Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Гармаев, Борис Гатыпович

• Гармаев, Борис Гатыпович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гармаев, Борис Гатыпович

Введение

Глава 1. Хирургическое лечение доброкачественных посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков обзор литературы)

1.1. Понятие о доброкачественных посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков (ПРСЖП) и причины их развития—

1.2. Классификация стриктур желчных протоков—.

1.3. Диагностика стриктур желчных протоков

1.4. Хирургическое лечение стриктур желчных протоков

1.4.1. Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков»

Актуальность темы. В настоящее время наблюдается значительный рост числа операций на желчных путях. Число холецистэктомий в крупных городах приближается к числу аппендэктомий. Такая тенденция характерна для большинства стран Европы и Америки (Rossi R.L. et al. 1992, W. Traverso, 1999). В связи с этим возрастает количество повреждений желчных протоков, особенно это связано с внедрением лапароскопической холецистэктомии (D. R. Fletcher et al. 1999).

При открытой холецистэктомии число повреждений желчных протоков составляет 0,1 - 0,5%, а при лапароскопической - возрастает от 0,5% до 2,7% (J.G.H.M.Bergman, L. Burgemeister, M.J.Bruno, 2001г.) и до 4% (I.B.Schipper, E.A.J. Rauws, D.J. Gouma, H.Obertop 1996r.).

Э.И. Гальперин (2002г) отмечает, что частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет ОД - 0,8%, при резекции желудка - 0,14%, а при лапароскопической холецистэктомии - от 0,3 до 3%.

В связи с вышеуказанным ростом повреждений желчных протоков возрастает и число реконструктивных операций (К. D. Lillemoe, 1997). Результаты лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков нельзя считать удовлетворительными. Так по данным Э.И. Гальперина (2002г.) после реконструктивных операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков у 20 - 30% больных в отдаленном периоде развивается стриктура билиодигестивных анастомозов.

А. Д. Тимошин (1990г.) после анализа работ отечественных и зарубежных хирургов отмечает, что в отдаленном периоде нередки рецидивы стриктур, которые возникают в сроки до 11 месяцев после операции, при этом процент операций по поводу рецидивов стриктур после корригирующих операций по данным различных авторов колеблется от 3,2% до 35%, в среднем составляя 8 - 10%. После повторных операций рецидив стриктуры возникает в 8,3 - 26% случаев. Летальность от гнойной интоксикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41%.

По данным А.А.Шалимова (2000г.), послеоперационная летальность после повторных реконструктивных и восстановительных операций колеблется в пределах 5 - 10%, а число рецидивов заболевания доходит до 20%.

Шабунин А. В., Бедин В. В., Лукин А. Ю. (2000 г.) сообщают, что после лечения 152 больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков послеоперационные осложнения составили 34,2%, а летальность -6,6%.

Среди таких больных особую актуальность приобретают операции на пораженных Рубцовым процессом долевых и сегментарных печеночных протоках (ПП), необходимость проведения которых обусловлена неудачными предварительными операциями, когда процесс рубцевания продвигается «все выше», переходя с области бифуркации на долевые и сегментарные протоки, как правило, расположенные интрапаренхиматозно. Несколько моментов обусловливают особую сложность операций на долевых и сегментарных печеночных протоках:

1) трудность выделения внутрипеченочных протоков и иссечения Рубцовых тканей внутри печени, что приводит к повторным рубцеваниям и необходимости проведения новой операции.

2) трудность наложения анастомоза с относительно небольшими по диаметру внутрипеченочными протоками.

3) наличие у таких больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит), билиарного цирроза печени, развившегося на фоне многократных длительных желтух.

4) не решен вопрос о необходимости применения временного или постоянного каркасного дренирования у данных больных.

Таким образом, все вышесказанное обусловливает актуальность темы исследования.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПЛ.

Задачи исследования.

1. Изучить возможные причины, приводящие к формированию стриктуры долевых и сегментарных ГШ по данным ретроспективного анализа.

2. Определить возможности диагностики рубцовых стриктур долевых и сегментарных ПП до операции.

3. Определить варианты наложения билиодигестивных анастомозов при рубцовых стриктурах долевых и сегментарных 1111.

4. Изучить ближайшие результаты реконструктивных операций при долевых и сегментарных стриктурах 1111.

5. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных 1111.

Научная новизна. Впервые произведен анализ хирургического лечения больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами долевых (тип «-2») и сегментарных (тип «-3») печеночных протоков (классификация Э.И.Гальперина, 2002г) и доказана эффективность разработанных методик операций, позволившая снизить летальность до 5,6% и процент рецидивов до 8,3%.

Факторами, приводящими к развитию стриктур долевых и сегментарных 1111 являются: высокий уровень повреждения гепатикохоледоха во время холецистэктомии, неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза. Доказано, что стриктуры долевых и сегментарных 1111 развиваются не только у больных с повреждением конфлюенса и долевых ПГТ во время холецистэктомии, но и у больных, имеющих повреждение гепатикохоледоха на уровне общего печеночного и общего желчного протоков, перенесших многократные оперативные вмешательства восстановительные, рекоструктивные операции или их сочетание) на желчных протоках.

Использование комплекса неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов позволяет убедительно подтвердить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции лишь у 44% и 57,8% больных, соответственно. Окончательное определение типа стриктуры и решение вопроса о виде и варианте гепатикоеюноанастомоза возможно только во время операции после оценки состояния конфлюенса ПП и степени распространения рубца на внутрипеченочные протоки.

Показано, что единый билобарный бескаркасный анастомоз может быть наложен лишь при условии возможности формирования конфлюенса ПП и полного иссечения рубцовых тканей в зоне анастомоза. При невозможности восстановления конфлюенса из-за диастаза долевых ПП при полном иссечении рубцовых тканей показано наложение раздельных анастомозов с долевыми или сегментарными протоками обеих долей печени.

Показана роль частичной надворотной резекции печени в области 4 сегмента для идентификации ПП и подготовки площадки для наложения бескаркасного анастомоза с неизмененной слизистой оболочкой ПП. Использование этого приема позволило достоверно чаще сформировать бескаркасные (единый или раздельные) билиодигестивные анастомозы у больных со стриктурой «-2». В то же время игнорирование этого приема при стриктуре долевых ПП не позволило иссечь рубцовые ткани в области долевых 1111, что привело к использованию сменного транспеченочного дренажа. Показано, что использование частичной резекции печени у больных со стриктурой сегментарных 1111, даже при значительном диастазе между ними, позволяет восстановить связь между протоками обеих долей и сформировать единый билобарный анастомоз или иссечь рубцовые ткани и наложить раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.

При отсутствии условий для полного иссечения рубцовых тканей при наложении гепатикоеюноанастомоза следует использовать каркасное дренирование в виде сменного транспеченочного дренажа, проведенного (в зависимости от распространенности рубца) через один или оба долевых (субдолевых) протока.

Проведен ретроспективный анализ вариантов бескаркасного и каркасного дренирования. Доказано, что последнее чаще использовалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Изучены ближайшие результаты операций. Доказано, что тяжелые осложнения, имевшиеся у больных до операции (холангит (96%), механическая желтуха (51%), наружные желчные свищи (45%), абсцессы печени (7,5%), цирроз печени (13%), холангиолитиаз (7,5%)) обусловливают высокий процент осложнений в послеоперационном периоде. Специфические осложнения выявлены у 20 (37,7%) больных: желчеистечение - у 13, биломы и подпеченочные абсцессы - у 6, несостоятельность анастомоза - у 1. Неспецифические осложнения отмечены у 23. (43%) больных: нагноение послеоперационной раны - у 19, желудочно-кишечное кровотечение - у 3, пневмонии - у 8. Статистически значимых различий в развитии послеоперационных осложнений между типами стриктур «-2» и «-3» не отмечалось.

Изучены отдаленные результаты операции в сроки от 1 до 15 лет, свидетельствующие об эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами долевых и сегментарных ПП: у подавляющего числа больных отмечены хорошие (58,3%) и удовлетворительные (29,2%) результаты. Показано, что процент хороших и удовлетворительных результатов наблюдали в равной мере у больных с бескаркасным и каркасным билиодигестивным анастомозом.

Проведен детальный анализ неудовлетворительных результатов у 6 (12,5%) больных: у 4 (8,3%) - рецидивы стриктуры, у 2 больных -прогрессирование печеночно-почечной недостаточности. Доказано, что причиной рецидивов стриктуры гепатикоеюноанастомозов и неудовлетворительных результатов были такие неблагоприятные факторы как цирроз печени, кровотечения во время идентификации Ш1 и наложения анастомоза, гнойные полости в области ворот печени, длительное желчеистечение по страховочному дренажу, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве.

Практическая значимость работы:

1. Доказано, что причинами, предрасполагающими к развитию стриктур ПП типа «-2» и «-3» являются: 1 - высокий уровень повреждения желчных протоков во время холецистэктомии, 2 - неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, 3 - длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.

2. Показано, что стриктуры долевых и сегментарных ПП развивались как при первичных дренирующих, так и восстановительных и реконструктивных операциях, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха. Причинами стриктур были неадекватное наружное дренирование, сопровождающееся дислокацией дренажей, развитием гнойных полостей в подпеченочном пространстве, раннее удаление дренажей при восстановительных операциях.

3. Показана необходимость комплексного исследования (УЗИ, фистулография, ЭРХГ, ЧЧХ) больных со стриктурой «-2» и «-3» для определения уровня и протяженности стриктуры и объема предстоящей операции.

4. Показана необходимость надворотной резекции печени в области 4 сегмента для наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-2» и идентификации сегментарных 1111 и наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-3».

5. Доказано, что недооценка ремиттирующего холангита после восстановительных и реконструктивных операций, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха, длительные попытки коррекции холестаза в неспециализированных отделениях, приводят к развитию хронического холангита, цирроза печени, которые являются неблагоприятными прогностическими факторами для последующих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На развитие высоких стриктур желчных протоков типа «-2» и «-3» влияют не только изначально высокий уровень их повреждения, но и большое количество операций на них при относительно низких уровнях повреждения, а также длительный период инфекции (холангит, наружные желчные свищи) на фоне несвоевременной коррекции холестаза.

2. Комплексный метод исследования позволяет диагностировать тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44% - 57,8% больных соответственно. У половины больных тип стриктуры был установлен только интраоперационно. Такой относительно небольшой процент вероятностной диагностики до операции типа стриктуры «-2» и «-3» требует большого внимания хирурга во время операции для идентификации уровня поврежденных ПП и осуществления адекватного дренирования. Для этого во время операции необходимо проводить интраоперационную холангиографию и интраоперационное УЗИ.

3. Возможность восстановления конфлюенса ПП при полном иссечении Рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки протоков определяет условия для наложения бескаркасного билобарного или раздельных билиодигестивных анастомозов с протоками обеих долей печени. Использование частичной надворотной резекции печени в области IV сегмента повышает процент бескаркасных анастомозов.

4. При невозможности иссечения рубцов в долевых и субдолевых протоках показано наложение единого билиодигестивного анастомоза с проведением СТД через внутрипеченочные протоки обеих долей, либо единый комбинированный анастомоз с проведением СТД через протоки одной из долей, либо раздельные комбинированные анастомозы, включающие проведение СТД через один из протоков и бескаркасный анастомоз с другим печеночным протоком.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: научно - практических конференциях врачей России (г. Тула, 2002г., г. Тверь, 2003г.), X Юбилейной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); VI конгрессе международной ассоциации хирургов -гепатологов (Вашингтон, 2004г.), совместном заседании кафедры хирургических болезней №4 и отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И. М. Сеченова (декабрь 2004 г.).

Внедрение результатов работы: Полученные в результате исследования данные используются в практической работе ГКБ №7 г. Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Работа выполнена в отделе хирургии печени (зав. - д. м. н., проф. Э. И. Гальперин) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова на базе ГКБ № 7 (главный врач - В. А. Афанасьев).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гармаев, Борис Гатыпович

Выводы

1. Основными причинами, приводящими к формированию стриктур ПП типа «-2» и «-3» являются высокий уровень повреждения протоков при проведении холецистэктомии (область конфлюенса, правый ПП), неоднократные повторные операции на желчных протоках при относительно низком повреждении (область общего печеночного и общего желчного протока), а также холангит вследствие длительного некорригируемого холестаза.

2. Диагностика стриктур долевых и сегментарных ПП основана на комбинации неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов исследования. Однако, использование указанных методов исследования позволяет установить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44% и 57,8% больных соответственно. Окончательный диагноз уровня повреждения, определяющий тактику наложения гепатикоеюноанастомоза, может быть установлен только во время операции.

3. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз показан при возможности иссечения всех рубцовых тканей в области долевых или сегментарных ПП. Он может быть единым билобарным (при восстановлении конфлюенса) или раздельным (при большом диастазе между протоками обеих долей печени). Использование СТД необходимо при невозможности иссечения рубца в области ПП, что чаще наблюдалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Комбинированный гепатикоеюноанастомоз, сочетающий бескаркасный анастомоз с протоком одной доли и использование СТД при наложении анастомоза с протоками другой доли может быть использован как при едином билобарном, так и раздельном анастомозе с протоками разных долей печени.

4. Наличие холангита (96%), механической желтухи (51%), наружных желчных свищей (45%), абсцессов печени (7,5%), цирроза печени (13%), определяют большое число специфических (37,7%) и неспецифических (43%) осложнений в послеоперационном периоде.

5. Разработанные методики формирования билиодигестивного анастомоза у больных со стриктурой долевых и сегментарных 111 1 позволили снизить послеоперационную летальность до 5,6%, добиться хороших и удовлетворительных результатов у 87,5% больных в сроки 7,4±4,6 лет после операции.

6. Цирроз печени, наличие абсцессов в зоне анастомоза, кровотечение при выделении ПП, длительное желчеистечение в послеоперационном периоде, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве приводят к рецидиву стриктур у 4 (8,3%) больных через 2,1±1,3 года после операции.

Практические рекомендации

1. Холецистэктомия, сопровождающаяся техническими трудностями во время операции, диктует необходимость тщательного динамического контроля за больными в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления признаков повреждения желчных протоков: перитонита, желчеистечения, биломы, абсцессов, желтухи.

2. Первичные операции по поводу повреждения желчных протоков, предпринимаемые в неспециализированных учреждениях, должны ограничиваться их наружным дренированием или восстановительной операцией с возможно более длительным стоянием дренажа-каркаса. Первичная реконструктивная операция может выполняться лишь при наличии хирурга, имеющего опыт подобных операций.

3. Больные с повреждениями желчных протоков должны направляться в специализированное учреждение для наблюдения и раннего выявления гнойных и холестатических осложнений. При обнаружении таких осложнений операции должны проводиться в специализированном учреждении в срочном порядке.

4. При подозрении на наличие стриктур долевых и сегментарных 1111, необходимо тщательное интраоперационное обследование внутрипеченочных протоков для профилактики развития синдрома недренируемых сегмента или доли печени, включающее интраоперационное ультразвуковое исследование, фистулографию, выполнение частичной резекции печени в области IV её сегмента.

5. При невозможности иссечения рубцовых тканей в области слизистой оболочки 1111 следует использовать каркасное дренирование в виде СТД.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гармаев, Борис Гатыпович, 2005 год

1. Агаев Б.А., Мамедов P.M., Агаев P.M., Новрузова Ш.А. Новый способ наложения швов при создании высоких билиодигестивных анастомозов. Анналы хирургической гепатологии. 2002; т. 7, № 1: 272273.

2. Агаев Б.А., Агаев P.M., Новрузова Ш.А. Способ профилактики стенозов билиодигестивных анастомозов. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 76.

3. Алиев М.А., Арыпов Н.М., Кожабергенов А.Б., Потапов В.А., Пюрова Л.П., Ширтаев Б.К. Эндоскопическая оценка состояния билодигестивных анастомозов в послеоперационном периоде. Анналы хирургической гепатологии. 2002; т. 7, № 1: 275.

4. Арипов У.А., Арипова Н.У., Алиджанов Ф.Б., Исмаилов У.С., Хошимов М.А. Механический шов в хирургии желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2000; т.5; № 2: 94.

5. Аталиев А.Е., Мадаминов P.M., Арифжанова З.Ш., Алимухамедов С.М. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2000; т.5; № 2: 95.

6. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих путях. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 80.

7. Бедин В.В., Лукин А.Ю., Заруцкая Н.В., Архангельский В.В., Чуркин М.В. Хирургическое лечение больных с посттравматическими ятрогенными Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 81.

8. Белеков Ж.О., Мамажанов У.А., Абдыкалыков К.О. Прецизионная техника шва нитью биосин в хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 2002; т. 7, № 1: 277.

9. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко A.M., Малоштан А.В., Смачило P.M. Предупреждение осложнений со стороны анастомозов при хирургической коррекции доброкачественных стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 82.

10. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Санкт-Петербург, 2003г. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, №2: 81.

11. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Карев А.В., Рыжков В.К., Непомнящая СЛ. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 83.

12. Вишневский В.А., Назаренко Н.А. Резекции печени в лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 85.

13. Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Биктагиров Ю.И. Эндоскопическое транспапиллярное введение эндопротезов в желчные и панкреатические протоки. Анналы НЦХ РАМН 1993; 2: 55-59.

14. Галлингер Ю.И.,Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 1996; т.1: 3-6.

15. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва. «Медицина». 1988.

16. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. Москва. «Медицина». 1987.

17. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагтолян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. Москва. «Медицина». 1982.

18. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Петренко А.А. Эффективность эндоскопических и чрескожных вмешательств при стриктурах желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 88-89.

19. Дарвин В.В., Онищенко С.В., Краснов Е.А., Набиуллин И.Р. Каркасное дренирование в хирургии доброкачественных стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 89.

20. Джоробеков А.Д., Конурбаева Ж.Т., Алыбаев A.M., Ибраимов Д.С., Абдурахманов Б.Т. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях и рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 90-91.

21. Дудин A.M., Кузьменко А.Е., Минин В.В., Шаталов С.А., Гринцов Г.А. Хирургичиское лечение рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 92.

22. Журавлев В.Н., Кирсов П.П., Будрин В.А., Челомбитько М.А. Ультразвуковая диапевтика рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 92.

23. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., Шепилова Ж.И., Шепитько Е.Г. Анналы хирургической гепатологии 2001; т.6, №1: 113124.

24. Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады билиарного тракта. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 93.

25. Ившин В. Г., Лукичев О.Д., Макаров Ю.И., Старченко Г.А., Якунин А. Ю., Малафеев И.В. Сравнительная характеристика различных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой. Анналы хирургической гепатологии 2003; 8: 14-18.

26. Ившин В.Г., Якунин Ю.А., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула. 2000.

27. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии 1997; 2: 123-131.

28. Каримов Ш. И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи. Анналы хирургической гепатологии. 1996; 1: 91-97.

29. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., Ким B.JL и др. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе. Хирургия 1991; 10:30-35.

30. Копчак В.М., Хомяк И.В., Сердюк В.П., Тодуров И.М. 30-летний опыт хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003. т.8; № 2: 95-96.

31. Котельникова Л.П., Черкасов В.А., Палатова Л.Ф. Сроки возникновения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Анналы хирургической гепатологии. 2003. т.8; №2: 97.

32. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Старков Ю.Г., Ионкин Д.А. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при лапароскопических холецистэктомиях. Анналы хирургической гепатологии. 2003. т.8; № 2: 98-99.

33. Кузовлев Н.Ф. Доброкачественные стенозы печеночных протоков. Москва. 1990.

34. Кузовлев Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура 0). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа каркаса. Анналы хирургической гепатологии 1996; 1: 108-114.

35. Куликова Л.А. Сверхэластичные имплантанты с памятью формы в хирургическом лечении больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков. Новосибирск. 2003 г.

36. Курлат Н., Курлат Е., Щербина Р. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 100-101.

37. Лупальцов В.И. Хирургическая тактика лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, №2: 101.

38. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Санкт-Петербург, 1999г.

39. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. Москва, 2000г.

40. Малярчук В.И.,, Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. Москва, 2002г.

41. Малярчук В.И., Волобуев А.И., Иванов В.А., Кулабухов В.А. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

42. Мамакеев М.М., Абдуллаев Д.С., Ниясов Б.С. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур гепатикохоледоха. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 103.

43. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Готье С.В. Методы коррекции и профилактика рубцовых стриктур и свищей желчных протоков. Вестник хирургии 1990; 10: 40-47.

44. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Асабаев А.Ш., Газиев P.P. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т. 8, № 2: 104-105.

45. Нечай А.И., Новиков К.В. Причины и предрасполагающие обстоятельства случайных (ятрогенных) повреждений желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка. Вестник хирургии. 1991. 146: 4: 15-21.

46. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях. Анналы хирургической гепатологии. 1999. т. 4, №1: 49-55.

47. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П., Крячко А.А. Новые технологии восстановления желчевыводящих путей. Анналы хирургической гепатологии. 2002; т. 7, № 1: 292-293.

48. Оноприев В.И., Марков В.П., Рогаль M.JL, Григоров С.П., Щупляк С.В. Прецизионная технология создания билио-билиарного анастомоза при доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2: 106.

49. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М., 1980. 304 с.

50. Пиковский Д.А., Житникова К.С. Анализ причин повторных операций на желчных путях. Проблемы хирургии желчных путей. М.;1982; 93-95.

51. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков. Хирургия 1990; 1: 18-23.

52. Ратчик В.М., Шевченко Б.Ф. Оптимизация лечебной тактики у больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003. т. 8, №2:108.

53. Редькин Г.А., Фомин В.Н., Павленко В.П., Зинич Н.Ф., Сарсенбаев Б.Х. Хирургическая тактика при лечении высоких рубцовых стриктур внепеченочных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:108-109.

54. Саврасов В.М., Игнатов A.M., Коханенко Н.Ю., Яковлева Е. С., Осипенко С.К. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:110-111.

55. Саламов А.С. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчевыводящих путей. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:111-112.ы 57. Сарванов И.А. Некоторые причины рестеноза желчных путей. Анналыхирургической гепатологии 2004; т 9, № 2: 267.

56. Седов А.П., Парфенов И.П., Ждановский О.М., Луценко В.Д., Мишустин A.M. Наш опыт хирургического лечения стриктур иу. повреждений желчных протоков. Анналы хирургическойгепатологии.2003. т. 8, №2: 113-114.

57. Ситников В.А., Стяжкина С.Н., Белоусов А.Н., Коробейников В.И., Злобин Д.П. Комплексное лечение доброкачественных стриктур желчных протоков, осложненных холангитом. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:114.

58. Скипенко О.Г., Ратникова Н.П., Казаков С.В., Мовчун А.А. Проксимальные стриктуры желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2: 115.

59. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Значение холедохоскопии в диагностике доброкачественных стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:114.

60. Сотниченко Б.А., Перерва О.В., Макаров В.И., Макеев С.В., Шумейко В.М. Высокие рубцовые стриктуры желчевыводящих путей. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2: 115.у

61. Тарабрин В.И., Борщ А.В. Эволюция взглядов на хирургическое ^ лечение высоких стриктур желчевыводящих путей. Анналыхирургической гепатологии.2003. т. 8, №2: 117-118.

62. Татаршаов М. Х-Б. Диагностика и хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии 2001; 6: 90-94.

63. Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Ратникова Н.П. Диагностика и лечениеi

64. Рубцовых стриктур и свищей желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 1998; № 2: 79-87.

65. Третьяк С.И., Чудакова Т.Н., Ращинская Н.Т., Рубахов О.И., Ращинский С.М. Хирургическая тактика при стриктурах желчныхг, протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, № 2: 119.

66. Тулин А.И., Лебедьков С.А., Рибиниекс Р., Брунс Б., Брыкун А.В. ОпытVлечения больных с доброкачественными стриктурами проксимальных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, №2:121.

67. Хотиняну В.Ф., Фердохлеб А.Г., Мустяцэ Г.В., Хотиняну А.В. Современные аспекты хирургического лечения доброкачественныхустриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.2003. т. 8, № 2: 124.

68. Чевокин А.Ю. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков прихолецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т8, №1:80-87.

69. Шабунин А. В., Бедин В. В., Лукин А. Ю. Хирургическое лечение Рубцовых стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2000; т 5, №2: 151.

70. Шалимов А.А., Хирургия желчных путей. Киев. 1992.

71. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Копчак В.М. и др. Методы коррекции магистрального желчеоттока у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков. Методические рекомендации. Киев. 1989.

72. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. ^ Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев., 1993.

73. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Дронов А.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2000. т.5; №1: 85-89.

74. Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Будзинский С.А., Мыльников А.Г., Паньков А.Г., Матросов А.Г. Анналы хирургической гепатологии 2002; т. 7, №2: 70-77.

75. Шейко С.Б., Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Индивидуализация хирургических подходов при доброкачественных стриктурах желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т.8; № 2: 125-126.

76. Штофин С.Г., Дамбаев Г.Ц., Бородач В.А., Гюнтер В.Э., Куликова JI.A., Штофин Г.С. Новое в лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; т.8; № 2: 127.

77. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П. и др. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 1998; 4; 2: 12-16.

78. Al-Ghnaniem R. Long-term outcome of hepaticojejunostomy with routine * access loop formation following iatrogenic bile duct injury. Br J Surg 011. Sep-2002; 89(9): 1118-24.

79. Ashdown B.C., Suhocki P.V., Jowell P.S., Meyers W.C. Non-operative management of a common bile duct injury sustained during cholecystectomyuin a mordibly obese patient. (Non-operative repair of CBD injury). HBP surgery 1994; 8: 101-105.

80. Bachellier P; Nakano H; Weber JC; Lemarque P; Oussoultzoglou E; Candau C; Wolf P; Jaeck D. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: when and how? World J Surg -01-0ct-2001; 25(10): 1335-45.

81. Berkelhammer C, Kortan P, Haber GB. Endoscopic biliary prostheses as treatment for benign postoperative bile duct strictures. Gastrointest Endosc 1989; 35:95-101.

82. Bismuth H. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World Journal of Surgery. 01-0ct-2001; 25(10): 1241-4.

83. Blumgart L.H., Kelley C.J., Benjamin I.S. Benign biliary stricture following cholecystectomy: critical factors in management. British Journal of Surgery 1984; 71: 836-843.

84. C. Mel Wilcox. Endoscopic examination with the duodenoscope at ERCP: Frequency of lesions and accuracy of detection. Gastrointestinal Endoscopy.

85. Coons H. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Cardiovascular and nterventional radiology 1992; 15: 367-374.

86. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointestinal Endoscopy. Volume 54 • Number 2 • August 2001.

87. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RCG, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.

88. Cotton PB. Outcomes of endoscopy procedures: struggling towards definitions. Gastrointest Endosc 1994; 40: 514-8.

89. Cunningham YT, Cotton PB, Spear AG. A biliary cannulation sleeve. Gastrointestinal Endoscopy 1986; 32: 407-8.

90. Davids P.H., Rauws E.A., Coene P.P., Tytgat G.N., Huibregtse K.

91. Endoscopic stenting for post-operayive biliary strictures. Gastrointestinal endoscopy 1992; 38: 12-18.

92. Davids P.H., Тапка A.K., Rauws E.A., van Gulik T.M., van Leeuwen D.J., y de Wit L.T., Huibregtse K., Tytgat G.N. Benign biliary strictures. Surgery orendoscopy? Annals of surgery 1993; 217: 237-243.r

93. Davids PHP, Rauws EAJ, Coene PPLO, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Endoscopic stenting for post-operative biliary strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 1992; 38: 12-14.

94. Djemila Boerma, Erik A. J. Rauws, Yolande C. A. Keulemans, Jacques J. G. ,, H. M. Bergman, Huug Obertop, Kees Huibregtse, Dirk J. Gouma. Impaired

95. Quality of Life 5 Years After Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. A Prospective Analysis. Annals of Surgery.

96. Dumonceau JM, Deviere J, Delhaye M, Baize M, Cremer M. Plastic and metal stents for postoperative benign bile duct strictures: the best and the worst. Gastrointestinal Endoscopy. 1998; 47:8-17.

97. Draganov P, Hoffman B, Marsh W, Cotton P, Cunningham J. Long-termfoutcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically ^ with multiple stents. Gastrointestinal Endoscopy. Volume 55 • Number 6 •1. May 2002

98. Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P, et al. Complications of cholycystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operativecholangiography—a population-based study. Ann Surg 1999; 229:449-457.

99. Foutch P.G., Sivak M.V. Therapeutic endoscopic ballon dilation of the extrahepatic biliary ducts. American journal of gastroenterology 1985; 80: 575-580.ч>

100. Foutch PG, Sivak MJ Jr. Therapeutic endoscopic balloon dilation of the extrahepatic biliary ducts. Gastroenterology 1985; 80: 575-80.

101. Geenen DJ, Geenen JE, Hogan WJ, Schenck J, Venu RP, Johnson K, et al. Endoscopic therapy for benign bile duct strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 1989; 35: 367-71.

102. Harbin W.P., Mueller P.R., Ferrucci J.T. Transhepatic cholangiography: complications and use patterns of the fine-needle technique: a multi-institutional survey. Radiology 1980; 135: 15-20.

103. Hoffman BJ, Cunningham JT, Marsh WH. Multiple stent placement with a new steerable guidewire. Gastrointestinal Endoscopy. 1990; 36:595-6.

104. Huibregtse K, Katon RM, Tytgat GN. Endoscopic treatment of postoperative biliary strictures. Endoscopy 1986; 18:133-7.

105. Huibregtse K, Tytgat GNJ. Palliative treatment of obstructive jaundice by transpapillary introduction of a large bore endoprosthesis. Gut 1982; 23: 371-5.

106. Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 162: 71-76.

107. Jatzko G.R, Lisborg P. H, Pertl A.M, Stettner H.M. Multivariate Comparison of Complications After Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy. Annals of Surgery; Volume 221 • Number 4 • April 1995.

108. Inger B. Schipper, Erik A.J. Rauws, Dirk J. Gouma, Huug Obertop. Diagnosis of right hepatic duct injury after cholecystectomy: the use of cholangiography through percutaneous drainage catheters. Gastrointestinal Endoscopy

109. Jarnagin WR, Blumgart LH. Operative repair of bile duct injuries involving the hepatic duct confluence. Arch Surg - 01-Jul-1999; 134(7): 769-75.

110. Jeng K.S., Yang F.S., Ohta I., Chaing HJ. Dilatation of intrahepatic biliary r strictures in patients with hepatolithiasis. World journal of surgery 1990; 14: ^ 587-92.

111. Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J., Brandabur J J., Raltz S., Traverso L.W. Endoscopic treatment of biliary injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Gastrointestinal endoscopy 1994; 40: 10-16.

112. Koziicki I., Bielecki K., Kawalski A., Krolicki L. Repeated reconstruction for benign bile duct stricture. British Journal of Surgery 1994; 81: 677-679.f

113. Lillemoe K.D, Melton G.B, Cameron J.L, Pitt H.A, Campbell К A, Talamini

114. MA, Sauter P.A, Coleman JA , Charles J. Yeo. Postoperative Bile Duct

115. McDonald M.L., Farnell M.B., Nagorney D.M., Ilstrup D.M., Kutch J.M. Benign biliary strictures: repair and outcome with a contemporary approach. Surgery 195; 118: 582-590.

116. Melton G.B, Lillemoe K.D, Cameron J.L, Sauter P.A, Coleman JA , Charles ; J. Yeo. Major Bile Duct Injuries Associated With Laparoscopic i, Cholecystectomy. Effect of Surgical Repair on Quality of Life. Annals of

117. Surgery. Volume 235 • Number 6 • June 2002

118. Moraca RJ Long-term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy or hepaticojejunostomy. Arch Surg - 01-Aug-2002; 137(8): 889-93; discussion 893-4.

119. Nealon WH, Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis1. Cofor benign bile duct stricture. Ann Surg 1996; 223:639-48.

120. Pitt H.A., Kaufman S.L., Coleman J., White R.I., Cameron J.L. Benign postoperative biliary strictures. Operate or dilate? Annals of surgery 1989; 210:417-425.

121. Pitt HA, Kaufman SL, Coleman J, White RI, Cameron JL. Benign postoperative biliary strictures. Operate or dilate. Ann Surg 1989; 210: 41725.

122. Pollock T.W., Ring E.R., Oleaga J.A., Freiman D.B., Mullen J.L., Rosato E.F. Percutaneous decompression of benign and malignant biliary obstruction. Archives of surgery 1979; 114: 148-151.

123. Porayko MK, Kondo M, Lteers JL. Liver transplantation: late complications of the biliary tract and their management. Semin Liver Dis 1995; 15:139-55.

124. Riemann J.F., Maier M., Schilling D., Kohler B. Benign bile duct stenosis -conservative management as long as possible. Schweizerische rundschau fur medizin praxis 1994; 83: 883-885.

125. Shailesh N. Mehta, Elio Pavone, Jeffrey S. Barkun, George A. Cortas, Alan

126. N. Barkun. A Review of the Management of Post-Cholecystectomy Biliary Leaks during the Laparoscopic Era. American Journal of Gastroenterology. Volume 92 • Number 8 • August 1997.

127. Siegel J.H., Guelrud M. Endoscopic cholangiopancreatoplasty: hydrostatic ballon dilation in the bile duct and pancreas. Gastrointestinal endoscopy 1983; 29; 2: 99-103.

128. Smith MT, Sherman S, Lehman GA. Endoscopic management of benign strictures of the biliary tree review. Endoscopy 1995; 27:253-66.

129. Smits ME, Rauws EAJ, van Gulik TM, Gouna DJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term results of endoscopic stenting and surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis. Br J Surg 1996; 83:764-8.

130. Stephen В. Archer, David W. Brown, C. Daniel Smith, Gene D. Branum, John G. Hunter. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. Annals of Surgery;Volume 234 • Number 4 • October 2001.

131. Steven M. Strasberg. bile salts: metabolic pathologic, and therapeutic ^ considerations. Gastroenterology Clinics Volume 28 • Number 1 • March1999.

132. Stewart L, LW Way. bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. American Journal of Gastroenterology. Volume 91 • Number 5 • May 1996.

133. Tamada K, Ueno N, Tomiyama T, Oohasbi A, Wada S, Nishizono T, et al.

134. Characterization of biliary strictures using intraductal ultrasonography:t.

135. Comparison with percutaneous cholangioscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1998; 47:341-9.

136. Tarnasky PR, Cunningham JT, Hawes RH, Hoffham BY, Uflacker R, Vujic I, et al. Transpapillary stenting of proximal biliary structures: does biliary

137. О sphincterotomy reduce the risk of postprocedure pancreatitis. Gastrointest1. Endosc 1997;45:46-51.k

138. Tocchi A., Costa G., Lepre L., Liotta G., Mazzoni G., Sita A. The Long-Term Outcome of Hepaticojejunostomy in the Treatment of Benign Bile Duct Strictures. Annals of Surgery. Vol. 224. No 2. August 1996.

139. Traverso LW. Commentary on Martin RF, Rossi RL. Bile duct injuries: spectrum, mechanism of injury, and their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74:805-807.

140. Vitale GC, George M, Mclntyre K, Larson GM, Wieman J. Endoscopicmanagement of benign and malignant biliary strictures. Am J Surg 1996; 171:553-7.