Характеристика топических вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Аккуратова Ирина Сергеевна

• Аккуратова Ирина Сергеевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Аккуратова Ирина Сергеевна

Введение

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКИХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И

ДВЕННАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Оценка анамнестических данных

2.2. Клиническое обследование

2.3. Лабораторное и паразитологическое обследование

2.4. Диагностика пилорического хеликобактериоза

2.5. Эзофагогастродуоденоскопия

2.6. Морфологическое исследование биопсийного

материала

2.7. Морфометрическая оценка клеточного состава желёз

и воспалительного инфильтрата слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки

2.8. Оценка кислотообразующей функции желудка

2.9. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

2.10. Математический анализ

Глава 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКИХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

3.1. Характеристика абдоминального синдрома

3.2. Характеристика диспепсического синдрома

3.3. Синдром вегетативной дистонии

3.4. Макроскопические характеристики воспалительного

процесса в слизистой оболочке желудка и

двенадцатиперстной кишки

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ

ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ 77 4.1. Характеристика воспалительного инфильтрата при

хронических воспалительных заболеваниях желудка и

двенадцатиперстной кишки у детей

4.2. Клеточный состав желез слизистой оболочки желудка

при хронических воспалительных заболеваниях

желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия наблюдается стремительный рост распространенности гастродуоденальной патологии в детской популяции, которая занимает второе ранговое место в современной структуре неинфекционных заболеваний [11, 17, 42, 68]. Среди всех болезней органов пищеварения у детей доминирует хронический гастродуоденит, на долю

которого, по различным данным, приходится от 50 до 90 % [19, 31, 34, 39, 41, 49, 63, 77 и др.].

Благодаря использованию высокоинформативных диагностических технологий, в частности эзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией, морфометрического и иммуногистохимического анализа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, существенно изменились представления о хроническом гастродуодените. В настоящее время он рассматривается в качестве гетерогенной клинической группы, что диктует необходимость новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания [22].

Согласно современным воззрениям, хронический гастродуоденит или гастрит не может быть верифицирован на основании исключительно клинических симптомов. Это связано с их низкой информативностью и отсутствием достоверной корреляции с патоморфологией слизистой оболочки желудка [30, 57, 66, 70 и др.]. Поэтому окончательное заключение о диагнозе делается только после морфологического обследования пациента [5, 18, 29]. С этой целью Сиднейская система предусматривает визуально-аналоговую шкалу, которая была перенесена из терапевтической гастроэнтерологии в педиатрическую практику без учета анатомо-физиологических особенностей детского возраста, что в ряде случаев может ограничивать ее применение у этой категории больных, в связи с чем предлагается применять морфометрический анализ материала гастробиоптатов [67].

Цель исследования - установить особенности клинических проявлений, эндоскопической картины и патоморфологии топических вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей для совершенствования диагностики и медицинского сопровождения пациентов.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-эндоскопическую характеристику хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в зависимости от локализации воспалительного процесса.

2. Выявить особенности патоморфологии и инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у этих пациентов.

3. Установить клеточный состав фундальных и пилорических желез, а также воспалительного инфильтрата при различных вариантах заболевания.

4. На основе полученных данных обосновать внесение дополнений в программу медицинского сопровождения детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

Впервые дана клиническая и эндоскопическая характеристика хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте в зависимости от локализации воспаления в слизистой оболочке.

Показано, что в соответствии с преимущественной топикой процесса среди хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки можно выделить 4 варианта: изолированный дуоденит, дуоденогастрит, антрум-гастрит и пангастрит, Доказано, что при отсутствии значимых различий в клинических проявлениях, каждый из них характеризуется своеобразием эндоскопической картины.

Установлено, что у всех пациентов детского возраста регистрируется воспалительный процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки

умеренной или выраженной степени, но отсутствуют случаи изолированного гастрита. Впервые детализованы макроскопические особенности отдельных вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей, описан характер взаимосвязи между данными эндоскопии и патоморфологией слизистой оболочки желудка.

Впервые определен клеточный состав воспалительного инфильтрата, а также фундальных и пилорических желез при различных вариантах хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Практическая значимость исследования:

При диагностике хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей предлагается определять вариант заболевания, характеризуемый локализацией и степенью воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, тела и антральной области желудка с выделением изолированного дуоденита, дуоденогастрита, антрум-гастрита и пангастрита.

Дана подробная клиническая, эндоскопическая и морфологическая характеристика каждого из вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, на основание чего сформулированы критерии их диагностики.

Доказано, что проявления болевого абдоминального, диспепсического, интоксикационного и астеновегетативного синдромов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

неспецифичны, имеют низкую информативность для оценки характера патоморфологических нарушений при этих заболеваниях.

Одновременно определена высокая чувствительность и специфичность эндоскопических данных, позволяющих до проведения морфологического исследования выделить группу больных с выраженной обсемененностью слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori с колонизацией CagA- и VacA-позитивными штаммами инфекта, обладающими высокой патогенностью.

Для объективизации морфологической оценки гастробиоптатов в соответствие с общепринятой визуально-аналоговой шкалой рекомендуется проведение морфометрического анализа клеточного состава воспалительного инфильтрата и желез слизистой оболочки желудка, которые могут использоваться при динамическом контроле.

На основании полученных данных обосновано внесение дополнений в систему медицинского сопровождения детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Положение, выносимое на защиту:

Среди хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей можно выделить 4 варианта, которые определяются локализацией и степенью воспаления слизистой оболочки, характеризуются сходными клиническими проявлениями, но различаются эндоскопической картиной, характером обсемененности Helicobacter pylori, клеточным составом фундальных и пилорических желез и выраженностью воспалительного инфильтрата.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу диагностических отделений ГУЗ ЯО «Детская клиническая больница № 1» города Ярославль, ГБУЗ ЯО «Ярославская областная детская клиническая больница», а также используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика топических вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Ярославского научно-практического общества педиатров (Ярославль, 2013), ХХ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2014), Х1Х и ХХ Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2013, 2014), Х Юбилейной СевероЗападной научной гастроэнтерологической сессии научного общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 16 печатных работ, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

включающего 150 источников, в том числе 82 отечественных и 68 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 25 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

В отечественной педиатрии для обозначения длительно существующих воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков чаще всего используется термин «хронический гастродуоденит» (ХГД). Этот диагноз является доминирующим в детской гастроэнтерологии [5, 18]. По данным С. В. Бельмера и Т. В. Гасилиной (2009), в структуре патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей младшего, среднего и старшего школьного возраста ХГД составляет 45 %, 73 % и 65 % соответственно. Некоторое снижение его частоты у подростков наблюдается на фоне увеличения доли язвенной болезни [11].

Несмотря на широкое использование дефиниции ХГД, в специальной литературе продолжает достаточно активно дискутироваться вопрос о месте в ней дуоденита и собственно гастрита. Известно, что зарубежные исследователи преимущественно оперируют понятием «хронический гастрит», диагноз которого считается морфологическим [29]. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) для его обозначения используются шифры К. 29.3 - хронический поверхностный гастрит, К. 29.4 - хронический атрофический гастрит и К. 29.5 - хронический гастрит неуточненный. Тем не менее, наряду с этим, данный раздел МКБ-10 предусматривает рубрики К.29 (дуоденит), а также комбинацию его с гастритом - К.29.9 (гастродуоденит неуточненный).

Малая специфичность, а также нередкое отсутствие симптоматики хронического гастрита и гастродуоденита не позволяют диагностировать указанную патологию только на основании клинико-лабораторного обследования. До проведения эндоскопии и гастробиопсии рекомендуется использовать термин «функциональная диспепсия». Это исключительно клиническое понятие, которое отражает наличие у пациента определенных субъективных и объективных признаков, возникающих вследствие нарушения

желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, вегетативной регуляции [32, 61, 65, 135].

В соответствии с Римскими критериями III, под функциональной диспепсией следует понимать комплекс расстройств, включающий боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды или раннего насыщения, которые отмечаются в течение последних трех месяцев при общей продолжительности жалоб не менее полугода. При этом указанная субъективная симптоматика не может быть объяснена органическими заболеваниями. Выделено два клинических варианта функциональной диспепсии: синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром.

В настоящее время абсолютное большинство специалистов рассматривает понятия «гастрит» или «гастродуоденит» как исключительно морфологические. Иными словами диагностировать эти заболевания можно только в тех случаях, когда получены данные исследования гастробиоптатов. Это связано с тем, что хроническое воспаление слизистой оболочки желудка само по себе не является причиной специфических гастроэнтерологических жалоб [32, 61, 65, 135].

Гастрит и дуоденит имеют некоторые отличия в механизмах патогенеза. Хронический дуоденит представляет собой комплекс воспалительных, дистрофических, дисрегенераторных изменений, сопровождающихся нарушением основных функций двенадцатиперстной кишки (ДПК) и приводящих, в конечном итоге, к развитию атрофии ее слизистой оболочки. Об изолированном дуодените можно говорить в тех случаях, когда имеет место ее воспалительная инфильтрация при отсутствии других поражений органа [48, 77].

В этиологии хронического дуоденита значимую роль играет инфицирование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (Нр). Считается, что Нр может колонизировать ее только в случае развития метаплазии эпителия. Она, в свою очередь, обусловлена гиперацидностью, что создает условия для персистенции и размножения инфекта [87, 90, 94, 99, 100, 117]. Однако желудочная метаплазия может возникать и вследствие персистенции Нр [103, 107, 130, 138], а также сам этот микроорганизм способен жить и на морфологически неизмененной слизистой ДПК [101].

Важным фактором развития хронического дуоденита считают лямблиоз. Известно, что его распространенность среди детского населения Российской Федерации весьма высока, что особенно характерно для пациентов с гастроэнтерологической патологией [10, 37, 38, 47]. Показано, что при обострении ХГД часто наблюдается ассоциация лямблиоза с пилорическим хеликобактериозом [43, 148, 149]. Специфические клинические симптомы, свойственные такой форме заболевания, отсутствуют, и феноменологию поражения двенадцатиперстной кишки невозможно разграничить с симптоматикой гастрита [77].

Большое значение в формировании хронического воспаления слизистой оболочки ДПК имеет дисбиоз. Он представляет собой качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры, приводящее к расстройствам метаболизма и нарушениям в системе иммунитета [7, 8, 13, 26, 54]. Дисбиоз тонкой кишки, в частности, двенадцатиперстной, обычно обозначают термином «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР, bacterial overgrowth syndrome) [9, 53].

В нормальных условиях флора двенадцатиперстной кишки представлена лакто- и бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами. Факторами поддержания микробиоценоза в этом

биотопе желудочно-кишечного тракта являются перистальтическая активность тонкой кишки, нормальная кислотопродуцирующая функция желез слизистой оболочки желудка, секреторный иммуноглобулин А, наличие анатомических сфинктеров, фагоцитарная активность макрофагов, бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистой оболочкой, такие как лактоферрин и лизоцим [7, 8, 59].

Заселение ДПК несвойственными для ее биоценоза бактериями, в частности толстокишечной флорой, вызывает комплекс обменных нарушений, которые, в конечном итоге, приводят к мальабсорбции. Избыточный бактериальный рост, сам по себе не влияя на морфологию слизистой оболочки ДПК, тем не менее, способствует поддержанию хронического воспаления в ней [141, 150].

Таким образом, факторы развития как дуоденита, так и гастрита у детей имеют свои отличительные особенности. Вместе с тем, при формировании хронического воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта наблюдается сочетанный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК. Хорошо известно, что дуоденит в детском возрасте редко бывает изолированным [31, 34, 39, 41, 63, 77]. По мнению С. В. Бельмера и Т. В. Гасилиной (2009), несмотря на определенные различия в патогенезе гастрита и дуоденита, оба этих заболевания следует отнести к кислотозависимым. Это означает, что они развиваются на фоне дисбаланса защитных и агрессивных факторов слизистой оболочки, ведущими из которых являются кислотно-пептический и Helicobacter pylori. Вероятно, у этих детей имеет место единый патогенетический процесс, при котором гастрит поддерживает дуоденит и наоборот. Поэтому термин «гастродуоденит», принятый в отечественной гастроэнтерологии, отражает истинную ситуацию и является вполне обоснованным [11].

Вопросы классификации хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей до сих пор сохраняют свою актуальность. В связи с открытием роли пилорического хеликобактериоза в этиопатогенезе указанной патологии были внесены принципиальные изменения в ее номенклатуру, что, в первую очередь, касается хронического гастрита (ХГ). В настоящее время большинство специалистов используют Хьюстонскую классификацию ХГ, которая была опубликована в 1996 году и явилась модификацией Сиднейской системы. Основной принцип, лежащий в ее основе, состоит в том, что диагностика данного заболевания основывается исключительно на анализе результатов морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Для получения достоверной информации предусматривается взятие 5 гастробиоптатов: одного из угла желудка, двух -из тела и двух - из антрального отдела. Материал оценивается в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, при этом каждому признаку присваивается оценка в баллах: 0 - его отсутствие, 1 - незначительное проявление, 2 -умеренное и 3 - выраженное. Такой подход позволяет определить степень воспаления, атрофии, кишечной метаплазии слизистой оболочки и ее обсемененности Helicobacter pylori (Нр) [6, 29].

В рамках Сиднейской системы выделяют варианты Нр-ассоциированного ХГ: антральный, фундальный и мультифокальный. Определению топики процесса придается даже большее значение, чем выраженности воспаления. Так, антральный гастрит расценивается как «язвенный» фенотип ХГ, так как такие пациенты имеют высокий риск развития дуоденальной язвы, но у них практически не развивается рак желудка. При фундальном и, в большей степени, мультифокальном гастрите, напротив, язва ДПК формируется редко, но одновременно присутствует высокий риск малигнизации (так называемый «раковый» фенотип ХГ) [29].

При формировании ХГ или ХГД у детей рассматривают 4 группы этиологических факторов [22]. Инфекционный (экзогенный) связан, в первую очередь, с Helicobacter pylori, который вызывает гастрит типа В (бактериальный). В последние годы активно обсуждается роль и других микроорганизмов, в частности вирусов [19, 21, 44, 52, 55, 56, 57, 78, 79, 80, 81, 105, 106]. Аутоиммунный фактор (эндогенный) реализуется посредством образования антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и вызывает гастрит типа А (аутоиммунный). Гастрит типа С (реактивный или химический) обусловлен термическими, медикаментозными воздействиями или выраженным гастродуоденальным рефлюксом. Наконец, ХГ или ХГД может быть компонентом ряда патологических процессов, при которых наблюдается поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: сахарный диабет, целиакия, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь и др.

Наиболее частой формой ХГ, особенно в детском и подростковом возрасте, является неатрофический (поверхностный) гастрит, главным этиологическим фактором которого является Helicobacter pylori [3, 14, 25, 40, 83, 129].

Феномен воспаления в слизистой оболочке желудка не только универсален для всех клинических форм, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, но и специфичен, поскольку такой вид диффузного воспалительного процесса в данной экологической нише не способен вызвать ни один другой возбудитель [45]

Патогенез Нр-инфекции при Нр-ассоциированных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта можно представить следующим образом.

На первом этапе происходит проникновение и адгезия микроорганизма на слизистой оболочке.

H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов патогенности, позволяющих ему выжить в кислой среде желудочного содержимого и колонизировать слизистую оболочку [1, 73, 82].

Важным фактором колонизации Н. pylori является подвижность, связанная с наличием жгутиков, которые обеспечивают быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи вдоль градиента рН и служат одним из факторов его вирулентности, а также способствуют агрегации Нр на поверхности эпителия [1, 27, 73].

Колонизация желудка Нр, скорее всего, была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс и способностью к образованию уреазы. Гликокаликс способствует невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищает микроорганизм от иммунного ответа хозяина. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии бактерии на поверхности эпителиоцитов [73, 82].

Продукция большого количества фермента уреазы способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактерии локальную среду с показателем рН равным 7, наиболее благоприятную для его существования [73, 82].

В отличие от других бактерий, которые также образуют уреазу (кишечная палочка, протей, клебсиелла, провиденция и морганелла), у Н. pylori уреаза располагается не только в цитоплазме, но и на поверхности клеток [50, 73]. Это происходит в результате аутолиза части микроорганизмов и адсорбции фермента на поверхности выживших бактерий. Наличие

внеклеточной уреазы имеет большое значение для приживления H. pylori. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить Нр, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток, после чего свободная уреаза вновь появляется на поверхности клеток [27, 73]. Кроме этого, уреаза действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий.

Помимо уреазы, Нр секретирует во внешнюю среду литические ферменты — липазу, муциназу, протеазу, каталазу. Фиксируясь на поверхности эпителиоцитов, бактерия выделяет фосфолипазу, которая разрушает наружный фосфолипидный слой мембран и делает возможным проникновение микроорганизма внутрь клетки, а также лизирует гидрофобный слой слизи, содержащий фосфолипиды и предохраняющий эпителий от прямого воздействия соляной кислоты и пепсина. В результате гидролиза фосфолипидов клеточных мембран и желчи образуются высокотоксичные лизолецитины [73, 82]. Протеаза разрушает защитные белковые комплексы, а муциназа — белок муцин, содержащийся в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг бактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи, уменьшаются ее гидрофобные свойства и толщина, нарушается слоистая структура геля слизи. В дальнейшем Н. pylori подавляет также и процесс синтеза муцина в желудке [73, 115].

На поверхности эпителиоцитов Н. pylori контактирует с толл-подобными рецепторами (toll-like receptors - TLR) слизистых оболочек пищеварительного тракта. Эпителиоциты желудка экспрессируют TLR 2, 4, 5 и 9-го типов, которые, соответственно, взаимодействуют с липопротеинами, липополисахаринами и флагеллинами бактерии [45, 107, 108]. Активация TLR влияет на секрецию цитокинов мукоцитами, а субъединица В уреазы Нр способна связываться с рецептором CD74, который экспрессируется на мембране эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, с последующей

стимуляцией выработки и высвобождения интерлейкина-8 (ИЛ-8) [45, 112, 121].

В свою очередь, ИЛ-8, секретированный эпителиоцитами, является мощным хемоаттрактантом по отношению к нейтрофильным лейкоцитам. Привлечение нейтрофилов в собственную пластинку слизистой оболочки желудка связано и с ответом хозяина на водорастворимый белок, который секретируется инфектом в ответ на снижение рН среды. Ген, кодирующий синтез белка, присущ всем штаммам бактерии, что и определяет характерную для подавляющего большинства случаев инфицирования Нр инфильтрацию слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами [29, 45, 97].

Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов [29, 45]

Нейтрофильная инфильтрация рассматривается в качестве основного признака активности процесса и отражает неспецифический местный иммунный ответ макроорганизма на Нр.

Задача нейтрофилов заключается в уничтожении бактерий путём фагоцитоза с образованием активных соединений кислорода и азота [45, 116]. Но выделение каталазы позволяет Нр подавлять иммунный ответ организма. Этот фермент адаптации катализирует реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода, что позволяет Нр избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов [33, 73]. В то же время в самом эпителии реактивный кислород и миелопероксидаза активированных лейкоцитов вызывают тяжелые деструктивные изменения. Таким образом, защитная реакция повреждает собственные клетки слизистой оболочки [6].

Содержащийся в цитоплазме Нр фактор патогенности -вакуолизирующий цитотоксин (Vac) вызывает образование крупных вакуолей, что приводит к дегенерации эпителиоцитов и является первым этапом формирования острой эрозии, а впоследствии и язвенного дефекта [4, 5, 22, 30, 66, 76].

Отдельного описания заслуживает иммунный ответ на один из важнейших генов «островка патогенности» инфекта - ген сagA. Ни в одном другом виде рода Helicobacter и вообще ни в какой больше бактерии не обнаружен гомолог данного гена, поэтому полагают, что сagA является специфическим геном, возникшим в связи с обитанием Нр в желудке человека. СagА-протеин содержит радикалы тирозина, которые в эпителиальной клетке подвергаются фосфорилированию. Результатом этого являются многочисленные эффекты, имеющие существенное патогенетическое значение: новый продукт транскрипции вызывает выработку мукоцитом ИЛ-8, активацию пролиферации и апоптоза, изменение цитоскелета эпителиальной клетки, делающее ее более удобной для адгезии бактерий [45, 93]

Инфильтрация слизистой оболочки мононуклеарами вслед за нейтрофилами отражает хронизацию воспаления и специфический местный иммунный ответ [6].

В течение последнего активируются разные подгруппы Т-лимфоцитов. Наивные Т-клетки экспрессируют CD4-рецепторы и могут дифференцироваться в разные функциональные подтипы [113]. CD4+ лимфоциты, выполняя свою основную хелперную функцию, помогают, во-первых, В-клеткам превращаться в антителопродуцирующую плазматическую клетку; во-вторых, CD8+ лимфоцитам - в зрелую цитотоксическую Т-клетку; в-третьих, макрофагам осуществлять эффекты гиперчувствительности замедленного типа. Указанные функции Т-лимфоцитов-хелперов реализуются за счет того, что они в свою очередь разделяются на две субпопуляции - 1-го и

2-го типа, выполняющие разные хелперные функции вследствие продукции разных цитокинов - интерлейкинов [113].

Стимуляция ^2-клеток происходит преимущественно экстрацеллюлярными патогенами, а ТЫ - внутриклеточными. Поскольку Н.ру1оп относится к неинвазивным бактериям, ожидаемым со стороны макроорганизма должен быть ответ ^2-типа. Парадоксально, но при этой инфекции в инфильтрате преобладают лимфоциты с ТЫ-фенотипом. Этот поляризованный ТЫ-ответ, являющийся по сути «дефектным» по отношению к внеклеточному возбудителю, создает благоприятные условия для персистенции инфекта [45, 127].

Следует отметить, что лимфоидная инфильтрация при Нр-ассоциированном воспалении может быть не только диффузной, но и сопровождаться формированием фолликулов, которые становятся «поставщиками» клеток, включенных в реализацию локального иммунного ответа. При формировании местного иммунного ответа лимфоидные фолликулы поставляют в собственную пластинку слизистой оболочки желудка Т- и В-лимфоциты. Под воздействием антигенов Нр и сигналов от Т-клеток В-лимфоциты дают начало клонам плазматических клеток, которые синтезируют антитела разных классов к антигенам инфекта [142].

Клетки, продуцирующие специфичные в отношении Нр антитела - ^М и ^А, определяются в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц, а ^А с секреторным компонентом выявляется в желудочном соке. Число ^М- и ^А-продуцирующих клеток в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка в 40-50 раз больше, чем среди неинфицированных людей. Тем не менее, продукция антител не приводит к эрадикации бактерии. Вероятно, желудочная слизь является защитной для инфекта нишей [45].

Практически у всех инфицированных Нр определяются специфические антитела по отношению к антигенам инфекта в сыворотке крови (системный иммунный ответ). Антихеликобактерные антитела обнаруживаются спустя 1860 дней с момента заражения Нр. Сначала - IgM, а в последующем, при хронизации инфекции, выявляются антитела, относящиеся к классам IgA и IgG [84] Следует отметить, что титр антител не имеет статистически достоверных различий между лицами с бессимптомным течением инфекционного процесса и Нр-ассоциированными заболеваниями. Определение титра антител класса G может быть использовано для серологической диагностики Нр-инфекции. Одновременно этот показатель мало информативен в отношении контроля за эффективностью антихеликобактерной терапии, так как концентрация специфических анти-Нр-антител сохраняется длительное время даже после успешной эрадикации [16, 19, 35, 49, 64, 131].

Таким образом, второй этап патогенеза можно охарактеризовать как формирование местного и системного иммунного ответа со стороны макроорганизма и ускользание от иммунной системы человека. Взаимодействие H. pylori с ней сводится к депрессии иммунного ответа, которая достигается вследствие низкой иммуногенности продуктов жизнедеятельности бактерии, избирательной стимуляции ТЫ-клеток [45], изменчивости генома Н. pylori, мимикрии по отношению к Lewis-антигенам и антигенам протонной помпы [45, 132]. Персистенция Нр требует равновесия в активности сигналов как со стороны микро-, так и макроорганизма [45, 137]. Если микробная популяция включает в себя несколько разных штаммов Нр, то усилиями со стороны хозяина происходит их селекция с предпочтением наиболее полно подходящих к типу иммунного ответа его организма [45, 85].

M. Blaser (1997) в своей знаменитой статье [92] отмечал, что микроорганизм, который нашел в качестве ниши уникальный вид (в данном случае человека), эволюционно не заинтересован в индукции у него каких-

либо тяжелых заболеваний, которые могут привести к гибели. Таким образом, язвенная болезнь и рак желудка - это исключения из правила. И действительно, число больных язвенной болезнью и раком желудка не составляет даже 1% от числа инфицированных. Таким образом, Нр, приспособившись в результате длительной эволюции, регулирует у большинства инфицированных иммунную систему так, что ее ответ становится неопасным ни для бактерии, ни для хозяина.

На третьем этапе патогенеза происходит интенсивное размножение Нр, передача инфекта новому хозяину (обычно это - члены семьи больного и его близкое окружение) и повреждение тканей. Воспаление в слизистой оболочке желудка вследствие взаимодействия Нр и хозяина сопровождается изменением кислотной продукции, активацией процессов перекисного окисления липидов с повреждением мукоцитов, а также изменением процессов клеточного обновления [45, 86].

Очень важным обстоятельством является то, что результат взаимодействия Helicobacter pylori с организмом пациента зависит от нескольких факторов. Во-первых, это вирулентные и патогенные свойства самого инфекта, детерминированные генетически. Во-вторых, это степень инвазии. В-третьих, важная роль принадлежит иммунологической реактивности макроорганизма. Поэтому в популяции широко представлены случаи здорового бактерионосительства и самопроизвольного излечения [24, 71, 74, 91, 104].

Общепризнанная концепция этиологической и патогенетической роли Helicobacter pylori при хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей предполагает осуществление у этой группы пациентов программ антихеликобактерной терапии. Современные схемы эрадикационного лечения являются многокомпонентными. При этом его основные принципы, первоначально разработанные для взрослых, были

перенесены в педиатрическую гастроэнтерологию. Использование нескольких антибактериальных и антисекреторных препаратов небезопасно для растущего организма и нередко приводит к возникновению побочных реакций и осложнений. Наиболее частыми из них являются аллергический и гепатотоксический эффект, угнетение нормальной кишечной микрофлоры, моторные нарушения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс).

И. Сичинава с соавт. (2011) изучали патоморфоз хронического гастродуоденита у детей в течение 6 лет после антихеликобактерного лечения. Установлено, что у большинства пациентов признаки воспаления сохранялись спустя 3 - 6 лет, а у половины из них выявлено прогрессирование процесса. Доля больных с неэрозивной формой ХГД, имевших ремиссию заболевания через 1-2 года, составила лишь 15,8 %, а спустя 3-6 лет - 17,4 %. На основании проведенного исследования авторы делают заключение об омоложении и утяжелении ХГ у детей, что способствует формированию с возрастом выраженного мультифокального атрофического гастрита [68].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аккуратова Ирина Сергеевна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Helicobacter pylori — инфекция: современные аспекты диагностики и терапии: пособие для врачей / Л. В. Кудрявцева, П. Л. Щербаков, И. О.

Иваников, В. М. Говорун — М., 2004. — C. 41.

2. Абдуллина, Е. В. Особенности течения хронической Helicobacter pylori-

ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от генетических особенностей микроорганизма / Е. В.Абдуллина // Практическая медицина. — 2012. — № 3 (58). — С. 41—44.

3. Александрова, В. А. Спорные и нерешенные вопросы хеликобактерной инфекции у детей / В. А. Александрова, И. П. Козлова // Лечащий врач.

Педиатрия. — 2011. — № 2. — С. 13—16.

4. Аминова, А. И. Клинико-лабораторные особенности хеликобактерной

инфекции у детей / А. И. Аминова, Е. С. Голованова // Экспериментальная

и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 4—7.

5. Анфиногенова, О. Б. Современные проблемы хронического

гастродуоденита у детей и подростков / О. Б. Анфиногенова, Б. И.

Давыдов // Мать и дитя Кузбасса. — 2004. — №. 4. — С. 19.

6. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и

кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. — М. : Триада-Х,

1998. — С. 269—300.

7. Барышникова, Н. В. Клинико-микробиологическая характеристика

микробиоценоза кишечника и коррекция его нарушений у больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori. : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.47, 03.00.07. / Барышникова

Наталья Владимировна. — СПб., 2006. — 24 с.

8. Барышникова, Н. В. Синдромы избыточного бактериального роста

(дисбиоза) в тонкой кишке и дисбиоза толстой кишки / Н. В. Барышникова, Е. И. Ткаченко, Ю. П. Успенский // Новости медицины и

фармации. — 2009. — № 4. — С. 8-9.

9. Белоусова, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой

кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на

проблему / Е. А. Белоусова // Фарматека. — 2009. — № 2. — С. 10—11.

10. Бельмер, С. В. Лямблиоз у детей / С. В. Бельмер // Рус. медицинский

журн. — 2004. — Т.12, № 3. — С. 141—144.

11. Бельмер, С. В. Хронический гастродуоденит у детей. Спорные вопросы /

С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. —

2009. — Т. 54. — №. 3. — С. 80—83.

12. Боброва, В. И. Механизмы формирования атрофии слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки у детей при хроническом

гастродуодените / В. И. Боброва // Современная гастроэнтерология. —

2011. — № 4 (60). — С. 74—78.

13. Бондаренко, В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный

синдром: современное состояние проблемы: руководство для врачей / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 5— 75.

14. Возрастно-половой состав школьников, инфицированных Helicobacter pylori / Н. М. Никанорова, С. М. Баженов, Л. И. Дубенская [и др.] // Матер. XY конгресса детских гастроэнтерологов. — М., 2008. — С. 213214.

15. Возрастные аспекты гастродуоденальных заболеваний у детей / Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Л. П. Москвина [и др.] // Вопросы

современной педиатрии. — 2006. — № S — С. 293.

16. Возрастные особенности воспалительной реакции и местного

иммунитета у детей с хроническим гастритом, ассоциированным с Н^^п-инфекцией / И. В. Сичинава, А. В. Горелов, А. В. Новиков, М. А. Ратникова // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т.4, № 5. — С.14—17.

17. Волков, А. И. Состояние детской гастроэнтерологической службы в регионах Российской Федерации / А. И. Волков, Е. В. Назарова //

Здравоохранение РФ. — 2008. — № 4. — С. 14—15.

18. Волков, А. И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей /

А. И. Волков // Рус. медицинский журн. — 1999. — Т. 7, № 4. — С. 179— 186.

19. Волынец, Г. В. Патогенетическая характеристика и дифференцированная тактика лечения важнейших клинических форм хронического гастрита у детей : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Волынец Галина Васильевна. — М., 2006. — 58 с.

20. Галова, Е. А. Новые механизмы патогенеза хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста (иммунологические аспекты) / Е. А. Галова, Н. Е. Сазонова // Современные технологии в медицине. — 2010. — №1. — С.49—55.

21. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста / В. П. Новикова, О. А. Аксенов, Р. А. Насыров, В. А. Крулевский

// Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. — 2006. — № 2. — С. 117—120.

22. Гетерогенность хронического гастродуоденита у детей / И. Ю.

Мельникова, А. Н. Петровский, В. А. Крулевский [и др.] // Рос. вестн.

перинатологии и педиатрии. — 2010. — № 2. — С. 81—86.

23. Гурова, М. М. Сопутствующие заболевания органов пищеварения у детей

подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом / М. М. Гурова, В. В. Циркунова // Вестник Новгородского государственного

университета. — 2014. — № 78. — С. 37—43.

24. Дарджания, Н. В. Клинико-диагностическая характеристика хронического

гастродуоденита в сочетании с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью у детей / Н. В. Дарджания // Вестник ЮУрГУ. — 2009. — № 39. — С. 66 —70.

25. Динамика клинико-морфологических и микробиологических изменений при хроническом гастродуодените у детей / Н. Ю. Канькова, Е. А. Жукова, Е. И. Шабунина [и др.] // Практическая медицина. — 2012. — № 6 (61).

— С. 86—89.

26. Дисбиоз кишечника : руководство по диагностике и лечению / под редакцией Е. И.Ткаченко, А. Н.Суворова. — 2-е изд., испр. и доп. —

СПб.: ИнформМед, 2009. — 276 с.

27. Доморадовский, И. В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori / И. В.

Доморадовский // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. — 2001. — Т. 11. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 113.

28. Евстратова, Ю. Л. Возрастные особенности Helicobacter pylori-

ассоциированного хронического гастрита : дис ... канд. мед. наук :

14.00.47, 14.00.09. / Евстратова Юлия Сергеевна. — СПб., 2007. — 164 с.

29. Зак, М. Ю. Классификация хронического гастрита: от Сиднейской

системы к системе OLGA / М. Ю. Зак // Современная гастроэнтерология.

— 2010. — № 6 (56). — С. 116—126.

30. Звягин, А. А. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей:

оптимизация диагностики, лечения и реабилитации : автореф. дис. ...

докт. мед. наук : 14.00.09. / Звягин Александр Алексеевич. — М., 2006. — 52 с.

31. Иванис, Н. Н. Частота встречаемости, особенности клинической картины хеликобактерпозитивных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Иванис Наталия

Николаевна. — Ставрополь, 2004. — 120 с.

32. Иванов, А. Н. Современные представления о диагностике и лечении

функциональной диспепсии / А. Н. Иванов, А. С. Прянишникова, Л. П.

Краснолобова // Фарматека. — 2011. — № 12. — С. 44—48.

33. Исаков, В. А. Молекулярно-генетические основы патогенности

Helicobacter pylori/ В. А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. — 2002. — T. 12. — № 6. — С. 82-85.

34. Каримова, Л. Н. Клинико-морфологические особенности диагностики

хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетано и изолированно : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05, 14.00.15 / Каримова Лариса Николаевна. — Великий Новгород, 2009. — 146 с.

35. Кашников, В.С. Комплексный подход к устранению воспалительных и моторно-эвакуаторных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей при инфицировании Helicobacter pylori / В. С. Кашников, П. Л. Щербаков, Д. В. Печкуров // Практическая медицина. — 2012. — №

3 (58). — С. 45—48.

36. Клеточный состав желез при воспалительном процессе в слизистой

оболочке желудка у детей / И. С. Аккуратова, Р. М. Левит, Е. М. Спивак, А. С. Надежин // Ярославский педагогический вестник. — 2013. — Т. 3,

№ 1. — С. 123 —126.

37. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей / Е. А. Корниенко, С.

Н. Минина, С. А. Фадина [и др.] // Педиатрическая фармакология. —

2009. — Т. 6, № 4. — С. 2—7.

38. Конаныхина, С. Ю. Эффективность и перспективы применения

нифуратела в терапии лямблиоза у детей / С. Ю. Конаныхина, О. А.

Сердюк // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4, №. 5. — С. 30—34.

39. Конорев, М. Р. Геликобактерный дуоденит / М. Р. Конорев. — Витебск:

ВГМУ, 2002. — 108 с.

40. Корниенко, Е. А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-

ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.09. / Корниенко Елена Александровна. . — СПб, 1999. — 32 с.

41. Король, С. М. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков (диагностика и лечение) : учебно-методическое пособие /С.

М. Король, Е. А. Колупаева. - Минск: БелМАПО, 2005. — 20 с.

42. Краснова, Е. Е. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у

детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук :

14.00.09. / Краснова Елена Евгеньевна. — Иваново, 2005. — 40 с.

43. Кротова, Т. Ю. Клинико-эндоскопическая и морфологическая

характеристика хронических гастродуоденитов у детей при сочетанной и изолированной геликобактерной инфекции и лямблиозной инвазии : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09. / Кротова Татьяна Юрьевна. — М., 2008. — 126 с.

44. Крулевский, В. А. Морфологические особенности хронического гастрита бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной этиологии / В. А. Крулевский // Актуальные вопросы патологической анатомии : сб. науч.

тр. Всерос. конф. с междунар. уч. — СПб., 2011. — С. 119—123.

45. Ливзан М. А. Факторы ответа хозяина на инфекцию Helicobacter pylori /

М. А. Ливзан // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2010. — T.12, № 8. — С. 10—14.

46. Лысиков, Ю. А. Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей / Ю. А. Лысиков, Т. А. Малицына, Е. А. Рославцева // Педиатрия. — 2006. — № 6. — С. 1—3.

47. Лямблиоз : учебное пособие для врачей / В. П. Новикова, Е. Ю. Калинина, А. М. Шабалов, Е. А. Осмаловская — СПб.: ИнформМед, 2010. — 124 с.

48. Маев, И. В. Хронический дуоденит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики): пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов / И. В. Маев, А. А. Самсонов; под ред. И. В. Маева. —

М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2007. — С. 15—40.

49. Малямова, Л. Н. Клинико-диагностические критерии хронических

заболеваний гастродуоденальной локализации у детей и обоснование их этапного лечения : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.09./ Малямова

Любовь Николаевна. — Екатеринбург, 2007. — 55 с.

50. Мирутко, Д. Д. Helicobacter pylori: патогенность, иммунный ответ

организма и перспективы иммуномодулирующей терапии / Д. Д. Мирутко, А. В. Сапотницкий // Медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 90— 93.

51. Мишкина, Т. В. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков / Т. В. Мишкина, В. А. Александрова, А. Н. Суворов // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 5.

— С. 28—32.

52. Морфологические особенности хронического гастрита при инфицировании Helicobacter pylori (НР) и вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) / В. А. Крулевский, Н. М. Аничков, В. П. Новикова, А. Н. Петровский // Медицинский академический журн. — 2011. — Т. 11, № 4.

— С. 58—65.

53. Мубаракшина, О. А. Избыточный бактериальный рост в кишечнике: особенности патогенеза и фармакотерапии / О. А. Мубаракшина //

Медицинский вестник. — 2008. — № 19. — С. 446.

54. Назаретян, В. Г. Кишечный дисбиоз при хроническом гастродуодените у

детей и его коррекция : дис. ... докт. мед. наук : 14.00.09 / Назаретян

Вараздат Гришаевич. — М., 2005. — 246 с.

55. Нелюбин, В. Н. Бактериально-вирусное коинфицирование слизистой

оболочки при гастродуоденальной патологии / В. Н. Нелюбин, В. П.

Мудров // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2004. —

№ 2. — С. 111—115.

56. Нелюбин, В. Н. Иммунопатогенетические особенности развития

хронического воспаления у больных с гастродуоденальной патологией, обусловленной Helicobacter pylori и вирусами герпеса : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.03.09. / Нелюбин Владимир Николаевич. — М., 2011. — 48 с.

57. Новикова, В. П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте : автореф. дис. ... д-ра мед.наук : 14.00.47. / Новикова Валерия Павловна. — СПб., 2009. — 48 с.

58. О причинах вариабельности Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей / Е .А. Корниенко, П. В. Антонов, О. Н. Нажиганов [и др.] // Рус. медицинский журн. — 2003. — Т.

11, № 13. — С. 782—786.

59. Пасечников, В. Д. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой

кишке / В. Д. Пасечников // Медицинский вестник. — 2009. — № 27. — С. 12—14.

60. Патоморфологическая характеристика воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у детей / Е. М. Спивак, Р.М. Левит, А. И. Хавкин [и др.].// Вопросы детской

диетологии. — 2013. —Т. 11, № 6. — С. 24—27.

61. Пахомовская, Н. Л. Функциональная диспепсия у детей / Н. Л.

Пахомовская, А. С. Потапов, А. О. Анушенко // Медицинский совет. —

2013. — № 1. — С. 28—35.

62. Потрохова, Е. А. Клеточное обновление слизистой оболочки желудка при

H. pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е. А. Потрохова, А. В. Кононов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. —

2003. — Т.2, № 1. — С. 50—55.

63. Приворотский, В. Ф. Кислотозависимые заболевания у детей

(клиническая картина, диагностика и лечение): учебное пособие / В. Ф.

Приворотский, Н. Е. Луппова. — 2-е изд., испр. и доп. — Спб.: Изд. дом

СПбМАПО, 2005. — 81 с.

64. Распространенность Helicobacter pylori-инфекции у подростков и

возможности повышения эффективности ее лечения / А. М. Вавилов, В. П. Вавилов, Н. А. Ильина [и др.] // Вопросы современной педиатрии. —

2007. — Т.6, № 5. — С. 53—56.

65. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по

диагностике и лечению функциональной диспепсии / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, Т. Л. Лапина [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии,

гепатологии, колонопроктологии — 2012. — № 3. — С.80—91.

66. Сапожников, В.Г. Клинические проявления хронических болезней

органов пищеварения у детей / В. Г. Сапожников, А. В. Воробьева // Вестник новых медицинских технологий. — 2015. — Т.22, № 1. — С. 23 —26.

67. Сидоркин, А. О. Клинико-морфологические сопоставления при атрофическом гастрите у детей и взрослых : автореф. дис. ... канд. мед.

наук : 14.03.02. / Сидоркин Александр Олегович. — СПб., 2011. — 16 с.

68. Сичинава, И.В Патоморфоз хронического гастрита (гастродуоденита) у

детей в течение 6 лет после антихеликобактерного лечения / И.В. Сичинава, А.В. Горелов, А. Я. Шерешевская // Врач. — 2011. — № 8. — С. 11—14.

69. Спивак, Е. М.. Клеточный состав и функциональное состояние желез слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей / Е. М. Спивак, Р. М. Левит, И. С. Аккуратова // Материалы Юбилейного ХХ Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2014. — С.92—93.

70. Строзенко, Л. А. Клиническая характеристика эрозивного гастродуоденита у детей / Л. А. Строзенко, Ю. Ф. Лобанов //Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 1. — С. 61—64.

71. Урсова, Н. И. Хеликобактерная инфекция у детей : проблема, анализ обобщающих данных / Н. И. Урсова // Лечащий врач. Педиатрия. — 2009.

— № 6. — С. 14—17.

72. Файзуллина, Р. А. Helicobacter pylori-инфекция и новые возможности ее

эрадикации / Р. А. Файзуллина // Практическая медицина. — 2010. — № 1 (40). — С. 18—23.

73. Файзуллина, Р. А. Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии / Р. А. Файзуллина, Е. В. Абдуллина //

Практическая медицина. — 2011. — № 1 (49). — С. 74—78.

74. Филимонов, Р. М. Подростковая гастроэнтерология / Р. М. Филимонов. —

М., 2008. — 576 с.

75. Характеристика клеточного состава желез желудка при хроническом гастродуодените у детей / А. С. Надежин, И. С. Аккуратова, Р. М. Левит, Е. М. Спивак // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии (Приложение № 42) : Материалы XIX Российской

гастроэнтерологической недели — 2013. — № 5. —Т. 23. — С.88.

76. Хронический гастродуоденит хеликобактерной этиологии у детей и

подростков / О. Б. Анфиногенова, Е. Г. Рудаева, О. В. Шмакова [и др.] //

Мать и дитя в Кузбассе. — 2009. — № 2 (37). — С. 13—16.

77. Цех, О. М. Этиологические и клинико-функциональные особенности

хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori -ассоциированному гастриту : дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.28, 14.01.08. /

Цех Ольга Михайловна. — СПб., 2011. — 165 с.

78. Цитогенетические нарушения в желудочном эпителии у больных с

хроническим гастритом, ассоциированным с инфицированием вирусом Эпштейна — Барр / В. А. Крулевский, А. Н. Петровский, В. П. Новикова

[и др.] // Врач-аспирант. — 2011. — № 2 (48). — С. 355—359.

79. Чупрынова, М. Ю. Клинические и морфологические особенности

хеликобактер-ассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9, № 2. — С. 144—145.

80. Этиологическая характеристика основных типов хронического гастрита у детей / Г. В. Волынец, Т. А. Гаранжа, А. И. Сперанский [и др.] // Рус.

медицинский журн. — 2005. — № 18. — С. 1208—1215.

81. Этиологические особенности хронического гастродуоденита у детей и

подростков / В. П. Новикова, О. М. Цех, В. А. Крулевский, А. Н. Петровский // Сборник материалов II Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний» — СПб., 2008. — С. 173.

82. Ющук, Н. И. Инфекция Helicobacter pylori / Н. И. Ющук, В. Т. Ивашкин,

И. В. Маев // Медицинская газета. — 2006. — № 40. — С. 8—9.

83. A comprehensive review of the natural history of Helicobacter pylori infection

in children / J. Torres, G. Pérez-Pérez, K. J. Goodman [et al.] //Archives of

medical research. — 2000. — Vol. 31, №. 5. — P. 431—469.

84. Akhiani, A. A. The role of type-specific antibodies in colonization and

infection by Helicobacter pylori / A. A Akhiani // Current opinion in infectious

diseases. — 2005. — Vol. 18, № 3. — Р. 223—227.

85. Algood, H. M. S. Helicobacter pylori persistence: an overview of interactions

between H. pylori and host immune defenses / H. M. S. Algood,T. L. Cover //

Clinical microbiology reviews. — 2006. — Vol. 19. — №. 4. — P. 597—613.

86. Amieva, M. R. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection / M.

R. Amieva, E. M. El-Omar // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — №. 1. — P. 306—323.

87. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology / D. William, M.D. Chey, C.Y. Benjamin [et al.] // American Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol.

102. — P. 1808—1825.

88. Atrophic gastritis in young children and adolescents / O. Ricuarte, O.

Gutierrez, H. Cardona [et al.] // Journal of Clinical Pathology. — 2005. — Vol. 58. — Р. 1189—1193.

89. Autoimmune atrophic gastritis-pathogenesis, pathology and management / W. L. Neumann, E. Coss, M. Rugge [et al.] // Nature Reviews Gastroenterology

and Hepatology. — 2013. — Vol. 10, № 9. — P. 529—541.

90. Balli, F. Helicobacter pylori. Part II. Epidemiology, diagnosis and treatment / F.

Balli, M.E. Pancaldi, L. Viola // /La Pediatria medica e chirurgica: Medical and

surgical pediatrics. — 2000. — Vol. 21, N4. — P. 165-169.

91. Blanchard, S. S. Treatment of Helicobacter pylori in Pediatrics / S. S.

Blanchard, L. Bauman, S. J. Czinn // Current treatment options in

gastroenterology. — 2004. — Vol. 7, N5. — P. 407—412.

92. Blaser M. J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach / M. J.

Blaser //Journal of Clinical Investigation. — 1997. — Vol. 100. — №. 4. — P. 759.

93. Blaser M. J. The biology of cag in the Helicobacter pylori-human interaction / M. J. Blaser //Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128. — №. 5. — P. 1512— 1515.

94. Bodanszky, H. Helicobacter infection in children / H. Bodanszky, A. Arato, L.

Szonyi //Orvosi hetilap — 2000. — Vol. 141, N15. — P. 777-782.

95. Can pre-neoplastic lesions be detected in gastric biopsies of children with

Helicobacter pylori infection / J. Guarner, J. Bartlett, T. Whistler [et al.] // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2003. — Vol. 37. — P. 309—314.

96. Castillo-Rojas, G. Helicobacter pylori Focus on CagA and VacA major virulence factors / G. Castillo-Rojas, M. Mazari-Hiriant, Y. Lopes-Vidal //

Salud pública de méxico — 2004. — vol. 46. — P. 538—548.

97. Characterization of a Helicobacter pylori neutrophil-activating protein

/ D. J. Evans, D. G. Evans, T. Takemura [et al.] // Infection and Immunity. —

1995. — Vol. 63. — №. 6. — P. 2213—2220.

98. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system.

International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 / M. F. Dixon, R. M. Genta, J. H. Yardley [et al.] // The American journal of

surgical pathology. — 1996. — Vol. 20. — P. 1161—1181.

99. Correa, P. Does Helicobacter pylori cause gastric cancer via oxidative stress / P.

Correa // Biol. Chem. — 2006. — Vol. 387, N4. — P. 361—364.

100. Correlation between Helicobacter pylori OipA Protein Expression and oipA Gene Switch Status / K. Takahiko, D. L. Graham, Y. Yamaoka, [et al.] //

Journal of clinical microbiology. — 2004. — Vol. 42, N5. — P. 2279—2281.

101. Dajani, E.Z. Selective COX—2 inhibitors and gastrointestinal mucosal injury:

pharmacological and therapeutic considerations / E.Z. Dajani, N.M. Fgraw // Journal of the Association for Academic Minority Physicians: the official publication of the Association for Academic Minority Physicians. — 2000. —

Vol.11, N2-3. — P. 28—31.

102. Ding, S. Z. Helicobacter pylori infection induced gastric cancer; advance in

gastric stem cell research and the remaining challenges / S. Z. Ding, P. Y.

Zheng // Gut Pathogens. — 2012. — Vol. 4. — P. 18.

103. Duodenal gastric metaplasia and Helicobacter pylori infection in patients with

diffuse nodular duodenitis /X. B. Li, Z. Z. Ge, X. Y. Chen, W. Z. Liu // Brazilian Journal of Medical and Biological Research. — 2007. — Vol. 40, №. 7. — P. 897—902.

104. Effect of a probiotic food as an adjuvant to triple therapy for eradication of Helicobacter pylori infection in children / Goldman C. G., Barrado D. A.,

Balcarce N. [et al.] // Nutrition. — 2006 — Vol. 22(10). — P. 984—988.

105. Epstein-Barr virus and Helicobacter pylori co-infection are positively

associated with severe gastritis in pediatric patients / M. G. Cardenas-Mondragon, R. Carreon-Talavera, M. Camorlinga-Ponce [et al.] // PLoS One.

— 2013. — Vol. 8, № 4. — P. 62850.

106. Epstein-Barr virus infection is common in inflamed gastrointestinal mucosa / J.

L. Ryan, Y. J. Shen, D. R. Morgan [et al.] // Digestive diseases and sciences. —

2012. — Vol. 57. — P. 1887—1898.

107. Gastric metaplasia and chronic inflammation at the duodenal bulb mucosa / M.

Voutilainen, M. Juhola, M. Farkkila , P. Sipponen // Digestive and liver disease.

— 2003. — Vol. 35. — P. 94—98.

108. Gastric mucosal recognition of Helicobacter pylori is independent of Toll-like

receptor 4 / F. Bäckhed, B. Rokbi, E. Torstensson [ et al.] //Journal of Infectious Diseases. — 2003. — Vol. 187. — №. 5. — P. 829—836.

109. Gastric precancerous process in a high risk population: cross-sectional studies / P. Correa, W. Haenszel, C. Cuello [et al.] // Cancer research. — 1990. — Vol.

50. — P. 4731—4736.

110. H. pylori infection is associated with DNA damage of Lgr5-positive epithelial

stem cells in the stomach of patients with gastric cancer / T. Uehara, D. Ma, Y. Yao [et al.] // Digestive diseases and sciences . — 2013. — Vol. 58. — P. 140 —149.

111. Hatakeyama, M. Helicobacter pylori CagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis / M. Hatakeyama, H. Higashi // Cancer science. — 2005. —

vol. 96. — P. 835—843.

112. Helicobacter pylori-induced IL-8 production by gastric epithelial cells up-

regulates CD74 expression / E. J. Beswick, S. Das, I. V. Pinchuk [et al.]// The

journal of immunology. — 2005. — Vol. 175. — №. 1. — P. 171—176.

113. Helicobacter pylori-specific CD4+ T cells home to and accumulate in the

human Helicobacter pylori-infected gastric mucosa /. A. Lundgren, C Trollmo, A Edebo [et al.] // Infection and. immunity. — 2005. — Vol. 73. — P. 5612— 5619.

114. Helicobacter pylori and gastric autoimmunity / M. M. D'Elios, M. P. Bergman, A. Amedei [et al.] // Microbes and infection. — 2004. — Vol. 6, № 15. — P. 1395—1401.

115. Helicobacter pylori and the surface mucus gel layer of the human stomach / T. Shimizu, T. Akamatsu, A. Sugiyama [et al.] // Helicobacter. — 1996. — Vol. 1:207. — P. 18.

116. Helicobacter pylori disrupts NADPH oxidase targeting in human neutrophils to induce extracellular superoxide release / L. A. H. Allen, B. R. Beecher, J.T. Lynch [et al.] // The journal of immunology. — 2005. — Vol. 174. — P. 3658 —3667.

117. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer / Z. Chuan, Y. Nobutaka, Y-L. Wu, [et al.] // World journal of gastroenterologi. — 2005. — Vol. 11, N6. — P. 791—796.

118. Helicobacter pylori infection of gastrointestinal epithelial cells in vitro induces mesenchymal stem cell migration through an NF-KB-dependent pathway / J. Ferrand, P. Lehours, A. Schmid-Alliana [et al.] // PLoS One. — 2011. — Vol. 6. — P. 29007.

119. Helicobacter pylori infection recruits bone marrow-derived cells that participate in gastric preneoplasia in mice / C. Varon, P. Dubus, F. Mazurier [et al.] // Gastroenterology. — 2012. — Vol. 142. — P. 281—291.

120. Helicobacter pylori promotes the expression of krüppel-like factor 5, a mediator of carcinogenesis, in vitro and in vivo / J. M. Noto, T. Khizanishvili, R. Chaturvedi [et al.] // PLoS One. — 2013. — Vol. 8. — P. 54344.

121. Helicobacter pylori urease binds to class II MHC on gastric epithelial cells and induces their apoptosis / X. Fan, H. Gunasena, Z. Cheng [et al.] //The journal of immunology. — 2000. — Vol. 165. — №. 4. — P. 1918—1924.

122. Helicobacter pylori VacA induces programmed necrosis in gastric epithelial cells / J. N. Radin, C. Gonzalez-Rivera, S. E. Ivie [et al.] // Infection and

immunity. — 2011. — Vol. 79. — P. 2535—2543.

123. Hoepler, W. Gastric phenotype in children with Helicobacter pylori infection

undergoing upper endoscopy / W. Hoepler, K. Hammer, J. Hammer // Scandinavian journal of gastroenterology. — 2011. — Vol. 46, №. 3. — P. 293 —298.

124. Houghton, J. Helicobacter pylori and gastric cancer: a new paradigm for inflammation-associated epithelial cancers / J. Houghton, T. C. Wang //

Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128. — P. 1567—1578.

125. Interobserver variability in application of the revised Sydney classification for

gastritis / J. Guarner, R. Herrera-Goepfert, A. Mohar [et al.] // Human

pathology. — 1999. — Vol. 30. — P. 1431—1434.

126. Interobserver variation in the histopathologic assessment of H. pylori gastritis /

H. M. El-Zimaity, D. Y. Graham, M. T. al-Assi [et al.] // Human pathology. — 1996. — Vol. 27. — P. 35—41.

127. Kusters, J. G. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection / J. G. Kusters, A. H. van Vliet, E. J. Kuipers //Clinical microbiology reviews. — 2006. — Vol.19,

№ 3. — P.449 — 490.

128. Lu, H. Helicobacter pylori virulence factors: facts and fantasies / H. Lu, Y.

Yamaoka, D. Y. Graham // Current opinion in gastroenterology — 2005. —

Vol. 21. — P. 653—659.

129. Machado, R. S. Furazolidone, tetracycline and omeprazole: a low-cost

alternative for Helicobacter pylori eradication in children. / R. S. Machado, M. R. da Silva, A Viriato / Jornal de pediatria. — 2008. — Vol. 84 (2). — P. 160 —165.

130. Metaplasia of the duodenum shows a Helicobacter pylori-correlated differentiation into gastric-type protein expression / Van De J.H. Bovenkamp, A.M. Korteland-Van Male, H.A. Buller [et al.] // Human pathology. — 2003.

— Vol. 34. — P. 156—165.

131. Mittal, S.K. Helicobacter pylori infection in children: a review / S. K. Mittal, J.

L. Mathew // Tropical gastroenterology: official journal of the digestive

diseases foundation. — 2003. — Vol. 24, N.3. — P. 106—115.

132. Molecular mimicry between Helicobacter pylori antigens and H+, K+-

adenosine triphosphatase in human gastric autoimmunity / A. Amedei, M. P. Bergman, B. J. Appelmelk [et al.] // The journal of experimental medicine. —

2003. — Vol. 198, № 8. — P. 1147—1156.

133. Oh, J. D. Intracellular Helicobacter pylori in gastric epithelial progenitors / J.

D. Oh, S. M. Karam, J. I. Gordon // Proceedings of the national academy of sciences of the United States of America — 2005. — Vol. 102. — P. 5186— 5191.

134. Olmos, J. A. Prevalence of H. pylori infection in Argentina: results of a nationwide epidemiologic study. Argentinean Hp Epidemiologic Study Group / J. A. Olmos, H. Rios, R. Higa // Journal of clinical gastroenterology. — 2000.

— Vol. 31. — P. 33—37.

135. Opty, H. Es brennt im Magen-Darm-Trakt — Die Dyspepsie / H. Opty //

PrimaryCare. — 2001. — № 1. — S. 317-321.

136. Owen, D. A. Stomach / D. A. Owen // Histology for Pathologist / ed. by S. S.

Sternberg. — 2th ed. — Philadelphia : Lippincott Raven, 1997. — P. 481—493.

137. Peek, R. M. Events at the host-microbial interface of the gastrointestinal tract

IV. The pathogenesis of Helicobacter pylori persistence / R. M. Peek //American journal of physiology-gastrointestinal and liver physiology. —

2005. — Vol. 289. — №. 1. — G8-G12.

138. Regression of duodenal gastric metaplasia in Helicobacter pylori positive

patients with duodenal ulcer disease / G. Ciancio, M. Nuti, B. Orsini, [et al.] //

Digestive and Liver. — 2002. — Vol.34. — P. 16—21.

139. Rugge, M. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new

criteria for classification and grading / M. Rugge , P. Correa , M. F. Dixon. // Alimentary pharmacology and therapeutics. — 2002. — Vol. 24 (2) — P. 1249 —1259.

140. Sipponen, P. Atrophic gastritis as premalignant condition / P. Sipponen //

Annals of medicine. — 1989. — Vol. 21. — P. 287—290.

141. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Histopathologic Features and Clinical

Correlates in an Underrecognized Entity / J. Lappinga Paul, C. Abraham Susan, A. Murray Joseph. Murray, A. Emily // Archives of pathology and laboratory

medicine. — 2010. — Vol. 134, N2. — P. 264—270.

142. Suarez, G. Immune response to H. pylori / G. Suarez, V. E. Reyes, E. J.

Beswick // World journal of gastroenterology. — 2006. — Vol. 12, № 35. — P. 5593—5598.

143. Sulfomucins in Helicobacter pylori-associated chronic gastritis in children: is this incipient intestinal metaplasia / M. C. Cohen, E. C. Rúa, N. Balcarce, R. Drut // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2000. — Vol. 31 — P. 63—67.

144. Upper gastrointestinal carcinogenesis: H. pylori and stem cell cross-talk / I. Pilpilidis, J. Kountouras, C. Zavos, P. Katsinelos // Journal of. surgical.

research. — 2011. — Vol. 166. — P. 255—264.

145. Veijola, L. I. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with H.

pylori infection / L. I. Veijola, A. M. Oksanen, P. I. Sipponen // World journal of gastroenterology. — 2010. — Vol. 16 (1). — P. 83—88.

146. Veres, G. Helicobacter pylori infeciontrics in pediatrics /G. Veres, E.

Pehlivanoglu // Helicobacter. — 2007. — Vol. 12 (S.1). — P. 38—44.

147. Wright, N. A. Mechanisms involved in gastric atrophy / N. A. Wright //

Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / ed. by R. H. Hunts, G. N. J. Tytgat. — Dordrecht, Boston, London : Kluwer Academic

Publishers, 2000. — P. 239—247.

148. Younas, M. Frequency of Giardia lamblia infection in children with recurrent

abdominal pain / M. Younas, S. Shah, A. J. Talaat // Journal Pakistan medical

association. — 2008. — Vol. 58, N4. — P. 171—174.

149. Zeyrek, D. Association of Helicobacter pylori and giardiasis in children with

recurrent abdominal pain / D. Zeyrek, A. Cakmak, A. Cekin // Turkiye parazitol

derg. — 2008. — Vol. 32, N1. — P. 4—7.

150. Ziegler, T. R. Small bowel bacterial overgrowth in adults: a potential

contributor to intestinal failure / T. R. Ziegler, C. R. Cole //Current gastroenterology reports. — 2007. — Vol. 9, №. 6. — P. 463—467.