Бронхиальная астма с сенсибилизацией к Aspergillus spp.: клинико-иммунологические взаимосвязи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Козлова Яна Игоревна

• Козлова Яна Игоревна
• доктор наук
• 2023

Оглавление диссертации доктор наук Козлова Яна Игоревна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Современные представления о проблеме бронхиальной астмы

1.2 Бронхиальная астма с микогенной сенсибилизацией

1.3 Аллергический бронхолегочный аспергиллез

1.4 Генетические паттерны бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

1.5 Патогенетические механизмы бронхиальной астмы с сенсибилизацией

к Aspergillus spp

1.6 Особенности диагностики микогенной аллергии у пациентов с бронхиальной астмой

1.6.1 Аллергологическое тестирование

1.6.2 Лабораторные и инструментальные методы обследования

1.6.3 Новые возможности в диагностике бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

1.7 Лечение бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

1.7.1 Применение глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

1.7.2 Применение противогрибковых препаратов у пациентов с бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

1.7.3 Применение генно-инженерные биологических препаратов у больных

бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

2.1.1 Дизайн исследования

2.1.2 Общая характеристика групп

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования

2.2.2 Лабораторные методы исследования

2.2.3 Иммунологические методы исследования

2.2.4 Микологические методы исследования

2.2.5 Молекулярно-генетические исследования

2.2.6 Инструментальные методы исследования

2.2.7 Методы оценки степени тяжести и уровня контроля бронхиальной астмы

2.2.8 Методы статистической обработки результатов исследования

Глава 3 Клинико-функциональные характеристики больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp

3.1 Распространенность сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных бронхиальной астмой

3.2 Клинические характеристики больных бронхиальной астмой

3.3 Спектр сенсибилизации больных бронхиальной астмой

3.4 Показатели спирометрии больных бронхиальной астмой

3.5 Базисная терапия и оценка уровня контроля бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

3.6 Тяжелая бронхиальная астма с сенсибилизацией к Aspergillus spp

3.7 Оценка факторов риска неконтролируемого течения бронхиальной астмы 122 Глава 4 Бронхиальная астма с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и коморбидные состояния

4.1 Клиническая характеристика аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой

4.2 Роль однонуклеотидных полиморфизмов генов IL4R и IL13 в развитии аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой

4.2.1 Однонуклеотидный полиморфизм гена IL-4R у больных бронхиальной астмой

4.2.2 Однонуклеотидный полиморфизм IL-13 у больных бронхиальной астмой

4.3 Структура коморбидной патологии у больных бронхиальной астмой

4.4 Влияние коморбидной патологии на уровень контроля бронхиальной

астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

Глава 5 Особенности иммунного ответа больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

5.1 Субпопуляционный состав лейкоцитов больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp

5.2 Особенности показателей иммунного ответа больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp

5.3 Показатели цитокинового статуса больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом

5.4 Оценка уровней медиаторов воспаления у больных бронхиальной

астмой

5.5 Маркеры воспаления дыхательных путей у больных тяжелой бронхиальной

астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

Глава 6 Диагностика и лечение бронхиалной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp

6.1 Диагностические возможности теста активации базофилов аллергеном Aspergillus fumigatus у больных бронхиальной астмой

6.1.1 Результаты теста активации базофилов аллергеном Aspergillus fumigatus

у больных бронхиальной астмой

6.1.2 Возможности использования теста активации базофилов в клинической практике

6.2 Тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин как дополнительные диагностические маркеры развития аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой

6.3 Алгоритм дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и аллергического бронхолегочного аспергиллеза

6.4 Динамические изменения клинико-лабораторных показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения антимикотической терапии

6.4.1 Динамические изменения клинико-функциональных показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения антимикотической терапии

6.4.2 Динамические изменения иммунологических показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения антимикотической терапии

6.4.3 Динамические изменения показателей теста активации базофилов у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения антимикотической терапии

6.5 Выбор стратегии таргетной терапии больных тяжелой бронхиальной

астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp

Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Приложение А

Приложение Б

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бронхиальная астма с сенсибилизацией к Aspergillus spp.: клинико-иммунологические взаимосвязи»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальных медико-социальных проблем XXI века. На сегодняшний день БА считают одним из наиболее распространённых хронических заболеваний, которым в мире страдает более 348 млн человек [168]. В Российской Федерации распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% [114], среди детей и подростков - около 10% [24]. В последние годы во всех странах мира отмечен не только рост заболеваемости, но и увеличение распространенности тяжелых форм БА [32, 35, 168, 199]. Несмотря на успехи, достигнутые в терапии данного заболевания, у значительной части пациентов БА попрежнему приводит к временной утрате трудоспособности, а в ряде случаев является причиной инвалидизации и смертельных исходов [26, 37].

В то время как большое количество исследований направлено на определение факторов, влияющих на степень тяжести и уровень контроля БА, роль микроскопических грибов изучена недостаточно [162, 236]. Плесневые микромицеты широко распространены по всему земному шару. Признано, что они составляют наибольшую долю среди органических компонентов, как воздуха окружающей среды, так и жилых и производственных помещений [20, 227, 296]. Из-за эффективных противогрибковых защитных механизмов, таких как антимикробные пептиды, достаточный мукоцилиарный клиренс и фагоцитоз макрофагов, микромицеты не представляют опасности и не вызывают инфекционных заболеваний у иммунокомпетентных людей [10]. Однако грибковые компоненты являются высокоактивными аэроаллергенами и играют важную роль в развитии обострений и тяжелого течения БА [110, 295, 296].

Среди известных плесневых грибов необходимо выделить термотолерантные грибы рода Aspergillus, которые способны не только сенсибилизировать больных с атопией, но и колонизировать дыхательные пути,

оставаясь постоянным источником аллергенов [92, 212]. Сенсибилизация к Aspergillus spp. ассоциирована с тяжелым течением БА, а размножение спор Aspergillus spp. в респираторном тракте может приводить к развитию тяжелого хронического заболевания легких — аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) [53, 69, 136, 325].

Для АБЛА характерны разнообразные клинические и рентгенологические проявления, которые обычно сопровождаются рецидивирующими легочными инфильтратами, бронхоэктазами и дыхательной недостаточностью [10, 63, 67]. Ряд авторов считает, что во всех случаях выявления эозинофильных инфильтратов у больных БА в первую очередь нужно думать об АБЛА [64, 69]. Широкое распространение данной неинвазивной формы аспергиллеза и опасность развивающихся необратимых изменений в легких диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого пациента с БА [236].

К сожалению, как в Российской Федерации, так и в других странах систематический анализ распространенности БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. не проводят, а малочисленные исследования не отражают в полной мере масштаб проблемы [136]. На современном этапе опубликованы расчетные данные экспертов Международного общества по образованию в области микозов (Leading International Fungal Education, LIFE), согласно которым вероятное количество больных тяжелой БА с микогенной сенсибилизацией составляет 6,5 миллионов человек в мире и 231 000 человек в нашей стране. Количество больных АБЛА в мире достигает около пяти миллионов человек, а в Российской Федерации - 175 тысяч [136, 211].

Среди эндогенных факторов, определяющих течение заболевания, эксперты подчеркивают роль коморбидной патологии [44, 265]. Считают, что патогенез БА следует рассматривать во взаимосвязи между всеми отделами дыхательной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и желудочнокишечного тракта, которые составляют единый физиологический комплекс, способный реагировать на любые изменения в этих органах [29, 120, 292]. Коморбидные заболевания и их

влияние на достижение контроля у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. в настоящее время не изучены.

Несмотря на тот факт, что БА с микогенной сенсибилизацией часто имеет тяжелое течение и резистентна к высоким дозам стероидов, а Aspergillus spp. рассматривают как признанный триггер обострений, патогенез и молекулярные пути развития БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. исследованы недостаточно [236]. Оценить иммунологические характеристики воспаления и определить эндотип заболевания не всегда возможно из-за необходимости использования сложного оборудования либо инвазивности эндоскопии [28, 41, 145]. Перспективным направлением исследования как БА в целом, так и БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. является поиск и внедрение в клиническую практику новых маркеров, которые позволили бы расширить диагностические возможности врача и улучшить контроль над воспалением дыхательных путей. Кроме того, раскрытие патогенетических механизмов БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. необходимо для установления будущих мишеней таргетной терапии [140, 221, 236].

Наряду с поиском новых иммунологических маркеров воспаления актуальной является оценка вклада генетической составляющей в формирование тяжелой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА. Вопрос о возможности развития АБЛА остается дискутабельным. В то время как у одних больных БА контакт с Aspergillus spp. приводит к появлению бронхоэктазов, фиброзу и дыхательной недостаточности, у других воздействие грибковых спор активно не меняет течение заболевания [57, 68, 195]. Согласно результатам зарубежных исследований, развитие АБЛА у больных БА ассоциировано с рядом однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов, продуцируемых различными иммуннокомпетентными клетками [195, 328]. Дальнейшее установление вариантов сочетания различных заинтересованных генов и их взаимодействия становится все более актуальным, способствуя прогнозированию АБЛА у больных из групп риска и разработке лечебных и профилактических мероприятий.

В клинической практике врачи часто сталкиваются с проблемой гиподиагностики БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. вследствии недостаточной осведомленности о данном заболевании. Кроме того существует проблема подтверждения сенсибилизации к Aspergillus spp. доступными методами аллергодиагностики, которые могут быть недостаточно информативны [229, 234, 243]. В то время как для проведения провокационных и кожных тестов существует ряд противопоказаний, особенную актуальность приобретают методы диагностики in vitro [21, 147]. Исследования, затрагивающие возможность подтверждения микогенной сенсибилизации с помощью проточной цитометрии, представляют большой научный и практический интерес [8, 318].

Применение системных глюкокортикостероидов (СГКС) по-прежнему составляет основу терапии тяжелой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. [124, 169, 332]. Побочные эффекты длительного использования СГКС, включая остеопароз и диабет, привели к поиску альтернативных вариантов лечения. Наиболее исследованными у данной категории пациентов являются противогрибковые препараты группы азолов [10, 149, 338]. Добавление противогрибковых препаратов в схему лечения может способствовать достижению стероид-спарринг-эффекта, уменьшая потребность в ГКС для контроля воспаления [346]. Однако данные о продолжительности курсов антимикотической терапии противоречивы [103, 275, 276] и требуют уточнения.

Таким образом, определение распространенности микогенной сенсибилизации у пациентов с БА, исследование особенностей влияния Aspergillus spp. на течение заболевания, оценка факторов риска развития АБЛА представляют интерес не только для аллергологов-иммунологов, но и для терапевтов, пульмонологов, врачей смежных специальностей. Выявление различных вариантов БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. с учетом коморбидной патологии, установлением клинико-иммунологических взаимосвязей и определением биомаркеров для оптимизации диагностики и повышения эффективности терапии является актуальным научным

направлением, которое имеет важное практическое значение для современного здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования

Множество исследований демонстрируют увеличение частоты сенсибилизации к плесневым грибам с возрастанием тяжести БА. В связи с этим в 2006 году был предложен термин «тяжелая бронхиальная астма с микогенной сенсибилизацией» (Severe Asthma with Fungal Sensitisation, SAFS) [325]. Однако работы, посвященные микогенной сенсибилизации, на сегодняшний день неоднородны и включают пациентов с БА различной степени тяжести [122, 325]. В то время как особый интерес представляет влияние термотолерантных грибов Aspergillus spp. на течение заболевания, данные об истинной распространенности сенсибилизацией к Aspergillus spp. противоречивы. Механизмы иммунного ответа, которые участвуют в формировании персистирующего воспаления дыхательных путей больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., а также коморбидных заболевания в этой группе исследованы недостаточно.

Для больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. характерно формирование тяжелого заболевания легких - АБЛА, в развитии которого участвуют, с одной стороны, генетические факторы, с другой - факторы внешней среды. Зарубежные исследования полиморфизмов в генах цитокинов ассоциированых с развитием АБЛА немногочисленны [165], подобные исследования в нашей стране не проводили.

Также важной с точки зрения практической медицины является проблема оптимизация диагностики БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА. Тест активации базофилов специфическими аллергенами с помощью проточной цитометрии - новый метод аллергодиагностики in vitro. Данные литературы о применении данного метода для выявления сенсибилизации к Aspergillus spp. единичны [105], а в отечественной литературе отсутствуют.

Кроме того, в клинической практике часть пациентов может не соответствовать диагностическим критериям [15, 58, 234], предложенным международной рабочей группой «АБЛА у пациентов с бронхиальной астмой» в 2013 году [69]. По мнению ряда авторов, диагностические критерии требуют пересмотра и дополнения.

Наиболее дискутабельной темой в терапии больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. является продолжительность курсов антимикотической терапии. Существует ограниченное количество исследований о влиянии итраконазола на иммунологические показатели пациентов с микогенной сенсибилизацией [215, 276]. Продолжительность эффективных и безопасных курсов антимикотической терапии АБЛА для предотвращения развития деструктивных изменений легких у больных БА не определена.

Цель исследования

Комплексная оценка клинико-лабораторных, функциональных и генетических особенностей бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. у взрослых пациентов для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Определить распространенность, оценить степень тяжести и уровень контроля бронхиальной астмы в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

3. Установить коморбидную патологию у больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

4. Оценить ассоциации однонуклеотидных полиморфизмов генов IL-4R, IL-13 и развития аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой.

5. Изучить диагностическую значимость теста активации базофилов в выявлении сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных бронхиальной астмой.

6. Определить уровни маркеров воспаления у больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. и оценить их диагностическое и прогностическое значение.

7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

8. Разработать методы терапии аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. Определена частота сенсибилизации к Aspergillus spp. у пациентов с БА. Оценены риски развития неконтролируемого течения БА при наличии сенсибилизации к Aspergillus spp. и контакте пациентов с плесневыми грибами в жилых и производственных помещениях.

Впервые получены данные о частоте развития АБЛА у пациентов с БА. Определены клинико-лабораторные особенности пациентов, у которых на фоне БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. сформировался АБЛА. Впервые в России проведено молекулярно-генетическое исследование в группе пациентов с АБЛА. Выявлена ассоциация аллельных вариантов, обусловленных полиморфизмом ге20541гена IL13 с развитием АБЛА у пациентов с БА.

Впервые определены частота встречаемости коморбидных заболеваний у больных БА с сенсибилизации к Aspergillus spp. и их влияние на формирование неконтролируемого, резистентного к фармакотерапии течения заболевания.

Впервые в России определена диагностическая значимость теста активации базофилов в условиях in vitro с использованием проточной цитометрии для выявления микогенной сенсибилизации у пациентов с БА. Наряду с определением наиболее диагностически значимых лабораторных маркеров прогнозирования развития АБЛА у пациентов с БА, показана возможность применения теста активации базофилов для дифференциальной диагностики АБЛА и БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

Впервые в России изучено содержание иммунологических медиаторов TSLP, TARC, периостина и IL-8 в сыворотке крови пациентов с БА в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp., определена их патогенетическая роль и оценена возможность использования в клинической практике в качестве новых маркеров воспаления у пациентов с микогенной аллергией.

Впервые в отечественной клинической практике проведено исследование иммунологических показателей пациентов с АБЛА на фоне применения антимикотической терапии. В этой группе больных определена продолжительность курса применения итраконазола. Продемонстрированы динамические изменения уровней TARC, которые отражают эффективность антимикотической терапии. В группе пациентов с тяжелой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. определены стратегии иммунобиологической терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Определена распространенность сенсибилизации к Aspergillus spp. у пациентов с БА. Дана гендерная, возрастная и клинико-функциональная характеристика больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. Показано, что клинический фенотип БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. характеризуется большей вероятностью формирования тяжелой неконтролируемой астмы, требует особого подхода к назначению базисной противовоспалительной терапии и мониторингу больных.

Обоснована необходимость целенаправленного обследования больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. на предмет развития АБЛА. Определены клинико-лабораторные характеристики пациентов с АБЛА. Обоснована необходимость использования генетических маркеров (гена IL-13) у пациентов с БА для оценки риска формирования АБЛА.

Оценена структура коморбидных заболеваний БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и определено их влияние на уровень контроля заболевания.

Обосновано применение и установлена прогностическая значимость теста активации базофилов с использованием проточной цитометрии в выявлении сенсибилизации к грибам рода Aspergillus spp. у пациентов с БА. Согласно полученным результатам значение индекса стимуляции более 2,55 является оптимальной диагностической точкой разделения для выявления микогенной сенсибилизации, а значение более 15,25 указывает на развитие АБЛА.

Особое внимание уделено разработке дополнительных диагностических критериев АБЛА у пациентов с БА, которые будут способствовать установлению диагноза на более раннем этапе до развития бронхоэктазов и обеспечат своевременное назначение антимикотической терапии. Показана возможность повышения эффективности диагностики АБЛА у пациентов с БА посредством комплексного клинико-лабораторного обследования, которое наряду с признанными маркерами АБЛА включает определение концентрации тимус-ассоциированного регуляторного хемокина (TARC) и периостина в сыворотке крови. Разработанный комплексный алгоритм обследования пациентов с БА может быть рекомендован для широкого практического применения, включая амбулаторный этап (патент РФ № 2 759 772).

Оценена эффективность применения антимикотической терапии в группе пациентов с БА при развитии АБЛА. Изучено влияние азолов на клинико-иммунологические характеристики пациентов. Обоснована эффективность использования итраконазола в течение 12 недель. На основании уровня маркеров воспаления дыхательных путей у пациентов с тяжелой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. определены стратегии иммунобиологической терапии.

Таким образом, практическая значимость работы заключается в разработке дополнительных диагностических критериев АБЛА у больных БА с оценкой маркеров воспаления дыхательных путей, а также определении продолжительности курсов антимикотической терапии.

Методология и методы исследования

Для реализации поставленных задач были использованы методы одномоментного (cross-sectional) анализа и проспективного когортного наблюдения. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, протокол от 03.02.2021 № 2. Диссертационное исследование включало в себя этап определения распространенности сенсибилизации к Aspergillus spp. и формирования когорт пациентов согласно критериям включения и невключения, в ходе которого проводили верификацию диагнозов БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА, либо уточняли их отсутствие, а также проводили стандартное обследование.

Данный этап проводили в период с 2014 по 2020 год. В исследование были включены больные БА (МКБ Х J.45), которые проходили амбулаторное или стационарное лечение в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России).

Были сформированы когорты больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. (n=72), АБЛА (n=25), БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (n=203).

Пациенты соответствовали классификационным критериям БА, изложенным в «Глобальной инициативе по профилактике и лечению бронхиальной астмы» (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Clobal Initiative for Asthma - GINA, 2019, 2021) [23], «Федеральных клинических

рекомендациях по диагностике и лечению бронхиальной астмы Минздрава РФ» [20]. Микогенную сенсибилизацию и АБЛА устанавливали в соответствии с критериями, разработанными группой международных экспертов (International Society for Human and Animal Mycology, ISHAM, 2013) [53].

Критериями включения в исследование были: наличие диагноза бронхиальной астмы, по крайней мере, за 12 месяцев до визита 1 планируемого исследования; индивидуальное добровольное согласие пациентов на участие в исследование и наблюдение в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Критериями невключения в исследование стали наличие у пациентов неаллергической БА, острой респираторной инфекции, декомпенсированнных соматических заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, других заболевания органов дыхания (рак легкого, активный туберкулез, интерстициальные заболевания легких, острые и хронические нагноительные заболевания легких), злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний, болезней крови, психических расстройств, гельминтной инвазии, беременности и лактации.

Пациентам с БА проводили комплексное клинико-лабораторное, аллергологическое и инструментальное обследование. У пациентов исследуемых групп оценивали наследственность по аллергическим заболеваниям, статус курения, коморбидную патологию и объем фармакотерапии. Особое внимание уделяли данным анамнеза, которые указывали на возможный длительный контакт с плесневыми грибами внутри жилых и производственных помещений. Для оценки пациентами уровня контроля БА использовали русскоязычную версию опросника Asthma Control test (ACT тест). При подозрении на АБЛА проводили дополнительное микологическое исследование респираторных биосубстратов и выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки.

Всем включенным в исследование больным БА, для выявления микогенной сенсибилизации выполняли тест активации базофилов с аллергеном Aspergillus fumigatus методом проточной цитометрии.

Наряду с рутинным общеклиническим обследованием были оценены иммунологические показатели больных БА в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. и формирования АБЛА. Выполняли иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови; в сыворотке крови определяли уровни иммуноглобулинов, тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), тимус-ассоциированного регуляторного хемокина (TARC), периостина, IL-8; изучали способность клеток крови к продукции IFN-y, IL-8, IL-10 и IL-13 под влиянием аллергена Aspergillus fumigatus.

Для этого этапа работы была сформирована контрольная группа, которую составили 30 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу, без аллергических заболеваний в анамнезе. Критериями включения в контрольную группу были: отсутствие респираторной патологии, хронической инфекционной и неинфекционной патологии, гельминтной инвазии, декомпенсированных состояний, отрицательный аллергологический анамнез, неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям наследственность.

С целью определения факторов риска развития АБЛА у больных БА в рамках работы выполнили молекулярно-генетические исследование частота аллелей обусловленных мутациями rs3024656 гена IL4R4 и ге20541гена IL13, для которого была сформирована отдельная контрольная группа. Контрольную группу составили 92 взрослых человека, у которых отсутствовала БА и какие -либо другие аллергические заболевания в анамнезе. Критерии включения в группу контроля: практически здоровые индивиды, отрицательный аллергологический анамнез, уровень общего IgE < 100 МЕ/мл, европеоидное происхождение.

Для выбора стратегии генно-инженерной биологической терапии в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. была выделена когорта пациентов (n=93) с тяжелым течением БА, у которых дополнительно проводили исследование индуцированной мокроты.

С целью динамической оценки клинико-функциональных и иммунологических показателей на фоне применения антимикотической терапии

была сформирована когорта пациентов с АБЛА (n=19), которые получали итраконазол в капсульной форме, в дозе 400 мг в сутки. Оценку проводили исходно и через 12 недель применения итраконазола.

Положения, выносимые на защиту

1. Сенсибилизация к Aspergillus spp. значимо влияет на течение бронхиальной астмы, ухудшает прогноз заболевания. Для больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp. характерны выраженные клинические проявления бронхообструктивного синдрома и высокая потребность в системных глюкокортикостероидах. Сенсибилизация к Aspergillus spp. увеличивает шансы неконтролируемого течения бронхиальной астмы в 8 раз.

2. Сенсибилизация к Aspergillus spp. приводит к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза у 6,1% взрослых больных бронхиальной астмой. Для больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, среди которых преимущественно женщины старше 40 лет, характерна поздняя диагностика, развитие бронхоэктазов. Наличие гетерозиготного или гомозиготного генотипа с минорным аллелем А гена провоспалительного цитокина IL-13 у больных бронхиальной астмой ассоциировано с риском развития аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

3. У 72,2% больных с сенсибилизацией к Aspergillus spp. выявлена коморбидная патология. Коморбидные заболевания (ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение) являются значимыми факторами риска формирования неконтролируемого течения бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

4. Для патогенетических механизмов бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. характерно преобладание Т-2 иммунного ответа с гиперпродукцией IgE и эозинофилией, диагностическими маркерами которого являются тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин. Тест активации базофилов с использованием проточной цитометрии -

дополнительный метод диагностики микогенной сенсибилизации у пациентов с бронхиальной астмой.

5. Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводят с выполнением теста активации базофилов и определением уровней тимус-ассоциированный регуляторный хемокина и периостина в сыворотке крови. В случае развития аллергического бронхолегочного аспергиллеза пациентам с бронхиальной астмой необходима антимикотическая терапия. Назначение генно-инженерных биологических препаратов является дополнительной ступенью терапии тяжелой бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

6. Лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой включает применение итраконазола в течение 12 недель, которое приводит к улучшению клинико-функциональных характеристик и снижению иммуновоспалительной активности заболевания. Наряду с традиционными показателями эозинофильного воспаления установлено снижение уровня тимус-ассоциированного регуляторного хемокина, который можно использовать в качестве маркера эффективности терапии.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Козлова Яна Игоревна, 2023 год

Источник кривой

-ТАГ^С

—периостин

0,8"

Опорная линия

л

и

х 0,6-

л

1

I-Ш

/

/

0,0-

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 49 — Характеристические кривые уровней ТАКС и периостина

у больных бронхиальной астмой

По результатам анализа были определены диагностические характеристики исследуемых биомаркеров, данные представлены в таблице 41.

Таблица 41 — Диагностические параметры TARC и периостин у больных бронхиальной астмой

Показатель TARC, пг/мл Периостин, нг/мл

AUC (95% ДИ) 0,865 (0,763-0,966) 0,846 (0,749-0,944)

Пороговое значение 511,25 29,54

Чувствительность маркера, % 95,0 95,0

Специфичность, % 75,6 78,0

При условии следования диагностическому алгоритму ISHAM определение данных биомаркеров повышает информативность иммунологического обследования пациентов в случае, когда уровень общего IgE значительно повышен, однако не достигает уровня 1000 МЕ/мл.

В случае, когда значения общего IgE превышают референтный уровень (100 МЕ/мл), но не достигают 1000 МЕ/мл, целесообразно проведение дополнительного обследования — определения уровня TARC и периостина. При значении TARC > 511 пг/мл и периостина > 29 нг/мл у больных БА диагностируют АБЛА. Данный подход будет способствовать верификации диагноза дополнительно у 20% пациентов, которых уровень общего IgE в сыворотке крови находится в диапозоне от 100 до 1000 МЕ/мл.

Приводим описание клинических случаев, в которых при развитии АБЛА у больных БА уровень общего IgE не достигает 1000 МЕ/мл.

Клинический случай 2. Больная Ч., 78 лет.

Больная поступила в микологическую клинику ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с жалобами на приступы затрудненного дыхания, кашель, общую слабость.

Анамнез заболевания: Страдает бронхиальной астмой с 30 лет, получает базисную противоастматическую терапию. В течение последних шести лет больная обращает внимание на ухудшение общего состояния, несколько раз в год отмечала приступообразный кашель, подъемы температуры до субфебрильных значений, на

рентгенограмме легких выявляли инфильтративные изменения. С диагнозом «пневмония» различной локализации больная 1-2 раза в год была госпитализирована в различные пульмонологические стационары. Таким образом, за шесть лет больная получила 18 курсов антибактериальных препаратов различных фармакологических групп, продолжительностью от 5 до 10 дней. Анализируя данные выписных эпикризов, мы обратили внимание на наличие рецидивирующей эозинофилии периферической крови. При обострении заболевания абсолютное количество эозинофилов варьировало от 850 до 1695 кл/мкл.

Кроме того, пациентка состояла на учете в туберкулезном диспансере, в возрасте 4 лет перенесла туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. По данным диагностической фибробронхоскопии правый нижнедолевой бронх обтурирован гнилостно-фибринозным образованием. Лимфангоит распространяется на устье среднедолевого бронха и дистальный отдел промежуточного. Предварительное заключение: центральный рак правого нижнедолевого бронха. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа опухолевые элементы не обнаружены, эозинофильный детрит, кристаллы Шарко-Лейдена в большом количестве. При посевах БАЛ и мокроты микобактерий туберкулеза не выявлено, получен рост Aspergillus fumigatus. Таким образом, при обследовании в городском противотуберкулезном диспансере данных за неопластический процесс, активный туберкулез легких не получено. Больная направлена в микологическую клинику для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Результаты обследования в микологической клинике ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России. Клинический анализ крови: лейкоциты 10*109/л, абсолютное количество эозинофилов 1200 кл/мкл. Кожная проба с Aspergillus fumigatus - положительная. Уровень специфических IgE к Aspergillus -2,50 МЕ/мл. Уровень общего IgE в сыворотке крови - 866 МЕ/мл. Титр IgG к Aspergillus fumigatus 1:400 (норма < 1:100). По данным функции внешнего дыхания ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная.

Таким образом, у больной выявлен бронхообструктивный синдром, подтверждена сенсибилизация к Aspergillus spp., повышенный титр IgG к Aspergillus fumigatus, на КТ органов грудной клетки определены эозинофильные инфильтраты, а также при посеве респираторных биосубстратов получен рост плесневых грибов Aspergillus fumigatus.

Обращает внимание, что уровень общего IgE в сыворотке крови повышен до 866 МЕ/мл, но не достигает 1000 МЕ/мл, Пациентке выполнено дополнительное исследование: определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови. Значение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина составило 831 пг/мл, периостина -38,6 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

На основании данных анамнеза можно предположить, что фактором риска развития микогенной сенсибилизации в описанном нами клиническом случае, вероятно, стало большое количество комнатных растений.

После установления диагноза больной назначена антимикотическая терапия и даны рекомендации по устранению факторов риска развития микогенной сенсибилизации и соблюдению гипоаллергенного быта.

Клинический случай 3. Больной Ф., 68 лет.

Больной поступил в микологическую клинику ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, предъявлял жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашель с отделением мокроты. Анамнез заболевания. Страдает атопической бронхиальной астмой с 25 лет. Течение бронхиальной астмы неконтролируемое, получает большой объем фармакотерапии: фиксированная комбинация длительно действующего ß2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида, антилейкотриеновый препарат и тиотропия бромид. Учитывая тяжелое течение астмы, после последнего обострения пациенту был назначен преднизолон в дозе 20 мг/сутки.

Результаты обследования в микологической клинике ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России: уровень sIgE к Aspergillus повышен - 1,6

МЕ/мл. Уровень общего IgE выше нормы - 496 МЕ/мл, но не достигает уровня 1000 МЕ/мл. Абсолютное количество эозинофилов периферической крови составило 410 кл/мкл. Титр IgG к Aspergillus fumigatus 1:400 повышен (норма < 1:100). Также выполнено трехкратное культуральное исследование мокроты, при котором выявили рост Aspergillus fumigatus. По данным функции внешнего дыхания ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная. На КТ органов грудной клетки обращают внимание формирующиеся бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

Больному выполнено дополнительное исследование: определение TARC и периостина в сыворотке крови. Значение TARC составило 700 пг/мл, периостина - 30,4 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Больному назначена специфическая антимикотическая терапия, на фоне применения которой отмечена положительная динамика.

В обоих наблюдениях представлено позднее выявление АБЛА, которое достаточно характерно для этого заболевания. Учитывая тяжелое неконтролируемое течение БА, вероятно пациенты страдали АБЛА в течение многих лет. Также следует отметить, что нами впервые описано установление диагноза АБЛА в возрасте 78 лет. При обследовании сывороточный уровень общего IgE не достигал 1000 МЕ/мл, что в первом случае может быть связано с возрастом пациентки, а во втором с приемом СГКС.

6.3 Алгоритм дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с

сенсибилизацией к Aspergillus spp. и аллергического бронхолегочного

аспергиллеза

Обобщенные результаты проведенного нами иммунологического исследования свидетельствуют об аллергическом варианте реагирования иммунной системы больных БА при контакте с грибами рода Aspergillus и формированию иммунного ответа 2 типа. Учитывая современные возможности терапевтического воздействия на баланс эндогенных цитокинов при аллергии,

определение эндотипа БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. становится особенно важным при назначении ГИБП.

У больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. подтвержден эозинофильный паттерн воспаления дыхательных путей, в качестве дополнительных маркеров которого могут выступать уровни TARC и периостина в сыворотке крови. Все включенные в исследование больные тяжелой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. соответствовали критериям Т2-воспаления и являлись кандидатами на применение современных ГИБП.

Основу иммунопатогенеза АБЛА также составляет аллергический ответ по типу T2, сопровождающийся увеличением синтеза IL-5, IL-13, снижением продукции IFN-y по сравнению со здоровыми донорами, а также еще более высокой продукцией IgE (в сопоставлении с пациентами с БА), рекрутированием эозинофилов и выработкой аномального воспалительного ответа. Раннее выявление АБЛА у больных БА имеет большое прогностическое значение, так как своевременно начатая адекватная терапия способствует снижению риска развития деструктивных поражений легких. Установлено, что уровни TARC и периостина можно использовать как дополнительные диагностические критерии АБЛА.

Тяжелое течение и прогрессирующий характер деструктивных изменений легких при АБЛА диктуют необходимость совершенствования диагностического алгоритма выявления этого заболевания у пациентов с БА. В настоящее время постановка диагноза АБЛА основана на наборе критериев, часть из которых устарела, а другие неспецифичны.

Учитывая, что гиперчувствительность к Aspergillus spp. играет ведущую роль в патогенезе АБЛА, обязательным скрининговым этапом диагностики больных БА является подтверждение сенсибилизации к данным плесневым грибам. Однако результаты кожного тестирования могут быть плохо воспроизводимы и по-разному интерпретированы в разных центрах. Кроме того, в Российской Федерации, зарегистрированные грибковые аллергены для скарификационных проб и прик-тестов в настоящее время отсутствуют. Таким образом, врачи в своей практике могут использовать только методы лабораторной

диагностики, расширение возможностей которой является актуальным и востребованным направлением не только у больных БА, но и в других назологиях. Необходимо установление нового количественного показателя, который подтверждает гиперчувствительность к Aspergillus spp. и может быть использован в дифференциальной диагностике БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА.

Также следует отметить, что поскольку описаны варианты течения АБЛА без бронхоэктазов, в настоящее время этот критерий больше не является обязательным для постановки диагноза. [58, 234]. Эксперты предлагают выделять две формы АБЛА: с центральными бронхоэктазами и серопозитивный АБЛА. В случае положительных результатов лабораторных тестов, но отсутствии рентгенологических признаков АБЛА считают серопозитивным.

Из лабораторных характеристик первое место в течение последних десятилетий занимает уровень общего IgE в сыворотке крови. Согласно классическим критериям АБЛА, «нормальный» уровень общего IgE в сыворотке крови исключает диагноз. Однако это не всегда уместно, потому что уровень IgE может изменяться в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания, а также зависеть от тактики лечения (применение СГКС или омализумаба) [240]. Кроме того, пороговые значения уровня общего IgE у детей зависят от возраста и не могут быть сопоставимы со взрослыми диапазонами до возраста 6 лет [21]. Наряду с уровнем общего IgE общего, такой показатель как эозинофилия, также подвержен значительным колебаниям и может нивелироваться в ходе проведения лечения. Поэтому в ряде случаев диагноз АБЛА трудно как подтвердить, так и полностью опровергнуть. Нестабильность лабораторных показателей диктует необходимость всегда тщательно изучать анамнез заболевания, просматривать данные предыдущих обследований. Там могут быть указания на перенесенные пневмонии, отмечаться повышения уровня эозинофилов.

Предложенный нами алгоритм диагностики, который включает измерение дополнительных маркеров, предназначен для выявления АБЛА в случаях, когда

уровень общего IgE не достигает 1000 МЕ/мл, а для подтверждения сенсибилизации используют результаты теста активации базофилов.

При подозрении у пациента с БА развития АБЛА на первом этапе врачу необходимо обратить внимание на детальный сбор анамнестических данных. Разработана анкета, которая включает следующие вопросы:

1. Как давно был установлен диагноз «бронхиальная астма»?

2. Наличие БА или других аллергических заболеваний у родственников?

3. Наличие аллергического ринита?

4. Сопутствующие заболевания?

5. Что вызывает приступы удушья?

6. Ухудшение самочувствия при посещении подвалов, библиотек, бассейна?

7. Сколько раз в течение года устанавливали диагноз «пневмония»?

8. Был установлен диагноз туберкулез легких?

9. Тип дома (кирпичный, панельный, деревянный), этаж на котором расположена квартира?

10. Наличие видимых признаков плесневого поражения в жилом помещении?

11. Наличие комнатных растений ?

12. Профессиональный контакт с плесневыми грибами ?

13. Препараты для лечения БА

14. Применение в течение последнего года СГКС ?

После опроса и объективного осмотра больным БА необходима оценка спектра сенсибилизации, с обязательным включением Aspergillus spp. Подтверждение сенсибилизации возможно с помощью определения уровня sIgE к Aspergillus spp. (значимый уровень > 0,35 МЕ/мл) и/или выполнения теста активации базофилов аллергеном Aspergillus fumigatus (значимый индекс стимуляции > 2,4). Получение отрицательного результата на этом этапе свидетельствует об отсутствии АБЛА и возможном развитии другого

хронического заболевания легких. Получение положительного результата диктует необходимость дальнейшего лабораторного и рентгенологического обследования пациента, которое включает определение уровня общего IgE, абсолютного количества эозинофилов, IgG к Aspergillus spp., выполнение микроскопического и культурального исследования респираторных биосубстратов, а также проведение КТ органов грудной клетки.

АБЛА устанавливают при уровне общего IgE>1000 МЕ/мл, наличии не менее двух из трех критериев: абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови >500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды, значении IgG к Aspergillus spp. выше нормы, наличии характерных изменений на рентгенологической картине легких. При наличии у пациента бронхоэктазов устанавливают диагноз «АБЛА с бронхоэктазами», при отсутствии бронхоэктазов результаты трактуют как серопозитивный вариант АБЛА.

В случае, когда значения общего IgE превышают нормальный уровень (100 МЕ/мл), но не достигают 1000 МЕ/мл, целесообразно проведение дополнительного обследования — определения уровня TARC и периостина. При значении TARC > 511 пг/мл и периостина > 29 нг/мл у больных БА диагностируют АБЛА с бронхоэктазами при характерной КТ картине и серопозитивный вариант АБЛА при отсутствии бронхоэктазов.

У тех пациентов, при обследовании которых значение общего IgE не достигает 1000 МЕ/мл, значение TARC < 511 пг/мл и периостина < 29 нг/мл, а также отсутствуют характерные КТ признаки, устанавливают диагноз «БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.».

На заключительном этапе пациентам с АБЛА назначают курс антимикотической терапии, эффективность которой оценивают с помощью мониторирования уровней общего IgE и TARC в сыворотке крови. Больные БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. составляют группу динамического наблюдения. В случае тяжелого течения БА необходимо рассмотреть вопрос о применении иммунобиологической терапии (рисунок 50).

Рисунок 50 - Алгоритм дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и аллергического бронхолегочного

аспергиллеза

6.4 Динамические изменения клинико-лабораторных показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения

антимикотической терапии

В настоящее время целями терапии АБЛА являются достижение контроля над астмой, профилактика и лечение обострений, предупреждение развития бронхоэктазов и хронического аспергиллеза легких. Современные стратегии лечения АБЛА заключаются в совместном использовании кортикостероидов, системных противогрибковых средств, а в некоторых случаях моноклональных антител.

Специфическое лечение способствует устранению воспаления, активизации системы мукоцилиарного клиренса, предотвращению повторной колонизации, а значит, и новых обострений АБЛА. Назначение антимикотических препаратов при АБЛА позволяет ослабить иммунный ответ в связи с уменьшением антигенной стимуляции и таким образом избежать или снизить потребность в стероидной терапии.

Необходимость использования антимикотиков связана с тем, что кортикостероиды ингибируют Th1, которые необходимы для эффективного противогрибкового иммунного ответа [332].

Существует ограниченное количество исследований о влиянии антимикотической терапии на иммунологические показатели больных с микогенной сенсибилизацией. Wark P.A. и соавт. продемонстрировали, что лечение итраконазолом больных АБЛА приводило к снижению содержания катионного эозинофильного белка в мокроте, общего уровня IgE в сыворотке по сравнению с группой плацебо. При исследовании in vitro установлено, что итраконазол не влиял на способность наивных Т-клеток здоровых субъектов дифференцироваться в Th1 или Th2. Это указывало на то, что итраконазол не действовал как иммуномодулятор наивных Т-клеток. Вероятно, обнаруженные эффекты итраконазола в улучшении течения Th2-опосредованных заболеваний были обусловлены изменением активности эффекторных Т-клеток [215].

В связи с вышеизложенными данными, оценка динамики клинико-иммунологических характеристик больных АБЛА при проспективном наблюдении в ходе применения антимикотической терапии может способствовать более глубокому пониманию механизмов влияния Aspergillus spp. на персистирующее воспаление дыхательных путей.

6.4.1 Динамические изменения клинико-функциональных показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения

антимикотической терапии

Для оценки динамики изменений клинико-функциональных показателей на фоне применения антимикотической терапии была сформирована когорта из 19 больных АБЛА, женщин — 14 , мужчин — 5. Средний возраст больных составил 42,9 ± 18,8 лет. У всех больных АБЛА развился на фоне БА. Антимикотическая терапия была назначена всем больным после купирования обострения АБЛА и после разрешения инфильтратов. На момент включения в исследование 12 больных получали ИГКС, средняя доза составила 1250 мкг/сут, 3 больных продолжали прием СГКС: преднизолон 0,5 мг/кг каждый второй день в течение 3-х месяцев.

Для проведения антимикотической терапии использовали итраконазол в капсульной форме, в дозе 400 мг в сутки. Дозу препарата выбирали согласно инструкции производителя и международным рекомендациям по лечению АБЛА. Препарат назначали по 200 мг два раза в день, утром и вечером во время еды. Период наблюдения в исследовании составил 12 недель.

Оценку эффективности терапии проводили с использованием комплекса параметров, которые позволяли оценить не только клинический, но и противовоспалительный эффект проводимого лечения. Использовали оценку динамики симптомов, показатели спирометрии и результаты АСТ - теста. Безопасность терапии исследовали путем выявления нежелательных побочных явлений с помощью опроса пациентов.

Динамика клинических симптомов АБЛА на фоне терапии итраконазолом в течение 12 недель представлена в таблице 42.

Таблица 42 — Динамика клинических симптомов у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне терапии итраконазолом, п=19

Показатель Исходно Через 12 недель p*

Кашель, п (%) 18 (94,7) 2 (10,5) < 0,001

Одышка, п (%) 14 (73,7) 0 (0) < 0,001

Боли в грудной клетке, п (%) 5 (26,3) 0 (0) 0,026

Бронхообструктивный синдром, П (%) 19 (100,0) 2 (10,5) < 0,001

2 Примечание:*— значимость критерия Мак-Немара %

Все больные переносили препарат хорошо, серьёзных нежелательных побочных явлений отмечено не было. Установлен выраженный положительный клинический эффект: уменьшение кашля, одышки, болей в грудной клетки, бронхообструктивного синдрома (р < 0,001).

Исследование функции внешнего дыхания проводили дважды в течение исследования: регистрировали исходный показатель и через 12 недель лечения. Для анализа использовали значения ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ в первый и последний дни исследования. Опросник АСТ больные заполняли также в первый и последний дни лечения, до начала всех процедур исследования.

В течение всего периода наблюдения на фоне терапии итраконазолом у больных АБЛА установлено повышение уровня контроля БА, о чем свидетельствует значимое увеличение количество баллов АСТ-теста. По результатам заполнения валидизированного опросника АСТ-тест, практически все пациенты оценили контроль над заболеванием как «хороший» (> 20 баллов по результатам АСТ-теста). Субъективные признаки улучшения общего состояния больных согласуются с улучшением показателей функции легких: значимое увеличение ОФВ1(р < 0,001) и ОФВ1/ФЖЕЛ (р = 0,0075) (таблица 43).

Таблица 43 — Динамика показателей спирометрии и результатов теста по контролю над астмой у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне терапии итраконазолом, п=19

Показатель Исходно Через 12 недель Р

Ме [01; 03]

ФЖЕЛ, % от должного 92 [85; 98] 100 [92; 106] 0,0049*

ОФВ1, % от должного 67 [57; 76] 80 [70; 89] < 0,001*

ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должного 69 [65; 82] 86 [74; 95] 0,0075*

М ± а

АСТ (баллы) 15 ± 3 22 ± 2 < 0,001**

Примечание:*— значимость критерия Вилкоксона;**— значимость критерия Стьюдента для зависимых переменных

6.4.2 Динамические изменения иммунологических показателей больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения

антимикотической терапии

Целью антимикотической терапии у больных АБЛА является элиминации грибов из дыхательных путей, которая приводит к снижению антигенной стимуляции иммунной системы, уменьшению активности воспаления и отсутствию прогрессирования заболевания.

Известно, что одним из ведущих механизмов развития АБЛА у больных БА является усугубление дисбаланса в системе ТЫ/ТЫ7/ТЬ2/Т^ с превалированием субпопуляции Th2. Продуцируемые ТИ2 цитокины отвечают за выраженность аллергического воспалительного ответа, а именно эозинофилию, гиперпродукцию слизи и переключение синтеза иммуноглобулинов на ^Е класс, а также снижение продукции ИФН-у ТЫ.

Оценку уровней иммунологических показателей проводили дважды: исходно и через 12 недель терапии. Динамические изменения маркеров

эозинофильного воспаления в ходе применения итраконазола приведены в таблице 44.

Таблица 44 — Динамика маркеров эозинофильного воспаления у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне терапии итраконазолом,

n=19

Показатель Исходно Через 12 недель p*

Me [Q1; Q3]

IgE общий, МЕ/мл 1830 [1147; 2500] 596 [300; 833] < 0,001

sIgE к Aspergillus spp. МЕ/мл 4,14 [1,25; 13,10] 2,84 [0,66; 8,06] 0,077

Эозинофилы, % 10 [6; 15] 5 [3; 7] < 0,001

Эозинофилы, х 109/л 0,60 [0,40; 1,39] 0,27 [0,18; 0,50] < 0,001

Примечание:*— значимость критерия Вилкоксона

Следует помнить, что целью терапии является не нормализация уровня общего IgE, а его снижение на 25-50%, ассоциированное с улучшением клинико-рентгенологических данных [69]. Как видно из таблицы 1, при повторном обследовании через 12 недель у всех больных отмечено значимое снижение уровня общего IgE, относительного и абсолютного числа эозинофилов (p< 0,001), что можно объяснить противовоспалительным действием итраконазола. Отмечена тенденция к снижению уровня sIgE к Aspergillus spp., однако, статистически значимых различий до и после применения итраконазола получено не было (p=0,077).

Наряду с оценкой общепринятых маркеров эозинофильного воспаления представляют интерес оценка динамики других иммунологических показателей больных АБЛА в ходе антимикотической терапии. Результаты представлены в таблице 45.

Таблица 45 — Динамика уровней 1Ь-8, 1Ь-10, ШК-у в сыворотке крови больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне терапии итраконазолом,

n=19

Показатель Исходно Через 12 недель p*

Me [Q1; Q3]

IL-8 (пг/мл) 33 [24; 54] 22 [19; 37] 0,052

IL-10 спонтанный (пг/мл) 22 [12; 32] 17 [10; 58] 0,70

IL-10 (пг/мл) индуцированный 122 [94; 159] 28 [18; 30] 0,015

IFN- у спонтанный (пг/мл) 12 [2; 19] 23 [12; 29] 0,040

IFN- у индуцированный (пг/мл) 14 [2; 22] 48 [30; 64] < 0,001

Примечание:*— значимость критерия Вилкоксона

Как видно из таблицы 44, на фоне антимикотической терапии зафиксировано снижение уровня IL-8, однако статистически значимых различий исходного уровня и через 12 недель терапии получено не было (p=0,052).

При индуцировании аллергеном Aspergillusfumigatus установлено значимое снижение уровня IL-10 (пг/мл), что указывает на усиление активности Treg, нацеленных на ограничение воспалительного аллергического процесса.

Кроме того, в ходе применения антимикотической терапии выявлено значимое повышение уровня как спонтанного IFN-y, так и индуцированного аллергеном Aspergillus fumigatus. Повышение способности клеток крови с синтезу ИФН-у в ответ на стимуляцию грибковым аллергеном свидетельствует об эффективности итраконазола в лечении хронического аллергического воспаления у больных АБЛА.

В ходе исследования было установлено, что TARC и периостин вовлечены в патогенетические механизмы формирования АБЛА у больных БА. Уровни TARC и периостина в сыворотке крови больных АБЛА были значимо выше, чем в группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. и контролной группы. На этапе проведения антимикотической терапии больным АБЛА уровни данных маркеров были повторно оценены через 12

недель приема итраконазола. Динамика на фоне антимикотической терапии концентрации TARC и периостина представлена на рисунке 51.

950 900 850 800 750 700 650

О 600

£

£ 550 500 450 400 350 300 250 200

□ Медиана 25%-75%

p < 0,001

исходно

через 12 недель

и о

а

О С

41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20

□ Медиана 25%-75%

p = 0,61

исходно

через 12 недель

Рисунок 51 — Динамика концентрации TARC (пг/мл) и периостина (нг/мл) в сыворотке крови больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на

фоне лечения итраконазолом (п=19)

На фоне антимикотической терапии показано значимое снижение концентрации TARC (734 [627; 909] пг/мл vs 447 [249; 703] пг/мл, р< 0,001). Выявленные изменения свидетельствуют, что уровень TARC зависит от активности АБЛА, а концентрация данного хемокина в сыворотке крови может отражать эффективность лечения заболевания.

В ходе исследования отмечена тенденция к снижению уровня периостина в сыворотке крови больных АБЛА, однако статистически значимых различий по этому показателю получено не было (30,5 [26,8; 39,6] нг/мл vs 28,7 [21,1; 37,6] нг/мл, p=0,61).

Таким образом, при обследовании через 12 недель проведения антимикотической терапии у больных АБЛА отмечена положительная динамика

клинико-функциональных характеристик и снижение активности иммунологических маркеров воспаления. Темп прироста показателей функции внешнего дыхания и результатов АСТ-теста изображен на рисунке 52.

70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5

ФЖЕЛ (%) ОФВ1/ФЖЕЛ (%)

ОФВ1 (%) АСТ

Рисунок 52 — Темп прироста показателей функции внешнего дыхания и результатов теста по контролю над астмой больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне лечения итраконазолом

На фоне приема итраконазола отмечен положительный темп прироста относительно исходного уровня показателей функции внешнего дыхания. Максимальный прирост зарегистрирован по показателю ОФВ1, он составил 17,5 [3,5; 45,5]%, p < 0,001. Субъективные признаки улучшения общего состояния больных нашли отражение в значимом повышении показателей АСТ-теста. Темп прироста по результатам опросника АСТ составил 40,0 [25,0; 66,7]% (p< 0,001).

Для ряда иммунологических маркеров установлен отрицательный показатель темпа прироста, что свидетельствует о снижении уровня данных показателей относительно исходного уровня и подавлении активности воспаления. Данные представлены в таблице 46.

Таблица 46 — Показатели темпа прироста уровней иммунологических маркеров в сыворотке крови больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне терапии итраконазолом в течение 12 недель

Показатели Исходно Через 12 недель терапии р* Темп прироста (А%)

Me [Q1; Q3]

Эозинофилы (%) 10 [6; 15] 5 [3; 7] < 0,001 -52,4 [-70,0; -40,0]

Эозинофилы (абс) 0,60 [0,40; 1,39] 0,27 [0,18; 0,50] < 0,001 -55,4 [-74,6; -44,7]

IgE к Aspergillus spp. 4,14 [1,25; 13,10] 2,84 [0,66; 8,06] 0,077 -23,3 [-56,1; 15,1]

Периостин 30,5 [26,8; 39,6] 28,7 [21,1; 37,6] 0,610 -5,4 [-33,3; -0,4]

IgE общий 1830 [1147; 2 500] 596 [300; 833] < 0,001 -67,3 [-88,0; -31,5]

TARC 734 [627; 909] 447 [249; 703] < 0,001 -44,0 [-70,2; -20,5]

IL-8 33 [24; 54] 22 [19; 37] 0,052 -20,1 [-64,0; -6,1]

IFN- у спонтанный 12 [2; 19] 23 [12; 29] 0,040 121,3 [-40,3; 900,0]

IFN- у индуцированный 14 [2; 22] 48 [30; 64] < 0,001 200,0 [41,2; 1550,0]

IL-10 спонтанный 22 [12; 32] 17 [10; 58] 0,70 -49,0 [-140,7; 80,1]

IL-10 индуцированный 122 [94; 159] 28 [18; 30] 0,015 -76,1 [-83,2; -70,3]

Примечание. * - значимость критерия Вилкоксона (для зависимых переменных); темп прироста А% = ((показатель после - показатель исходный)/ показатель исходный) ^100%

Обращает внимание, что наряду со значимым снижением уровня общего IgE и эозинофилов также отмечено выраженное снижение такого показателя как TARC. Выявленные изменения свидетельствуют о возможности дальнейшего использования уровня TARC в сыворотке крови как дополнительного лабораторного теста для мониторирования активности аллергического воспаления при развитии АБЛА у больных БА. Полученные в ходе исследования данные подтверждают эффективность применения итраконазола у больных АБЛА, использование которого в течение 12 недель позволяет ослабить иммунный ответ в связи уменьшением антигенной стимуляции и способствует восстановлению Тх2/Тх1 дисбаланса.

6.4.3 Динамические изменения показателей теста активации базофилов у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе применения

антимикотической терапии

В ходе исследования нами была установлена диагностическая значимость теста активации базофилов в подтверждении сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных БА и возможность его использования в выявлении АБЛА. Для динамической оценки показателей теста активации базофилов на различных стадиях патологического процесса, было проведено проспективное наблюдение. Тест активации базофилов был выполнен больным БА, у которых сформировался АБЛА трехкратно: исходно при установлении диагноза АБЛА, через 12 недель антимикотической терапии и через 24 недели от начала наблюдения. Результаты представлены в таблице 47.

Таблица 47 — Динамика показателей теста активации базофилов специфическим аллергеном А. fumigatus у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в ходе проспективного наблюдения, п=19

Показатель Исходно Через 12 недель Через 24 недели p*

Me [Q1; Q3])

Спонтанная активация базофилов, % 2,2 [1,2; 4,5] 2,6 [1,5; 3,7] 2,1 [1,7; 3,4] 0,90

1§Б-опосредованная активация базофилов, % 68,0 [59,1; 87,2] 80,7 [61,4; 89,5] 84,3 [66,3; 90,4] 0,46

Количество активированных базофилов, % 81,6 [64,1; 93,0] 87,5 [80,4; 92,0] 85,3 [77,0; 90,5] 0,12

Индекс стимуляции (ИС) 30,8 [19,8; 52,6] 32,7 [21,9; 54,4] 34,3 [23,4; 46,2] 0,46

Примечание:* — значимость рангового ДА по Фридману

Анализ показателей ТАБ (рисунок 53) не выявил значимых различий как спонтанной, так и IgE-опосредованной активации базофилов на протяжении всего периода наблюдения. Количество базофилов активированных специфическим аллергеном А. fumigatus у пациентов с АБЛА исходно составило 81,6 [64,1; 93,0]% и значимо не изменялось в ходе терапии ф=0,12).

110

100

в

о ц

^

-8-

о о го ю X

-О X X

го со о

СР

ГО

О со

сЗ си

т ^

о

90

80

70

60

50

40

30

20

исходно через 24 недели

через 12 недель

■ Медиана □ 25%-75% Мин.-Макс.

Рисунок 53 - Динамика количества базофилов активированных специфическим аллергеном А. fumigatus у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом на фоне лечения итраконазолом (%

Медианный показатель ИС, который является основным критерием для клинической интерпретации результатов ТАБ, исходно составил 30,8 [19,8; 52,6] и значимо не изменялся в ходе проспективного наблюдения (рисунок 54). Через 12 недель терапии ИС составил 32,7 [21,9; 54,4], а после проведения курса антимикотической терапии был 34,3 [23,4; 46,2] ф=0,46).

исходно через 24 недели □ 25%-75%

через 12 недель I Мин.-Макс.

Рисунок 54 - Динамика показателя индекса стимуляции в тесте активации базофилов у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом

на фоне лечения итраконазолом

Динамическая оценка показателей теста активации базофилов позволили установить отсутствие диагностической значимости данного метода в мониторировании течения АБЛА у больных БА. Учитывая, данные других авторов об отсутствии значимых колебаний уровней sIgE к Aspergillus spp. у больных АБЛА на разных стадиях заболевания, а также установленную нами значимую положительную корреляционную связь между уровнем sIgE к Aspergillus spp. и показателем индекса стимуляции, данный факт являлся ожидаемым.

6.5 Выбор стратегии таргетной терапии больных тяжелой бронхиальной астмой с

сенсибилизацией к Aspergillus spp.

На современном этапе в качестве дополнительной терапии к максимальным дозам ИГКС в случае тяжелой БА рекомендовано применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). В настоящее время в РФ одобрены пять ГИБП, показания к назначению которых, основаны на клинических данных и уровнях

биомаркеров крови и выдыхаемого воздуха.

В нашей работе установлено, что все больные ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. принадлежат к Т2-эндотипу БА. На основании результатов клинико-иммунологического обследования пациентов с ТБА в случае наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. можно предположить сочетанный эозинофильный фенотип, для которого характерно развитие и поддержание эозинофильного воспаления за счет активации как Th2, так и ILC2. Выбор таргетной терапии для данной группы больных предполагает возможность использования любой из 3 стратегий лечения. Анализ показаний к назначению ГИБП у обследованных больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. представлен в таблице 48.

Таблица 48 — Выбор стратегии таргетной терапии у больных тяжелой бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

Стратегии терапии Количество пациентов-кандидатов на терапию

Анти-IL-5/5R стратегия (меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб)

• Персистирующая эозинофилия крови (> 300 кл. / мкл) • Большое количество обострений (> 2) за прошлый год • Дебют БА во взрослом возрасте • Полипоз носа • Потребность в сГКС > 50 % времени в году 9 (47,3%)

Анти-Ш-4(13^ стратегия (дупилумаб)

• Сочетание с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени • Более выраженное улучшение ОФВ1 при более высоком значении общего IgE • Более высокая прогностическая значимость при уровне эозинофилов крови > 300 кл. / мкл • Высокий уровень FeNO (> 50 ррЬ) • Потребность в сГКС > 50 % времени в году • Назальные полипы 7 (36,8%)

Продолжение таблицы 48

Стратегии терапии Количество пациентов-кандидатов на терапию

Анти-IgE стратегия (омализумаб)

• Уровень общего ^Е 30-1 500 МЕ / мл • Связь обострений / симптомов БА с круглогодичным аллергеном • Эозинофилы крови > 260 в 1 мкл • FeNO > 20 ррЬ • Начало БА в детстве 6 (31,5%)

Выбор таргетной терапии для данной группы больных предполагает возможность использования любой из 3 стратегий лечения.

Учитывая персистирующую эозинофилию крови и мокроты, повышенный уровень периостина, который является сурогатным маркером IL-13, а также наличие хронического риносинусита, в качестве потенциальной стратегии лечения для больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. может быть рассмотрено назначение анти-^-5 / 5Я-препаратов (меполизумаба, реслизумаба или бенрализумаба) и анти-^-4(13)Я-препарата (дупилумаб). Важно отметить, что все больные ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. имели повышенный уровень общего IgE. Кроме того, сочетание сопутствующей аллергопатологии с началом БА в детском возрасте у 6 больных предполагает выбор в пользу анти-IgE терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На современном этапе отмечено увеличение доли пациентов с тяжелым течением БА, для которых характерны высокая частота жизнеугрожающих обострений, значительное снижение функции легких и резистентность к стандартной терапии. Несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в лечении БА, изучение факторов способных влиять на контроль и развитие тяжелого течения заболевания, остается одной из самых обсуждаемых проблем клиники внутренних болезней.

Наряду с ухудшение экологических показателей, качества продуктов питания, частого применения медикаментов, ключевую роль в запуске БА несомненно играют аллергены [22, 25, 157]. В последние годы растет внимание к этиопатогенетической роли различных микроскопических грибов у пациентов с БА, особое место среди которых, занимают Aspergillus spp. Благодара своей термотолерантности грибы рода Aspergillus являются не только сенсибилизирующими агентами, но могут и колонизировать дыхательные пути. Клинические проявления сенсибилизации к Aspergillus spp. варьируют от БА различной степени тяжести до развития АБЛА [10, 69, 72]. Также следует отметить, что у ряда иммуноскомпрометированных пациентов Aspergillus spp. выступают в роли инфекционного агента, что приводит к формированию различных вариантов аспергиллеза легких [10].

В то время как результаты большинства исследований свидетельствуют об ассоциации Aspergillus spp. с тяжелым течением БА, сенсибилизацию к Aspergillus spp. не всегда выявляют вовремя и учитывают в качестве этиологического фактора заболевания. Данные литературы о распространенности микогенной аллергии противоречивы. В Российской Федерации систематический анализ распространенности БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. не проводили, а данные клинических ретроспективных исследований малочисленны и не позволяют судить о существующих тенденциях [136]. Однако большинство

зарубежных и отечественных авторов подчеркивает гиподиагностику сенсибилизации к Aspergillus spp. и низкую осведомленность врачей разного профиля о возможности развития у этой категории пациентов АБЛА [16, 39].

В настоящее время отсутствует комплексная оценка влияния сенсибилизации к Aspergillus spp. на течения БА. Многие аспекты, такие как эндотип воспаления, полиморфизм генов атопии и бронхиальной гиперреактивности, колонизация дыхательных путей грибами рода Aspergillus spp., коморбидные заболевания, несомненно, влияют на развитие и степень тяжести БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и требуют углубленного исследования. Кроме того, научный и практический интерес представляют исследования, направленные на поиск новых молекулярно биологических маркеров, которые можно рассматривать не только для диагностики БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., но и в качестве будущих терапевтических мишеней этого заболевания.

Своевременная верификация АБЛА у больных БА по-прежнему остается довольно трудной задачей, и в нашей стране данную патологию выявляют с большим опозданием [15]. Неодназначность набора диагностических критериев, а также недостаток информации по выделению групп риска могут быть факторами, благодаря которым АБЛА попрежнему считают редким заболеванием и не учитывают при дифференциальной диагностике различных патологических процессов со сходной клинической картиной и симптомами. Совершенствование методов ранней диагностики АБЛА будет способствовать предотвращению развития бронхоэктазов и дыхательной недостаточности, приведет к повышению эффективности терапии и улучшит прогноз у пациентов с БА.

Вышеперечисленные факты определили актуальность исследования, целью которого являлась комплексная оценка клинико-лабораторных, функциональных и генетических особенностей, коморбидных состояний у больных бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. для оптимизации диагностических и терапевтических мероприятий.

Для решения поставленных задач согласно критериям включения исключения, было обследовано 300 взрослых пациентов с аллергической БА различной степени тяжести и 30 практически здоровых добровольцев, составивших группу контроля. Все пациенты с БА были разделены на три группы в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. Первую группу составили больные БА без сенсибилизации к Aspergillus spp (n=203), во вторую группу включили больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. (n=72), в третью группу вошли больные БА, у которых развился АБЛА (n=25).

Несмотря на разнообразие фенотипов БА, аллергическая IgE-обусловленная БА доминирует в структуре заболевания во всех возрастных группах [22, 25]. В нашем исследовании аллергическая БА была установлена у 394 человек, что составило 75,4% от общего количества пациентов с БА.

Определение спектра сенсибилизации является необходимым компонентом обследования больных аллергической БА, на котором в дальнейшем основана как терапевтическая тактика, так и комплекс элиминационно-профилактических мероприятий. Однако клиническая практика свидетельствует, что у значительного количества пациентов с аллергической астмой причинно-значимый аллерген остается неустановленным. Наше исследование было сосредоточено на изучении сенсибилизации к плесневым грибам, а именно к Aspergillus spp. В ходе работы у больных аллергической БА также была оценены наиболее значимые бытовые, пыльцевые, эпидермальные аллергены.

Сенсибилизацию к Aspergillus spp. зарегистрировали у 87 больных, что составило 22,0% от количества больных аллергической БА и 16,6% от общего количества обследованных больных БА.

Следует отметить, что данные исследований, направленных на изучение спектра аллергенов у больных БА, характеризуются широким расхождением по частоте микогенной сенсибилизации. Такие результаты вероятно, можно объяснить различными методологическими подходами, а именно использованием прик-тест или определением специфических IgE к различным грибковым

аллергнам. Кроме того, в исследования могут быть включены группы больных БА различные по фенотипу и степени тяжести.

В нашей работе критерием микогенной сенсибилизации был предложенный экспертами ISHAM уровень sIgE к Aspergillus spp. > 0,35 МЕ/мл в сыворотке крови. Выявлена высокая распространенность БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., что сопоставимо с результатами ряда других зарубежных исследований. Так, согласно данным мета-анализа 21 исследования (2009 год) частота сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных БА состававила 28% [69], по данным мета-анализа 20 исследований (2019 год) частота сенсибилизации к Aspergillus -23,3% [108].

Своевременное определение этиологической роли грибов, а именно Aspergillus spp. в патогенезе БА имеет большое значение в клинической практике и может служить обосновыванием назначения соответствующих адекватных лечебных и профилактических мероприятий. К сожалению, при обследовании пациентов с БА тестирование в подавляющем большинстве случаев проводят только с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами. Большей части больных БА включенных в наше исследование определение микогенной сенсибилизации ранее не проводили. Таким образом, сенсибилизация к Aspergillus spp. у этих пациентов выявлена нами впервые. Эти данные указывают на гиподиагностику БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., что в дальнейшем может служить причиной позднего установления АБЛА и проявляться резистентностью к проводимой базисной терапии.

При изучении спектра сенсибилизации к другим аэроаллергенам значимых различий в группах больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и без таковой установлено не было. Бытовые, эпидермальные и пыльцевые причинно-значимые аллергены преобладали в равной степени. Кроме того, сенсибилизация к Aspergillus spp. не влияла на формирование поливалентной сенсибилизации

Результаты нашего исследования демонстрируют, что у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. чаще устанавливали тяжелое течение астмы —

в 45,8% против 29,6 % случаев в группе больных без сенсибилизации к Aspergillus spp.

Также установлено, что наличие сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных БА значимо влияло на количество обострений (%2=28,8; p<0,001) и количество госпитализаций по поводу БА (%2 =17,2; p<0,001) в течение предшествующего года.

В группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по сравнению с группой БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. зарегистрированы худшие клинические и функциональные параметры течения заболевания. Анализ интенсивности клинических симптомов выявил следующую закономерность. У больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по сравнению с группой без сенсибилизации к Aspergillus spp. большая выраженность бронхообструктивного синдрома была статистически значимой, что подтверждают более частые дневные симптомы (2,0 [1,0;3,0] против 1,0 [0,43;2,5], (р=0,010)) и ночные пробуждения из-за астмы (1,0 [0,16;2,1] против 0,41 [0,0;1,0], (р=0,010)). Также у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. была более высокой потребность в симптоматической терапии КДБА — 2,6 [1,0;3,0] против 1,0 [0,22;2,0] (р < 0,0001).

Кроме того, при объктивной оценке ФВД методом спирометрии в группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. установлен значимое снижение показателя ОФВ1 (74 [56; 81]% vs 80 [73; 90]%; p<0,001)), что может указывать на более выраженное воспаление дыхательных путей у пациентов в этой группе. Также важной спирометрической характеристикой БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. было выявление фиксированной обструкции, доля пациентов с которой была значимо выше, чем в группе БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (34,7% vs 16,3%, p = 0,001).

Анализ объема базисной противовоспалительной терапии выявил, что сенсибилизация к Aspergillus spp. у пациентов с БА увеличивала потребность в СГКС в 4,52 раза (OR = 4,52; 95% ДИ: 1,24 - 16,52; р=0,022), в ДДАХП в 4,3 раза (OR = 4,33; 95% ДИ: 2,22 - 8,44; р < 0,001), потребность в использовании 3 и

более препаратов базисной терапии в 2 раза (OR = 2,05; 95% ДИ: 1,17 - 3,57; р=0,012).

В настоящее время не существует единого мнения о предельно допустимой концентрации спор плесневых грибов в воздухе помещений, превышение которой приводит к развитию заболевания у жителей. Сложно доказать дозозависимость иммунной реакции на грибковые аллергены, поскольку контакт человека с микромицетами происходит повсеместно, постоянно и не только в жилых помещениях. Необходимо также принимать во внимание индивидуальную чувствительность пациентов [1, 20].

Важно отметить, что эксперты GINA также подчеркивают значение повышенной влажности и поражение жилых помещений плесневыми микромицетами в формировании тяжелого течения БА не только у взрослых, но и у детей. Учитывая отсутствие количественных нормативов концентрации грибковых спор в жилых помещениях, рекомендовано удаление всех очагов плесневого поражения, использование кондиционеров и поддержание оптимальной влажности [168].

Больные БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., включенные в наше исследование, чаще подвергались воздействию микроскопических грибов, отмечали «плесневой» запах и визуальные признаки плесневого поражения. Большая часть больных (70,4%) проживала в пораженных микромицетами квартирах, что можно расценить как дополнительный фактор риска микогенной аллергии.

Таким образом, полученные в ходе обследования результаты свидетельствуют, что у пациентов с БА при продолжительном контакте с плесневыми микромицетами развивается сенсибилизация к Aspergillus spp., которая приводит к более тяжелому, неконтролируемому течению заболевания и требует большего объема базисной терапии, включая СГКС.

Поскольку БА является мультифакториальным заболеванием для поиска предикторов, определяющих неконтролируемое течение, необходимо проведение не только однофакторного, но и многофакторного логистического анализа. Самое

выраженное независимое влияние на неконтролируемое течение тяжелой БА имело наличие sIgE к Aspergillus spp.: шансы неконтролируемого течения БА при подтвержденной сенсибилизации к Aspergillus spp. увеличиваются в 8,4 раза (OR = 8,4; 95% ДИ: 2,84-24,84; р < 0,001). Следует отметить, что из всех включенных в анализ аэроаллергенов значимо влиял на уровень контроля БА только Aspergillus spp. Также такие показатели, как контакт со спорами плесневых грибов в помещениях, прием СГКС, фиксированная обструкция, количество госпитализаций и обострений в год, наличие коморбидных заболеваний, курение, отягощенная наследственность по астме также статистически значимо связаны с формированием неконтролируемого течения БА и увеличивали его шансы.

При выполнении многофакторного логистического анализа шансы неконтролируемого течения БА статистически значимо увеличивались при наличии совокупности следующих факторов: при наличии сенсибилизации к Aspergillus spp. - в 4,79 раза (OR = 4,79; 95% ДИ: 1,30-17,56; р = 0,018), при наличии фиксированной обструкции - в 6,2 раза (OR = 6,2; 95% ДИ: 1,99-19,30; р = 0,0016), при контакте с плесневыми грибами в помещениях - в 4,45 раза (OR = 4,45; 95% ДИ: 1,06-18,72; р = 0,041), отягощенной наследственности по астме - в 2,53 раза (OR = 2,53; 95% ДИ: 1,02-7,93; р = 0,047).

Влияние коморбидной патологии на течение основного заболевания, его клинические проявления, диагностику и лечение может варьировать в широких пределах. [120, 265]. У больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. наиболее значимой коморбидной патологией является АБЛА. АБЛА - хроническое рецидивирующее заболевание легких, которое развивается у больных БА вследствии аллергической реакции на Aspergillus spp. и характеризуется развитием легочных инфильтратов, бронхоэктазов и фиброза, что приводит к развитию дыхательной недостаточности и инвалидизации больных. Вышеизложенные факты создают предпосылки для детального изучения распространенности и особенностей течения АБЛА у больных БА для

своевременного выявления заболевания и назначения адекватной противовоспалительной и антимикотической терапии.

В ходе нашего исследования АБЛА выявили у 32 больных БА, что составило 8,1% от количества больных аллергической БА и 6,1% от общего количества включенных в анализ больных БА. Среди больных АБЛА преобладали женщины (64%) от 40 лет и старше. Следует отметить, что 17 (53%) больных АБЛА отмечали длительный контакт с плесневыми грибами в бытовых или производственных условиях. Основными клиническими симптомами АБЛА был кашель с трудноотделяемой мокротой, который отмечала большая часть (96%) больных. Кроме того пациенты предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое (76%), боли в грудной клетке (28%), субфебрильную температуру (12%), кровохарканье (8%). При культуральном исследовании мокроты и/или БАЛ у 19 больных (76%) выявляли рост A.fumigatus, у 4 (16%) -A.niger. Сравнительный анализ показателей ФВД выявил худшие показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ и ОФВ1 (р=0,001 и р=0,001) и значимо более низкий балл при заполнении анкеты АСТ (р=0,015) по сравнению с группой БА без сенсибилизацией к Aspergillus spp. Показатели больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. занимали промежуточное положение и значимо не отличались от группы больных АБЛА (р>0,05). На КТ органов грудной клетки были выявлены следующие изменения: бронхоэктазы (72%), центролабулярные узлы (32%), мукоидные пробки (24%),инфильтраты (16%).

Таким образом, развитие АБЛА у больных БА значительно утяжеляло течение и затрудняло достижение контроля над заболеванием, что подтверждают низкие спирометрические характеристики и показатели опросника АСТ.

Особую роль коморбидных заболеваний в формировании неконтролируемого, резистентного к стандартной терапии течения БА определяют тесные взаимосвязи между всеми отделами дыхательной, сердечнососудистой систем и желудочно-кишечным трактом, которые составляют единую физиологическую систему.

У пациентов с аллергической БА, включенных в наше исследование, сопутствующую аллергопатологию наблюдали в 73,0% случаев (аллергический ринит, аллергическийконъюнктивит, атопический дерматит). У больных аллергической БА наиболее часто регистрировали заболевания: пищеварительной системы - у 57,4%, сердечно-сосудистой системы - у 37,0%, эндокринной системы - 24,7% и ЛОР-органов - у 21,8%.

В ходе углубленного анализа структуры коморбидных заболеваний в зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp. установили, что наиболее частой сопутствующей аллергопатологией больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. был аллергический ринит (66,6%). Согласно полученным данным у больных БА сенсибилизация к Aspergillus spp. не оказало решающего вклада в формирование таких аллергических коморбидных состояний, как аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и атопический дерматит. В равной степени прослеживалась высокая степень встречаемости дынных аллергических заболеваний как у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., так и без таковой.

Основным неаллергическим коморбидным заболеванием в группе БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. была ГЭРБ, которую установили у 39 больных (54,1%). Высокая частота ГЭРБ у больных БА согласуется с результатами других исследований, по данным которых эти два заболевания взаимно ухудшают течение друг друга, задействуя такие механизмы как гиперреактивность бронхов и развитие одышки вследствие заброса кислоты в дистальный отдел пищевода и микроаспирации в бронхи [84; 178; 185].

Частота других комбидных заболеваний в группе больных БА с сенсибилизацией составила: ИБС-36,1%, ГБ-34,7%, синусит-31,9% и ожирение -18,0%. Следует отметить, что в группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по сравнению с группой БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. значимо чаще регистрировали ИБС (р=0,032) , ГБ (р=0,016) и ожирение (р=0,034).

При сочетании БА и заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как ИБС и ГБ, необходимо учитывать, что неконтролируемое использование

лекарственных средств без учета их влияния на сопутствующую патологию, ведет к взаимному отягощению процессов.

Среди коморбидных заболеваний БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. наиболее значимыми факторами риска недостижения контролируемого течения были: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (OR=4,46; 95% ДИ 1,64-12,15; р=0,0034), ишемическая болезнь сердца (OR=3,64; 95% ДИ 1,23-10,71; р=0,019) и ожирение (OR=4,98; 95% ДИ 1,01-24,38; р=0,0048).

В последние годы общепринята теория, согласно которой в основе хронического персистирующего воспаления дыхательных путей и формирования аллергической БА лежат иммунологические механизмы, обусловленные не только несбалансированной активацией аллерген-специфических клонов ТМ, но и стимуляцией врожденных лимфоидных клеток 2 типа (ILC2) [31, 151]. Известно, что ILC2 являются самыми ранними продуцентами цитокинов, секретируемых еще до начала адаптивного иммунного ответа. В целом аллергический вариант реагирования иммунной системы сейчас называют иммунным ответом 2 типа, который характеризуется синтезом цитокинов IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, продукцией В-лимфоцитами IgE, накоплением и активацией эозинофилов, базофилов и тучных клеток. Впоследствии воспалительная реакция приводит к гиперчувствительности дыхательных путей, которая клинически проявляется типичными астматическими симптомами, такими как приступы бронхиальной обструкции, кашель и одышка.

В то время как многочисленные современные исследования посвящены изучению иммунологических характеристик воспаления при различных фенотипах и эндотипах БА [28, 26, 31, 145], работ направленных на оценку количества и функциональной активности лимфоцитов в случае развития БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА недостаточно. С целью более полного изучения патогенетических механизмов IgE-опосредованного иммунного ответа на Aspergillus spp. мы провели иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии и исследование продукции цитокинов в группах больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (57 человек), БА с сенсибилизацией к

Aspergillus spp. (36 человек) и АБЛА (25 человек). Контрольную группу составили 30 условно здоровых людей.

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов не выявил значимых различий в относительном и абсолютном числе как CD3+Т-лимфоцитов в целом, так и основных их субпопуляций CD4+ Т-хелперов и CD8+T-лимфоцитов между всеми группами больных и условно здоровыми лицами. Полученные данные совпадают с результатами других работ и могут свидетельствовать об отсутствии системного иммуносупрессивного эффекта базисной противовоспалительной терапии БА, которую получали все включенные в исследование больные.

Аллергический характер воспаления у всех больных БА вне зависимости от наличия сенсибилизации к Aspergillus spp., подтверждает повышенное количество NKT-клеток по сравнению с группой контроля. NKT-клеток рассматривают как неклассическую субпопуляцию Т-лимфоцитов, которые имеют признаки как Т-лимфоцитов, так и NK-клеток, способны продуцировать широкий спектр цитокинов и играют регуляторную роль при различных иммунопатологических процессах. Уровень тех или иных цитокинов, продуцируемых NKT-клетками, может изменяться в зависимости от вида презентируемого антигена [31]. Таким образом, повышение числа NKT-клеток в циркуляции отражает степень активности воспалительного процесса в слизистых оболочках дыхательных путей.

Доминирование Th-2 иммунного ответа у больных с микогенной сенсибилизацией подтверждает снижение числа NK-клеток, которое установили у 50% больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и в 72% случаев больных АБЛА. Известно, что NK-клетки относят к важной части врожденного иммунитета и их отличительной характеристикой является способность к прямой цитотоксичности и секреции цитокинов. NK-клетки являются ранними продуцентами INF-у, участвующими в поляризации иммунного ответа по ТЫ типу [81, 134].

В нашем исследовании установлено ослабление способности клеток крови во всех группах больных к продукции INF-у в ответ на стимуляцию митогеном.

Особенно выраженное угнетение интерфероногенеза установлено больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА.

Регуляторные Т-клетки (Treg) играют важную роль в поддержании иммунной толерантности, особенно в тканях слизистых оболочек различных органов. Treg оказывают супрессирующее воздействие на эффекторные клетки адаптивного иммунного ответа как непосредственно при прямом контакте между клетками, так и через секрецию трансформирующего фактора роста-ß (TGF-ß) и IL-10. В нашей работе установлено, что относительное и абсолютное число CD4+CD127-CD25+Treg значимо выше у всех включенных в исследование больных по сравнению с показателями здоровых доноров, а относительное число ^eg у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА превышало значение больных БА. Установленные показатели ^eg в обследованных группах могут являться признаком стремления иммунной системы контролировать хронический аллергический воспалительный процесс у данной категории больных.

В ходе нашего исследования установлено, что уровень общего IgE в сыворотке крови больных АБЛА и больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. составил 1950,0 [1150,0;2950,0] и 700,0 [200,0; 792,0] МЕ/мл, соответственно. Показатель был значимо выше, по сравнению с группой больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (153 [66,0; 565,0] МЕ/мл) и группой контроля (11,0 [2,5; 15,0] МЕ/мл), p<0,001.

Признанными и наиболее доступными в рутинной практике маркерами воспаления дыхательных путей при БА являются эозинофилы периферической крови. Эозинофилы могут вносить свой вклад в патофизиологию грибковой астмы, увеличивая гиперреактивность дыхательных путей, активируя Th2-клетки и вызывая ремоделирование дыхательных путей. Абсолютное число эозинофилов у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. было значимо выше, чем в группе контроля (p = 0,000), а также превышало показатели больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp., но не достигало статистически значимых различий (0,35 [0,16;0,53]109/л vs 0,29 [0,18; 0,48]х109/л; p = 0,34). Наиболее

выраженную эозинофилию периферической крови установили в группе больных БА, у которых развился АБЛА, абсолютное количество эозинофилов составило 0,52 [0,40; 0,96]*109/л и значимо превышало показатели групп сравнения и группы контроля (p < 0,001).

Ранее были опубликованы работы, в которых продемонстрирована гиперпродукция IgE, рекрутирование эозинофилов и выработка аномального воспалительного ответа в бронхах у больных БА, вызванная стимуляцией Aspergillus spp. Это сопровождалось избыточной продукцией муцина, инфильтрацией муцина бронхов эозинофилами и развитием АБЛА [58, 69]. Полученные нами данные согласуются с результатами зарубежных и отечественных авторов и указывают на развитие IgE-обусловленного эозинофильного воспаления у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

Анализ показателей гуморального иммунного ответа не выявил значимых различий в содержании В-лимфоцитов во всех группах больных по сравнению с контрольными показателями. Однако, отмечена тенденция к повышению уровня ^А у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., по сравнению с больными БА без сенсибилизацией к Aspergillus spp. и условно здоровыми людьми. В настоящее время опубликованы результаты исследования эксперементальной модели индуцируемой A. fumigatus БА, которые подтверждают, что В-клетки продуцируют большое количество IgA и IgE локализованных в периваскулярном пространствах легких. Таким образом, для БА ассоциированной с плесневыми грибами, скорее всего, характерна локальная продукция антител В-клетками слизистой оболочки дыхательных путей.

Особенностью больных АБЛА явилось значимое повышение уровней общих IgG как по сравнению с контрольными значениями, так и показателями больных БА. Известно, что антитела могут влиять на реакцию Т-клеток и подавлять рост, адгезию и прорастание плесневых грибов. Следовательно, можно предположить, что повышение уровней общих IgG отражает защитную реакцию организма на Aspergillus spp.

Для углубленного анализа особенностей иммунного ответа больных с микогенной сенсибилизацией недостаточно только исследования количественного состава различных субпопуляций лимфоцитов. В ходе нашего исследования дополнительно определена способность клеток больных БА к продукции различных иммунолочических медиаторов под влиянием грибкового аллергена при развитии АБЛА.

Установлено, что в группе условно здоровых людей грибковый аллерген активировал лимфоциты к продукции IFN-y, но не к выработке IL-10 и IL-13, что подтверждается индексами активации (ИА).

Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов, которые оценивали способность клеток крови человека к продукции различных цитокинов в ответ на антигены Aspergillus spp. [279, 313, 347]. Было показано, что у здоровых людей чаще выявляются Aspergillus-специфичные клоны Т-лимфоцитов, вырабатывающие IFN-y и редко секретирующие IL-4, IL-17 и IL-10.

Следует отметить, что в предварительно проведенных исследованиях нами, как и другими авторами, не установлена способность аллергенов A. fumigatus стимулировать клетки крови к продукции IL-4 у больных БА [13]. Предполагают, что это связано с особенностями IL-4, который в большей степени участвует в инициации иммунного ответа по ТИ типу, в то время как IL-13 и IL-5 поддерживают дальнейшую поляризацию иммунного ответа [31].

В ходе исследования у больных БА выявлены значимо более низкие показатели индуцированной грибковым аллергеном продукции IFN-y по сравнению с контрольной группой и не обнаружено способности грибкового аллергена стимулировать клетки крови к выработке IL-10 и IL-13. Полученные данные могут свидетельствовать о выраженной активации клонов Т-лимфоцитов, специфичных к другим аэроаллергенам, но не к микромицетам. Это подтверждается отсутствием у больных БА sIgЕ к Aspergillus spp.

Стимуляция клеток крови больных АБЛА аллергеном A. fumigatus индуцировала значимо более высокую продукцию IL-10 и IL-13 и низкую выработку IFN-y по сравнению со значениями в группе контроля и БА.

Результаты исследования цитокинового профиля больных АБЛА свидетельствуют об усилении активности специфических к A. fumigatus ^eg, что характерно для включения механизмов ограничения воспалительного процесса и совпадает с особенно существенным повышением числа ^eg именно у данной категории больных.

Высокие показатели уровня sIgE к A. fumigatus и специфической продукции IL-13 в ответ на грибковый аллерген, свидетельствуют, что противовоспалительный цитокин IL-10 преимущественно подавляет продукцию IFN-y и это способствует преобладанию ^2-типа иммунного ответа у больных АБЛА. Полученные нами данные совпадают с результатами K. L. Becker и соавт., которые установили, что пациенты АБЛА, в отличие от больных БА, имели значительно более высокое соотношение A. fumigatus - специфичных Th2/Th1 [314].

Таким образом, полученные нами данные соответствовали сформированным ранее представлениям о доминировании эозинофильного воспаления, развивающегося в дыхательных путях больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и усугублении дисбаланса Th2/ Th1 в иммунном ответе больных при формировании АБЛА.

Современные принципы ведения больных БА в клинической практике основаны на принципах доказательной медицины, но не учитывают особенностей патогенеза заболевания в отдельных групп риска. В настоящее время важен персонифицированный подход к терапии больного с учетом фенотипа заболевания. Лечение больных ТБА в последнее время все чаще осуществляют с применением ГИБП, представляющих моноклональные антитела против одного из патогенетически значимых факторов воспаления при БА [145, 221, 258]. Учитывая, что показания к назначению ГИБП основаны на клинических характеристиках и определенных уровнях биомаркеров воспаления дыхательных путей, провели отдельный анализ клинико-иммунологического профиля больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

У больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по сравнению с ТБА без сенсибилизации к Aspergillus spp. зарегистрированы более молодой возраст дебюта астмы (21,2±10,2 vs 26,1±10,1, p=0,03); худшие показатели ОФВ1 (р=0,001) и ОФВ1/ФЖЕЛ (p=0,031); наименьшее количество баллов по опроснику АСТ (p<0,001). Также пациенты из группы ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. значимо чаще получали два или более курсов СГКС из-за обострения астмы (p=0,032).

Биомаркеры при тяжелой БА используют для диагностики Т2-воспаления, предсказания эффективности ИГКС и биологической терапии, прогнозирования риска обострений и снижения легочной функции. Диагностическими маркерами Т2-эндотипа являются общий IgE сыворотки крови, эозинофилия крови и мокроты, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе.

У больных ТБА, как с сенсибилизацией к Aspergillus spp., так и в группе сравнения была зарегистрирована эозинофилия периферической крови (268 [172; 504] кл/мкл vs 288 [138; 529], р=0,77). В группе больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. показатели уровня общего IgE и содержания эозинофилов в ИМ были повышены и значимо отличались от показателей больных ТБА без сенсибилизации к Aspergillus spp., р=0,0088 и p=0,033, соответственно. Кроме того, установлены значимые отличия показателей TARC и периостина в сыворотке крови, содержание которых у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. составило 510,0 [432,0; 733,5] пг/мл и 25,5 [20,5; 51,0] нг/мл, соответственно, и превышало показатели в группе ТБА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (р<0,05).

Таким образом, у больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. установлен Т2-эндотип с возможным сочетанным механизмом активации Th2 и ILC-2 клеток, которые могут синергично усиливать выраженность эозинофильного воспаления. Наши данные согласуются с результатами исследований H.F. Kauffman и соавт., в которых показана возможность протеаз Aspergillus spp. повреждать эпителиоциты бронхов с последующим высвобождение аларминов (IL-33, TSLP, IL-25), приводящим к активации ILC2-

клеток [208]. Таким образом, эндотип ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. проявляется преимущественно эозинофильным вариантом воспаления и реализуется за счет доминирования ТМ-лимфоцитарного ответа и высокой активности ILC2. Клинически это может выражаетсяся в проградиентном ухудшении течения БА и снижении ответа на стандартную базисную терапию у пациента с ранее диагностированной аллергической формой заболевания

На сегодняшний день в России и мире зарегистрированы несколько классов иммунобиологических (иммунотропных, таргетных) препаратов МАТ для лечения ТБА - антитела, связывающие иммуноглобулин (Ig) Е (анти-IgE -омализумаб), антагонисты интерлейкина (IL)-5 (анти-^-5 - меполизумаб, реслизумаб) и его рецептора ^m^IL^Ra - бенрализумаб), а также антитела, избирательно связывающиеся с рецептором IL-4 и IL-13 (анти-ГЬ-4 / 13Ra -дупилумаб). Корректное определение ключевого фактора в патогенезе, определяющего клиническую тяжесть заболевания, может быть залогом подбора максимально эффективного препарата для каждого конкретного пациента. Учитывая клинико-иммунологический профиль ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., у этой категории пациентов возможно использование любой из трех стратегий лечения.

Приорететным направлением биологической терапии может стать анти-IL-5/5R стратегия (меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб). При этом в качестве факторов, свидетельствующих в пользу выбора препаратов, блокирующих эффекты IL-5, в случае ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. следует рассмотреть более выраженную и устойчивую эозинофилию крови (>300 кл. / мкл), большее число обострений в анамнезе, сочетание с полипозным риносинуситом и потребностью в сГКС > 50 % времени в году. В настоящее время опубликован ряд клинических наблюдений эффективного применения меполизумабом для лечения больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА [161, 341].

Также ряд авторов подчеркивает, что в случае неэффективного применения омализумаба и меполизумаба у больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

и АБЛА перспективным может стать переключение на анти-!Ь-4(13^ стратегию (дупилумаб) [123]. Эти данные совпадают с результатами нашего исследования, в котором подтверждена важная роль IL-13 в патогенезе ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. Поскольку данные о применении биологической терапии получены в основном из серий случаев и отчетов о случаях, необходимы рандомизированные контролируемые исследования для дальнейшей оценки безопасности и эффективности ГИБП у больных ТБА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА.

Иммунологические биомаркеры являются ключом к диагнозу АБЛА и грибковой сенсибилизации, однако их взаимосвязь с клиническими характеристиками остается изученной недостаточно. Поиск новых лабораторных параметров, которые в качестве биомаркеров будут способны помочь определить лучший терапевтический подход, отследить изменения в активности заболевания, подтвердить диагноз или предсказать ответ на терапию является актульной задачей в изучении сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных БА.

Учитывая освещенные в литературе особенности взаимодействия плесневых грибов Aspergillus spp. с эпителиальными клетками дыхательных путей, в результате, которого активируется специфический тип цитокинового / хемокинового ответа, в качестве потенциальных биомаркеров в нашей работе были выбраны TSLP, TARC, периостин и IL-8.

TSLP определяют особый вариант активации антигенпредставляющих ДК, которые направляют дифференцировку стимулированных аллергеном Т-лимфоцитов хелперов по пути проаллергических ТМ и ^9. Кроме того, данные три цитокина вызывают активацию ILC2.

TSLP входит в семейство IL-7 цитокинов и является одним из наиболее важных медиаторов межклеточного взаимодействия при развитии аллергического воспаления. В нашем исследовании анализ содержания TSLP в сыворотке крови не выявил статически значимых различий как в показателях между больными, так и по сравнению с контрольной группой. Концентрация TSLP в сыворотке крови больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. составила 18 [12; 26] пг/мл, что

сопоставимо с группами больных АБЛА и БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (р>0,05).

Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, в которых не установлено статистически значимых различий содержания TSLP среди пациентов с БА, БА с микогенной сенсибилизацией и лицами без аллергических заболеваний [110]. Напротив, Chauhan A. и соавт. показали, что высокие уровни TSLP в сыворотке крови отрицательно коррелировали с показателями АСТ и количеством Treg у детей с БА [137]. Авторы предложили использовать TSLP в качестве биомаркера для оценки тяжести воспалительного процесса дыхательных путей в педиатрической когорте пациентов с БА. Противоречивость полученных результатов может быть связана с тем, что основным источником TSLP при аллергическом воспалении являются эпителиальные клетки дыхательных путей. Ying S. с соавт. установили корреляцию выраженности экспрессии TSLP в эпителиальных клетках дыхательных путей, степени обструкции и результатами АСТ, что указывало на важную роль TSLP в течении БА [140]. Следовательно, не всегда можно уловить изменение концентрации данного иммунологического медиатора в сыворотке крови. Для уточнения роли TSLP в формировании гиперчувствительности к грибам рода Aspergillus необходимо в дальнейшем использовать такие биологические субстраты, как индуцированная мокрота и БАЛ.

TARC является уникальным хемокином, привлекающим Th-2 в очаге воспаления [102]. При моделировании АБЛА, экспериментальные животные, лишенные Т-лимфоцитов CCR4+, показали ослабление гиперчувствительности дыхательных путей и быстрое удаление конидий A. fumigatus, по сравнению с контрольными мышами, что указывает на важную роль TARC в иммунном ответе на грибы рода Aspergillus.

Повышенные уровни TARC обнаружены и другими исследователями у пациентов с муковисцидозом и АБЛА, в сравнении с показателями в группах больных муковисцидозом с сенсибилизацией или колонизацией A.fumigatus. Длительное наблюдение за пациентами позволило авторам высказать

предположение, что увеличение концентрации TARC в сыворотке крови может предшествовать развитию АБЛА среди больных муковисцидозом. Однако до настоящего времени отсутствовали работы, посвященные изучению концентрации TARC в сыворотке крови больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp.

Данные о повышении уровня TARC в группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и достижении максимальных значений этого хемокина в группе больных АБЛА получены нами впервые. Концентрация TARC значимо различалась в исследуемых группах и составила у больных АБЛА 718,0 [610,0; 907,0] пг/мг, в группе БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. - 510,0 [333,0; 874,5] пг/мг и БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. - 202,5 [195,9; 256,0] пг/мг (p<0,05). Это позволило характеризовать данный хемокин как полезный биомаркер для дифференциальной диагностики.

IL-13 является одним из ключевых цитокинов, которые участвуют в Th-2 воспалении. Современные исследования демонстрируют высокий уровень IL-13 в биопсии бронхиальной слизистой больных с Th-2 высоким эндотипом БА, однако в крови уровень этого цитокина чрезвычайно низкий и трудный для определения. Признанным суррогатным маркером, связанным с IL-13 является периостин. Периостин - секретируемый матриксный протеин, который стимулирует эпителиальные клетки и фибробласты, а также снижает эластичность бронхиального эпителия. Уровень периостина ассоциирован с развитием фиброза и коррелирует с выраженностью эозинофильного воспаления в дыхательных путях, видимо являясь важным фактором в развитии ремоделирования дыхательных путей. В ряде исследований пациенты с плохо контролируемой БА, имеющие высокий уровень периостина в плазме крови до начала терапии, проявляли значимо больший эффект в ответ на анти IL-13- препараты. Учитывая, что IL-13 играет роль в АБЛА, мы исследовали уровень периостина в нашей работе.

Во всех обследованных группах больных уровень периостина был повышен по отношению к группе контроля (p<0,05) и достигал максимальных значений в

группе больных АБЛА, где его уровень составил 31,89 [30,15; 40,87] нг/мл. Выявлена тенденцию к повышению данного показателя у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по отношению к больным БА без таковой, однако статистическая значимость не была достигнута.

В настоящее время опубликованы результаты только одной работы китайских ученых, в которой было проведено изучение сывороточного уровня периостина у больных АБЛА и оценка его диагностической и мониторинговой ценности при заболевании [154]. Результаты этого исследования частично согласуются с нашими данными. Так, китайские ученые свидетельствуют о значимом повышении периостина в группе больных АБЛА и его взаимосвязи с уровнями общего IgE и sIgE к A. fumigatus. Однако авторы не выявили изменений уровня периостина в сыворотке у этих пациентов после лечения, которое продемонстрировано в нашем исследовании и будет описано далее.

Известно, что IL-8 способствует притоку и активации нейтрофилов, вызывает высвобождение MMP-9 из различных клеток, что приводит к последующему повреждению тканей легких. Во всех группах уровень IL-8 превышал значения группы контроля (p<0,05).

Анализ уровеня IL-8, продемонстрировал, что для пациентов группы АБЛА, характерны более высокие показатели, составляющие 33,0 [24,0; 42,2] пг/мл, в сравнении с показателями группы БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. (21 [14; 25], р<0,001) и контролем (11 [8; 17], р<0,001). Содержание IL-8 у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. составило 23 [15; 43] пг/мл и занимало пограничное положение между показателями больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp. и АБЛА. Полученные данные согласуются с результатами Gibson P.G. и соавт., которые обнаружили у больных АБЛА повышенные уровни IL-8 и MMP-9 в мокроте [208]. Таким образом, повышенное содержание и функциональная активность эозинофилов и нейтрофилов приводит к деградации внеклеточного матрикса легочной ткани больных АБЛА.

Для оценки взаимосвязи изучаемых маркеров воспаления и микогенной сенсибилизации, которую подтвердили повышенным уровнем sIgE к Aspergillus

spp. в сыворотке крови больных БА, был проведен корреляционный анализ. Необходимо отметить высокозначимую корреляционную взаимосвязь между уровнями sIgE к Aspergillus spp. с процентным и абсолютным числом эозинофилов (г = 0,41, г = 0,35, p<0,001), уровнем общего IgE (г = 0,59, p<0,001), содержанием TARC (г = 0,68, p<0,001), периостина (г = 0,41, p<0,001) и IL-8 (г = 0,24, p=0,025).

Характер взаимосвязи sIgE к Aspergillus spp. с маркерами воспаления, свидетельствует о важной роли изучаемых молекул в патогенезе микогенной сенсибилизации и преобладании Th2-иммунного ответа у больных БА.

Кроме того, выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнями TARC и периостина в сыворотке крови и показателем ОФВ1 (г = -0,61 и г = -0,40 соответственно, p<0,001). Проведенный анализ выявил универсальную роль TARC и периостина у больных БА, которые, с одной стороны, оказались взаимосвязаны с традиционными маркерами воспаления, с другой — с показателями функции внешнего дыхания. Полученные в ходе нашего исследования данные свидетельствует о возможности использования данных биомаркеров в клинической практике.

В нашей работе проанализирована прогностическая ценность значений TARC и периостина в развитии АБЛА и возможность использования их уровня в качестве дополнительного диагностического критерия.

С помощью ROC-анализа установлено, что прогностической ценностью значений TARC и периостина в развитии АБЛА и неблагоприятного течения БА обладают: уровень TARC более 511 пг/мл с чувствительностью 95,0% и специфичностью 75,6% (AUC = 0,865; 95% ДИ: 0,763-0,966; р < 0,001); периостин более 29,54 нг/мл с чувствительностью 95,0%, специфичностью 78,0% (AUC = 0,846; 95% ДИ: 0,749-0,944; р < 0,001).

Учитывая сложность и разнообразие симптомов и патогенетических механизмов, БА рассматривают как гетерогенное заболевание, в развитии которого участвуют, с одной стороны, генетические факторы, с другой - факторы внешней среды. В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, почему у

ряда больных БА контакт со спорами плесневых грибов приводит развитию бронхоэктазов и фиброза, а у других не влияет на течение заболевания. Установление вариантов сочетания различных заинтересованных генов и их взаимодействия становится все более и более актуальным, так как способствует эффективному прогнозированию развития АБЛА у больных из групп риска и разработке лечебных и профилактических мероприятий.

В настоящее время накоплено небольшое количество данных о влиянии генетической предрасположенности на формирование АБЛА.

В ходе нашей работы проведено исследование возможных ассоциаций между развитием АБЛА и ОНП rs3024656 гена IL4R и rs20541 гена IL13 у взрослых больных БА европеоидного происхождения. Гены IL4R и IL13 относят к функциональной категории генов, обуславливающих Th2-иммунный ответ, который характерен для больных АБЛА. IL4 является ключевым цитокином, необходимым для дифференцировки клеток Th2. IL13 и IL4 действуют через рецептор IL4R и участвуют в аллергической реакции на антигены, например, продуцируемые грибами Aspergillus spp. [164, 165]. Было показано, что полиморфизмы в IL4R и IL13 могут иметь синергетические эффекты.

Для генетического исследования были сформированы две группы больных: 32 больных АБЛА в возрасте от 18 до 78 лет и 98 больных БА в возрасте от 18 до 67 лет. Контрольную группу составили 92 взрослых человека, у которых отсутствовала БА и какая-либо аллергия в анамнезе (средний возраст 38,3±5,4 года).

Частоты аллелей изученных полиморфизмов совпадают с частотами в других европеоидных популяциях мира. При сравнении частоты генотипов rs3024656 гена IL4R нами не было установлено статистически значимое отличие между группами больных АБЛА и БА.

При оценке частоты встречаемости генотипов rs3024656 гена IL4R больных АБЛА, в сравнении с БА, выявлено, что отношение шансов для группы больных АБЛА составляет 5,6;9 (95% ДИ: 0,71-44,22; p > 0,05). Таким образом, данный генотип не может быть использован в качестве диагностического теста в

отечественной популяции больных. Опубликованные данные о влиянии данного аллеля на риск развития АБЛА противоречивы, что может быть связано со значительной вариабельностью в частоте выявления среди различных популяций [165, 217, 328].

Анализ полиморфизма rs20541 гена IL13 установил, что по сравнению с больными БА, больные АБЛА с большей вероятностью были носителями редкого аллеля А, кодирующего глутамин (OR=2,38; 95% ДИ: 1,05-5,39, р = 0,038). Частота генотипов AA+GA у больных АБЛА составила 50,0% была значимо выше, чем в группе больных БА (р = 0,035).

Следует отметить, что в нашей стране исследований, направленных на определение генетических особенностей формирования АБЛА у больных из групп риска (БА и муковисцидоз) не проводили. Полученные нами результаты согласуются с результатами зарубежных авторов. В крупнейшем исследовании, проведенном на сегодняшний день, в которое были включены 100 пациентов с АБЛА, N. Overton и соавторы установили значимые ассоциации полиморфизмов в трех иммунных генах: IL13 (rs20541), IL4R (rs3024656) и TLR3 (rs1879026). Из этих генов только IL4R ранее был связан с АБЛА, а IL13 и TLR3 рассматривались как новые гены-кандидаты [164].

В то время как полиморфизм IL4R (rs3024656) ранее был связан только с инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки, полиморфизм гена IL13 (rs20541) ассоциирован со многими заболеваниями и фенотипами, включая БА, атопию и повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови [259]. Кроме того, полиморфизм rs20541 коррелирует с другими полиморфизмами (rs849, rs848, rs1295685, rs1295686), которые также связаны с аллергическими заболеваниями [9, 164]. Учитывая ранее проведенные исследования, можно говорить о том, что ген IL13 содержит функциональные полиморфизмы, способные влиять на его экспрессию, тем самым влияя на предрасположенность к многофакторным заболеваниям.

Таким образом, теоретические предположения об иммунных механизмах формирования АБЛА у больных БА нашли свое отражение в результатах

генетического исследования. Установленные полиморфизмы генов IL4R и IL13, помогают подтвердить участие рецепторов и цитокинов Th2 профиля в иммунном ответе на Aspergillus spp. и в восприимчивости к развитию АБЛА у больных БА.

Определение важной роли генетических факторов в формировании более тяжелого течения БА при контакте с повышенной концентрацией спор плесневых грибов в окружающем воздухе, несомненно, требует дальнейшего изучения и подтверждения. Более полное установление вариантов сочетания различных заинтересованных генов и их взаимодействия будет способствовать эффективному прогнозированию развития АБЛА у больных из групп риска и может стать основой лечебных и профилактических мероприятий.

В связи с тем, что плесневые микромицеты могут влиять на течение БА, приоритетным направлением становится разработка и внедрение методов диагностики микогенной сенсибилизации, доступных для клинической практики.

На сегодняшний день врачи располагают следующими средствами специфической диагностики гиперчувствительности к грибковым аллергенам: кожные тесты и определение специфических IgE-антител (sIgE) в сыворотке крови.

К недостаткам кожного тестирования относят риск развития побочных реакций организма на дополнительную антигенную нагрузку, возможность возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Определение sIgE различными методами также связано с рядом трудностей, основной из которых может стать их низкое содержание в сыворотке крови. Следует отметить, что в Российской Федерации в настоящее время грибковые аллергены для проведения кожного тестирования не зарегистрированы, что делает еще более актуальным поиск новых лабораторных методов диагностики микогенной аллергии у больных БА.

Базофилы периферической крови и тканевые тучные клетки являются ключевыми эффекторными клетками в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Они играют важную роль в дифференцировке Т-хелперов 2-го типа (ТМ) путем секреции цитокинов и антигенной презентации, что имеет

большое значение в развитии IgE-опосредованного хронического аллергического воспаления и играют ключевую роль в IgG-опосредованной системной анафилаксии. Кроме того, базофилы и тучные клетки также могут быть вовлечены и в другие типы аллергического и неаллергического ответа, в основе которых лежат иные механизмы реакции: активация комплемента, не-IgE-опосредованная стимуляция и прямое цитотоксическое (неиммунологическое) воздействие. Таким образом, изучение функциональной активности базофилов имеет важное диагностическое значение [8, 107, 283].

Тест активации базофилов специфическими аллергенами с помощью проточной цитометрии - перспективный провокационный тест in vitro, который рекомендуют для диагностики аллергических реакций I типа в дополнение к традиционным способам определения sIgE и кожным пробам.

В России существует опыт применения теста активации базофилов в диагностике инсектной, пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, а также хронической крапивницы. Использование теста активации базофилов для выявления микогенной аллергии в нашей стране ранее не проводили. В зарубежных публикациях работы по выявлению сенсибилизации к Aspergillus spp. с помощью ТАБ немногочисленны и были проведены в группе больных муковисцидозом. Результаты работ Gemez свидетельствуют, что тест активации базофилов дает возможность дифференцировать колонизацию дыхательных путей больных муковисцидозом и сенсибилизацию к Aspergillus. Ряд исследователей считают, что тест активации базофилов в сочетании с определением sIgE к Aspergillus и общего IgE способствует своевременному выявлению всех случаев АБЛА у больных муковисцидозом [106].

В рамках данной работы тест активации базофилов специфическим аллергеном Aspergillus fumigatus для выявления микогенной сенсибилизации впервые использован в группе больных БА. Для исследования диагностической значимости теста активации базофилов были обследованы 57 больных БА без сенсибилизации к Aspergillus spp., 36 больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и 25 больных АБЛА.

В ходе исследования установлено, что спонтанная и IgE-опосредованная активация базофилов у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и в группах сравнения не различалась (p>0,05). После внесения в пробу специфического аллергена количество базофилов, активированных аллергеном Aspergillus fumigatus, у больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА было значимо больше, чем в группе БА и составило 8,1 [5,2; 20,9]% и 84,6 [75,7; 94,0]% соответственно (p<0,001).

Уровень активации базофилов учитывали не только по числу клеток, у которых повысилась экспрессия маркера CD203c в ответ на инкубацию с аллергеном, но и по индексу стимуляции. В группе больных БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. индекс стимуляции значимо отличался от групп сравнения, составил 4,0 [2,5; 11,2] и занимал промежуточное положение между больными БА и АБЛА (p<0,001). Максимальных значений ИС достиг в группе больных АБЛА, где составил 27,7 [21,1; 48,5].

Впервые было определено значение индекса стимуляции при выполнении теста активации базофилов специфическим аллергеном Aspergillus fumigatus, которое можно использовать для диагностики как БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp., так и АБЛА.

Проведение ROC-анализа позволило установить, значение ИС более 2,4 является оптимальной точкой разделения (cut off) для выявления микогенной сенсибилизации больных БА (AUC составила 0,883, чувствительность - 86,9% , специфичность - 94,7 % (p<0,001)). Для диагностики АБЛА значение ИС должно быть более 15,95 (AUC составила 0,887, чувствительность - 96,0%, специфичность - 80,6% (p<0,001)). Таким образом, определение значение ИС при проведении теста активации базофилов в ряде случаев может быть использовано в качестве полезного дополнительного дифференциально-диагностического теста.

Корреляционный анализ подтвердил диагностическую значимость изучаемого теста активации базофилов методом проточной цитометрии в выявлении сенсибилизации к Aspergillus spp. у больных БА. Установлена значимая положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем sIgE к

Aspergillus spp. и процентом активированных аллергеном Aspergillus fumigatus базофилов (г = 0,792, p<0,001), а также индексом стимуляции (г = 0,796, p<0,05). Таким образом, показатели теста активации базофилов взаимосвязаны с результатами стандартных методов аллергологического обследования.

Важным преимуществом изучаемого в нашей работе теста являются безопасность для пациента и возможность стандартизации. Предложенная методика исключает добавочное антигенное воздействие на организм, которое возможно при проведении кожного тестирования, что предупреждает возникновение осложнений и возможное развитие анафилаксической реакции. Следует отметить, что учет результатов проводят через 1 час от начала исследования, при этом возможна количественная оценка степени сенсибилизации организма. Таким образом, тест активации базофилов может быть использован как экспресс-тест в алгоритме диагностики микогенной аллергии.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты свидетельствуют, что тест может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. и АБЛА. БАТ можно рассматривать для подтверждения микогенной сенсибилизации в случаях противоречивых или отрицательных результатов кожных тестов и специфических IgE, а также при отсутствии возможности проведения исследования in vivo.

Наиболее дискутабельной темой при лечении АБЛА у больных БА является продолжительность курсов антимикотической терапии. При проведении настоящего исследования мы выбрали 12 недель. Выбранная стратегия длительности приема итраконазола продемонстрировала высокую эффективность, которая была подтверждена положительной динамикой клинических симптомов и результатами лабораторно-инструментального обследования.

Азолы используются для уменьшения антигенной нагрузки, возникающей в результате грибковой колонизации дыхательных путей. Затем ожидается, что снижение антигенной стимуляции приведет к уменьшению воспаления и снижению тяжести и прогрессирования.

С целью оценить динамические изменения клинико-функциональных и иммунологических показателей больных АБЛА в ходе применения антимикотической терапии была сформирована когорта из 19 больных, средний возраст составил 42,9 ± 18,8 лет. Антимикотическая терапия была назначена всем больным после купирования обострения АБЛА и после разрешения инфильтратов. Для проведения антимикотической терапии использовали итраконазол в капсульной форме, в дозе 400 мг в сутки.

У всех больных АБЛА за период наблюдения отмечали положительную динамику клинических и лабораторных параметров активности заболевания: значимый регресс симптомов, снижение активности маркеров эозинофильного воспаления, уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома согласно показателям спирометрии.

Через 12 недель приема итраконазола было установлено уменьшение кашля, одышки, болей в грудной клетке (р < 0,05). Также выявляли улучшение контроля БА по субъективной оценке больных, согласно данным опросника АСТ. Средний показатель исходно составил 15 ± 3 баллов, через 12 недель лечения -22 ± 2 (р < 0,001). Наряду с положительной динамикой общего состояния больных, зарегистрировано статистически значимое улучшение показателей функции внешнего дыхания: ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ (р < 0,05).

На фоне проведения терапии у больных АБЛА отмечали значимое изменение уровня общего в сыворотке крови, снижение которого является признанным маркером эффективности терапии. Установлено понижение уровня общего ^Б с 1830 [1147; 2500] до 596 [300; 833] МЕ/мл, (р< 0,001). Также наблюдали значимое снижение относительного и абсолютного количества эозинофилов (р< 0,001), что указывает на снижение активности аллергического воспаления.

Противовоспалительное действие итраконазола — факт, неоднократно описанный ранее в литературе, и подтвержденный результатами нашего исследования. Так, через 12 недель лечения отмечена тенденция к снижению уровня !Ь-8 (р=0,052) и значимые изменения уровней !Ь-10 и ИК-у (р< 0,05). На

фоне применения итраконазола зафиксировано снижение уровня IL-10 индуцированного аллергеном Aspergillus fumigatus (p=0,015), а также значимое повышение уровня как спонтанного IFN-y (p=0,040), так и индуцированного аллергеном Aspergillus fumigatus (p< 0,001).

Особый интерес представляет анализ динамики уровней TARC и периостина, которые в нашей работе были выделены как значимые диагностические маркеры АБЛА у больных БА.

На фоне антимикотической терапии концентрации TARC в сыворотке крови значимо понизилась с 734 [627; 909] до 447 [249; 703] пг/мл, (p< 0,001).

Также отмечена тенденция к снижению уровня периостина, однако значимых различий по этому показателю получено не было (30,5 [26,8; 39,6] vs 28,7 [21,1; 37,6] нг/мл, p=0,61). Выявленные изменения свидетельствуют, что уровень TARC зависит от активности АБЛА, а концентрация данного хемокина в сыворотке крови может быть не только диагностическим маркером, но и отражать эффективность лечения заболевания.

Таким образом, снижение иммуновоспалительной активности на фоне применения итраконазола приводило к улучшению клинико-функциональных характеристик у пациентов с АБЛА. Отмечен положительный темп прироста относительно исходного уровня показателей функции внешнего дыхания и показателей АСТ-теста (p< 0,001).

Полученные в ходе исследования данные подтверждают эффективность применения итраконазола для терапии АБЛА у пациентов с БА, использование которого в течение 12 недель позволяет ослабить иммунный ответ в связи уменьшением антигенной стимуляции и способствует восстановлению баланса Th2/Th1.

Таким образом, выполненное исследование показало, что сенсибилизация к Aspergillus spp. значимо влияла на течение БА и являлась фактором риска, препятствующим достижению контроля заболевания. Раскрытие патогенетических механизмов БА с сенсибилизацией к Aspergillus spp. выявило преобладание Т-2 иммунного ответа с формированием эозинофильного

воспаления, которое у ряда пациентов с полиморфизмом генов атопии приводило к развитию АБЛА. Результаты нашего исследования подтверждают необходимость комплексного (клинико-функционального, аллергологического, рентгенологического и генетического) обследования больных БА, которое будет способствовать выявления сенсибилизации к Aspergillus spp. и своевременной верификации АБЛА для определения дальнейшей терапевтической тактики и разработки профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Сенсибилизацию к Aspergillus spp. выявили у 16,6% взрослых больных бронхиальной астмой. Для больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp. характерно тяжелое течение заболевания с низким уровнем контроля. Наиболее значимые факторы риска неконтролируемого течения бронхиальной астмы - сенсибилизация к Aspergillus spp., фиксированная обструкция дыхательных путей, контакт с плесневыми грибами в помещениях.

2. Больные бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp. по сравнению с больными без таковой имеют худшие показатели функции внешнего дыхания, получают больший объем базисной терапии, включая системные глюкокортикостероиды, демонстрируют более высокие показатели суточной потребности в препаратах неотложной помощи.

3. В основе патогенетических механизмов бронхиальной астмы с сенсибилизацией к Aspergillus spp. лежит Т2-воспаление дыхательных путей с гиперпродукцией IgE и эозинофилией мокроты и периферической крови. Особенностью иммунного ответа у больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp. было снижение количества NK-клеток, ослабление способности клеток крови к продукции IFN-y под действием митогена, повышение числа Т-регуляторных клеток. При формировании аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой установлена повышенная продукция IL-10 и IL-13 при угнетении выработки IFN-y.

4. У 76% больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к Aspergillus spp. выявлена сопутствующая коморбидная патология. Основными коморбидными заболеваниями были аллергический ринит (66,6%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (54,1%), ишемическая болезнь сердца (36,1%), гипертоническая болезнь (34,7%), синусит (31,9%) и ожирение (18,0%). Наиболее значимыми были коморбидные заболевания, которые повышали риск