Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич

  • Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Кемерово
  • Специальность ВАК РФ14.01.17
  • Количество страниц 120
Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич. Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.17 - Хирургия. Кемерово. 2013. 120 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Нерешенные вопросы хирургической тактики лечения перфоративной дуоденальной язвы

1.2 Лапароскопические способы лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки

1.3 Использование минидоступа в лечении перфоративной

язвы двенадцатиперстной кишки

1.4 Использование единого лапароскопического доступа в хирургическом лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

2.3 Методика видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия из минидоступа с санацией из единого лапароскопического умбиликального доступа

2.4 Методика оперативного вмешательства у пациентов в группах сравнения

2.5 Ведение пациентов основной группы и групп сравнения в послеоперационном периоде

2.6 Методы статистической обработки результатов 59 ГЛАВА 3. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты оперативного лечения пациентов в группах

3.2 Сравнительная оценка результатов операций в основной группе и

первой группе сравнения

3.3 Сравнительная оценка результатов операций в основной группе и

второй группе сравнения

3.4 Причины конверсий операционного доступа в группах

3.5 Место разработанного способа в группе малоинвазивных методик операций ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и степень ее разработанности

Проблема хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв в настоящее время остается актуальной как в медицинском, так и социальном аспекте. За последнее десятилетие отмечается увеличение количества экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни более чем в 2 раза с послеоперационной летальностью от 5 до 17% [93, 133, 179]. При длительном рецидивирующем течении язвенной болезни возникающие осложнения часто служат причиной инвалидизации, потери трудоспособности, снижения качества жизни пациентов [7, 24, 54, 112].

В настоящее время единой тактики хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки не выработано. Показания к различным операциям при данном осложнении, вопросы выбора методики и техники оперативного вмешательства продолжают обсуждаться [6, 24, 43, 96, 195]. Несмотря на большой спектр оперативных вмешательств при перфоративной язве, в России и в зарубежных странах основным вариантом хирургического вмешательства является операция простого ушивания перфоративного отверстия [73, 131, 151, 161].

Использование малоинвазивных методов лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время является актуальным. Наиболее часто применяется лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия из трех или четырех операционных доступов [82, 122, 152, 183]. Однако данный вид вмешательства достаточно сложен. Хирург может столкнуться с рядом проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санации брюшной полости. В 6-23% случаев возникает необходимость в конверсии, при этом большинство авторов рекомендуют переход на традиционную лапаротомию [1, 20, 66, 157].

Альтернативой является способ видеоассистированного ушивания перфорации из минилапаротомного доступа [2, 12, 33, 87]. Минидоступ обеспечивает выполнение основного этапа вмешательства предпочитаемым хирургом способом. Используя данную методику, возможно ушивание перфорации более 1 см, а так же язв с «неудобным» расположением, что с трудом выполнимо при лапароскопическом ушивании. Недостатком данной методики является большое количество разрезов на передней брюшной стенке, что повышает травматичность вмешательства и ухудшает косметический эффект операции. Операции из минидоступа не нашли широкого применения в России.

Тенденция минимизации хирургического доступа стала прослеживаться и в малоинвазивной хирургии, результатом которой стала разработка оперативных вмешательств через единый лапароскопический доступ (ЕЛД), чем достигается отличный косметический эффект при минимальном болевом послеоперационном синдроме [4, 98, 118, 188, 190]. В литературе имеется крайне мало работ, посвященной ушиванию перфоративной язвы с применением технологии ЕЛД [198, 193, 200]. Однако уже сейчас авторы отмечают такие технические проблемы, как визуализация перфоративного отверстия, формирование шва, а так же адекватность лапароскопической санации, которые пока далеки от своего разрешения. Не изучены показания и противопоказания, особенности послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационных осложнений, отдаленные результаты. Перечисленные проблемы требуют проведения дальнейших исследований.

Поэтому, актуальным является совершенствование методик малоинвазивного лечения перфоративной язвы, сочетающих надежность ушивания перфоративного отверстия с минимальным количеством операционных доступов, позволяющих снизить послеоперационный болевой синдром и улучшить качество лечения.

Вышеизложенные вопросы предопределили целевую установку работы.

Цель исследования

Совершенствование хирургического лечения пациентов с перфоративной дуоденальной язвой путем использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративного отверстия из минидоступа.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы из минидоступа с санацией из единого лапароскопического доступа.

2. Оценить непосредственные результаты использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы.

3. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и мультипортового лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

4. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости.

Научная новизна

Разработан и клинически апробирован способ видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с применением единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости (Патент РФ № 2427336), позволяющий выполнить адекватное оперативное вмешательство из двух операционных доступов.

Установлено, что применение единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы не сопровождается увеличением продолжительности оперативного вмешательства, числа послеоперационных осложнений, позволяет адекватно визуапизировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность

перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.

Впервые установлено, что применение разработанной технологии, по сравнению с лапароскопическим ушиванием перфоративной язвы, сопровождается уменьшением количества конверсий, без увеличения продолжительности операции, выраженности послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации.

Впервые установлено, что использование разработанного способа оперативного вмешательства, по сравнению с видеоассистированным ушивание с мультипортовой лапароскопической санацией брюшной полости, сопровождается уменьшением послеоперационного болевого синдрома без увеличения продолжительности операции и сроков госпитализации.

Теоретическая значимость работы

Доказана безопасность использования единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости при прободной язве двенадцатиперстной кишки, что существенно расширяет возможности для применения малоинвазивных доступов у пациентов с данным осложнением язвенной болезни.

Практическая значимость работы

Разработанный способ видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв с использованием на этапе санации брюшной полости единого лапароскопического доступа позволил снизить частоту конверсий операции и уменьшить послеоперационный болевой синдром.

Выполнение лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфоративную язву перитоните возможно из единого лапароскопического доступа в области пупка с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

Методология и методы исследования

Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Исследование носило характер нерандоминизированного, проспективного, сравнительного. Для сравнения групповых данных и эффектов

использовались непараметрические методы. Вычисляли уровень статистической значимости р, который сравнивали с заданным уровнем значимости р0.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной технологии хирургического вмешательства, сочетающей минидоступ для ушивания перфоративного отверстия и единый лапароскопический доступ для диагностики и санации брюшной полости, позволяет снизить травматичность операции путем уменьшения числа операционных доступов на брюшной стенке.

2. Использование единого доступа в области пупка на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.

3. Использование разработанного способа ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, в сравнении с мультипортовым лапароскопическим ушиванием, сопровождается меньшим числом конверсии операционного доступа при сопоставимой длительности оперативного вмешательства, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности госпитализации.

4. Применение разработанного способа ушивания перфоративной язвы, в сравнении с видеоассистированным ушиванием с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости, сопровождается менее выраженным послеоперационным болевым синдромом при сопоставимой длительности операции и продолжительности госпитализации.

Степень достоверности результатов исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациентов. Аргументированный выбор цели и постановка задач исследований, достаточный объём наблюдений, анализ фактического материала и его правильная интерпретация, достаточно представительная и современная статистическая

обработка данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2010); III и IV Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии» (Москва, 2011); XV съезде Российского Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); выездном Пленуме правления Российского Общества эндоскопических хирургов «Перспективы и развитие малоинвазивной хирургии» (Новосибирск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 112 отечественных и 92 иностранных источника.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, все операции в основной группе, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Нерешенные вопросы хирургической тактики лечения перфоративной дуоденальной язвы

Язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, и по-прежнему является одной из актуальных проблем хирургии. Согласно мировой статистике, не менее 10-15% населения в течение жизни заболевают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [26, 31, 135, 194, 204]. В настоящее время в России на учете находится более 3 млн. больных с язвенной болезнью [31]. Заболеваемость составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения и неуклонно растет [23, 77]. При длительном рецидивирующем течении язвенной болезни возникающие осложнения часто служат причиной инвалидизации, потери трудоспособности, снижения качества жизни пациентов [7, 24, 54, 112].

Успехи, достигнутые гастроэнтерологами в разработке современной концепции патогенеза заболевания, роли различных этиологических факторов в возникновении и рецидивировании язвенной болезни, синтезировании эффективных фармакологических препаратов, привели к тому, что консервативная терапия полностью вытеснила оперативные методы лечения неосложненной язвенной болезни [54]. При этом за последнее десятилетие отмечается увеличение количества экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни более чем в 2 раза с послеоперационной летальностью от 5 до 17% [93, 133, 179]. В связи с вышеизложенным, проблема

лечения язвенной болезни представляется весьма актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах [8, 24, 53, 78].

Одним из грозных, угрожающих жизни осложнений язвенной болезни, является перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией в 5-15% случаев [2, 16, 49, 109]. Данное осложнение встречается чаще, чем стеноз и пенетрация, приближаясь по частоте к язвенному кровотечению.

В последнее десятилетие по данным отечественной литературы частота перфораций гастродуоденальных язв возросла в 2-3 раза, до 20-25 на 100 тысяч населения [68, 84, 92, 99]. В западных странах и США частота перфораций значительно меньше и составляет 7-10 случаев на 100 000 взрослых ежегодно [115, 116, 141, 161, 163]. Летальность при данном осложнении остается высокой (5-17,9%), а у пожилых больных достигает 30% [44, 53, 54, 154, 195]. Гораздо чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки, чем язвы желудка. От 70 до 90% перфораций локализуются на передней стенке верхне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки [23, 24, 55, 78, 109, 110, 123].

Достаточно редко, до 2%, перфорация встречается у женщин, у мужчин в 57 раз чаще [91, 120]. Наиболее часто перфорируют язвы у пациентов в возрасте от 30 до 40 летг- Но в последние годы наметилась тенденция учащения случаев перфорации язв у пациентов более молодого возраста - от 16 до 22 лет. Крайне неблагоприятно, с увеличением послеоперационной летальности до 37,7%, перфорация язвы протекает у лиц пожилого и старческого возраста [42, 54, 63, 133, 161, 179]. У 40-50% больных данное осложнение возникает при бессимптомном течении заболевания.

Таким образом, наиболее часто перфорация возникает у больных трудоспособного возраста, что обуславливает значимость скорейшей социально-трудовой реабилитации [16, 33, 90, 91, 97, 109].

В настоящее время единой тактики хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки не выработано. Показания к различным операциям при данном осложнении, вопросы выбора оптимального

метода и техники оперативного вмешательства продолжают обсуждаться [6, 15, 24, 28, 43, 44, 64, 96, 107, 133, 195].

Большинство авторов считают, что хирургическая тактика должна определяться следующими факторами: сроки госпитализации больного с момента перфорации, распространенность перитонита, локализация язвы и степень рубцово-деструктивных изменений двенадцатиперстной кишки, возраст пациента и его соматический статус, а так же оснащенность операционной и квалификация оперирующего хирурга [25, 41, 83, 84, 85, 142, 172, 179].

Наиболее радикальным методом оперативного вмешательства является дистальная резекция желудка, позволяющая удалить язвенный субстрат и основную кислотопродуцирующую зону желудка. При этом данный вид вмешательства особенно показан при сочетании дуоденальной перфорации с декомпенсированным стенозом пилоробульбарной зоны, кровотечением, «зеркальной» язвой задней стенки двенадцатиперстной кишки, а так же при технической невозможности ушить или иссечь язву, или повторной перфорации [15, 18, 21, 23, 24, 34, 39, 69, 103, 142].

J. Н. Egberts et al. (2007) из 210 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки резекцию желудка выполнили у 34 больных (15%). Частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность достоверно была ниже при выполнении резекции желудка, чем в группе ушивания перфоративного отверстия. Авторы делают вывод о том, резекция желудка при перфоративной язве является адекватной операцией и должна применяться в тех случаях, когда выполнить ушивание перфоратиного отверстия невозможно [142].

В. К. Гостищев с соавторами (2009) из 363 пациентов с прободными гастродуоденальными язвами дистальную резекцию желудка выполнили 57 (15,7%) пациентам. При сравнении результатов оперативного лечения с группой простого ушивания перфоративного отверстия, сопоставимых по возрасту, характеру и распространенности перитонита, авторы не отметили статистически значимых различий в количестве послеоперационных осложнений (13,9% и 11,8%

соответственно) и послеоперационной летальности (5,9% и 5,6% соответственно). Расширение объема вмешательства, до резекции желудка у пациентов с серозно-фибринозным перитонитом, по мнению авторов, не влечет за собой ухудшения непосредственных результатов [24].

В то же время, по данным многих авторов, выполнение резекции желудка в неотложном порядке сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью, достигающей 5%, что ограничивает применение данного вида вмешательства при прободной дуоденальной язве. При этом возникающие постгастрорезекционные синдромы требуют проведения повторных сложных реконструктивно-восстановительных операций [7, 53, 59, 79, 82, 110, 113, 127, 133, 161].

С. Noguiera et al. (2003) на 210 пациентов с перфоративными язвами стволовую ваготомию с дренирующей операцией выполнили у 112 больных, 88 пациентам выполнено ушивание, резекция желудка выполнена только у 10 пациентов. В ходе своей работы авторы отмечают, что выполнение радикального хирургического вмешательства опасно в связи с высоким риском развития осложнений и летальности [173].

По данным исследования Г. Ю. Журавлева (2006) результаты радикальных оперативных вмешательств, которые выполненны в экстренном порядке, были хуже аналогичных операций, выполненных в плановом порядке [30].

Многочисленные авторы при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки используют различные варианты ваготомии, тем самым снижая желудочную секрецию, как один из основных этологических факторов возникновения язвенной болезни [5, 17, 23, 37, 38, 40, 44, 67, 107, 134, 144, 203]. Применение ваготомии с дренирующими желудок операциями позволило снизить послеоперационную летальность в сравнении с дистальной резекцией желудка с 5 до 1% [77].

J. Boey et al. (1987) больным с перфоративными дуоденальными язвами и длительным язвенным анамнезом при отсутствии факторов риска выполняют ушивание перфоративного отверстия с селективной проксимальной ваготомией

или стволовую ваготомию с дренирующей желудок операцией. Авторы утверждают, что радикальному лечению должны подвергаться около 50% пациентов с прободной дуоденальной язвой [172].

Ю. М. Панцырев и соавт. (2006) на 627 пациентов с перфоративной дуоденальной язвой стволовую поддиафрагмальную ваготомию с пилоропластикой выполнил у 250 больных. Послеоперационная летальность составила 1,2%. Авторы считают данную методику «золотым стандартом» при перфоративной дуоденальной язве, позволяющей ликвидировать осложнение язвенной болезни и создать условия профилактики дальнейших рецидивов [53].

При внедрении ваготомии в клиническую практику, наряду с несомненными преимуществами этого вмешательства перед резекцией желудка, были выявлены и нежелательные последствия. Основным недостатком ваготомии был признан большой разброс результатов лечения, связанный с трудностью стандартизации методики при выполнении операции разными хирургами, вследствие чего частота рецидивов пептических язв после ваготомии колеблется от 2-10% до 20-40% у отдельных авторов [41, 44, 77, 79, 166].

В ходе дальнейших исследований установлено, что изолированное повышенние кислотности, как единственного этиологического фактора язвообразования отмечается лишь у 13-15 % оперированных больных, представляющих таким образом группу для оперативного снижения кислотности путем выполнения ваготомии [126, 170].

Поэтому применение ваготомии в различных модификациях при прободной язве не получило большого распространения в мире и России. Данный вид вмешательства применяется в единичных клиниках и в основном при проведении плановых оперативных вмешательств, направленных на снижение частоты рецидива язвообразования при безуспешности консервативного лечения, а так же у больных, вынужденных постоянно принимать нестероидные противовоспалительные препараты [94, 127, 128, 134, 144, 154, 155, 166].

Новые представления о патогенезе дуоденальных язв привели к значительным переменам в стратегии хирургического лечения язвенной болезни.

На современном этапе основными этиологическими факторами язвообразования являются инфекция Helicobacter pylori, прием нестероидных противовоспалительных препаратов или их сочетание [201, 204].

Частота выявления хеликобактерной инфекции у больных с перфоративными язвами достигает 60%, а в сочетании с применением нестероидных противоспалительных препаратов до 90 % [138, 140, 159, 178].

F. Hsiao et al. (2011) в национальном ретроспективном исследовании оценили результаты применения антисекреторной и антихеликобактерной терапии у 838 176 больных язвенной болезнью. 331 364 пациента (39,53%) получали только эрадикационную терапию, 506 812 пациентов (60,47%) получали только антисекреторную терапию. Пациенты, получавшие только эрадикационную терапию, имели достоверно меньший риск повторных госпитализаций с осложнениями язвенной болезни, по сравнению с больными, получавшими только антисекреторную терапию. Авторы делают вывод о том, что эрадикационная терапия больным язвенной болезнью должна проводиться как можно раньше после установления диагноза [129].

Некоторыми авторами отмечается связь между хеликобактерной инфекцией и рецидивными гастродуоденальными язвами после выполнения различных вариантов ваготомии (50-93%) и резекции желудка (22-47%), а проведение данной категории больных эрадикационной терапии способствует заживлению язв [53, 82,92, 110].

В настоящее время наиболее распространенным методом оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является операция простого ушивания перфоративного отверстия с последующим проведением эрадикационной терапии [73, 111, 131, 136, 151, 161].

Применение современных эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов, направленных на подавление желудочной секреции и эрадикацию Helicobacter pylori, привело к уменьшению рецидивов язвообразования после ушивания перфоративного отверстия до 3,8-9% [6, 8, 9, 26, 52, 90, 105, 139, 159]. При этом после проведения адекватной терапии в

послеоперационном периоде в 70-80% случаев достигается хороший результат и качество жизни больных [53, 70, 76, 77, 89, 110]. Операция простого ушивания перфоративного отверстия является технически несложной, позволяет спасти жизнь пациенту. Данный вариант оперативного вмешательства доступен хирургу невысокой квалификации и дает хорошие непосредственные результаты [16, 27, 174]. Наиболее целесообразно выполнять ушивание перфоративной язвы пациентам молодого возраста, когда отсутствует язвенный анамнез. Операция простого ушивания перфорации является единственно-обоснованной у больных с распространенным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом, у пациентов с высоким анестезиологическим риском [25, 65, 85, 158, 172, 180].

Таким образом, в настоящее время проблема хирургического лечения такого осложнения, как прободная язва, далека от своего разрешения. При этом нет единого мнения относительно выбора того или иного варианта оперативного вмешательства пациентов с перфоративными дуоденальными язвами и остаются весьма разноречивыми данные оценки отдаленных результатов. Операция простого ушивания перфоративного отверстия остается самым распространенным оперативным вмешательством при перфоративной дуоденальной язве, позволяющим спасти жизнь больному.

1.2 Лапароскопические способы лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Развитие новых хирургических технологий, внедрение малоинвазивных эндоскопических вмешательств способствовали совершенствованию способов хирургического лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. В начале 90-х

годов прошлого века в лечении данного осложнения язвенной болезни внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение [45, 52, 56,58,61,94,108,111,149,156,167].

С началом внедрения лапароскопических технологий в зарубежной, а затем и в отечественной литературе стали появляться работы, в которых проводится сравнительный анализ применения традиционных и лапароскопических способов ушивания гастродуоденальных перфоративных язв. Результаты исследований противоречивы. Большинство авторов отмечают малую травматичность малоинвазивного вмешательства, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, раннюю активизацию пациентов, меньшее количество раневых осложнений в послеоперационном периоде, быструю трудовую и социальную реабилитацию больных, хороший косметический результат [36, 82, 95, 111,117, 123, 148, 152, 183, 202].

В тоже время, другие авторы указывают на отсутствие преимуществ операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы перед ушиванием из лапаротомного доступа. При меньшем количестве раневых осложнений многие исследователи отмечают высокий уровень несостоятельности швов ушитой перфорации, более продолжительное время оперативного вмешательства, более частое развитие интроабдоминальных абсцессов. Авторы указывают на необходимость проведения дальнейших исследований [124, 147, 157, 164, 185, 197].

Впервые о лапароскопическом лечении прободной язвы желудка сообщили в 1990 году Mouret et al., которые перевели перфорацию в гастростому [167]. Nathanson в 1990 году выполнил первое успешное лапароскопическое ушивание перфоративной язвы передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки с герметизацией перфоративного отверстия прядью большого сальника [168].

В России видеолапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв успешно применяется с 1992 года.

А. В. Сажин с соавт. (2009) выполнили лапароскопическое ушивание у 68 пациентов с перфоративной язвой. Среднее время операции составило 52,5±18,6

мин, конверсия потребовалась у 2,9% больных, осложнения в виде воспалительного инфильтрата троакарных ран возникли у 4,4% пациентов. Внутрибрюшных послеоперационных осложнений не было. Автор утверждает, что лапароскопическое ушивание является наиболее адекватным хирургическим способом устранения данного осложнения, позволяющим минимизировать количество послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения [90].

В. В. Тубашов (2010) выполнил лапароскопическое ушивание у 161 пациента с перфоративной дуоденальной язвой, средний возраст больных составил 34,5±10,6 лет. В 92,3 % случаев у пациентов обнаружена хеликобактерная инфекция. У 95,2% пациентов была повышенная кислотность. Длительность оперативного вмешательства составила 94±2,4 минут. Осложнения возникли у 4 больных, что составило 2,4%. Авторы рекомендуют выполнять лапароскопическое ушивание у лиц молодого возраста, а так же у больных без сопутствующих осложнений язвенной болезни. Обязательным, по мнению автора, является лечение после операции под контролем гастроэнтеролога. Такой строгий подход позволил получить в отдаленном периоде в 72% случаев отличные и хорошие результаты с небольшим числом рецидивов (6%) [105].

Н. Lau et al. (2004) утверждают, что лапароскопический и традиционный способы лечения не должны противопоставляться друг другу. У каждого метода существует своя область применения с учетом состояния больного и факторов риска. Взаимно дополняя друг друга, они способствуют улучшению результатов лечения данного осложнения [157].

R. Lunevicius et al. (2005) опубликовал систематический обзор литературы, в который включили рандоминизированные, нерандоминизированные и ретроспективные исследования, сравнивающие лапароскопический и традиционный методы ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы у 1113 пациентов. Пациенты после лапароскопического ушивания перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки нуждались в меньшем количестве обезболивающих препаратов, количество раневых осложнений, инцизионных

грыж было значительно меньше, пациенты отмечали хороший косметический эффект. В то же время, лапароскопическое ушивание более длительное по времени, частота развития несостоятельности швов ушитой перфорации была достоверно выше. Автор указывает на небольшое количество работ, сравнивающих качество жизни оперированных пациентов в обеих группах [164].

С. Ра1апауе1и е1 а1. (2007) прооперировали 120 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Среднее операционное время составило 46 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Пациенты осмотрены в сроки от 2-х месяцев до 8 лет. Отмечены рецидивы в 12% случаев, которые хорошо поддавались консервативной терапии и не потребовали радикального хирургического лечения. Авторы делают заключение о безопасности применения лапароскопической технологии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки [171].

Я. Н. В1к^а1 е1 а1. (2008) выполнили лапароскопическое ушивание 19 больным, ушивание перфорации полостным способом 14 пациентам. При сравнении непосредственных результатов авторы отметили более благоприятное течение послеоперационного периода в группе лапароскопического ушивания, которое выражалось в меньшем болевом синдроме после операции, и потребности в наркотических анальгетиках, ранней активизации больных, раннему началу энтерального питания в группе лапароскопического ушивания. Авторы не отметили статистически достоверной разницы продолжительности оперативного вмешательства между двумя группами больных [123].

М. I. О. Е. ВеЛ^Г е1 а1. (2009) провели рандоминизированное исследование группы из 101 больного с перфоративной дуоденальной язвой, 49 пациентов прооперированы лапаротомным способом, 52 пациента лапароскопическим способом. В группе лапароскопического ушивания получен достоверно меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, ранняя активизация, при достоверно большем времени оперативного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений и летальность не различалась между группами. Авторы делают вывод о безопасности применения лапароскопического ушивания перфоративной язвы [117].

С. Kuwabara et al. (2011) провели ретроспективный анализ 2909 случаев ушивания перфоративной язвы: 2073 случая традиционного ушивания перфорации и 836 случаев лапароскопического ушивания. Пациенты группы лапароскопического ушивания нуждались в меньшем количестве обезболивающих препаратов, раньше активизировались после операции, но время оперативного вмешательства была достоверно выше. Авторы не отметили различия в количестве послеоперационных осложнений и смертности между двумя способами. В то же время, анализ с применением методов корреляционной статистики, выявил прямую зависимость между длительностью оперативного вмешательства и частотой послеоперационных осложнений. Авторы делают вывод о том, что при отработке методики лапароскопического ушивания перфоративного отверстия и сокращении продолжительности операции лапароскопическое ушивание демонстрирует преимущества перед традиционным вмешательством [122].

Таким образом, вопрос о преимуществах и недостатках лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки окончательно не решен и требует дальнейших исследований.

Большинство исследователей отмечают важность формирования группы пациентов, которым возможно проведение лапароскопического вмешательства [14, 78, 117, 143, 145, 154, 173, 177, 180, 187]. Разработка критериев отбора больных в настоящее время не завершена. Зарубежные авторы с целью отбора больных для лапароскопического ушивания используют шкалу J. Воеу, которая была разработана для определения риска открытого ушивания перфорации в 1987 году. Автор предложил 4 степени: 0, 1, 2 или 3 балла. Считается по одному баллу за каждый имеющийся показатель: признаки шока при поступлении в стационар (артериальное давление < 90 мм рт. ст.), тяжелая сопутствующая патология (III -IV класс по ASA), позднее поступление в стационар (после 24 часов от начала заболевания) [180]. В зависимости от суммарного количества баллов шкалы Воеу послеоперационная летальность у больных с перфоративной дуоденальной язвой следующая: 0 баллов - 1%, 1 балл - 8%, 2 балла - 33%, 3 балла - 38% [160]. По

предложению F. Y. Lee et al. (2001) данная шкала используется и для лапароскопической технологии оперативного вмешательства. Авторы считают, что у пациентов, не имеющих факторов риска по шкале Воеу, ушивание перфоративной язвы с использованием лапароскопической техники должно быть операцией выбора [177]. Увеличение баллов более одного по данной шкале и возраст старше 70 лет связаны с высокой послеоперационной летальностью и являются противопоказанием для использования лапароскопического метода при прбодной дуоденальной язве [114, 115, 122, 151, 160, 161, 162, 171]. В отечественных публикациях нами не найдено случаев упоминания шкалы риска ушивания перфорации Воеу.

При подозрении на перфоративную язву и отсутствии свободного газа выполняется диагностическая лапароскопия [16, 19, 45, 135,152]. Чтобы быстрее найти дефект в стенке двенадцатиперстной кишки, через назогастральный зонд желудок наполняется воздухом, при этом из перфорационного отверстия выделяются пузырьки газа [72, 84]. При подтверждении диагноза, отсутствия противопоказаний к малоинвазивным вмешательствам и доступности перфоративного отверстия для манипуляций, операция продолжается лапароскопическим методом.

Расположение операционной бригады различно. Оперирующий хирург может располагаться слева или справа от больного [16, 114, 148, 151], а так же между ног пациента [27, 72, 146, 150, 165, 193]. Точки для введения троакаров на передней брюшной стенке различны и зависят от выбора хирурга, а так же от установки хирургической клиники. Для ушивания обычно используют три операционных доступа на передней брюшной стенке для введения лапаропортов. Для отведения края печени в некоторых случаях приходится выполнять четвертый разрез для введения лапаропорта для ретрактора. Для видеокамеры используется 10 мм троакар в супра - или инфраумбиликальной области [72, 84, 94, 163, 165].

Выбор способа ушивания перфоративного отверстия в настоящее время не решен. Большое количество методик говорит об отсутствии оптимального варианта ушивания перфоративного отверстия. Большинство авторов ушивание перфорации

рекомендуют выполнять рассасывающимся шовным материалом не менее 2\0 на атравматичной игле во избежание прорезывания швов [146]. Количество швов и их разновидность определяется размером перфоративного отверстия и выраженностью воспалительной инфильтрации [7, 14, 33, 35, 149]. Фиксирование к швам двенадцатиперстной кишки пряди большого сальника по данным ряда авторов не имеет преимуществ и не уменьшает частоту несостоятельности швов [114, 151]. Некоторые авторы рекомендуют ушивать перфоративное отверстие двухрядным швом [8, 16]. Большинство авторов узлы формируют и завязывают интракорпорально [145, 150, 165, 183].

Высокая продолжительность оперативного вмешательства, возникающие технические сложности на этапе формирования ручного эндошва, способствовали разработке новых способов ушивания перфорации [119, 146, 149, 150, 153, 183]. М. Matsuda et al. (1995) у 11 пациентов с прободной дуоденальной язвой использовали прядь большого сальника для пломбировки перфоративного отверстия с хорошими результатами [165]. В. П. Сажин, П. Г. Бронштейн (2005) разработали методику, в которой во время интраопе рационной фиброгастроскопии с помощью биопсийных щипцов через перфоративное отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки втягивалась прядь большого сальника, тем самым происходила пломбировка перфоративного отверстия [19]. Имеются работы о применении при перфоративной язве титановых клипс [13, 60] и устройств с памятью формы [102], а так же сетчатых эксплантатов [62]. Разработаны и применяются в клинике способы бесшовного закрытия области перфорации с использованием клеев и фибриновых пленок, а так же коллагеновой пластины «ТахоКомб» [81]. Данные методы позволяют добиться хорошей герметичности, технически просты и не вызывают сужения в пилородуоденальной зоне.

Нет однозначного мнения относительно показаний к дренированию брюшной полости после проведения лапароскопического ушивания прободной язвы. D. Pai et al. (1999) в проспективном рандоминизированном исследовании, а так же Н. Petrowsky et al. (2004) в более позднем метаанализе не выявили

преимуществ установки дренажей при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Авторы не рекомендуют устанавливать дренажи в брюшную полость после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки [132, 181]. В тоже время, М. Schein (2008), рекомендует устанавливать дренаж в подпеченочное пространство тем хирургам, которые находятся в процессе освоения методики и не имеют достаточного опыта выполнения лапароскопического ушивания и санации брюшной полости. В других случаях автор так же не рекомендует устанавливать дренажи после операции [186]. В России большинство авторов рекомендуют устанавливать дренажи, количество их варьирует в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга, установок хирургической клиники, а так же выраженности перитонита [7, 16, 47, 48].

Несмотря на несомненные преимущества, метод лапароскопического ушивания имеет определенные недостатки, ограничивающие широкое применение в ургентной хирургии. Метод достаточно сложен. Продолжительность операции лапароскопического ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки составляет в среднем 30-120 минут [19, 33., 50, 74, 94, 156, 162, 164]. Оперирующий хирург может столкнуться с рядом проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санации брюшной полости. Конверсия операционного доступа необходима в 629% случаев лапароскопического ушивания перфоративной язвы [1, 7, 10, 20, 33, 66, 86, 115, 157]. Наиболее часто конверсия операционного доступа возникает при большом диаметре перфоративного отверстия [157, 160, 183], каллезной язве с выраженным периульцерогенным инфильтратом [197], технических сложностях при ушивании перфоративного отверстия и прорезывании наложенных швов [130], неудобной локализации перфорации [150], разлитом перитоните с парезом тонкой кишки [16, 84].

Наиболее грозным послеоперационным осложнением после лапароскопического ушивания является несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, которая при данном методе возникает чаще, чем при лапаротомном вмешательстве, и составляет по данным различных авторов 2-16%

[115, 171, 183, 186, 187]. Наиболее часто несостоятельность швов возникает при ушивании перфоративных язв больших размеров, выраженной периульцерозной инфильтрации, недооценки тяжести перитонита [1, 10, 33].

В настоящее время выработаны показания и противопоказания к использованию лапароскопической технологии при прободной язве двенадцатиперстной кишки [19, 27, 33, 49, 52, 67, 84, 89, 104, 157, 163, 165]. Противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию перфорации являются:

1. распространенный перитонит с расширением петель кишечника более 5 см и парезом тонкой кишки, требующей проведения интубации;

2. сочетанные осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация);

3. упорное, рецидивирующее течение заболевания с кровотечением и перфорацией в анамнезе;

4. распространение язвенного процесса с передней стенки двенадцатиперстной кишки на заднюю;

5. размер перфоративного отверстия более 1 см;

6. выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

К общим противопоказаниям относится тяжелая сопутствующая патология с признаками декомпенсации, некорригируемая коагулопатия [52, 116, 157, 163, 164].

Значительно меньшее число авторов отдают предпочтение радикальным лапароскопическим вмешательствам при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. К ним относятся различные варианты лапароскопической ваготомии с ушиванием перфоративного отверстия и лапароскопическая резекция желудка [7, 19, 27, 33, 35, 52, 72, 97, 144, 155]. В силу своей технической сложности, ургентности ситуации при перфоративной язве эти операции применяются в единичных клиниках и, как правило, наблюдения немногочисленны [27, 41, 144].

Таким образом, наиболее распространенным малоинвазивным вмешательством при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки остается

лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия с последующей санацией брюшной полости. Выполнение данной операции возможно у 80 % больных с перфоративной язвой. Течение послеоперационного периода сопровождается минимальным болевым синдромом, ранней активизацией больных. Однако метод имеет недостатки. При проведении оперативного вмешательтства могут возникнуть ряд проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и проведения санации брюшной полости. Нет убедительных доказательств преимущества лапароскопического ушивания перед традиционным полостным вмешательством в плане непосредственных результатов. Высока частота конверсий операционного доступа и несостоятельности швов. Поэтому вопрос о преимуществах и недостатках лапароскопического и традиционного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки окончательно не решен и требует дальнейших исследований.

1.3 Использование минидоступа в лечении перфоративной язвы

двенадцатиперстной кишки

Другим из вариантов оперативного вмешательства в лечении пациентов с перфоративной дуоденальной язвой является сочетанное использование видеолапароскопических технологий для ревизии и санации брюшной полости с минидоступом для ушивания перфорации из разработанного М. И. Прудковым набора инструментов «Миниассистент» [2, 3, 11, 12, 22, 33, 37, 57, 71, 8 7].

Для лапароскопического этапа выполняется три операционных разреза на передней брюшной стенке - справа и слева в мезогастрии по среднеключичным линиям, и супраумбиликальный разрез для лапароскопа.

Таким образом, оперативное вмешательство выполняется из четырех операционных доступов, включая минидоступ. Операция выполняется в три этапа: 1) лапароскопическая ревизия брюшной полости и санация, 2) выполнение минидоступа в области перфоративного отверстия, ушивание перфорации, ушивание минидоступа, 3) заключительная лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости [57, 84, 87].

Видеоассистированные операции по радикализму и возможностям не уступают традиционным вмешательствам, при этом, сохраняя все преимущества малоинвазивных операций [2, 11, 12, 22, 51,71].

В отечественной литературе количество публикаций по использованию минидоступа при перфоративной дуоденальной язве значительно меньше, чем работ по лапароскопическому ушиванию. В зарубежной литературе: работ по минидоступу при прободной язве нами не найдено.

Несмотря на то, что операция видеоассистированного ушивания из минидоступа не нашла широкого применения в хирургических стационарах, данный метод имеет ряд преимуществ перед лапароскопическим ушиванием. Минидоступ обеспечивает адекватный визуальный контроль в зоне операции, минимальную травму тканей [10, 20, 99, 100]. Имеется возможность использования классических мануальных приемов оперирования, надежного ушивания перфорации предпочитаемым хирургом способом [33, 51,84, 104]. Используя данную методику, возможно ушивание перфорации более 1 см, а так же язв с «неудобным» расположением, что с трудом выполнимо при лапароскопическом ушивании [1,2, 3, 12, 13, 20, 37]. В отличие от лапароскопического ушивания, многочисленные авторы отмечают меньшее количество случаев несостоятельности швов перфоративной язвы [1, 2, 11, 20, 22, 32, 66]. Использование минидоступа при перфоративной дуоденальной язве позволяет сократить время оперативного вмешательства, снизить число конверсий операционного доступа, количество послеоперационных осложнений и летальность [99].

Использование минидоступа возможно как альтернатива срединной лапаротомии при возникновении показаний к конверсии с лапароскопического ушивания перфоративной язвы [101].

М. И. Прудков с соавторами (2001) ушивание перфорации из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости выполнили 248 пациентам. Диаметр перфоративного отверстия варьировал от ОД до 1,5 см. Несостоятельность швов была в 0,8% случаев. Расположение минидоступа было по срединной линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Авторы считают, что показанием к применению данной технологии хирургического вмешательства являются: отсутствие язвенного анамнеза, небольшие размеры язвенного инфильтрата, молодой возраст, наличие местного или диффузного перитонита [87].

Э. Г. Абдуллаев с соавторами (2005) прооперировали 51 больного с прободной язвой двенадцатиперстной кишки из минидоступа. Операцию начинали и заканчивали лапароскопическим способом из трех дополнительных операционных доступов. Обязательно выполнялось дренирование брюшной полости одним или двумя трубчатыми дренажами. Послеоперационных осложнений и летальных исходов и не отмечено. Наркотические анальгетики больным не требовались. Нормализация температуры, активизация больных происходила быстрее в сравнении с пациентами, которым выполнено традиционное ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки. Автор выделяет одинаковые противопоказания к ушиванию язв из минидоступа и лапароскопическим способом [2].

К. В. Буров с соавторами (2005) ушивание перфоратиЕ.ной язвы двенадцатиперстной кишки производят из срединного минидоступа. Санацию брюшной полости выполняли лапароскопически. Изучив отдаленные результаты после видеоассистированного ушивания из минидоступа, авторы отмечают, что индекс качества жизни через год после операции был выше у пациентов, оперированных из минидоступа, в сравнении с пациентами, оперированными традиционным полостным способом [14].

А. Г. Бебуришвили с соавторами (2009) видеоассистированное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного паракостального доступа выполнили у 86 пациентов. Авторы считают обязательным проведение дооперационной гастроскопии для исключения сопутствующих осложнений. Средняя продолжительность операции составила 59±3,6 минут. В одном случае возникла несостоятельность швов ушитой язвы, потребовавшей проведение лапаротомии, пилоропластики с стволовой ваготомией [51].

А. В. Малинкин с соавторами (2007) у 64 больных с перфоративной пилородуоденальной язвой выполнили видеоассистированное ушдвание из минидоступа, расположенного по средней линии живота. Средняя продолжительность операции составила 55,8±2,75 минут. Конверсия минидоступа в верхнесрединную лапаротомию была необходимой в 3 (4,5%) наблюдениях. Послеоперационных осложнений не было. Длительность госпитализации в среднем составила 5,6±0,1 суток. Отдаленные результаты были хорошими при условии наблюдения пациентов у гастроэнтеролога [57].

Оптимальная проекция минидоступа для ушивания перфорации не определена. Топографо-анатомические исследования минидоступов, используемых для ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки, освещены в единичных работах [22, 101]. Используют срединный, трансректальный, паракостальный минидоступ [11, 12, 20, 22, 32, 33, 51, 87, 101].

П. Р. Гольденфарб (2009) впервые выполнил сравнительный анализ малоинвазивных способов ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки. Лапароскопическое ушивание выполнено 54 пациентам, видеоасистированное ушивание из минидоступа 52 больным. Автор отмечает достоверно большую продолжительность оперативного вмешательства при достоверно меньшей потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, сроках госпитализации в группе лапароскопического ушивания в сравнении с группой ушивания из минидоступа. Разработанный инструмент позволяет проводить интраоперационные измерения диаметра перфоративного отверстия. При

диаметре перфоративного отверстия более 1 см автор рекомендует производить ушивание из разработанного минидоступа. На основании проведенного анатомического эксперимента автор отмечает преимущество трансректального вертикального минидоступа в сравнении со срединным минидоступом [22].

С. С. Соловенко (2010) так же выполнил сравнительный анализ малоинвазивных способов ушивания между собой и с традиционным вмешательством путем срединной лапаротомии. Автор не отметил статистически достоверной разницы по продолжительности вмешательства между группой лапароскопического ушивания и ушивания из минидоступа. В группе минидоступа отмечено значительно меньшее количество конверсий (4.2%), чем в группе лапароскопического ушивания (9,4%), разница статистически достоверная, р<0,001. Автор рекомендует при прорезывании или недостаточной герметичности наложенных швов во время лапароскопического ушивания переходить на разработанный вертикальный трансректальный минидоступ, расположенный на 12 см ниже реберной дуги и на 4 см вправо от срединной линии, что по данным проведенного анатомического эксперимента обеспечивает оптимальные пространственные отношения и соответствует классическим критериям хирургического доступа. Противопоказанием для ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки из разработанного минидоступа автср считает переход язвы с передне-верхней стенки на заднюю [101].

Таким образом, минидоступ демонстрирует преимущества перед лапароскопическим ушиванием, проявляющиеся в возможности надежного ушивания перфоративного отверстия с использованием мануальных приемов оперирования, тем самым оперативное вмешательство технически проще лапароскопического ушивания и доступно хирургу с небольшим опытом в лапароскопической хирургии. Минидоступ позволяет снизить число осложнений, конверсий и летальность, а ушивание перфоративного отверстия из минидоступа возможно в большинстве случаев. В то же время, при проведении вмешательства выполняется до четырех операционных доступов в различных областям передней

брюшной стенки, включая минидоступ в правом подреберье, что влечет за собой усиление болевого синдрома в послеоперационном периоде.

1.4 Использование единого лапароскопического доступа в хирургическом лечении перфоративной дуоденальной язвы

Тенденция минимизации доступа в последние годы стала прослеживаться и в малоинвазивной хирургии. В зарубежной и, в меньшей степени в отечественной литературе, появились публикации об использовании технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в абдоминальной хирургии с использованием специальных устройств доступа и гибких лапароскопических инструментов [4, 75, 88, 98, 118, 188, 190]. Термин «единый лапароскопический доступ» рекомендован резолюцией XIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов для использования в публикациях и идентичен термину «LESS»: Laparo- Endoscopic Single Site Surgery или лапароэндоскопическая хирургия единого доступа.

Метод ЕЛД является дальнейшим развитием многопортовой лапароскопической хирургии, когда доступ и оперативный прием выполняется через единичный разрез, без необходимости создания дополнительных доступов на передней брюшной стенке. Для введения инструментов и лапароскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров в рану единого доступа, так и использование специализированных устройств без применения троакаров [4, 46, 75, 88, 191, 196, 199].

Основополагающая идея ЕЛД заключается в том, чтобы лапароскопические инструменты вводить в брюшную полость через один и тот же разрез, без

создания дополнительных операционных доступов на брюшной стенке [80, 106, 121, 125, 169, 176, 182]. Уменьшение числа кожных разрезов до одного, отсутствие повреждения мышечного массива при создании доступа сопровождается уменьшением травматичности вмешательства, улучшением косметического результата операции [121, 125]. Выполнение вмешательства через ЕЛД может привести к уменьшению спайкообразования в брюшной полости, уменьшить частоту инфекционных раневых осложнений, а так же формирования грыж [169, 175, 176, 184, 189, 192, 196].

По мнению А. И. Шевелы и соавт. (2011), технология одного доступа более выгодна у пациентов, которым выполняются сочетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, тем самым уменьшается послеоперационный болевой синдром при сопоставимой длительности операции в сравнении с традиционной лапароскопией [98].

Операции с использованием ЕЛД выполняются как ригидными эндоскопическими инструментами [46, 80, 106, 175, 176, 189, 193], так и с применением специальных изогнутых инструментов [4, 125, 190, 200]. Применение изогнутых инструментов позволяет компенсировать отсутствие триангуляции - основополагающего компонента лапароскопической хирурги и главного недостатка вмешательства через ЕЛД [121, 125, 190]. В тоже время применение изогнутых инструментов увеличивает время операци, тогда как использование традиционных инструментов сопровождается сокращением длительности оперативного вмешательства.

Несмотря на видимые на первый взгляд очевидные преимущества однопортовой хирургии, критики ЕЛД указывают на недостаток рандоминизированных исследований, где преимущества технологии ЕЛД были бы достоверно доказаны. Ряд авторов указывают на то, что с увеличением длины разреза в области пупка при создании ЕЛД повышается частота грыжеобразования [4, 137, 176, 182, 199]. Для выполнения оперативных вмешательств через ЕЛД необходим значительный опыт в лапароскопической хирургии, так как использование данной технологии подразумевает отсутствие

привычной пространственной ориентации инструментов, неизбежно возникающий конфликт инструментов в зоне единого доступа, а так же малый угол «атаки» [4, 88, 118, 192, 199].

Широкое распространение лапароскопических вмешательств через единый доступ сдерживается высокой стоимостью коммерческих устройств доступа [46], а так же их конструкционными недостатками с необходимостью применять высокопоточную инсуфляцию [4], что заставляет отдельных авторов применять оригинальные конструкции портов для хирургии единого доступа [193]. Многие авторы указывают на необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении [191, 192, 199].

Не решен вопрос о показаниях к применению ЕЛД. Так, по мнению В. В. Анищенко и соавт. (2011), основным спектром применения ЕЛД должна быть плановая хирургия [4]. Использование данной методики в ургентной хирургии менее распространено, что связано с трудностями визуального контроля и манипулирования через единый доступ в условиях воспалительной реакции внутренних органов. И если использование ЕЛД при остром аппендиците, остром холецистите широко обсуждается, то ушивание перфоративной язвы с использованием технологии ЕЛД в отечественной и зарубежной литературе упоминается в единичных сообщения [106, 193, 198, 200].

Применению технологии ЕЛД при перфоративной язве сдерживается рядом возникающих при ушивании проблем. Нерешенными вопросами являются: проблема визуализации перфоративного отверстия, формирования шва, а так же возможность проведения адекватной лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфорацию перитоните. В настоящее время в отечественной и иностранной литературе нет работ, изучающих возможность проведения и адекватность лапароскопической санации брюшной полости при перитоните через ЕЛД.

В июне 2009 года на 17 съезде эндоскопических хирургов Европы P. Bûcher et al.опубликовали опыт лечения пациента 42 лет с перфоративной дуоденальной язвой с использованием ЕЛД в области пупка и традиционных лапароскопических

инструментов без использования специального устройства доступа. ИМТ составил 22,3 кг\м2. Давность перитонита была более 24 часов. Ушивание выполнено отдельными узловыми швами с дополнительной фиксацией пряди сальника. Длительность оперативного вмешательства составила 112 минут. Санация брюшной полости выполнена из умбиликального монодоступа без установки дренажей. Послеоперационных осложнений не было. Длительность госпитализации составила 5 суток. Авторы отметили отличный косметический эффект и минимальную потребность в болеутоляющих препаратах [198].

J. Lee et al. (2010) выполнили ушивание перфоративной дуоденальной язвы 13 пациентам. Авторы использовали оригинальный порт из перчаточной резины и стандартные лапароскопические инструменты. Для улучшения визуализации перфоративного отверстия авторы помещали в подпеченочное пространство марлевую салфетку, тем самым поднимали край печени. С целью облегчения формирования эндошва во время' ушивания перфоративного отверстия при отсутствии триангуляции инструментов авторы применили оригинальную методику формирования узла на диафрагмальной поверхности печени с использованием единственно-возможных движений инструментов «вперед-назад». Ушивание выполнено узловыми швами с фиксацией пряди сальника с использованием рассасывающей нити. Среднее время оперативного вмешательства составило 90,2 ±24,2 минут. Послеоперационных осложнений и конверсий не было. Среднее время пребывания в стационаре составило 6,1 дня[193].

G. Dapri et al. (2012) для ушивания препилорической перфоративной язвы у тридцатилетней женщины использовали стандартный 11-мм троакар для лапароскопа и многоразовые изогнутые инструменты по Dapri без введения дополнительных троакаров. Длительность операции составила 86 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Авторы делают вывод о том, что данный вариант вмешательства показан группе пациентов, которым необходим косметический результат [200].

В России впервые ушивание перфоративной дуоденальной язвы с использованием технологии ЕЛД выполнено А. А. Фаевым и соавт. в 2010 году. Оперирован пациент 23 лет с индексом массы тела 23,7 кг\м2. Объем перитонеального экссудата составил 50 мл с распространением по правому фланку. Для проведения оперативного вмешательства использовались стандартные ригидные лапароскопические инструменты и мультитроакарный единый лапароскопический доступ в области пупка. Формирование узла осуществлялось интракорпорально с помощью движений инструментами «вперед-назад». Из мультитроакарного доступа выполнена санация брюшной полости без установки дренажей. Длительность оперативного вмешательства составила 43 минуты. Послеоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром, ранняя активизация больного и отличный косметический эффект [106].

Таким образом, использование технологии ЕЛД при перфоративной язве является новым этапом развития малоинвазивной хирургии, направленной на снижение травматичности вмешательства, уменьшения послеоперационного болевого синдрома, улучшения косметического результата и, как следствие, качества жизни пациентов. Однако в настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, указывающие на преимущества ЕЛД перед многопортовым доступом в отношении показателей послеоперационного периода у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой. Основным недостатком ЕЛД является потеря триангуляции - основного правила эндохирургии, которое обеспечивает удобство и маневренность любой лапароскопической операции.

Не разработаны технические аспекты вмешательства, такие как визуализация перфоративного отверстия, адекватность лапароскопической санации и формирование эндошва. Не изучены особенности послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационных осложнений, отдаленные результаты. Перечисленные проблемы требуют проведения дальнейших исследований.

Резюме

Представленные в данном обзоре сведения подтверждают, что проблема хирургического лечения такого осложнения, как прободная язва, далека от своего разрешения. Нет единого мнения относительно выбора того или иного варианта оперативного вмешательства пациентов с перфоративными дуоденальными язвами, весьма разноречивы оценки данных отдаленных результатов. Наиболее распространенным малоинвазивным вмешательством при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки остается лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия с последующей санацией брюшной полости из трех или четырех операционных доступов. Однако метод имеет недостатки. Высока частота конверсий и несостоятельности швов. Преимущества лапароскопического ушивания перед традиционным вмешательством в плане непосредственных результатов признается не всеми авторами. Уменьшить процент несостоятельности швов и конверсий возможно при применении видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия из минидоступа с последующей лапароскопической санацией брюшной полости из четырех операционных доступов. Однако, несмотря на техническую простоту, методика не получила широкого распространения. Большое количество операционных доступов на передней брюшной стенке увеличивает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Возможности и ограничения технологии ЕЛД в лечении перфоративной язвы в настоящее время не определены. В литературе имеется крайне мало работ, посвященной ушиванию перфоративной язвы с применением технологии ЕЛД. Однако уже сейчас авторы отмечают такие технические проблемы, как визуализация перфоративного отверстия, формирование шва, которые пока далеки от своего разрешения. Вопрос об адекватности лапароскопической санации перитонита через монодоступ в литературе не освещен.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с перфоративной дуоденальной язвой возможно при комбинации трансректального вертикального минидоступа для ушивания и лапароскопической санации брюшной полости из умбиликального монодоступа, тем самым адекватный объем вмешательства выполняется из двух операционных доступов. Данный вариант хирургического лечения не описан в отечественной и иностранной литературе. Вышеизложенные вопросы предопределили целевую установку исследования.

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка и муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1» г. Прокопьевска, внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Минздрава России.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ASA - American Society of Anesthesiologists ЕЛД - единый лапароскопический доступ

ИМТ - индекс массы тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с перфоративной дуоденальной язвой возможно использование методики видеоассистированного ушивания перфорации из минидоступа с санацией брюшной полости из единого лапароскопического доступа с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

2. Показанием для видеоассистированного ушивания перфорации из минидоступа с санацией брюшной полости из единого лапароскопического доступа является перфорация язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков паралитической кишечной непроходимости и массивных плотных наложений фибрина.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, М. А. Причины конверсии при лапароскопических операциях у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / М. А. Абдуллаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. -2010. - Т. 5, № 1. - С. 71-72.

2. Абдуллаев, Э. Г. О возможностях комбинированной методики ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Бабышин, Р. Ю. Кончугов // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции / Под общ. ред. М. И. Прудкова. - Екатеринбург, 2005. - С. 51-52.

3. Алимов, И. А. Клиническая и социально-экономическая эффективность применения минидоступа в условиях центральной районной больницы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. А. Алимов. - Тюмень, 2012. - 22 с.

4. Анищенко, В. В. Хирургия единого лапароскопического доступа / В. В. Анищенко, М. Н. Коткина, А. И. Шевела // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского: материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. - С. 38.

5. Артмеладзе, М. С. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. С. Артмеладзе. - Пермь, 2007. - 21 с.

6. Афендулов, С. А. Роль эррадикации Helicobacter pylori и направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после операций на желудке / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, К. М. Кадиров // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского: материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. -С. 88.

7. Афендулов, С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С.

А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия. - 2006. - № 5. -С. 26-30.

8. Афендулов, С. А. Хирургическое лечение и реабилитация (Зольных с прободной пилородуоденальной язвой / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, К. М. Кадиров // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2010. - № 3. -С. 38-40.

9. Балогланов Д. А. Хирургическая тактика и выбор метода операции при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. А. Балогланов. - Москва, 2011. - 20 с.

10. Баранов, Е. А. Непосредственные и отдалённые результаты малойнвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Баранов. - М., 2008. - 14 с.

11. Бебуришвили, А. Г. Сочетанные миниинвазивные операции при прободной язве двенадцатиперстной кишки / А. Г. Бебуришвили, С. И. Панин, П. А. Пироженко // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы третьего международного хирургического конгресса. - М., 2008. - С. 128.

12. Бебуришвили, А. Г. Технологические составляющие л оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций / А. Г. Бебуришвили, С. В. Мисин, С. И. Панин // Эндоскоп, хирургия. - 2005. - № 4. - С. 29-33.

13. Бронштейн, П. Г. Механический шов в хирургии перфоративной язвы / П. Г. Бронштейн, В. П. Сажин, М. А. Шляхова // Хирургия. - 2007. - N 9. - С. 2325.

14. Буров, К. В. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание и комбинированное хирургическое лечение / К. В. Буров, А. И. Данилов, А. М. Шулутко // Российский мед. журнал. - 2005. - № 2. - С. 17-19.

15. Вачев, А. Н. Возможно ли расширение показаний к первично-радикальным операциям при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки?

/ А. Н. Вачев, Э. Э Адыширин-Заде, Е. В. Фролова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 43-47.

16. Видео лапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Кирсанов И. И., Гуляев А. А., Пахомова Г. В. и др.// Эндоскоп, хирургия.-2010.-№ 1.-С. 8-12.

17. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией / Ф. М. Агзамов, Б. А. Наумов, А. В. Яковенко // Хирургическая гастроэнтерология. - 2005. - № 5. - С. 89-92.

18. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Н. С. Рудая и др. // Хирургия. - 2005. -№ 3. - С. 18-22.

19. Выбор способа лапароскопического вмешательства при прободной пилородуоденальной язве / П. Г. Бронштейн, В. П. Сажин, Д. Е Климов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 2. - С. 17-20.

20. Глухов, А. А. Миниинвазивное хирургическое лечение больных при перфоративных гастродуоденальных язвах / А. А. Глухов, П. И. Кошелев, А. В. Федоров//Хирургия. -2006. -№3.-С.11-14.

21. Головин, Р. А. Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами: автореф. дис. ... кандидата мед. наук / Р. А. Головин. - М., 2009. - 48 с.

22. Гольденфарб, П. Р. Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. Р. Гольденфарб. - Екатеринбург, 2009. - 21 с.

23. Гостищев, В. К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, P.A. Головин Ч Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 25. - С. 1663-1667.

24. Гостищев, В. К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, Р. А. Головин // Хирургия. - 2009. -№ 3. - С. 10-16.

25. Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области. Приказ. О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. От 28.07.2008 г. № 930.

26. Евсеев, М. А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами / М. А. Евсеев, Г. Б. Ивахов, Р. А. Головин // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 46-52.

27. Емельянов, С. И. Лапароскопическая хирургия желудка / С. И. Емельянов, Н. Л. Матвеев, В. В Феденко. - М.: МЕДПРАКТИКА-М - 2002. - 146 с.

28. Жанталинова, Н. А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки/ Н. А. Жанталинова // Хирургия. -2005. -№ 12. -С 30-32.

29. Жерлов, Г. К. Способ селективной проксимальной ваготомии / Г. К. Жерлов, Л. А. Кудяков, А. П. Кошель // Хирургия. - 2003. - № 6. ~ С. 42-46.

30. Журавлев, Г. Ю. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью пилорического отдела жзлудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... доктора мед. наук / Г. Ю. Журавлев. - Воронеж, 2006. - 44 е.].

31. Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология, клинические рекомендации \ В. Т. Ивашкин - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2008. - 36 с.

32. Использование открытой лапароскопии у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки / А. В. Пугаев, М. Г. Негребов, В. В. Соболев и др. // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции / Под общ. ред. М. И. Прудкова. -Екатеринбург, 2005. - С. 66-67.

33. Использование эндовидеохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / Э. Г. Абдулаев, В. В. Феденко, А. И. Александров и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2001. - № 3. - С. 8-10.

34. К вопросу выбора радикальной операции у больных после ранее ушитых перфоративных гастродуоденальных язв / Г. К. Жерлов, А. П.Кошель, А. В.

Аксененко и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -

2005. №. 1.-С. 44-47.

35. Касумьян, С. А. Лапароскопическая хирургия перфоративной пилородуоденальной язвы / С. А. Касумьян, А. В. Сергеев, А. Ю. Некрасов. - Смоленск, 2004. - 84 с.

36. Каттабеков, О. А. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв / О. А. Каттабеков, К. С. Ризаев, Ш. К. Атаджанов // Анналы хирургии. - 2009. - №. 3 - С. 32-36.

37. Козлов, А. А. Тактика хирурга в лечении больных с перфорациями хронических пилородуоденальных язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Козлов. - Самара, 2011. - 22 с.

38. Козлов, В. И. Органосохраняющие операции при прободной язве двенадцатиперстной кишки и желудка / В. И. Козлов, Э. М. Перкин // Органосохраняющие методы лечения в хирургии. - Новокузнецк, 1971. - С. 96-119.

39. Корытцев, В. К. Расширение объема оперативного вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки / В. К. Корытцев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2010. - Т. 169, №. 3. - С. 99-100.

40. Краснов, О. А. Современные принципы хирургического лечения осложненных дуоденальных язв: автореф. дис. ... доктора мед. наук / О. А. Краснов. - М., 2009. - 42 с

41. Краснов, O.A. Малотравматичный способ селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации в лечении больных с перфоративными дуоденальными язвами / О. А. Краснов // Политравма. -

2006.-№3,-С. 15-20.

42. Краснов, О. А. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации в лечении больных пожилого и старческого возраста с перфоративными пилородуоденльными язвами / О. А.Краснов // Успехи геронтологии. - 2007. - № 4- С. 89-93.

43. Курбонов, К. М. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пеннетрацией и стенозом / К. М. Курбонов, Б. О. Назаров // Хирургия. - 2005. - № 12. - С. 33-35.

44. Курыгин, А. А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / A.A. Курыгин, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. - СЕ б. : Питер, 2001.-480 с.

45. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии / Шуркалин Б. К., Андрейцев И. Л., Ржебаев И. Э. и др.// Эндоскоп, хирургия. - 2010. - № З.-С. 46-50.

46. Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов / К. Р. Александров, Р. А. Буря, И. Ю. Илларионов и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2011.-Т. 6, № 1.-С. 34.-35.

47. Лапароскопическое лечение перфоративных язв, осложненных перитонитом / С. А. Афендулов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы третьего международного конгресса. - М., 2003. - С. 42.

48. Лапароскопическое лечение распространенных форм перитонита / О. Э. Луцевич и др. // Эндоскоп, хирургия. - 1997. - № 1. - С. 77.

49. Лапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / И. И. Кирсанов, А. А. Гуляев, Г. В. Пахомова и др. // Неотложная и специализированная помощь. III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - Москва, 2009. - С. 51-52.

50. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / Н. С. Утешев и др. // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 48.

51. Лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий / А. Г. Бебуришвилли, Е. Н. Зюбина, С. И. Панин и др. // Неотложная и специализированная помощь. III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - Москва, 2009. - С. 49-50.

52. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв / В. П. Сажин, В. А. Юрищев, Д. Е. Климов и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - № 1. - С. 6263.

53. Лечение прободной гастродуоденальной язвы / Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, О. И. Юдин и др. // Российский медицинский журнал . - 2006. - № 5.-С. 18-21.

54. Лобанков, В. М. Хирургия язвенной болезни на рубеже 21 века / В. М. Лобанков // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-63.

55. Лопатников, А. В. Оценка результатов тампонады сальником прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Лопатников. - Ярославль, 2007. - 25 с.

56. Настоящее и перспективы лапароскопической хирургии в экстренной хирургии / О. Э. Луцевич, Э. А. Галямов, М. П. Толстых и др. // Неотложная и специализированная помощь: III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - Москва, 2009. - С. 47-48.

57. Малинкин, А. В. Комплексное малоинвазивное лечение перфоративных пилородуоденальных язвв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Малинкин. - Екатеринбург, 2007. - 22 с.

58. Мальчиков, А. Я. Эндоскопическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / А. Я. Мальчиков, И. Ю. Уткин, В. В. Проничев // Эндоскоп. Хирургия. - 2009. - № 1. - С. 88-89.

59. Межидов, 3. С. Оптимизация хирургической тактики при перфоративной гастродуоденальной язве в условиях центральной районной больницы Чеченской республики: автореф. дис. ... канд. мед. наук / 3. С. Межидов. -Саратов, 2006. - 19 с.

60. Метод лапароскопического лечения прободных язв с использованием металлических клипс / П. Г. Бронштейн, С. В. Могильников, О. В. Семенчева и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. -Т. 14, №2.-С. 103.

61. Методология внедрения малоинвазивных технологий в экстренную хирургию/ И. Е. Хатьков, И. Е. Ходос, А. А. Панкратов и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - № 5. - С. 57-59.

62. Мигунов, А. А. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв с применением полимерной сетки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Мигунов. - Курск, 2009. - 21 с.

63. Мидленко, В. И. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет / В. И. Мидленко, А. В. Смолькина, С. И. Барбашин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 115-119.

64. Мидленко, В. И. Оперативное лечение перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями / В. И. Мидленко, А. Л. Чаоышкин. // Российский медицинский журнал. - 2007. - №3. - С. 8-10.

65. Мидленко, В. И. Способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В. И. Мидленко, А. Л. Чарышкин // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. 87, №2. - С. 144146.

66. Минкович, П. В. Современные тенденции и направления в лечении прободных пилородуоденальных язв / П. В. Минкович // Новости хирургии. -2008.-Т. 16, №4.-С. 131-140.

67. Михалев, А. И. Новые технологии в лечении осложнений язвенной болезни: автореф. дис. ... доктора мед. наук / А. И. Михалев. - М., 2009. - 48 с.

68. Морфологическое обоснование объема иссекаемой ткани при операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / А. Н. Вачев, А. А. Козлов, П. А. Сухачев и др. // Хирургия. - 2011. - № 2. - С. 21-24.

69. Неотложная хирургия сочетанных осложнений гастродуоденальных язв. / А. С. Толстокорое, А. А. Стрелков, И. В. Федотов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 1.-С. 102-105.

70. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв / С. Г. Шаповальянц, С. А. Чертякевич, Е.

Д. Федоров и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - № 1. - С. 86-87.

71. Нишевич, Е. В. Роль и место операций из минилапаротомного доступа в неотложной хирургии органов брюшной полости / Е. В. Нишевич // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 3. - С. 109-112.

72. Ооржак, О. В. Видеолапароскопическая комбинированная ваготомия в лечении больных перфоративными пилородуоденальными язвами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. В. Ооржак. - Кемерово, 2006. - 124 с.

73. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / Ф. С. Курбанов, Д. А. Балогланов, А. Н. Сушко и др. // Хирургия. - 2011. - № 3. - С. 44-49.

74. Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / А. А. Гуляев и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2005. - № 2. - С. 21-24

75. Оспанов, О. Б. Единый лапароскопический доступ для холецистэктомии: история развития и современное состояние (обзор литературы) / О. Б. Оспанов, Ж. Б. Дильдабеков // Эндоскопическая хирургия. - 2011 - № 3. -С. 72-76.

76. Отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв / Л. В. Поташов, Д. Ю. Семенов, Д. Г. Ушвердидзе и др. // Вестник хирургии. - 2005. -Т. 164, №5. _ с. 40-42

77. Панцырев, Ю. М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, В. Д. Федоров // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.

78. Панцырев, Ю.М.. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни /Ю. М. Панцырев. А. И. Михалев, Е. Д. Федоров // 80 лекций пс хирургии. Под ред. В. С. Савельева. - М.2008.- 912 с.

79. Панцырев, Ю. М. Причины развития рецидивных язв после селективной проксимальной ваготомии / Ю. М. Панцырев, В. И. Сидоренко, С. А. Чернякевич // Хирургия. - 1993. - № 3. - С. 22-29.

80. Первый опыт однопрокольной аппендэктомии / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. Т. Мирзоян и др. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. -2010.-Т. 5, № 1. - С. 62.

81. Повышение надежности кишечного шва при перфоративной гастродуоденальной язве / Б. К.Шуркалин, В. А. Горский, В. А. Ильин и др. // Неотложная и специализированная помощь. III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - Москва, 2009 - С. 55-56.

82. Погосян, Г. И. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. И. Погосян. - М., 2007. - 24 с.

83. Подолужный, В. И. Результаты разных операций при язвенной болезни с позиций функционального состояния оперированного желудке: автореф. дис. ... доктора мед. наук / В. И. Подолужный. - Кемерово, 1998. - 21 с.

84. Подшивалов, В. Ю. Малоинвазивные способы диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Ю. Подшивалов // Эндоскоп, хирургия. - 2005. - № 5. - С. 54-59.

85. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. - СПб., 2007. - 58 с.

86. Профилактика послеоперационных осложнений при прободных пилородуоденальных язвах / П. Г. Бронштейн, Д. Е. Климов, В. II. Сажин и др. // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 5. - С. 24-26.

87. Прудков, М. И. Основы минимально-инвазивной хирургии / М. И. Прудков. -2001.-64с.

88. Пучков, К. В. Хирургия одного порта: показания, преимущества, ограничения / К. В. Пучков, Ю. Е. Андреева, А. Л. Мельников // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 1. - С. 213-214.

89. Результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв / А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, С. А. Чернякевич и др. // Рос. журнал

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2008. - № 5. - С. 3337.

90. Результаты лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. А. Коджоглян и др.// Неотложная и специализированная помощь. III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - Москва, 2009 - С. 45-46.

91. Результаты хирургического лечения прободной гастродуоденальной язвы у женщин / А. Г. Хасанов, М. А. Нуртдинов, X. С. Сафаргулов и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - № 3. - С. 47-49.

92. Рыбачков, В. В. Осложненные гастродуоденальные язвы / В. В. Рыбачков, И. Г. Дряженков // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 25-28.

93. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - 640 с.

94. Сажин, В. П. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В. П. Сажин, А. С. Пигин, В. П. Жаболенко. -Рязань, 1995.-64 с.

95. Сажин, В. П. Влияние эндовидеохирургических операций на частоту развития гнойных хирургических осложнений хирургия / В. П. Сажин, Г. В. Ющенко, Н. Г. Бодрова // Хирургия. - 2007. - № 9. - С. 19-22.

96. Сацукевич, В. Н. Хирургическое лечение прободных гастродусденальных язв / В. Н. Сацукевич // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24-27.

97. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / О. А. Краснов, Д. Н. Греков, В. И. Подолужный и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. -№ 4. - С. 121-126.

98. Симультанные операции в хирургии единого доступа / А. И. Шевела, В. В. Анищенко, И. О. Маринкин и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского.-2011.-Т. 6, № 1.-С. 53-54.

99. Совцов, С. А. Лапароскопически-ассистированный способ хирургического

лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / С. А. Совцов, В. Ю. Подшивалов, А. В. Потемкин // Хирургия. - 2007. - № 3. - С. 7-9.

100. Созон-Ярошевич, А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Созон-Ярошевич. - Л.: Медгиз, 1954.- 180 с.

101. Соловенко, С. С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. С. Соловенко. - Кемерово, 2010. - 22 с.

102. Соловьев, М. М. Хирургия органов пищеварения с использованием сверхэластичных имплантатов с термомеханической памятью (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... доктора мед. наук / М. М. Соловьев. - Томск, 2005. - 24 с.

103. Стрелков, А. А. Особенности хирургической тактики при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Стрелков. - Саратов, 2008. - 23 с.

104. Тимербулатов, В. М. Анатомо-клиническое обоснование лапароскопических и комбинированных операций / В. М. Тимербулатов, В. М. Сибаев, Р. Б. Сагитов // Хирургия. - 2005. - № 5. - С 43-46.

105. Тубашов, В. В. Результаты лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в комбинации с современной противоязвенной терапией в послеоперационном периоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Тубашов. - Москва, 2010. - 23 с

106. Фаев А. А., Баранов А. И., Алипбеков С. Б. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) // Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения: Сб. материалов науч.- практ. конф. Новокузнецк. - 2010. -Т. 2-С. 80-81.

107. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами / А. И. Чернооков, Б. А.Наумов, А. Ю. Котаев и др.// Хирургия. - 2007. - № 6.

- С.34-39.

108. Чеминава, Р. В. Медико-экономическое значение современных медицинских технологий в диагностике перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки // Р. В. Чеминава // Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический и научно-практический журнал.

- 2005. - Том 12, № 3-4. - С. 115-116.

109. Черноусое, А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей / А. Ф. Черноусов, М. П. Богопольский, Ф. С. Курбанов. - М.: Медицина, 1996. - 264 с.

110. Шулутко, А. М. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? / А. М. Шулутко, А. И. Данилов, К. В. Буров // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 17-20.

111. Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв / В. П. Сажин и др. // Эндоскоп, хирургия. - 2004. - № 4. - С. 32-35.

112. Яицкий, Н. А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. А.Яицкий, В. М. Седов, В. П. Морозов - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 с.

113. Adrelean, О. Prognostic factors and results in perforated peptic ulcer / O. Adrelean, M. Adrelean // J. Exp. Med. & Surg. Research. - 2009. - Vol. 16, № 4. -P. 265-268.

114. Ates, M. The simple suture laparoscopic repair of peptic ulcer perioral ion without an omental patch / M. Ates, A. Dirigan // Surg. Endosc. - 2012. - Vol. 26. - P. 289.

115. Bertleff, M. J. О. E. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choise? A review of literature / M. J. О. E. Bertleff, J. F. Lange // Surg. Endosc. -2010.-Vol. 24.-P. 1231-1239.

116. Bertleff, M. J. О. E. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment / M. J. О. E. Bertleff// Dig. Surg. - 2010. - Vol. 27. - P. 16 [-169.

117. Bertleff, M. J. О. E. Randominized clinical trial of laparoscopic versus open

repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA trial / M. J. O. E. Bertleff, J. F. Lange // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 1368-1373.

118. Chamberlain, R. S. A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) techniques for cholecystectomy / R. S. Chamberlain, S. V. Sakpal // J. Gastrointest. Surg. -2009. - Vol. 13. - P. 1733-1740.

119. Chang, H. C. Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers / H. C. Chang, K. H. Lee, C. J. Lo // Am. Surg. - 2004. - Vol. 70. - P. 352-356.

120. Changes in the localization of perforated peptic ulcer and its relation to gender and age of the patients throughout the last 45 years / A. Wysocki, P. Budzynski, J. Kulawik et al. // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35.-P. 811-816.

121. Clinical experience with a multifunctional, flexible surgery system for endolumenal, single-port, and NOTES procedures / S. Horgan, K. Thompson, M. Talamini et al. // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25. - P. 586-592.

122. Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcers / K. Kuwabara, S. Matsuda, K. Fushimi et all. // World J. Surg.-2011.-Vol. 35.-P. 2485-2492.

123. Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease / R. H. Bhogal, R. Athwal, D. Durkin et all. // World J. Surg. - 2008. -Vol. 32.-P. 2371-2374.

124. Comparison between open and laparoscopic technique in the management of perforated gastroduodenal ulcers / M. H. Seelig, S. K. Seelig, C. Behr et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 37. - P. 201.

125. Dapri, G. Single-access laparoscopic surgery: complementary or alternative tho NOTES? / G. Dapri // World J. Surg. - 2010. - Vol. 2, №. 6. - P. 207-209.

126. De Oliviera, L., Reissman P. Wicsner S.D. Laparoscopic creation of stomas. Collection of reports: 4 International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery; Trondheim, Norway June 1996; P. 19.

127. Donahue, P. E. Parietal cell vagotomy versus vagotomy antrectomy: ulcer surgery in the modern era / P. E. Donahue // World J. Surg. - 2000. - Vol. - 24. - P. 264-

128. Dubois, F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer: laparoscopic approach / F. Dubois // World J. Surg. - 2000. - Vol. - 24. - P. 270-276.

129. Effect of helicobacter pylori eradication therapy on risk of hospitalization for a major ulcer event / F. Hsiao, Y. Tsai, Y. Wen et al. // Pharmacotherapy. — 2011.— Vol. 31, №3.-P. 239-247.

130. Emergency laparoscopy: a community hospital experience / F. Agresta, I. Michelet, G. Coluci et al. // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14. - P. 484-487.

131. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial / E. K. Nog, Y. H. Lam, J. J. Sung etal.//Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231, № 2. - P. 153-158.

132. Evidense-bazed value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic revive and meta-analysis / H. Petrowsky, N. Demartines, V. Rousson et al. // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 204. - P. 1074-1085.

133. Factors affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation / B. Kocer, S. Surmeli, C. Solak et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 22, №4.-p. 565-570.

134. Frantzides, C. T. Laparoscopic highly selective vagotomy / J. Laparoendoscopic & Advanced Surg. Techniques. - 1997. - Vol. 7, № 3. - P. 143-146.

135. Gisbert, J. P. Helicobacter pyllori-negative duodenal ulcer disease / J. P. Gisbert, X. Calvet // Aliment. Pharmac. & Therap. - 2009. - Vol. 30, № 8 - P. 791-815.

136. Gisbert, J.P. Helicobacter pylori infections and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment / J. P. Gisbert, J. M. Paiares // Helicobacter. - 2003. - Vol. 8, № 3. - P. 248-258.

137. Helgstrand, F. Trocar site hernia after laparoscopic surgery: a qualitative systematic review / F. Helgstrand, J. Rosenberg, T. Bisgaard // Hernia. — 2011.— Vol. 15, №2.-P. 113-121.

138. Helicobacter genotyping and detection in peroperative lavage fluid in patients with perforated pepticl ulcer / N. A. P. Komen, M. J. O. Bertleff, L. J van Doom et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12. - P. 555-560.

139. Helicobacter pylori eradication prevents recurrence after simple closure of perforated duodenal ulcer / A. C. Bose, V. Cate, N. Ananthakrishnan et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 22, № 3. - P. 345-348.

140. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory / J. P. Gisbert, J. Legido, I. Garsia-Sanz et al. // Dig. Liver Dis. - 2004. - Vol. 36, № 2. - P. 116-120.

141. Imhof, M. Duration of survival after peptic ulcer perforation / M. Imhof // World J. Surg. - 2008. - Vol. 32, № 3. - P. 408-412.

142. Impact of preoperative physiological risk profile on postoperative morbidity and mortality after emergency operation of complicated peptic ulcer disease / J. H. Egberts, B. Summa, U. Schulz et al. // World J. Surg. - 2007. - Vol. - 31. - P. 1449-1457.

143. Jona, S. Mortality among perforated peptic ulcer patients after selective management of the stratified high risk cases / S. Jona // World J. Surg. - 2007. -Vol. 31.-P. 2345-2346.

144. Jonson, A. G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer / A. G. Jonson // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. -P. 259-263.

145. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer / M. Khoursheed, M. Fuad, H. Safar et al. // Surg. Endos. - 2000. - P. 14: 56-58

146. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcers: The "three-stitch" Graham patch technique / P. W. F. Lam, M. C. S. Lam, E. K. L. Hui et al. // Surg. Endosc. -2005. -Vol. 19.-P. 1627-1630.

147. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial / W. T. Siu, H. T. Leong, B. K. Law et al. // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 23 5. - P. 313319.

148. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair / M. Ates, S. Sevil, E. Bakircioglu et al. // J. Laparoendoscopic & Advanced Surg. Techniques. - 2007. - Vol. 17, № 5. - P. 615-620.

149. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. The «three-stitch» Graham patch technique / P. W. F. Lam, M. C. S. Lam, E. K. L. Hui et al. // Surg. Endosc. -2005.-Vol. 19, № 12.-P. 1627-1630.

150. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: The simple "one-stitch" suture with omental patch technique / K. Y. Song, T. H. Kim, S. N. Kim et al. // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 1632-1635.

151. Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer / H. Lo, S. Wu, H. Huang et all. // World J. Surg. - 2011. -Vol. 35, № 8.-P. 1873-1878.

152. Laparoscopic surgery for common surgical emergencies / C. M. Lam, A. W. Yuen, B. Chik et al. // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 774-779.

153. Laparoscopic surgery in the elderly: personal experience in 141 cases / R. Vecchio, V. Gelardi, A. Persi et al. // J. Laparoendoscopic & Advanced Surg. Techniques. - 2010. - Vol. 20, № 6. - P. 527-531.

154. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations. Comparsion with conventional surgery \ B. Kirshtein, M. Bayme, T. Mayer et al. \ Surg. Endosc. -2005.-Vol. 19.-P. 1487-1490.

155. Laparoscopic-assisted truncal vagotomy and gastrojejunostomy: trial of simplification / W. N. Abdel-Salam, K. M. Katri, S. S. Bessa et al. // J. Laparoendoscopic & Advanced Surg. Techniques. - 2009. - Vol. 19, № 2. -P. 125-127.

156. Laparoscopy for abdominal emergencies. Evidence-based guidelines of the European association for endoscopic surgery / S. Sauerland, F. Agresta, R. Bergamaschi et al. // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20. - P. 14-29.

157. Lau, H. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a meta-analysis / H. Lau // Surg. Endosc.-2004.-Vol. 18.-P. 1013-1016.

158. Lau, W. Y. Perforated peptic ulcer: open versus laparoscopic repair / W.Y. Lau // Asian J. Surg. - 2002. - Vol. 25, № 4. - P. 267-269.

159. Lipof, T. Surgical perspectives in peptic ulcer disease and gastritis / T. Lipof, D. Shapiro, R. A. Kozol // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20, № 12. - P. 3248-3252.

160. Lohsiriwat, V. Perforated peptic ulcer: clinical presentation, surgical outcomes, and the accuracy and mortality / V. Lohsiriwat, S. Prapasnrivorakul, D. Lohsiriwat // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 80-85.

161. Lui, F. Y. Gastroduodenal perforation: maximal or minimal intervention / F. Y. Lui, K. A. Davis // Scan. J. Surg. - 2010. - Vol. 99. - P. 73-77.

162. Lunevicius, R. Comparison of laparoscopic vs open repair for perforated duodenal ulcers / R. Lunevicius, M. Morkevicius // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 1565-1571.

163. Lunevicius, R. Management, strategies, early results, benefis, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // World J. Surgery.-2005.-Vol. 29.-P. 1299-1310.

164. Lunevicius, R. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // Brit. J. Surg. - 2005. -Vol. 92.-P.l 195-1207.

165. Matsuda, M. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer / M. Matsuda, M. Nishiyama, T. Hanai // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 221. - P. 236-240.

166. Meisner, S. Parietal cell vagotomy a 23-year study / S. Meisner, J. Hoffman, H-E. Jensen // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 220, № 2. - P. 164-167.

167. Mouret, P. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer / P. Mouret, Y. Francois, J. Vignal // Brit. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1006-1008.

168. Nathanson, L. K. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer / L. K. Nathanson, D. W. Easter, A. Cuschieri // Surg. Endosc. - 1990. -Vol. 4, №4.-P. 232-233.

169. New: single-incision transumbilical laparoscopic surgery / W. Brunner, J. Schirnhofer, N. Waldstein-Wartenberg et al. // Eur. Surg. - 2009. - Vol. 41. - P. 98-103.

170. Oshmann J., Cierny M., Svoboda P., Kantorova I., Vrastyak J., Complex approach of flexible endoscopy and mini-invasive surgery for duodenal ulcer disease. Joint Euro-Asian Congress of Laparoscopuc Surgery. Istanbul - Turkey. 17-21 June 1997, P. 16

171. Palanavelu, C. Laparoscopic managemetnt of duodenal ulcer perforation: is it advantageous? / C. Palanavelu, K. Jani, P. Senthilnathan // Ind. J. Gastroenterol. -2007. - Vol. 26, №3. - P. 64-66.

172. Perforated duodenal ulcers / J. Boey, J. Wong et al. // World J. Surg. - 1987. -Vol. 11.-P 319-324.

173. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality / C. Noguiera, A.S. Silva, J.N. Santos et al. // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27. - P. 782-787.

174. Perforated peptic ulcer treated by simple closure and Helicobacter pylory eradication / J. C. Rodriques-Sanjuan, R. Fernandez-Santiago, R. A. Garcia et al. // World J. Surgery. - 2005. - Vol. 29. - P. 849-852.

175. Petrotos, A. C. Single-incision multiport laparoendoscopic (SIMPLE) surgery: early evaluation of SIMPLE cholecystectomy in a community setting / A. C. Petrotos, M. Molinelli // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23, № 11. - P. 2631-2634.

176. Podolsky, E. R. Single Port Access (SPA) Surgery- a 24-Month Experience / E. R. Podolsky, P. G. Curcillo // J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol. 14, № 5. - P. 759-767.

177. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers / F. Y. Lee, K. L. Leung, B. S. Lai et al. // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136. -P. 90-94.

178. Prevalence of helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations / J. Metzger, S. Styger, C. Sieberb et al. // Swiss. Med. Wkly. - 2001. - Vol. 131. -P. 99-103.

179. Risk factors of morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer / G. Bas, R. Erylmaz, I.Okan et al. // Acta Chir. Belg. - 2008. - Vol. 108. - P. 424427.

180. Risk stratification in perforated duodenal ulcers: a prospective validation of predictive factors / J. Boey, S.K. Choi, A. Poon et al. // Ann. Surg. - 1987. - Vol. 205.-P. 22-26.

181. Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patient: a prospective controlled study / D. Pai, A. Sharma, R. Kanugo et al. // Aust. N. J. Surg. - 1999. -Vol. 69.-P 201-213.

182. Romanelli, J. R. Single- port laparoscopic surgery: an overview / J. R. Romanelli, D. B. Earle // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. - P. 1419-1427.

183. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer / W. T. Siu, C. H. Chau, B. K. Law et al. // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91, № 4. - P. 481-484.

184. Saber, A. A. Single incison transumbilical laparoscopic appendectomy / A. A. Saber, M. H. Elgamal // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. - P. 333.

185. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease / A. E. Sanabria, C. H. Morales, M. I. Villegas // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. - Issue 4. Art. No. - CD004778.

186. Schein, M. To drain or not to drain? The role of drainage in the contaminated and infected abdomen: an international and personal perspective / M. Schein // World J. Surg. - 2008. - Vol. 32, № 2. - P. 255-258.

187. Selection of patient for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / Y. J. Lee, K. L. Lung, P. B. S. Lai etal.//Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88.-P. 132-136.

188. Shevela, A. L. NOTES-assisted technologies in abdominal surgery / A. L. Shevela, V. V. Anischenko // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24. -P. 177.

189. Single port access (SPA) surgery: initial 150 cases using a novel Laparoscopic Single incision approach / P. G. Curcillo, S. A. King, E. R. Podolsky et al. // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. - P. 178.

190. Single-access transumbilical laparoscopic appendectomy and cholecystectomy using new curved reusable instruments: a pilot feasibility study / G. Dapri, L. Casali, H. Dumont et al. // Surg. End. - 2011. - Vol. 25, № 4 - P. 1325-1332.

191. Single-incision laparoscopic surgery (SILS) in general surgery: a revive of current practice / F. Froghi, M. H. Sodergren, A. Darzi, P. Paraskeva et al. // Surg. Laparosc. End Percutan Tech. - 2010. - Vol. 20, № 4. - P. 191-204.2

192. Single-incision laparoscopic surgery (SILS) is associated with poorer performance and increased surgeon workload compared with stsndart laparoscopy / P. N. Montero, C. E. Acker, B. T. Heniford et al. // Am. Surg. - 2011. - Vol. 77, № l.-P. 73-77.

193. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: iniracorporeal "cross and twine" knotting / J. Lee, K. Sung, D. Lee et al. // Surg. Endosc. -

2010. - Vol. 22, № 1. - P. 229-233.

194. Stephen, W. B. Management of complicated peptic ulcer disease / W. B. Stephen // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140. - P. 201-208.

195. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21 st century: more common than you think / G. A. Sarosi, K. R. Jaiswal, F. E. Nwariaku et al. // Am. J. Surg. - 2005. -Vol. 190-P. 775-779.

196. The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgey: a systematic review / K. Ahmed, T. T. Wang, V. M. Patel et al // Surg. End. -

2011. - Vol. 25, № 2. - P. 378-396.

197. The sixth decision regarding perforated duodenal ulcer / S. Lagoo, R. L. McMahon, M. Kakihara et al. // J. S. L. S. - 2002. - Vol. 6. - P. 359-368

198. Transumbiblcal single-port laparoscopic repair of perforated gasrtoduodenal ulcer / P. Bucher, S. Ostermann, F. Pugin et al. // Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24, №1. -P. 82.

199. Transumbilical gelport access technique for performing singie incision laparoscopic surgery (SILS) / A. M. Merchant, M. W. Cook, B. C. White et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol. 13. - P. 159-162.

200. Transumbilical single-access laparoscopic perforated gastric ulcer repair / G. Dapri, H. E. Mourad, I. Himpens et al. // Surg. Innov. - 2012. - Vol. 19. - P. 130133.

201. Treatment of Helicobacter pylori / B. J. Egan, M. Katicic, H. J. Connor // Helicobacter. - 2007. - Vol. 12, №1. - P. 31-37.

202. Trends in diagnosis and surgical management of patiens with perforated peptic ulcer / K. Thorsen, T. B. Glomsaker, A. Meer et al. // J. Gastroinestin. Surg. -2011.-Vol. 15.-P 1329-1335.

203. Video-assisted troncular vagotomy and gastric drainage for duodenal peptic ulcer obstruction / O. Ka, M. Cisse, M. Dieng et al. // Academie nationale chirurgie. -2009.-Vol. 8, № 3 - P. 71-74.

204. William, D. C. American college of gastroenterology guideline on the management of helicobacter pillory infection / D. S. Willam, C. Y. Benjamin // Am. J. Gastroenterol. -2007. - Vol. 102. - P. 1808-1825.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.