Интракоронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.44, доктор медицинских наук Пурецкий, Михаил Владимирович

Диссертация и автореферат на тему «Интракоронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца». disserCat — научная электронная библиотека.
Автореферат
Диссертация
Артикул: 401633
Год: 
2003
Автор научной работы: 
Пурецкий, Михаил Владимирович
Ученая cтепень: 
доктор медицинских наук
Место защиты диссертации: 
Москва
Код cпециальности ВАК: 
14.00.44
Специальность: 
Сердечно-сосудистая хирургия
Количество cтраниц: 
302

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пурецкий, Михаил Владимирович

страницы

ВВЕДЕНИЕ3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ15

1.1 Показания к баллонной коронарной ангиопластике20

1.2 Рентгеноморфологические характеристики поражения коронарных артерий25

1.3 Механизмы баллонной коронарной ангиопластики31

1.4 Осложнения баллонной коронарной ангиопластики35

1.5 Механизмы развития рестеноза40

1.6 Интракоронарное стентирование43

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ77

2.1 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование о влиянии длины имплантированного стента на непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования83

2.2 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование о влиянии давления имплантации на непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования88

2.3 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование о влиянии "прямого" (без выполнения предилатации) стентирования на непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования92

2.4 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование о влиянии рентгеноморфологических характеристик атеросклеротического поражения коронарных артерий на непосредственные и отдаленные результаты баллонной коронарной ангиопластики и интракоронарного стентирования96

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ102

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ126

4.1 Результаты исследования влияния длины имплантированного стента на непосредственные и отдаленные результаты127

4.2 Результаты исследования влияния давления имплантации на непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца152

4.3 Результаты исследования "прямого" (без выполнения предилатацин) стентирования коронарных артерий на непосредственные и отдаленные результаты у больных ишемической болезнью сердца 169

4.4 Результаты исследования зависимости непосредственных и отдаленных результатов от ренттеноморфологических характеристик стенозов. Сравнение результатов баллонной коронарной ангиопластики и стентирования181

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ199

5.1 Обсуждение результатов исследования влияния длины имплантированного стента на непосредственные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца200

5.2 Обсуждение результатов исследования влияния давления имплантации на непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца219

5.3 Обсуждение результатов исследования влияния "прямого" (без выполнения предилатацин) стентирования коронарных артерий на непосредственные и отдаленные результаты у больных ишемической болезнью сердца230

5.4 Обсуждение результатов исследования зависимости непосредственных и отдаленных результатов от ренттеноморфологических характеристик стенозов. Сравнение результатов баллонной ангиопластики и стентирования244

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Интракоронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца"

Актуальность темы.

На протяжении многих лет ишемическая болезнь сердца является значительной проблемой здоровья населения [13,16,42,58,85,147]. Совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца, несмотря на бурное развитие, не успевает за темпами распространения этого заболевания [1,2,5,8,15,24,33,40,56,59,96,107,139,158,255]. Так, в США ежегодно регистрируемая заболеваемость ишемической болезнью сердца составляет 213 случаев на 100000 населения в возрасте старше 30 лет, при этом болезнь развивается в наиболее трудоспособном возрасте [19,85,94,148]. Актуальность ишемической болезни сердца определяется не только широкой распространенностью, но и характерной для нее высокой заболеваемостью стенокардией и смертностью [17,18,20,29,42,56,58,85,101,102]. Так из 1100000 пациентов, ежегодно госпитализируемых в США по поводу инфаркта миокарда, только у половины из них отмечались симптомы стенокардии до госпитализации [23,24,85,148]. Этим объясняется первое место в структуре смертности ишемической болезни сердца в индустриально развитых странах. В нашей стране в общей структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания также занимают первое место и составляют 55% [9,13,56,60]. При этом более 36% от этой цифры приходится на ишемическую болезнь сердца [15,56]. В нашей стране из необходимого по мировым стандартам количества в 1000 операций аортокоронарного шунтирования на один миллион населения выполняется только 3%, а методы интервенционной хирургии используются еще меньше [15,56,60]. i s

Катетерная баллонная коронарная ангиопластика, а в последующем и интракоронарное стентирование, как метод реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца завоевывает все более твердые позиции [5,25,27,39,40,45,96,]. Обзорные исследования, объединившие большое число пациентов, подтвердили, что коронарная ангиопластика может широко и эффективно применяться для лечения ишемической болезни сердца, обладая при этом низкой частотой развития осложнений [148,169]. Так, в США ежегодно выполняется более 500000 процедур, а в мире данному вмешательству подвергается более 1000000 пациентов [147,148]. В течение последних нескольких лет появились устройства, в дополнение к баллону, позволяющие улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты ангиопластики. Одним из таких устройств, наиболее перспективным и эффективным на наш взгляд, является интракоронарный стент (эндопротез) [65].

Интракоронарное стентирование получило бурное распространение не только как плановая процедура после выполнения успешной ангиопластики, но и как метод борьбы с развившимися осложнениями во время баллонной коронарной ангиопластики [34,67,118,157]. Многочисленные исследования продемонстрировали более высокий уровень хорошего ангиографического и клинического результата сразу после выполнения процедуры стентирования коронарной артерии и меньшую частоту развития рестеноза в отдаленном периоде после коронарного стентирования по сравнению с результатами баллонной коронарной ангиопластики [68,79,100,128]. При этом, несмотря на широкое распространение метода интракоронарного стентирования для лечения стенозирующих поражений коронарных артерий, остаются нерешенными ряд проблем.

В частности нет единого мнения о результатах стентирования длинных (протяженных) стенозов. Большая протяженность стентированного сегмента коронарной артерии может заканчиваться более высокой вероятностью развития рестеноза. Однако, очень трудно определить на основании всех предшествующих исследований истинное влияние протяженности стентированного сегмента на развитие рестеноза [11,12,52,88,92,118,172,173,174,177, 179,184,187]. Очень мало информации о зависимости между длиной стентированного сегмента и рестенозом. Одним из возможных методов лечения протяженных стенозов является так называемое "точечное" стентированние [109,116]. При этом выполняется традиционная баллонная ангиопластика всего пораженного сегмента, а стент имплантируется в наиболее измененный участок дилатированного сегмента, либо в место наиболее выраженного остаточного стеноза или в зоне возникшей потенциально-окклюзирующей диссекции. В отношении целесообразности выполнения "точечного" стентирования протяженных стенозов также не существует единого мнения [109,116,173,177, 179,184,187].

Другой не менее важной проблемой является тактика выбора давления в баллоне во время имплантации интракоронарного стента. Непосредственные и отдаленные ангиографические и клинические результаты коронарного стентирования довольно сильно разнятся у разных авторов [4,13,28,148,152,186,206,238]. Связано это с тем, что нет общепринятой методики имплантации стентов. В частности, не существует единого мнения о давлении имплантации стентов. Существуют две противоположные точки зрения об окончательном давлении имплантации стентов. Одни авторы считают, что высокое давление следует применять во всех случаях имплантации стентов [99,152,206]. Другие специалисты полагают, что применение высокого давления наряду с наносимой травмой в виде диссекции интимы сосуда и выделением вазоактивных веществ чаще приводит к тромбозу стентированного сегмента в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном периоде гиперплазия интимы на этом фоне чаще приводит к развитию рестеноза [186].

Несмотря на лучшие, по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой, непосредственные и отдаленные результаты, интракоронарное стентирование оставалось довольно дорогостоящей процедурой, особенно с учетом повторных вмешательств для лечения рестеноза [91,94,101,148,250].

По мере усовершенствования систем доставки стентов, а также дизайна и конструкции самих стентов, появилась возможность упростить процедуру стентирования. Это было связано с исключением этапа предилатации. Цена классической процедуры имплантации стента складывается из стоимости традиционной баллонной коронарной ангиопластики (этап так называемой "предилатации") и стоимости имплантируемого стента и, очень часто, из стоимости баллонного катетера для оптимального расправления, перерастяжения стента. При этом увеличивается количество используемого контрастного вещества, время выполнения процедуры [44,63,93,250]. Вдобавок, такое усложнение процедуры может увеличивать время выполонения процедуры, а также время облучения как пациента, так и оператора [119,195]. С целью снижения стоимости рентгеноэндоваскулярного вмешатепьства, а также сопровождающих его затрат, было предложено отказаться от этапа предилатации и выполнять стентирование сразу (так называемое "прямое" стентирование). Как следствие, цена процедуры снизилась на стоимость дилатационного баллонного катетера, уменьшилось количество используемого контрастного вещества, сократилось время выполнения процедуры, а также время рентгеновского облучения пациента и медицинского персонала. На сегодняшний день существуют ряд исследований, доказывающих экономическую эффективность применения "прямого" (то есть без выполнения предилатации) стентирования [63,93,250]. Однако, преимуществом "прямого" стентирования, на наш взгляд, является не только его экономичность. Исключение этапа предилатации позволяет уменьшить наносимую травму во время баллонной ангиопластики. При этом очень мало сообщений о применимости "прямого" стентирования, и возможности его выполнения у больных с различными типами стентозов коронарных артерий [3,51,74,87,106,126,]. Недостаточно информации о результатах "прямого" стентирования, особенно об отдаленных результатах и частоте развития рестеноза у данной категории больных, а также сравнение непосредственных и отдаленных результатов "прямого" и традиционного стентирования. Так как достоверное снижение стоимости "прямого" стентирования доказано в нескольких независимых исследованиях, то мы не ставили перед собой такой задачи. Однако, нас интересовало насколько отличается количество используемого контрастного вещества, время всей процедуры и время рентгеновского облучения пациента.

Интракоронарное стентирование значительно расширило возможности интервенционных кардиологов; они получили возможность контролировать результат баллонной ангиопластики, бороться с возникающими осложнениями, улучшились как непосредственные, так и отдаленные результаты. На начальном этапе становления метода это привело к тому, что интракоронарное стентирование выполнялось практически во всех случаях баллонной коронарной ангиопластики. Однако имплантация стентов значительно увеличивает стоимость процедуры, требуется проведение дополнительной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, которую можно проводить не у всех больных и, наконец, возникает проблема борьбы с рестенозированием в месте установки стента. Вопрос о целесообразности выполнения интракоронарного стентирования во всех случаях успешной баллонной коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца с различными рентгеноморфологическими типами стенозов коронарных артерий, а также после получения хорошего непосредственного ангиографического результата баллонной ангиопластики вновь начал обсуждаться специалистами во всем мире [208]. Единого и окончательного мнения на этот счет нет [242]. Одни специалисты считают не целесообразным рисковать достигнутым результатом и предлагают во всех случаях устанавливать интракоронарный стент. Другие авторы рекомендуют подходить к этому избирательно и заканчивать вмешательство имплантацией стента только в тех случаях, когда результат баллонной ангиопластики вызывает опасения в плане развития острого или подострого тромбоза дилатированной коронарной артерии [162,253].

Изучая, по данным литературы, все вышеперечисленные аспекты интракоронарного стентирования и баллонной ангиопластики мы пришли к заключению, что исследований в этой области явно недостаточно, а имеющиеся данные различных исследований часто противоречат друг другу. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.

Цель исследования.

Целью данного исследования явилось: изучить непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования различных типов стенозов, с использованием различной методики и тактики имплантации стентов; сравнить непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования с результатами традиционной баллонной ангиопластики в зависимости от рентгеноморфологии стеноза и оценить необходимость и целесообразность выполнения стентирования после успешной баллонной ангиопластики.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования стенозов, различной протяженности.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты "точечного" стентирования длинных стенозов.

3. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты полного и "точечного" стентирования протяженных стенозов.

4. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты стентирования в зависимости от давления имплантации различных типов интракоронарных стентов.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты "прямого", без выполнения этапа предилатацин, стентирования.

6. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты традиционного и "прямого" способа имплантации интракоронарных стентов.

7. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты традиционной баллонной коронарной ангиопластики и интракоронарного стентирования в зависимости от рентгеноморфологии стеноза.

8. Оценить необходимость и целесообразность выполнения стентирования после успешной баллонной ангиопластики.

Научная новизна.

На большом объеме клинического материала показана прямая зависимость непосредственных и отдаленных результатов интракоронарного стентирования от протяженности стентированного сегмента.

Доказана возможность "точечного" стентирования протяженных стенозов коронарных артерий. При этом показана его ангиографическая и клиническая эффективность при сравнении с полным покрытием стентом протяженного стеноза.

Изучено влияние фактора давления при имплантации различных типов стентов на непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования. Доказано, что после выполнения эффективной предилатации стеноза нецелесообразно и нежелательно применение высокого давления при имплантации проволочных стентов. Для матричных стентов, с точки зрения отдаленных результатов, желательно применение высокого давления имплантации интракоронарных стентов.

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты "прямого" (без выполнения этапа предилатации) и стентирования коронарных артерий. Доказана не только экономическая, но и ангиографическая и клиническая эффективность данной методики имплантации стентов при стентировании неосложненных фоом стенозов коронарных артерий.

На большом клиническом материале изучена зависимость непосредственных и отдаленных результатов баллонной ангиопластики от рентгеноморфологического типа стеноза коронарной артерии. Доказано отсутствие зависимости результатов интракоронарного стентирования от рентгеноморфологического типа стеноза.

Изучена зависимость достижения "stent-like" результата при выполнении баллонной коронарной ангиопластки от рентгеноморфологического типа дилатированного стеноза коронарной артерии.

Доказано отсутствие различий непосредственных и отдаленных результатов интракоронарного стентирования и баллонной ангиопластики, при которой достигнут так называемый "stent-like" результат.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования позволяют прогнозировать исход и отдаленные результаты интракоронарного стентирования различных по протяженности стенозов коронарных артерий, кроме того, они позволяют выбирать оптимальный способ интракоронарного стентирования протяженных стенозов, в том числе применение варианта "точечного" стентирования.

Результаты данного исследования позволяют дифференцированно подходить к давлению имплантации интракоронарных стентов, на основании оценки результатов предилатацин.

Результаты проведенного исследования позволяют выбирать оптимальную методику интракоронарного стентирования у больных с различными типами стенозов коронарных артерий, в том числе помимо традиционного способа имплантации стентов, использовать методику "прямого" стентирования неосложненных форм стенозов коронарных артерий.

Результаты представленного исследования позволяют дифференцированно подходить к возможности и необходимости имплантации интракоронарных стентов после успешной баллонной ангиопластики. В частности при получении "stent-like" результата после баллонной ангиопластики неосложненных стенозов имплантация стентов не улучшает результаты операции.

Внедрение.

Основные результаты исследования, а также подходы и концепции, выработанные, на основе данной работы, внедрены и используются в практической деятельности лаборатории ангиографии и рентгенохирургии Российского Научного Центра Хирургии РАМН, отделении интервенционной кардиологии Факультетской Терапевтической Клиники им. В.Н.Виноградова Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, отделении рентгенохирургии Главного Военного Клинического Госпиталя им. Н.Н. Бурденко. «FirTwssggffr J

13

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты диссертации представлены и доложены:

- на 1 Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной радиологии (Москва, 1995 г.),

- на 3-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 г.),

- на Ежегодной сессии Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. Н.Н.Бакулева (Москва, 1996,1998 гг.),

- на первом Международном Курсе по Эндоваскулярной Хирургии врожденных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 1999 г.),

- на втором Международном Курсе по Эндоваскулярной Хирургии врожденных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2000 г.),

- на третьем Международном Курсе по Эндоваскулярной Хирургии врожденных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2001 г.),

- на шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000 г.), на седьмом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001 г.),

- на первом Российском съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, 2002 г.),

- на первом Всероссийском Конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2002 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано . печатных работ. * *

Представленная работа является результатом многолетнего общего труда коллектива лаборатории ангиографии и рентгенохирургии Российского Научного Центра Хирургии РАМН в тесном сотрудничестве со всеми отделениями и подразделениями Центра.

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моим научным консультантам академику РАМН Борису Алексеевичу Константинову и доктору медицинских наук, профессору Сергею Александровичу Абугову за действенную помощь и постоянное участие в подготовке и реализации данной работы.

Выражаю свою признательность и благодарность профессору Борису Владимировичу Шабалкину и доктору медицинских наук Игорю Викторовичу Жбанову, а также всем сотрудникам отделения хирургии ИБС, за постоянную помощь и поддержку в повседневной работе, без которой данное исследование не могло быть осуществлено.

Глубокую благодарность и признательность приношу всем сотрудникам лаборатории ангиографии и рентгенохирургии, без их неформальной, повседневной и искренней помощи и поддержки данная работа была бы невозможна. Я искренне благодарен всем друзьям и коллегам, поддержавшим меня в длительном процессе подготовки и написания этого труда.

IS

Заключение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Пурецкий, Михаил Владимирович

выводы.

1. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий является высокоэффективным методом реваскуляризации миокарда.

2. Протяженность стеноза и длина имплантированного стента являются важными факторами, оказывающим влияние на отдаленные результаты операции. Возобновление стенокардии и развитие рестеноза отмечено в 11,1%, 15,3% и 27,3% случаев соответственно в группах с имплантированными короткими, средними и длинными стентами. Между группами с имплантированными короткими и длинными стентами отмечается достоверное различие (р<0,05).

Непосредственные результаты стентирования не зависят от протяженности стеноза и длины имплантированного стента.

3. Методика "точечного" стентирования протяженных стенозов является высокоэффективным методом, достижение хорошего непосредственного результата отмечено в 94,6% случаев. Не было получено достоверной разницы в достижении хороших непосредственных и отдаленных результатов при сравнении с группой больных, которым выполнялось стентирование длинными стентами длинных стенозов на всем протяжении.

4. Непосредственные результаты стентирования коронарных артерий матричными и проволочными стентами с использованием номинального или высокого давления имплантации достоверно не различаются (р>0,05 во всех случаях сравнения).

5. Отмечается достоверное различие частоты развития рестеноза у больных после имплантации матричных стентов при применении высокого и номинального давления имплантации (9,8% и 26,1% соответственно) (р<0,05). При анализе отдаленных результатов в группе проволочных стентов в зависимости от давления имплантации достоверных различий не выявлено.

6. Методика "прямого" (без выполнения этапа предилатации) стентирования у больных с неосложненными формами стенозов, является безопасной и высокоэффективной процедурой. Выполнение "прямого" стентирования оказалось возможным в 97,7% случаев. При этом, нет достоверных отличий непосредственных результатов по сравнению с традиционной методикой имплантации стентов. Спазм коронарной артерии и диссекции по краям стента, встречаются достоверно реже при "прямом", чем при "традиционном" способе имплантации (р<0,05).

7. Метод "прямого" стентирования неосложненных стенозов более предпочтителен по сравнению с "традиционным" с точки зрения частоты возобновления стенокардии и развития рестеноза. Возобновление стенокардии и рестеноз отмечались в 9,4% в группе "прямого" стентирования и в 21,6% случаев в группе "традиционной" имплантации стентов (р<0,05).

8. При применении методики "прямого" стентирования неосложненных форм стенозов достоверно снижается: общее время процедуры, время рентгеновского излучения, количество использованного контрастного вещества и количество использованных баллонных катетеров по сравнению с "традиционной" методикой имплантации стентов.

9. При сравнении непосредственных результатов традиционной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий положительный непосредственный результат достоверно чаще отмечался в группе стентирования по сравнению с группой традиционной баллонной ангиопластики 98,98% и 89,7% соответственно (р<0,05).

Непосредственные результаты интракоронарного стентирования не зависят от рентгеноморфологических характеристик стенозов.

При традиционной баллонной ангиопластике положительный непосредственный результат в группах больных со стенозами типа А и Вь был достигнут достоверно чаще, чем в группах больных со стенозами типа В2 и С.

Частота достижения "идеального" ("stent-like") результата после традиционной баллонной ангиопластики стенозов типа А и Bi отмечается достоверно чаще, чем при дилатации стенозов типа В2 и С.

10.Возобновление стенокардии и развитие рестеноза достоверно чаще отмечалось в группе больных, которым выполнялась традиционная баллонная ангиопластика (36,1%), чем в группе больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий (10,3%) (р<0,05).

Частота возобновления стенокардии и развитие рестеноза после интракоронарного стентирования не зависит от рентгеноморфологических характеристик стеноза (р>0,05 во всех случаях сравнения).

После традиционной баллонной ангиопластики отмечается достоверное увеличение частоты возобновления стенокардии и развития рестеноза у больных со стенозами типа В2 и С (47,7% и 62,9%) по сравнению с группами больных со стенозами типа А и Bi (15,3% и 32,1%) (р<0,05).

У пациентов, после традиционной баллонной ангиопластики с "идеальным" результатом, возобновление стенокардии и развитие

74-1 ™wv"• •' '—--*.——---------——-----t л s рестеноза отмечалось в 18,6%. При этом, у больных со стенозами типа А, частота развития рестеноза была достоверно ниже, чем у больных со стенозами типа В2 и С (10,3%, 41,7% и 50,0% соответственно) (р<0,05).

11.Нет достоверного различия по частоте возобновления стентокардии и развития рестеноза между группами больных после стентирования (8,5% и 8,8%) и баллонной ангиопластики с "идеальным результатом" стенозов типа А и Bi (10,3% и 12,0%) (р>0,05 во всех случаях сравнения). У больных со стенозами типа В2 и С частота возобновления стенокардии и развития рестеноза была достоверно выше после баллонной ангиопластики с "идеальным" результатом (41,7% и 50,0%), чем после интракоронарного стентирования (12,5% и 12,9%) (р<0,05 в обоих случаях сравнения).

JJ* u»*' ■ 1 ■1 ^ "" "p »*т Л'Т'—"r"*!*!?"!' IF" » ' ■ » 1—J,» " i J" 1.ЯЧИ1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Среди параметров стеноза, планирующегося для выполнения стентирования, большое значение имеет его длина. В протяженных стенозах может быть довольно значительная разница диаметров проксимальнее и дистальнее стеноза. В таких случаях диаметр стента нужно подбирать таким образом, чтобы по проксимальному концу стента его можно было бы достаточно перераздуть под высоким давлением и добиться хорошего расправления и прилегания к стенке артерии, а по дистальному концу не получить сильного превышения по диаметру и, как следствие, развития краевой диссекции.

2. В случае получения после предилатации диссекции, необходимо оценить ее характер и при необходимости имплантировать стент таким образом, чтобы фиксировать им отсепарированные лоскуты интимы.

3. Проведение длинного стента в место сужения может оказаться затруднительным и вызвать повреждение коронарной артерии из-за ригидности длинного стента. Причиной затруднений при проведении может оказаться также выраженность стеноза, неустойчивое стояние проводникового катетера, а также извитость приводящего сегмента коронарной артерии или выраженный угол отхождения дилатируемой артерии. В этих случаях целесообразно вместо одного длинного стента использовать два или три более коротких стента. Начинать стентирование необходимо от дистального конца стеноза к проксимальному, поочередно имплантируя один стент за другим, с наложением краев последующего стента на края предыдущего. В завершение процедуры необходимо выполнить раздувание баллона под высоким давлением, особенно в местах наложения краев стентов, с целью их полного расправления и восстановления внутреннего просвета артерии.

4. В тех случаях, когда после выполнения предилатацин получена обширная диссекция, выходящая за пределы стеноза и имеющийся стент не покрывает по длине весь стеноз и диссекцию; либо когда имеется протяженное гемодинамически не значимое поражение коронарной артерии с локальным гемодинамически значимым стенозом, не всегда нужно стараться стентировать весь измененный сегмент. Можно использовать так называемое "точечное" стентирование, имплантируя стент в наиболее стенозированный и ригидный участок стеноза, либо стентируя часть стеноза и фиксируя лоскуты интимы развившейся диссекции.

5. Для достижения хороших непосредственных и отдаленных результатов необходимо добиваться полного расправления стента. Для достижения этого очень часто необходимо применение высокого давления. При имплантации матричных стентов всегда необходимо заканчивать процедуру раздуванием баллона под высоким давлением. Для проволочных стентов, при эффективно выполненной предилатацин, не обязательно применение высокого давления раздувания баллона.

6. У больных с неосложненными формами стенозов, при устойчивом и хорошо управляемом стоянии проводникового катетера возможно выполнение имплантации стентов без этапа предилатацин ("прямое" стентирование). До выполнения "прямого" стентирования необходимо хорошо оценить ориентиры имплантации стента, так как при позиционировании стента велика вероятность закрытия коронарной артерии и потери точной локализации стеноза.

7. При "прямом" стентировании необходимо имплантировать стент однократным раздуванием баллона для меньшей травматизации стенки сосуда. Однако, если не удается оптимально имплантировать стент за одно раздувание, то это преимущество теряется. При повторном раздувании невозможно добиться точного сопоставления краев баллона и стента, что неизбежно приводит к дополнительной травматизации стенки сосуда.

8. При достижении "идеального" ("stent-like") результата после баллонной ангиопластики стенозов типа А нет необходимости в имплантации стентов, так как стентирование у таких больных достоверно не улучшает непосредственные и отдаленные результаты. У больных со стенозами типа В и С, несмотря на достижение "идеального" результата целесообразно стентирование для уменьшения частоты развития рестеноза в отдаленном периоде.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пурецкий, Михаил Владимирович, 2003 год

1. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М. и др. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 1998.38.№8. с.7-11.

2. Абугов С.А., Пурецкий M.B., Саакян Ю.М. и др. Результаты стентирования коронарных артерий без выполнения предилатации. Ангиология и сосудистая хирургия 2001. 7. №4 с. 20-32.

3. Абугов С.А., Пурецкий M.B., Саакян Ю.М. и др. Влияние фактора давления имплантации на непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. № 3. Стр.42-47.

4. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.Г., Янус В.М., и др. Наш первый опыт стенитрования коронарных артерий у пациентов с ИБС. Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декадря 1998 г.: стр.193.

5. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., и др. Стентирование коронарных артерий в лечении больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999 г., № 6. Стр. 143-147.

6. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Стаферов А.В., и др. Имплантация коронарных стентов в лечении больных ИБС. Материалы IV ежегодной научной сессии НЦССХ им. Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г.; стр. 95.

7. Бабунашвили А. М., Коротеев А. В., Матевосов А. Л., Гончаров П. Н. Характеристика коронарных артерий у пациентов с ортотопической трансплантацией сердца в различные сроки после операции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994,6; 29.

8. Бабунашвили А. М., Нацвлшпвили 3. Г., Абугов С. А., Матевосов А. Л. Применение транслюминальной коронарной ангиопластики при хронических тотальных окюпозиях просвета коронарных артерий. Кардиология, 1995, том 35, 5; 55—62.

9. Бабунашвили А. М., Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Абугов С. А. Чрескожная транслюм инальная ангиопластика при множественных поражениях коронарных артерий сердца. Кардиология, 1995, том 35, 6; 20— 26.

10. Бабунашвили А.М., Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П., и др. Зависимость непосредственного успеха транслюминальной коронарной ангиопластики от локализации и характера атеросклеротического поражения в коронарной артерии. Кардиология, 1998, 8: стр. 18-27.

11. Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. Москва, издательство АСВ, 1996.

12. Бакашвили Н.Г., Померанцев Е.В., Абугов С.А. Особенности рентгеноморфологии коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте. Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. N5. с. 80.

13. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., и др. Результаты баллонной ангиопластики и стентирования маммарокоронарных и аутовенозных шунтов у больных ИБС. Материалы IV ежегодной научной сессии НЦССХ им. Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г.; стр. 97.

14. Болезни сердца и сосудов, под ред. Акад. Е.ИЛазова, том 1: М., "Медицина", 1992.

15. Вихерт А. М. Патологическая анатомия ишемической болезни сердца Руководство по кардиологии под ред. Чазова Е. И. М. : Медицина, 1982 г.-T.l-c.453-479.

16. Гасилин В. С., Сидоренко Б. А. Стенокардия М. Медицина 1987 г. с.237-47.

17. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. Под ред. Ю.М.Левина, В.Н.Орлова, Москва "Медицина" 1980.

18. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия, некоторые вопросы патогенеза и лечения. Кардиология, 1989,10; 26-51.

19. Грацианский Н. А., Попов Ю. М., Панченко Е. П. и др. Нестабильная стенокардия: частота внутрикоронарного тромбоза в зависимости от наличия клинических признаков коронарного спазма Кардиология, 1988, 8; 100— 102.

20. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Миронова И.Ю., Савченко А.П. Рентгеноморфология коронарных артерий у больных артериальной гипертензией в отдаленные сроки после эндоваскулярного лечения. Вестник рентгенологиии и радиологии. 2001. № 1. С.21-27.

21. Дощицин В. Л. Пракгичекая электрокардиография, кн. М. изд. Медицина 1987 г. с. 125.

22. Инструментальные методы исследования сердечно сосудистой системы, под ред. Виноградовой Т. С. спр. М. изд. Медицина 1986 г.

23. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Араблинский А.В., и др. Ангиопластика венечных артерий в первые часы ОИМ. Материалы I Всероссийского съезда интервенционных кардиологов, Москва, 4-6 марта, 2002; стр.7.

24. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Пожаров И.Г. и др. Стенозирование протезов коронарных артерий в отдаленные сроки лечения: частота, механизмы, возможные пути предупреждения и лечения. Кардиология 1998. 12. с.74-76.

25. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Роган С.В., и др. Первый опыт применения проволочного коронарного протеза Кроссфлекс в лечении больных с разными формами ишемической болезни сердца. Кардиология, 1999, №4: стр. 26-32.

26. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В. Ближайшие и отдаленные результаты применения проволочного коронарного протеза "Кроссфлекс" в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца. Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. № 4. Стр. 11-17.

27. Карпов Ю.А. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза, клиники, лечения и прогноза. Дисс. Докт. Мед. Наук. М., 1990.

28. Кухарчук В.В., Матвеева Л.С., Грацианский Н.А., и др. Клинико-ангиографическая характеристика нестабильной стенокардии. Рюлл. ВКНЦ АМН, 1979, том 2,11; стр. 22-26.

29. Лупанов В. В. Применение пробы с физической нагрузкой у больных ИБС. Кардиология, 1985, II; 117—119.

30. Лупанов В. П., Мазаев В. П. Сопоставление данных велоэргометрической пробы и коронарографии у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология, 1978,10; 83—88.

31. Мазаев В.П. Клинико-ангиографическая характеристика ишемической болезни сердца Дисс. Докт. Мед. Наук. М., 1982.

32. Нацвлишвили З.Г., Бабаунашвили А.М. Восстановление просвета коронарной артерия путем эндоваскулярного протезирования после осложненной коронарной ангиопластики. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995, №4, стр.77-79.

33. Петросян Ю. С., Зингерман Л. С. Ангиографическая симптоматика и классификации атеросклеротических поражений коронарных артерий. Тер. Архив, 1973, 6; 82—86.

34. Петросян Ю. С., Зингерман Л. С. Коронарография.-М.: Медицина, 1974.-с.151.

35. Померанцев Е. В., Карпов Ю. А., Шиблева В. В. и др. Результаты повторной коронарной ангиографии у больных нестабильной стенокардией при длительном наблюдении. Кардиология, 1990, т. 30,9; 48—51.

36. Померанцев Е. В. Бланк М. Л., Смирнов А. А., и др. Сравнение метода компьютерной и визуальной оценки стенозирующих поражений коронарных артерий. Бюлл. Всесоюз. кардиологич. науч. центра, 1988, 2; 62—67.

37. Рабкин И. X., Абугов А. М., Старикова В. Б., Астрожчиков Ю. В. Первый опыт и возможности рентгеноэндоваскулярной дилатации стенозов коронарных артерий. Кардиология, 1983, 6; 17—21.

38. Рабкин И. X., Абугов С. А., Бабунашвили А. М. Саакян Ю. М. Двенадцатилетний опыт коронарной ангиопластики. Материалы четвертой сессии общего собрания Российской академии медицинских наук, Москва, 4—7 апреля 1995 г.

39. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Москва, Изд-во "Медицина", 1987; 408 с.

40. Руда М. Я., Зыско А. П Инфаркт миокарда-М.: Медицина, 1977.-c.247.

41. Руководство по клинической ЭКГ. де Луна А. Б. (перевод с английского) М. изд. Медицина 1993 г.

42. Савченко А. П. Переносимость различных рентгеноконтрастных препаратов, применяемых при коронарной ангиографии у больных с острым инфарктом миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, 1; 29—32.

43. Савченко А.П., Абдуллин М.И., Матчин Ю.Г., и др. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной реканализации при хронической окклюзии коронарной артерии. Кардиология, 2001, №12: стр.12-24.

44. Савченко А. П., Абугов С. А., Саед И. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возвраста. Визуализация в клинике. 1992 г. N 1, с.5-8.

45. Савченко А. П., Саед И., Лякишев А. А. Предикторы рестеноза коронарных артерий у больных ИБС после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. Терапевтический архив. 1995 г. N3, с. 198-200.

46. Савченко А П., Саед И., Лякишев А. А. Сопоставление рентгеноморфологии атеросклерошческих бляшек и частоты развития рестеноза после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. Вестник рентгенологии и радиологии. 1994 г. N 4, с.25-28.не»

47. Савченко А.П., Смирнов A.A., Абугов С.А., Марьямова И.А. Изоволюмическое расслабление интактного левого желудочка и энергетическая эффективность кардиоцикла. Терапевтический архив 1990. 62. N 8. с. 93-%.

48. Савченко А.П., Матчин Ю.Г., Абдуллин М.И., Беленков Ю.Н. Прямое стентирование коронарных артерий без предилатации у больных ИБС. Вестник рентгенологии и радиологии. М.2001; №6: стр. 4-9.

49. Савченко А.П., Смирнов А.А., Матчин Ю.Г., и др. Рестеноз коронарной артерии после баллонной ангиопластики и стентирования. Материалы ГУ ежегодной научной сессии НЦССХ им.Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г.; стр. 101.

50. Савченко А.П., Матчин Ю.Г., Смирнов М.А., и др. Оценка клинических показателей больных ИБС в отдаленном периоде после баллонной ангиопластики и баллонной ангиопластики со стентированием. Вестник рентгенологии и радиологии. 2000г. № 2. Стр.4-9.

51. Самко А.Н., Павлов Н.А., Левицкий И.В. Транслюминальная ангиопластика коронарных артерий малого калибра. Материалы IV ежегодной научной сессии НЦССХ им. Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г.; стр. 100.

52. Сердечно-сосудистая хирургия. Под редакцией Бураковского В.И., Бокерии Л.А. М. "Медицина", 1989. 751 с.

53. Странин В.Г., Янус В.М., Маршутин Н.А. Диагностика рестеноза коронарных артерий после эндоваскулярной дилатации. Вестник рентгенологии и радиологии, 1998, 6; 29-31.

54. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология М.: Медицина, 1986. -с. 368.

55. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда М.: Медицина. 1991 -с. 173-178.

56. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В., Абугов А. М. и др. Экстренное аорто-коронарное шунтирование после рентгеноэндоваскулярной дилатации коронарных артерий. Кардиология, 1987, 6; 113—116.

57. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE): CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39.

58. Abbo KM, Dooris M, Glazier S, et al. Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 1995;75:778-82.

59. Adele C, Vaitkus PT, Wells SK, Zehnacker JB. Cost advantages of an ad hoc angioplasty strategy. J Am Coll Cardiol 1998;31:321-5.

60. Agrawal SK, Ho DS, Liu MW, et al. Predictors of thrombotic complications after placement of the flexible coil stent. Am J Cardiol 1994; 73:1216-9.

61. Al Suwaidi J, Berger PB, Holmes DR Jr. Coronary artery stents. JAMA 2000; 284:1828-36.

62. Almagor Y, Fekl S, Kiemeneij F, et al. First international new intravascular rigid-flex endovascular stent study (FINESS): clinical and angiographic results after elective and urgent stent implantation. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 847-54.

63. Altmann DB, Racz M, Battleman DS, et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of2242 patients. Am Heart J 1996;132:503-7.

64. Ayala FP, Bernardi VH, Marchand EM, et al. Optimal coronary balloon angioplasty versus stent (OCBAS): angiographic long term follow up results of a randomized trial. Supplement to Circulation 1997; 96: 593 (Abstr).

65. Baim DS, Levine MJ, Leon MB, Levine S, Ellis SG, Schatz RA. Management of restenosis within the Palmaz-Schatz coronary stent (the U.S. multicenter experience. The U.S. Palmaz-Schatz Stent Investigators. Am J Cardiol 1993;71:364-6.

66. Baumgart D, Haude M, Goerge G, et al. Improved assessment of coronary stenosis severity using the relative flow velocity reserve. Circulation 1998;98:40-6.

67. Bauters C, Lablanche JM, Leroy F, Bertrand ME. Treatment of first restenosis by recurrent angioplasty: immediate results and angiographic follow-up after 6 months. Arch Mai Coeur Vaiss 1992;85:1515-20.

68. Bauters C, Lablanche JM, Leroy F, Bertrand ME. Morphological changes of coronary stenosis after repeated balloon angioplasties: a quantitative angiographic study. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;24:158-60.

69. Bech GJ, Pijls NH, De Bruyne B, et al. Usefulness of Fractional Flow Reserve to Predict Clinical Outcome After Balloon Angioplasty. Circulation 1999;99:883-8.

70. Bedossa M, LeBreton H, Commeau P, et al. Stenting without predilatation with balloon in non-complex lesions: immediate and mid-term results in a series of 106 consecutive implantations (abstr). II Am J Cardiol 1998; TCT-128: 5IS.

71. Bengtson JR, Mark DB, Honan MB, et al. Detection of restenosis after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty using the exercise treadmill test. Am J Cardiol 1990;65:28-34.

72. Bennett CL, Weinberg PD, Rozenberg-Ben-Dror K, Yarnold PR, Kwaan HC, Green D. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with ticlopidine: a review of 60 cases. Ann Intern Med 1998; 128:541 -4

73. Berger PB, Bell MR, Hasdai D, Grill DE, Melby S, Holmes DR Jr. Safety and efficacy of ticlopidine for only 2 weeks after successful intracoronary stent placement. Circulation 1999;99:248-53.

74. Berger PB, Bell MR, Rihal CS, et al. Clopidogrel versus ticlopidine after intracoronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1999;34:1891-4.

75. Betriu A, Masotti M, Serra A, et al. Randomized comparison of coronary stent implantation and balloon angioplasty in the treatment of de novo coronary artery lesions (START): a four-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1999;34:1498-506.

76. Blankenship JC, Mishkel GJ, Chambers CE, et al. Ad hoc coronary intervention. Cathet Cardiovasc Intervent 2000;49:130-4.

77. Block P, Peterson E, Krone R, et al. Identification of variables needed to risk adjust outcome of coronary interventions: evidence-based guidelines for efficient data collection. J Am Coll Cardiol 1998;32:275-82.

78. Boccara A, Benamer H, Juliard JM, et al. A randomized trial of a fixed high dose versus a weight-adjusted low dose of intravenous heparin during coronary angioplasty. Eur Heart J 1997;18:631-5.

79. Bourassa MG, Lesperance J, Eastwood CJ, et al. Clinical, physiologic, anatomic and procedural factors predictive of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Coll Cardiol, 1991;18:368-376

80. Bowers J, Ferguson J. The use of activated clotting times to monitor heparin therapy during and after interventional procedures. Clin Cardiol 1994;17:357-361.

81. Bresee SJ, Jacobs AK, Garber GR, et al. Prior restenosis predicts restenosis after coronary angioplasty of a new significant narrowing. Am J Cardiol 1991 ;68:1158-62.

82. Briguori C, Sheiban I, De Gregorio J, et al. Direct coronary stenting without prediction. И J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1910-15.

83. Brymer JF, Khaja F, Kraft PL. Angioplasty of long or tandem coronary artery lesions using a new longer balloon dilatation catheter: a comparative study. Cathet Cardiovasc Diagn, 1991;23:84-88.

84. Cecena FA. Stenting the stent: alternative strategy for treating in-stent restenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;39:377-82.

85. Chevalier B, Royer T, Glatt B, Guyon P, Straliev V. Is direct stent implantation feasible? // Eur Heart J 1997; 18 Suppl P2208: 386.

86. Cohen DJ, Breall J A, Ho KK, et al. Evaluating the potential cost-effectiveness of stenting as a treatment for symptomatic single-vessel coronary disease: use of a decision-analytic model. Circulation 1994;89:1859-74.

87. Cohen DJ, Dauuerman HL. Treatment of diffuse coronary lesions: A time for randomized trials. Am Heart J, 1999;137:193-195.

88. Cohen DJ, Krumholz HM, Sukin С A, et al. In-hospital and one-year economic outcomes after coronary stenting or balloon angioplasty: results from a randomized clinical trial. Stent Restenosis Study Investigators. Circulation 1995;92:2480-7.

89. Cohen DJ, Sukin CA. Cost-effectiveness of coronary interventions. Heart 1997;78 Suppl 2:7-10.

90. Cohen EJ, Schwartz L. Coronary artery stenting: indications and cost implications. // Prog Cardiovasc Dis 1996; 39: 83-110.

91. Cohen HA, Zenati M. Integrated Coronary Revascularization. J Invasive Cardiol 1999;11:184-91.

92. Colombo A, Briguori С Optimal balloon angioplasty versus elective stent implantation. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1907-09.

93. Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Coronary stent implantation without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995; 91: 1676-88.

94. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: one-year clinical follow-up of Benestent trial. Benestent Study Group. J Am Coll Cardiol 1996;27:255-61.

95. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993;341 573-580.

96. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet 1997;350:461-8.

97. Crowley ST, Dempsey EC, Horwitz KB, et al. Platelet-induced vascular smooth muscle cell proliferation is modulated by the growth amplification factors serotonin and adenosine diphosphate. Circulation 1994; 90:1908-18.

98. Currier JW, Faxon DP. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: have we been aiming at the wrong target? J Am Coll Cardiol 1995;25:516-20.

99. Currier JW, Haudenschild C, Faxon DP. Pathophysiology of restenosis: clinical implications. In: Ischinger T, Gohlke H, eds. Strategies in Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease. W. Zuckschwerdt Verlag; 1992;p. 181-192.

100. Danzi GB, Capuano C, Fiocca L, et al. Stent implantation without predilation in patients with a single, noncalcified coronary artery lesion. // Am J Cardiol 1999; 84: 1250-3.

101. De Gregorio J, Moussa 1, Adamian M et al. The use of IVUS-guided PTCA and spot stenting for the treatment of long lesions; Acomparision to traditional stenting (abstract). J Am Coll Cardiol 2000;35:61 A.

102. Dehmer GJ, Nichols TC, Bode AP, et al. Assessment of platelet activation by coronary sinus blood sampling during balloon angioplasty and directional coronary atherectomy. Am J Cardiol 1997;80:871 -7.

103. Desmet W, De Scheerder I, Piessens J. Limited value of exercise testing in the detection of silent restenosis after successful coronary angioplasty. Am Heart J 1995;129:452-9.

104. Di Luzio V, De Remigis F, De Curtis G, et al. Coronary restenosis after optimal (stent-like) initial angiographic results obtained by traditional balloon angioplasty. Giornale Italiano di Cardiologia 1997; 27: 645-53.

105. Dotter CT, Judkins MR. Transluminal treatmtnt of arteriosclerotic obstructions. Circulation 1964; 30: 654.

106. Doucet S, Fajadet J, Gaillard J, et al. Predictors of thrombotic occlusion following coronary Palmaz-Schatz stent implantation. Circulation, 1992;86:1-113

107. Dougherty KG, Gaos CM, Bush HS, Leachman DR, Ferguson JJ. Activated clotting times and activated partial thromboplastin times in patients undergoing coronary angioplasty who receive bolus doses of heparin. Cathet Cardiovasc Diagn 1992;26:260-3.

108. Dussaillant GR, Mintz GS, Pichard AD, et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis: a volumetric intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol 1995;26:720-4.

109. Edelmann ER, Rogers C. Hoop dreams. Stents without restenosis. I I Circulation 19%; 94:1199-1202.

110. Eeckhout E, Stauffer JC, Vogt P, et al. Placement of multiple and different stent types for very long dissections during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 19%; 39: 202-8.

111. Ellis SG, Miller DP, Brown KJ, Omoigui F, Howell OL. Does the use of new intracoronary interventional devices prolong radiation exposure in the cardiac catheterization laboratory? IIJ Am Coll Cardiol 1994; 23:347-51.

112. Ellis SG, Roubin GS, King SB, Ш, et aL Angiographic and clinical predictors of acute closure after native vessel coronary angioplasty. Circulation 1988;77:372-79.

113. Ellis SG, Roubin GS, King SB et al. Importance of stenosis morphology in the estimation of restenosis after elective percutaneous coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1989;63:30-34.

114. Erbel R, Haude M, Hopp HW, et al. Coronary-artery stenting compared with balloon angioplasty for restenosis after initial balloon angioplasty. Restenosis Stent Study Group .N Engl J Med 1998;339:1672-8.

115. Ferguson JJ, Dougherty KG, Gaos CM, Bush HS, Marsh КС, Leachman DR. Relation between procedural activated coagulation time and outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;23:1061-5.

116. Figulla HR, Mudra H, Reifart N, Werner GS. Direct coronary stenting without predilatation: a new therapeutic approach with a special balloon catheter design. // Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 43: 245-52.

117. Fischell ТА, Derby G, Tse TM, Stadius ML. Coronary artery vasoconstriction routinely occurs after percutaneous transluminal coronary angioplasty. // Circulation 1998; 78: 1323-33.

118. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1994;331:496-501.

119. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation 2000;102:523-30.

120. Foley JB, Brown RI, Penn IM. Thrombosis and restenosis after stenting in failed angioplasty: comparison with elective stenting. Am Heart J 1994; 128: 1220.

121. Friedman HZ, Cragg DR, Glazier SM, et al. Randomized prospective evaluation of prolonged versus abbreviated intravenous heparin therapy after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;24:1214-9.

122. Garachemani AR, Kaufinann U, Fleisch M, Meier B. Prolonged heparin after uncomplicated coronary interventions: a prospective, randomized trial. Am Heart J 1998;136:352-6.

123. Gasperetti CM, Gonias SL, Gimple LW, Powers ER. Platelet activation during coronary angioplasty in humans. Circulation 1993;88:2728-34.

124. Gawaz M, Neumann FJ, Ott I, et al. Platelet activation and coronary stent implantation. Effect of antitrombotic therapy. Circulation 19%; 94:279-85.

125. Gaxiola E, Vlietsra R, Browne KF, et al. Is the outcome of coronary stenting worse in elderly patients? J Interven Cardiol 1998;11:37-40.

126. George BS, Voorhees WD, Roubin GS, et al. Muhicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty: clinical and angiographic outcomes. J Am Coll Cardiol 1993; 22:135-43.

127. George CJ, Bairn DS, Brinker J A, et al. One-year follow-up of the Stent Restenosis (STRESS I) Study. Am J Cardiol 1998;81:860-5.

128. Ghazzal ZMB, Weintraub WS, Ba'albaki NA, et al. PTC A of lesions longer than 20mm: Initial outcome and restenosis. Circulation, 1990;82(Suppl):III-509A.

129. Glazier JJ, Varricchione TR, Ryan TJ, Ruocco NA, Jacobs AK, Faxon DP. Factors predicting recurrent restenosis after percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty. Am J Cardiol 1989,63:902-5.

130. Goldberg SL, Colombo A, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Tobis JM. Benefit of intracoronary ultrasound in the deployment of Palmaz- Schatz stents. J Am Coll Cardiol 1994;24:996-1003.

131. Golino P, Piscione F, Benedict CR, Vernon Anderson H, et al. Local effect of serotonin released during coronary angioplasty. N Engl J Med 1994; 330: 523-28.

132. Gordon PC, Gibson CM, Cohen DJ, Carrozza JP, Kuntz RE, Baim DS. Mechanisms of restenosis and redilation within coronary stents: quantitative angiographic assessment. J Am Coll Cardiol 1993 ;21:1166-74.

133. Goudreau E, DiSciascio G, Kelly K, et al. Coronary angioplasty of diffuse coronary artery disease. Am Heart J 1991; 1211:12-9.

134. Gregorini L, Marco J, Fajadet J, et al. Ticlopidine and aspirin pretreatment reduces coagulation and platelet activation during coronary dilation procedures. J Am Coll Cardiol 1997;29:13-20.

135. Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301:61-8.

136. Gunn J, Cumberland D. Does stent design influence restenosis? Eur Heart J 1999;14: 1009-13.

137. Haase KX, Athanasiadis A, Mahrholdt H, et aL Acute and one-year follow-up results after vessel size adapted PTCA using coronary ultrasound. Eur Heart J 1998; 19: 263-42.

138. Hall P, Colombo A, Almagor Y, et al. Preliminary result of intravascular ultrasound guided coronary stent implantatioa J Interven Cardiol 1994; 7: 14159.

139. Hall P, Nakamura S, Maiello L, Blengino S, Martini G, Colombo A. Factors associated with procedural complications during high pressure optimized Palmaz-Schatz intracoronary stent implantation abstract. Circulation 1994; 90: Suppl Lien.

140. Haude M, Erbel R, Issa H, et al. Subacute thrombotic complications after intracoronary implantation of Palmaz-Schatz stents. Am Heart J 1993; 126: 15-22.

141. Haudenschild CC. Pathobiology of restenosis after angioplasty. Am J Med. 1993;94:40S-44S.

142. Henderson RA, Pipilis A, Cooke R, Timmis AD, Sowton E. Angiographic morphology of recurrent stenoses after percutaneous transluminal coronary angioplasty: are lesions longer at restenosis? Int J Card Imaging 1990;6:77-84.

143. Herrman HC, Buchbinder M, Clemen MW, et al. Emergent use of balloon-expandable coronary artery stenting for failed percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1992; 86: 812-9.

144. Hirshfeld JW Jr., Ellis SG, Faxon DP, et al. ACC clinical competence statement: recommendations for the assessment and maintenance of proficiency in coronary interventional procedures. J Am Coll Cardiol 1998;31:722-43.

145. Hirshfeld JW Jr, Schwartz JS, Jugo R, et al. Restenosis after coronary angioplasty: a multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M-HEART Investigators. J Am Coll Cardiol 1991;18:647-56.

146. Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, et al. Patterns and mechanisms of in-stent restenosis: a serial intravascular ultrasound study. Circulation 1996;94:1247-54.

147. Hoffmann R, Mintz GS, Kent KM, et al. Serial intravascular ultrasound predictors of restenosis at the margins of Palmaz-Schatz stents. Am J Cardiol 1997;79:951-3.

148. Holmes DR Jr., Kip KE, Yen W et al. Long-term analysis of conventional coronary balloon angioplasty and an initial "stent-like" result. J Am Coll Cardiol 1998; 32:590-95.

149. Kent KM, Bentivoglio LG, Block PC, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty: report from the Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am J Cardiol 1982;49:2011-20.

150. Kereiakes DJ, Midei M, Hermiller J, et al. Procedural and late outcomes following MULTI-LINK DUET coronary stent deployment. Am J Cardiol 1999;84:1385-90.

151. King SB, III. Ten-year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience. J Am Col! Cardiol 1993;22:353-60.

152. King SB, Yeh W, Holubkov R, et al. Balloon angioplasty versus new device intervention: clinical outcomes. A comparison of the NHLBI PTCA and NACI registries. J Am Coll Cardiol 1998;31:558-66.

153. Kitazume H, Ichiro K, Iwama T, Ageishi Y. Repeat coronary angioplasty as the treatment of choice for restenosis. Am Heart J 1996; 132:711 -5.

154. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Comparison of immediate and follow-up results of the short and long N1R stent with the Palmatz-Schatz stent. Am J Cardiol, 1999;84:499-504.

155. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented segment length as an independent predictor of restenosis. J Am Col! Cardiol, 1999;34:660-662

156. Kobayas'hy Y, Dc Gregorio J, Colombo A, ct al. Stented segment length as an independent predictor of restenosis. J Am Coll Cardiol 1999; 34' 651-9

157. Kornowski R, Me hi an R, Hung MK, et al. Piocedural results anu late clinical outcome* njarpmnnf nj thrw» глг тлгр in cinitlp rnrnnqn» Ucumil

158. Circulation, 1998.97.1355-1361.

159. ЯП Kunt7 RF. Gn C^7!- Mpbijvr>«hi M Rnirn HS rioncglivcd mnrjpl r>frestenosis after conventional balloon angioplasty, stenting and diiectional athcrcct«rnv l A m Г,-,11 ГппЪп! I QQ1;2 1 • 1 S-2S

160. Kuntz RE, Safian RD, Carozza JP, et al. The importance of acute luminal diameter if! dst^rtninin" rpetpnncic qftpr pnrnnan/ atbprpftnmx? r»r etpntmn

161. Circulation 1992; 86: 1827-35.

162. Kupfer Y, Tessler S. Ticlopidine and thrombotic thrombocytopenic purpura letter. N Engl J Med 1997;337:1245.

163. Le Breton H, Bedossa M, Commeau P, et aL Clinical and angiographic results of stenting for long coronary arterial atherosclerotic lesions. Am J Cardiol, 1998;82:1539-1543.

164. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339:1665-71.

165. Leosco D, Fineschi M, Pierli C, et al. Intracoronary serotonin release after high-pressure coronary stenting. Am J Cardiol 1991; 84: 1317-22.

166. Liu M W, Luo JF, Dean LS, et al. A lomg-term follow-up study of coronary reconstruction with multiple stents. Am Heart J, 1999;137:292-297.

167. Liu MW, Roubin GS, King SB. Restenosis after coronary angioplasty: potential biologic determinants and role of intimal hyperplasia. Circulation 1989; 79: 1374-87.

168. Macander PJ, Roubin GS, Agrawal SK, Cannon AD, Dean LS, Baxley WA. Balloon angioplasty for treatment of in-stent restenosis: feasibility, safety, and efficacy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;32:125-31.

169. Macaya C, Serruys PW, Ruygrok P, et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: one year clinical follow-up of Benestent trial. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 255-61.

170. Marks DS, Mensah GA, Kennard ED, Detre K, Holmes DRJ. Race, baseline characteristics, and clinical outcomes after coronary intervention: The New Approaches in Coronary Interventions (NACI) registry. Am Heart J 2000;140:162-9.

171. Maroudas NG. Adhesion and spreading of cells on charged surfaces. J Theor Biol 1975;49:417-24.

172. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation 1999;100:1872-78.

173. Mehran R, Mintz GS, Popma JJ, et al. Mechanisms and results of balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis. Am J Cardiol 1996;78:618-22.

174. Meier B. Radiation exposure in the cardiac catheterization laboratory: an issue or a non-issue? // Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40: 352-4.

175. Meier B, Gruentzig AR, Hollman J, Ischinger T, Bradford JM. Does length or eccentricity of coronary stenoses influence the outcome of transluminal dilatation? Circulation 1983;67:497-9.

176. Mintz GS, Painter JA, Pichard AD, et al. Atherosclerosis in angiographically "normal" coronary artery reference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1479-85.

177. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, et al Arterial remodeling after coronary angioplasty a serial intravascular ultrasound study. Circulation 1996;94:35-43.

178. Mishkel GJ, Aguirre FV, Ligon RW, Rocha-Singh KJ, Lucore CL. Clopidogrel as adjunctive antiplatelet therapy during coronary stenting. J Am Coll Cardiol 1999;34:1884-90.

179. Mitchel JF, Azrin MA, Schwedick MW, et al. Platelet deposition following intracoronary stent placement effect of balloon inflation pressure and intravascular ultrasound measurement of stent expansion (abstr). Circulation 1994; 90 (suppl I): I-5%.

180. Moris C, Alfonso F, Lambert JL, et al. Stenting for coronary dissection after balloon dilation of in- stent restenosis: stenting a previously stented site. Am Heart J 1996;131:834-6.

181. Moussa I, Oetgen M, Roubin G, et al. Effectiveness of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin in preventing stent thrombosis after coronary stent implantation. Circulation. 1999;99:2364-6.

182. Muller C, Buttner Ш, Petersen J, Roskamm H. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the placement of coronary-artery stents. Circulation 2000;101:590-3.

183. Myler RK, Shaw RE, Stertzer SH, et al. Lesion morphology and coronary angioplasty: current experience and analysis. J Am Coll Cardiol 1992;19:1641-52.

184. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A, et al. Intracoronary ultrasound observations during stent implantation. Circulation 1994;89:2026-34.

185. Nakamura S, Hall P, Gaglione A, Colombo A, et al. High pressure assisted coronary stent implantation accomplished without intravascular ultrasound guidance and subsequent anticoagulation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 21-7.

186. Narins CR, Hillegass WBJ, Nelson CL, et al. Relation between activated clotting time during angioplasty and abrupt closure. Circulation 1996;93:667-71.

187. Narins CR, Holmes DR Jr., Topol EJ. A call for provisional stenting: the balloon is back! Circulation 1998; 97: 1298-305.

188. Nath FC, Muller DWM, Ellis SG, et al. Thrombosis of flexible coil coronary stent: frequency, predictor and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 6227.

189. Page Y, Tardy B, Zeni F, Comtet C, Terrana R, Bertrand JC. Thrombotic thrombocytopenic purpura related to ticlopidine. Lancet 1991;337:774-6.

190. Penn IM, Ricci DR, Almond DG, et al. Coronary artery stenting reduces restenosis: final results from the Trial of Angioplasty and Stents in Canada (TASC) I. Circulation 2000;92: (suppl I) 1-279 (Abstract).

191. Pentousis D, Guerin Y, Funck F, et al. Direct stent implantation without predilatation using the Muhilink stent. // Am J Cardiol 1998; 82: 1437-40.

192. Peterson ED, Lansky AJ, Anstrom KJ, et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000Д 39:198-207.

193. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996;334:1703-8.

194. Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional flow reserve: a useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation 1995;92:3183-93.

195. Rankin JM, Spinelli JJ, Carere RG, et al. Improved clinical outcome after widespread use of coronary-artery stenting in Canada. N Engl J Med 1999;341:1957-65.

196. Ratner BD, Johnston AB, Lenk TJ. Biomaterial surfaces. J Biomed Mater Res 1987;21:59-90.

197. Reimers B, Moussa I, Akiyama T, et al. Long-term clinical follow-up after successful repeat percutaneous intervention for stent restenosis. J Am Coll Cardiol 1997;30:186-92.

198. Rieu R, Barragan P, Masson C, et al. Radial force of coronary stents: a comparative analysis. Catheterization and Cardiovascular Interventions 1999; 46: 380-91.

199. Rodriguez A, Ayala F, Bernardi V, et al. Optimal coronary balloon angioplasty with provisional stenting versus primary stent (OCBAS): immediate and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol 1998;32:1351-7.

200. Rodriguez JN, Fernandez-Jurado A, Dieguez JC, Amian A, Prados D. Ticlopidine and severe aplastic anemia letter., AmJHematol 1994;47:332.

201. Rogers C, Edelmann ER. Endovascular stent design dictates experimental restenosis and thrombosis. // Circulation 1995; 91: 2995-3001.

202. Rogers C, Karnovsky MJ, Edelman ER. Inhibition of experimental neointimal hyperplasia and thrombosis depends on the type of vascular injury and the size of drug administration. // Circulation 1993; 88: 1215-21.

203. Rogers C, Parikh S, Seifert P, Edelmann ER. Endogenous cell seeding: remnant endothelium after stenting enhances vascular repair. // Circulation 1996; 11:2909-14.

204. Roth A, Miller HI, Keren G, et al. Detection of restenosis following percutaneous coronary angioplasty in single-vessel coronary disease: the value of clinical assessment and exercise tolerance testing. Cardiology 1994;84:106-13.

205. Roubin GS, Cannon AD, Agrawal SK, et al. Intracoronary stenting for acute and threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1992;85:916-27.

206. Ruygrok PN, Serruys PW. Intracoronary stenting: from concept to custom. // Circulation 1996; 94: 882-90.

207. Ryan TJ. The critical question of procedure volume minimums for coronary angioplasty. JAMA 1995;274:1169-70.

208. Savas V, Puchrowicz S, Williams L, et al. Angioplasty outcome using long balloons in high-risk lesions. J Am Coll Cardiol, 1992;19:34A.

209. Schatz RA, Baim DS, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study. Circulation 1991; 83: 148-61.

210. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 1996;334:1084-9.

211. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: Benestent Study Group. N Engl J Med 1994;331:489-95.

212. Serruys PW, Emanuelsson H, van der Giessen W, et al. Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries: early outcome of the Benestent-II Pilot Study. Circulation 1996;93:412-22.

213. Sharma SK, Israel DH, Kamean JL, et al. Clinical, angiographic, and procedural determinants of major and minor coronary dissection during angioplasty. Am Heart J, 1993;126:39-47.

214. Sigward U, Puei J, Mirkovitch V, Jo fire F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. // N Engl J Med 1987; 316: 701-6.

215. Stauffer JC, Eeckhout E, Vogt P, Kappenberger L, Goy JJ. Stand-by versus stent-by during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1995;130:21-6.

216. Taddei CFG, Weintraub WS, Douglas JS Jr, et al. Influence of age on outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1999;84:245-51.

217. Tan KH, Sulke N, Taub N, Sowton E. Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications: current experience. J Am Coll Cardiol 1995;25:855-65.

218. Tenaglia AN, Zidar JP, Jackman JD Jr, et al. Treatment of long coronary artery narrowings with long angioplasty balloon catheters. Am J Cardiol 1993; 71:1274-7.

219. The TIMI Study Group. The Thrombosis in Myocardial Infarction Trial. N Engl J Med 1985; 312: 932-6.

220. Tobis J, Colombo A. 1VUS and coronary stenting. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;39:346.

221. Topol EJ, Byzova TV, Plow EF. Platelet GP Ilb/IIIa blockers. Lancet 1999;353:227-31.

222. Van Hout D, van der Woude T, de Jagere P et al. Cost effectiveness of stent implantation versus PTCA. The BENESTENT experience. // Semin Intervent Cardiol 1996; 1:263-8.

223. Van Liebergen RAM. Piek JJ, Koch KT, et aL Hyperemic coronary flow after optimized intravascular ultrasound-guided balloon angioplasty and stent implantatioa J Am Coll Cardiol 1999; 34:1899-906.

224. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Crea F, Chiarielk) L, Giof&e PA. A comparison of coronary-artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery. N Engl J Med 1997;336:817-22.

225. Weaver WD, Reisman MA, Griffin JJ, et al. Optimum percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine stent strategy trial (OPUS-1): a randomised trial. Lancet 2000;355:2199-203.

226. Weyrens FJ, Mooney J, Lesser J, Mooney MR. Intracoronary dihiazem for microvascular spasm after interventional therapy. Am J Cardiol 1995;75:849-50.

227. Williams DO, Holubkov R, Yeh W, et al. Percutaneous coronary intervention in the current era compared with 1985-1986: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registries. Circulation 2000;102:2945-51.

228. Zidar J, Tenaglia A, Jackman J, et al. Improved acute results for PTCA of long coronary lesions using long angioplasty balloon catheters. J Am Coll Cardiol, 1992;19:34A.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Автореферат
200 руб.
Диссертация
500 руб.
Артикул: 401633