ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Ртищева, Ольга Владимировна

• Ртищева, Ольга Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ртищева, Ольга Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления о сердечно - сосудистых заболеваниях и кардиоренальном континууме

1.2 Ремоделирование миокарда у больных с терминальной стадией

ХПН и факторы его определяющие

1.3 Роль артериальной гипертензии в патогенезе гипертрофии левого желудочка у больных на гемодиализе и их клинико - морфологические корреляции

1.4 Особенности липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе и его влияние на ремоделирование сердца

1.5 Геометрические варианты структурно - функционального ремоделирования миокарда у больных, находящихся на гемодиализе

1.6 Электрическое ремоделирование миокарда у больных, находящихся на гемодиализе

1.7 Летальность больных на гемодиализе

Глава 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2 Методы клинических, биохимических и инструментальных исследований

2.3 Методы биостатистики

Глава 3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Структурно - функциональное и электрическое ремоделирование

миокарда у больных, находящихся на гемодиализе

3.1.1 Показатели эхокардиографии у мужчин и женщин с различной стадией ХБП и находящихся на гемодиализе

3.1.2 Особенности ремоделирования миокарда у больных с ХБП с учетом тендерных различий

3.1.3 Влияние возраста на формирование различных типов ремоделирования у больных на гемодиализе

3.1.4 Особенности электрического ремоделирования миокарда у больных с ХБП с учетом возраста и пола

3.1.5 Структурно - функциональное ремоделирование сердца во взаимосвязи с электрическим ремоделированием и факторами риска сердечно -сосудистых заболеваний

3.1.6 Результаты многофакторного регрессионного анализа структурно -функционального ремоделирования сердца во взаимосвязи с электрическим ремоделированием и факторами риска сердечно - сосудистых заболеваний

3.2 Особенности ремоделирования миокарда у больных с артериальной гипертензией, находящихся на гемодиализе

3.2.1 Частота артериальной гипертензии у больных с ХБП без хронической почечной недостаточности, в предиализной стадии ХПН, находящихся на гемодиализе

3.2.2 Особенности ремоделирования миокарда у больных, с различной степенью ХПН и находящихся на гемодиализе, в зависимости наличия или отсутствия артериальной гипертензии

3.2.3 Изучение влияния факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний на ремоделирование сердца у больных на гемодиализе

3.2.4 Оценка влияния различных факторов на ИММЛЖ с помощью регрессионного анализа

3.3 Возрастно - половые особенности показателей липидного обмена у

больных, получающих лечение программным гемодиализом

3.3.1 Показатели липидного обмена у больных на гемодиализе

3.3.2 Средние показатели уровней липидов у больных с ХБП, в зависимости от пола

3.3.3 Средние показатели уровней липидов у больных с ХБП, в зависимости

от возраста

3.4 Анализ летальности больных на гемодиализе

3.4.1 Изучение причин смерти в различных возрастно - половых группах

3.4.2 Изучение структурно- функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных умерших в период 2009-2010 год

ИСЛЕДОВАНИЙ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГХС гиперхолестеринемия

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

КДР конечный диастолический размер

KP концентрическое ремоделирование

КСР конечный систолический размер

KT кальцитриол

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МЖП межпредсердная перегородка

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ОТС относительная толщина стенок

ОХС общий холестерин

ПГД программный гемодиализ

ПЖ правый желудочек

ГШ правое предсердие

ПТГ паратиреоидный гормон

РААС ренинангиотензинальдестероновая система

САД систолическое артериальное давление

СДГ1Ж давление в легочной артерии

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ССЗ сердечно - сосудистые заболевания__

ТГ триглицериды

ТХПН терминальная хроническая почечная недостаточность ХБП хронические болезни почек

ХЛ ЛПВГТ холестерин липопротеидов высокой плотности ХЛ ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЭКГ электрокардиография ЭХОКГ эхокардиография СахР фосфорно-кальциевое произведение К1/У отношение суточного клиренса мочевины к объему ее распределения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ»

ВВЕДЕНИЕ

Поражение сердечно - сосудистой системы в настоящее время является основной причиной смерти больных с терминальной стадией ХПН, получающие лечение гемодиализом (Mrtin L.С.2004; Zoccali С., 2004 Строжаков Г.Е., 2005; Бикбов, Б.Т., 2009).Фатальный исход у этих пациентов превышает уровень смертности от кардиоваскулярных заболеваний в общей популяции в 8,8 раз, при этом различия особенно заметны у молодых ( London G.V., 2000; Jager D.J., 2009). Это означает, что пациент 25-44 лет на диализе имеет абсолютный риск смерти от сердечно - сосудистого заболевания, аналогичный таковому у человека 75 лет без заболевания почек. По данным Национального института США в 60% случаев смерть пациентов, получающих лечение гемодиализом, наступает из-за инфаркта миокарда, остановки сердца, инсульта (Zauy A.S.,2000). При исследовании причин смерти больных на программном гемодиализе в Российских диализных центрах за восьмилетний период (2000-2007гг) выяснилось, что смертность среди пациентов терминальной ХПН составила 8,3%, из них 44,4% умерли от сердечно - сосудистых заболеваний.

В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме кардиоваскулярных нарушений, у больных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, основное внимание уделяется такому фактору как гипертрофия миокарда левого желудочка. В этих работах продемонстрировано значительное увеличение относительного риска смерти у больных с ГЛЖ (Foley R.N.,1995; Stack A.G.,2002; Paoletti E., 2004; Zoccalli C.,2004; Kessler M.,2007). В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно - сосудистых осложнений (Koren M.,1991;Pearson A.,1991;Pouleur H.,1994;Devereux 11.,1996;Цоколов A.B.,2004; Третьяков С.В.,2006). При этом данные о формировании различных геометрических типов ремоделирования левого желудочка

весьма неоднозначны (London G.M.,1992; Thuraisingham R. С.,1994; Levin A., 1996; Straumann Е.,1998;Ромашева Е.П.,2009).

Недостаточное число исследований посвящено изучению детерминантов структурного и электрического ремоделирования миокарда, у больных, находящихся на гемодиализе, с учетом тендерных и возрастных различий. Причем изучение этих вопросов является очень важным, в виду того, что возраст и пол являются ведущими немодифицируемыми факторами риска сердечно - сосудистых заболеваний. Имеются единичные сведенья о влиянии артериальной гипертензии и дислипидемий на развитие патологических типов ремоделирования сердца. Известно, что артериальная гипертензия является основным фактором в развитии ГЛЖ, липиды являются ведущим фактором в развитии и прогрессировании атеросклероза, что в свою очередь может усугублять развитие патологического ремоделирования сердца. Объяснить это можно тем, что повышенная потребность в кровотоке в гипертрофированном миокарде, ограничивается стенозированием артерии, компенсаторные процессы не достигают необходимого уровня и не могут поддерживаться длительно, о чем свидетельствуют данные литературы (Kramer С.М., 1996; Миронков Б.Л., 2000; Белов Ю.В., 2002).

Выше сказанное требует дополнительного изучения патогенетических механизмов развития ремоделирования сердца. Но вместе с тем необходимо изучить влияние гемодиализа на развитие патологического ремоделирования миокарда, поскольку вопрос о влиянии самой процедуры гемодиализа, до сих пор остается дискутабельным.

Ответы на эти вопросы позволили бы в перспективе повлиять на прогноз пациентов на программном гемодиализе, оптимизировать подходы к их ведению.

Цель

Определить влияние уремии, артериальной гипертензии и дислипидемии на формирование структурно- функционального и электрического ремоделирования сердца у больных, находящихся на гемодиализе и оценить их прогностическое значение в отношении фатальных исходов.

Задачи исследования

1. Изучить возрастно-половые особенности структурно-функционального и электрического ремоделирования сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и влияние гемодиализа на их формирование.

2. Оценить влияние артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и других факторов кардиоваскулярного риска на развитие структурно- функционального ремоделирования миокарда у больных с хроническими болезнями почек.

3. Определить возрастно - половые особенности показателей липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе.

4. Провести анализ взаимодействия структурного и электрического ремоделирования сердца, с учетом факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.

5. Изучить причины и факторы риска летальных исходов у больных находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

В результате впервые проведенного комплексного исследования установлено, что у больных с хроническими болезнями почек с сохраненной функцией почек, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, в том числе находящихся на гемодиализе, развивается структурно- функциональное и электрическое ремоделирование сердца,

степень тяжести которого наиболее выражена у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.

Детерминантами структурно - функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных, находящихся на гемодиализе, являются уремия, артериальная гипертензия и дислипидемия. Впервые установлены тендерные и возрастные особенности, развития ремоделирования миокарда во взаимодействии с факторами кардиоваскулярного риска.

Впервые определены факторы риска развития летальных исходов у больных, находящихся на гемодиализе, к числу которых относится увеличение размеров левого и правого предсердий, развитие патологических типов электрокардиограммы и курение, стаж курения и количество выкуриваемых сигарет за сутки.

Практическая и теоретическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о различной взаимосвязи структурно- функционального и электрического ремоделирования миокарда с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний, что имеет важное патофизиологическое значение для понимания особенностей формирования патологического ремоделирования сердца у больных, находящихся на гемодиализе. Результаты исследования позволяют предложить для клинической практики комплекс рекомендаций, направленных на оптимизацию лечения пациентов с прогрессирующей ХБП и улучшения отдаленного прогноза заболеваний.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тендерные различия, степень выраженности ХПН, а также лечение программным гемодиализом, оказывает неоднородное влияние на структурно- функциональное и электрическое ремоделирование миокарда.

2. Артериальная гипертензия, уремия и гемодиализ являются основными независимыми факторами, влияющие на развитие гипертрофии левого желудочка.

3. С нарастанием степени хронической почечной недостаточности и проведением гемодиализа происходит снижение показателей атерогенных липидов, как у мужчин, так и у женщин.

4. Увеличение размеров левого и правого предсердий, повышение давление в легочной артерии, наличие патологических типов электрокардиограммы у больных, находящихся на гемодиализе, является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении фатальных исходов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике нефрологического отделения и отделения гемодиализа «ГЛМПУЗ» ЧОКБ. Результаты работы включены в курс последипломного обучения интернов и клинических ординаторов кафедры госпитальной терапии №2 с курсом введения в клиническую медицину ГБОУ ВПО Чел ГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них -4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов. (Москва, 2010), Областной научно- практической конференции посвященной памяти академика АМН, профессора П.Е.Лукомского « Полипатии в семейной и

клинической медицине» (Челябинск, 20Юг). На V Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011) предоставленная работа стала лауреатом конкурса молодых ученых.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 146 страницах. Библиографический список включает 199 источников, из них 91 отечественных и 108 зарубежных.

Глава1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1Современные представления о сердечно - сосудистом и кардиоренальном континууме

Поражение сердечно - сосудистой системы у больных хронической болезнью почек (ХБП) выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз [67,71,194]. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации, почечных реестров США [194] и Японии [189], Российского регистра хронической почечной недостаточности [12], сердечно - сосудистые осложнения являются ведущей причиной смертности среди пациентов с терминальной стадией заболеваний почек на гемодиализе, составляющей в структуре общей смертности у данной категории больных от 30-52% [12,163]. В структуре общей летальности больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) сердечная недостаточность составила 17,6%, инфаркты миокарда составляют от 3,39%, внезапная сердечная смерть от 4,2 до 21%, нарушение мозгового кровообращения 11% [12,195]. Данные USRDS свидетельствуют о том, что ежегодная смертность от сердечно - сосудистых заболеваний среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью неуклонно растет.

Общепринятая концепция кардиоренальных взаимоотношений, подразумевает общность механизмов формирования и прогрессирования поражения сердечно - сосудистой системы и почек при некоторых распространенных в общей популяции заболеваниях (артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз) [50].

Первично у больного с кардиоренальным синдромом может быть патология почек, приводящая к развитию почечной недостаточности, а затем к сердечно - сосудистым осложнениям и сердечной недостаточности. И наоборот, патология сердца может приводить к хронической сердечной недостаточности, которая может осложниться развитием дисфункцшощчек,

хронической болезни почек вплоть до терминальной стадии хронической почечной недостаточности [174].

По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распространенность стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин в общей популяции составляет 13% [98], что сопоставимо с частотой заболевания, традиционно рассматриваемых, как социально-значимые - бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и другие. При этом лишь 1А лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации информированы о наличии у них хронической болезни почек [39]. По некоторым данным, нарушенная функция почек является более важным предиктором неблагоприятного клинического течения и смертности при хронической сердечной недостаточности, чем функциональный класс сердечной недостаточности и снижение фракции выброса левого желудочка [103,165]. Даже незначительное нарушение почечной функции является самостоятельным фактором риска.

Ухудшение прогноза сердечной недостаточности становится очевидным даже при увеличении в сыворотке крови креатинина >1,3 мг/дл и снижении клиренса креатинина до 60-70 мл/мин. По данным большинства клинических исследований, нарастание уровня креатинина связано с увеличением смертности, длительности госпитализаций, а число таких пациентов составляет 25-45% [132].

Несмотря на растущий интерес к проблеме сердечной недостаточности, на фоне почечной дисфункции, остается дискутабельным вопрос патофизиологических основ данного состояния, нет единого мнения в отношении лечения больных с данной патологией [132].

1.2 Ремоделирование миокарда у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и факторы его определяющие

Ремоделирование левого желудочка представляет собой его структурно - геометрические изменения, включающие процессы гипертрофии левого желудочка и дилатации, приводящие к изменениям геометрии, сферичности и нарушениям систолической и диастолической функции [7,8]. ГЛЖ является основным доклиническим проявлением поражения сердечно -сосудистой системы, повышающим риск развития ИБС, включая инфаркт миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, внезапной смерти, общей смертности ,как в общей популяции [129,135,182], у больных с артериальной гипертонией [54,62,129,134,196], так и среди больных с терминальной ХПН [89,117,158,159].

Гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее частых и ранних структурных изменений сердечно - сосудистой системы, возникающих уже на начальных стадиях ХПН, являющимся независимым предиктором летальности [91,133,163,194,196]. Гендлин Г.Е и его соавторы, наблюдавшие 212 пациентов с терминальной ХПН, на гемодиализе, удалось показать в своей работе важное прогностическое значение ГЛЖ с учетом тендерных различий, заключающееся в снижении выживаемости женщин при увеличении ИММЛЖ уже на 35% от нормальных величин, в то время как у мужчин снижение выживаемости происходило только при увеличении ИММЛЖ в 200% , то есть более 284,9г/м2 [23].

Хотя распространенность ГЛЖ в стадии ТХПН неоднократно изучалась, ее показатели в публикациях разных авторов широко варьируют: от 41% до 96% [13,18,30,31,76,138,140]. При этом распространенность ГЛЖ по данным Фремингемского исследования в общей популяции составляет 1619%, среди больных с АГ старше 40 лет она колеблется от 13 до 62% в зависимости от возраста и пола [57,134].

У пациентов с ХПН и ГЛЖ, которым не проводили целенаправленного длительного лечения, направленного на регресс ГЛЖ, в ходе проспективного наблюдения отмечено прогрессирование ГЛЖ с увеличением ИММЛЖ в течение 1-3 лет наблюдения на 6-17%, 3-5 лет на 20-26% по сравнению с исходным, ухудшение параметров систолической функции ЛЖ [26].

Риск сердечно - сосудистых осложнений пропорционален степени выраженности ГЛЖ, а ее регресс, судя по эпидемиологическим данным, приводит к уменьшению кардиоваскулярного риска [28,192].

Изучение патогенеза ГЛЖ при АГ позволило рассматривать гипертрофию как результат сложных нарушений нейрогуморальной регуляции. У больных, находящихся на гемодиализе повышен уровень в плазме крови ренина, ангиотензиногена II, предсердного натрийуретического пептида, антидиуретического гормона, альдостерона, катехоламинов и других [16]. По мнению многих авторов, повреждение сердечных структур, характерное для ГЛЖ, в значительной мере опосредуется через ренин -ангиотензин - альдостероновую систему (РААС) [44,181]. Ангиотензин II индуцирует ГЛЖ независимо от его действия на АД, влияя на размер миооцитов и интерстициальный объем через увеличение миокардиального актина [114], стимуляцию экстрацеллюлярного матрикса [181], в том числе оказывая стимулирующий эффект на пролиферацию фибробластов [181].

Одним из независимых и наиболее значимых, наряду с АГ, предикторов ГЛЖ у диализных больных, считается анемия [60,83, 88,110,113]. Основные причины развития анемии при ХПН недостаток выработки эритропоэтина, уменьшения срока жизни эритроцитов в условиях уремического окружения (гемолиз), дефицит железа [60,82,107]. При отсутствии поражении почек анемия сама по себе может быть причиной значимой патологии сердца [33,45,83].

При анемии отмечается снижение вязкости крови, накопление, как результат гипоксии, метаболитов, обладающих вазодилятирующими

свойствами и увеличение продукции оксида азота. Как следствие, снижается периферическое сопротивление сосудов, повышается активность симпатической нервной системы, что приводит к увеличению потока крови и работы сердца и может привести к ремоделированию сердца [33,78]. В проспективном Канадском исследовании, включившее в свое исследование 430 больных, было выявлено, что снижение гемоглобина в среднем на 1 г/дл сопровождается повышением риска развития дилатации ЛЖ на 49% в группах больных, сопоставимых по возрасту, уровню АД, сывороточного альбумина и наличия сахарного диабета [33].

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о возможной регрессии ГЛЖ при полной или частичной коррекции анемии. Предварительные клинические исследования показали, что препараты, стимулирующие эритропоэз, приводят к улучшению функции сердца, уменьшению размера ЛЖ, мозгового натрийуретического пептида у больных с ХСН, ХБП и анемией [157]. По данным опубликованных исследований снижение массы ЛЖ при лечении анемии эритропоэтином происходило в среднем на 18%, однако ни разу не достигало нормальных значений. Полученные результаты исследователи объясняли многофакторным характером генеза ГЛЖ, недостаточной коррекцией анемией, интерстициальным фиброзом миокарда или усилением АГ, наблюдаемым при лечении эритропоэтином [84].

Некоторые исследователи предполагают, что первостепенное значение в развитие ГЛЖ при хронической почечной недостаточности играют не гемодинамические параметры, а прямое действие паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитриола на миокард [21,130]. Хотя значение в механизме ремоделирования миокарда при ХПН окончательно не изучено, а клинические наблюдения не позволяют сделать в этом однозначного вывода, тем не менее, есть много экспериментальных данных, свидетельствующих о несомненных кардиальных эффектах ПТГ [16,177]. Вторичный

гиперпаратиреоз развивается уже на ранних стадиях прогрессирующей ХПН. Паратиреоидный гормон стимулирует деятельность фибробластов и миокардиофиброз, а также обладает прогипертрофическим эффектом (повышение содержания кальция в кардиомиоцитах и изменение их инотропной и хронотропной функции) [16]. Увеличение ПТГ может способствовать ремоделированию сосудов [141], что в свою очередь способствует гипертрофии и ишемии миокарда. ПТГ разобщает окислительное фосфорилирование в миокардиальной митохондрии и ингибирует продукцию в миокарде энергии из жирных кислот, являющиеся главными субстратами кардиального метаболизма [16].

Изучение энергетических метаболических процессов в миокарде является одним из новых подходов в изучении развития гипертрофии левого желудочка [48,102]. Показано, что врожденные дефекты в митохондриальных ферментах, участвующие в окислении жирных кислот, приводят к развитию у детей гипертрофической кардиомиопатии. Фармакологическое подавление кардиальных митохондриальных путей окисления жирных кислот вызывает гипертрофию левого желудочка [48].

Гиперпаратиреоз нарушает все энергозависимые процессы, в том числе работу Са -насосов клеточных мембран и саркоплазматического ретикулума, нарушая согласованность циклов возбуждения сокращение -расслабление в миокарде [102]. Уровень ионизированного кальция может рано повышаться при хронической почечной недостаточности, и это повышение происходит в ассоциации с гиперпаратиреозом [170]. Полученные данные позволили исследователям трактовать повышение массы миокарда левого желудочка у диализных больных, как следствие длительно существующего миокардиального фиброза, в развитии которого решающую роль играет паратиреоидный гормон [6,141]. Однако в некоторых исследованиях взаимосвязи между ГЛЖ и гиперпаратиреозом не было найдено [176,185].

В условиях хронической почечной недостаточности также происходит снижение синтеза активных метаболитов кальцитриола в почках. Известно, что кальцитриол действует на миокард опосредованно через влияние на ПТГ [15]. Кальцитриол снижает пролиферацию кардиомиоцитов, блокируя вход клеток в S- фазу клеточного цикла. Точный механизм антипролиферативной активности КТ неизвестен, но торможение роста клеток КТ коррелирует с количеством рецепторов витамина D на клетке [64]. Кальцитриол может способствовать развитию гипертрофии левого желудочка опосредованно, через влияние на артериальное давление и ремоделирование сосудов, поскольку дефицит КТ при ХПН вызывает пролиферацию миоцитов, продукцию коллагена, усиливает атерогенез [16,64].

Одним из самостоятельных уремических факторов риска, усугубляющих ГЛЖ, является гиперфосфатемия [93,96,168]. Среди работ по этой тематике особого внимания заслуживает исследование, выполненное группой авторов под руководством G.A. Block [94]. При анализе наблюдений более чем 6000 пациентов на программном гемодиализе они установили, что у 50% больных концентрация фосфатов в плазме крови превышает 6,0 мг/дл ( эквивалентно 1,9 ммоль/л), а у 25% больных 7,4 мг/дл (эквивалентно 2,4 ммоль/л). Авторы выявили, что молодой возраст, наличие сахарного диабета, принадлежность к женскому полу или европеоидной расе, курение, а также высокие показатели креатинина сыворотки крови ассоциированы с гиперфосфатемией.

По данным Д.Ю. Миловановой у больных с ХПН выявлена тесная связь между уровнем фосфора крови и гипертрофией левого желудочка [47]. Развитие ГЛЖ вследствие гиперфосфатемии возможно связано с усилением продукции ПТГ, торможения синтеза КТ [100], гиперкинетического типа кровообращения из-за стойкой анемии, плохо поддающейся на фоне гиперфосфатемии коррекции эритропоэтином [47], кальцификации сосудов и кальциноза клапанов [20,47,81,184]. Ряд авторов основное значение в

развитии кальцификации сердечно - сосудистой системы придают превышению произведения Р х Са, а не изолированным колебанием концентрации данных электролитов [95,184,188].

В последние годы стали обсуждать влияние генетической предрасположенности в развитии ГЛЖ, как при АГ [101], так и при ХПН [139].

Несмотря на одновременное присутствие при ТХПН большого количества факторов риска, способных в изолированном состоянии приводить к гипертрофии левого желудочка, она развивается не у всех уремических больных, в том числе при длительном диализном стаже. Остается неясным, почему факторы риска гипертрофии левого желудочка, при одинаковой их выраженности в одних случаях приводят к развитию гипертрофии миокарда, а в других случаях не приводят.

Согласно литературным данным, в понимании патогенеза и диагностики ГЛЖ у больных с терминальной ХПН остается большое количество пробелов, что предопределяет неопределенность и сложность выявления и коррекции ГЛЖ и связанных с ней сердечно - сосудистых нарушений. Кроме того, точки зрения авторов на выраженность и значимость факторов риска в патогенезе ГЛЖ, нередко диаметрально противоположны, практически для всех известных факторов риска ГЛЖ, в некоторых исследованиях не было отмечено связи с показателями гипертрофии ЛЖ. Учитывая вышеизложенное, представляются необходимым дальнейшие исследования этой проблемы у уремических больных.

1.3 Роль артериальной гипертензии в патогенезе гипертрофии левого желудочка у больных на гемодиализе и их клинико - морфологические корреляции

Гипертрофия миокарда представляет собой морфофункциональную реорганизацию всех компонентов сердечной мышцы [120], возникновение и

прогрессирование которой осуществляется через изменения кардиомиоцитов, интрамуральных коронарных артерий и интерстиция [92].

Формирование гипертрофии левого желудочка при терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) связывают с действием многих механизмов, включая артериальную гипертензию, ремоделирование сосудов, объемные перегрузки, нейрогуморальные влияния, дислипидемию, анемию, факторы, ассоциированные с ТХПН, такие как изменения продукции паратиреоидного гормона и кальцитриола, нарушение гемостаза кальция и фосфора, нарушение водно-солевого обмена и ряд других. [18,21,23,28,70,76,95,100,120]. Анализ факторов риска ГЛЖ у больных с ТХПН, представляет сложную задачу из-за наличия внутренних корреляций между разными факторами и возможности обратных причинно -следственных связей.

Одним из важнейших факторов риска ГЛЖ при ТХПН, который присутствует у большинства больных, достигая по данным одних авторов -85-90% [46], по данным других авторов и вовсе приближаясь к 100%) [66] считается артериальная гипертензия [5, 51]. Исследования больных с ХПН показали связь между систолической и диастолической артериальной гипертензией и ГЛЖ [16,43,54]. Выявлена высокодостоверная корреляция между средним артериальным давлением и ИММЛЖ, которая не зависела от возраста и клиренса креатинина [68,77]. По данным других исследователей АГ является основным пусковым механизмом в возникновении ГЛЖ только на начальной стадии ХПН [18]. Этими же авторами высказано предположение, что по мере прогрессирования ХПН, значение АГ, как основного фактора риска ГЛЖ уменьшается и главная роль переходит к другим факторам риска, о чем свидетельствует отсутствие связи между ИММЛЖ и АГ в предиализном периоде. У больных с уремией достаточно часто отсутствует ночное понижение АД, что коррелирует с повышением ММЛЖ [84]. В то же время по данным других авторов, корреляция между

величиной диастолического давления и ИММЛЖ [48,57], толщиной межжелудочковой перегородки слабая [87].

В своей работе Богатырева М.М. показала, что ГЛЖ у больных с терминальной ХПН ассоциирована с наличием АГ, но конкретно почечная АГ достоверного влияния на показатели ГЛЖ не оказывала [13]. По другим данным прямых корреляционных связей между массой миокарда ЛЖ и АД у диализных больных и вовсе не обнаружено [19,65,105]. Наблюдаемое после трансплантации почки снижение степени ГЛЖ, по данным одних авторов, ассоциировалось, прежде всего, со снижением или нормализацией АД [122]. Другие исследователи, отмечали бурное обратное развитие ГЛЖ, несмотря на персистирующую АГ и тенденцию к гиперволемии [172].

То, что толщина стенки ЛЖ постепенно увеличивается с течением времени у больных с нормальным уровнем артериального давления, получающих лечение диализом, некоторые исследователи это связывают с повышенной ригидностью артерий. То, что важным фактором, влияющим на развитие ГЛЖ, является эластичность аорты, продемонстрировано в экспериментальном исследовании на собаках: при замене им участка аорты на неэластичную трубку развивалась ГЛЖ, несмотря на неизменный уровень артериального давления [84].

При обнаружении гипертрофии левого желудочка у больных с терминальной ХПН, принято однозначно трактовать ее как следствие ХПН (за возможным исключением некоторых случаев с пороками сердца), такая же категоричность высказывалась ранее при обнаружении ГЛЖ у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Однако в настоящее время практический материал свидетельствует, что развитие ГЛЖ не всегда связано с общеизвестными факторами риска. В общей популяции имеются клинические находки ГЛЖ у вполне здоровых людей. Так, например, в датском исследовании, включавшем 3948 человек в возрасте 45-65 лет, ГЛЖ была выявлена у 14-20% лиц с нормальным артериальным давлением [192].

Распространенность, факторы риска ГЛЖ в стадии ТХПН неоднократно изучены, однако до последнего времени нет единого мнения о причинах развивающихся изменений. На секции у больных, умерших от ХПН, часто находят признаки гипертрофии правого желудочка (у 77,5%) [84], причины которой, также как в случае развития ее у больных с эссенциальной АГ остаются неясными [2,87,98]. При использовании гистометрического метода исследования гипертрофия ЛЖ была обнаружена у больных с эссенциальной АГ в 100%, гипертрофия правого желудочка - в 93,5% случаев [2,85].

Здесь стоит отметить данные, касающиеся связи между АГ и почками: как известно, АГ признается причиной и/или следствием терминальной ХПН. Однако Перов Ю.Л. описывал гломерулярные поражения у спонтанно гипертензивных крыс еще до повышения артериального давления [55]. У больных - нормотоников с отягощенной по АГ наследственностью обнаружены рубцовые изменения интерстиция мозгового слоя почек и врожденное уменьшение фильтрационной поверхности клубочковых капилляров [87,86]. С другой стороны показано, что у крыс с ХПН, вызванной субтотальной резекцией почек, артериальное давление достоверно не повышалось, несмотря на то, что уровень креатинина через три месяца достиг 1880 мкмоль/л [87].

Артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, ремоделирование сосудов, дисфункция эндотелия, нарушение липидного и клеточного обменов, активация РААС, активация цитокинов и факторов роста (в частности трансформирующего фактора роста-Р и интерлейкина), дизэлектролитные нарушения, гиперурикемия- существенно, что все эти традиционные факторы риска ГЛЖ, с которыми мы в основном связываем развитие ГЛЖ при терминальной ХПН, являются факторами риска и для самой ХПН. Можно предположить, что развитие гипертрофии левого желудочка у уремических больных является не столько следствием

терминальной ХПН, сколько параллельным процессом, что не исключает усугубляющее влияние уремии.

Характерная для популяции больных с терминальной ХПН крайне высокая распространенность ГЛЖ, АГ и сосудистого ремоделирования, сравнимая только с популяцией лиц пожилого и старческого возраста позволило ряду исследователей предположить, что уремия ускоряет процессы «старения» [41,63,69,85,90,147]. Однако не секрет, что в старости склеротические процессы выражены практически во всех органах и тканях и в том числе в почках. Парадокс успешной трансплантации и состоит именно в том, что реципиенты, аллогенной почки умирают скорее от преждевременного развития сердечно - сосудистой патологии, нежели от ХПН [75,126]. В связи с этим нельзя исключить, что и само преждевременное развитие выраженного нефросклероза с исходом в ТХПН, как и преждевременное развитие сердечно - сосудистой патологии, в некоторых случаях может быть обусловлено генетически запрограммированным ускорением процессов старения.

1.4 Особенности липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе и его влияние на ремоделирование сердца

Нарушения липидного обмена является одним из основных факторов сердечно - сосудистого риска [38,56]. Данные проспективных исследований, проведенных в Европе, послужили основой для подсчета относительного риска фатальных сердечно - сосудистых заболеваний, ассоциированного с разными факторами риска. Согласно этим исследованиям, у пациентов с артериальной гипертонией риск смерти от сердечно - сосудистой патологии возрастает вдвое, а при сочетании гипертонической болезни и дислипидемии втрое [38]. Существует сильная ступенчатая связь между показателями уровня холестерина (ОХС), АД и смертностью от сердечно - сосудистой патологии.

Дислипидемии являются ведущей причиной в развитии атеросклероза, и это в свою очередь может способствовать изменению электрических и структурных свойств миокарда, являющихся составной частью ремоделирования сердца, в виду неадекватного кровотока миокарда из-за стенозирования коронарных артерий [4,186]. По данным ряда исследований, влияние дислипидемии на ремоделирование сердца может происходить за счет метаболических нарушений, включая изменения механизмов эндотелий - зависимой вазодилатации, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспорта кальция и натрия, автономного сердечно - сосудистого контроля [24, 99,187].

В рекомендации Американской национальной программы по холестерину 2001 г, хронические заболевания почек не были включены в список факторов высокого риска, требующих «агрессивного» лечения, в связи с недостаточным числом доказательных исследований [155]. И действительно, проспективные исследования в общей популяции показали, что отношение между риском развития коронарной патологии и холестерином крови носит почти логарифмический характер [4,186]. Однако среди диализных пациентов наблюдалась противоположная связь между общим холестерином и общей или сердечно - сосудистой смертностью. Зависимость между сывороточным холестерином и смертностью описывается 1-образной кривой, риск смерти в 4,3 раза выше у гемодиализных пациентов с сывороточным холестерином 2,6 ммоль/л, чем у тех, у кого эти значения находятся в пределах 5,2-6,5 ммоль/л [146]. Этот феномен известен как обратно причинная связь. Результаты исследований, закончившихся позднее, позволили специалистам отнести подобных больных к группе высокого риска сердечно - сосудистых заболеваний, требующих «агрессивного» медикаментозного лечения для достижения целевого уровня ХС ЛПНП меньше 2,6 ммоль/л [127].

Вопрос по изучению липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе до сих пор остается дискутабельным, а работы по дислипидемиям носят противоречивый характер [142,143].

По данным одних авторов, средние показатели уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности увеличиваются по мере снижения функции почек [31]. Другими авторами, каких либо закономерностей изменения липидного спектра при нарастании ХПН не выявлено [27]. У гемодиализных пациентов выявляется гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеинов высокой плотности. Уровни общего холестерина и ХС ЛПНП были нормальные или даже снижены [108,121,164]. Также в недавно опубликованной работе по определению дислипидемий у больных с различными стадиями ХБП и ИБС, показано более высокие показатели ЛПНП у больных с ИБС и ХБП, чем у больных с ИБС без ХБП [3].

В этих работах авторами не было поставлено задачи изучения липидного обмена с учетом возраста и пола больных. Хотя известно, что возраст и пол являются важными немодифицируемыми факторами сердечно -сосудистого риска [74].

Также остается открытым вопрос о прогностической значимости дислипидемии у больных с терминальной стадией ХПН. Имеется ряд исследований, показывающих, что развитие атеросклероза у больных, находящихся на гемодиализе ускоряется в несколько раз, в сравнении с общей популяцией [41,69,194,198]. Во многих работах диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании клинических данных и на основании данных диагностических тестов, таких как электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, чрезпищеводное исследование сердца, радиоизотопный стресс-тест, стресс - эхокардиография [9]. Безусловно, все эти методы играют важное значение в диагностике ИБС, но золотым стандартом определения атеросклероза коронарных артерий является

коронароангиография. Такие исследования выполнялись, и в них было показано, что у больных с терминальной ХПН и признаками ишемии, по данным коронароангиографии отсутствуют значимые стенозы (более 50%) коронарных артерий у 25-50% больных [175]. Это говорит о том, что не всегда причиной ишемии миокарда может быть атеросклероз, и подчеркивает важную роль гемодинамических эффектов процедуры гемодиализа, заключающаяся в повышении частоты сердечных сокращений, уменьшения времени наполнения коронарных артерий, снижения высвобождения кислорода в тканях вследствие рН- зависимого усиления сродства кислорода к гемоглобину. При длительной регистрации электрокардиограммы во время гемодиализа в 33%» выявляются безболевые эпизоды ишемии миокарда [178]. Интересная работа была проделана Богатыревой М.М, в которой было изучено состояние ремоделирования сердца и показатели коронарного русла у 97 умерших пациентов с терминальной ХПН и ГЛЖ. В данной работе было показано, что атеросклеротические поражения артерий были тесно ассоциированы с ГЛЖ и не зависели от уремии. Выраженность атеросклероза коронарных артерий была даже несколько большей у не уремических больных с ГЛЖ по сравнению с уремическими больными с ГЛЖ. Распространенность очаговых изменений миокарда коронарного генеза как не парадоксально, в два раза была больше у больных с ГЛЖ, но без ХПН [13]. В другой работе было показано, что ХПН не оказывает влияние на течение и исход острого инфаркта миокарда [3,14].

Причинами этого остаются до конца не ясными. Из всего выше сказанного вопросов остается больше, чем ответов. И это послужило для нас основой изучения липидного обмена у больных, находящихся на гемодиализе с учетом половых и возрастных его характеристик, а также изучение влияния дислипидемии на процессы ремоделирования сердца.

1.5 Геометрические варианты структурно- функционального ремоделирования миокарда у больных, находящихся на гемодиализе

В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно - сосудистых заболеваний [111,125,166]. Кроме значительного влияния на прогноз, геометрия левого желудочка является индикатором развития нарушений ритма: концентрическая гипертрофия и ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки сопряжены с риском развития желудочковых аритмий [58,80]. Также установлено, что ремоделирование левого желудочка увеличивает риск развития предсердных нарушений ритма, в частности продемонстрировано увеличение частоты фибрилляции предсердий в 1,45 раза при увеличении ММЛЖ на каждые 40 г/м и на 28% при утолщении стенки ЛЖ на каждые 4 мм [136].

Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка является классификация А. вапаи (1992). Согласно ей существует четыре основных варианта ремоделирования ЛЖ: концентрическая ГЛЖ, при которой значительно увеличивается толщина стенок ЛЖ и увеличивается отношение толщина стенки/диаметр полости ЛЖ; эксцентрическая ГЛЖ, при которой кардиомиоциты увеличиваются в длину; незначительное или умеренное утолщение стенок ЛЖ сочетается с умеренной или значительной дилатацией его полости; концентрическое ремоделирование, характеризующееся увеличение толщины стенок ЛЖ при нормальной массе миокарда и нормальная геометрия левого желудочка. Если данные по частоте ГЛЖ при ТХПН весьма варьируются, то данные о частоте геометрических моделей ГЛЖ при ТХПН еще более разноречивы. Так, по данным одних авторов у больных находящихся на гемодиализе превалирует концентрическая ГЛЖ и встречается у 40-74% больных [23,25,29,30,37,68,191], по данным других авторов преобладает

эксцентрическая ГЛЖ [36,40,52,133], по данным третьих в равной степени встречается как концентрическая, так и эксцентрическая ГЛЖ [42,59].

Считается, что для концентрической гипертрофии характерно повышение общего периферического сопротивления, которое можно отнести на счет уменьшения податливости артерий [7,100,137]. Эксцентрическая ГЛЖ развивается вследствие перегрузки объемом вследствие гиперволемии, гипернатриемии, анемии и функционирующей артериовенозной фистулы [7,80]. По мнению Р.Раг&еу и соавторов [163], АГ является предиктором, как концентрической гипертрофии, так и дилатации ЛЖ [173].

При гистологическом исследовании отмечается гипертрофия и дистрофия миоцитов, очаговый некроз, картина диффузно-интерстициального фиброза, пролиферация фибробластов с повышением содержания коллагена в межклеточном пространстве [6]. Причины возникновения фиброза многообразны и включают в себя старение, ишемию, влияние ряд гормонов, таких как катехоламины, ангиотензиноген II и альдестерон [6].

В последнее время ряд исследователей сосредоточили свое внимание на поиске других, предопределяющих и провоцирующих ГЛЖ факторов. При всех вариантах ГЛЖ при ТХПН диагностируется диастолическая дисфункция миокарда, систолическая дисфункция наблюдается существенно чаще при эксцентрическом и смешанном варианте ГЛЖ. Сочетание систолической и диастолической дисфункции миокарда чаще всего отмечается у больных с эксцентрической и смешанной геометрией миокарда и участками фиброза в нем [29].

Исследования по определению прогноза различных типов ремоделирования миокарда у больных на гемодиализе диаметрально различаются по своим конечным точкам. По данным одних исследователей наиболее неблагоприятный прогноз сердечно - сосудистых осложнений при развитии эксцентрической гипертрофии у больных, находящихся на

гемодиализе [65,116,137,199]. В других исследованиях показано, что наихудший прогноз имеют больные с концентрической ГЛЖ, что связано с возникающими изменениями коронарного кровотока, диастолической дисфункцией, электрической нестабильностью миокарда [17,183]. Последние данные совпадают с показателями прогноза различных типов ремоделирования в общей популяции, где риск сердечно - сосудистых осложнений также наиболее высок при концентрической гипертрофии (сердечно - сосудистая патология развивается в 4 раза чаще, чем при неизменной геометрии ЛЖ), меньше при эксцентрической гипертрофии ЛЖ [111,129]. По данным Фремингемского исследования при изучении прогностического значения геометрических типов ЛЖ у 3216 участников старше 40 лет, при поправке на различия в массе миокарда ЛЖ, геометрические типы ЛЖ не увеличивали риска неблагоприятных исходов [58]. УегёессЫа Р. и соавторы (1995) изучили прогностическое значение концентрического ремоделирования (КР) у 694 больных с ГБ, и выявили, что все таки вероятность сердечно- сосудистых осложнений была достоверно выше среди больных с КР с учетом поправки на другие факторы развития сердечно- сосудистых осложнений.

В изученной нами литературе мы нашли единичные данные об особенностях ремоделирования сердца у больных на гемодиализе, с учетом возраста и пола больных. Исследователями выявлено, что характер ремоделирования у мужчин и женщин в общей популяции имеет существенное различие [1,49], а следовательно и прогноз сердечно -сосудистых осложнений у мужчин и женщин будет разный. Гендлином Г. и соавторами была проделана огромная работа, включающая, в том числе изучение особенностей различий типов ремоделирования миокарда у мужчин и женщин, находящихся на гемодиализе [23]. В исследование были включены пациенты с диализным стажем не более 7 лет. Авторами было показано, что эксцентрическая ГЛЖ у мужчин выявлялась чаще, а

нормальная геометрия реже в сравнении с женщинами. В данной работе авторы не ставили перед собой цели определения влияния возраста, ХПН, гемодиализа на различные типы ремоделирования миокарда с учетом тендерных различий.

Таким образом, мнения различных исследователей о распространенности различных вариантах ГЛЖ, причинах, их обусловивших и их влияние на прогноз значительно расходятся, и данный вопрос остается до конца нерешенным. Также недостаточно изученным остается вопрос о влиянии возраста, пола и самой процедуры гемодиализа на формирование различных типов ремоделирования сердца.

1.6 Электрическое ремоделирование миокарда у больных, находящихся на гемодиализе

Вследствие развития хронической почечной недостаточности запускается ряд патологических процессов, таких как анемия, гипертензия, гипергидратация [84]. Одновременное существование этих факторов на протяжении долгого периода времени характерно для уремии. Эти факторы приводят к развитию структурно - пространственной перестройки миокарда, сопровождающейся увеличением массы миокарда левого желудочка, его сферификацией, нарушением систолической и диастолической функции. Структурно - функциональное изменение миокарда взаимосвязано с изменением показателей скоростных детерминант электрической активности сердца и электрическим ремоделированием миокарда. Под электрическим ремоделированием понимают комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обуславливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное ремоделирование миокарда (Иванов Г.Г с соавт.2003). Данные процессы идут

параллельно, при этом электрофизиологическое ремоделирование предшествует структурно - геометрическим изменениям миокарда.

Многочисленными исследованиями доказано, что скоростные детерминанты электрической активности сердца являются маркером функционального состояния миокарда, тесно коррелируют со степенью поражения атеросклерозом коронарных артерий, отражая состояние мембран кардиомиоцитов и процессы адаптации сердца при воздействии повреждающих факторов [44,197].

Для исследования электрической активности сердца, авторы пользуются различными методиками. Так, Танцыревой И.В. и соавторами с целью определения роли электрического ремоделирования в прогнозировании кардиоваскулярного риска у мужчин с ИБС использовалась первая производная ЭКГ, а также определялась скорость активации желудочков по Волковой Э.Г. (1990г) [22,73]. В ходе этого исследования было показана тесная взаимосвязь процессов структурно - функционального ремоделирования миокарда при прогрессировании ХСН с электрическим ремоделированием сердца, заключающееся в увеличении дисперсии интервалов реполяризации, коррелирующих с частотой возникновения желудочковых нарушений ритма и риском развития сердечно - сосудистых летальных исходов.

Автором Гимаевым Р.Х. и соаавторами для оценки взаимосвязи нарушений липидного обмена с изменениями электрофизиологических показателей миокарда у пациентов с ГБ использовались данные стандартной ЭКГ, электрокардиографии высокого разрешения и кардиоинтервалографии [24]. В данной работе было показано, что нарушения липидного обмена у больных гипертонической болезнью сопровождается изменениями электрофизиологических свойств миокарда, заключающееся в увеличении продолжительности интервала С)-Т, достоверной более частой регистрацией

поздних потенциалов предсердий и желудочков и снижением вариабельности ритма сердца.

В 1967 году профессором О.Ф. Калевым была предложена классификация различных типов ЭКГ, основанная на количественном, качественном и векторном анализе ЭКГ в 12 отведениях [35]. Тип ЭКГ рассматривается как отражение типа электрической активности сердца, который в свою очередь является фактором, организующем в пространстве и времени сокращение и расслабление сердца, его систолу и диастолу.

Типологический анализ ЭКГ позволяет оценивать особенности электрического ремоделирования миокарда, характер и степень неоднородности и нестабильности электрической активности сердца. Классификация типов ЭКГ с указанием степени их выраженности имеет важное прогностическое значение. По результатам проведенного исследования профессора О.Ф. Калева 15- летнего проспективного наблюдения за 289 здоровыми мужчинами в исходном возрасте 40-59 лет, за 160 больных АГ без ИБС, 169 больных с АГ и ИБС такого же возраста установлено, что между типом ЭКГ и показателями смертности у здоровых, больных АГ и ИБС есть достоверная зависимость [34]. У здоровых лиц с патологическими минимальными изменениями ЭКГ смертность была выше, чем у здоровых лиц с нормальными типами ЭКГ. Интересен тот факт, что среди нормальных типов ЭКГ, О.Ф. Калев выделил еще 3 подтипа: высокоамплитудный, среднеамлитудный и низкоамлитудный, и доказал, что у здоровых лиц с высокоамлитудным типом ЭКГ по сравнению с со здоровыми с нормальным и низкоамплитудным типами ЭКГ показатели смертности были ниже от всех причин, сердечно - сосудистых заболеваний и ИБС. У больных с АГ и ИБС, но с нормальным типом ЭКГ, была самая низкая смертность от всех причин. По мере нарастания степени тяжести типа ЭКГ наблюдался достоверный рост смертности от всех причин, ССЗ, мозгового инсульта и внезапной кардиальной смерти. Нормальный тип ЭКГ

является антирискфактором развития ИБС у здоровых и антирискфактором фатальных исходов у больных с АГ и ИБС в течение ближайших 10-15 лет. Изменения ЭКГ, характеризующих фазу QRS явились ведущим фактором внезапной коронарной смерти.

Исследования по электрическому ремоделированию миокарда в основном изучались у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Работы по изучению электрического ремоделирования у больных, находящихся на гемодиализе с использованием различных методик немногочисленны и порой носят противоречивый характер [72,106,150]. Вопрос о типологии электрического ремоделирования миокарда у больных с уремией остается открытым. Его изучение необходимо, для того чтобы в комплексе с другими характеристиками оценить прогноз в отношении жизни, трудоспособности и смерти больных.

1.7 Летальность больных на гемодиализе

В настоящее время на заместительной почечной терапии в мире находятся почти полтора миллионов пациентов, и большая их часть (68,7%) на программном гемодиализе [154]. Количество больных, получающие лечение всеми видами заместительной почечной терапии, и в первую очередь гемодиализом, постоянно увеличивается, в среднем на 7% в год. Рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), отмечается также и в Российской Федерации, причем темпы увеличения превышают среднемировые показатели [12].

Показатели годичной летальности пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, составляют 6,6-21,7% в различных странах мира [119], в том числе в Российской Федерации - 11,2% [12]. Соответственно значительно отличается и пятилетняя выживаемость больных, достигая максимальных значений в Японии (60,1%) [180] и отдельных центрах Европы (75,9%) [131] и наихудших - в США (31,9%)

[195]. Вариабельность показателей летальности в разных странах и в пределах одной страны может быть связана, как с разницей в качестве оказания медицинской помощи, так и с изначально различными характеристиками больных, находящихся на заместительной почечной терапии. Структура летальности больных, получающих лечение программным гемодиализом, отличается от таковой в общей популяции. По данным регистров разных стран ведущей причиной смерти являются сердечно - сосудистые заболевания, на долю которых приходится 36-38% смертей [112,190]. Второй по значимости являются инфекции (13-17,6%). Злокачественные образования стоят на третьем месте в структуре летальности (3,8-6,6%). В результате отказа от лечения и суицидальных попыток умирает 1,0-22,0% больных. По неизвестной причине умирает от 7,2 до 12,0% больных. Структура причин смерти меняется при увеличении срока пребывания на гемодиализе.

Факторы риска наступления летального исхода у больных на программном гемодиализе можно разделить на модифицируемые, немодифицируемые и факторы риска, связанные непосредственно с самой процедурой гемодиализа. К немодифицируемым факторам риска относят возраст, пол, характер заболевания, приведший к ТХПН, расовая принадлежность больных. Практически всеми авторами показано отрицательное влияние возраста на выживаемость [97,148]. Данные о влиянии пола на выживаемость больных довольно противоречивы, одними исследователями показано отрицательное влияния мужского пола [124,156,199], другими женского [167]. При анализе влияния характера заболевания приведшего к ТХПН, авторами было показана наиболее высокая летальность при хроническом гломерулонефрите и поликистозе почек [115]. Более высокие показатели летальности отмечаются у представителей европеоидной расы по сравнению с негроидной и монголоидной [169,144].

К потенциально модифицируемым факторам риска относятся АГ, ГЛЖ, наличие сердечной недостаточности, анемию, нарушение обмена кальция и фосфора, дислипидемии, гипоальбумиемию, инфекции.

К факторам, непосредственно связанных с проведением процедуры гемодиализа, относится длительность лечения. По данным авторов, летальность больных, получающих лечение программным гемодиализом, достигает максимальных значений в первые 6 месяцев терапии гемодиализом и впоследствии снижается, оставаясь практически постоянной, на протяжении последующих двух лет [104]. Это может быть связано не только с ранней летальностью соматически отягощенных больных, но и с качеством оказания помощи на додиализном этапе [152]. Низкие значения скорости клубочковой фильтрации к моменту начала ПГД, свидетельствуют о несвоевременном позднем поступлении больных на лечение гемодиализом и являются фактором риска смерти [151]. Однако по данным других авторов у больных с более высокими значениями скорости клубочковой фильтрации к началу ПГД, риск смерти был парадоксально повышен [118,128,193]. Вместе с тем W.H. Kazmi и соавт. на материале наблюдения более чем 2000 пациентов показали, что в таких случаях повышенная летальность могла быть объяснена более высоким процентом пациентов, неспособных к самостоятельному передвижению и имевших также более низкое содержание альбумина и гемоглобина в сыворотке крови [128].

Одним из важных показателей помощи больным, находящимся на гемодиализе, является обеспеченная доза диализа. Как в исследованиях, где этот показатель оценивался по степени снижения мочевины [156], так и в использующих индекс Kt/V [179] показано отрицательное влияние низких доз диализа на выживаемость. Наряду с обеспеченной дозой диализа большую роль играет и длительность процедуры гемодиализа [123,179]. Увеличение продолжительности процедуры позволяет не только повысить обеспеченную дозу диализа, но и достичь адекватной ультрафильтрации при

стабильных показателях гемодинамики, а также усилить удаление среднемолекулярных веществ, которые медленно переходят из тканей в сосудистое русло (фосфаты) [171].

Вышеперечисленные данные говорят о том, что у больных на программном гемодиализе не существует какого- либо единственного фактора, определяющего крайне высокий уровень летальности, а имеется целый комплекс взаимопотенциирующих метаболических и структурных нарушений, которые приводят к низким показателям выживаемости. Различия же в структуре летальности в различных популяциях могут определяться влиянием разных факторов риска, что опять же делает выявление предикторов летального исхода в конкретной популяции больных важной задачей для последующей коррекции неблагоприятных факторов.

Анализ летальности больных на гемодиализе в отдельных центрах немногочисленны. Наиболее известная работа Бикбова Б.Т. и соавторов [10,11], целью которой явилось выяснение влияния на выживаемость больных ряда клинических, биохимических и эхокардиографических показателей, находящихся на гемодиализе. Максимальная длительность лечения гемодиализа составила 5 лет, и за это время было зафиксировано 43 смерти. Было выявлено, что к началу лечения гемодиализа, предикторами летального исхода являются возраст старше 55 лет, снижение альбумина, превышение ИММЛЖ, наличие ИБС. Наибольший вклад прогноз летального исхода оказывало превышение ИММЛЖ, возраст старше 55 лет. В этом исследовании авторы не ставили перед собой задачи определения влияния различных факторов, причин смертельных исходов с учетом тендерных различий. Также учитывая небольшой диализный стаж больных, невозможно проанализировать причину смертей больных длительно находящихся на гемодиализе - 10 лет и больше. На наш взгляд эти характеристики имеют важное значение. В связи с этим требуется дальнейшее изучение факторов

риска летальных исходов у больных, находящихся на гемодиализе с последующей их коррекцией.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Ртищева, Ольга Владимировна

выводы

1.У больных, находящихся на гемодиализе, по сравнению с пациентами в предиализной стадии ХПН и болезнями почек без ХПН, наблюдается достоверное увеличение концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка и увеличение частоты патологических изменений электрической активности, за счет нарушения процессов медленной реполяризации. Отмечались тендерные и возрастные различия в профиле типов ремоделирования. Увеличение эксцентрической гипертрофии наблюдалось только у женщин в молодом возрасте.

2. Основными независимыми детерминантами структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда у больных с хроническими болезнями почек является степень хронической почечной недостаточности, артериальная гипертензия и гемодиализ.

3. У женщин и мужчин младшего и старшего возраста, находящиеся на гемодиализе, оказались самые низкие средние значения общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, в сравнении с больными с заболеваниями почек без хронической почечной недостаточности и больными в предиализной стадии. Уровни атерогенных показателей липидного обмена у женщин без ХПН, в предиализе и находящихся на гемодиализе, достоверно выше, чем у мужчин.

4. По данным регрессионного анализа увеличение размеров сердца, ассоциировалось со степенью тяжести патологического электрического ремоделирования миокарда, возрастом, мужским полом, повышенным индексом массы тела, наличием артериальной гипертензии, достигнутым и максимальным уровнем артериального давления, количеством выкуриваемых сигарет в сутки, уровнем липидов, креатинина, кальция, фосфора, общего белка.

5. Причинами смерти у больных, получавших лечение программным гемодиализом, являлись сердечно - сосудистые заболевания и полиорганная недостаточность. Причины летальных исходов от сердечно - сосудистых заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами были чаще - 72% и 52% соответственно. В группе умерших больных по сравнению с живыми были достоверно более высокие показатели размеров левого и правого предсердий, давление в легочной артерии, а также достоверно чаще встречались патологические типы ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Все больные, страдающие хроническими болезнями почек, в том числе находящиеся на гемодиализе, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии показано диспансерное наблюдение кардиолога совместно с нефрологом.

2. Всем пациентам с периодичностью не реже 1 раза в год должно проводиться комплексное обследование с определением структурно-функциональных и электрических типов ремоделирования миокарда.

3. Всем больным, находящимся на гемодиализе, необходимо осуществлять коррекцию липидного обмена и других факторов сердечно -сосудистого риска.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ртищева, Ольга Владимировна, 2011 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова, К.А. Половые различия ремоделирования сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью / К.А. Абрамова, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 2 (76). - С. 23-26.

2. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики : руководство / Г.Г. Автандилов. - М. : РМАПО, 1994. - 512 с.

3. Андриевская, Т.Г. Хроническая болезнь почек с ишемической болезнью сердца / Т.Г. Андриевская, Н.Ю. Алексеева, Е.В. Душина // Нефрология и диализ. - 2009. - Т. 11, № 4. - С. 341.

4. Аронов, Д.М. Профилактика и лечение атеросклероза / Д.М. Аронов. -М. : Триада X, 2000. - 412 с.

5. Ахметзянова, Э.Х. Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия / Э.Х. Ахметзянова, Г.Р. Алтынбаева, А.Б. Бакиров и др. // Российский кардиологический журнал. - 2008 - № 2 (70). - С. 86-92.

6. Барабанов, Т.А. Миокард, паратиреоидный гормон и хроническая почечная недостаточность / Т.А. Барабанов, H.A. Пенчук // Нефрология. - 1998. - № 2. - С. 88-94.

7. Беленков, Ю.Н. Сердечно - сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 3 (1). - С. 711.

8. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка, комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 3 (4).-С. 161-163.

9. Белялов, Ф.И. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца при хронической почечной недостаточности / Ф.И. Белялов // Клиническая медицина. - 2004. - № 10. - С. 8-11.

Ю.Бикбов, Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе / Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова и др. // Нефрология и диализ. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 154-163.

11.Бикбов, Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе / Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 280-295.

12. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. / Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина // Нефрология и диализ. -2009.-Т. 11, № 3. - С. 194-195.

И.Богатырева, М. М.-Б. Клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка и ее электрокардиографические критерии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности : автореф. дис. ... канд. мед. наук./ М. М.-Б. Богатырева. - М., 2007. - 22 с.

Н.Верещагина, Т.Д. Особенности течения инфаркта миокарда у пациентов с хронической почечной недостаточностью / Т.Д. Верещагина // Нефрология и диализ. - 2009. - № 4. - С. 341.

15.Вильям, M.K. Патофизиология эндокринной системы / М.К. Вильям, Рональд А. А. ; под ред. H.A. Смирнова. - СПб., 2001. - 233 с.

16.Волгина, Г.В. Роль паратиреоидного гормона и витамина D в развитии кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности / Г.В. Волгина, Ю.В. Перепеченных // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2, № 3. - С. 131-138.

17.Волгина, Г.В. Концентрическое ремоделирование миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью / Г.В. Волгина, В.А. Дудаев // Российский кардиологический журнал. - 2001. - № 5. - С. 2125.

18.Волгина, Г.В. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью / Г.В. Волгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 4. - С. 6875.

19.Волгина, Г.В. Ремоделирование миокарда в условиях хронической почечной недостаточности / Г.В. Волгина, H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 321-327.

20.Волков, М.М. Кальциноз клапанного аппарата сердца и состояние миокарда у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек / М.М. Волков, O.A. Смирнов, O.A. Дегтерева // Нефрология. -2008.-Т. 12, № 1. - С.46-51.

21.Волков, М.М. Статус витамина D у пациентов с хронической болезнью почек и его связь с сердечно - сосудистой патологией / М.М. Волков, A.B. Смирнов, В.А. Добронравова и др. // Нефрология. - 2009. - Т. 13.

---№-2;—С^60-64;-----

119

22.Волкова, Э.Г. Электрическое ремоделирование миокарда общая закономерность взаимосвязи и сохранении энергии сердца / Э.Г. Волкова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней : материалы научной практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины УГМАДО. - Челябинск, 1998. - Т. 3. - С. 10-12.

23.Гендлин, Г.Е. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и ее

практическая значимость у больных ХБП / Г.Е. Гендлин, В.Ю. Шило,

H.A. Томилина и др. // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, № З.-С. 172-176.

24.Гимаев, Р.Х. Влияние нарушений липидного обмена на электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью / Р.Х. Гимаев, В.И. Рузов, В.А. Разин // Клиническая медицина. - 2009. - № 11. - С. 30-33.

25.Григорян, 3. Э. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных на ранних стадиях хронической болезни почек / 3. Э. Григорян, О.Н. Рябкова, М.Е. Евсеева // Российский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 6-8

26.Дядык, А.И. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных с

хронической почечной недостаточностью / А.И. Дядык, Дж. Канела,

А.Э. Багрий и др. // Украинский кардиологический журнал. - 2000. -№ 3. - С. 81-87.

27.Жданова, Т.А. Патогенетические механизмы развития сердечно -сосудистой патологии при хронической почечной недостаточности : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т.А. Жданова. - Пермь, 2005. - 45 с.

28.Жидкова, Д.А. Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка в первые два года после трансплантации почки и факторы ее определяющие / Д.А. Жидкова, H.A. Томилина, Г.И. Строжаков и др. // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 408-421.

29.Ильин, А.П. Дисфункция миокарда у больных ХПН в возрасте старше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе : сообщение I // А.П. Ильин, В.Ф. Богоявленский, P.M. Газизов и др. // Нефрология и диализ. - 2001. - 3:3. - С. 365-369.

30.Ильичева, O.E. Гипертрофия и геометрия левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении хрониодиализом // O.E. Ильичева, H.H. Потапкина, Е.В. Бекчиу // Нефрология. - 2003. - Т. 7, прилож. 1, № 35. - С. 310-311.

31.Ильичева, O.E. Особенности развития и течения хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / O.E. Ильичева. - Челябинск, 2007. -46 с.

32.Ильичева, O.E. Некоронарогенные поражения миокарда : учеб. пособие / O.E. Ильичева, У.В. Харламова ; под ред. В.В. Белова. -Челябинск : ЧелГМА, 2008. - 92 с.

33.Екард Кай-Уве Сердечно-сосудистые последствия почечной анемии и терапия эритропоэтином / Кай-Уве Екард // Нефрология и диализ. -

—2000— Т. 2у-№-3. -С.Ч81-187.---

121

34.Калев, О.Ф. Клинико-функциональная типологическая неоднородность сердца у здоровых, больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца : автреф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1988. - 33 с.

35.Калев, О.Ф. Типологический анализ электрокардиограммы : диагностическая и прогностическая значимость / О.Ф. Калев // Современные технологии функциональной диагностики Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики : материалы научн.-практ. конф. 21-22 декабря 2009 г. - Екатеринбург, 2009. - С. 123-133.

36.Каражанова, JI.K. Кардиоваскулярные нарушения при хронической почечной недостаточности / JI.K. Каражанова, А.Т. Айтуганова // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 280.

37.Каратаева, Р.Ж. Характерисика ремоделирования левого желудочкк у больных хронической болезнью почек и влияние на него терапии спиронолактоном / Р.Ж. Каратаева, А.И. Есаян, И.Г. Каюков // Клиническая медицина. - 2007. - № 12. - С. 44-48.

38.Кобалава, Ж.Д. Гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Сердце. - 2006. - № 4 (28). - С. 172176.

39.Кобалава, Ж.Д. Значение различных методов оценки функционального состояния почек для стратификации сердечно - сосудистого риска / Ж.Д. Кобалава, C.B. Виллевальде, B.C. Моисеев // Кардиология. -2007. - № 47 (12). - С.74-80.

40.Комиссаров, К.О. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с терминальной почечной недостаточностью на различных методах диализной терапии / К.О. Комиссаров, B.C. Пилотович // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови нефрологии и гемафереза : сб. материалов. - М., 2002. - С. 60.

41.Кутырина, И.М. Почечная недостаточность как фактор «старения» сосудов / И.М. Кутырина, Т.Е. Руденко, М.Ю. Швецов // Терапевтический архив. - 2007. - № 6. - С. 49-52.

42.Кутырина, И.М. Роль ремоделирования крупных сосудов в развитии гипертрофии левого желудочка на додиализной стадии хронической почечной недостаточности / И.М. Кутырина, Т.Е. Руденко, М.Ю. Швецов и др. // Терапевтический архив. - 2008. - № 6. - С. 37-41.

43.Лондон, Ж. Ремоделирование артерий и артериальное давление у больных с уремией / Ж. Лондон // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2, № 3. - С. 124-130.

44.Лопатин, Ю.М. Симпато-адреналовая система при сердечной недостаточности; роль в патогенезе и возможности коррекции / Ю.М. Лопатин // Сердечная недостаточность. - 2003. - № 4 (2). - С. 105-106.

45.Милованов, Ю.С. Кардиопротективный эффект препаратов эпоэтина на преддиализных стадиях хронической болезни почек : ч. 2 / Ю.С.Милованов, Л.Ю. Милованова, И.А. Добросмыслов // Лечащий врач. - 2010. - № 3. - С. 76-78.

46.Милованова Л.Ю. Прогностическое значение артериальной гипертензии у больных с терминальной почечной недостаточностью

_на хроническом—гемодиализе 7- ЛтЮ;—Милованова- П~ Актуальные

123

проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза : сб. материалов Первого объединенного конгресса 22-31 мая 2002 г. - М., 2002. - С. 66.

47.Милованова, Л.Ю. Гиперфосфатемия как фактор риска сердечнососудистых заболеваний у больных ХПН на хроническом гемодиализе / Л.Ю. Милованова, А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов // Нефрология и диализ. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 113-117.

48.Минушкина, Л.О. Генетические предикторы гипертрофии левого желудочка : играет ли роль полиморфизм генов ядерных рецепторов, активируемых пролифератом пероксисом? / Л.О. Минушкина, Брашнин В.А, Затейщиков Д.А. и др. // Кардиология. - 2003. - № 12. -С. 71-75.

49.Мохаммедали, П.К. Ремоделирование миокарда и диастолическая функция у молодых мужчин с артериальной гипертонией / П.К. Мохаммедали, В.Р. Юртаева, А.Ф. Сафарова и др. // Кардиовасулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (4). - С. 36-40.

50.Мухин, H.A. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / H.A. Мухин, B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава и др. // Терапевтический архив. - 2004. - № 6. - С. 39-46.

51.Мухин, H.A. Поражение почек при гипертонической болезни : гипертоническая нефропатия / H.A. Мухин, В.В. Фомин // Руководство по артериальной гипертензии. - М., 2005. - С. 265-288.

52.Найдич, A.M. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная

—хронической-почечной-недостаточностью-и структурно^

124

функциональное ремоделирование миокарда / A.M. Найдич, О.В. Честухина, Ю.В. Кремлева и др. // Нефрология и диализ. - Т. 7, № 1. -2005.-С. 46-54.

53.0ганов Р.Г. Национальные рекомендации : сб. / Р.Г. Оганов, М.И. Мамедов. - 3-е изд. -М., 2010.

54.0рлов, Ф.А. Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертензией различного генеза : дис. ... д-ра мед. наук. / Ф.А. Орлов. - М., 2008. - 239 с.

55.Перов, Ю.Л. Функциональная морфология почки при экспериментальных гипертензиях : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.Л. Перов.-М., 1981.-41 с.

56.Перова, Н.В. Место диагностики атерогенных дислипидемий в профилактике сердечно - сосудистых заболеваний / Н.В. Перова // Сердце. - 2002. - №3 (3). - С. 126-128.

57.Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни : ч. I : критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.И. Алехин и др. // Кардиология. - 2003. - № 10. - С. 99-104.

5 8.Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни : ч. II : прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.И. Алехин и др. // Кардиология. - 2003. - № 11. - С. 98101.

59.Ромашова, Е.П. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение амбулаторным гемодиализом / Е.П. Ромашова, И.Л. Давдкин // Терапевтический архив. - 2009. - № 1. - С. 21-24.

60.Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия. - 2006. - № 3. - С. 3-19.

61.Российские рекомендации ВНОК: диагностика и лечение артериальной гипертензии / ВНОК. - М., 2010. - 34 с.

62.Рубанова, М.Н. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией с абдоминальным типом ожирения / М.Н. Рубанова, В.Р. Вебер, Д.Н. Шматько и др. // Российский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 11-14.

63.Румянцев, А. Л. Сравнительный морфометрический анализ повреждения миокарда у детей и взрослых с ХПН / А.Л. Румянцев, Е.Л. Галкина, В.П. Нашимов // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 115-121.

64.Руспак, Ф.И. Роль витамина Д и кальция в иммунопатологии почек и артериальной гипертензии / Ф.И. Руспак // Нефрология и диализ. -2002.-Т. 4, №2.-С. 86-92.

65.Рыбакова, М.К. Доплероэхография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных / М.К. Рыбакова, Н.В. Коротченко, В.В. Митьков и др. // Ультразвуковая диагностика. - 2000. -№ 3. - С. 112-119.

66.Рябов, С.И. Современные подходы к лечению гемодиализом больных с хронической почечной недостаточностью / С.И. Рябов // Нефрология. -1999. Т. 3, № 1.-С. 8-13.

67.Серов, В.А. Прогностическое значение снижения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология и диализ. - 2008. - Т. 10, №3-4, С. 214-218.

68.Сисакян, A.C. Ремоделирование миокарда у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе / A.C. Сисакян, Ц.М. Саркисян, З.А. Петросян и др. // Клиническая медицина. -2005. -№ 8.-С. 68-71.

69.Смирнов, A.B. Факторы риска ИБС у больных получающих лечение гемодиализом / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев и др. // Нефрология. - 2003. - Т. 7, прилож. 1. - С. 7-13.

70.Смирнов, A.B. Проренин и ренин - новые мишени для рено- и кардиопротективной терапии / A.B. Смирнов, К.А. Смирнов // Нефрология. - 2009. - Т. 13, № 1.-С. 15-20.

71.Сторожаков, Г.И. Поражение сердечно - сосудистой системы при хронической почечной недостаточности / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин, И.А. Томилина и др. // Российский медицинский журнал. -2005.-№2.-С. 4-8.

72.Сухоруков, A.C. Влияние хронического гемодиализа на изменение реполяризации миокарда / A.C. Сухоруков, A.C. Близнюкова // Нефрология. - 2003. - Т. 7, прилож. 1. - С. 358.

73.Танцерева, И.В. Роль электрического ремоделирования миокарда в прогрессировали хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого и старческого возраста и ишемической болезни сердца / И.В. Танцерева, Э.Г. Волкова // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, № 1 (51).-С. 8-13.

74.Терещенко, С.Н. Особенности сердечно - сосудистых заболеваний и их лечение у женщин / С.Н. Терещенко, Т.М. Ускач, И.В. Косицина и др. // Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 98-102.

75.Томилина, H.A. Гипертрофия миокарда левого желудочка после трансплантации почки : факторы риска и возможности регресса / H.A. Томилина, Г.Е Гендлин, Д.А. Жидкова и др. // Терапевтический архив. -2000.-№8.-С. 42-48.

76.Томилина, H.A. Гипертрофия левого желудочка с додиализной хронической почечной недостаточностью / H.A. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т Бикбов // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза : сб. материалов Первого объединенного конгресса 22-31 мая 2002 г. - М., 2002. - С. 67-68.

77.Томилина, H.A. Распространенность и факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью / H.A. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов // Нефрология. - 2003. - Т. 3, прилож. 1. - С. 12.

78.Томилина, H.A. Проблема сердечно - сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / H.A. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов и др. // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, № 1. -С. 15-24.

79.Харламова, У.В. Ремоделирование миокарда у больных хронической болезнью почек на диализном этапе лечения / У.В. Харламова, O.E. Ильичева, H.H. Нездоймина // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2010. - № 4 - С. 85.

80.Хирманов, В.Н. Клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью / В.Н. Хирманов, В.А. Алмазов, А.И. Щербак // Кардиология. - 1992. - № 1. - С. 56-60.

81.Шило, В.Ю. Кальциноз структур сердца у больных на программном гемодиализе; связь с факторами риска и показателями внутрисердечной гемодинамики / В.Ю. Шило, Г.Е. Гендлин, Ю.Н. Перекокин и др. // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, №1, прилож. 1. -С. 58-67.

82.Шило, В.Ю. Анемия у больных на диализе : дефицит железа, методы его диагностики и коррекции / В.Ю. Шило, H.H. Хасабов // Анемия. -2004. -№ 1.-С. 19-29.

83.Шило, В.Ю. Качество жизни больных на гемодиализе : связь с достижением целевого уровня гемоглобина : тезисы докладов IV конференции РДО / В.Ю. Шило, A.A. Горин, А.Ю. Денисов // Нефрология и диализ. - 2005. - Т. 7, № 7. - С. 303.

84.Шишкин, А.Н. Современные проблемы уремической кардиопатии / А.Н. Шишкин // Нефрология. - 2003. - Т. 7, прилож. 1. - С. 79-93.

85.Шляхто, Е.В. Молекулярно-генетические и клеточные аспекты ремоделирования сердца и сосудов при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради, О.М. Моисеева // Терапевтический архив.

—-2004. -№ 76 (5-), - 5-1-58,--

129

86.Шулутко, Б.И. Артериальная гипертензия / Б.И. Шулутко, Ю.Л. Перов. -СПб. : Лига, 1993.-304 с.

87.Шулутко, Б.И. Артериальная гипертензия / Б.И. Шулутко. - СПб. : РЕНКОР, 2001.-382 с.

88.Шутов, A.M. Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью в стадии не требующей диализа / A.M. Шутов, Н.И. Кондратьев, Е.С. Куликова и др. // Терапевтический архив. - 2000. - № 6. - С. 46-49.

89.Шутов, A.M. Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью без выраженной анемии / A.M. Шутов,

H.И. Кондратьев, Е.С. Куликова и др. // Нефрология. - 2000. - Т. 4, №

I,-С. 44-47.

90.Шутов, A.M. Влияние артериальной податливости на геометрию левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью / A.M. Шутов, Е.С. Куликова, И.И. Кондратьева и др. // Клиническая медицина. - 2001. - № 11. - С. 36-38.

91.Шутов, A.M. Диагностика гипертрофии левого желудочка / A.M. Шутов, В.М. Ермоленко // Нефрология и диализ. - 2002. - Т. 4, № 2. -С. 128-131.

92.Amann, К. G. Mall G. Ritz Е. Myocardial interstitial fibrosiss in uremia is it relevant? / K. G. Amann, G. Mall E. Ritz // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1994. - Vol. 9. - P. 127-128.

93.Ayuns, J. Phosphorus balance and mineral metabolism with 3h daily hemodialysis / J. Ayuns, S. Achinger, M. Mizani et al. // Kidney International. - 2007. -№ 71. - P. 336-342.

94.Block, G.A Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients a national study / G.A Block, T.E Hulbert-Sbearon, N.W. Levin et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 1998.-Vol. 31.-P. 607-617.

95.Block, G.A. Re - evalution of visks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients : recommend dations for a change in management / G.A. Block, F.K. Port // American Journal of Kidney Diseases. - 2000. - Vol. 35, № 6. - P. 1226-1237.

96.Block, G.A Mineral metabolism, mortality and morbidity in maintenance hemodialysis / G.A, Block, P. Klassen, S. Lazarus et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2004 - Vol. 15. - P. 2208-2218.

97.Bologa, R.M. Interleukin-6 predicts hypoalbuminemia, hypocholerolemia and mortality in hemodialisis patients / R.M. Bologa, D.M. Levine, T.S. Parker et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 1998. - Vol. 31. - P. 108-114.

98.Bostom, A.G. Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and hormal serum creatinine levels / A.G. Bostom, F. Kronenberg, E. Ritz // Journal of the American Society of Nephrology. - 2002. - Vol. 13, № 8. - P. 2140-2144.

99.Breft, S.E. Diastolic blood pressure changes during exercise positively correlate with serum cholesterol and insulin resistance / S.E. Breft, J.M.

Ritter, P.S. Chowienezyk // Circulation. - 2000. - Vol. 101, № 6. - P. 611615.

»0. Cannata-Andia, J.B. Hyperphosphatemia as cardiovas cular risk factor - how to mange the problem / J.B. Cannata-Andia, M. Rodrigues-Cansia // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2002. - Vol. 11. - P. 16-19.

1. Carner, G. Genetie and environmental influesinces on left ventricular mass; a family study / G. Carner, E.leconite, S. Visvikis et al. // Hepertension. - 2000. - Vol. 36. - P. 740 - 746.

2. Chiu, H.C. A novel mouse model of lipotoxic cardiomyopathy / H.C. Chiu, A. Kovacs, D.A. Ford et al. // Journal of Clinical Investigation. -2001.-Vol. 107.-P. 813-822.

3. Cirillo, M. De Santo N.G. Relationship of gender, age and body mass index to errors in predicted kidney function / M. Cirillo, P. Anastasio // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2005. - Vol. 20, № 9. - P. 17911798.

104. Collins, A.J. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis / A.J. Collins, W. Hao, H. Xia et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 1999.-Vol. 34.-P. 1065-1074.

105. Covic, A. Echocardiographic findings in long-term, long hour hemodialyses patient / A. Covic, D.S.A. Goldsmith, G. Georgescu et al. // Clin Nephrol. - 1996.-Vol. 45, №2.-P. 104-110.

106. Cupisti, A. Effect of hemodialysis on the dispersion of the QT c interval nephron / A. Cupisti, F. Galletta, E. Morellu et al. - 1998. - Vol. 78.-P. 429-432.

07. DeFrancisco, A.L. BA1620 Studu Invesigators Continuous Erythropoietin Receptor Activator (C.E.R.A.) administered at extended administration intervals corrects anaemia in patients with chronic kidney disease on dialysis: a randomized,multicentre, muttiple - dose, phase II stady / A.L. De Francisco, W. Sulowicz, M. Klinger et al. // International Journal of Clinical Practice. - 2006. - Vol. 60, №12. - P. 1687-1696.

08. Deighan, C.J. Atherogenic lipoprotein phenotype in end-stage renal failure: origin and extent of smoll dense low-density lipoprotein formation / C.J. Deighan, M. Caslake, M. McConell et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 2000. - Vol. 35. - P. 852-862.

39. DeLima, J.J. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on hemodialysis of patients without overt cardiovascular disease / J.J. DeLima, M.L. Vieira, H. Abensur et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2001. - Vol. 16. - P. 793-797.

0. Devereux, R.B. Echocardigraphic assessment of left ventricular hypertrophy comparison to vecropsg findings / R.B. Devereux, D.R. Alonco, E.M. Lutos et al. // American Journal of Cardiology. - 1986. - Vol. 57, №6.-P. 450-458.

1. Devereux, R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis / R.B. Devereux, M.B. Fass // Journal of the American College of Cardiology. - 1995. - Vol. 25, № 4. - P. 885-887.

2. Disney, A.P.S. Australia and New Zealand Dislysis and Transplant Registry Rebort 2001 / A.P.S. Disney, R. Russ Graeme. - Adelaide : ANZDATA, 2001.- 105 p.

113. Drueke, T.B. CREATE Investigators Norma lization of hemoglobin level in patiets with chronic kidney disease and anemia / T.B. Drueke, F. Locatelli, N. Clyne et al. // New England Journal of Medicine. - 2006. -Vol. 335, № 20. - P. 2144-2146.

114. Dupres, D. Relatioship between parathyroid hormone and left ventricular mass in molerate essential hypertension / D. Dupres, F. Bauwens, M. DeBuyzere et al. // Journal of Hypertension . - 1991. - (Suppl 6).-P. 116-117.

115. ERA-EDTA Registry : ERA-EDTA Registry 2001 Annual Report / Academic Medical Center. - Amsterdam, 2003. - 81 p.

116. Foley, R.N. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end - stage renal disease therapy / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J. D. Harnett et al. // Kidney International. - 1995. - Vol. 47. - P. 186-192.

117. Foley, R.N. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J. D. Harnett // Journal of the American Society of Nephrology. - 1995. - Vol. 5. - P. 2024-2031.

18. Ganesb, S.K. mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease / S.K. Ganesb, T. Hulbert-Sbearon, F.K. Port et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2003. - Vol. 14. - P. 415-424.

19. Goodkin, D.A. Association of comorbind conditions and mortality in haemodialisis patients in Europe, japan, and the United States : the Dialisys outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / D.A. Goodkin, J.L. Bragg-Gresbam, K.G. Koening et al. // Journal of the American Society of

-Nephrology.---2003. -Vol. -14,— V, 3270-32-77;-

134

120. Harnett, S.D. Left ventricular hypertrophy in end-stage disease / S.D. Harnett, P.S. Parfrey, S.M. Griffiths et al. // Nephrology. - 1988. - Vol. 48. -P. 107-115.

121. Hirano, Oi. K. Role of hepatic lipase in intermediate-density lipoprotein and smoll, dense low-density lipoprotein formation in hemodialysis patients / Oi. K. Hirano, T. Kawaguchi, Y. Hosoya // Kidney International. - 1999. - Vol. 56 (SuppI 71). - P. 227-228.

122. Hunting, J. Cardiac problems in end-stage renal disease : left ventricular structure and function / J. Hunting // Primary Cardiol. - 1991. -Vol. 17.-P. 42-56.

123. Innes, A. The effect of long, slow hemodialysis on patient survival / A. Innes, B. Cbarra, R.P. Burden et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1999. - Vol. 14. - P. 919-922.

124. Iseki, K. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients / K. Iseki, M. Yamazato, M. Tozawa et al. // Kidney International. - 2002. - Vol. 61. - P. 1887-1893.

125. Iserki, K. Effect of the duration of dialysis on survival in a cohort of chronic haemodialysis patients / K. Iserki, M. Tozawa, S. Takisbita // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2003. - Vol. 18. - P. 782-787.

126. Jardine, A. Fluvastatin in combination with cyclosporin in renal transplant recipients : a review of clinical and safety experience / A. Jardine, H. Holdaas // Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics. - 1999. - P. 29.

127. K/DOQI : Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemies in Chronic kidney Disease // American Journal of Kidney Diseases. - 2003. -Vol. 41, №4. _p. i_9i.

128. Kazmi, W.H. Late nephrology referral and mortality among end-stage renal disease: a propensity scoreanalysis / W.H. Kazmi, G.T. Orbador, S.S. Kban et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2004. - Vol. 19. - P. 1808-1814.

129. Koren, M. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M. Koren, B. Richard, M. Devereux et al. // Annals of Internal Medicine. - 1991. - Vol. 114.-P. 345-352.

130. Kovesdy, C.P. Vitamin D receptor activation and survival in chronic kidney disease /C.P. Kovesdy, K. Kalantar-Zadeh // Kidney International. -2008.-Vol. 73, №12.-P. 1355-1363.

131. Laurent, G. The results of an 8-h thrice weeckly haemodiasis schedule / G. Laurent, B. Cbarra // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1998. -Vol. 13.-P. 125-131.

132. Levey, A.S. A simplified equation to prediet glomerular filtration rate from serum creatinine / A.S. Levey, T. Creene, S.W. Kusek et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2000. - Vol. 11. - P. 155.

133. Levin, A. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population ; Indentifying opportunities for intervention / A. Levin, S. Singer, R. Thomson et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 1996. -Vol. 27.-P. 347-354.

134. Levy, D. Echocardiographically detected LVH ; prevalence and risk factors : the Framingham heart study / D. Levy, K. Anderson, G. Savage et al. // Annals of Internal Medicine. - 1988. - Vol. 108. - P. 7-13.

135. Levy, D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study / D. Levy, R.S. Garrison, G. Savage et al. // New England Journal of Medicine. - 1990. -Vol. 322, №22.-P. 1561-1566.

136. Lewington, S. For the Prospective Studies Collaboration : Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Lewington, R. Clarke, N. Qizilbash et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360. -P. 1903-1913.

137. Lima De, J.G. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on haemodialysis of patients without overt cardiovascular disease / J.G. Lima De, M.L. Vieira, H. Abensur et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2001. - Vol. 14. - P. 793-797.

138. Locatelli, F. Cardiovascular disease in chronic renal failure the challenge continues / F. Locatelli, D. Marcelli, F. Conte et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2000. - Vol. 15. - P. 69-81.

139. London, G. M. Left ventricular dysfunction in end stage renal disease Echocardigraphic insights / G. M. London, F. Fabian // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, S.D. Harheft. - Boston, 1992. - P. 117137.

140. London, G.M. Cardiac and arterial interactions in end-stage renal disease / G.M. London, A.P. Guerin, S. J Marchais // Kidney International. - 1996. - Vol. 50. - P. 600-608.

141. London, G.M. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure rosis in chronic renal failure / G.M. London, T.B. Drueke // Kidney International. - 1997. - Vol. 51. - P. 1678-1695.

142. London, G.M. Alterations of Arterial Function in End Stage Renal Disease / G.M. London // Nephrology. - 2000. - Vol. 84, № 2. - P. 111118.

143. London, G.M. Arterial media calcification in end - stage renal disease : impact on all - caurse and cardiovaschular mortality / G.M. London, A.P. Guerin, S. J. Marchais et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2003. -Vol. 18.-P. 1731-1740.

144. Longenecker, J.C. Traditional cardiovas cular disescase risk factors in dialysis patients compareol with the general population : the CHOICE /J.C. Longenecker, J. Coresh, N.K. Powe et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2002. - Vol. 13. - P. 1918 - 1927.

145. Loscardo, J. Cardiovascular Disease in End-Stage Renal Failure / J. Loscardo, G.M. London. - Oxford, 2000.

146. Lowrie, E.G. Death risk in hemodialysis patients : the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities / E.G. Lowrie, N.L. Lew // American Journal of Kidney Diseases. - 1990. - Vol. 15, № 15. - P. 458-482.

7. Mall, G. Diffuse intercardiomyocytic fibrosis in uremic patients / G. Mall, W. Huther, J. Schneider et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. -1990.-Vol. 5.-P. 39-44.

148. Marcen, R. The impact of malnutrition in morbidity and mortality in stable heamodiaysis patients / R. Marcen, J.L. Teruel, M.A. De La Cal et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1997. - Vol. 12. - P. 2324-2331.

149. McCalden, T.A. Mechanisms of vascular supersensitivity in hypercholesterolaemia / T.A. McCalden, R.G. Nath // Stroke. - 1989. -Vol. 20,№2.-P. 238-241.

150. Meier, P. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in endstage renal disease patients on chronic hemodialysis / P. Meier, P. Vogt, E. Blanc //Nephrology. -2001. -Vol. 87.-P. 199-214.

151. Merkus, M.P. Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients : the Nederlands cooperative study on the adequacy of dialysis / M.P. Merkus, K.J. Jager, F.W Dekker et al. // American Journal of Kidney Diseases. -2000. - Vol. 35. - P. 69-79.

152. Metcalfe, W. Can we improve early mortality in patients receving renal replacement therapy / W. Metcalfe, I.H. Kban, G.J. Prescott et al. // Kidney International. - 2000. - Vol. 57. - P. 2539-2545.

153. Minino, A.M. Deaths : final data for 2000. / A.M. Minino, E. Arias, K.D. Kocbaner et al. // National Vital Statistics Reports. - 2002. - Vol. 50. -P. 1-120.

154. Moeller, S. ESRD patients in 2001 : global overview of patients, treatment modalities and developing trends / S. Moeller. S. Gioberge, G.

139

Brown // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2002. - Vol. 17. - P. 2071-2076.

155. National Cholesterol Education Program // Adult Treatment Danel III. -2001.

156. Owen, W.F. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors af mortality in patients undergoing hemodialysis / W.F. Owen, N.L. Lew, Y. Liu et al. // New England Journal of Medicine. - 1993. - Vol. 329. - P. 1001-1006.

157. Palazzuoli A. Effects of betaerythropoietin treatment on left ventricular remodeling systolic function and B-tupe natriuretic peptide levels in patients with the cardiorenal anemia syndrome / A. Palazzuoli, D.S. Silverberg, F. Iovine et al. // American Heart Journal. - 2007. - Vol. 154, №4. -P. 645.

158. Paoletty, E. The worsening of left ventricular hypertrophy is the strongest predictor of sudden cardiac death in haemodialysis patiets : a 10 yeas survey / E. Paoletty, C. Specchia, G. Di Maio et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2004. - Vol. 19, № 7. - P. 1829-1834.

159. Paoletty, E. Left ventricular hypertrophe in chronic / E. Paoletty, G. Cannella // American Journal of Kidney Diseases. - 2006. - Vol. 23, № 6. -P. 560-568.

160. Pfeffer, M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald//Circulation. - 1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.

161. Parfrey, P.S. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure / P.S. Parfrey, R.N. Foley // Journal of the American Society of Nephrology. - 1999. - Vol. 10. - .P. 1606-1615.

162. Parfrey, P.S. Cardiac disease in chronic uremia : Uremia related risk factors / P.S. Parfrey // Seminars in Dialysis. - 1999. - Vol. 12, № 3. - P. 127-132.

163. Parfrey, P.S. Cardiac disease in dialysis patients : diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management / P.S. Parfrey // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2000. - Vol. 5. - P. 56-58.

164. Pedro, B.J. When to Treat dyslipidaemia of patients with chronic renal failure on haemodialysis? A need to define specific guidelines / B.J. Pedro, M. Senti, P Rubies at al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1996. -Vol. 11.-P. 308-313.

165. Poggio, E.D. Performance of the Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault equations in the esti mation of GER in health and in chronic kidney disease / E.D. Poggio, X. Wang, T. Greene et al. // .Journal of the American Society of Nephrology. - 2005. - Vol. 16, № 2. -P. 459-466.

166. Puoleur, H. Abnormalities in cardiac relaxation and othen forms of diastolic dysfunction : Congestive heat failure : Pathophysiology, diagnosis to management / H. Puoleur. - New York ; Budapest, 1994. - Vol. 5. - P. 68-82.

167. Quresbi, A.R. Inflammation, malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients / A.R. Quresbi, A.

Alvestrand, J.C. Divino-Fiblo et al // Journal of the American Society of Nephrology. - 2002. - Vol. 13. - P. 28-36.

168. Qumbi, W. Treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients the Clcium Acetate Renagel Evaluation {CARE STUDY} / W. Qumbi, R.

Hootkins, L. McDowell, et al. // Kidney International - 2005. - Vol. 67. -P. 1062- 1069.

169. Raine, A.E. Ischaemic heart disease in patients with renal failure / A.E. Raine // Issues Nephrosci. - 1992. - Vol. 3. - P. 75-78.

170. Raine, A.E. Hyperparathyroidism, phateled intrace llular free calcium

and hypertension in chronic renal failure / A.E. Raine, L. Bedford, M.

Simpson et al. // Kidney International. - 1993. - Vol. 43, № 3. - p. 700705.

171. Raj, D.S.C. In search of ideal hemodialysis : is prolonged frequent dialysis the answer? / D.S.C. Raj, B. Cbarra, A. Pierratos et al. // American Journal of Kidney Diseases. - 1999. - Vol. 34. - P. 597-310

172. Rigalto, C. Long-term evolution of uremic cardiomyopathy / C. Rigalto, R.N. Feley, P.S. Parfrey et. al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 1999. - Vol. 10. - P. 3766.

173. Rigalto, C. Factors governing cardiovascular risk in the patient with a failing renal transplant / C. Rigalto, P.S. // Parfrey Peritoneal Dialysis

International.-2001.-Vol. 21.-P. 275-279.

174. Ronco, G. Cardiorenal sundrome / G. Ronco, M. Haapio, A.A. House et. al. // Journal of the American College of Cardiology. - 2008. - Vol. 52, № 19.-P. 1527- 1539.

175. Rostand, S.G. Dialysis-associated ischemic heat desease : insights from coronary angiography / S.G. Rostand, K.A. Kirk, E.A. Rutsky // Kidney International. - 1984. - Vol. 25. - P. 653-659. X

176. Rostand, S.G. Cardiac calcification in uremia / S.G. Rostand, P.C. Sanders, E.A. Rutsky // Contrib. Nephrol. - 1993. - Vol. 106. - P. 26-29.

177. Rostand, S.G. Parathyroid hormone, vitamin D and cardiovascular disease in chronic renal failure / S.G. Rostand, T.B. Drucke // Kidney International. - 1999. - Vol. 56. - P. 383-392.

178. Rostand, S.G. Coronary heat disease in chronic renal in sufficiency / S.G. Rostand // Journal of the American Society of Nephrology. - 2003. -Vol. 349.-P. 1333-1340.

179. Sbinzato, T. Survival in long - term heamodialisis patients : results from the annual survey of the Japanese Society for Dialysis Therapy / T. Sbinzato, S. Nakai, T. Akriba et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1977.-Vol. 12.-P. 884-888.

180. Sbinzato, T. Report on the annual statistical survey of the Japanese Society for Dialysis Therapy in 1996 / T. Sbinzato, S. Nakai, T. Akiba et al. // Kidney International. - 1999. - Vol. 55. - P. 700 - 712.

181. Scbeiffer, R. Endothelium is a organ parathyroid secretions in genetic hyper tesive rats / R. Scbeiffer, F. Rernot, R. Sonest // Metab Res. - 1995. -Vol. 27.-P. 16-18.

182. Sherilan, D.J. Left Ventricular Hypertrophy : Churchill Living stone / D.J. Sherilan. - 1998. - 209 p.

183. Shiderman, A.D. Cardiovascular Death in Dialysis Patientsi Lessons We Can Lean from AVRORAClin / A.D. Shiderman, A. Solhpour, K. Alam et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2010. - Vol. 5, № 2.-P. 335-340.

184. Sono, S. Phosphote regulation of vascular smooth muscle cell calcification / S. Sono, M.D. McKee, C.E. Murry et al. // Circulation Research. - 2000. - Vol. 87. - P. 10-17.

185. Stefenelli, T. Primary hyrerpar athyroidism : incidence of cardiac abnormalities and partial reversibility after successful parathyroidectomy / T. Stefenelli, H. Mayr, J Berger-Klein et al. // American Journal of Medicine. - 1993. - Vol. 95. - P. 197-202.

186. Stensvold, I. Highdensity lipoprotein cholesterol and coronary cardiovascular and all cause mortality amony middle-aged : Norwegian men and women / I. Stensvold, P. Urdal, H Thrumen et al. // European Heart Journal. - 1992. - Vol. 13. - P. 1155.

187. Straumann, E. Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy m patients with end-stage renal failure on long-term hemodialysis / E. Straumann, O. Bertel, B. Meyer et al. // Clin Cardiol. - 1998. - Vol. 21, № 9.-P. 672- 678.

188. Taal, M.W. Total-hip bone mass predicts survival in chronic hemodialysis papatients / M.W. Taal, S. Roe, T. Masud et al. // Kidney International. - 2003. - Vol. 63. - P. 1116-1120.

189. Teraoka, S. Current status of renal replacement therapy in Japan / S. Teraoka, H. Toma, H. Nihey et al. // American Journal of Kidney Diseases.

_- 1995. - Vol.-25. -P. 151-1-64.___

190. The UK Renal Registry Report 2002. Ed / D. Ansell, T .Feest ; UK Renal Registry. - Bristol, 2001.- 139 p.

191. Thuraisingham, R.L. Left ventricular hypertrophy in early renal failure / R.L. Thuraisingham, B. Tucker, G.W. Lipkin et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1994. - Vol. 7. - P. 859-860.

192. Tingleff, S. Prevalence of left ventricular hypertrophy in a hypertensives population / S. Tingleff, M. Munch, T.S. Jacobsen et al. // European Heart Journal. - 1996. - Vol. 17. - P. 143-149.

193. U.S. Renal data system USRDS 2002 Annual data report [Электронный ресурс] : Bethesda, MD / National Institute of Diabetes and Diojestive and Kidney diseases. - 2002. - Режим доступа : www.vsrds.org.

194. U.S. Renal Data System, USRDS 2002 Annual Data Report: Bethesda MD / National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. - 2002. - Режим доступа : www. usrds.org.

195. U.S. Renal Data System, USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States / National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,. -Bethesda : MD, 2003. - 560 p.

196. Vakili, B. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy / B. Vakili, P. Okin, R. Devereux // American Heart Journal. - 2001. - Vol. 141. -P. 334-341.

197. Yang, Z. Recent advances in understanding endothehal dysfunction in atherosclerosis / Z. Yang, X.F. Ming // Clinical medicine and research. -2006. - Vol. 4, № l.-p. 53-65.

198. Zindler, A. Scribner. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintance hemodialis / A. Zindler, D. Charra, B. Sherrard // New England Journal of Medicine . - 1974. - Vol. 290. - P. 697

199. Zoccali, C. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis / C. Zoccali, F.A. Benedetto, F. Mallamaci et al. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2001. -Vol. 12.-P. 2768-2774.