ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Соколова, Ольга Вячеславовна

• Соколова, Ольга Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соколова, Ольга Вячеславовна

Введение.

Глава I. Современное состояние диагностики и лечения портальной гипертензии (обзор литературы).

1.1. Краткие сведения об анатомии печени.

1.2. Этиология внутрипеченочной портальной гипертензии.

1.3. Патогенез внутрипеченочной формы портальной гипертензии.

1.4. Клиническая картина внутрипеченочной формы портальной гипертензии.

1.5. Диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии.

1.6. Лечение портальной гипертензии.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Особенности клинического осмотра.

2.3. Методики исследования.

2.4. Методы верификации и статистической обработки результатов.

Глава III. Результаты изучения клинической картины и инструментальных исследований на ранних стадиях развития портальной гипертензии.

3.1. Анализ клинической картины у больных с начальными проявлениями синдрома ПГ и ПГI стадии

3.2. Анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени, осложненными начальными проявлениями синдрома

ПГ и ПГ I стадии.

3.3. Анализ результатов лучевых исследований больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени, осложненными начальными проявлениями синдрома ПГ.

3.3.1. Ультразвуковое исследование.

3.3.2. Рентгеновская компьютерная томография.

Глава IV. Результаты лечения больных хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, осложненными начальными проявлениями портальной гипертензии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ»

Портальная гипертензия (ПГ) является наиболее частым осложнением и причиной смерти при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени. Она характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, увеличением селезенки, асцитом. Механизм возникновения ПГ сводится к нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий. Портальную гипертензию разделяют на две группы: 1) пресинусоидальную, которая включает внепеченочную и внутрипеченочную формы и 2) собственно внутрипеченочную, которая развивается при ряде хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Основной причиной последней является внутрипеченочный блок, обусловленный циррозом печени.

Основными осложнениями ПГ являются развитие портокавальных анастомозов, отечно-асцитический синдром, портосистемная энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечение - наиболее грозное осложнение ПГ, летальность при нем достигает по разным авторам от 40% до 50%. В течение последующих 2 лет после выявления цирроза печени кровотечение из расширенных варикозных вен пищевода возникает у 35% больных [81]. Замечено, что рецидивы кровотечений в первый год отмечаются у 80 % больных [79].

Диагностика ПГ основана на клинических и инструментальных методах исследования. Диагноз достаточно легко устанавливается при наличии развернутой клинической картины заболевания и положительных результатах специальных методов исследований, таких как ультразвуковой, эндоскопический, компьютерно-томографический. Диагностика начальных проявлений ПГ вызывает определенные трудности по причине стертой клинической картины или отсутствия таковой или неоднозначных и неубедительных результатов инструментальных исследований. Вместе с тем, выявление ранних признаков ПГ имеет значение для своевременного назначения комплексной этиопатогенетической терапии, которая должна быть направлена на устранение причинного фактора заболевания печени и синдрома ПГ.

Чаще в стационар пациенты поступают уже с развернутой клинической картиной цирроза печени и ПГ, поскольку в начальном периоде заболевания считают себя относительно здоровыми, к врачу не обращаются. С другой стороны не редки случаи недостаточного обследования и ошибочной трактовки диагноза на догоспитальном этапе. В настоящее время лечение ПГ осуществляется, как правило, на II и III стадиях, когда диагностируются варикозное расширение вен пищевода (желудка) 2-3 степени, портальная гипертензионная гастропатия (чаще всего средней степени тяжести или тяжелая), асцит, угроза или уже состоявшееся кровотечение. Лечение больных на этих стадиях ПГ не всегда эффективно, а наиболее распространенным методом лечения считается хирургический [79]. По этой причине в медицинской практике основное внимание уделяется эндоскопическому лигированию, склерозированию варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Реже выполняют наложение портокавальных анастомозов. Вместе с тем, применению терапевтических средств лечения ранних проявлений ПГ не уделено должного внимания.

Нам представляется, что на ранней стадии развития синдрома ПГ своевременное применение симпатолитиков, вазоконстрикторов, вазодилататоров будет способствовать снижению или регрессированию повышенного давления в портальной системе и предупредит дальнейшее развитие осложнений. Выбор препарата и его доза зависят от типа гемодинамики при ПГ, характера сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Не менее актуальными являются вопросы диагностики ПГ на ранних стадиях развития, которые должны определять показания к назначению терапевтического лечения. Наша работа посвящена разработке вопросов диагностики начальных проявлений ПГ и изучению эффективности лечения ПГ на ранней стадии развития.

Цель работы: разработать критерии диагностики начальных проявлений ПГ, обоснование и тактику ее лечения на ранней стадии развития у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.

Задачи:

1. Уточнить особенности клинических проявлений начальной стадии ПГ у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.

2. Провести анализ структурных изменений, выявляемых методами лучевой диагностики, в начальной стадии ПГ.

3. Определить наиболее рациональный спектр диагностических исследований при начальной стадии ПГ, обусловленной хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени.

4. Доказать необходимость и эффективность раннего применения этиопатогенетической терапии больных с начальными проявлениями ПГ при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени.

Научная новизна

Впервые проведен всесторонний анализ анамнестических данных, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований у больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени и на этой основе разработаны критерии диагностики ранних проявлений ПГ, которые обязательно должны включать ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в воротной вене. Впервые изучены результаты специфического этиопатогенетического лечения в сочетании с терапией, направленной на устранение начальных проявлений ПГ (комплексная терапия). Проведено сравнение с результатами лечения, направленного на устранение только этиопатогенетического фактора основного заболевания. При этом доказана необходимость применения комплексной терапии больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени с ранними признаками ПГ.

Практическая значимость исследования

Раннее выявление начальных проявлений ПГ позволяет своевременно начать целенаправленное комплексное лечение, что способствует стабилизации или нормализации давления в системе воротной вены. В работе доказано, что раннее назначение адекватного лечения ведет к улучшению состояния больного и качества жизни. При этом больной может наблюдаться амбулаторно, и отпадает необходимость в частых госпитализациях. Наиболее эффективным методом выявления и контроля течения ПГ является ультразвуковой метод.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Начальные признаки ПГ проявляются уменьшением ЛСК в воротной вене (менее 24 см/с), расширением воротной вены, увеличением селезенки, реже - повышением ЛСК в селезеночной вене. Для ПГ I стадии характерны расширение воротной вены со снижением ЛСК, расширение селезеночной вены с повышением ЛСК, увеличение селезенки (непостоянный признак), дебют развития портокавальных анастомозов. При эндоскопическом исследовании могут выявляться единичный варикозный узел в нижней трети пищевода, легкая форма гастропатии.

2. При выявлении начальных проявлений ПГ необходимо проводить комплексную терапию, включающую этиопатогенетическое лечение хронического диффузного заболевания печени, и лечение, направленное на устранение ранних признаков ПГ.

3. Для лечения начальных проявлений ПГ целесообразно использовать лекарственные препараты из групп симпатолитиков, вазоконстрикторов, вазодилататоров, диуретиков, прокинетиков в виде монотерапии или в различных вариантах их сочетания.

Внедрение в практику

Результаты научной работы внедрены в практику отделений гастроэнтерологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и 3 Центрального Военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского. Кроме того, они используются в преподавании на цикле гастроэнтерологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и на курсе первичной подготовки врачей по лучевой диагностике в Орловском Государственном университете.

Апробация работы состоялась на совместном заседании преподавателей кафедры внутренних болезней и кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на III Национальном конгрессе терапевтов (2008 г.), на II Всероссийском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (2008 г.). Кроме того, материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции в Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского (2008 г.) и научно-практической конференции по хирургической гепатологии в г. Казани (2008 г.).

Материалы работы отражены в 8 научных публикациях, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Соколова, Ольга Вячеславовна

ВЫВОДЫ:

1. Синдром ПГ в функциональной стадии не имеет специфических клинических и лабораторных проявлений, позволяющих достоверно проводить диагностику. Эндоскопические признаки (единичный варикозный узел в нижней трети пищевода, легкая форма гастропатии) являются достаточно специфичными, но характерны для ПГ I стадии.

2. Наиболее чувствительным признаком начальных проявлений ПГ является снижение ЛСК в воротной вене менее 24 см/с. Остальные ультразвуковые признаки начальной стадии ПГ (повышение ЛСК в селезеночной вене, расширение воротной вены, увеличение селезенки) не имеют самостоятельного значения.

3. СКТ целесообразно применять для определения структурных изменений печени (жировой гепатоз), размеров селезенки и обнаружения пор-токавальных анастомозов при ПГ I стадии, поскольку этот метод выявления выше указанных признаков является более точным.

4. Применение комплексной терапии на ранней стадии ПГ у .больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени способствует положительной динамике синдрома ПГ, которая в отдаленном периоде (свыше 3-х месяцев) в 93,9% случаев проявляется увеличением ЛСК в воротной вене, в 85,7% - уменьшением диаметра воротной вены и в 79,6% - уменьшением размеров селезенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени для диагностики начальных проявлений ПГ важную роль играет тщательный сбор анамнеза, на основании которого нередко устанавливаются этиология заболевания, его длительность и вероятные осложнения.

2. Для диагностики начальных проявлений ПГ из инструментальных методов исследований ведущее значение имеет УЗДГ сосудов портальной системы.

3. Всем больным хроническими диффузными прогрессирующими заболеваниями печени необходимо проводить УЗДГ сосудов портальной системы с определением ЛСК в воротной и селезеночной венах. Снижение ЛСК в воротной вене менее 24 см/с в комплексе с расширением диаметра воротной вены, изменением кровотока в селезеночной вене, увеличением размеров селезенки (признак не постоянный) при отсутствии асцита, варикозного расширения вен и портокавальных анастомозов свидетельствует о начальной (функциональной) стадии ПГ.

4. Для ПГ I стадии при комплексном УЗИ, помимо эхографических признаков, характерных для начальной стадии ПГ, наблюдается повышение ЛСК в селезеночной вене при наличии расширенных венозных анастомозов, формирование расширенных вен и портокавальных анастомозов и малый транзиторный асцит (очень редко).

5. Для терапии синдрома ПГ на ранней стадии развития необходимо использовать лекарственные препараты из групп симпатолитиков, вазо-констрикторов, вазодилататоров, диуретиков, прокинетиков в виде монотерапии или в различных вариантах их сочетания.

6. Выбор и доза лекарственных препаратов, направленных на лечение ПГ, должны зависеть от исходных показателей гемодинамики пациента, сопутствующих заболеваний и индивидуальной лекарственной переносимости. Доза и режим приема диуретиков зависят от динамики массы тела больного и суточного диуреза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соколова, Ольга Вячеславовна, 2008 год

1. Араблинский A.B., Лопаткина Т.Н., Чеченов М.Х. Комплексная диагностика степени жирового гепатоза — сравнительные данные компьютерной томографии и пункционной биопсии. Материалы Всерос. конгресса лучевых диагностов. — М., 2007. - С. 25.

2. Барбакадзе Г.Г. Лечение пегилированным интерфероном-а больных хроническим гепатитом С. // Тер. Архив. 2005. - № 2. - С. 73-75.

3. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследований в гастроэнтерологии. — С-Пб., 1995. -183 с.

4. Бахметьев А.Б., Юзмеев В.Х., Мухортова Т.М. Использование комплекса лучевых методов в диагностике цирроза печени у длительно работающих с полиамидами. -Материалы Всерос. конгресса лучевых диагностов. М., 2007. - С. 41.

5. Болезни печени и желчевыводящих путей. Под ред. В.Т. Ивашкина, 2-е изд., 2005, С. 115-151.

6. Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П., Сакович М.Н. Справочник по гастроэнтерологии. Минск, 1997. - 315 с.

7. Буеверов А.О., Маевская М.В., Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании Под ред. С.И. Пименова. М.: Медицинская литература, 2001. - 272 с.

8. Буеверов А.О. Асцит как осложнение цирроза печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 6 - с. 25.

9. Буеверов А.О. Лекарственный гепатит: если препарат нельзя отменить // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. № 5. - 2007. — С. 6-7.

10. Бугрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2001. № 2. - С. 56-60.

11. Бурневич Э.З. G:\ Школа гепатолога 2007, ММА им. И.М. Сеченова, 30.05.2007.

12. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Нецирротический фиброз печени: Обзор литературы, клиническое наблюдение. Ноябрь 2006 г. Медицинский факультет Петрозаводского государственного университета, Россия.

13. Валенкевич Л.Н. Течение и исход циррозов печени. Сб: Современные проблемы гастроэнтеропатии. - Петрозаводск, 1989. - С. 55-59.

14. Васильев А.Ю., Кулюшина Е.А. Эффективность методов лучевой диагностики в оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе. Мат. конф. "Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике" Томск, 2006.

15. Васильева М.А., Мартиросян Н.К., Кулюшина Е.А. Возможности методов лучевой диагностики в установлении портальной гипертнезии при циррозе печени. Мат. Всерос. науч. форума "Радиология 2006". - М., 2006. - С. 42.

16. Венгеровский А.И. Терапевтическая эффективность энтеросорбентов при экспериментальном токсическом гепатите // Эфферент. Терапия. 2000. Т. 6. - № 1. -С. 23-25.

17. Внутренние болезни: Пер. с англ. под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера. М. Медицина, 1996. Кн. 7. - С. 254-255.

18. Гепатологический форум. Приложение к журналу «Клиническая фармакология и терапия». Эластография печени. 2007.- № 2. — С. 14-17.

19. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990. - 420 с.

20. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицина, 1998.

21. Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Клиническая гастроэнтерология. МИА.,*М., 2001. -550 с.

22. Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинскоеi ■информационное агентство, 2004. 558 с. •'

23. Гундерман К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2002. - № 2. - С. 21-24.

24. Дворяковский И.В., Сенякович В.М., Дворяковская Г.М. Возможности ультразвуковых исследований при портальной гипертензии у детей // SonoAse-International. 2000. - № 7. - С. 3-7.

25. Ерамишанцев А.К., Чжао A.B. Портальная гипертензия у больных циррозом печени и способы их коррекции: решенные и нерешенные вопросы. - Мат. VIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008 г. Москва. http//www.drfalkpharma.ru

26. Еринчино Э.Р., Чормонова Р.Р., Изатуллаев Е.А. и соавт. Возможности стинтиграфии при хронических гепатитах. — Мат. Всерос. конгресса лучевых диагностов. — М. 2007. -С. 130.

27. Ефимова М.Р. Статистика. М. ИНФРА-М, 2000. - 335 с.

28. Звенигородская JI. А., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом // Трудный пациент. № 6-7, Т. 5, 2007 С. 9-12.

29. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Бол. орг. пищевар. — 2000.-№ 2-С. 41-46.

30. Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени // Бол. орг. пищевар. — 2001. № 1 — С. 1418.

31. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. Краткое руководство по гастроэтнерологии. — Москва, 2001. — 198 с.

32. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д. Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени. Методическое пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений. М., 2003. - 28 с.

33. Ивашкин В.Т., Воликовский'' Л.Я, Тесаева Е.В. и др. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата «Фиброскан». Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол. 2006. - № 6. — С. 65-69.

34. Ивкова А.Н., Федоров И.Г., Сторожаков Г.И. Роль цитокинов в развитии фиброза печени. Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2006. - № 1. — С. 2-9.

35. Игнатова Т.М., Абдуллаев С.М., Северов М.В. Факторы прогрессирования хронического гепатита С. Гепатологический форум. 2005. - № 1. — С. 11-16.

36. Исаков В.А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008; Том 1. - № 2. — С. 72-75.

37. Каплан М.М., Гершвин М.Е. Первичный билиарный цирроз // Русский медицинский журнал.-2007.-Т. 15.-№23.-С. 1747-1752.

38. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М. "ПАГАНЕЛЬ-БУК", 1997. - 180 с.

39. Китаев В.М., Белова И.Б., Китаев C.B. Компьютерная томография при заболеваниях печени. Издательский дом "ОРЛИК", 2006. - 115 с.

40. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова. -ВИДАР, 1996, Т.1.

41. Комаров Ф.И., Гребнев А.П. Руководство по гастроэнтерологии. — Том 2. Москва,1995.-С. 405-408.

42. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Практическое руководство: Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. — СОТИС, С-Пб. — 1999. 245 с.

43. Константинов Д.Ю., Пряничникова О.В., Попова Л.Л. Возможности ультразвуковой диагностики патологии желчевыделительной системы при хроническом вирусном гепатите. Мат. Всерос. конгресса лучевых диагностов. — М., 2007. - С. 178.

44. Костюкевич О.И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2007. -Т. 9. - № 2. - С. 66-67.

45. Крель П.Е. G:\ Школа гепатолога. Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 30.05.2007.

46. Кузнецова О.Л., Савельева С.Ю., Елисеева И.Я., Соколова М.В. Системные поражения при цитомегаловирусной инфекции // Терап. Архив. 1998. - № 11. — С. 33-35.

47. Кулюшина Е.А. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, МРТ в выявлении изменений селезенки у пациентов с циррозом печени. Мат. Всерос. конгресса лучевых диагностов. — М., 2007. - С. 196.

48. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Современные проблемы использования методов медицинской визуализации при диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Мат. Всерос. науч. форума "Радиология 2006". - М., 2006. - С. 42.

49. Логинов A.C., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. — М., 1985. 240 с.

50. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М. Медицина, 1987.-272 с.

51. Логинов A.C., Аруин Л.И., Шепелева С.Д., Ткачев В.Д. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени // Терап. Архив. — 1996. № 2. — С. 5-7.

52. Лопаткина Т.Н G:\ Школа гепатолога. Москва, ММА им. И.М. Сеченова,30.05.2007.

53. Маев И.В., Дичева Д.Т., Пенкина Т.В. Лечение асцита // Консилиум медикум. 2006. -Том 79. - № 4.- С. 97.

54. Маев И.В., Дичева Д.Т., Пенкина Т.В. Особенности ведения пациента с асцитом. // Консилиум медикум. 2007. - Том 9. - № 7. - с. 67.

55. Майер К.П. Цирроз печени. Гепатит и последствия гепатита. М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. - 560 с.

56. Мартынов А.И., Мухин H.A., Моисеев B.C. Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов. Том 2. Москва, 2001. - С. 398-401.

57. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов. Видар-М, 2000. -146 с.

58. Немцов В.И., Александрова P.A., Ермолов С.Ю., Нутфуллина Г.М. Актуальные вопросы внутренних болезней (сб. научных трудов). С-Пб., 2003 — С. 41-45.

59. Никитин И.Г. G:\ Школа гепатолога. Москва, РГМУ, 30.05.2007.

60. Окороков А.Н. Руководство «Диагностика внутренних болезней». Москва, Медицинская литература, 2005. — 548 с.

61. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 2006. - № 4. — С. 65-78.

62. Пелех С.Т., Шавров А.А, Клочков С.Л. Эндоскопия и морфология слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени и портальной гипертензией // Медицинская комиссия. -1995. № 3. — С. 30-35.

63. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические связи и направления коррекции // Кардиология. 2001. №3. - С. 4-9.

64. Радченко В.Г, A.B. Шабров, E.H. Зиновьева. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. Изд-во «Диалект», С.-Петербург, 2005. — 862 с.

65. Ратникова А.И., Пермитина М.И., Попилов А.Н. Клинико-биохимическая эффективность препарата «Полисорб» при токсических гепатитах. // TERRA MEDICA. 2007. -№2-С. 67-68.

66. Романцов М., Сологуб Т., Гуренкова Н., Коваленко С. и соавт. «Тройная» терапия хронического вирусного гепатита С у пациентов с генотипом lb // Врач. 2006. - .№ 7. -С. 1-4.

67. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2003. - Т. 5. - № 2. — С 37.

68. Серов В.В. Оценка новой международной классификации хронического гепатита // Архив патологии. 1998. - № 1. — С. 3-5.

69. Танащук Е.Л. G:\ Школа гепатолога 2007, ММА им. И.М. Сеченова, 30.05.2007.

70. Тухбатуллин М.Г., Емелькина J1.A. Возможности комплексной эхографии в диагностике хронических вирусных гепатитов. Мат. Всерос. конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 381.

71. Тухбатуллин М.Г., Емелькина JI.A. Корреляция показателей активности хронических вирусных гепатитов с данными эхографии портальной системы. — Мат. Всерос. конгресса лучевых диагностов. — М., 2007. С. 381-382.

72. Тучина Л.М., Жук Л.Г., Порошина Г.Г. Эпидемиология заболеваний печени и желчных путей населения г. Москвы // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. № 1.-С. 5-9.

73. Цинзерлинг В.А., Комарова Д.В. Макро- и микроскопическая диагностика инфекционных поражений печени // Методические рекомендации: выпуск 10. — С.Петербург, 1998. 10 с.

74. Шевченко Ю.Л., Обуховский Б.И., Яковенко Э.П. Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени. Науч. труды Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - М., 2008. - С. 101-114.

75. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. 1996. - № 4. - С. 1-3.

76. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА., 1999. 860 с.

77. Шипов О.Ю. Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 2002. - 17 с.

78. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени // CONSILIUM MEDICUM. Гастроэнтерология. 2007. - № 1. - С. 21-22.

79. Яковенко А.В., Яковенко Э.П. Цирроз печени: вопросы терапии // Консилиум медикум. 2006. - Т. 8. - № 7. - С. 14.

80. Agralia G., Abbattista Т., Giuseppetti G. Liver cirrhosis: Evaluation of haemodynamic changes using an ultrasound contrast agent // Europ. Radiol. -2004. Supplements 2. V. 14. -P. 350.

81. Albillos A., Garsia-Pagan J.C., Ibbora I. Et al. Propranolol plus prazozin compared with propranolol plus isosorbide-5-mononitrate in the treatment of portal hypertension // Gastroenterol. 1998. - Vol. 115. - P. 116-123.

82. Aleynik M.K., Leo M.A., Aleynik S.I., Lieber C.S. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P-4502E1 by ethanol and correct its iron-induced decrease // Alcohol Clin Exp. Res. 1999. Т. 1, Vol. 23. P. 96-100.

83. Angélico M., Carli L., Piat C. et al. Effects of isosorbide-5-mononitrate compared with propranolol on fist bleeding and long-term survival in cirrhosis // Gastroenterol. 1997. -Vol. 113.-P. 1629-1632.

84. Arda K., Ofelli M., Calikoglu U. Hepatic vein Doppler waveform changes in early stage (Chald-Pugh A) chronic parenchymal liver disease // J. Clin. Ultrasound. 1997. - Vol. 25. -P. 15-19.

85. Arroyo V. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management // J. of Hepatology. Vol. 38. - 2003. - P. 69-89.

86. Baldaia C., Serejo F., Marinho R. et al. Transient elasography in chronic hepatitis C -comparison between different noninvasive methods for liver fibrosis assessment // Hepatology. -2006. Vol. 44 (Suppl. 1), P. 232.

87. Beers M.H., Berkow R. The Merck Manual of diagnosis and therapy // Merch Research Laboratories, Division of Merck A. Co inc. 17th edition. 1999. - P. 2833.

88. Bhathal P.S, Grossman H.J. Reduction of the increased portal vascular resistance of theisolated perfused cirrhotic rat liver by vasodilators // J. Hepatol. 1985. - № 1. - V. 325. 1. P. 93-100.

89. Bissell D.M., Friedman S.L., Maher J.J., Roll F.J. Connectiv fissue biology and hepatic fibrosis: Report of a conference // Hepatology. 1990. - Vol. 11.- № 3. - P. 488-498.

90. Bizollon T. et al. Triple antiviral therapy with amantadint for IFN-ribavirin nonresponders with recurrent posttransplantation hepatitis C // Transplantation. 2005. - Vol. 15. - P. 325329.

91. Brancatelli G, Baron R, Vilgrain V et al. Focal confluent fibrosis: Findings at CT and MRI in cirrhotic liver // Europ. Radiol. -2004. Supplements 2. V. 14. - P. 348-358.

92. Brancatelli G, Federie M.P, Blachar A. Benign and malignant conditions in hepatic capsular retraction // Europ. Radiol. 2004, Supplements 2. - V. 14. - № 2. - P. 348.

93. Buckley J., Hutchins G. Association of hepatic veno-occlusive disease with the acquired unmunodeficiency syndrome // Mod. Pathol. 1995. - Vol. 6. - № 3. - P. 149-155.

94. Capron P. Hypertension pórtale intrahepatique non cinhotique // Rev. Prat. (Paris) 1990. -Vol. 40. - № 16. - P. 1473-1478.

95. Castera L., Verqniol J., Foucher J. et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. - P. 343-350.

96. Chen Y., Wang B.E., Jia J.D. et al. Noninvasive evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis B patients // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003. - Vol. 11. - T. 6. - P. 354357.

97. Chipov O.V., Syutkin V.E., Ivanikov I.O. Conventional and Doppler ultrasonography as ejntrol methods for abstinence liver cirrhosis patients // Europ. Radiol. -2004, Supplements 2. — V. 14.-P. 349.

98. Clemmesen J.O., Hoy C.E., Jeppesen P.B., Ott P. Plasma phospholipid fatty acid pattern in severe liver disease. // J. Hepatol. 2000. - V. 3.- № 32 - P. 481-487.

99. Coco B., Oliveri F., Colombatto P. et al. Monitoring liver elasticity: a new tool to measure liver fibrosis during therapy. // Hepatology. 2005. V. 42 (Suppl. 1). - P. 606.

100. Colli A., Cjcciolo M., Riva C. et al. Abnormalities of Doppler waveform of hepatic veins in patients with chronic liver disease: correlation with histologic findings // AJR. 1994. -V. 16.-P. 833-841.

101. Czaja AJ. Extrahepatic immunologic features of chronic viral hepatitis // Digest Diseas. 1997. Vol. 15. № 3. - P. 125-144.

102. Dan A.A. et al. Depression, anemia and healthOrelated quality of life in chronic hepatitis // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 491-498.

103. Davis W.D. Jr. The effect of repeated bleeding in haemachromatosis // J. Lab. Clin. Med. -1950.-Vol. 36.-P. 814-815.

104. De Vos M., Baruer F., Cuveher C. Congenital hepatic fibrosis // J. Hepatol. 1988. - Vol. 6.-№2.-P. 222-228.

105. Drossman D. A. The Functional gastrointestinal disorders and the Rome process // Gut. -1999. Vol. 45 (Suppl). - P. 1-5.

106. Farinati F., Cardin R., Bortolami M. et al. Estrogen receptors and oxidative damage in the liver // J. Hepatol. 2002. - Vol. 36, suppl. 1. - P. 270.

107. Efremidis S.C. Primary malignant lesions in the cirrhotic liver. Ioannina/GR (sefremid @ cc.uoi.gu).

108. Efremidis S.C. The multistep process of hepatocarcinogenesis in cirrhosis with imaging correlation // Eur. Radiol. 2002. - V.12. - № 4. - P. 753-764.

109. Foucher J., Chanteloup E., Verqniol J. et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. // Gut. 2006. - V. 55. - P. 403-408.

110. Hamer O.W., Aguirre D.A., Casola G., Sirlin C.B. Imaging features of perivascular fatty infiltration of the liver: initial observations // Radiology. 2005. - Vol. 237. - T. 1. - P. 159169.

111. Heathcote E.J., Shiffinan M.L. Cooksley W.G.-E., Dusheiko G.M. et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrosis // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343.-P. 1673-1680.

112. Imbert-Bismut F., Ratziu V., Pieroni L., Charlotte F., Benhamou Y., Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis С virus infection: a prospective study//Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 1069-1075.

113. Irie Т., Takeshita K, Wada Y. et al. CT evaluation of hepatic tumors: comparison of CT with arterial portography, CT with infusion hepatic arteriograhpy, and simultaneous use of both technique // AJR. 1995. - Vol. 164. - P. 1407.

114. Iwasaki Y. et al. Limitation of combination therapy of interferon and ribavirin for older patients with chronic hepatitis С // Hepatology. 2006. - Vol. 43. - P. 54-63.

115. Jacobson I.M. et al. A randomized trial of pegylated interferon alpha-2b plus ribavirin in the retreatment of chronic hepatitis С // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100. - P. 24532462.

116. Janice Ward, Philip J. Robinson. How to detect hepatocellular carcinoma in cirrhosis // Eur Radiol. 2002. - V. 12. - № 9. - P. 2258-2272.

117. Jayant A. Talvwalkar at all. Непрямая эластографпя печени с помощью ультразвука в диагностике фиброза: систематический обзор и метаанализ. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. (Русское издание) 2008. Том 1. - № 2 .- С. 76-83.

118. Joseph К. Т. Lee, Stuart S. Sagel, Robert J. Stanley, Jay P. Heiken. Computed Body Tomography with MRI correlation // Lippicott Willams & Wilkins. 1998.

119. Kayn J.A., Haker K.M., Petrovic L.M. et al. Radiographic findings of ischemic hepatitis in a cirrhotic patient // J. Comput Assist Tomogr. 2000. - Vol. 24. - № 6. - P. 887-889.

120. Kobayashi S., Matsui O., Kamura T. et al. Hypervascular hyperplastic nodular in severe alcoholic liver disease and alcoholic liver cirrhosis: Distinction from HCC with MR imaging //Europ. Radiol. -2006. Supplements 1. -V. 16. P. 324-332.

121. Kudo M., Tomita S., Tochio N. et al. Intrahepatic portosystemic venous shunt: diagnosis by color Doppler imaging // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 723 - 731.

122. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin, Heidelberg, New York Springer. -Verlag, 2000. - 568 p.

123. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2006. - P. 542-562.

124. Labadie H., Stoessel P., Callard P., Beaugrand M. Hepatic venoocclusive disease and perisinusoidal fibrosis secondary to arsenic poisoning // Gastroenterology. 1990 - Vol. 99. - № 4. - P. 1140-1143.

125. Larrey D., Freneaux E. Maladies vasculaires du foie induites par les medicaments // Rev. franc. Gastroenterol. 1988. - Vol. 24. - № 240. - P. 865-867.

126. Lindsay К., Тгеро С., Heintges Т., Shiftman M.L., Gordon S.C. et al. A randomized, double blind trial comparing pegylaed interferon alfa-2b to interferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis С // Hepatology. 2001. -Vol. 34. - P. 395-403.

127. Lu L.G., Zeng M.D., Wan M.B. et al. Grading and stading of hepatic fibrosis, and its relationship with noninvasive diagnostic parameters // World J Gastroenterol. 2003. - Vol. 9.-T. 11.-P. 2574-2578.

128. Мак K.M., Libeber C.S. Attenuation of alcogol-induced apoptosis of hepatocytes in rat liver by polyenylphosphatidylcholine (PPC) // Alcohol Clin Exp. Res. 2000. - № 2. - Vol. 24.-P. 207-212.

129. Makita O., Yamashita Y., Nakayama Y. et al. Diagnostic accuracy of helical hepatic CT angiography for hypervascular HCC in chronic liver damage: An ROC analysis // Europ. Radiol. 2000., Supplements 1. - V. 10. - № 2. - P. 99-106.

130. Manns M.P. Viral Hepatitis and Autoimmunity: an overview // IX Triennial International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Abstract Volume, April 21-25, 1996. -Rome, Italy. -№ 108. - P. 31.

131. Martinez-Noguera A., Montserrat E., Torrubia S., Villalba J. Doppler in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis // Semin Ultrasound CT MR. 2002. - Vol. 23. - №1. - P. 19-39.

132. Massarrat S., Fallahazad V., Kamalian N. Clinical, biochemical and imaging-verified regression of hepatitis B-induced cirrhosis // Liver Int. 2004. - Vol. 24. - №2. - P. 105-109.

133. Meng Yin, Jayant A. Talvwalkar at all. Оценка выраженности фиброза печени с помощью магнитно-резонансной эластографии. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание 2008. Том 1. - № 2. — С. 92-100.

134. Merkel С., Marin R., Enzo Е., et al. Комбинированная терапия надололом и изосорбида мононитратом снижает риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени // Международный журнал медицинской практики. -1997.- №5.-С. 22-27.

135. Mi L.J., Milazzo L. et al. Thalidomide in the treatment of chronic hepatitis С unresponsive to alfa- interferon and ribavirin // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101. - P. 399-402.

136. Nei S., Signorelli S., Sterna D. et al. The role of ademethionine (S-adenosylmethionine) in the prevention of cyclosporine-induced cholestasis // Clin. Drug Invest. 2002. - Vol. 22. -P. 191-195

137. Ohbayashi H. Twelve-month chronic administration of polyenephosphatidylcholine (EPL) for improving hepatic function of fatty liver patients // Progr. Med. 2004. - № 24. -P. 1751-1756.

138. Okada M., Albrecht T., Wolf K.J. et al. Can the measurement of the duration time of the liver parenchymal enhancement with ultrasound contrast agent become a new index for liver cirrhosis? // Europ. Radiol. 2004. Supplements 2. - V. 14. - P. 348.

139. Park Y. N., Yang C-P., Fernandez G. J. et al. Neoangiogenesis and sinusoidal "capillarization" in DNs. // Am. J. Surg. Pathol. 1998. - V. 22. - P. 656-662.

140. Rasmussen H.H., Fallingborg J.F., Mortensen P.B. et al. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn's disease // Scand. J. Gastroenterol. -1997. Vol. 32. - № 6. - P. 604-610.

141. Patrick C. Freeny Raiology of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas // American Roentgen Ray Society. 1996.

142. Ratnikov V.A. MRI in the diagnosis of chionic hepatitis // Europ. Radiol. 2004. Supplements 2. - V. 14. - P. 354.

143. Ratziu V., Giral P., Charlotte F. et al. Liver fibrosis in overweight patients // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118. - P. 1117-1123.

144. Ros P. R., Menu Y., Vilgrain V. et al. Liver neoplasms and tumor-like conditions // Eur. Radiol.-2001.-V. 11 (Suppl. 2). P. 145-165.

145. Santini D., Vincenzi B., Massacesi C. et al. S-adenosylmethionine (AdoMet) supplementation for treatment of chemotherapy-induced liver injury // Anticancer. Res. — 2003.-Vol. 23.-P. 5173-5180.

146. Sarin S.K., Shahi H., Jain M. et al. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal eradicaition // Am. J. Gastroenterology. 2000. - Vol. 95: - P. 28882893.

147. Sarin S., Mehra N., Agarwal A. et al. Familial aggregation in noncirrotic portal fibrosis: A report of four families // Am J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82. - № 11. - P. 1130-1133.

148. Schirmacher P., Odenthal M, Steinberg P., Dienes H.P. Wachstums-faktoren in Leberregeneration und Hepatokarzinogeneses // Verh. Dtsch. Ges. Path. — 1995. Vol. 79. -P. 55-60.

149. Scoutt L.M., Zavin M.L., Taylor K.J.W. et al. Doppler US. Part II: clinical application // Radiology. 1990. - Vol.174. - P. 309-316.

150. Shiffinan M.L. Chronic hepatitis C: treatment of pegylated interferon/ribavirin nonresponders // Curr. Gastroenterol. Rep. 2006. - Vol. 8. — P. 46-52.

151. Sonnate A.M, De Michele G.P., Lipolis A. et al. Interleikint 6 in hepatic ascites // IX Triennial International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Absract Volume,

152. April 21-25, 1996, Rome, Italy. Vol. 305. - P. 123.

153. Syutkin V.E., Chipov O.V., Ivanikov I.O. The dynamics of ultrasonography and laboratory sings of acute alcoholic hepatitis in patients with liver cirrhosis // Europ. Radiol. -2004, Supplements 2. V. 14. - P. 350-359.

154. Tabatabai L., Levis W., Gordon F. et al. Fibrosos, cirrhosis after orthotopic liver transplantation // Hwn. Pathol. 1999. - Vol. 30. - № 1. - P. 39-47.

155. Takano Т., Kamura Т., Yamamoyo S. et al. The natural course of small intrahepatic low density areas without early enhancement in chronic liver disease: Evaluation with dynamic CT using MDCT // Europ. Radiol. 2006. Supplements 1. - V. 16. - P. 324.

156. Tang Z., Ru Q., Zhang Z. Clinical study on relationship between oyer-blood stasis and liver fobrosis // Chung Kuo Chung His I Chieh Ho Tsa Chih. 1997. - Vol. 17. - № 2. - P. 81-83.

157. Taylor C.R. Computed tomography in the evaluation of the portal venous system // J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 14. - P. 167 - 172.

158. Valentovic М., Terneus М., Harmon R.C., Carpenter А.В. S-adenosylmethionine (SAMe) attenuates acetaminophen hepatotoxicity in C57BL/6 mice // Toxicol. Leff. 2004. -Vol. 154.-P. 165-174.

159. Valla D., Benhamou P. Drug-induced vascular snd sinusoidal lesions of the liver // Baillieres din. Gastroent. 1988. - Vol. 2. - № 2. - P. 481-500.

160. Vilgrain V., Lewin M., Vons C. et al. Hepatic nodules in Budd-Chiari syndrome: imaging features // Radiology. 1999. - V. - 210. - P. 443-450.

161. Vogt W. Value of ultrasound and doppler sonography in chronic hepatitis and liver cirrhosis// Schweiz Rundsch Med Prax. 2005. - Apr 20. - Vol. 94. - № 16. - P. 639-643.

162. Wanless J.R. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors //Hepatology.-1990.-Vol. 12.-P. 1106-1110.

163. Ward J., Robinson P. J. How to detect hepatocellular carcinoma in cirrhosis // Eur. Radiol. 2002. - V. 12. - № 9. - P. 2258-2272.

164. Wanless I., Mawdsley C., Adams R. On the pathogenesis of focal nodular hyperplasia of the liver // Hepatology. 1985. - V. 5. - P. 1194-1200.

165. Yang D., Kim H., Kang J et al. CT and MR findings of the various causes of hepatic capsular refraction // Europ. Radiol. 2006. Supplements 1. - V. 16. - P. 325.

166. Yuji Itai, Yukihisa Saida. Pitfalls in liver imaging // Eur. Radiol. 2002. - V.12. - № 5. -P. 1162-1174.

167. Yuji Itai, Osamu Matsui. Nonportal splanchnic venous supply to the liver: abnormal findings on CT, US and MRI // Eur. Radiol. 1999. - V.9. - № 2. - P. 237-243.

168. Zafran E., Feidmann G. Existe-t-il une pathologie proper au sonusoide hepatique? //Gastroenterol. Clin. Biol. 1986. - Vol. 10. - № 2. - P. 105-107.

169. Zeuzem S., Feinman S.V., Rasenack J., Heathcote E.J. et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis С // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1666-1672.

170. Zoli M., Magalotti D., Grimaldi M. Физикалыюе исследование печени: оправдано до сих пор? // G. Gastroenterology. Hepatology (Русское издание). 1996. - № 1. - С. 27.

171. Zoil М., Handra-Luca A., Kettaneh A. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. // Hepatology. 2005. - V. 41. -P. 48-54.

172. Zoumpoulis P.S., Theotokas I., Bechrakis I. et al. Ultrasonography of disease. -Athens/GR (echo @ hol.gu).