Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакциной тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Еналеева, Альфия Ахмедулловна

• Еналеева, Альфия Ахмедулловна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Еналеева, Альфия Ахмедулловна

Перечень сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Уровень инфицированности вирусом гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара.

Глава 4. Динамика уровней поствакцинальных антител к вирусу гепатита В у медицинских работников.

4.1. Иммунологическая эффективность и реактогенные свойства отечественной вакцины гепатита В.

4.2. Динамика уровней антител против вируса гепатита В при применении стандартной схемы введения вакцины.

4.3. Динамика уровней антител к вирусу гепатита В при применении экстренной схемы введения вакцины.

4.4. Сравнительная оценка иммунной структуры у привитых по стандартной и экстренной схемам.

Глава 5. Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников крупного стационара.

5.1. Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среди студентов медицинского училища.

5.2. Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среднего медицинского персонала отделений хирургического профиля.

5.3. Оценка эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников стационара.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакциной»

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Актуальность проблемы вирусного гепатита В определяется значительным уровнем заболеваемости и носительства, наличием тяжелых клинических форм, высокой вероятностью летальных исходов и частотой хронизации этой инфекции, представляя опасность для человечества (Михайлов М.И.,1998).

Специфика путей передачи ГВ определяет наличие групп высокого риска инфицирования, к ним в первую очередь относятся медицинские работники, для которых гепатит В является профессиональным заболеванием. Известно, что показатели заболеваемости ГВ у медицинских работников выше, чем среди взрослого населения в целом в 3-3,5 раза (Шахгильдян И.В.,1999). Частота выявления серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди медицинского персонала гемодиализных и гематологических отделений значительно превосходит уровень их выявляемости среди медицинских работников других отделений лечебно-профилактических (Акимкин В.Г.,1997).

Реализация передачи ВГВ в ЛПУ во многом осуществляется посредством артифициального механизма передачи. Его действие связано с инвазивными диагностическими процедурами, эндоскопиями, трансплантацией органов и тканей, лечебными парентеральными манипуляциями, трансфузиями крови и ее препаратов, при которых высока вероятность микропорезов рук или уколов иглами, а также посредством медицинского инструментария, контаминированного кровью больных (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 1999).

Внутрибольничному инфицированию ВГВ больных и медицинских работников способствует длительное носительство возбудителя больными хронической инфекцией, наличие большого количества трудно диагностируемых форм заболевания, многообразие путей передачи возбудителя инфекции и возможностей их реализации в условиях стационаров, малая инфицирующая доза при парентеральном заражении, высокая устойчивость вируса во внешней среде, резистентность возбудителя к действию физических факторов и целого ряда дезинфектантов (Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., 2000).

В структуре экономического ущерба от 28 инфекционных болезней (исключая грипп и ОРВИ) гепатит В занимас^ервоеуесто. В этой ситуации стратегия вакцинопрофилактики является, безусловно, экономически оправданной (Брико Н.И., Филатов Н.Н., Шаханина И.Л., 2000). Сложность современной эпидемиологической ситуации по ГВ диктует необходимость выбора рациональной стратегии профилактики гепатита В (Семененко Т.А., 1999). В связи с этим для профилактики ГВ особое значение приобретает формирование у сотрудников ЛПУ специфического иммунтета, создаваемого методом активной иммунизации (Акимкин В.Г., 1998).

Разработка вакцин против ГВ (сначала плазменных, а затем рекомбинантных) позволило в развитых странах мира значительно уменьшить заболеваемость ВГВ и существенно повлиять на уровень носительства HBsAg среди населения в целом. Однако масштабы применения этих вакцин в нашей стране не соответствуют сложившейся ситуации (Онищенко Г.Г.,1999).

В России лицензированы 5 моновакцин против гепатита В, среди которых вакцина отечественного производства «Комбиотех Лтд». До настоящего времени отсутствуют детальные представления о свойствах этой вакцины, в частности, ее антигенной активности, динамике концентраций специфических антител к вирусу гепатита В у иммунизированных, эффективности ее использования среди отдельных групп высокого риска инфицирования.

Диссертационная работа Еналеевой А.А. является фрагментом комплексной тематики кафедры эпидемиологии МИФ ППО ММА им.

И.М.Сеченова «Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями», соответствует основным направлениям научной деятельности Московской медицинской академии на 1996-2001гг. в разделе «Окружающая среда и здоровье различных групп населения: обоснование гигиенических нормативов и средств профилактики» и выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ межведомственного научного совета по внутрибольничным инфекциям при РАМН и МЗ РФ и Главного военного клинического госпиталя им. академика

H.Н.Бурденко.

В связи с изложенным, ЦЕЛЬЮ исследования являлась оценка эффективности специфической иммунопрофилактики гепатита В среди медицинского персонала при использовании отечественной вакцины.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

I. Выявить уровень инфицированности ВГВ медицинских работников крупного стационара.

2. Оценить иммунологическую эффективность и реактогенные свойства отечественной вакцины гепатита В при ее применении для иммунизации медицинских работников по стандартной и экстренной схемам.

3. Изучить динамику уровней поствакцинальных антител к ВГВ у медицинских сотрудников при иммунизации по стандартной и экстренной схемам.

4. Определить эффективность вакцинопрофилактики ГВ среди сотрудников многопрофильного стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Оценена иммунологическая эффективность и реактогенные свойства отечественной вакцины гепатита В при вакцинации медицинских работников по стандартной и экстренной схемам.

Изучена динамика уровней поствакцинальных антител к ВГВ у медицинских сотрудников после иммунизации отечественной вакциной по стандартной и экстренной схемам.

Определена эффективность специфической иммунопрофилактики ГВ среди медицинских сотрудников многопрофильного стационара при использовании отечественной вакцины.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведена сравнительная оценка иммунологической эффективности стандартной и экстренной схем введения отечественной вакцины.

Показана необходимость и эффективность вакцинации против ГВ выпускников медицинских училищ до начала их работы в ЛПУ.

Установлена высокая эффективность применения отечественной вакцины для профилактики профессиональной заболеваемости ГВ медицинских работников.

Показана возможность и эффективность использования экстренной схемы введения отечественной вакцины в целях экстренной профилактики ГВ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Материалы диссертации используются в работе крупных стационаров г.Москвы и Московской области (городской клинической больнице им. С.П.Боткина, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. Владимирского), а также в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничнне инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999), III Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 2000), VI Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), всеармейской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» (Москва, 2000), IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В,С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001).

В завершенном варианте диссертационная работа обсуждена и рекомендована к защите на заседании кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 11 декабря 2001 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 104 страницах текста, иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 104 отечественных и 49 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Еналеева, Альфия Ахмедулловна

ВЫВОДЫ:

1. Медицинский персонал как группа профессионального риска по результатам предвакцинального скрининга характеризуется высоким уровнем выявляемости маркеров инфицирования ВГВ (суммарно HBsAg + анти-HBs до 30-40%).

2. Применение отечественной вакцины гепатита В характеризуется высокой частотой сероконверсий (92,7-98,0%) и низкой реактогенностью (0,08%).

3. Вакцина гепатита В производства НПО «Комбиотех Лтд» (Россия) отличается значительной иммуногенностью в обеих рекомендуемых схемах ее применения, однако стандартная схема введения позволяет достичь более высокого уровня иммунологической защищенности привитых.

4. Экстренная схема введения отечественной вакцины позволяет обеспечить эффективную экстренную профилактику ГВ у медицинских работников, подвергшихся риску инфицирования.

5. Через 4 года наблюдения протективный уровень концентраций антител отмечается у 84,2% вакцинированных по стандартной схеме и у 72,6% иммунизированных по экстренной схеме.

6. В структуре привитых по стандартной схеме через 4 года наблюдения преобладают лица с высоким (20,8%) и средним (23,4%) уровнем концентраций специфических антител. В структуре иммунизированных по экстренной схеме через 4 года преобладают лица с низким (49,2%) и средним (17,2%) уровнем концентрации анти-HBs.

7. Специфическая иммунизация является основным направлением профилактики профессиональной заболеваемости ГВ медицинских работников. Иммунопрофилактика с использованием отечественной вакцины позволяет в 12-15 раз снизить уровень заболеваемости медицинского персонала различными клиническими формами ГВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Широкая распространенность, высокий уровень заболеваемости и носительства, наличие тяжелых клинических форм, вероятность летальных исходов и опасность хронизации инфекции определяет актуальность проблемы вирусного гепатита В [17,18,20,26,36,47,93,98,115,125].

Анализ результатов предвакцинального скрининга показал, что в сыворотках крови 7,2 % медработников выявлялся HBsAg, что значительно выше чем в группе сравнения (доноры-1,6 %) [48].

Исследования показали неравномерность распределения HBsAg среди сотрудников различных отделений стационара. Наибольший уровень инфицированности ГВ среди медработников наблюдался в гематологическом и гемодиализном отделениях (22,7 и 19,0 %), наименьший в отделениях терапевтического профиля (5,0 %), что совпадает с мнением ряда авторов [1,19,44].

Важным звеном, поддерживающим эпидемические очаги в отделениях стационара, являются пациенты: носители HBsAg и больные бессимптомными формами вирусных гепатитов. Уровень выяпляемости HBsAg среди пациентов составлял в гемодиализном отделении 52,0%, гематологическом - 24,0% и терапевтических - 7,0%.

Анализ зависимости уровеня инфицирования сотрудников ВГВ от стажа профессиональной деятельности показал, что наиболее интенсивное инфицирование сотрудников ГВ наблюдалось в первые 5 лет работы. Так при поступлении на работу частота выявляемости HBsAg с 2,4% увеличивается до 9,2% к концу 5 лет (р < 0,05). Последующие исследования показали стабилизацию уровня инфицированности к 10 годам рабочей деятельности. В течение последующих 10 лет отмечалось снижение HBsAg до 3,2%. Наблюдаемое увеличение уровня анти-HBs указывает на постоянное инфицирование медработников ВГВ на протяжении всего срока профессиональной деятельности.

Выявленные факты позволяют предположить, что инфицирование ВГВ сотрудников в большей степени зависит от характера и стажа профессиональной деятельности, а также доли инфицированных ГВ пациентов в структуре больных профильных отделений.

Таким образом полученные данные подтверждают выводы ряда авторов, чго медицинские работники относятся к категории высокого риска профессионального инфицирования вирусом гепатитом В, для которой необходима вакцинация против этой инфекции [1,44,125].

Изучение уровня сероконверсии показало, что после законченного курса иммунизации отечественной вакциной он составил 98,0% по стандартной схеме и 92,7 % - по экстренной.

Иммунологическую эффективность подтверждает и тот факт, что среди лиц не закончивших курс вакцинации 82,0% лиц имели уровень специфических антител в крови, превышающий защитный даже после двукратного введения вакцины.

Получены данные свидетельствуют о слабой реактогенности отечественной вакцины (0,8%) в стандартной и экстренной схемах ее использования.

В исследовании была рассмотрена динамика уровней антител к ВГВ при применении стандартной схемы введения вакцины. Исследования проводимые в течение 4 последующих лет после законченной иммунизации показали снижение удельного веса защищенных от вируса гепатита В лиц до 84,2%. Зарегистрировано снижение удельного веса лиц с очень высокой концентрацией антител на 34,3%. Практически не наблюдалось изменений доли лиц с высокими уровнями антител. Возросла численность группы со средними и низкими уровнями анти-HBs на 10,5 и 11,9%, соответственно. Удельный вес лиц с уровнем антител ниже протективного увеличился на 13,8%, составив 15,8%.

Аналогично определялась динамика уровней антител к вирусу гепатита В при применении экстренной схемы введения отечественной вакцины.

Анализируя уровни антител к ВГВ в течение 4 лет после законченной иммунизации, отмечено снижение удельного веса защищенных лиц в течение срока наблюдения до 72,6%. Произошло постепенное исчезновение лиц с очень высокой концентрацией антител. Уменьшился удельный вес лиц с высокими и средними концентрациями антител на 21,0 и 18,5%, соответственно. Значительно возрос (на 30,4%) удельный вес группы с низким уровнем анти-HBs. Доля лиц с отсутствием протективного уровня антител увеличилась на 20,1%, составив 27,4%.

При оценке иммунной структуры привитых по стандартной и экстренной схемам наблюдались ежегодное снижение уровня коллективного иммунитета при использовании обеих схем. Отмечено увеличение в иммунной структуре удельного веса лиц с отсутствием уровня антител ниже протективного (2,0 % - через 3 мес, 15,8 % - через 4 года после законченного курса вакцинации по стандартной схеме, 7,3 % - через 3 мес, 27,4 % - через 4 года после законченного курса вакцинации по экстренной схеме), уменьшение доли лиц с высокими и очень высокими концентрациями анти-HBs (75,6 % - через 3 мес, 39,4 % - через 4 года после законченного курса вакцинации по стандартной схеме, 37,9 % - через 3 мес, 6,0 % - через 4 года после законченного курса вакцинации по экстренной схеме).

Были зарегистрированы различия в уровне поствакцинального иммунитета при использовании указанных схем введения вакцины. Показано, что стандартная схема вакцинации позволяет создать более высокий уровень гуморального иммунитета у подавляющей части иммунизированных по сравнению с экстренным вариантом использования. В целом, тенденция снижения коллективного иммунитета была значительно более выражена в группе привитых по экстренной схеме, что и подтверждает наш вывод о необходимости введения дополнительной дозы вакцины через 10-12 мес иммунизированным по схеме 0-1-2 мес.

Изучение формирования поствакцинального иммунитета в различных возрастных категориях показало, что более высокий процент серопозитивных лиц наблюдается в возрастных группах 16-20 и 20-30 лет (99,899,1%), удельный вес серонегативных лиц также соответственно ниже, чем в остальных возрастных группах. Можно отметить, что с увеличением возраста частота и напряженность иммунного ответа на вакцинацию снижается, что и подтверждают и другие литературные источники [25,35,37,106].

Впервые в практике была определена эффективность вакцинопрофилактики ГВ при использовании отечественной вакцины среди медицинских работников. Контролируемые исследования эффективности вакцинопрофилактики среди студентов медучилища и сотрудников стационара показали, что коэффициент эпидемиологической эффективности этого мероприятия в одном и в другом случаях составил 100%. За весь период наблюдений не было выявлено ни одного случая заболевания или инфицирования ВГВ среди студентов и сотрудников многопрофильного стационара.

Таким образом, доказана необходимость и высокая эффективность вакцинопрофилактики ГВ студентов медучилища до начала производственной практики с целью снижения риска профессионального инфицирования вирусом гепатита В.

При оценке эффективности данного профилактического мероприятия по стационару в целом было установлено, что при планомерном проведении кампании по вакцинации среди медработников в течение 5 лет почти в 2 раза уменьшилась частота выявления HBsAg, более 90% сотрудников имели специфические антитела, отсутствовала инфекционная заболеваемость данной нозологической формой. Косвенным подтверждением этому служил прежний уровень анти-НВс.

В результате проведенной вакцинопрофилактики заболеваемость желтушными формами ГВ среди медицинских работников уменьшилась в 12 раз от исходного уровня и в течение последних 1,5 лет не регистрировалась. Частота безжелтушных форм среди сотрудников стационара уменьшилась в

IS раз, что также подтверждается данными других исследователей [19,20,37,72].

Таким образом, подтверждено, что иммунизация медицинских сотрудников с применением отечественной вакцины гепатита В «Комбиотех» оказалась высокоэффективным профилактическим мероприятием, в результате которого достигнуто значительное снижение риска профессионального инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Еналеева, Альфия Ахмедулловна, 2002 год

1. Акимкин В.Г. Вирусный гепатит В как профессиональное заболевание медицинского персонала // Terra месИса. -1997.- №3.-С. 8.

2. Аммосов А.Д. Гепатит В. Кольцово, 1998. - 83 с.

3. Асратян А.А. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В: Автореф.дисс. д-ра мед.наук М., 1997.- 521с.

4. Аширова И.Р. Формирование иммунного ответа у детей раннего возраста привитых против гепатита В и других инфекций: Автореф. дисс. канд.мед.наук.- С-Пб., 1995.-21с.

5. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь: Вирусные гепатиты. Изд. 2.- М., 1998. - 305 с.

6. Бектемиров Т.А. Вакцинопрофилактика гепатита В: успехи и проблемы // Вакцинация.-2001.- № 3 (15). С.4-5.

7. Блюгер А.Ф., Новицкий И.И. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгзне, 1988.-412с.

8. Боблов А.Н., Зубков Ю.П. Анализ заболеваемости гепатитами В и С среди медицинских работников г. Ставрополя // Гепатит В, С и Д -проблемы диаг остики, лечения и профилактики: Тез. докл III Росс, науч.-практ. конф. с межд. участ. М., 1999. - С.21.

9. Ю.Богач В.В., Троценко О.Е. Заболеваемость гепатитами В и С в Дальневосточном регионе России // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы: Ицформ. Бюлл. 1998. -№3-4 (4). С.27-28.

10. Богач В.В., Троценко О.Е. Заболеваемость гепатитами В и С в Дальневосточном регионе России // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы: Информ. Бюлл. 1998. -№3-4 (4). С.27-28.

11. Борисова В.Н., Мельников В.А. Отечественная вакцина против гепатита В // Вакцинация.-1999.- № 4. С. 10.

12. Брико Н.И.Иммунопрофилактика инфекционных болезней //Лекция.-М., 2000.-47с.

13. Бри ко Н.И. Критерии оценки эффективности вакцинации // Вакцины и иммунизация: Тез.докл.на пятом межд.форуме по глобальной вакцинологии.-Минск., 2001 -С.42.

14. Буриев А.Я. Значение различных путей передачи НВ- и дельта-вирусов на территории с высокой активностью эпидемического процесса и оценка эффективности профилактических мероприятий: Автореф.дисс. канд. мед.наук.- М., 1991.- 31с.

15. Вакцинация важнейшее звено профилактики вирусного гепатита В среди медицинского персонала / Акимкин В.Г., Скворцов С.В.,Самоходская Л.М., Лыцарь Б.Н.Квасовка В.В.// Terra Medica.-1997.- №4.-С. 15.

16. Вакцинопрофилактика гепатита В мировой опыт его реализации в России / Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. с соавт.// JAMA Russia, 1998.- Т2.-№3.- С.37-43.

17. Вакцинопрофилактика гепатита В в России достижения, проблемы, перспективы / Шахгильдян И.В., Хухлович П.А., Ананьев В.А., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Клименко С.М. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2000.- № 2. -С. 44-9.

18. Вакцинопрофилактика гепатита В. Настоящее и будущее/ Шахгильдян И.В., Хухлович П.А., Ананьев В.А., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Клименко С.М.// Медицина для всех.-1999. -№ 2. С. 7-10.

19. Гендон Ю.З. Разработка полинуклеотидных (ДНК) вакцин против гепатита В // Мир вирусных гепатитов. 1999.-№3.-С.5-6.

20. Гепатит В. Vaccine.-1999; 18 (2000). -С. 57-58.

21. Гепатит В предвакцинальный скрининг / Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Есаулкова., А.Ю., Кузнецова И.А., Романенко В.В. // Уральское медицинское обозрение, тематич. прилож.-1998.-№1.-19с.

22. Глиенко В.М. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов в Кыргызской Республике: Автореф. дисс. канд. мед.наук .-М.,1998.-22с.

23. Грошейде П., Ван Дамм П. Борьба с гепатитом В и его профилактика. Серия «Инфекционные болезни», ВОЗ, 1996.-С.7.

24. Гулав К., Строффел М. Профилактическая вакцинация против гепатита В с использованием вакцины HBS-AG/AS04, содержащей З-О-монофосфорил липида А // Вакцины и иммунизация: Тез.докл.на пятом межд.форуме по глобальной вакцинологии.-Минск., 2001.-С.22.

25. Добсон С., Шейфел Д., Гулаев К. Схема альтернативной вакцинации рекомбинантной вакциной «Энджерикс-В» против гепатита В// Вакцины и иммунизация; Тез.докл.на пятом межд.форуме по глобальной вакцинологии.-Минск., 2001.-С.21.

26. Доронина Э.М., Комра А.Н. Особенности этиологического процесса при гепатите В в Московской области // Гепатит В, С, D и G -проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 2-ой Росс, науч.-практ. конф. с межд. участ. М., 1997. - С.67.

27. Ж.Да Вилла (Италия). Программа вакцинации против вируса гепатита В в Италии: влияние на эндемичность, стоимость социальных и медицинских программ // Глобальный контроль за вирусными гепатитами: 1-ая межд.конф.по вирусным гепатитам.-М., 33-8.С.40.

28. Зб.Зверев В.В. Профилактика первичного рака печени с помощью вакцины против гепатита В // Вакцинация.-200i.- № 3 (15). С. 11.

29. Иммунологическая эффективность вакцинации против против гепатита В медицинского персонала крупного стационара / Акимкин

30. B.Г., Скворцов С.В.,Самоходская Л.М., Лыцарь Б.Н. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-М., 1998.-№ 5.1. C. 82-83.

31. Иммунопрофилактика. Справочник. М.,1998- Минздрав России.-2000.- С.25,84-96.

32. Клименко С.М. Биология вируса гепатита В. Заболеваемость гепатитом В в России. // Вакцинация.-1999. -№ 4. С.6-7.

33. Кожевникова Г.М. Эпидемиологические и клинические особенности вирусных гепатитов В и С у потребителей наркотиков: Автореферат, дисс. д-ра мед.наук.- М., 2000.-21с.

34. Лыткина И.Н. Особенности эпидемиологии и организации вакцинопрофилактики гепатита В в Москве // Медицина для всех. 1999. -№ 2 (13). - С.11-12.

35. Лыткина И.Н., Иваненко И.П., Филатов Н.Н. Гепатит В с естественными путями передачи вируса в Москве // Гепатит В, С и D -проблемы изучения, лечения и профилактики: Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1995, - С.80.

36. Львов Д.К. Многоликий гепатит // Медицина для всех. М., 1996. -№ 1-С.2-3.

37. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. Практич. рук. Пер. с нем. М., 1999 ГЭОТАР - Медицина.-121с.

38. Михайлов М.И., Семененко Т.А. Внимание: гепатит В // Медицина для всех. 1999. - №> 2. - С.4-6.

39. Настоящее и будущее вакцинопрофилактики гепатита В в России / Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А., Ананьев В.А., Романенко В.В., Кузнецова И.О. // Тез.докл.-УРоссийский съезд врачей инфекционистов.-М., 1998.-С.3 54-3 5 5.

40. Нечаев В.В. Эпидемиология манифестного и скрыто протекающего вирусного гепатита В. Обоснование противоэпидемических мероприятий: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Л., 1988. - 44с.

41. Пакторис Е.А., Синайко Г.А., Роголь Ю.М. Источники инфекции и естественные пути передачи гепатита В // Успехи гепатологии. Рига, 1984.- Вып. 11. - С. 136-144.

42. Покровский В.И. Вирусные гепатиты проблема глобальная// Медицинский курьер: Информ.-аналит. журн. - 1999. - № 3(15). -С.34.

43. Покровский В.И., Семенов Б.Ф. Вакцинопрофилактика. Итоги XX века и перспективы следующего столетия // Журн. микробиол. 1999. -№ 5.-С.6-8.

44. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №2. -С.12-16.

45. Полимеразная цепная реакция в комплексной диагностике гепатита В / Писарева М.М., Морозов В.М.,Тарасов К.В. и др. // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Матер. 2-ой межд. конф., посвящ.75-летию Ин-та Пастера. СПб., 1998. - С.93.

46. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинского персонала учреждений здравоохранения. Методические рекомендации -М., 1999.- № 45.-9с.

47. Распространение гепатита В и вакцинопрофилактика /МихайловМ.И., Шахгильдян И.В. с соавт.// JAMA Russia, 1999.- Т.2.-№6.-С.40.

48. Результаты регистрационных испытаний вакцины «Эувакс В» для профилактики гепатита В / Бектимиров Т.А., ^орбунов М.А., Шалунова Н.В., Павлова Л.И. // Вакцинация.- 1999.-№4.-С.8-9.

49. Риск инфицирования медицинских работников Москвы и вакцинопрофилактика среди них / Хухлович П.А., Шахгильдян И.В., Малышев Н.А. и др.// Гепатиты В,С,Д,0: Тез.докл. II научн-практ. конф.-М.,1997.-С 236-237.

50. Романенко В.В. Эпидемиологические особенности Гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции: Автореф.дис. канд. мед.наук.-М., 2000. -31с.

51. Романенко В.В., Кузнецова И.О., Есаулкова А.Ю. Впечатляющий пример // Медицина для всех.-1997. -№ .4 С. 15-7.

52. Селькова Е.П. Гепатит В в центрах гемодиализа // Медицина для всех.-1999.-№2 (13).-С.13.

53. Симонова Е.Г. Пути совершенствования системы эпидемиологического надзора за парентеральными гепатитами: Автореф.дисс. канд мед.наук.- М., 2001.-19с.

54. Соловьева С.В., Черкес Н.Н. Некоторые эпидемиологические особенности заболеваемости хроническими формами вирусных гепатитов в Калининградской области // Гепатит info. Мир вирусных гепатитов 2000-№5 -С.5-6.

55. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. 2-ое издание. СПб.:ТЕЗА, 1998. -325 с.

56. Справочник госпитального эпидемиолога.-М.: Хризостом,1999.-С.165-167.

57. Сулейманова С.Ж. Опыт иммунизации против вирусного гепатита В в Республике Казахстан // Вакцинация.-1999.- № 4 С.З.

58. Таточенко В.К. Стратегия профилактики гепатита В в России и за рубежом // Медицина для всех. 1996. - № 1 (96). - С.8-9.

59. Таточенко В.К. Экстренная профилактика гепатита В//Вакцинация.-2001.- № 3 (15). С.7.

60. Тео К.Г. Вирусология и серология гепатитов // Вопросы вирусологии. 1993. - N5. - С. 194-198.

61. Титов И.А. Характеристика вакцин против гепатита В и их использование в календаре прививок: Автореф. дисс. канд мед. наук.-М.Д998.-36с.

62. Трошкина Н.П. О состоянии заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами В и С в Самарской области // Гепатит info. Мир вирусных гепатитов. 2000.-№1. -С.7-8.

63. Учайкин В.Ф.,Каганов Б.С. Гепатит В // Руководство по инфекционным болезням у детей.-М:.Медицина, 1998.-С.106-132.

64. Федеральный закон об иммунопрофилактике инфекционных болезней от 17.07.1998г.- МЗ РФ.

65. Фролова Г.С. Оптимизация схемы вакцинации против гепатита В в современных условиях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1999.-26с.

66. Хазанов А.И. Клинико-лабораторные возможности диагностики острых вирусных гепатитов. М., Российские медицинские вести.-1996.-№1.- С.22-9.

67. Хазанов А.И. Острые вирусные гепатиты // Руководство по гастроэнтерологии. Т.2 М.: Медицина, 1995.-С.57-61.

68. Хорват Г.Н. Серодиагностика вирусного гепатита В среди различных групп населения // Гепатит В, С и D проблемы изучения, лечения и профилактики: Тезисы докладов научно-практической конференции. - М., 1995.-С.143.

69. Храмова Л.П., Бондаренко М.П., Бондаренко И.А. Посттрансфузионные гепатиты. М.: ВНИИМИ, 1989. - 71с.

70. Цукерман А.Д. Разработка новых вакцин против гепатита В // Бюллетень ВОЗ. 1987. - Т.65. - №3. - С. 1-10.

71. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический метод. // Лекция.- М., 2000.47с.

72. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреждениях / Нечаев В.В., Волегова Г.М., Хромова Г.В., Андриевская И.В.// Методические рекомендации. -СПб., 1993. 19с.

73. Ю2.Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ / Огарков П.И., Нечаев В.В., Данильченко В.В., Акимкин В.Г., Токмаков B.C. // Методические рекомендации М., 1997. - 43с.

74. Ю4.Яшина Т.JI, Распространение маркеров гепатитов А и В среди здорового населения и этиологическая структура острых вирусных гепатитов в регионах контрастных по уровню заболеваемости: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 24с.

75. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis В immunity? European Consensus Gioup on Hepatitis В immunity.Lancet.- 2000.- P.561-565.

76. Arhana Kumar, Mishra P.K., Mehrota R. Unisual manifestal of hepatitis of unknown aetiology in infants // Internation Symposium on Viral Hepatitis and Disease. 8. Tokio, 1993. P.271.

77. Blumberg B.S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. 1977. - Vol.197. - P.17 - 25.

78. Boxall E.N., Ballard A. Fifth of antigen negative carriers of hepatitis В virus should not perform exposure prone procedures // Br. Med. J. 1997. -V.314.- N 7074. - P. 144.

79. Boyles S. CDC noted seventy percent of HCW's vaccinated against hepatitis B. Antiviral Weekly.-1996. -№ 17.-P.9-10.

80. Cardell Kristina, Friden Aril, Norman Bengt. Intradermal hepatis В vaccination in heaith care workers. Response rate and xperienses from vaccination in clinical practise.// Scand.J.Infec.Diseases.-1999.-N2.-P. 197-200.

81. Coursaget P., Yvonnet В., Bourdil C. HBsAg positive reactiviti in man not due to HBV.// Lancet. 1987. - Vol.2.- P.1354-1358.

82. Department of Health Advisory Group on Hepatitis. Protecting health care workers and patients from hepatitis B. Recommendation of the Advisory Group on Hepatitis. HMSO, London. 1993.

83. Finkel Elizabeth. Hepatitis В vaccine down under. Lancet-1996.-№ 9066.-P.1680

84. Gesemann M., Scheiermann N. Quantification of hepatitis В vaccine-Induced antibodies as a predictor of anti-HBs persistense. Vaccine.- 1995.- N13.-P.443-447.

85. Godeau A.,Dubois F. Incidence and prevalence of hepatitis В in France, Vaccin. -1995.-№13.- P. 22-25.

86. Gregorio G.V., Mieli-Vergani g. Hepatitis В infection // Curr. Paediat. -1995. N1. - P.24-27.

87. Gyawali P., Rice P.S., Tizey A.J.Exposure to blood borne viruses and the hepatitis В vaccination status among healthcare workers in inner London. Occup. and Enviion. Med.-1998. -№ 8- P.570-572.

88. Hall A.J. Hepatitis В vaccination: protection for how long and against what? BMJ 1993; 307-P. 176-177.

89. Harrison ^Implementation of Departmen of Health guidelines for hepatitis В vaccination: A regional audit of NHS occupational health policies and procedures. Occup. Med.-1997.-№ l.-P. 5-10.

90. Hepatitis В vaccination as routine? Occup. Safety and Health 1998.-N 2.-P.9.

91. Jigl W, Schmidt M, Deinhardt F. Persistence of specific Antibodies after hepatitis В vaccination. J Hepatol.- 1988.-№ 6.- P. 201-207.

92. Jungers P. Vaccination contre l'hepatite В dans les centres d'hemodialyse.//Nefrologie.-1998.-Nl.-P.37-38.

93. Kane M, Clinical evaluation of HB vaccine as a component of combination vaccine. Biologicals.- 1994.- № 22- P.403-405.

94. Kane M. Epidemiology of hepatitis В infection in America. Vaccinl995.-№13.-P. 16-17.

95. Kane MA., Clemens J., Hu D. Hepatitis B. In: Jarmson DT., Mosley WH., Messham AR., Bobadilla J, eds. Disease control priorities in developing countries. New York: Oxford University Press.- 1993.- P.21-30.

96. Kane VA. Global programm for control of hepatitis В infection. Vaccine. -1996. -13 (suppl.l)-P. 347-349.

97. Kim C.J., Lee H.-S. Relative etiologic role of hepatitis В virus (HBV) and hepatitis С virus (HCV) in chronic liver diseases among age- specific gpours // International Symposium on Viral Hepatitis and Disease. 8. Tokio, 1993. -P.51.

98. Knool A., Hottentrager В., Kainz J et al. Immunogenicity of Combined Hepatitis A and В vaccine in healthy young adults. Vaccine 2000 Apr 3 P.2029-2032.

99. Kuo J., Choo Q.L., Alter H.J. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus hepatitis В // Science. 1989. Vol.244. - N4902. - P.362— 364.

100. Lee David J., Carrillo Liliam, Fleming Lora.Epidemiology of hepatitis В vaccine accept?nce among urban paramedics and emergency medical technicians. Amer. J. Infec.Contr.-1997.-N 5.-P.421-423

101. Leroux-Roels G. Nonresponsiveness to hepatitis В vaccine. Hepatocite lht Hepatitis Update 1993; 10: P. 17.

102. Mallick N.P. Hepatitis В and renal replacement therapy in developing countries // J. Nephrol. 1993. - 6, N 2. - P.57.

103. Mele F., Stroffolini Т., Ferrino E. at al. Sistema Epidemiologico intrgrate dell'epatite virale acuta. Compagna vaccinate antiepatite В in Italia. Rapporto annuale 1988.Rapport Istisan.- 1989.-P. 1-32.

104. Mittal SK, Rao S. Simultaneus administration of hepatitis В vaccine with other EPI vaccines. Indian J Pediatr.-1994. -P.183-188.

105. Nakadate I., Eudo R., Abe K. Clinical features of fulminant viral hepatitis: Comporisons among type В, С and non-A, non-B, non-C // International Symposium on Viral Hepatitis and Disease. 8. Tokio, 1993. P.290.

106. Nelsing Suzanne, Wantzin Per, Skot Jens, Krarup Elizabeth, Nielsen thyge 1., Krarup Henric В., Nielsen Jens O. The seroprevalence of hepatitis В and С in hospitalized Danish patients // Scand. J. Infe Diseases- 1995.-27, N5-P.445-448.

107. Patterlini P., Gerken G., Nakajima E. et al. PCR to detect hepatitis virus DNA and RNA sequences in primery liver cancers from patients negative for HBsAg // N. Engl. J. Med. 1990. - V.323. - P.80-85.

108. Poovorawan Y., Pongpunlert W., Theamboonlers A. Randomized, single-biind comparison of the immunogenicity and reactogenicity of 20 meg and 10 meg doses of hepatitis В vaccine in adolescents. Southeast Asian J Trop Med Public Health.- 1993.- P.255-259.

109. Prince A.M. // Proc. nat. Acad. Sci., Wash. GO. 1968. - P.818-821.

110. Raimondo J., Tanzi E., Brancatelli S., et al. Is the course of perinatal hepatitis В virus infection influencedby genetic heterogeneity of the virus // J.Med.Virol.-1993.-Vol.40.-N2.- P.87-90.

111. Roquier-Charles D. L/hepatite virale В // Actual. Pharm. 1993.- N307. - P.38-46.

112. Thompson SK., Stevenson E., Wilby R et al. Hepatitis В infection inVictoria 1992: time to review the high-risk strategy. Med J Aust.- 1993.- P.562-563.

113. Van Damme P., Gramm M., Safary A et al. Heatn stability of a recombinant DNA hepatitis В vaccine. Vaccine.- 1992.- N10.-P.366-367.

114. Wang JS., Zhu QR. Infection of the winh hepatitis В e antigen via placenta. Lancet- 2000. -P.732-733.

115. WHO Expanded Programme on immunization. Hepatitis В throngh immunization.Global programme for vaccines immunization sub committee meeting of the scentific advisory group of experts. Geneva, 12-16 June 1995.

116. Wismans P, et al. The spot ELISA: a sensitive in vitro method to study the immune response to hepatitis В surface antigens. Clin Exp immunol.-1989.-P.75-78.

117. World Health Organisation. Expanded programm on immunisation global advisory group. Weekly Epid. Record.-1992.- N 5.- P. 11-16.

118. Yeoh EK. Hepatitis В virus infection in chidren. Vaccine.-1990.-8 (Suppl).- P. 29-30.

119. Zanetti F., Tanzi E., Manzilo J. Hepatitis В variant in Europe.// Lancet. 1988.-Vol.2.-P.l 132.