Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.21, кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович

• Кузнецов, Сергей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович

Введение

Глава 1. Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией (обзор литературы)

Глава 2. Материал и методы исследования

Методы исследования

Материал исследования ^

Глава 3. Оценка состояния соматического статуса пациентов перед имплантацией

Глава 4. Мониторируемая седация

Глава 5. Послеоперационный период

Глава 6. Результаты собственных исследований

Ранний послеоперационный период

Анализ отдаленных результатов ^ ^

Глава 7. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией»

Актуальность проблемы.

В настоящее время соматическая патология считается относительным, а некоторые нозологические, формы, например, неконтролируемый сахарный диабет, хронические системные заболевания, такие, как туберкулез, ревматизм -абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации [Козлов В.А. и соавт., 2002; F. Liam Addy. et al., 2006.] Это связано с известными причинами: снижение общего и местного иммунитета, нарушение микроциркуляции, в том числе в тканях полости рта, сниженный ответ на хирургическую агрессию, прогрессивно увеличивающийся риск развития периоперационных как местных, так и системных осложнений. Тем не менее, в повседневной практике такие пациенты встречаются довольно часто -1 на 15 обращений Cranin et al., 2006.

В то же время сама процедура имплантации' у больных с соматической патологией может спровоцировать обострение тех заболеваний, которыми-страдает пациент. Например, такие факторы, как страх и боль могут спровоцировать развитие ишемии миокарда, бронхоспазма, гипертонического криза (Cashman J., 2001; Smith I., 2000), а сама соматическая патология - сыграть пагубную роль в процессах заживления раны. Ведь известно, что парадонтальные карманы, в которых скапливается патогенная флора выделяют эндотоксины- в кровоток, которые, в свою очередь, с помощью медиаторов воспаления вызывают повреждение эндотелия. В тех случаях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания) когда это повреждение уже предшествует, воспалительный ответ может не ограничиться мягкими тканями пародонта, а выйти на системный уровень с развитием инфекционно-токсического шока или сепсиса.

В мире растет число пациентов с артериальной гипертензией, в 2002 г их было 972 млн., в 2005 - 1,6 млрд [Koppany F, 2007]. Поэтому вероятность появления пациентов с гипертонической болезнью на приеме у имплантолога ежегодно взрастает.

С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов [Jabtohski D, 2004].

По данным Дж. Колуэлл [2007 г.] в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом I типа. Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году составляла 8000000 человек [Bennett J, 2007]. Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу также постоянно возрастает.

Однако, многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений [ретинопатии, нефропатии, нейропатии].[Atchison, 2002; Bennett J, 2007].

Другими словами, дело не в самом диагнозе, а в степени сохранности компенсаторных механизмов. Следовательно, решение имплантолога о возможности проведения имплантации в необходимом объеме должно складываться не только в зависимости от диагноза заболевания, но его длительности ^эффективности проводимой корригирующей терапии.

Хронические обструктивные болезни легких [ХОБЛ] занимают третье место в мире по распространенности, инвалидизации и смертности среди других видов патологии.

По официальной статистике болезни органов дыхания занимают первое место в РФ, что составляет 15073 случая на 1 миллион населения. В абсолютных цифрах число больных ХОБЛ приближается к 10 миллионам человек [P.M. Заславская, 2007].

Распространенность перечисленных заболеваний без учета их степени компенсации, привела к явному несоответствию между высокой нуждаемостью пациентов с сопутствующей патологией в имплантации и низким уровнем ее осуществления, который преодолевается с большим трудом в связи с устоявшимся мнением о том, что определенные заболевания считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако в какой степени они могут негативно повлиять на остеоинтеграцию остается практически не изученным вопросом, что обосновывает и без того очевидную актуальность выбранной темы.

В последние годы стоматологи все чаще обращаются к этой теме, однако ограничиваясь изучением влияния, как соматической патологии, так и методов лечения известных нозологических форм (артериальная гипертензия, пиелонефрит, нервные расстройства, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) на микроциркуляцию и бактериальный пейзаж парадонта. Лечение осложнений после имплантации также ограничивается в большинстве работ местным уровнем лечебных воздействий (промывания, аппликации, физиотерапия и др.).

До настоящего времени отсутствуют критерии возможности расширения показаний к имплантации.

Таким образом, эта актуальная проблема требует инновационного подхода для ее решения. Он включает, как организационные преобразования, так и изменения стратегии корригирующей терапии, которая должна включать не только специфические, но и общие компоненты (инфузионная, дегидратационная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия и др).

Также не изучена эффективность применения общих и специфических компонентов корригирующей терапии на этапах имплантации, особенно, во время и после импланации.

Расширенное дополнительное обследование до операции необходимо проводить с целью уточнения степени тяжести состояния больного, проведения имплантации в условиях мониторируемой седации, а также проведения целенаправленной корригирующей терапии в послеоперационном периоде, включающей воздействие как на регионарном (ротовая полость), так и на общесистемном уровнях (дезинтоксикационная, инфузионная, противоотечная, антибактериальная терапия).

Наличие сопутствующей соматической патологии у больных, нуждающихся в дентальной имплантации, находится в центре внимания стоматологов, особенно в последние годы, что свидетельствует об актуальности этой проблемы с одной стороны и ее практической значимости - с другой стороны.

Проведенные исследования со всей очевидностью продемонстрировали возможности инновационного подхода в решении проблем современной имплантологии, касающиеся больных с сопутствующей патологией. Сущность инноваций заключается в следующем:

Цель исследования:

Обоснование возможности расширения показаний к дентальной имплантации * пациентам с различной соматической патологией, с минимизацией периоперационных осложнений за счет использования мониторируемой седации и целенаправленной комплексной корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Стратифицировать пациентов по группам риска в*зависимости от адекватности корригирующей терапии для стабилизации состояния и минимизации периимплантационных рисков (осложнений).

2. Оценить возможности мониторируемой седации, как компонента корригирующей терапии, для сведения к минимуму интраоперационных осложнений узпациентов с соматической патологией.

3. Разработать принципы индивидуального мониторинга и корригирующей терапии; обеспечивающий у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации неосложненное течение постимплантационного периода.

4. Обосновать возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

5. Выявить и оценить осложнения раннего и позднего постимплантационного периода.

Научная новизна.

Впервые, на основании динамических показателей соматического статуса пациентов до-, во время и после дентальной имплантации обоснована возможность расширения показаний к дентальной имплантации у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, системы, органов дыхания, выделения, компенсированным сахарным диабетом.

Впервые установлены параметры метаболизма и гемодинамики, позволяющиее провести комплексную оценку возможных рисков дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

Впервые доказана надежность и эффективность метода5 мониторируемой седации у пациентов с соматической патологией, в качестве метода'обеспечения их безопасности в интраоперационном^ериоде.

Впервые доказано, что неосложненное течение постимплантационного периода можно обеспечить комплексным воздействием, включающим, как местные, так и общие методы корригирующей терапии [дегидратация, гемодилюция, энтеральное питание], использование интегральной величины осмолярности крови и ее составляющих [№+, К+, глюкоза, мочевина] в качестве диагностического критерия течения постимплантационного периода у пациентов с заболеваниями почек и сахарным диабетом.

Впервые выявлено, что у пациентов с соматической патологией максимальная утрата имплантатов происходит в первые 3 года, что связано с наличием тяжелой соматической патологии; в отличие от контрольной группы в которой потеря имплантатов происходит в более поздние сроки [6-8 лет].

Впервые выявлено, что в отдаленном периоде [через 8 лет] максимальная потеря имплантатов в- группе у пациентов с сахарным диабетом составляет 29,7%, а наименьшие - у лиц, страдающих артериальной гипертензией -11%.

Практическая значимость.

Оптимизированы клинические схемы обследования и ведения пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации, позволившие минимизировать риск возникновения осложнений в амбулаторных условиях на всех этапах хирургического лечения.

Разработанный комплекс мер позволил расширить показания к дентальной имплантации, обеспечив ее эффективность за счет минимизации периимплантационных осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией установлены параметры состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной, дыхательной системы, позволяющие повысить ее эффективность и снизить риск осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдений.

Эффективность дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией при коррекции общего состояния на всех этапах наблюдения составила 70,3-89%.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Кузнецов, Сергей Владимирович

Выводы:

1. Доказано, что у пациентов с контролируемыми показателями АД, позволяющими удерживать его в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемым уровнем гликемии в пределах 10 -11 ммоль/л в любое время суток в группе пациентов с СД, с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями с контролируемым уровнем сатурации выше 94% возможно проведение дентальной имплантации.

2. Выявлено, что индивидуальный подход к ведению пациентов с сопутствующей патологией должен проводиться с обязательным использованием комплексной корригирующей терапии: дегидратация, противовоспалительная терапия, противоотечная терапия, противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия, детоксикация.

3. Установлено, что у больных с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия), хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), эндокринными заболеваниями (сахарный диабет: СД I и СД II), эффективным методом обеспечения безопасности в интраоперационном периоде является мониторируемая седация, заключающаяся в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин ОБ или 4% раствор артикаина).

4. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде (7-30 сутки) отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром более 4 суток, требующий медикаментозной коррекции наблюдались в группе с СД (13%) и у пациентов с патологией выделительной системы (7%). Максимальные потери имплантатов у пациентов с соматической патологией в отдаленном периоде наблюдаются в 1-3 год после операции (60% от всех потерянных имплантатов в группе с патологией сердечно-сосудистой системы; 72% - в группе ХОБЛ; в 75% - в группе с заболеваниями выделительной системы и в 82% - в группе с СД, в группе контроля -12,5%).

5. Установлено, что удовлетворительные показатели биоинтеграции по результатам рентгенологических методов исследования и показателя периотеста к концу восьмилетнего периода наблюдения выявлены у 97,4% пациентов в контрольной группе, у 89% пациентов с патологией сердечнососудистой системы; у 87,8% пациентов с патологией дыхательной системы; у 85,5% и у -70,3%, у пациентов с патологией выделительной системы и сахарным диабетом. Различия в контрольной группе и группах пациентов с соматической патологией составили соответственно: 8,4%; 9,6%; 11,9%, 27,1%.

6. Доказано, что наименьшее количество осложнений (потеря имплантатов) выявлено у пациентов с артериальной гипертензией (11%) и ишемической болезнью сердца (11,1%), наибольшее - в группе с сахарным диабетом (29,7%) и у пациентов с патологией выделительной системы (14,4%).

Практические рекомендации.

1. Для предупреждения возможных осложнений со стороны жизненно-важных систем и раннего обнаружения их предпосылок важно не ограничиваться сбором анамнеза, а опираться на клинические диагнозы, установленные профильными специалистами на основании комплексных лабораторных, инструментальных исследований.

2. При этом, показатели у пациентов с артериальной гипертензией должны оставаться в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемым уровнем гликемии в пределах 10-11 ммоль/л в любое время суток для пациентов с СД. Сатурация у больных в группе с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями должна оставаться в спокойном состоянии не ниже 94%.

3. При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией необходимо использовать метод мониторируемой седации, с контролем ЭКГ, ЧСС, сатурации кислорода, АД и других констант организма.

4. Метод мониторируемой седации должен заключаться в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин РБ или 4% раствор артикаина).

5. Индивидуальный подход к ведению пациентов с различной сопутствующей патологией, должен быть сконцентрирован на всестороннем воздействии на процесс биоинтеграции, что достигается обязательным использованием комплексной корригирующей терапии (дегидратация, обезболивание, детоксикация, обеспечение регуляции всех видов метаболизма и гемодинамики).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович, 2009 год

1. Аббакумов С.А., Маколкин В.И., Сапожникова A.A. Нейроциркуляторная дистония. Чебоксары,1995.-250 с.

2. Аметов A.C., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечнососудистые заболевания//Тер. Архив.-2001, № 8.-С.69-72.

3. Аметов А.С.Ожирение эпидемия XXI века. Тер архив 2002; № 10: 57.

4. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методические рекомендации для врачей. М., 1997, с.З-32

5. Вагапов М.М Нарушения со стороны нервной системы, возможные у пациентов при стоматологическом лечении причины и профилактика. Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2007. - 23.

6. Вейн A.M., Колосова O.A., Яковлев H.A. Неврозы (клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика). М 1995; 231

7. Гембицкий Е.В. Артериальная гипотензия. Клин мед 1997; 1: 56-60.

8. Гершман Д. "Гипотиреоз и тиреотоксикоз". Эндокринология: англ. /Под ред. Н. Лавина/ М: Практика, 1999. - С. 550-570.

9. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 1998. — 304 с.

10. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца. Автореф. дисс. докт. мед наук, Архангельск, 2001, 46 с.

11. Дедов И. И., Шестакова М.В. «Сахарный диабет. Руководство для врачей» Универсум Паблишинг, Москва, 2003-445.

12. Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет 1 типа. М., 2005

13. Джоэл Розенлихт: Синус-лифтинг (субантральная аугментация). Издательский дом Азбука, Москва,2005.

14. Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973

15. Дыдыкина И. С. Остеопороз: от клинико-экономической характеристики заболевания к клинической эффективности и безопасности стронция ранелата (бивалоса)// Тер. архив. — 2008. — N 5. — С. 85-91

16. Ефремов О.С. Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом. Автореф. дис. канд. мед. наук,- М., 2007.-26.

17. Жусев А.И., Ремов А.Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха.- М.: Центр дентальной имплантации 2004. - 223 с.

18. Зицманн Н.,. Шерер П: Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. Издательский дом Азбука, Москва,2005.

19. Каленчук В.В. Использование имплантатов Radix комбинированной формы для улучшения результатов имплантологического лечения // Современная стоматология. 2004. - №4. - С.110-112 .

20. Кулаков A.A.,. Лосев Ф.Ф, Гветадзе P.111.Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения.- М.: ООО «МИА», 2006. 152 с.

21. Лечение ожирения. Рекомендации для врачей (под ред. Бутровой С.А.), Ф. ХоффманнЛя Рош ЛТД, 2001, 21 с.

22. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. М 1985; 192.

23. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. N1.C. 8-12.

24. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы // Остеопороз и остеопатии. -2000. №3. -С.2-5.

25. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога.Русский мед журнал 2001, том 9, №2: 82-87.

26. Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорезистентность факторы риска и составная часть метаболического синдрома.Тер архив 2001; № 12:58.

27. Насонов Е. Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения//Справочник поликлинического врача. 2002. Т. 1. № 2.

28. Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии // Клиническая стоматология. 2000. - №2. - С. 41-43.

29. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей / 0-76 Под ред. проф. С.А.Рабиновича. — М. : МЕДпресс-информ, 2005.120 с.

30. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации/ под ред. Л.И. Беневоленской и О.М. Лесняк. М. ГЭОТАР-Медиа, 2005-С.70

31. Параскевич В.Л. Анализ основных клинических концепций дентальной имплантации // Клиническая стоматология и имплантология. 1997. №1. С.60-64

32. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики : Научн.-практ. Пособие. Мн.: ООО «Юнипресс», 2002

33. Полторак H.A. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2007. 21.

34. Рабинович С.А. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 2000. 57.

35. Рабинович С.А., Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты // Клиническая стоматология. 1999. - № 1.- С. 58-62.

36. Ревелл П.А. "Патология кости"- М. "Медицина" 1993 г.

37. Рожинская Л.Я. Системный Остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. 208 с.

38. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практич. рук-во для врачей.-М., 2000.-195с.

39. Смит Й., Уайт П «Тотальная внутривенная анестезия»: пер. с англ. под ред.: А.Ю. Лубнина, А.М. Цейтлина . М.: БИНОМ, 2006 - 172 с.

40. Стош Р.В. Особенности обезболивания в амбулаторной стоматологической практике у лиц, страдающих алкоголизмом. Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2002.-23.

41. Уманский Д.С., Скаков Ю.А., Иванов А.Н., Расторгуев Л.Н. Кристаллография, рентгенография и электронная микроскопия- М.: Металлургия, 1982. 632 с.

42. Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. Русский мед журнал 2002; том 10, № 11: 517-522.

43. Atchison K.A., Bachand W., Buchanan C.R. .Military and VA general dentistry training: a national resource//J. Dent. Educ.-2002.- vol. 66, №6.-P.739-746.

44. Blomqvist, J.E., Alberius P., Isaksson S. Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus augmentation with endosseous implants//lnt. J. Oral. Maxillofac. lmpl.-1996.-vol.11 .-P.512-521.

45. Hastrup J.L. Cardiovascular Responsivity to Stress. Family Patterns and the Effects of lnstructions//J. Psychosom. Res.-1986.-vol.30, №2. P.233-241.

46. I. Smith. Day care anesthesia//B.M.J.-2001 .-P.252.

47. Ibrahim A.S., Almohammed A.A., Allangawi M.H. Predictors of obstructive sleep apnea in snorers//Ann. Saudi. Med.-2007.-vol.27, №6.-P.421-426.

48. Ibsen K. Statistical Analysis of Factors Influencing Blood Pressure in Children and Adolescents//Acta. Med. Scand.-1985.-vol.693.-P.41-46.

49. JN Cashman. Preoperative assessment/^.M.J.,-2001.-P.195.

50. Jonell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century//Am. J. Med.-1997.-vol.18, №103. P.20-26.

51. Joob FA, .Kerekes F„ .Koppany F. Changes in the indications for oral surgical implants based on statistical analysis//Fogorv. Sz.-2007.-vol.100, №3.-P. 103-107.

52. Joob FA, Kerekes F, Koppany F. Changes in the indications for oral surgical implants based on statistical analysis//Fogorv. Sz.-2007.-vol.100, №3.-P.103-107.

53. Julius S., Weder A., Hinderliter A. Handbook of Stress, Reactivity and Cardiovascular Desease//New York.-1985.-P.41-81.

54. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis// Osteoporosis. Int. 1999; 8: 4: 51-88.

55. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2003 Aug;110(8):311-5.

56. Obesity prevention and managing the global epidemic. WHO Report ,199896. .Olkkola KT. Ahonen J. Midazolam and other benzodiazepines. Handb Exp Pharmacol. 2008;(182):335-60.

57. Osteoporosis in the European Community. Action Plan. A report of the key next steps toward a Europe free from fragility fracutres. November, 2003.

58. Peleg, M.; Mazor, Z.; Garg, A. K.: Augmentation grafting of the maxillary sinus and simultaneous implant placement in patients with 3 to 5 mm of residual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:549-556.

59. Peñarrocha Diaqo M. .Ortega Sánchez B., .García Mira B. Evaluation of healing criteria for success after periapical surgery. .Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Feb 1;13(2):E143-7

60. Wan K, Jing Q, Liu DY, Zhao JZ. Evaluation of midazolam intravenous sedated patient's comfort degree in mandibular third molar surgery. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007 Sep;42(9):568-9.

61. Watzek, G.; Weber, R.; Bernhart, T.; Ulm, C.; Haas, R.: Treatment of patients with extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: preliminary results. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 428-434.

62. Yasuda C, Kajikawa R, Takasugi Y. How much should be done for better thromboprophyraxis? Masui. 2007 Jul;56(7):769-79.

63. Yildirim, M.; Spiekermann, H.; Biesterfeld, S.; Edelhoff, D.: Maxillary sinus augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss® in combination with venous blood. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 217-229.

64. Zitzmann NU„ .Margolin MP., .Filippi A. .Weiger R. .Krastl G., Patient assessment and diagnosis in implant treatment. Aust Dent J-2008 Jun;53 Suppl 1:S3-10