности диагностики удвоений ободочной кишки целесообразно сочетание ретроградного и антеградного контрастирования органа.

6. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

7. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу осложнения аномалии, направлено на спасение жизни пациента. Оно не должно преследовать цель обязательной коррекции выявляемых анатомических изменений или имевшихся до операции функциональных нарушений.

8. Всем больным с аномалиями, страдающим запорами, необходимо начинать лечение с комплексных консервативных мероприятий. Они включают в себя добавление в рацион питания пищевых волокон, соблюдение водно-питьевого режима, проведение лечебной физкультуры, электростимуляцию толстой кишки, иглорефлексотерапию, медикаментозную терапию (прокинетики), коррекцию имеющегося дисбакгериоза. У больных со смешанным характером запоров рефлекс на дефекацию необходимо вырабатывать в процессе биофидбек-терапии.

9. Определение показаний к плановой операции, выбор границ резекции должен основываться на выраженности клинической симптоматики аномалии, характере и тяжести нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, наличии осложнений заболевания в анамнезе.

10. Показания к операции по поводу хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий развития и положения толстой кишки должны определяться на основании не выраженности анатомических изменений, а глубины функциональных нарушений, то есть хирургия аномалий у взрослых в большинстве случаев должна быть не пластической, а функциональной. Пластическая хирургия должна применяться лишь в тех случаях, когда ведущим в клинической картине аномалии являются не запоры, а угроза развития осложнений или их рецидива. Цель таких операций - предвосхитить развитие жизненно опасных осложнений.

11. Оперативному лечению при неосложненном течение аномалии целесообразно подвергать лишь тех пациентов, у которых удается выявить в сложном характере запоров механизмы, достаточно надежно корректирующиеся хирургическим способом. Это - медленно-транзитный тип нарушений двигательной активности толстой кишки.

12.Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию толстой кишки. Целью операции является не воссоздание нормального анатомического положения толстой кишки в брюшной полости и ее размеров, а значительное сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Это положение основывается на полученных нами данных о преимущественно медленно транзитном характере запоров у больных с аномалиями.

13. Все больные с аномалиями развития и положения толстой кишки после обследования и лечения подлежат диспансерному наблюдению. У больных с осложненным течением аномалии целью таких периодических врачебных осмотров является оценка эффективности проведенного хирургического лечения. У не оперированных больных выявляются факторы риска развития осложнений. Важную роль диспансерные осмотры играют в определении стойкости эффекта при лечении функциональных нарушений толстой кишки. Выявление пациентов с ухудшением результатов лечения определяет группу лиц для проведения противорецидивных мероприятий.

14. Изучение общего времени транзита в сочетании со сцинтидефекографией являются тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим и достаточен для проведения диспансерного наблюдения за моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки. Если на этом этапе обследования выявляются какие-либо новые сведения об изменении функционального состояния толстой кишки, диагностическая программа должна быть расширена.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Ачкасов, Сергей Иванович, 2003 год

1. Адегамова A.M. Рентгенологическая характеристика различий скелетотопии и внешнего строения ободочной кишки. Морфология, 1999. Том 116, №5. С. 59-62.

2. Анистратенко И.К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника. Киев, 1969. С. 128.

3. Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Капуллур Л.Л., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Елисеева М.В. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии N2, 2000,с. 5862.

4. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Киев, 1988, 223 с.

5. Бунак В.В. Основные принципы для выделения этапов онтогенеза и хронологические границы возрастных периодов. Симпозиум по возрастной периодизации. М., 1965, с. 18-20.

6. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц Я.В., Мушникова В.Н. Аномалии толстой кишки. Хирургия, 1989, №10. С. 154-155.

7. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Насырина Т.А. Хирургические аспекты хирургических запоров у взрослых. В кн.: Предупреждение и лечение запоров. Тула, 1986. С. 8-10.

8. Галлямов А.Х., Мехдиев Д.И., Каланов Р.Г., Уразбахтин И.М., Рахматуллин С.И. Эндоскопические методы лечения синдрома Пайра. В кн.: Эндоскопически ассистированные операции. Екатеринбург, 1999. С. 93.

9. ГланцС. Медико-биологическая статистика. М., 1999. С.459.

10. Дробни Ш. Хирургия кишечника. Будапешт, 1983, 592 с.

11. Иванов А.И. Хронический толстокишечный стаз, обусловленный аномалиями развития и фиксации ободочной и прямой кишок. Дисс. .д-ра мед. наук. М., 1996. 277 с.

12. Иванов А. И. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного аномалиями развития и фиксации ободочной кишки. Методические рекомендации. Якутск, 1997, 44 с.

13. Иоакимис К.Д. Болезнь подвижных слепой и восходящей кишок. Киев, 1980. 64 с.

14. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. 3 изд. М.,1983. 624 с.

15. Кабанова И.Н. Возможности радионуклидных исследований в диагностике функциональных запоров и оценке эффективности их лечения. Материалы международного симпозиума: моторика толстой кишки. Патофизиологические и терапевтические аспекты. М. 1997. С. 12-15.

16. Кишковский А.Н. Дифференциальная рентгено-диагностика в гастроэнтерологии. М. 1984, 288 с.

17. Колопроктология и тазовое дно. Под ред. М.М.Генри, М.Своша. М.: Москва, 1988. С. 415 - 416.

18. Кольченко И. И. Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза. М., 2002. Автореф. .канд. мед. наук. С. 22.

19. Комаров И. А., Исаев Ю.А. Варианты патологической подвижности толстой кишки в брюшной полости и способы ее коррекции. Хирургия, 1996, №2, С. 53-57.

20. Корнилов П.Г., Хунафин С.Н., Черныш Т.И. Два наблюдения аномального расположения толстой кишки в левой половине брюшной полости. Клин. Хирургия. 1986. №2, С. 63-64.

21. Королев Л.Ф. Узлообразования кишечника. Хирургия N3, 1966, С. 45-48.

22. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. Руководство для врачей. М., 1990, 352 с.

23. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. - 368 с.

24. Малоинвазивная колопроктология. Под редакцией М.Е.Аррегви, Дж.М.Саккиера. -М.: 1999. -280 с.

25. Метревели В.В. К вопросу о некоторых аномалиях развития толстой кишки. В кн.: Хирургия толстой кишки. Новое в хирургии. Тбилиси, 1972. С. 94-96.

26. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Заболеваемость населения хроническими колостазами. Тула, 1986. С. 5.

27. Некрасов Л.П., Шиповалов Г.В., Аномалии развития кишечника у взрослых. Хирургия, 1984, №8, С. 75-76.

28. Осипенко М.Ф. Клинико-патогенетическая характеристика аномалий ободочной кишки у взрослых. Автореф. . докт. Мед. наук. Новосибирск, 2001, с. 40.

29. Петров В.П., Ревин А.Н., Саввин Ю.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения долихоколон. В кн.: Предупреждение и лечение запоров. Тула, 1986. С. 35-37.

30. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М., 2000, 160 с.

31. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. Москва, 1987, 192 с.

32. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.Савельева. -М., 1986.- 608 с.

33. Саламов К.Н., Ачкасов С.И. Особенности клинических проявлений аномалий толстой кишки у взрослых. В кн.:

34. Актуальные проблемы проктологии. Тезисы докладов. Н.Новгород, 1995, с.48.

35. Саламов К.Н., Ачкасов С.И, Макоев С.Н. Оценка эффективности хирургического лечения запоров. Проблемы колопроктологии, 1998. С. 269-272.

36. Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых. М., 1998, 208 с.

37. Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л., Араблинский В.М., Свирчев В.В. Эндоскопические критерии функционального состояния толстой кишки. Клиническая медицина, 1980, №3. С. 68-73.

38. Хирургическая анатомия живота. Под ред. Максименкова Н.Г. Л., Медицина, 1972, 688 с.

39. Царев Н.И. Удлиненная толстая кишка как хроническое заболевание. Вестник хирургии, 1981, №9, том 127. С. 58-63.

40. Шаров В.А., Колесников Л.Л. Анатомия гаустр ободочной кишки человека. Морфология, 1998, №3, С. 132.

41. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под ред. Б.В.Петровского. М.: Советская энциклопедия, 1982, - 464 с.

42. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Constipation. Gastroenterology. 2000; 119: 1761 -1778.

43. Amman K., Stoss F., Meier-Ruge W. Intestinal neuronal dysplasia in adults as a cause of chronic constipation: morphometric characterization of colon innervation. Chirurg., 1999; 70(7). P. 771-6.

44. Ballantyne G.H. Sigmoid volvulus: high mortality in county hospital patients. Dis. Colon rectum. 1981; 24 (7): 515-20.

45. Ballantyne G.H. Review of sigmoid volvulus: clinical patterns and pathogenesis. Dis. Colon rectum. 1982; 25: 823-30.

46. Ballantyne G.H., Brander M.D., Beart R.W., Listrup D.M. Volvulus of the colon: incidence and mortality. Am. Surg., 1985; 202:83-92.

47. Bassotti G.f De Giorgio R., Stanghellini V., Tonini M., Barbara G., Salvioli В., Fiorella S., Corinaldesi R. Constipation: a common problem in patients with neurological abnormalities. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998; 30(5). P. 542-8.

48. Berardi R.S. Anomalies of intestinal fixation and position in the adult. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1980; 151(4). P. 561-70.

49. Bider K., Kaim A., Weisner W., Bongartz G. Acute appendicitis in a young adult with midgut malrotation: a case report. Eur. Radiol. 2001; 11 (7): 1171-4.

50. Black P.R., Mueller D., Crow J., Morris R.C., Husain A.N. Mesenteric defects as a cause of intestinal volvulus without malrotation and as the possible primary etiology of intestinal atresia. J. Pediatr. Surg. 1994; 29(10). P. 1339-43.

51. Braun J., Pfingsten F.P., Fass J., Schumpelick V. Surgical therapy of chronic constipation. Chirurg. 1991; 62(2): 103-7.

52. Brummer P., Seppala P., Wegelius U. Redundant colon as a cause of constipation. Gut, 1962, 3,140-141.

53. Burkitt D.P. Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Cancer. 1971. Vol.28. P. 3-13.

54. Caruso D.M., Kassir A.A., Robles R.A., Gregory M.W., Tsijimura R.B., Cheung P., Ferrara P.J. Use of Trephine Stoma in Sigmoid Volvulus. Dis. Colon Rectum, 1996, 39,1222-1226.

55. Correia-Pinto J., Romero R., Carvalho J. L., Silva G., Guimaraes H., Estevao-Costa J. Neonatal perforation of a Y-shaped sigmoid duplication. J. Pediatr. Surg. 2001. Sep; 36 (9): 1422-4.

56. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C., Lovltz A.J. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Gastroenterology. 1982; 83: 529-34.

57. Drossman D.A., Corazziari E., Talley N.J., Thompson W.G., Whitehead W.E. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment: A multinational consensus. Rome II, 2000. P. 764.

58. Erez I., Reish 0., Kovalivker M., Lazar L., Raz A., Katz S. Congenital short-bowel and malrotation: clinical presentation and outcome of six affected offspring in three related families. Eur. J. Pediatr. Surg. 2001 Oct; 11 (5): 331 -4.

59. Fraser I. Motility changes associated with large bowel obstruction and its surgical relief. Ann. Roy. Coll. Surg., 1984; 5: 321-326.

60. Gattuso J.M., Kamm M.A., Morris G., Britton K.E. Gastrointestinal transit in patients with idiopathic megarectum. Dis Colon Rectum, 1996; 39:1044-1050.

61. Glia A., Lindberg G., Nilsson L.H., Mihocsa L., Akerlund J.E. Clinical value of symptom assessment in patients with constipation. Dis Colon Rectum, 1999; 42:1401-1410.

62. Gray E.J., Marteinsson B.T.H. Dolichocolon: Indication for operation. Amer. Surg., 1971, 37. №8. P. 509-511.

63. Grossman E.M., Longo E.W., Stratton M.D., Virgo K.S., Johnson F.E. Sigmoid volvulus in department of veterans affairs medical centers. Dis. Colon Rectum 2000; 43:414-418.

64. Grunberger Th., Herbst F. 1995. Surgical constipation: Indication for surgical intervention and results. Fifth Congress of European Council for Coloproctology. Barcelona, 1995, P. 56.

65. Heaton K.W., Radvan J., Cripps H., Mountford R.A., Braddon F.E., Hughes A.O. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut. 1992; 33(60): 818-24.

66. Heymen S., Wexner S.D., Vickers D., Nogueras J.J., Weiss E.G., Pikarsky A.J. Prospective, randomized trial comparing four biofeedback techniques for patients with constipation. Dis. Colon Rectum, 1999; 42:1388-1393.

67. Joo J.S., Ehrenpreis T.D., Ganzalez L, Kaye M., Breno S., Wexner S.D., Zaitman D., Secrest K. Alteration in colon anatomy induced by chronic stimulant laxatives: the cathartic colon revisited. J. Clin. Gastroenterol. 1998 June; 26 (4): 283-6.

68. Julius A.J., Meyer S., Hoitsma H.F., Luth W.J. Oorsprunkelijke stukken: Volvulus van het colon. Ned. Tijdschr Geneeskd, 1983; 127: 860-4.

69. Kamm M.A., Van der Sijp J.R.M., Hawley P.R., Phillips R.K.S., Lennard-Jones J.E. Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation. Int. J. Colorect Dis. 1991, 6: P.49-51.

70. Kamm M.A., Hawley P.R., Lennard-Jones J.E. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut, 1988, 29: P. 969973.

71. Kanazawa Т., Kasugai K., Miyata M., Miyashita M., Mizuno M., Nagase F., Hibino K., Muramatu W., Hayashi K., Aihara M., Yoshida Т., Utsumi K., Nitta M. Midgut malrotation in adulthood. Intern. Med. 2000. Aug; 39 (8): 626-31.

72. Kantor J.L. Anomalies of the colon: their roentgen diagnosis and clinical significance. Radiology, 1934, 23, 651-662.

73. Karaus M., Weinbeck M. Colonic motility in humans a growing understanding. Clin.Gastroenterol., 1991; 5(2). P 453-78.

74. Karnak I., Ciftci A.O., Senocak M.E., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N. Colonic atresia: surgical manegement and outcome. Pediat. Surg. Int., 2001. Nov; 17 (8): 631-5.

75. Kenny S.E., Connell M.G., Rintala R.J., Vaillarit C., Edgar D.H., Lloyd D.A. Abnormal colonic interstitial cells of Cajal in children with anorectal malformations. J. Pediatr. Surg. 1998; 33(1). P. 130-2.

76. Kerry R.L., Ransom H.K. Volvulus of the colon: ethiology, diagnosis and treatment. Anh. Surg., 1969; 99: 215-22.

77. Kim S.f Yedlin S., Idowu O. Colon atresia in monozygotic twins. Am. J. Med. Genet., 2000 Mar. 20; 91 (3): 204 6.

78. Knowles C.H., Scott S.M., Wellmer A., Misra V.P., Pilot M.A., Williams N.S., Anand P. Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow-transit constipation. J. Surg. 1999; 86(1). P. 54-60.

79. Konvolinka C.W., Moore R.A., Bajwa K. Cecal volvulus causing post-operative intestinal obstruction: report of a case. Dis. Colon Rectum. 2001; 44: 892-895.

80. The Large Intestine: Physiology, Pathophysiology, and Disease. Edited by S.F.Phillips, J.H.Pemberton, and P.G.Shorter. New York, Mayo Foundation, 1991. P. 10.

81. Lehur P.A., Wetzel O., Cloarec D., Gibaud H., Lopez P., Leborgne J. Intestinal obstruction and pregnancy. Diagnostic and therapeutic approach. Apropos of 3 cases. J. Chir. Paris. 1990. 127(12): 585-8.

82. Liu R.S., Lin M.S., Yeh S.H. Dolichocolon: an incidental findings on gallium scintigraphy. Clin. Nucl. Med. 1990.15(5); 356.

83. Lopes Labrador A., Rico P., Abradelo M., Garcia Urena N.A., Moreno C., Hidalgo M., Moreno Gonzalez E. Surgical treatment in colonic volvulus. Fifth Congress of European Council for Coloproctology. Barcelona, 1995, P. 57.I

84. Lux N., Athanasiadis S., Fischbach N., Meyer B. Coloproktologische Abteilung. Chirurg. 1992,63(9): 739-47.

85. Madiba Т.Е., Thomson S.R. The management of cecal volvulus. Dis. Colon Rectum. 2002; 45: 264 267.

86. Markus von Flue, Herzog U., Ackerman C., Tondelli P., Harder F. Acute and chronicle presentation of intestinal nonrotation in adults. Dis. Colon Rectum. 1994; 37(2). P. 192-8.

87. Martucciello G., Torre M., Pini Prato A., Lerone M., Campus R., Leggio S., Jassoni V. Associated anomalies in intestinal neuronal dysplasia. J. Pediatr. Surg. 2002. Feb; 37 (2); 219-23.

88. McDonagh Т., Jelinek G.A. Two cases of paraduodenal hernia, a rare internal hernia. J. Accid. Emerg. Med. 1996; 13(1). P. 64-8.

89. Medina V., Alarco A., Meneses M., Gil D., Masot J., Marquez M.A., Afonso J.J., Garcia Santos J., Gonzalez Hermoso F. Volvulus of the transverse colon: a rare cause of intestinal obstruction. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1994. 86(3): 683-5.

90. Mellor S.G., Phillips R.K.S. The aetiology and management of sigmoid volvulus in the UK: how much colon need be excised? Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1990, Vol. 72,193-195.

91. Mollen R.M., Kuijpers H.C., Classen A.T. Colectomy for slow-transit constipation: Preoperative functional evaluation is important but not a guarantee for a successful outcome. Dis. Colon Rectum. 2001; 44: 577 580.

92. Naito M., Funaki C., Miura S., Yoshimine N., Kuzuya F. Three cases of Chilaiditi's syndrome hepatodiaphragmatic interposition of the colon. Ronen Igakkai Zasshi, 1992; 29(7-8): 586-90.

93. Nakahara A., Kashimura H., Fukutomi H. Sigma elongatum and dolichosigma. Nippon. Rinsho. 1994; 6: 56-8.

94. Northeast A.D.R., Dennison A.R., Lee E.G. Sigmoid Volvulus: New Thoughts on the Epidemiology. Dis. Colon. Rectum. -1984, vol. 27, N4.-P. 260-261.

95. Pace J.L. The age of appearance of the haustra of the human colon. J. Anat. 1971, 109. 1. P. 75-80.

96. Parag P., Chacko J., Thomas G. Colonic obstruction in classical malrotation. Indian Pediatr. 2000, apr; 37 (4): 440-1.

97. Pfeifer J., Agachan F., Wexner S.D. Surgery for constipation. A review. Dis. Colon Rectum. 1996; 39. P. 444-60.

98. Pikarsky A.J., Singh J.J., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia. Dis. Colon Rectum. 2001; 44: 179 183.

99. Pluta H., Bowes K.L., Jewell L.D. Long-term results of total abdominal colectomy for chronic idiopathic constipation: value of preoperative assessment. Dis. Colon Rectum. 1996; 39. P. 160-166.

100. Porter A.J., Wattchow D.A., Hunter A., Costa M. Abnormalities of nerve fibers in the circular muscle of patients with slow transit constipation. J. Colorectal Dis. 1998; 13(5-6). P. 208-16.

101. Rantis P.C.J., Vernava A.M., Daniel G.L., Longo W.E. Chronic constipation is the work-up worth the cost? Dis. Colon Rectum, 1997; 40: 280-286.

102. Sarli L., Costi R., Sarli D., Roncoroni L. Pilot study of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of chronic slow-transit constipation. 2001, №10; 44: 1514 1520.

103. Schagen van Leeuwen J.H. Sigmoid Volvulus in a West African Population. Dis. Colon. Rectum. -1985. Vol. 28, N10. - P. 712 - 716.

104. Sekulic S., Filipovic M., Kosanovic RM Zeta D., Simic P. Large bowel volvulus. XII Biennal Congress of ISUCRS. Malmo. Sweden, 1998, vol. 2, PC 172.

105. Shepherd J.J. The epidemiology and clinical presentation of sigmoid volvus. Br. J. Surg., 1969; 56: 353-9.

106. Shin K.S., Lee N.H., Kim S.Y. An unusual case of colonic duplication causing chronic constipation in a child. J. Pediatr. Surg. 1999; 34(9). P. 1410-2.

107. Slater B.J., Varma J.S., Gillespie J.I. Abnormalities in the contractile properties of colonic smooth muscle in idiopathic slow transit constipation. J. Surg. 1997; 84(2). P. 181-4.

108. Sonnenberg A. Epidemiology and socioeconomic impact of constipation and rectal incontinence. Falk symposium N95. Freiburg, Germany, 1996: 9.

109. Sonnenberg A., Koch T.R., Physicians visits in the United States for constipation: 1958 1986. Dig. Dis. Sci., 1989; 34: 606 - 11.

110. Suttcliffe M.M. Volvulus of the sigmoid colon. Br. J. Surg., 1968; 55: 903-10.

111. Stern L.E., Warner B.W. Gastrointestinal dublications. Semin. Pediatr. Surg. 2000. Aug; 9 (3): 135 40.

112. Tzavella K., Riepl R.L., Klauser A.G., Voderholzer W.A., Schindlbeck N.E., Meulier-lissner S.A. Decreased sustance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 8(12). P. 1207-11.

113. Vorobyov G.I., Zhouchenko A.P., Atchkassov S.I., Makoev S.N. Evaluation of efficacy of subtotal colectomy for colostasis. ISUCRS XlX-th Biennial Congress. 2002. P. 182.

114. Wald. A., Caruana B.G., Freimanis M.G., Bauman D.H., Hinds J.P. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry toevaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dis. Sci. 1990; 35(4). P. 481-7.

115. Waldron D.J., Kumar D., Hallan R.I., Wingate D.L., Williams N.S. Evidence for motor neuropathy and reduced filling of the rectum in chronic intractible constipation. Gut, 1990, 31,1284-1288.

116. Wedel Т., Roblick U.J., Ott V., Eggers R., Schiedeck T.N.K., Krammer H.J., Bruch H.P. Oligoneuronal hypoganglionosis in patients with idiopathic slow-transit constipation. Dis. Colon Rectum. 2001; 45: 54 62.

117. Wexner S.D., Daniel N., Jagelman D.G. Colectomy for constipation: Physiologic investigation is the key to success. Dis. Colon Rectum, 1991, 34: 851-6.

118. Zissin R., Kots E., Shpindel Т., Shapiro-Feinberg M. Acute appendicitis with intestinal non-rotation presenting with partial small bowel obstruction diagnosed on CT. Br. J. Radiol. 2000. May; 73 (869): 557 9.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Автореферат
200 руб.
Диссертация
500 руб.
Артикул: 398041