Эндоскопическое лечение ожога дыхательных путей при ингаляционной травме с применением аппликаций аллогенного коллагена 1 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Макаров Алексей Владимирович

• Макаров Алексей Владимирович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Макаров Алексей Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология ингаляционной травмы

1.2Патогенез развития повреждений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева

1.3 Эндоскопическая диагностика ожога дыхательных путей при ингаляционной травме

1.4 Динамика изменения эндоскопической картины в разные сроки ожога дыхательных путей

1.5 Динамика изменения морфологической картины в зависимости от сроков ожога дыхательных путей

1.6 Гнойно-септические осложнения ингаляционной травмы

1.7 Эндоскопическое лечение ожога дыхательных путей

1.7.1 Санационная бронхоскопия

1.7.2 Методы стимуляции репарации слизистой оболочки

1.8 Коллаген и его применение в комбустиологии 29 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Характеристика методов исследования и лечения

2.2.1 Методика проведения стандартной санационной бронхоскопии

2.2.2 Методика получения, подготовки и характеристики раствора аллогенного коллагена 1 типа

2.2.3 Методика проведения морфологического исследования биопсионного материала

2.2.4 Методика проведения микробиологического исследования посевов секрета трахеобронхиального дерева

2.2.5 Статистическая обработка результатов исследования 44 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО КОЛЛАГЕНА 1 ТИПА

3.1 Оптимизация методики санационной бронхоскопии

3.2 Аппликация раствора аллогенного коллагена 1 типа на эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки трахеобронхиального дерева

3.3 Эндоскопические особенности течения ожога дыхательных путей при аппликации раствора аллогенного коллагена 1 типа

3.3.1 Особенности течения ожога дыхательных путей 2 степени у пациентов основной группы и группы сравнения

3.3.2 Особенности ожога дыхательных путей 3 степени у пациентов основной группы и группы сравнения

3.4 Морфологические особенности течения ожога дыхательных путей при санационной бронхоскопии с аппликацией раствора аллогенного коллагена 1 типа

3.4.1 Ожог дыхательных путей 2 степени

3.4.2 Ожог дыхательных путей 3 степени

3.5 Влияние санационнной бронхоскопии с аппликацией аллогенного коллагена 1 типа на характер бактериальной микрофлоры трахеобронхиального

дерева

3.5.1 Характеристика результатов посева секрета из трахеобронхиального дерева при бронхиальном смыве (1) на 2-3 сутки после травмы

3.5.2 Характеристика результатов посевов секрета из трахеобронхиального дерев при бронхиальном смыве (2) на 7-9 сутки после травмы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Ингаляционная травма (ИТ) - мультифакторное поражение дыхательной системы при вдыхании горячего воздуха и смеси продуктов горения, в основе которого лежит ожог дыхательных путей (ОДП), повреждение паренхимы лёгких и общетоксическое действие продуктов горения на организм человека [124].

Частота ИТ при пожарах может достигать 43 %, а летальность при сочетании с повреждением кожных покровов в некоторых случаях может доходить до 90% [42, 88].

В патогенезе ОДП важную роль играют 2 фактора: термический и химический. Ожог слизистой оболочки верхних дыхательных путей обусловлен высокой температурой вдыхаемого воздуха, а повреждения слизистой оболочки нижних дыхательных путей носят химическую природу. Химически агрессивные продукты горения при взаимодействии со слизистым секретом трахеобронхиального дерева (ТБД) образуют сильные кислоты и щёлочи, которые вызывают химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей. Некротизированный эпителий вместе с копотью, слизью, фибрином и продуктами горения способствует образованию плотных слизистых конгломератов, которые обтурируют просвет бронхов, что нарушает их проходимость и снижает поступление воздуха к альвеолам, вызывая острую дыхательную недостаточность [20, 57, 113].

Основу эндоскопического лечения ОДП составляет санационная бронхоскопия, которая позволяет удалить продукты горения, копоть и некротизированный эпителий и восстановить проходимость дыхательных путей [5]. Важное значение в эндоскопическом лечении ОДП играет стимуляция репарации слизистой оболочки и купирование процессов гнойного воспаления стенок трахеи и бронхов.

В современной литературе эндоскопическое лечение повреждений слизистой оболочки дыхательных путей при ИТ освещено недостаточно. Имеются

лишь сведения об использовании низкоэнергентического лазера в стимуляции процессов эпителизации повреждений слизистой оболочки дыхательных путей при ИТ [33].

При лечении поверхностных ожогов кожных покровов эффективно применение биологической повязки на основе аллогенного коллагена 1 типа. Метод позволяет сокращать сроки заживления поверхностных ожогов кожи в 2-3 раза [19]. Именно это послужило идеей проведения научно-исследовательской работы для поиска нового метода лечения ОДП при ИТ с использованием аллогенного коллагена 1 типа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическое лечение ожога дыхательных путей при ингаляционной травме с применением аппликаций аллогенного коллагена 1 типа»

Цель работы

Улучшить результаты эндоскопического лечения пациентов с ожогом дыхательных путей при ингаляционной травме путём оптимизации санационной бронхоскопии с применением аппликации аллогенного коллагена 1 типа.

Задачи исследования

1. Разработать метод эндоскопического лечения повреждений слизистой оболочки дыхательных путей с использованием аллогенного коллагена 1 типа.

2. Определить эффективность санационной бронхоскопии с применением аппликаций аллогенного коллагена 1 типа при лечении пациентов с ожогом дыхательных путей при ингаляционной травме.

3. Определить морфологические особенности течения репаративных процессов слизистой оболочки при санационной бронхоскопии с аппликацией аллогенного коллагена 1 типа.

4. Оценить влияние санационной бронхоскопии с аппликацией аллогенного коллагена 1 типа на характер бактериальной микрофлоры трахеобронхиального дерева.

Научная новизна

Разработан метод эндоскопического лечения ожога дыхательных путей при ингаляционной травме, в основе которого лежит ранняя санационная бронхоскопия с механическим удалением копоти и продуктов горения с аппликацией раствора аллогенного коллагена 1 типа на дефекты слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Новизна этого метода подтверждена патентом Российской Федерации № 2591544 «Способ эндоскопического лечения острых термохимических повреждений слизистой оболочки трахеи и/или бронхов». Определены эндоскопические и морфологические особенности течения процесса репарации слизистой оболочки дыхательных путей при использовании аппликаций раствора аллогенного коллагена 1 типа. Доказано отсутствие негативного влияния раствора аллогенного коллагена 1 типа на рост и состав бактериальной микрофлоры.

Практическая значимость

Разработанный метод эндоскопического лечения повреждений слизистой оболочки дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы позволил:

1. Сократить сроки очищения слизистой оболочки дыхательных путей от копоти, гнойно-некротического детрита и продуктов горения.

2. Сократить сроки эпителизации эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки дыхательных путей.

3. Предотвратить развитие гнойного воспаления стенок трахеи и бронхов, что подтверждено морфологическим исследованием.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика оптимизированной санационной бронхоскопии сокращает сроки удаления копоти со слизистой оболочки дыхательных путей.

2. Санационная бронхоскопия с аппликацией раствора аллогенного коллагена 1 типа ускоряет сроки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки дыхательных путей при ингаляционной травме.

3. Санационная бронхоскопия с аппликацией раствора аллогенного коллагена 1 типа предотвращает развитие гнойного воспаления стенок трахеи и бронхов.

4. Коллаген 1 типа не способствует увеличению бактериальной обсеменённости трахеобронхиального дерева.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод эндоскопического лечения ОДП при ИТ с

использованием аппликаций аллогенного коллагена 1 типа внедрен в

практическую работу Городского Ожогового Центра НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, а также был включён в методические рекомендации № 20

«Диагностика, профилактика и лечение бронхолёгочных осложнений у пострадавших с ожогами кожи и ингаляционной травмой», Москва, 2017 г.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих конференциях и конгрессах:

1) VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии 2015: Настоящее и будущее эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2015 г.);

2) XXVI национальный конгресс по болезням органов дыхания, (Москва, 2016 г.);

3) Всероссийская конференция «Оказание скорой и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении», (Москва, 2016 г.);

4) 1-ая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной медицины» для молодых специалистов медицинских организаций ДЗ города Москвы, (Москва, 2018 г.);

5) XVII Ассамблея «Здоровье Москвы», (Москва, 2018 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 9 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 141 источник (из них 33 отечественных и 108 зарубежных публикаций).

ГЛАВА I

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология ингаляционной травмы

Ежегодно по всему миру при пожарах около 100 миллионов человек получают различные повреждения, по поводу термических ожогов более 10 миллионов обращаются за медицинской помощью в разные клинические центры и более 200 тысяч человек погибают [66]. Ожоговая травма среди всех травматических патологий занимает 4 место после дорожно-транспортных происшествий, падений и умышленных травм, а частота её составляет 2,4 % [119]. Нередко повреждения при пожарах не ограничиваются только кожными покровами, а затрагивают и дыхательную систему человека - подобные повреждения принято называть ингаляционной травмой. Ингаляционная травма -это мультифакторное поражение дыхательной системы человека при вдыхании горячего воздуха, дыма и продуктов горения, в основе которого лежит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, паренхимы лёгких и общетоксическое действие продуктов горения на организм человека [57, 84, 106, 113, 124].

По наблюдениям многих специалистов доля ИТ в ожоговом травматизме составляет от 0,3 % до 43 % [24, 60, 64, 73, 88, 94, 103, 107, 109, 119, 122, 123, 128, 133].

Ежедневно по всему миру происходят различные чрезвычайные происшествия: техногенные катастрофы, теракты, военные действия, при которых число пострадавших с ИТ резко возрастает [49]. Так, например, при теракте в

Нью-Йорке 11 сентября 2001 года ИТ была диагностирована у 78 % пострадавших [49, 124]. При пожаре в Шанхае в 2010г. ИТ была диагностирована у 50 % пострадавших, а при пожаре 2013-го года в ночном клубе в Санта-Марии было 88 % пострадавших с ИТ [42, 43].

ИТ часто утяжеляет течение ожоговой болезни, оказывая серьёзное влияние на прогноз пациентов с ожоговой травмой [94]. По данным ряда авторов, наличие ИТ увеличивает летальность пациентов с термическими ожогами кожных покровов на 20 % [53, 64, 122]. Летальность при комбинированном поражении кожных покровов и ИТ может быть больше 40 % и достигать в определённых случаях рекордных 90 % [24, 30, 39, 54, 101]. Интересным является тот факт, что летальность у курильщиков с большим стажем намного ниже, чем у некурящих пациентов [130, 132].

При комбинированной ИТ прогноз зависит от 3-х факторов: возраста, общей площади термических ожогов кожи, степени тяжести повреждения слизистой оболочки дыхательных путей [3, 42, 46, 88, 109, 116]. Оценивая прогноз пациентов с комбинированной ИТ, A. C. Antonio и соавт. (2013) считают, что, если возраст пациента больше 60 лет - летальность увеличивается до 33 % [42]. Если при этом площадь повреждения кожных покровов превышает 40% -летальность может возрасти до 90 % [3, 35]. Кроме возраста пострадавших и площади термических ожогов кожи частота летальных исходов зависит от степени тяжести ОДП [40, 65, 135]. F. W. Endorf и соавт. (2007), установили, что у пациентов с лёгкой степенью ОДП летальность составляет 16 %, а при тяжёлой степени ОДП летальность может доходить до 43 %. [65]. Схожие показатели летальности приводят M. T. Aung и соавт. (2018), отмечая, что при легком повреждении слизистой оболочки дыхательных путей летальность не превышает 7,4 %, а при тяжёлых повреждениях - резко повышается до 30,7 % [135].

1.2 Патогенез развития повреждений слизистой оболочки ТБД

Долгое время считалось, что в развитии ОДП основное место занимает воздействие высокой температуры на слизистую оболочку. Однако согласно современным данным многочисленных исследований, в патогенезе ОДП важную роль играют 2 фактора: термический и химический [20, 35, 57, 75, 124, 127]. Доказательством в пользу мультифакторного поражения дыхательной системы человека служат исследования, проведённые K. Gupta и соавт. (2018) и P. F. Walker и соавт. (2015) [57, 124]. Горячий воздух, попадая в верхние дыхательные пути, повреждает слизистую оболочку носовых путей, глотки и гортани, приводя к развитию отёка слизистой оболочки [61, 96, 99, 124, 127]. Было установлено, что отёк слизистой оболочки гортани развивается в течение первых 24 часов после травмы [57, 91]. Нередко выраженный отёк слизистой оболочки гортани приводит к нарушению проходимости. По данным современной литературы, обструкция верхних дыхательных путей, связанная со значительным отёком слизистой оболочки черпалонадгортанных складок, надгортанника и голосовых складок, развивается у 20-33% пациентов [57]. Проходя по верхним дыхательным путям, горячий воздух быстро охлаждается и не оказывает значительного повреждающего воздействия на слизистую оболочку нижних дыхательных путей [57, 91, 92, 115].

В современной мировой промышленности распространено применение синтетических и полусинтетических материалов, которые широко используются при строительстве зданий, производстве мебели, текстильной промышленности и предметов обихода. При сгорании синтетических и полусинтетических материалов образуется большое количество химически активных соединений: фенол, формальдегид, акролеин, толуол, SO2, P2O3, NO2 и др. [55, 57, 61, 92, 113, 127]. Их качественный и количественный состав зависит от многих факторов: замкнутость помещения, количество кислорода, влажности, длительности горения, температуры в очаге возгорания [55, 77]. При вдыхании человеком продуктов горения химически активные соединения взаимодействуют со

слизистым секретом дыхательных путей и образуют кислоты и щёлочи, повреждающие слизистую оболочку [36, 57, 61, 86, 113, 136]. Kapil Gupta и соавт. (2018), установили, что чем мельче частицы химически активных соединений, тем в более глубокие отделы дыхательных путей они попадают [124]. Частицы 10 мкм оседают в верхних дыхательных путях, а частицы размером 1-2 мкм попадают в мелкие бронхи и альвеолы лёгких [55, 124].

Копоть - это сажа, которая не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку, однако она может являться переносчиком химически активных продуктов горения. Чем дольше очаги копоти фиксированы на слизистой оболочке дыхательных путей, тем более обширные и глубокие повреждения развиваются. При лёгкой степени повреждения слизистой оболочки ТБД очаги копоти располагаются на поверхности эпителия, а при тяжёлой степени ОДП очаги копоти выявляются в толще слизистой оболочки трахеи и бронхов, а также внутриклеточно [18, 33].

Продукты горения вместе с копотью, слизью, гнойно-некротическим детритом и фибрином образуют плотные конгломераты и слепки, которые обтурируют просвет бронхов, что приводит к развитию обструкции дыхательных путей и нарушению вентиляции лёгких [10, 36, 57, 76, 113, 124]. Нарушение проходимости дыхательных путей развивается в течение первых 24 часов, достигая максимума через трое суток после травмы [36, 129].

Таким образом, представляется целесообразным разработать эндоскопическую методику наиболее раннего удаления наложений копоти и продуктов горения из просвета и со слизистой оболочки ТБД, чтобы предотвратить дополнительное повреждение стенок трахеи и бронхов.

1.3 Эндоскопическая диагностика ожога дыхательных путей при ингаляционной травме

Золотым стандартом диагностики ОДП при ИТ признана бронхоскопия [39, 42, 43, 59, 72, 88, 102, 111, 131, 138, 141]. Бронхоскопия позволяет определить локализацию, распространённость и глубину повреждения слизистой оболочки дыхательных путей [85, 88, 126]. Важным диагностическим критерием ОДП при ИТ является наличие частиц копоти [18, 62, 72, 126].

M. J. Masanes и соавт. (1994) определили, что при диагностике ОДП при ИТ чувствительность бронхоскопии как метода составляет 79 %, а специфичность -94 % [72]. Н. В. Ташкинов и соавт. (2013) считают, что выполнение бронхоскопии у пациентов с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы позволяет установить наличие термоингаляционного поражения с точностью 98,3 % [7]. Многие авторы сходятся во мнении, что первая диагностическая бронхоскопия должна быть проведена в первые сутки после травмы [2, 7, 71, 72, 87, 102].

Несмотря на значительную диагностическую ценность бронхоскопии, есть противники эндоскопической диагностики. Benjamin Ziegler и соавт. (2019) сравнили группу пациентов, которым была проведена бронхоскопия и группу пациентов, у которых для диагностики ингаляционной травмы использовали компьютерную томографию [83]. Было отмечено, что в группе пациентов, у которых применяли диагностическую бронхоскопию частота развития пневмонии, длительность ИВЛ и пребывания в стационаре была выше, чем в группе пациентов, где бронхоскопию не использовали [83].

В современной литературе существует большое количество разнообразных эндоскопических классификаций повреждений слизистой оболочки при ИТ.

Для описания повреждений слизистой оболочки верхних дыхательных путей и гортани используют классификацию, основанную на клинических симптомах и данных бронхоскопии [95]:

1 степень (лёгкая): пациенты испытывают лёгкий дискомфорт и боль в гортани, нарушения функции гортани не отмечается. При бронхоскопии определяется очаговая гиперемия и отёк слизистой оболочки.

2 степень (средняя): пациентов помимо дискомфорта в гортани беспокоит кашель. Эндоскопическая картина характеризуется умеренным диффузным отёком слизистой оболочки, точечными кровоизлияниями и острыми эрозиями, цвет слизистой оболочки бледнее нормы. Движение голосовых складок и надгортанника ограничено.

3 степень (тяжёлая): клинически у пациентов отмечают сильный кашель, нехватку воздуха, стридор, тахипноэ, повышенное слюноотделение. При выполнении бронхоскопии слизистая оболочка гортани бледная или желтовато-бледная, выражено отёчная, с наложениями фибрина. Выявляют нарушение функции гортани, кашлевой рефлекс резко снижен или отсутствует.

В зарубежной литературе наиболее часто применяется классификация повреждений слизистой оболочки нижних дыхательных путей, основанная на эндоскопических критериях [65]:

1-я степень (невыраженная травма) - небольшая или очаговая гиперемия слизистой оболочки, очаги копоти в проксимальных или дистальных отделах бронхов;

2-я степень (умеренная травма) - умеренная гиперемия слизистой оболочки, очаги копоти на бронхах, появление бронхиальной слизи;

3-я степень (тяжелая травма) - яркая гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки, большое количество копоти на бронхах и бронхиальной слизи, бронхиальная обструкция;

4-я степень (массивная травма) - отделение слизистой оболочки в просвет бронхов, некрозы слизистой, облитерация просвета

S. H. Chou (2004) и соавт. разработали эндоскопическую классификацию повреждений слизистой оболочки дыхательных путей на основании данных эндоскопического и морфологического исследований [70].

Классификация ингаляционной травмы включает 5 степеней, где:

00 - отсутствие эндоскопических признаков ингаляционной травмы.

ОЬ - отсутствие эндоскопических признаков ингаляционной травмы, но при морфологическом исследовании отмечается повреждение слизистой оболочки

01 - незначительная гиперемия и отёк слизистой оболочки, наложения копоти могут присутствовать или отсутствовать.

02 - яркая гиперемия и умеренный отёк слизистой оболочки, наложения копоти могут присутствовать или отсутствовать.

03 - Язвы и некрозы слизистой оболочки и отсутствие кашлевого рефлекса и отсутствие секрета в просвете ТБД.

В российской литературе многими авторами используется классификация ИТ на основании эндоскопической картины, которая была принята на съезде комбустиологов в 2012 г [5].

I. Бронхи проходимы до субсегментарных. В их просвете определяется небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки.

II. Бронхи проходимы до сегментарных. В просвете бронхов большое количество серозно-слизистого бронхиального секрета и копоти, на слизистой оболочке визуализируются единичные скопления фиксированной копоти, отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах.

III. Бронхи проходимы до долевых или сегментарных. В просвете бронхов выявляется скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета. Слепки десквамированного эпителия, обтурируют просвет бронхов. Отмечается выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки, тотальное наслоение фиксированнной копоти на слизистой оболочке до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая оболочка с отсутствием сосудистого рисунка.

На наш взгляд с практической точки зрения наиболее удобна в использовании эндоскопическая классификации ОДП по степени глубины повреждения слизистой оболочки. Данная классификация была внедрена в клиническую практику Ю. В. Синёвым и А. Ю. Скрипалём в 1988 году [32].

Катаральная форма (ОДП 1 ст.) характеризуется яркой гиперемией слизистой оболочки на отдельных участках гортани, трахеи, бронхов или эти явления носят диффузный характер. Наблюдается сглаженность колец трахеи, уплощение карины, уменьшение диаметра устьев главных, долевых и сегментарных бронхов вследствие отека слизистой оболочки. Могут иметь место явления бронхоспазма.

Эрозивная форма (ОДП 2 ст.): на фоне катаральных изменений слизистой оболочки выявляются одиночные или множественные эрозии в области бифуркации трахеи или бронхов. Дно их либо чистое, резко гиперемированное, либо покрыто фибрином. На месте эрозий в дальнейшем могут развиться длительно не заживающие изъязвления.

Язвенная форма (ОДП 3 ст.): визуально определяются дефекты слизистой оболочки бронхиального дерева с довольно глубоким дном, всегда покрытым фибрином, края их инфильтрированы. При термическом поражении язвы располагаются в области бифуркации трахеи или бронхов, при химическом поражении язвенные дефекты могут располагаться в любом отделе респираторного тракта. Просветы бронхов резко сужены в результате выраженного отека слизистой оболочки, обтурированы полностью или частично вязкой мокротой и копотью, которая зачастую покрывает сплошным налетом стенки бронхиального дерева.

При некротической форме (ОДП 4 ст.) обращает на себя внимание парез, зияние голосовых связок, наличие в просвете трахеи и бронхов огромного количества густой, порой замазкоподобной мокроты с обильной примесью копоти. Слизистая оболочка тусклая, местами - серого цвета, может отслаиваться при контакте с прибором, кольца трахеи не контурируются, может быть покрыта

сливными наложениями постожогового струпа. Сосудистый рисунок не виден, кровоточивость не выражена.

1.4 Динамика изменения эндоскопической картины в разные сроки ожога дыхательных путей

При ОДП 1 ст. в первые сутки в просвете ТБД определяется незначительное количество вязкого слизистого секрета с копотью. Умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки распространяются не ниже устьев главных бронхов. Отмечается контактная кровоточивость слизистой оболочки. Фиксированные очаги копоти, полностью удаляются при санационной бронхоскопии. На 3-4 сутки после травмы выявляется распространение отёка на слизистую оболочку долевых и сегментарных бронхов, а секрет ТБД становится более жидким и приобретает слизисто-гнойный характер. [3, 33], Воспалительные изменения слизистой оболочки купируются в течение 4-6 суток [3]. А по данным зарубежных авторов сроки восстановления слизистой оболочки колеблются от 2 до 9 суток (в среднем от 4 до 7 суток) [43, 102].

В первые сутки при ОДП 2 ст. выявляется диффузная умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки с множественными очагами фиксированной копоти. В просвете ТБД определяют умеренное количество слизистого секрета с копотью. А после проведения санационной бронхоскопии и частичного удаления очагов копоти на поверхности слизистой оболочки визуализируются острые эрозии с чистым дном, не покрытые фибрином. По данным И. Е. Галанкиной и соавт. (2005) на 3-5 сутки секрет ТБД приобретает гнойный характер. Очаги фиксированной копоти замещаются очагами светлого фибрина [33]. По данным отечественных авторов полная эпителизация эрозий происходит на 10-12 сутки после травмы [3, 20]. Зарубежные авторы отмечают, что сроки купирования процессов воспаления слизистой оболочки при ОДП 2 ст. и эпителизация эрозий происходят на 13-18 сутки, а в среднем на 16 сутки [43, 97, 102].

Эндоскопическая картина в первые сутки ОДП 3 ст. характеризуется массивными наложениями копоти на слизистой оболочке и отсутствием секрета в просвете ТБД. После выполнения санационной бронхоскопии остаются множественные сливные очаги фиксированной копоти, вплоть до циркулярных. Слизистая оболочка на доступных осмотру участках бледная. Начиная со вторых суток появляется умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки с повышенной контактной кровоточивостью, а секрет приобретает выраженный гнойный характер. Очаги фиксированной копоти на слизистой оболочке сохраняются до 67 суток, постепенно замещаясь плотным фибрином [3, 20, 33]. Язвенные дефекты слизистой оболочки ТБД полностью рубцуются и эпителизируются на 20-24 сутки [3]. По данным других авторов сроки заживления язвенных дефектов слизистой оболочки несколько больше и составляют 29-31 сутки [97, 102].

ОДП 4 ст. выявляют редко, и он носит прогностически крайне неблагоприятный характер. В первые сутки после травмы секрет в просвете ТБД отсутствует. Слизистая оболочка ТБД покрыта сливными плотными наложениями копоти и постожогового струпа, не поддающимися удалению при санационной бронхоскопии. Подобная эндоскопическая картина наблюдается в течение первой недели. Начиная с 9 суток после травмы, отмечается появление очагов плотного фибрина на слизистой оболочке. В более поздние сроки после очищения слизистой оболочки от фибрина в местах наиболее глубокого повреждения выявляется грануляционная ткань [3, 33]. Учитывая высокую смертность пациентов с ОДП 4 ст., немногочисленные данные свидетельствуют о значительном удлинение сроков эпителизации повреждений слизистой оболочки

[3].

1.5 Динамика изменения морфологической картины в зависимости от сроков ожога дыхательных путей

Наиболее точно глубину повреждения и динамику процессов репарации слизистой оболочки ТБД при ОДП можно определить только с помощью

морфологического исследования биопсионного материала, полученного в ходе эндоскопического исследования [18, 20, 33, 72, 97].

Наиболее показательны данные динамики морфологической картины ОДП, которые приводят И. Е. Галанкина и соавт. (2005). Изучение морфологической картины ОДП 1 ст. в первые сутки показало, что поверхностный эпителий стенки бронха сохраняется, на нём определяется очаговое или диффузное отложение копоти, а иногда и признаки гиперфункции эпителия слизеобразующих желёз. [18, 33]. На 3-4 сутки выявляется очаговое слущивание поверхностного эпителия, очаговая инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ), дистрофические изменения желёз, полнокровие сосудов и отёк стромы стенки бронха, а также пропитывание серозной жидкостью подслизистого слоя [18, 20, 29, 33].

В сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) определяются тромбы, представленные лизированными эритроцитами [20].

При морфологическом исследовании биопсионного материала при ОДП 2 ст., в первые сутки определяется очаговое слущивание эпителия стенки бронхов, фибриноидное пропитывание дна дефектов и прилежащей ткани. В более глубоких отделах стенки бронхов обнаруживаются плазморрагии и кровоизлияния при наличии инфильтрации ПЯЛ преимущественно в дне эрозий. На 3-5 сутки наряду с усугублением повреждения поверхностного эпителия и подлежащих структур стенки выявляется нарастание инфильтрации ПЯЛ, которая приобретает диффузный характер [18, 33].

На 6-7 сутки ОДП 2 ст. патологические процессы продолжают прогрессировать, изменения захватывают внешне не поражённые участки. В очаге поражения отмечается картина некроза, отёка, воспаления и появление микроорганизмов. Структуры и границы клеток оценить не представляется возможным. Воспаление оценивается как эксудативное, за счёт выхода из микроциркуляторного русла клеток воспаления и скопления их вокруг очага поражения. В дальнейшем в конце второй недели после травмы воспалительные процессы сменяются на регенеративные. Источником для восстановления

эпителия служат базальные клетки, а при их повреждении эпителизация происходит за счёт рядом расположенных не повреждённых клеток или за счёт формирования соединительной ткани [20].

При морфологическом исследовании в 1 сутки ОДП 3 ст. эпителиальная выстилка отсутствует на обширных участках, имеются тяжёлые повреждения стенки бронхов, включая мышечную оболочку, с фибриноидным некрозом и диффузной инфильтрацией ПЯЛ. Частицы копоти, как правило, располагаются как в дне язвенных дефектов, между пластами фибрина, так и внутриклеточно. Между тем известно, что начиная с 3-5 суток в стенке бронхов, выявляют обширные очаги фибриноидного некроза, пласты фибрина на поверхности и выраженную диффузную инфильтрацию ПЯЛ [18, 29, 33]. А. Arakawa и соавт. (2007) отмечали, что некротизированные эпителиальные клетки полностью исчезают на 7 сутки. В это время фибрин и некротические ткани фиксированы на собственной пластинке слизистой оболочки. Тем временем инфильтрация нейтрофилами и лейкоцитами усиливается. Также автором подтверждается теория, что при повреждении слизистой оболочки эпителий восстанавливался полностью благодаря миграции эпителиальных клеток с краёв дефекта [97]. Недифференцированный молодой эпителий без ресничек появляется на 14 сутки, а его дифференцировка происходит после 21 суток. Реснички появляются также после 21 суток [97].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Макаров Алексей Владимирович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алдабергенов, Д. С. Перспективы применения фибриногена и коллагена в фармацевтической технологии [Текст] / Д. С. Алдабергенов, Г. Н. Имирова, Г. О. Устенова // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2016. - № 3. - С. 208-210.

2. Алексеев, А. А. Экстренная и неотложная медицинская помощь после ожоговой травмы [Текст] / А. А. Алексеев, А. Э. Бобровников, Н. Б. Малютина // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 15, № 2. - С. 5-12.

3. Возможности фибробронхоскопии в комплексной диагностике и лечении ингаляционной травмы верхних дыхательных путей [Текст] / С. В. Волков, И. В. Дементьева, Т. П. Пинчук [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 2. - С. 23-25.

4. Галкина, Е. М. Флуоресцентная диагностика в дерматологии (обзор) [Текст] / Е. М. Галкина, С. Р. Утц // Саратовский научно-медицинский журнал. -2013. - Т. 9, № 3. - С. 566-572.

5. Диагностика и лечение ингаляционной травмы у пострадавших с многофакторными поражениями: Рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов [Текст] / А. А. Алексеев, Д. Б. Дегтярёв, К. М. Крылов [и др.]. -Москва, 2012.

6. Динамика микрофлоры ожоговых ран, леченных с использованием повязки на основе коллагена [Текст] / Е. Б. Лазарева, Е. Д. Меньшикова, М. В. Сычевский [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - № 3. - С. 98-102.

7. Значение диагностической фибробронхоскопии при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой [Текст] / Н. В. Ташкинов, Л. А. Мухамедова, А. Н. Тупикин, Н. В. Гараева // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 36-38.

8. Иванов, А. И. Эндоскопические бронхиальные санации в послеоперационном лечении больных с новообразованиями лёгких и пищевода [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А. И. Иванов. - Казань, 2005.

9. Иммуноморфологическая характеристика коллагена в слизистой оболочке бронхов человека [Текст] / М. Т. Луценко, С. С. Целуйко, И. А. Савенко, В. Б. Приходько // Морфология. - 1993. - № 11-13. - С. 87-95.

10. Ингаляционная травма: современные возможности эндоскопической диагностики [Текст] / Н. Н. Левицкая, А. М. Гасанов, П. А. Брыгин, Т. П. Пинчук // Медицинский алфавит. - 2011. - Т. 2, № 11. - С. 42-47.

11. Климанов, В. В. Нарушение дренажной функции бронхов у детей при хронической патологии органов дыхания [Текст] / В. В. Климанов // Вопросы охраны материнства и детства. - 1990. - № 3. - С. 14-17.

12. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция [Текст] / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок - Москва: Медицина, 1990. - 2-е изд., перераб. и доп. - 591 с.

13. Левицкая, Н. Н. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционной травмы: современные возможности и перспективные направления [Текст] / Н. Н. Левицкая, А. М. Гасанов, Т. П. Пинчук // Эндоскопия. - 2012. - № 3. - С. 23-27.

14. Лечебная фибробронхоскопия при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой [Текст] / Н. В. Ташкинов, А. Н. Тупикин, Л. А. Мухамедова, Н. В. Гараева // Дальневосточный медицинский журнал. -2015. -№ 2. - С. 26-29.

15. Майоров, Г. А. Эффективность мирамистина при местном лечении ингаляционной травмы: дис. ... канд. мед. наук [Текст] / Г. А. Майоров. - Москва, 2005.

16. Меликянц, А. Г. Стимуляция контракции и эпителизации ран растворимым коллагеном [Текст] / А. Г. Меликянц, О. Н. Кутькова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. - Т. 113, № 4. - С. 409-411.

17. Мельников, М. Я. Экспериментальные методы химической кинетики. Фотохимия: учеб. пособие [Текст] / М. Я. Мельников, В. Л. Иванов. - Москва: Изд-во Моск. ун-та, 2004. - 125 с.

18. Морфологическая диагностика ингаляционной травмы и критерии эффективности эндобронхиальной лазерной терапии по биопсийному материалу [Текст] / И. Е. Галанкина, И. В. Дементьева, Т. П. Пинчук, Г. А. Майоров // Архив патологии. - 2003. - № 6. - С. 8-13.

19. Морфологическая оценка влияния коллагеновой повязки на заживление ожоговых ран IIIa степени [Текст] / Е. Г. Колокольчикова, М. В. Сычевский, Е. А. Жиркова [и др.] // Трансплантология. - 2010. - № 3-4. - С. 64-67.

20. Морфологические изменения в верхних дыхательных путях при термоингаляционных ожогах [Текст] / В. У. Убайдуллаева, Б. А. Магрупов, Т. А. Вервекина, У. Р. Камилов // Вестник экстренной медицины. - 2014. - № 4. - С. 3843.

21. Морфологический анализ заживления ожоговой раны при применении коллаген-хитозанового раневого покрытия [Текст] / А. К. Кириченко, И. Н. Большаков, А. С. Али-Риза, А. А. Власов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - № 11. - С. 652-656.

22. Новые подходы к комплексному лечению обожженных детей с термоингаляционной травмой [Текст] / А. Д. Фаязов, Э. А. Сатвалдиева, У. Р. Камилов, О. Р. Надырханов // Вестник экстренной медицины. - 2013. - № 4. - С. 27-32.

23. Нозокомиальная пневмония у пострадавших с ожогами и ингаляционной травмой [Текст] / Т. Г. Спиридонова, Е. А. Жиркова, Н. В. Боровкова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2017. - № 6. - С. 436-441.

24. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при ингаляционной травме [Текст] / П. П. Голиков, С. В. Смирнов, С. Б. Матвеев [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. -№ 11. - С. 42-43.

25. Погодин, И. Е. Применение разработанных коллагенсодержащих плёночных покрытий для восстановления кожного покрова при поверхностных

ожогах [Текст] / И. Е. Погодин, К. В. Кулакова, Л. Н. Докукина // Кубанский научно-медицинский вестник. - 2016. - № 6. - С. 100-104.

26. Похабова, Е. Ю Бронхоскопия в диагностике и лечении трахеобронхитов у пациентов с тяжелыми ожогами [Текст] / Е. Ю. Похабова, Ю. Г. Старков, М. Г. Крутиков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 8. - С. 52 - 56.

27. Пустоваров, В. А. Люминесценция твердых тел: учеб. пособие [Текст] / В. А. Пустоваров. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2017. - 128 с.

28. Серов, В. В. Соединительная ткань. Функциональня морфология и общая патология [Текст] / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. - Москва: Медицина, 1981. -312 с.

29. Скрипаль, А. Ю. Диагностическая и лечебная фибробронхоскопия при ожогах дыхательных путей: дис. ... канд. мед. наук [Текст] / А. Ю. Скрипаль. -Москва, 1990.

30. Состояние бронхов у больных с термоингаляционной травмой [Текст] / С. А. Дегтярёва, Е. И. Шмелёв, О. В. Ловачёва, И. Ю. Шумская // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2010. - № 9. - С. 14-17.

31. Сычевский, М. В. Эффективность модифицированной повязки на основе коллагена типа 1 при лечении обширных ожоговых ран ША степени [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Сычевский. - Москва, 2010. - 21 с.

32. Фибробронхоскопия при термоингаляционых поражениях дыхательных путей [Текст] / Ю. В. Синев, А. Ю. Скрипаль, Л. И. Герасимова [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1988. - № 8. - С. 100-104.

33. Эндоскопическая и морфологическая оценка эффективности эндобронхиальной лазерной терапии при ингаляционной травме [Текст] / И. Е. Галанкина, И. В. Дементьева, С. В. Смирнов [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2005. -№ 1. - С. 19-23.

34. Active mechanics and dynamics of cell spreading on elastic substrates [Text] / N. Nisenholz, K. Rajendran, Q. Dang [et al.] // Soft Matter. - 2014. - Vol. 10, N. 37. - P. 7234-7246.

35. Acute and Perioperative Care of the Burn-Injured Patient [Text] / E. A. Bittner, E. Shank, L. Woodson, J. A. J. Martyn // Anesthesiology. - 2015. - Vol. 122, N. 2. - P. 448-464.

36. Airway obstruction and bacterial invasion in autopsy tissue of pediatric burn victims [Text] / R. A. Cox, S. Jacob, Y. Zhu [et al.] // J. Burn Care Res. - 2014. -Vol. 35, N. 2. - P. 148-153.

37. Airway obstruction in sheep with burn and smoke inhalation injuries [Text] / R. A. Cox, A. S. Burke, K. Soejima [et al.] // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 2003. -Vol. 29, N. 3. - Pt 1. - P. 295-302.

38. Alterations in airway microbiota in patients with PaO2/FiO2 ratio < 300 after burn and inhalationinjury [Text] / D. M. Walsh, S. D. McCullough, S. Yourstone [et al.] // PLoS One. - 2017. - Vol. 12, N. 3. - e0173848.

39. Amin, M. Role of fiberoptic bronchoscopy in management of smoke inhalation lung injury [Text] / M. Amin, H. Shaarawy, E. G. El-Rab // Egypt. J. Chest Dis. Tub. - 2015. - Vol. 64. - P. 733-737.

40. Analysis of clinical characteristics of 443 patients with inhalation injury [Text] / F. Ning, Y. Chang, Y. Qiu [et al.] // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2014. -Vol. 30, N. 5. - P. 400-404.

41. Annexin A2 mediates secretion of collagen VI, pulmonary elasticity and apoptosis of bronchial epithelial cells [Text] / M. Dassah, D. Almeida, R. Hahn [et al.] // J. Cell Sci. - 2014. - Vol. 127, Pt 4. - P. 828-844.

42. Antonio, A. C. Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update [Text] / A. C. Antonio, P. S. Castro, L. O. Freire // J. Bras. Pneumol. - 2013. -Vol. 39, N. 3. - P. 373-381.

43. Application of flexible bronchoscopy in inhalation lung injury [Text] / C. Bai, H. Huang, X. Yao [et al.] // Diagn. Pathol. - 2013. - Vol. 8. - P. 174.

44. Bastarache, J. A. Acute Lung Injury and Respiratory Distress Syndrome [Text] / J. A. Bastarache, L. B. Ware, G. R. Bernard // Textbook of Critical Care / J.-L. Vincent, E. Abraham, F. A. Moore [et al.]. - 6th ed. - Saunders, 2011. - P. 388-397.

45. Bronchoscopy-Derived Correlates of Lung Injury following Inhalational Injuries: A Prospective Observational Study [Text] / S. W. Jones, H. Zhou, S. M. Ortiz-Pujols [et al.] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, N. 5. - e64250.

46. Brusselaers, N. The FLAMES score accurately predicts mortality risk in burn patients (Gomez M et al., 2008) [Text] / N. Brusselaers, S. Monstrey, S. Blot // J. Trauma. - 2009. - Vol. 67. - P. 415.

47. Carr, J. A. The utility of bronchoscopy after inhalation injury complicated by pneumonia in burn patients: results from the National Burn Repository [Text] / J. A. Carr, B. D. Phillips, W. M. Bowling // J. Burn. Care Res. - 2009. - Vol. 30, N. 6. - P. 967-974.

48. Cell migration and proliferation during the in vitro wound repair of the respiratory epithelium [Text] / J. M. Zahm, H. Kaplan, A. L. Herard [et al.] // Cell. Motil. Cytoskeleton. - 1997. - Vol. 37. - P. 33-43.

49. Challenges in Research on the Pathophysiology of Smoke Inhalation Injury and Its Clinical Management [Text] / P. Enkhbaatar, B. A. Pruitt, O. Suman [et al.] // Lancet. - 2016. - Vol. 388, N. 10052. - P. 1437-1446.

50. Chattopadhyay, S. Collagen-Based Biomaterials for Wound Healing [Text] / S. Chattopadhyay, R. T. Raines // Biopolymers. - 2014. - Vol. 101, N. 8. - P. 821-833.

51. Collagen-Gelatin Mixtures as Wound Model, and Substrates for VEGF-Mimetic Peptide Binding and Endothelial Cell Activation [Text] / T. R. Chan, P. J. Stahl, Y. Li, S. M. Yu // Acta Biomater. - 2015. - Vol. 15. - P. 164-172.

52. Collagen-gelatin scaffold impregnated with bFGF accelerates palatal wound healing of palatal mucosa in dogs [Text] / A. Ayvazyan, N. Morimoto, N. Kanda [et al.] // J. Surg. Res.- 2011. - Vol. 171. - e247-257.

53. Colohan, S. M. Predicting prognosis in thermal burns with associated inhalation injury: a systematic review of prognostic factors in adult burn victims [Text] / S. M. Colohan // J. Burn Care Res. - 2010. - Vol. 31. - P. 529-539.

54. Comparative Review of Burns with Inhalation Injury in a Tertiary Hospital in a Developing Country [Text] / A. O. Iyun, S. A. Ademola, O. Olawoye [et al.] // Wounds. - 2016. - Vol. 28, N. 1. - P. 1-6.

55. Cowl, C. T. Assessment and treatment of acute toxic inhalations [Text] / C. T. Cowl // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2019. - Vol. 25, N. 2. - P. 211-216.

56. Desai, L. P. Mechanical stretch decreases migration of alveolar epithelial cells through mechanisms involving Rac1 and Tiam1 [Text] / L. P. Desai, K. E. Chapman, C. M. Waters // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. - 2008. - Vol. 295, N. 5. - L958-965.

57. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review [Text] / P. F. Walker, M. F. Buehner, L. A. Wood [et al.] // Crit Care. - 2015. - Vol. 19. - P. 351.

58. Doane, K. J. Corneal cell-matrix interactions: type VI collagen promotes adhesion and spreading of corneal fibroblasts [Text] / K. J. Doane, G. Yang, D. E. Birk // Exp. Cell Res. - 1992. - Vol. 200, N. 2. - P. 490-499.

59. Does Bronchoscopic Evaluation of Inhalation Injury Severity Predict Outcome? [Text] / S. Spano, S. Hanna, Z. Li [et al.] // J. Burn Care Res. - 2016. - Vol, 37, N. 1. - P. 1-11.

60. Does inhalation injury predict mortality in burns patients or require redefinition? [Text] / Y. Kim, D. Kym, J. Hur [et al.] // PLoS One. - 2017. - Vol. 12, N. 9. - e0185195.

61. Dries, D. J. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies [Text] / D. J. Dries, F. W. Endorf // Scand. J. Trauma, Resusc. Emerg. Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 31.

62. Efficacy of fiberoptic laryngoscopy in the diagnosis of inhalation injuries [Text] / T. Muehlberger, D. Kunar, A. Munster, M. Couch // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1998. - Vol. 124, N. 9. - P. 1003-1007.

63. Efficacy of novel collagen/gelatin scaffold with sustained release of basic fibroblast growth factor for dermis-like tissue regeneration [Text] / N. Kanda, N. Morimoto, S. Takemoto [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2012. - Vol. 69. - P. 569-574.

64. El-Helbawy, R H. Inhalation injury as a prognostic factor for mortality in burn patients [Text] / R. H. El-Helbawy, F. M. Ghareeb // Ann. Burns Fire Disasters. -2011. - Vol. 24. - P. 82-88.

65. Endorf, F. W. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation [Text] / F. W. Endorf, R. L. Gamelli // J. Burn Care Res. - 2007. - Vol. 28, N. 1. - P. 80-83.

66. Epidemiological analysis of 9,779 burn patients in China: An eight-year retrospective study at a major burn center in southwest China [Text] / Y. Zheng, G. Lin, R. Zhan [et al.] // Exp. Ther. Med. - 2019. - Vol. 17, N. 4. - P. 2847-2854.

67. Epithelial barrier integrity during in vitro wound repair of the airway epithelium [Text] / A. L. Herard, J. M. Zahm, D. Pierrot [et al.] // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 1996. - Vol. 15. - P. 624-632.

68. Epithelial cell-extracellular matrix interactions and stem cells in airway epithelial regeneration [Text] / C. Coraux, J. Roux, T. Jolly, P. Birembaut // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2008. - Vol. 5, N. 6. - P. 689-694.

69. Epithelial cells and fibroblasts: structural repair and remodelling in the airways [Text] / O. Sacco, M. Silvestri, F. Sabatini [et al.] // Paediatr. Respir. Rev. -2004. - Vol. 5, Suppl A. - S35-40.

70. Fiber-optic bronchoscopic classification of inhalation injury: prediction of acute lung injury [Text] /S. H. Chou, S.-D. Lin, H.-Y. Chuang [et al.] // Surg. Endosc. -2004. - Vol. 18. - P. 1377-1379.

71. Fiberoptic Bronchoscopy and Bronchoalveolar Lavage as a Routine Procedure in Confirming Diagnosis and Treatment of Inhalation Burns [Text] / A. B. El-Din, M. El-Hadidy, T. Zahra, A. Mansour // Egypt. J. Plast. Reconstr. Surg. - 2008. -Vol. 32, N. 1. -P. 83-90.

72. Fiberoptic bronchoscopy for the early diagnosis of subglottal inhalation injury: comparative value in the assessment of prognosis [Text] / M. J. Masanes, C. Legendre, N. Lioret [et al.] // J. Trauma. - 1994. - Vol. 36, N. 1. - P. 59-67.

73. Fibreoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns [Text] / K. Marek, W. Piotr, S. Stanislaw [et al.] // Burns. - 2007. - Vol. 33, N. 5. - P. 554-560.

74. Fluorescent image analysis for evaluating the condition of facial sebaceous follicles [Text] / T. Son, B. Han, B. Jung, J. S. Nelson // Skin. Res. Technol. - 2008. -Vol. 14, N. 2. - P. 201-207.

75. Foster, K. N. Inhalation Injury: State of the Science - 2016 [Text] / K. N. Foster, J. H. Holmes // J. Burn Care Res. 2017. - Vol. 38, N. 3. - P. 137-141.

76. Fraser, J. F. Recent Advances in the Management of Burns [Text] / J. F. Fraser, B. S. Venkatesh // Australasian Anaesthesia: A collection of continuing education lectures given in Australasia. - Мельбурн, 2005. - P. 23-32.

77. Gill, P. Smoke inhalation injury [Text] / P. Gill, R. V. Martin // BJA Educ. - 2015. - Vol. 15. - P. 143-148.

78. Goldbloom-Helzner, L. Developing Regenerative Treatments for Developmental Defects, Injuries, and Diseases Using Extracellular Matrix CollagenTargeting Peptides [Text] / L. Goldbloom-Helzner, D. Hao, A. Wang // Int J Mol Sci. -2019. - Vol. 20, N. 17. - pii: E4072.

79. Grainge, C. L. Epithelial injury and repair in airways diseases [Text] / C. L. Grainge, D. E. Davies // Chest. - 2013. - Vol. 144, N. 6. - P. 1906-1912.

80. Grover, C. N. Investigating the morphological, mechanical and degradation properties of scaffolds comprising collagen, gelatin and elastin for use in soft tissue engineering [Text] / C. N. Grover, R. E. Cameron, S. M. Best // J. Mech. Behav. Biomed. Mater. - 2012. - Vol. 10. - P. 62-74.

81. Hamill, K. J. Adhesion and Migration, the Diverse Functions of the Laminin a3 Subunit [Text] / K. J. Hamill, A. S. Paller, J. C. R. Jones // Dermatol. Clin. -2010. - Vol. 28, N. 1. - P. 79-87.

82. Heino, J. The collagen family members as cell adhesion proteins [Text] / J. Heino // Bioessays. - 2007. - Vol. 29, N. 10. - P. 1001-1010.

83. Impact of diagnostic bronchoscopy in burned adults with suspected inhalation injury [Text] / B. Ziegler, G. Hundeshagen, L. Uhlmann [et al.] // Burns. -2019. - Aug. 2. - pii: S0305-4179(19)30083-X.

84. In situ regeneration of adipose tissue in rat fat pad by combining a collagen scaffold with gelatin microspheres containing basic fibroblast growth factor [Text] / Y. Hiraoka, H. Yamashiro, K. Yasuda [et al.] // Tissue Eng. - 2006. - Vol. 12. - P. 14751487.

85. Indications of early intubation for patients with inhalation injury [Text] / S. Onishi, A. Osuka, Y. Kuroki, M. Ueyama // Acute Med. Surg. - 2017. - Vol. 4, N. 3. -P. 278-285.

86. Inhalation Injury and Toxic Industrial Chemical Exposure [Text] / O. Saeed, N. L. Boyer, J. C. Pamplin [et al.] // Mil. Med.- 2018. - Vol. 183, Suppl. 2. -S130-S132.

87. Inhalation injury caused by cornstarch dust explosion in intubated patients-A single center experience [Text] / H. C. Hu, C. H. Chang, H. H. Hsu [et al.] // Burns. -2018. - Vol. 44, N. 1. - P. 134-139.

88. Inhalation injury in a burn unit: a retrospective review of prognostic factors [Text] / D. Monteiro, I. Silva, P. Egipto [et al.] // Ann. Burns Fire Disasters. - 2017. -Vol. 30, N. 2. - P. 121-125.

89. Inhalation injury in burn patients: establishing the link between diagnosis and prognosis [Text] / K. You, H. T. Yang, D. Kym [et al.] // Burns. - 2014. - Vol. 40. -P. 1470-1475.

90. Inhalation injury in southwest China--the evolution of care [Text] / G. Luo, Y. Peng, Z. Yuan [et al.] // Burns. - 2010. - Vol. 36, N. 4. - P. 506-510.

91. Inhalation Injury in the Burned Patient [Text] / G. Foncerrada, D. M. Culnan, K. D. Capek [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2018. - Vol. 80, N. 3. - Suppl 2. -S98-S105.

92. Inhalation injury: pathophysiology, diagnosis, and treatment [Text] / S. W. Jones, F. N. Williams, B. A. Cairns, R. Cartotto // Clin. Plast. Surg. - 2017. - Vol. 44. -P. 505-511.

93. Integrin and Arg-Gly-Asp dependence of cell adhesion to the native and unfolded triple helix of collagen type VI [Text] / M. Pfaff, M. Aumailley, U. Specks [et al.] // Exp. Cell Res. - 1993. - Vol. 206, N. 1. - P. 167-176.

94. Investigation of relationship between inhalation injury assessment and prognosis in burn patients [Text] / H. T. Yang, H. Yim, Y. S. Cho, D. Kim // J. Korean Surg. Soc. - 2011. - Vol. 81, N. 1. - P. 1-9.

95. Laryngeal morphologic changes and epidemiology in patients with inhalation injury: a retrospective study [Text] / N. Fang-Gang, C. Yang, Q. Yu-Xuan [et al.] // Burns. - 2015. - Vol. 41, N. 6. - P. 1340-1346.

96. Laryngeal trauma following an inhalation injury: a review and case report [Text] / G. Hogg, J. Goswamy, S. Khwaja, N. Khwaja // J. Voice. - 2016. - Vol. 31, N. 3. - P. 388.e27-31.

97. Macroscopic and histological findings in the healing process of inhalation injury [Text] / A. Arakawa, H. Fukamizu, I. Hashizume [et al.] // Burns. - 2007. - Vol. 33, N. 7. - P. 855-859.

98. Matrix stiffness regulates migration of human lung fibroblasts [Text] / S. Asano, S. Ito, K. Takahashi [et al.] // Physiol. Rep. - 2017. - Vol. 5, N. 9. - e13281.

99. McCall, J. E. Respiratory Care of the Burn Patient [Text] / J. E. McCall, T. J. Cahill // J. Burn Care Res. - 2005. - Vol. 26, N. 3. - P. 200-206.

100. Microbial contamination in burn patients undergoing urgent intubation as part of their early airway management [Text] / M. J. Mosier, R. L. Gamelli, M. M. Halerz, G. Silver // J. Burn Care Res. - 2008. - Vol. 29, N. 2. - P. 304-310.

101. Mlcak, R. P. Respiratory management of inhalation injury [Text] / R. P. Mlcak, O. E. Suman, D. N. Herndon // Burns. - 2007. - Vol. 33, N. 1. - P. 2-13.

102. Morphologic changes and prognosis of the respiratory tract epithelium in inhalation injury and their relationship with clinical manifestations [Text] / L. Ligen, Y. Hongming, L. Feng [et al.] // Surgery. - 2012. - Vol. 151, N. 2. - P. 206-212.

103. National trends in burn and inhalation injury in burn patients: results of analysis of the nationwide inpatient sample database [Text] / A. Veeravagu, B. C. Yoon, B. Jiang [et al.] // J. Burn Care Res. - 2015. - Vol. 36, N. 2. - P. 258-265.

104. NG2 proteoglycan mediates ß1 integrin-independent cell adhesion and spreading on collagen VI [Text] / E. Tillet, B. Gential, R. Garrone, W. B. Stallcup // J. Cell. Biochem. - 2002. - Vol. 86, N. 4. - P. 726-736.

105. Novel collagen/gelatin scaffold with sustained release of basic fibroblast growth factor: clinical trial for chronic skin ulcers [Text] / N. Morimoto, K. Yoshimura, M. Niimi [et al.] // Tissue Eng. Part A. - 2013. - Vol. 19. - P. 1931-1940.

106. Palmieri, T. L. Inhalation injury: research progress and needs [Text] / T. L. Palmieri // J. Burn Care Res. - 2007. - Vol. 28. - P. 549-554.

107. Pneumonia after inhalation injury [Text] / D. A. Edelman, N. Khan, K. Kempf, M. T. White // J. Burn Care Res. - 2007. - Vol. 28, N. 2. - P. 241-246.

108. Preparation of collagen/gelatin sponge scaffold for sustained release of bFGF [Text] / S. Takemoto, N. Morimoto, Y. Kimura [et al.] // Tissue Eng. Part A. -2008. - Vol. 14. - P. 1629-1638.

109. Prognostic implications of inhalation injury in burn patients in Tokyo [Text] / M. Suzuki, N. Aikawa, K. Kobayashi, R. Higuchi // Burns. - 2005. - Vol. 31, N. 3. - P. 331-336.

110. Prompt epithelial damage and restitution processes in allergen challenged guinea-pig trachea in vivo [Text] / J. S. Erjefalt, M. Korsgren, M. C. Nilsson [et al.] // Clin. Exp. Allergy. - 1997. - Vol. 27. - P. 1458-1470.

111. Proposal for an algorithm for the management of the patient's airway after smoke inhalation [Text] / K. P. Baixauli, J. E. Morales Sarabia, R. L. Soriano, De A. J. Ibáñez // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2018. - Vol. 65, N. 3. - P. 170-172.

112. Quantifying the impact of inhalational burns: a prospective study [Text] / S. J. Chong, Y. O. Kok, R. X. Y. Tay [et al.] // Burns Trauma. - 2018. - Vol. 6. - P. 26.

113. Reid, A. Inhalational injury and the larynx: A review [Text] / A. Reid, J. F. Ha // Burns. - 2019. - Vol. 45, N. 6. - P. 1266-1274.

114. Repeated Bronchoscopy - Treatment of Severe Respiratory Failure in a Fire Victim [Text] / P. O. Rusalim, B. Cristina, S. Victorita, L. Catalina // J. Crit. Care Med. - 2017. - Vol. 3, N. 4. - P. 162-165.

115. Respiratory Management in Smoke Inhalation Injury [Text] / K. Y. Chao, Y. W. Lin, C. E. Chiang, C. W. Tseng // J. Burn. Care Res. - 2019. - Vol. 40, N. 4. - P. 507-512.

116. Risk Factors for In-Hospital Mortality in Smoke Inhalation-Associated Acute Lung Injury [Text] / S. S. Kadri, A. C. Miller, S. Hohmann [et al.] // Chest. -2016. - Vol. 150, N. 6. - P. 1260-1268.

117. ROCK-generated contractility regulates breast epithelial cell differentiation in response to the physical properties of a three-dimensional collagen matrix [Text] / M. A. Wozniak, R. Desai, P. A. Solski [et al.] // J. Cell Biol. - 2003. - Vol. 163, N. 3. - P. 583-595.

118. Selective binding of collagen subtypes by integrin alpha 1I, alpha 2I, and alpha 10I domains [Text] / M. Tulla, O. T. Pentikainen, T. Viitasalo [et al.] // J. Biol. Chem. - 2001. - Vol. 276, N. 51. - P. 48206-48212.

119. Severe burn injury in europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality [Text] / N. Brusselaers, S. Monstrey, D. Vogelaers [et al.] // Crit. Care. - 2010. - Vol. 14, N. 5. - R 188.

120. Severity of Inhalation Injury is Predictive of Alterations in Gas Exchange and Worsened Clinical Outcomes [Text] / T. Sutton, I. Lenk, P. Conrad [et al.] // J. Burn Care Res. - 2017. - Vol. 38, N. 6. - P. 390-395.

121. Severity score for predicting pneumonia in inhalation injury patients [Text] / C. C. Lin, A. A. Liem, C. K. Wu [et al.] // Burns. - 2012. - Vol. 38, N. 2. - P. 203-207.

122. Shirani K. Z. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality [Text] / K. Z. Shirani, B. A. Pruitt, A. D. Mason Jr. // Ann. Surg. - 1987. -Vol. 205, N. 1. - P. 82-87.

123. Smoke inhalation increases intensive care requirements and morbidity in paediatric burns [Text] / A. Tan, S. Smailes, T. Friebel [et al.] // Burns. - 2016. - Vol. 42, N. 5. - P. 1111-1115.

124. Smoke Inhalation Injury: Etiopathogenesis, Diagnosis, and Management [Text] / K. Gupta, M. Mehrotra, P. Kumar [et al.] // Indian J. Crit. Care Med. - 2018. -Vol. 22, N. 3. - P. 180-188.

125. Stallcup, W. B. Chondroitin sulfate and cytoplasmic domain-dependent membrane targeting of the NG2 proteoglycan promotes retraction fiber formation and cell polarization [Text] / W. B. Stallcup, K. Dahlin-Huppe // J. Cell Sci. - 2001. - Vol. 114, Pt. 12. - P. 2315-2325.

126. Standardizing the diagnosis of inhalation injury using a descriptive score based on mucosal injury criteria [Text] / C. Ikonomidis, F. Lang, A. Radu, M. M. Berger // Burns. - 2012. - Vol. 38, N. 4. - P. 513-519.

127. Tanizaki, S. Assessing inhalation injury in the emergency room [Text] / S. Tanizaki // J. Open Access Emerg. Med. - 2015. - Vol. 7. - P. 31-37.

128. The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation injury [Text] / J. M. Albright, C. S. Davis, M. D. Bird [et al.] // Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 40, N. 4. - P. 1113-1121.

129. The airway in inhalational injury: diagnosis and management [Text] / A. Sabri, H. Dabbous, A. Dowli, A. Barazi // Ann. Burn Fire Dis. - 2017. - Vol. 30. - P. 24-29.

130. The Contributing Risk of Tobacco Use for ARDS Development in Burn-Injured Adults with Inhalation Injury [Text] / M. Afshar, G. Netzer, M. J. Mosier [et al.] // Respir Care. - 2017. - Vol. 62, N. 11. - P. 1456-1465.

131. The diagnosis and management of inhalation injury: An evidence based approach [Text] / C. J. Deutsch, A. Tan, S. Smailes, P. Dziewulski // Burns. - 2018. -Vol. 44, N. 5. - P. 1040-1051.

132. The Effect of Smoking Status on Burn Inhalation Injury Mortality [Text] / L. Knowlin, L. Stanford, B. Cairns, A. Charles // Burns. - 2017. - Vol. 43, N. 3. - P. 495-501.

133. The impact of inhalation injury in patients with small and moderate burns [Text] / M. C. Chen, M. H. Chen, B. S. Wen [et al.] // Burns. - 2014. - Vol. 40, N. 8. -P. 1481-1486.

134. The integrin expression profile modulates orientation and dynamics of force transmission at cell-matrix adhesions [Text] / H. E. Balcioglu, H. van Hoorn, D. M. Donato [et al.] // J. Cell Sci. - 2015. - Vol. 128, N. 7. - P. 1316-1326.

135. The use of a simple three-level bronchoscopic assessment of inhalation injury to predict in-hospital mortality and duration of mechanical ventilation in patients with burns [Text] / M. T. Aung, D. Garner, M. Pacquola [et al.] // Anaesth. Int. Care. -2018. - Vol. 46, N. 1. - P. 67-73.

136. Tracheobronchial polyps following thermal inhalation injury [Text] / B. Shin, M. Kim, H. Yoo [et al.] // Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). - 2014. - Vol. 76. - P. 237-239.

137. Type VI collagen promotes lung epithelial cell spreading and wound-closure [Text] / J. A. Mereness, S. Bhattacharya, Q. Wang [et al.] // PLoS One. - 2018. -Vol. 13, N. 12. - e0209095.

138. Vivó, C. Initial evaluation and management of the critical burn patient [Text] / C. Vivó, R. Galeiras, M.D.P. del Caz // Med. Intensiva. - 2016. - Vol. 40. - P. 49-59.

139. Wessels, Q. Engineered alternative skin for partial and full-thickness burns [Text] / Q. Wessels // Bioengineered. - 2014. - Vol. 5, N. 3. - P. 161-164.

140. What mouse mutants teach us about extracellular matrix function [Text] / A. Aszódi, K. R. Legate, I. Nakchbandi, R. Fässler // Annu. Rev. Cell. Dev. Biol. -2006. - Vol. 22. - P. 591-621.

141. Yeung, J. K. A survey of current practices in the diagnosis of and interventions for inhalational injuries in Canadian burn centres [Text] / J. K. Yeung, L. T. F. Leung, A. Papp // Can. J. Plast. Surg. - 2013. - Vol. 21. - P. 221-225.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Степень тяжести термохимического ожога дыхательных путей (ОДП) оценивали по классификации, предложенной Ю.В. Синёвым и А.Ю. Скрипалём в 1988 году [32], которая включает 4 степени тяжести:

1 ст. - катаральное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей

2 ст. - эрозивное повреждение

3 ст. - язвенное повреждение

4 ст. - некротическое повреждение