Хирургическая тактика при гипоспадии у детей с нарушением формирования пола тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.35, доктор медицинских наук Володько, Елена Анатольевна

Диссертация и автореферат на тему «Хирургическая тактика при гипоспадии у детей с нарушением формирования пола». disserCat — научная электронная библиотека.
Автореферат
Диссертация
Артикул: 384399
Год: 
2006
Автор научной работы: 
Володько, Елена Анатольевна
Ученая cтепень: 
доктор медицинских наук
Место защиты диссертации: 
Москва
Код cпециальности ВАК: 
14.00.35
Специальность: 
Детская хирургия
Количество cтраниц: 
233

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Володько, Елена Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.7

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПОНЯТИЕ ГИПОСПАДИИ, ЭМБРИОГЕНЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ПРОИСХОЖДЕНИЕ ГИПОСПАДИИ, ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВАРИАНТОВ ЛМГ, ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).20

1.1. Понятие гипоспадии.

1.2. Эмбриогенез половых органов.21

1.3. Происхождение гипоспадии.26

1.4. Основные характеристики нарушения формирования пола при гипоспадии.38

1.5. Генетические синдромы и гипоспадия.44

1.6. Классификация гипоспадии.

1.7. Виды реконструктивно-пластических операций при гипоспадии.47

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.63

2.1. Клиническая характеристика групп больных.63

2.2. Методы верификации ложного мужского гермафродитизма.66

2.2.1. Цитогенетическое обследования.74

2.2.2. Исследования гормонального профиля.76

2.2.3. Ультрасонография органов мочеполовой системы.78

2.2.4. Особенности уретро-синусо-вагиноскопии.92

2.3. Уродинамические характеристики.98

2.4. Исследование коагуляционного потенциала крови.101

2.5. Микробиологический мониторинг.103

2.6. Психологические методики.107

2.7. Сопутствующая патология у пациентов с нарушением формирования пола и гипоспадией.114

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА.126

3.1. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным с гипоспадией и нарушением формирования пола.126

3.2. Техника операций расправления кавернозных тел по традиционным методикам.135

3.3. Техника расправления кавернозных тел с применением трапециевидных лоскутов (оригинальный способ).137

3.4. Техника операции формирования двух кожных складок из крайней плоти.148

3.5. Техника операции формирования одной (боковой) кожной складки из крайней плоти.151

3.6. Формирование кожной складки из тканей мошонки.153

3.7. Прецизионный шов уретры (оригинальная методика).155

ГАВА 4. ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПРЕД

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ МАСКУЛИНИЗИРУЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С ГИПОСПАДИЕЙ И ВАРИАНТАМИ ЛМГ.168

4.1. Особенности предоперационного периода маскулинизирующих операций.168

4.2. Послеоперационный период реконструктивно-пластических операций при гипоспадии у детей с ложным мужским гермафродитизмом (особенности).178

ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ, ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ С

ГИПОСПАДИЕЙ И ПРОЯВЛЕНИЯМИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА. РЕЗУЛЬТАТЫ МАСКУЛИНИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ.191

5.1. Осложнения послеоперационных ран, типы и фазы их заживления.191

5.2. Факторы, влияющие на течение раневого процесса.196

5.3. Ранние осложнения выпрямления кавернозных тел.202

5.4. Поздние осложнения выпрямления полового члена.207

5.5. Ранние осложнения уретропластики.212

5.6. Поздние осложнения уретропластики.215

5.7. Результаты реконструктивно-пластических операций при создании неоуретры.228

ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПСИХО-СЕКСУАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА И ГИПОСПАДИЕЙ.239

6.1. Выбор паспортного пола у больных с различными вариантами ложного мужского гермафродитизма.239

6.2. Особенности психосексуального статуса больных с ложным мужским гермафродитизмом.245

6.3. Особенности медицинской реабилитации подростков с СТФНФ, зарегистрированных в мужском поле.248

6.4. Особенности полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации подростков с недостаточностью 5-а-редуктазы и СДЯ, зарегистрированных в мужском поле.252

6.5. Особенности полового самосознания, полоролевого поведения, психосексуальной ориентации взрослых больных с недостаточностью 5-а-редуктазы и СДЯ, зарегистрированных в мужском поле.256

6.6. Особенности полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации больных с СТФНФ, зарегистрированных в мужском поле.269

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Хирургическая тактика при гипоспадии у детей с нарушением формирования пола"

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Пороки развития мочеиспускательного канала и наружных половых органов до настоящего времени составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудными разделами восстановительной детской хирургии, а также реабилитационной эндокринологии и андрологии (Кузнецов А.Б., 1983; Макаров В.И., 1992; Лопаткин Н.А., 1998; Продеус П.П, Староверов О.В., 1999, 2003; Окулов А.Б., 2000; Demirbilek S., Atayurt H.F., 1997; Sorber М., Feitz W.Z., de Vries J.D., 1997; King L.,1998). Сложность проблемы обусловлена разнообразием форм заболевания мочеиспускательного канала и половых органов, его частотой, сочетаемостью с пороками развития других органов, а также большим количеством послеоперационных осложнений (до 50%), ранней психопатизацией личности пациента. У детей с гипоспадией рано появляется чувство неполноценности, которое тяжело переносится не только ими, но и их близкими родственниками (Колеватых В.П., 1967; Окулов А.Б., 2000; Кононова Я.В., 2003). В последние годы проблема дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся интерсексуальным строением наружных половых органов, привлекает внимание многих специалистов (Голубева И.В., 1980; Бенникова Е.А., Рыбаков С.И., 1981; Голота О.В., 1982; Бобохидзе Н.В., 1987; Бондаренко Л.И., 1990; Самсонова Л.Н., 1996; Деревянко И.М., Деревянко Т.И., 1997; Касаткина Э.П., 1999; Дедов И.Н., Семичева Т.В., Петеркова В.А., 2002). Ключевым вопросом реабилитации больного с нарушением половой дифференцировки является своевременное уточнение варианта патологии и ранняя медицинская коррекция. Вместе с тем, установился твердый взгляд на гипоспадию как на порок развития исключительно мочеиспускательного канала и кавернозных тел, а крипторхизм, зачастую, не принимают во внимание или относят к сопутствующим заболеваниям. Данная позиция, однако, устарела и не соответствует современным представлениям эмбриологии, эндокринологии и генетики. Новые исследования изменили наши представления об этиологии, патогенезе, классификации заболеваний, проявляющихся нарушениями половой дифференцировки и гипоспадией. В настоящее время целесообразно рассматривать большинство форм гипоспадии как симптом нарушения формирования пола.

Остается неразрешенным такой важный в практическом аспекте вопрос, как определение наиболее безопасных и вместе с тем высоко информативных и доступных методов обследования больных данной категории и внедрение их в клиническую практику. В отечественной и в зарубежной литературе отсутствует алгоритм диагностических мероприятий обследования больных с нарушением формирования пола, когда главным симптомом является гипоспадия. Сложившееся положение является причиной диагностических ошибок, увеличивает возрастной ценз для корригирующих операций и приводит к ухудшению результатов лечения, изменению психологического климата в семье, нарушению социальной адаптации пациентов.

В связи с изложенным выше, оптимизация дифференциально-диагностических мероприятий, направленных на своевременную и рациональную диагностику нарушений половой дифференцировки у больных с гипоспадией, ранняя и рациональная маскулинизирующая хирургическая коррекция гениталий, в том числе создание артифициальной уретры, являются актуальной научной задачей.

Вопросы адекватной хирургической коррекции гипоспадии у детей с интерсексуальным строением половых органов не разработаны. Это приводит к неудовлетворительным результатам лечения у большой части больных. По данным разных авторов полное расхождение швов и формирование свищей после уретропластики отмечают у 20%-60% оперированных больных (Буянов В.М., Егиев В.М., Удотов О.А., 1993; Староверов О.В., 1999; Рудин Ю.Э., 2003; Файзулин А.К., 2003; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Соболевский А.Б.,

Романов Д.В., 2003). Кроме того, используемые методы лечения уже не могут удовлетворить высокие функциональные и косметические требования, которые в настоящее время предъявляют пациенты и их родственники.

Унификация уретропластики при гипоспадии не коснулась этапности оперативного устранения порока у детей с проксимальными формами гипоспадии и грубыми вариантами нарушений формирования пола.

В настоящее время описано около 200 способов оперативного лечения гипоспадии. Подавляющее большинство из них неприменимо у детей с ложным мужским гермафродитизмом (ЛМГ). Не разрешен целый ряд вопросов рациональной тактики ведения больных с интерсексуальным строением наружных половых органов: сроки проведения корригирующих операций, их этапность. Оптимальность применения различных пластических материалов, использование местных тканей и других органов; технические приемы формирования неоуретры и способ отведения мочи. Остаются неразрешенными проблемы до- и послеоперационного ведения больных. Недостаточно изучена эффективность различных профилактических лечебных мероприятий для предотвращения ранних и поздних осложнений.

Остаются неясными вопросы эндокринной и андрологической реабилитации больных с нарушением формирования пола и гипоспадией. До настоящего времени имеются лишь единичные сообщения об особенностях психического становления подростков, перенесших многоэтапные маскулинизирующие операции по поводу гипоспадии и нарушения формирования пола. Недостаточно изучена половая и социальная реабилитация этой группы больных.

Большинство детских урологов стремятся провести оперативное лечение в раннем возрасте, что соответствует современным тенденциям. Раннее хирургическое вмешательство предупреждает возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена, способствует более полному их развитию, обеспечивает нормализацию акта мочеиспускания, снижает отрицательные психогенные воздействия. В то же время, дефицит пластического материала на вентральной поверхности полового члена велик, особенно у детей первых лет жизни с неправильным строением наружных гениталий и проксимальными формами гипоспадии. Это диктует необходимость разработки новых способов уретропластики с использованием перемещения пластического материала из близлежащих областей и прецизионного шва.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения гипоспадии у детей с нарушением формирования пола путем разработки эффективных способов оперативной коррекции гипоспадии, совершенствования основных принципов маскулинизирующих операций, оптимизации комплекса послеоперационных мероприятий и медико-социальной реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Оптимизировать дифференциальную диагностику нарушений формирования пола у детей с проксимальной гипоспадией.

2.0пределить лечебную тактику у больных с гипоспадией и вариантами ложного мужского гермафродитизма.

З.Разработать оперативно-технические приемы для рационального расправления кавернозных тел при сложных формах гипоспадии у детей с нарушением формирования пола.

4.Обосновать способы формирования неоуретры в зависимости от вариантов дистопии меатуса, качества и количества пластического материала, сопутствующих заболеваний.

5.Создать эффективную техническую методику шва для формирования мочеиспускательного канала и предотвращения свищеобразования.

6.Доказать целесообразность послеоперационного ведения больных, которым была выполнена уретропластика с использованием прецизионного шва, без традиционных методов отведения мочи.

7.Дифференцировать профилактические мероприятия в зависимости от методов хирургического лечения гипоспадии, причин осложнений и их видов. Усовершенствовать принципы предотвращения ранних и поздних осложнений.

8.Разработать схему адекватного диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими маскулинизирующие операции, в том числе и хирургическую коррекцию гипоспадии. Определить рациональную тактику медико-социальной реабилитации и пути формирования психосексуального статуса для больных с гипоспадией и вариантами ложного мужского гермафродитизма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Новый взгляд на гипоспадию у детей не как на самостоятельный порок развития, а как на симптом врожденного нарушения формирования пола, позволил обосновать высокоэффективные тактические принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Впервые описаны факторы риска возникновения этих нарушений, определена их сочетаемость с другими пороками развития. Выявлено отрицательное влияние генетической предрасположенности, биологических, химических, физических факторов и эмоциональной нестабильности в критические сроки внутриутробного развития органов мочеполовой системы, а также осложненного течения беременности. Установлено, что воздействие на развивающийся организм нескольких повреждающих факторов приводит к формированию не только сложных форм нарушений половой дифференцировки, но и влечет за собой сопутствующие пороки развития и заболевания. Констатировано, что нарушение формирования пола сочетается в среднем от 25% до 35% случаях с поражениями органов мочевой системы.

Определена группировка ЛМГ у детей, в основу которой положено происхождение заболевания, степень его осложнений, фенотип, строение наружных половых органов, характер развития вторичных половых признаков, перспективы фертилыюсти, степень развития влагалищного отростка урогениталыюго синуса, опасность опухолевых превращений, вероятность сопутствующих заболеваний.

Разработана и обоснована оптимальная дифференциальная диагностика вариантов ЛМГ у детей с гипоспадией. Она содержит ряд новых подходов к традиционным диагностическим мероприятиям. Определено место ультразвуковых исследований, в комплексе инструментальных методов обследования пациентов с ЛМГ. Выделены скрининговые сонографические критерии диагностики нарушений формирования пола у детей с гипоспадией, которые в сочетании с эндоскопическими методами (уретро-, синусо-, вагино-, цистоскопия) обусловливают достоверность диагностической информации. Рациональная комбинация этих диагностических мероприятий позволяет изучить характеристики дериватов мюллерова протока, определить взаимоотношение составляющих элементов урогениталыюго синуса, степень выраженности его воспаления. Впервые описаны сонографические признаки повреждений предстательной железы у больных детей и подростков до и после маскулинизирующих вмешательств. Уточнены этиология форм ложного мужского гермафродитизма.

Предложен новый подход к хирургической коррекции гипоспадии у детей с вариантами ЛМГ. Доказано, что оперативное лечение у пациентов с данной патологией необходимо начать после уточнения варианта ЛМГ и оценки гонад. При наличии нарушения миграции яичка или незаращенного вагинального отростка брюшины показано первоначально устранение этих состояний путем низведения яичек и перевязки вагинального отростка.

Разработан оригинальный способ расправления кавернозных тел с применением трапециевидных кожных лоскутов, который открывает широкий доступ к кавернозным телам, что позволяет легко и бережно освободить их от эмбриональных спаек, переместить ткани с дорсальной поверхности полового члена на вентральную, создавая при этом большой запас мобильной кожи для последующей уретропластики.

Впервые разработан и оценен способ формирования уретры, основанный на применении прецизионного шва с использованием монофиламентных нитей и микрохирургического инструментария. Способ обеспечивает герметичность шва, способствует предупреждению ранних и поздних осложнений, что позволяет отказаться от везикального отведения мочи.

Определена целесообразность использования для уретропластики кожи крайней плоти или мошонки в зависимости от локализации наружного отверстия мочеиспускательного канала, качества и количества пластического материала.

Сформирован алгоритм профилактических действий при лечении гипоспадии у детей с интерсексуальным развитием наружных половых органов, который позволяет предотвратить возникновение ранних и поздних осложнений.

Впервые создана схема диспансерного наблюдения и медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших пластику уретры и маскулинизирующие операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Оптимизированная схема дифференциальной диагностики больных с нарушениями формирования пола позволяет своевременно установить половую принадлежность и выработать рациональные тактические лечебные мероприятия, которые обуславливают своевременную хирургическую коррекцию. Раннее хирургическое лечение предупреждает возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена, способствует полноценному их развитию, обеспечивает нормализацию акта мочеиспускания, а также сокращает психосоматические проявления у детей и их родственников. Разработанный способ расправления кавернозных тел позволяет надежно их выпрямить и создать депо эластичной кожи на вентральной поверхности полового члена для последующей уретропластики, что обеспечивает снижение образования свищей в четыре раза (с 27% до 6%). Предлагаемые способы пластики уретры с применением прецизионного шва обеспечивают полноценную адаптацию ткани, их надежность и позволяют предупредить ряд возможных осложнений, снижая их в четыре раза.

В ходе исследований определены показания к различным методам пластики уретры в зависимости от анатомических вариантов, качества и количества пластического материала, сопутствующих заболеваний органов мошонки, даны практические рекомендации по послеоперационному ведению пациентов, перенесших пластику уретры без отведения мочи. Для улучшения копулятивной и генеративной функции оперированных пациентов рекомендована схема диспансерного наблюдения и психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших пластику уретры и маскулинизирующие операции с учетом постоянных осмотров врачей смежных специальностей: эндокринолога, сексопатолога, психолога, андролога, а при необходимости уролога.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проксимальная гипоспадия - частый симптом следующих вариантов ЛМГ: смешанная дисгенезия яичек, дефицит 5-а-редуктазы, неполная форма синдрома тестикулярной феминизации.

2. Ключевым вопросом медико-социальной реабилитации больного с нарушением формирования пола и гипоспадией является своевременная верификация варианта патологии, ранний и адекватный выбор паспортного пола (до двухлетнего возраста), рациональная хирургическая коррекция.

3. Верификацию вариантов ЛМГ у детей с гипоспадией начинают с диагностической скрининг-программы. Составляющие программы: кариотипирование, адекватная оценка симметричности и уровня расположения гонад, эхография органов малого таза, забрюшинного пространства, мошонки, паховых областей.

4. У пациентов с ЛМГ отмечают высокий процент сопутствующих заболеваний. Самыми частыми из них являются болезни мочевыделительной системы (27%), пахово-мошоночной области (14%).

5. Хирургическую коррекцию гипоспадии у детей с нарушением формирования пола начинают после верификации вариантов ЛМГ и установления паспортного пола. Сроки, этапность маскулинизирующих операций при этой патологии зависят не от возраста ребенка, а от времени установления диагноза, сопутствующих заболеваний и их осложнений.

6. Оперативное лечение детей со смешанной дисгенезией яичек, 5-а-редуктазной недостаточностью направлено на маскулинизацию; оперативное лечение детей с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации (СТФНФ), не достигших возраста установления психосексуальной ориентации, направлено на феминизацию: гонадэктомия, феминизирующая пластика наружных гениталий, вагинопластика.

7. Расправление кавернозных тел с применением трапециевидных лоскутов является эффективным и надежным.

8. Рациональными видами создания неоуретры у детей с ЛМГ являются способы уретропластики из созданных ранее кожных складок крайней плоти или тканей мошонки.

9. Прецизионный шов способствует надежной адаптации слоев создаваемой неоуретры, сохраняет их герметичность и целостность.

10. Рекомендуемые нами способы: расправления кавернозных тел с применением трапециевидных лоскутов, создания запаса мобильной кожи, прецизионный шов позволяют отказаться от классических методов отведения мочи. Этому способствует также образование защитного масленичного покрова над прецизионными швами во время уретропластики.

11. Одномоментные реконструктивно-пластические операции по создантр неоуретры у детей с нарушением формирования пола возможны при четком отсутствии дисплазии тканей мошонки и крайней плоти, сопутствующих заболеваний и их осложнений.

12. При хирургическом лечении гипоспадии возникшие осложнения целесообразно разделить на ранние и поздние. Они сопровождают все этапы маскулинизирующих операций (низведение гонад, расправление кавернозных тел, уретропластика, тестикулярное эндопротезирование).

13. Сформированный алгоритм профилактических мероприятий, направлен на снижение осложнений. Последний основан на разработке эффективных методов оперативной коррекции, комплекса лечебных мероприятий в до- и послеоперационном периоде, способствующих уменьшению ранних и поздних осложнений.

14. Схема диспансерного наблюдения должна проводиться со времени верификации ЛМГ до становления копулятивной и генеративной функций. При этом участвуют специалисты: детские хирурги, эндокринологи, урологи, андрологи, психологи, сексопатологи. Это позволяет улучшить качество жизни.

15. Психосоциальная реабилитация показана всем детям с нарушением формирования пола и гипоспадией, независимо от их возраста, методов терапии. Желательно с подросткового периода ввести психосексуальную реабилитацию, что позволяет улучшить их психосексуальный статус.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, детской анестезиологии и реаниматологии, эндокринологии детского и подросткового возраста, генетики, отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО на базе детской Тушинской городской больницы 28.06.2005.

Результаты доложены на 15 симпозиуме детских хирургов в Польше с международным участием 27.05.1997 года в Гданьске, на Президиуме Всероссийского научного общества эндокринологов, посвященному «актуальным» вопросам хирургической эндокринологии 27-30.06.1990; на втором Международном конгрессе северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» 24-27.06.1998 в Кондопога; на секции областных урологов МОНИКИ 12.02.2003 г.; на первой региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья 14.03.2003 в г.Твери; на секции детских хирургов 10.04.2003 в г. Москве; на первой конференции по детской урологии ЮФО 22-23.09.2003 в Ростове-на-Дону; на научно-практическом семинаре-конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии. Избранные вопросы гомеопатической терапии» 1215.12.2003; на втором Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» 18.02.2004; на научно-практическом семинаре-конференции «Актуальные вопросы теории и практики современной онкологии» г. Москва 10.04.2004; на третьем Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» 19.02.2005.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и медико-социальной реабилитации больных с ЛМГ и проксимальными формами гипоспадии применен в отделениях эндокринологии и плановой хирургии детской городской Тушинской больницы г. Москвы, в урологическом отделении МЛПУ «Красногорская городская больница», в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в детской поликлинике №131 г. Москвы, Научно-практическом центре детской андрологии г. Москвы, медицинском гомеопатическом «Центре здоровья и реабилитации» (Боровское шоссе, 56) г. Москвы.

Материалы научных работ используют для проведения теоретических и практических занятий с курсантами сертификационного цикла по детской хирургии и курса детской урологии и андрологии ГОУ ДПО РМАПО с использованием наглядных пособий в виде слайдов, мультимедиа-технологии для демонстрации схем операций и их результатов.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации оформлено три патента РФ на изобретение способа операции:

1 .Способ формирования уретры при гипоспадии. Патент РФ №2074648. Зарегистрирован 10.03.1997 (в соавт. с Окуловым А.Б., Кондаковым В.Т.).

2. Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки. Патент РФ №2226365. Зарегистрирован 10.04.2004 (в соавт. с Окуловым А.Б., Воздвиженским И.С., Бровиным Д.Н.).

3. Способ хирургического лечения гинекомастии у детей. Патент РФ № 2267296. Зарегистрирован 10.01.2006 (в соавт. с Окуловым А.Б. и Бровиным

Д.н.).

По теме диссертации оформлены методические рекомендации:

Способ уретропластики у детей с гипоспадией. М., 2001. - 24 с. Утверждены МЗ РФ.

Пособие для врачей:

Нарушения половой дифференцировки у детей с гипоспадией. М., 2001. - 31 с. Утверждено МЗ РФ (в соавт. с Окуловым А.Б.).

Учебное пособие:

Применение адаптогена животного происхождения (плацентарной ткани) в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. Москва, 2005, 16 с. Утверждено ГОУ ДПО РМАПО.

По теме диссертации опубликованы 47 печатных работ, из них 6 статей в центральных журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 94 рисунками. Библиография содержит 231 источник, из них 131 отечественных и 100 иностранных.

Заключение диссертации по теме "Детская хирургия", Володько, Елена Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Проксимальная гипоспадия - один из главных симптомов ложного мужского гермафродитизма. Для раннего определения половой принадлежности необходима рациональная диагностическая программа, которая позволяет в первые месяцы жизни пациента достоверно установить диагноз, выработать оптимальную лечебную тактику. Составляющими этой программы являются кариотипирование, адекватная оценка симметричности и уровня расположения гонад, эхография органов малого таза, мошонки, забрюшинного пространства.

2. Хирургическую коррекцию гипоспадии у детей с нарушением формирования пола осуществляют после верификации варианта ЛМГ и установления паспортного пола. Сроки, этапность маскулинизирующих операций при этой патологии зависят не от возраста ребенка, а от времени установления формы ложного мужского гермафродитизма, степени выраженности сопутствующих заболеваний.

3. Оперативное лечение больных со смешанной дысгенезией яичек направлено на маскулинизацию и состоит из удаления поврежденной гонады, дериватов мюллерова протока путем диагностически-санационной лапароскопии или лапаротомии; низведения функционирующего яичка (при задержке его миграции); уретропластики; тестикулярного эндопротезирования. Хирургическая коррекция пациентов с 5-а-редуктазной недостаточностью — маскулинизация, которая включает низведение яичек, формирование неоуретры, тестикулярное эндопротезирование. Лечение детей с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации, не достигших психосексуальной ориентации, направлено на смену пола и состоит из гонадэктомии, феминизирующей пластики наружных гениталий с последующей вагинопластикой. При удовлетворительной маскулинизации наружных гениталий выбор мужского паспортного пола не противопоказан.

4. Разработанный способ расправления кавернозных тел с применением трапециевидных лоскутов является эффективным и надежным при хирургической коррекции тяжелых форм гипоспадии. Предлагаемая методика позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов.

5. Рациональными видами создания неоуретры у детей с ЛМГ являются способы уретропластики из созданных кожных складок крайней плоти или тканей мошонки. Формирование двух кожных складок из тканей крайней плоти показано детям, у которых она хорошо выражена, дистопированное отверстие мочеиспускательного канала расположено в члено-мошоночном углу. Создание одной кожной складки из крайней плоти показано больным, у которых она удовлетворительно развита, а наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на уровне члено-мошоночного угла или мошонки. Образование кожной складки из тканей мошонки рекомендовано детям со слаборазвитой крайней плотыо, либо ее отсутствием. Выявленные сопутствующие патологические состояния устраняют до проведения маскулинизирующих операций.

6. Разработанный прецизионный шов для создания неоуретры не имеет противопоказаний. Этот оперативно-технический прием позволяет надежно адаптировать все слои формируемой неоуретры, сохраняет их герметичность, целостность. Применяемые при этом тонкие монофиламентные нити (ПДС, пролен) препятствуют несостоятельности послеоперационной раны, уменьшают количество осложнений.

7. Надежность разработанных оперативно-технических приемов при создании неоуретры позволяет отказаться от традиционных везикальных методов отведения мочи.

8. Рациональность профилактических мероприятий при хирургической коррекции гипоспадии у детей с нарушением формирования пола обусловлена полным анализом возможных ранних и поздних осложнений, их видов на разных этапах лечения. Соблюдение созданного алгоритма профилактических медицинских мероприятий по предупреждению развития осложнений способствует снижению образования свищей в четыре раза (с 27 до 6%).

9. Построенная схема диспансерного наблюдения за детьми с гипоспадией и ЛМГ, перенесшими маскулинизирующие операции, состоит из длительного адекватного наблюдения многих специалистов: эндокринолога, уролога, детского хирурга, андролога, психолога, сексопатолога. Это позволяет своевременно профилактировать возможные осложнения, улучшать психосоциальные показатели, влияющие на качество жизни пациента.

10. Психосоциальная реабилитация показана всем детям с нарушением формирования пола и гипоспадией, независимо от их возраста, методов терапии. С подросткового периода необходимо ввести психосексуальную реабилитацию, что позволяет улучшить их психосексологический статус.

11. Психосексуальная адаптация пациентов с ложным мужским гермафродитизмом и гипоспадией в обществе возможна при соблюдении основных условий: выбор паспортного пола в раннем возрасте (до полутора-двух лет), сокращение периода пребывания больных в интерсексуальном состоянии, четкое половое воспитание, включая самовоспитание в избранном поле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Реконструктивно-пластические операции при сложных формах гипоспадии выполняют после верификации ЛМГ и установления половой принадлежности пациента, которую осуществляют в течение первых двух лет жизни.

2. Пациентам с тяжелыми формами гипоспадии проводят кариотипирование, скрининговую эхографию с доплерографией органов малого таза, мошонки, забрюшинного пространства. По результатам этих исследований планируют ход дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

3. С целью окончательного установления варианта ЛМГ у детей с проксимальными формами гипоспадии используют лапароскопию, биопсию гонад с последующим их гистологическим исследованием. Однако, в тех медицинских учреждениях, где отсутствует специальное техническое оборудование возможна эксплоративная лапаротомия с забором материала на гистологическое исследование. При показаниях диагностическая лапароскопия и/или лапаротомия переходят в лечебные (удаление дериватов мюллерова протока, низведение и фиксация яичек).

4. Планируемое урологическое обследование осуществляют после оценки результатов эхографии органов мочевой системы. Оно включает микционную цистографию, экскреторную урографию, реносцинтигафию, цисто-уретроскопию или цисто-уретро-синусо-вагиноскопию.

5. Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) производят пациентам перед пластикой уретры, на ее этапах и в катамнезе для исключения обструктивного типа мочеиспускания, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и формулирования дальнейшей лечебной тактики.

6. Сроки и последовательность операций устанавливают на основании формы ЛМГ, времени ее идентификации, наличия сопутствующей патологии. При выявлении обструктивного типа мочеиспускания лечебные мероприятия выполняют безотлагательно.

7. Во время хирургических вмешательств у детей с тяжелыми формами гипоспадии применяют эффективную пролонгированную анестезию (эпидуральное каудальное обезболивание или пениальный блок).

8. Проведение пластических операций, направленных на маскулинизацию и создание неоуретры обусловливает использование оптического увеличения, микрохирургического инструментария, рассасывающегося шовного материала.

9. Оперативное лечение гипоспадии у детей с нарушением формирования пола зависит от выявленного вида ЛМГ: лечение детей со смешанной дисгенезией яичек направлено на маскулинизацию (удаление дисгенетичной гонады и дериватов мюллерова протока, низведение I функционирующего яичка, уретропластика, тестикулярное эндопротезирование); оперативное лечение пациентов с 5-а-редуктазной недостаточностью направлено на маскулинизацию (низведение яичек при задержке их миграции, уретропластика, тестикулярное эндопротезирование при необходимости); оперативное лечение детей с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации, не достигших возраста установления психосексуальной ориентации, направлено на феминизацию (гонадэктомия, феминизирующая пластика наружных гениталий, вагинопластика), но при удовлетворительной маскулинизации наружных гениталий, возможен выбор мужского паспортного пола с последующей маскулинизирующей пластикой.

10. Расправление кавернозных тел с использованием трапециевидных лоскутов обеспечивает достаточный обзор, доступ к рубцовой уретральной хорде, создает необходимый запас мобильной и эластичной кожи для создания неоуретры.

11. Формирование неоуретры пациентам со сложными формами гипоспадии и ЛМГ выполняют путем создания запаса кожных лоскутов на питающей сосудистой ножке из крайней плоти или тканей мошонки: заготовка двух кожных складок из тканей крайней плоти показана пациентам, у которых она хорошо выражена, дистопированное отверстие мочеиспускательного канала расположено в члено-мошоночном углу; создание одной кожной складки из крайней плоти показано детям, у которых последняя удовлетворительно развита, с расположением наружного отверстия мочеиспускательного канала на уровне члено-мошоночного угла или мошонки; формирование кожной складки из тканей мошонки рекомендовано детям со слаборазвитой крайней плотью, либо ее отсутствием и расположением смещенного наружного отверстия мочеиспускательного канала в члено-мошоночной и промежностных областях.

12. Создание неоуретры осуществляют с использованием прецизионного шва. Соблюдение оптимизированных оперативно-технических приемов для формирования неоуретры способствует отказу от травматичных традиционных методов отведения мочи.

13. В предоперационном периоде у детей с ЛМГ изучают коагуляционный потенциал крови, проводят микробиологический мониторинг, получают информацию о сопутствующих заболеваниях, фазе их течения и осложнениях, уточняют состояние иммунитета. Это позволяет провести адекватную предоперационную подготовку и рациональный комплекс послеоперационных лечебных мероприятий.

14. С целью профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений выполняют комплекс консервативной терапии, направленной на предупреждение образования гематом и развития послеоперационного отека (компрессионная циркулярная пропитанная глицерином повязка, повязки «Колетекс»), образованию грубого рубца и рекурватуры (физические факторы воздействия, противорубцовые средства, фиксация полового члена в положении гиперкоррекции).

15. Одноэтапный метод хирургического лечения гипоспадии у детей с нарушениями формирования пола показан при отсутствии выраженных диспластических проявлений крайней плоти, мошонки, сопутствующих заболеваний и их осложнений, а также показаний к дальнейшим косметическим операциям (тестикулярное эндопротезирование).

16. Разработанную схему диспансерного наблюдения проводят со времени верификации ЛМГ до становления копулятивной и генеративной функций (весь репродуктивный период). При диспансеризации целесообразно участие разных специалистов: детских хирургов, эндокринологов, урологов, андрологов, психологов, сексопатологов. Это позволяет улучшить качество жизни.

17. Психосоциальная реабилитация показана всем детям с нарушением формирования пола и гипоспадией, независимо от их возраста, методов терапии. Желательно с подросткового периода ввести и психосексуальную реабилитацию, которая позволяет улучшить их психосексологический статус.

301

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Володько, Елена Анатольевна, 2006 год

1. Аврасин А.Л., Румянцева Г.Н., Карташов В.Н. Улучшение результатовкоррекции гипоспадии// II Российский науч. форум. Мужское здоровье и долголетие - Москва, 17-18 февраля 2000. -М., 2000. - С. 10.

2. Аникеев А.В. Лечебние дистальных форм гипоспадии у мальчиков. Дис.канд. мед. наук. Москва, 2003. - 114 с.

3. Аракелян С.А., Маркарян М.Р., Баблоян А.С. Наш опыт лечения глубокойформы гипоспадии у детей.// Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конференции Москва, 26-28 октября 1999.-М. 1999.-С. 187.

4. Арезин А.А. О токсоплазмозе в акушерстве // Токсоплазмоз: Сб. переводовработ иностр. автор./ Под ред. Д.Н.Засухина. М., 1956.- С. 97-109.

5. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб: Раритет - М., 1999.1. Т. 3. С.28-50.

6. Бакшеев Н.С., Пап А.Г., Чиркова Л.А., Самойлов А.П. Основныеорганизационные мероприятия по борьбе с токсоплазмозом и листериозом // Токсоплазмоз и листериоз / Под ред. А.Г.Пап Госмедиздат УССР, 1962.- С. 63-66.

7. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальноймедицине: потребность, эффективность, риск, этика и право.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - № 1. -Т. 26. - С. 6-11.

8. Бекназаров Ж.Б. Хирургические проблемы при лечении гипоспадии испособы их решения. Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Ташкент, 1995.- 37 с.

9. Белкин А.И., Голубева И.В. Социально-правовые аспекты гермафродитизма.

10. Гормоны и мозг. М.,1979. - С. 82-90.

11. Белкин А.И., Грейнер Э.А. К проблеме половой идентификации личности //

12. Проблемы современной сексопатологии: Сб. трудов. М.: Московский НИИ психиатрии, 1972. - С. 9-26.

13. Бенникова Е.А., Рыбаков С.И. Коррекция пола при ложном мужскомгермафродитизме. Киев: Урология, 1981. - С.112-115.

14. Беникова Е.А., Бужиевская Т.И., Сильванская Е.М. Генетика эндокринныхзаболеваний. — Киев, 1993.- 400 с.

15. Бобохидзе Н.В. Отдаленные результаты лечения и реабилитации больных с

16. ЛМГ. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1988. - 21 с.

17. Болотова С.А. Токсоплазмоз в акушерской патологии // Токсоплазмоз: Науч.труды / Под ред. И.С.Безденежных. М.,1963.- С. 18-19.

18. Бондаренко Л.И. Принципы реабилитации больных с интерсексуализмом вгражданском поле. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: Медицина, 1990. - 22 с.

19. Бондаренко Л.И., Деревянко Д.И., Боярская О.Я. и др. Принципы выборапола при интерсексуализме // Всесоюзный съезд эндокринологов. — Ташкент, 1989.- С. 413.

20. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. М., 1993.- С.100.

21. Вундер П.А. Эндокринология пола и размножения. М.: Медицина, 1973.215с.

22. Гаджиев Т.В., Староверов О.В. Урофлоуметрический мониторинг в оценкеэффективности лечения у детей с гипоспадией // Материалы Российского науч. форума. Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000.-М., 2000.-С. 32.

23. Гладкова А.И. Гормональная регуляция мужского сексуального поведения.//

24. Проблемы репродукции. № 6.-1998.- С.21-28.

25. Головацкая Г.И. Профилактика лечения врожденного токсоплазмоза //

26. Токсоплазмоз и листериоз / Под ред. А.Г.Пап. Госмедиздат, УССР, 1962.-С. 46-47.

27. Голота О.В. УЗИ в диагностике интерсексуализма // Вопросыэндокринологии.-Вильнюс, 1987.- С. 41.

28. Голубева И.В. Гермафродитизм. М.: Медицина, 1980. - С. 159.

29. Гуджабидзе Д.Б., Кочарова С.Е. Об отведении мочи при гипоспадии уретры.//

30. Вопросы клинической и экспериментальной урологии.-1969.- № 6.- С. 159162.

31. Дедов И.Н., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма ипатология. М.: Колор Ит Студио, 2002. - 231 с.

32. Демко Е.Н., Клипова JI.H., Пиковский A.M. и др. Результаты оперативноголечения гипоспадии.// Детская урология и перспективы ее развития / Материалы науч-практ. конференции, Москва, 26-28 октября 1999.- М., 1999.- С. 195-196.

33. Дергачева А.Ю. Молекулярно-генетическое исследование синдроматестикулярной феминизации. Автореф. дис. . канд. биол. наук. -М., 2002. -22 с.

34. Деревянко И.М., Деревянко Т.Н., Рыжков В.В. Аномалии пола и половыхорганов. Ставрополь: Кн. изд.-во, 1997. - 94 с. .

35. Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. Опыт лечения тяжелых формгипоспадии у детей.// 1-й конгресс профессиональной ассоциации андрологов России / Тез. науч. трудов. Кисловодск, 22-26 апреля 2001.-Домбай, 2001.-С. 109.

36. Долецкий С.Я., Королькова И.А. Гипоспадия у детей.// Урология. — 1964.3. С. 6-11.

37. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия М.: Медицина, 1970. - 223 с.

38. Евскжова И.И. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции у беременных иноворожденных детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. -№3.- Т. 46.- С. 11-16.

39. Жуковский М.А., Голубева И.В., Чхеидзе JI.B. К вопросу о диагностике илечении нарушений половой дифференцировки у детей // Педиатрия. 1982. - № 11.-С. 43-49.

40. Иванченко О.Ф. Возможности эхографии в диагностике нарушенийформирования пола у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1994.-24 с.

41. Калиниченко С.Ю. Гормональное лечение мужского транссексуализма и егопобочные эффекты. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998.-29 с.

42. Каплан Г.И., Б.Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. — Пер.с англ./Под ред.

43. Т.Б. Дмитриева, М.:ГЭОТАР «Медицина», 1998.- 505 с.

44. Касаткина Э.П. Учебное пособие по дифференциальной диагностике итерапии гермафродитизма. М., 1979. - 134 с.

45. Касаткина Э.П. Актуальные проблемы гермафродитизма.// Проблемыэндокринологии.- 1992.- № 5. Т.38.- С.17-22.

46. Касаткина Э.П. Дифференциальная диагностика и лечениегермафродитизма.// Центральный институт усовершенствования врачей. — М., 1992.-С. 116.

47. Касаткина Э.П. Реабилитация больных гермафродитизмом // Материалыресп. совещания глав. дет. эндокринологов. Смоленск, 1999. - С. 132.

48. Кейлин C.JI. К вопросу о влиянии некоторых патологических фактороворганизма матери на возникновение пороков развития плода. // Вопросы охраны материнства и детства. 1958. - №3. - С. 65.

49. Кирпатовский И.Д., Голубева И.В. Патология и коррекция пола. М.: Изд-во1. РУДН, 1992.-229 с.

50. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М., 1978. С. 3-26.

51. Кирющенков А.П. Основы фармакотерапии при беременности.// Акушерствои гинекология. 1988. - № 1. - С. 68-75.

52. Кнорре А.Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементамисравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии. М.: Медицина, 1967, - 268 с.

53. Коваленко И.В., Безверхая Т.П. Дифференциальная диагностикаинтерсексуализма у детей младшего возраста. Киев: Эндокринология. -1982.-№ 12.- С. 76-81.

54. Коварский C.J1., Файзулин А.К. Одноэтапная коррекция гипоспадии.//

55. Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч.-практ. конференции, Москва, 26-28 октября 1999 г.- М., 1999.- С. 200.

56. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственныесиндромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. JL: Медицина, 1987.- С. 318.

57. Колеватых В.П. Гипоспадия уретры и новый метод ее оперативного лечения.

58. Дис. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1967. - 315 с.

59. Кононова Я.В. Медико-социальная и психосексуальная адаптация больныхложным мужским гермафродитизмом. Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003.-c.136.

60. Кононова Я.В., Лозовая Ю.В., Окулов А.Б. и др. Психосексуальнаяреабилитация больных с ложным мужским гермафродитизмом // Андрология и генитальная хирургия. 2002. - №3. - С. 43-47.

61. Королькова И.А. К оперативному лечению гипоспадии у детей // Вопросыхирургии детского возраста. М., 1963.-С. 181-195.

62. Королькова И.А.Гипоспадия у детей. Клиника и.лечение. Автореф. дис. .канд.мед. наук. Москва, 1965. - 15 с.

63. Кузнецов И.Л. Лечение гипоспадии у детей // Вестник хирургии.-1987.- № 5.-Т. 138. -С. 87-90.

64. Кузнецов И.Л. Предупреждение и лечение осложнений при гипоспадии.

65. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1983. -23 с.

66. Курило Л.Ф.Генетический контроль за половой дифференцировкой инекоторыми этапами репродукции человека // Сб.: Многоликость современной генетики человека. М.: Уфа: «Гилем», 2000. - С.51-66.

67. Курило Л.Ф. Закономерности развития мужских половых клеток и желез //

68. Материалы II Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000. - М., 2000. - С. 74.

69. Курило Л.Ф. Генетическая регуляция развития мужской половой системы //

70. Материалы II Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000. - М., 2000. - С. 74.

71. Лаврова Т.Р. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков.

72. Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 114 с.

73. Липе В. кн. Эндокринология / Под ред. Левина Н. М., Практика - 19991. С.279-296.

74. Лапшин В.В. Принципы лечения и техника восстановительных операций пригипоспадии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1979. - 25 с.

75. Левин Н., Файко Е.Ю., Удот А.Ф. К лечению гипоспадии у детей.// Детскаяурология и перспективы ее развития: Материалы науч.-практ. Конференции. Москва, 26-28 октября 1999.- М., 1999.- С. 203.

76. Лимберг А.А. О пластике изъянов кожи встречными треугольнымилоскутами.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1944. - № 5. - Т. 64. - С. 615.

77. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология.// Руководство. М.:

78. Медицина, 1986. С. 265-286.

79. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина.- 1998. - Т. 3.1. С. 152-156.

80. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология // Руководство,- М.:1. Медицина, 1986.- С. 243.

81. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. — Киев:1. Здоров я, 1987.-С. 416.

82. Люлько А.В., Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовойсистемы. М.: Медицина, 1972.- 425с.

83. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Горев Б.С. О непосредственных и отдалённыхрезультатах лечения гипоспадии. // Киев: Урология. 1981. - № 15. - С.96-100.

84. Макаров В.И. Способы пластики уретры и их значение в профилактикеосложнений при лечении гипоспадии у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1992.- 23 с.

85. Макаров В.И., Чиликов А.Л. Опыт лечения гипоспадии двухэтапнымспособом с везикоуретальным отведением мочи // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч.-практ. Конференции. Москва, 26-28 октября 1999.- М.,1999.-С.206.

86. Мартыш Н.С. Эхография в диагностике аномалий развития гениталий у детейи подростков // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. - № 2. — С. 48-51.

87. Мастере У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии./ Москва, «МИР»,1998 г. с.692.

88. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяинов В.Ф. и др. Хирургия пола у детей //

89. Материалы II Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000. - М., 2000. - С. 88.

90. Окулов А.Б. Хирургия органов репродуктивной системы. // Сов. педиатрия.1987-вып. 5-С. 240-301.

91. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивнойсистемы и секстрансформационные операции // Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2000.-285 с.

92. Окулов А.Б., Кононова Я.В., Коломина И.Г. и др. Оценка психосексуальнойадаптации больных ложным мужским гермафродитизмом // Материалы II Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000. -М., 2000. - С. 92-93.

93. Осипова Г.Р., Касаткина Э.П., Дергачева АЛО. и др. Синдром тестикулярнойфеминизации: клиническое, гормональное и молекулярно-генетическое исследование.// Проблемы репродукции.-2001.- № 6.- С. 124-146.

94. Продеус П.П., Староверов О.В. Опыт лечения гипоспадии у детей // Детскаяурология и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конференции. Москва, 1999.- С. 212.

95. Продеус П.П., Казачков С.А., Староверов О.В. Клиническая классификациягипоспадии.// 3-й Международный симпозиум Передовые технологии на стыке веков.- 2000.- С. 120.

96. Продеус П.П., Староверов О.В. Гипоспадия. -М.:Медсервис, 2003. С. 175.

97. Просветов С.В., Подерина Е.В., Кравченко В.И. и др. Некоторые улучшениярезультатов лечения гипоспадии у детей// Детская урология и перспективыее развития: Материалы науч.-практ. конференции. Москва, 26-28 октября 1999.- М., 1999.-С. 231-234.

98. Пугачев А.Г. Гипоспадия у детей.// Очерки по детской урологии / Сб. науч.трудов: ин-т урологии. Москва, 1993.- С. 142-145.

99. Пэттен Б.П. Эмбриология человека // М.: Медгиз, 1959,- С.768

100. Резников А.Г. Половые гормоны и психосексуальная дифференцировкамозга. Москва, 1982.-С. 124-146.

101. Романов Д.В. Диагностика и лечение гипоспадии. Автореф. дис. . канд. мед.наук. Москва, 2004. - 33 с.

102. Рудин Ю.Э., Алексеев Е.Б., Гельдт В.Г. Способ лечения дистальнойгипоспадии у детей.// Урология и нефрология. -1997 .- № 3. С. 41-43.

103. Рудин Ю.Э., Алексеев Е.Б., Чиляева Л.Б. Вариант пластики уретры придистальной гипоспадии.// Обструктивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. Казань, 1998.- С. 71-72.

104. Рудин Ю.Э., Руненко В.И., Горецкий М.И. Современные направлениялечения гипоспадии в детском возрасте. Опыт лечения 850 больных // Материалы II Российского научного форума Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 17-18 февраля 2000. -М., 2000. - С. 101.

105. Рудин Ю.Э. Одномоментная пластика уретры деэпителизированнымлоскутом крайней плоти у детей с проксимальной гипоспадией.// Материалы конференции: Настоящее и будущее детской хирургии. Москва, 4-5 декабря 2001.- М., 2001.- С. 226.

106. Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е., Аникеев А.В. Определение оптимального методаодноэтапной коррекции проксимальной гипоспадии в детском возрасте.//1-й

107. Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России: Тез. науч. трудов, 22-26 апреля 2001 г.- Кисловодск-Домбай, 2001.- С. 103.

108. Рудин Ю.Э. Алгоритм лечения гипоспадии в детском возрасте. Опыт 294наблюдений.// Региональная научно-практическая конференция Новое в диагностике и лечении андрологических больных. - 7-8 декабря 2001.-Екатеринбург, 2001,- С. 113-114.

109. Рудин Ю.Э. Способ одномоментной коррекции проксимальной гипоспадиидеэпителизированным лоскутом крайней плоти.// Урология.-2002.- № 5. С. 58- 63.

110. Рудин Ю.Э. Реконструктивно-пластические операции при лечениигипоспадии в детском возрасте. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — Москва, 2003.- 36 с.

111. Румянцева Г.Н., Карташова Е.И. Применение новых технических средств прилечении гипоспадии.//Дет. Хирургия. 1999,- № 2.- С. 41-43.

112. Русаков В.И. Лечение гипоспадии / Отв. ред. В.П.Тараканов. Сев.-Кавк. Науч. центр высш. шк. - Ростов-на-Дону, 1988. - С. 108.

113. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала.- Ростов-на-Дону:1. Феникс, 1998.- С. 34-109.

114. Савченко Н.Е. Гипоспадия и ее лечение / Под ред. Т.Е.Гнилорыбова. -Минск: Изд-во акад. наук БССР, 1962, С. 264.

115. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм. Минск, 1974. С.192.

116. Сивочалова О.В. Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда (концепция)./ Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. 2000. - вып. 3. -том XLIX.- С. 63-67.

117. Скнар А.А., Новикова Л.В., Макаров Г.А. Опыт лечения детей с гипоспадией.

118. Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей / Сб. материалов. Москва, 2001.- С. 163.

119. Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии. М.: Медицина, 1973.- С. 250-342.

120. Староверов О.В. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей иэффективность методов хирургической коррекции гипоспадии у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1999.- 25 с.

121. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебно-сексологическая экспертиза. М.: РИО ГНЦСиСП им.В.П.Сербского. - 1999. - Т. 2. - С.312.

122. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Соболевский А.Б., Романов Д.В.

123. Осложнения реконструктивно-пластических операций при гипоспадии //

124. Материалы конференции Мужское здоровье. - Москва, 19-20 ноября -Москва, 2003.- С. 101.

125. Файзулин А.К. Одноэтапная коррекция гипоспадии у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1995.- 32 с.

126. Файзулин А.К. Опыт лечения гипоспадии у детей.// 3-й Международный симпозиум Передовые технологии на стыке веков. - 2000,- С. 126.

127. И9.Файзулин А.К., Коварский C.JI. Современные аспекты лечения гипоспадии // 1-й Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России: Тез. науч. трудов. 22-26 апреля 2001.- Кисловодск-Домбай, 2001.- С. 105.

128. Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н. Пластика уретры по методу Hodgson III у детей // Андрология и генитальная хирургия.-2001,- № 1.-С.120 -121.

129. Файзулин А.К. Современные аспекты хирургического лечения гипоспадии удетей. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2003. - 66 с.

130. Фалин Л. И. Развитие половых желез и происхождение половых клеток вэмбриогенезе человека. //Архив анат. 1968. - № 54. - С.23-29.

131. Филатов А.И., Дани люк С. А., Вербенко С.Б. Опыт лечения проксимальныхформ гипоспадии // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научн.-практ. Конференции. Москва, 26-28 октября 1999. -М.,1999 .- С. 222-223.

132. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Генетический контроль гормональной регуляциидифференцировки пола и развития половой системы у человека (обзор литературы). //Генетика. -2001.- №11. -Т. 37. С.1475-1485.

133. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Генетический контроль дифференцировки пола учеловека (обзор литературы). //Генетика. 2001. - №10. - Т. 37. - С. 1317-1329.

134. Чхеидзе Л.В. Течение пубертатного периода у детей с ложным мужскимгермафродитизмом (синдромы тестикулярной феминизации, дисгенезии тестикулов, неполной маскулинизации). Автореф. дис. . канд. мед наук. — Москва, 1983. 20с.

135. Шакир-Алиев Р.Я. Уретропластические операции при гипоспадии. //Урол. и нефрол. 1971. - Июль-Авг. - №4. - Т. 36. -С.47-49.

136. Шумаков Е.А. Оперативная коррекция гипоспадии у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1995.- 21 с.

137. Шумаков Е.А., Тен Ю.В., Смирнов А.К. Одномоментная коррекциядистальных форм гипоспадии.// Обструктивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. -Казань, 1998. С. 72-73.

138. Шумаков Е.А., Тэн Ю.А., Смирнов А.К. Одномоментная коррекциядистальных форм гипоспадии // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч.-практ. конференции, Москва, 26-28 октября 1999.- М., 1999.-С.227-228.

139. Ammini А.С., Sabherwal U., Mukhopadhyay С. et al Morphogenesis of the human external male genitalia. // Pediatr. Surg. Int. 1997. - Jul; v.12 (5-6). - P.401-406.

140. Arda I.S., Mahmutoglu M. Urethral catheterization in hypospadias surgery: Shouldthe device enter the bladder or be made a urethral stent? // J. Pediatr. Surg. 2001. - Dec; v.36( 12). - P. 1829-1831.

141. Avellan L. The incidence of hypospadias in Sweden. // Scand Journal of Plast Reconstructs Surgery. -1975. v. 9. - P. 129-139.

142. Barcat J. Anatomic-clinical studies in hypospadias symposium. // Ann Chir infant.-1969.- v. 10.- P. 285-386.

143. Batch J.A., Williams D.M., Davies H.R. et al. Role of the androgen receptor in male sexual differentiation.// Horm. Res.- 1992.- V.38.-P.226-229.

144. Bauer S.B., Retik A.B., Colodny A.H. Genetic aspects of hypospadias.// Urologic

145. Clinics of North America.-1981.- v. 8, № 3.- P. 559-564.

146. Bern S.L. The measurement of psychological androgyny.// J. Of Consulting and clinical psychology. 1972.-V.42.-P.155-162.

147. Brudbury T.N., Fincham F.D. Individual difference variables in closerelationships: a contextual model of marriage as an integrative framework.// J. of Personality and social psychology.-1995.-V.54.-P.713-721.

148. Campbell M.F. Anomalies of genital tract in urology. In Campbell M.F. (ed)

149. Urology, v.2./ Philadelphia.-W.B.Saunders Co.-1963.-P. 1713.

150. Cecil A.B. Surgery of hypospadias and epispadias in male. // J.Urol.1932. v.27.-P.507-537.

151. Cecil A.B. Repair of Hypospadias and Urethral Fistula. // J.Urol. 1946. - v.56.1. P.237-242.

152. Cecil A.B. Modern treatment of Hypospadias. // J. of Urology. 1952. - v.67(6).1. P. 1006.

153. Chien G.W., Aboseif S.R. Corporeal plication for the treatment of congenital penile curvature. // J. Urol. 2003. - Feb; v. 169(2). - P.599-602.

154. De Bellis A., Quigley C.A., Wilson E.M. Single base mutations in the androgenreceptor gene cousin complete androgen insensitivity: rapid detection by a modifield denaturing gradient gel electrophoresis technique.// J. Mol. Endocrinol.-1992.

155. Decter R.M., Franzoni D.F. Distal hypospadias repair by the modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging the urethral plate: a near ideal way to correct distal hypospadias. // J. Urol. 1999. - Sep; v.162(3 Pt 2). - P. 1156-1158.

156. Demirbilek S., Atayurt H.F. On-stage hypospadias repair with stent or suprapubic diversion: wich is better?/J. Pediatr. Surg.-1997.-Dec.-32(12).-P. 1711-1712.

157. Devin C.J., Jr. Gonzalez-Serva L., Stecker J.F. et al Utricular configuration inhypospadias and intersex.// The Journal of urology.-1980.- v. 123, № 3.- P. 407411.

158. Devin C.J. Jr, Horton C.E. Hypospadias repair.// The Journal of urology.-1977.- v.118.-P. 188-193.

159. Diamond M., Sigmundson N.K. Management of intersexuality.// Arh. Pediatr. Andadolesc. Med.- 1997,-v. 151 .-P. 1046-1050.

160. Duckett J.W., Snyder H.M. 3d. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients.// Ann Surg.-1991.- v. 213 (6).- P. 620-625. Discussion 625-626.

161. Duckett J.W. Advances in hypospadias repair.// Postgraduate Medical Journal.-1990.- v. 66, Supplement 1.- P. 562-571.

162. Duplay S. De l'hypospadias perineo-scrotal et de son traitment chirurgical. // Arch, gen. med. Paris. 1874. - v. 133. - P.513-530 and 657-682.

163. Duplay S. Sur le traitement chirurgical l'hypospadias et de l'epispadias. //Arch, gen. med. Paris, 1880, 145, - P.257.

164. Ellsworth P., Cendron M., Ritland D. et al Hypospadias repair in the 1990s. //

165. AORNJ. -1999. -Jan; v.69(l). P.148-153, 155-156, 159-161.

166. Fallon В., Devine C.J., Horton C.E. Congenital anomalies associated with hypospadias.// The Journal of urology.-1976.- v. 116.- P. 585-586.

167. Farcas L.G. Hypospadias.- Prague: Prague Academia, 1967.- P. 47-110.

168. Ferro F., Zaccara A., Spagnoli A. et al Skin graft for 2-stage treatment of severe hypospadias: back to the future? // J. Urol. 2002. - Oct.; v. 168(4 Pt 2). -P.1730-1733.

169. Gallentine M.L., Morey A.F., Thompson I.M. Hypospadias: a contemporary epidemiologic assessment.// Urology.-2001.- Arp.- v. 57, № 4.- P. 788-790.

170. Garibay J.T., Reid С., Gonzalez R. Functional evaluation of the results of hypospadias surgery with uroflowmetry. // J. Urol. 1995. - Aug; v. 154(2 Pt 2). -P. 835-836.

171. Gershbaum M.D., Stock J.A., Hanna M.K. A case for 2-stage repair of perineoscrotal hypospadias with severe chordee. // J. Urol. 2002. - Oct; v.168(4 Pt 2). - P.1727-1728.

172. Glassberg K.I., Hansbrough F., Horowitz M. The Koyanagi-Nonomura 1-stage bucket repair of severe hypospadias with and without penoscrotal transposition. // J. Urol. 1998. - Sep; v. 160(3 Pt 2). - P. 1104-1107.

173. Gonzalez R., Vivas C. Pediatric urethral reconstruction without proximaldiversion. //J. Urol. 1986. - Jul; v.136(1 Pt 2). - P.264-265.

174. Gonzalez R.M., Smith C., Denes E.D. Double onlay preputial flap for proximalhypospadias repair. // J. Urol. 1996. - Aug; v. 156(2 Pt 2). - P.832-835.

175. Grumbrach MM, Conte F. Disorder of sex differentiation. In: Wilson JW, Foster DW, eds. Williams Textbook of Endocrinologe. 9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders. 1998. P.1301-1425.

176. Haqq C.M., King C.Y., Ukiyama E. et al. Molecular basis of mammalian sexual determination: activation of mullerian inhibiting substance gene expression by SRY. // Science. 1994. -v.266. -P.1494-1500.

177. Harris D.L., Jeffery R.S. One-stage repair of hypospadias using split preputial flaps (Harris). The first 100 patients treated. // Br. J. Urol. 1989. - Apr; v.63(4). -P.401-407.

178. Hayashi Y., Mogami M., Kojima V. et al Operative methods for severe hypospadias. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1998. - Jul; v.89(7). - P.635-640.

179. Hendren W.H., Horton C.E. Jr. Experience with 1-stage repair of hypospadias andchordee using free graft of prepuce. // J. Urol. 1988. - Nov; v. 140(5 Pt. 2). -P.1259-1264.

180. Hendren W.H., Caesar R.E. Chordee without hypospadias: experience with 33cases. // J. Urol. 1992. - Jan; v. 147( 1). - P. 107-109.

181. Hodgson N.B. A one-stage hypospadias repair. //J.Urol. 1970. - Aug; v. 104(2). -P.281-283.

182. Hodgson N.B. Use of vascularized flaps in hypospadias repair // Urol. Clin. North.

183. Am. -1981.- Oct; v.8(3).-P.471-481.

184. Howard F.S. Hypospadias with enlargement of the prostatisutricle. // Surg. Gyn.and Obst. 1948. - v.86. - №3. - P.307.

185. Kim K.S., Liu W., Cunha G.R. et al. Expression of the androgen receptor and 5alpha-reductase type 2 in the developing human fetal penis and urethra. // Cell Tissue Res. -2002. Feb; v.307(2). - P. 145-153.

186. King L.R. Hypospadias. Urologic surgery in infants and children. Philadelphia,

187. WD Saunders Co 1998.- P. 194-208.

188. Kohler В., Schumacher V., Schulte-Overberg U. et al. Wilms tumor in a boy with severe hypospadias and cryptochidism due to a heterozygous mutation in the WT1 gene. // Pediatr. Res. 1999. - Feb; v.45(2). - P. 187-190.

189. Lindgren B.W., Reda E.F., Levitt S.V. et al Single and multiple dermal grafts for the management of severe penile curvature. // J. Urol. 1998. - Sep; v. 160(3 Pt 2).-P.l 128-1130.

190. Lutzcer L.G., Kogan C.J., Levitt S.B. Is routine I.V. urography indicated in patient with hypospadias?// Pediatrics 1977.- Vol. 59, № 4.- P. 630-633.

191. Marberger H., Bandhauer H. Results of corrections for hypospadias using the

192. Denis Browne method. // Urologe. 1965. - Sep; v.4(5). - P.l85-191.

193. Marte A., Di Iorio G., De Pasquale M. et al. Functional evaluation of tubularized-incised plate repair of midshaft-proximal hypospadias using uroflowmetry. // BJU Int. -2001.- Apr; v.87(6). P.540-543.

194. Mollard P., Mouriquand P., Basset T. Treatment of hypospadias. // Chirurgie Pediatrique. 1987. - v.28(4-5). - P. 197-203.

195. Money J., Hampson J.G., Hampson J.L. An examination of some basic sexualconcepts: the evidence of human hermaphroditism. Bull John Hopkins Hosp. 1955. v. 97.-P. 301-319.

196. Money J. Sex hormones and other variables in human eroticism. In: Young WC, ed. Sex and Internal Secretions. 3rd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1961. P. 1383-1400.

197. Money J. Cytogenetic and psychosexual incongruities with a note on spaceform blindness.//Am. J Psychiatry. 1963. - v. 19. - P. 820-827.

198. Money J., Tucker P. Sexual Signatures: On being a Man or Woman. Boston, MA:1.ttle Brown & Co.Inc. 1975.-P. 95-98.

199. Money J. Determinants of human gender identity/role. Handbook of sexology.

200. Elsevier. 1977. Amsterdam. P. 57-79.

201. Money J. Gender indentity and gender transposition: longitudinal outcome of 24 male hermaphrodites as boys.// Journal of sex and Marital Therapy.- 1987.-v. 13.-N.2.-P. 75-92.

202. Money J. Sex Errors of the Body and Related Syndromes. Baltimore, MD: Paul H.

203. Brookes Publishing Co; 1994. P.P. 44-45, 83-84.

204. Money J. The concept of gender identity disorder in childhood and adolescenceafter 39 years.// J. of sex and Marital Ther.-1994.-Vol. 20.-No. 3.-P. 331-347.

205. Montfort G., Bretheau D., di Benedetto V. et al Posterior hypospadias repair: a new technical approach. Mobilization of the urethral plate and duplay urethroplasty. // Eur. Urol. 1992. - v.22(2). - P.137-141.

206. Mureau M.A., Slijper F.M., Nijman R.J. et al. Psychosexual adjustment of children and adolescents after different types of hypospadias surgery: a norm-related study. //J. Urol. 1995. - Nov; v. 154(5) - P. 1902-1907.

207. North K., Golding J. A maternal vegetarian diet in pregnancy is associated withhypospadias. The ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. //BJU Int. -2000. Jan; v.85(l). - P.107-113.

208. Palmer L.S., Palmer J.S., Franco I. et al. The "long Snodgrass": applying the tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2-stage repairs. // J. Urol. -2002. Oct; v. 168(4 Pt 2). - P. 1748-1749.

209. Paulus C., Dessouki Т., Chehade M. et al. 220 cases of distal hypospadias: results of MAGPI and Duplay procedures. Respectiv pace of glanduloplasty and urethroplasty./ European Journal of Pediatric Surgery.-1993.- v. 3 (2).- P. 87-91.

210. Perovic S.V., Djordjevic M.L.J., Djakovic N.G. A new approach to the treatment of penile curvature. //J. Urol. 1998. - v. 160. - P. 1123-1127.

211. Perovic S.V., Radojicic Z.I.J. Vascularization of the hypospadiac prepuce and its impact on hypospadias repair. // Urol. 2003. - Mar; v.l69(3). - P. 1098-1100.

212. Rajfer J., Walsh P.S. Mixed gonadal dysgenesis dysgenetic male pseudohermaphroditism. Pediatr. Adolesc. Endocr.// The Intersex Child. Karger. Basel.-1981.-V.8.-P. 105-115.

213. Retik A.B., Atala A. Complications of hypospadias repair. // Urol. Clin. North Am. 2002. - May; v.29(2). - P.329-339.

214. Rosier A., Kohn G. Male pseudohermaphoditism due to 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficience: Studies on the natural history of the defect and effect of androgens on gender role.// J. Steroid Biochem.-1983.- v. 19.-P. 663-674.

215. Samuel M, Capps S, Worthy A. Distal hypospadias: which repair? I I BJU Int.2002.-Jul; v.90(l). P.88-91.

216. Samuel M., Capps S., Worth A. Proximal hypospadias. Comparative evaluation ofstaged urethroplasty (modified Thiersch Duplay followed by Mathieu) and single stage on-lay island flap repair. // Eur. Urol. 2001. - Oct; v.40(4). - P.463-468.

217. Sandberg D.E., Meyer-Bahlburg H.F., Hensle T.W. et al. Psychological adaptationof middle childhood boys with hypospadias after genital surgery// J. Pediatr. Psychol. 2001. - Dec. - v. 26(8). - P465-475.

218. Sandberg D.E., Heino F.L., Meyer-Bahlburg et al. Gender development in boysborn with hypospadias // Psychoneuroendocrinology. 1995. - v.20. - N 7. - P. 693-709

219. Shapiro S.R. Complications of hypospadias repair.// The Journal of urology.-1984.-v. 131.- P. 518-522.

220. Shima H., Ikoma F., Terakova T. et al Developmental anomalies associated with hypospadias.// The Journal of urology.-1979.- v. 125, №5.- P. 619-621.

221. Shultz J.R., Klykylo W.M., Wacksman J. Timing of electave hypospadias repair in children.// Pediatrics.-1983.- v. 71.- P. 342-351.

222. Silver R.I., Russell D.W. 5alpha-reductase type 2 mutations are present in someboys with isolated hypospadias. // J. Urol. 1999. - Sep; v.l62(3 Pt 2). - P.l 1421145.

223. Smith D.S. Hipospadias. In Ashcraft K.W. (ed). Pediatric urology. / Philadelphia.-W.B. Saunders.-1990.-P.353-395.

224. Snodgrass W. Suture tracks after hypospadias repair. // BJU Int. 1999. - Nov; v.84(7). — P.843-844.

225. Snodgrass W. Tubularized incised plate (TIP) hypospadias repair. // Urol. Clin.

226. North. Am. 2002. - May; v.29(2). - P.285-290. 215.Snodgrass W. Hypospadias repair: the flap-less future // In First Congress on Hypospadias and Intersex Disorders. - Istambul, 17-19 Nov. 2005. - P. 41-46.

227. Sorber M., Feitz W.Z., de Vries J.D. Shot and mil-term outcom of different types of one-stage hypospadias corrections./ Eur. Urol.-1997.-32(4).-P. 475-479.

228. Schumacher S., Yabumoto H., Salge S. et al Surgical results of completehypospadias repair in two stages. // Int. Urol. Nephrol. 1997. - v.29(3). - P.333-340.

229. Sugar E.C., Firlit C.F. Urinary prophylaxis and postoperative care of children athome with an indwelling catheter after hypospadias repair. // Urology. 1988. -Nov; v.32(5).-P.418-420.

230. Sultan C., Balaguer P., Terouanne B. et al. Environmental xenoestrogens,antiandrogens and disorders of male sexual differentiation. // Mol. Cell Endocrinol. -2001. Jun. 10; v. 178(1-2). - P.99-105.

231. Teague J.L., Roth D.R., Gonzales E.T. Repair of hypospadias complications using the meatal based flap urethroplasty. // The Journal of urology. 1994. - v. 151 (2). - P. 470-472.

232. Toppari J., Haavisto A.M., Alanen M. Changes in male reproductive health and effects of endocrine disruptors in Scandinavian countries. // Cad. Saude. Publica. 2002. - Mar-Apr; v. 18(2). - P.413-420.

233. Toppari J., Kaleva M., Virtanen H.E. Trends in the incidence of cryptorchidism and hypospadias, and methodological limitations of registry-based data. // Hum. Reprod. Update. -2001. May-Jun; v.7(3). - P.282-286.

234. Toppari J., Skakkebaek N.E. Sexual differentiation and environmental endocrinedisrupters. // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Apr; v.12(1). - P.143-156.

235. Urzola A., Leger J., Czernichow P. Three cases of congenital growth hormone deficiency with micropenis and hypospadias: what does growth hormone have to do withh?//Horm. Res. 1999. - v.51 (2). - P. 101 -104.

236. Uygur M.C., Erol D., Germiyanoglu C. Lessons from 197 Mathieu Hepospadias repairs performed at a singl instruction./ Pediatric Surgery Int.-1998.-14 (3).-P. 192-194.

237. Uygur M.C., Unal D., Tan M.O. et al Factors affecting outcome of one-stage anterior hypospadias repair: analysis of 422 cases. // Pediatr. Surg. Int. 2002. -Mar; v. 18(2-3).-P. 142-146.

238. Wilson JD. Sexual Differentiation of the gonads and of the reproductive tract. Biol1. Neonate 55:322, 1998.

239. Winslow B.H., Devine C.J. Jr. Principles in repair of hypospadias. // Semin. Pediatr. Surg. 1996. - Feb; v.5 (1). - P. 41-48.

240. Zaontz M.R. The GAP (glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias. // J. Urol. 1989. - Feb; v. 141(2). - P.359-361.

241. Zhou L., Mei H., Liu Т., Guang W. Identification of mutations of SRD5A2 geneand SRY gene in patients with hypospadias. // Chung. Hua. I. Hsueh. I. Chuan. Hsueh. Tsa. Chih. 1999. - Oct; v. 16(5). -P.311.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Автореферат
200 руб.
Диссертация
500 руб.
Артикул: 384399