Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Чагава, Дмитрий Алексеевич

• Чагава, Дмитрий Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чагава, Дмитрий Алексеевич

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Клиника и диагностика хронического тазового болевого синдрома

Глава IV Хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома»

Хронический тазовый болевой синдром является довольно распространенной проблемой в развитых странах. В последнем исследовании, проведенном в США и включавшем 5263 женщины работоспособного возраста (от 18 до 50 лет), у 14,7% отмечалась хроническая тазовая боль. 50% из них отмечали временную нетрудоспособность и 45% снижение производительности труда. В США 10% обращений к гинекологу связаны с хроническим тазовым болевым синдромом. Стоимость лечения пациентов с ХТБС в США составляет 881,5 млн. долларов в год. По данным D. Hough, W. Pawlina в 1996 году в США около 12,5 млн. человек обратились за медицинской помощью с жалобами на хроническую боль в области таза.

Причинами этого болевого синдрома могут быть различные воспалительные процессы в органах малого таза, поствоспалительные или послеоперационные спаечные процессы, сосудистая патология, травматические повреждения в области малого таза, вертеброгенные причины. Однако существует большая группа пациентов с болями в ано-копчиковой области, промежности, половых органах, у которых не удается обнаружить какой либо инфекционно-воспалительной, висцеральной или другой из вышеперечисленных причин боли. Соответственно стандартное для этих процессов лечение, а именно антибактериальная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды в подавляющем большинстве случаев не позволяют добиться удовлетворительного результата. Обычно эти больные проходят круг специалистов: проктологов, урологов, гинекологов, психиатров и остаются со своей болыо один на один (A.Shafik 1991, R.Robert 1991). Учитывая, что хроническая боль в области малого таза по воздействию на психическую сферу пациента сравнима с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, язвенным колитом и превосходит зубную и ушную боль, это является большой проблемой. Почти у 20% пациентов из этой группы в анамнезе были суицидальные попытки или мысли (Heinberg L.J, Fisher В .J., Wesselmann U. 2004)

Следует особо отметить, что 12% гистэрэктомий в США по данным Национального Института Здоровья выполняется в связи с болевым синдромом в области малого таза, в 25% из них оперативное вмешательство не приводит к купированию болевого синдрома. До 40% лапароскопических операций на органах малого таза выполняется в связи с хроническим болевым синдромом, при этом лишь в 30% случаев удается обнаружить инфекционно-воспалительную или иную висцеральную причину боли.

По данным D.Hough, W.Pawlina, R.Roberts (2003) такое положение связано с отсутствием мультидисциплинарного комплексного подхода к хроническому тазовому болевому синдрому. Так, по данным этих авторов, одной из важных и при этом очень часто упускаемой узкими специалистами является нейрогенная причина тазовой боли, а именно невралгия полового нерва. Кроме того, по данным W.Smith, (1959) G.Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с висцеральной патологией малого таза и травматическими изменениями, очень часто может являться миофасциальный болевой синдром. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1/3. При распределении по половому признаку миофасциального тазового болевого синдрома, наблюдается преобладание женщин. В исследовании W. Smith (1959) 80% пациентов составляли женщины. В исследованиях G. Thiele (1963), соотношение женщины/мужчины составляло 5/1. S.R.Grant (1975) проведя анализ 316 пациентов с хроническим нейрогенным тазовым болевым синдромом, отметил, что 72% составляли женщины. По данным этих же авторов, чаще всего хронический миофасциальный тазовый болевой синдром развивается в возрасте от 20 до 45 лет, реже в преклимактерический период и крайне редко после наступления менопаузы. Невралгия полового нерва в результате его компрессии/натяжения также чаще встречается в трудоспособном возрасте - средний возраст 45 лет (S J.Antolak et.al 2002).

Несмотря на доказанность важной роли нейрогенного и миофасциального механизмов в развитии хронического тазового болевого синдрома до сих пор нет единого диагностического алгоритма для ХТБС, вызванного этими процессами. Не существует единого подхода к выбору метода лечения хронического тазового болевого синдрома.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка комплексного подхода к диагностике и хирургическому лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного компрессией полового нерва и миофасциальным синдромом.

Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи.

1. Определение роли невралгии полового нерва и миофасциального болевого синдрома в развитии хронического тазового болевого синдрома.

2. Определение основных диагностических методов для ХТБС, вызванного компрессией полового нерва или миофасциальным болевым синдромом.

3. Оценка существующих методов хирургического вмешательства при компрессии полового нерва.

4. Разработка метода хирургического лечения ХТБС, вызванного миофасциальным синдромом с образованием триггерных точек.

Научная новизна. Предложен единый комплексный подход к диагностике и лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным синдромом в мышцах дна таза. Впервые разработан диагностический алгоритм для этой группы больных. Предложен и обоснован метод чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна. Анатомически обоснован чрезягодичный доступ к половому нерву, позволяющий снизить травматичность операции и, при этом, дающий возможность провести декомпрессию на всех конфликтных участках по ходу полового нерва. Практическая ценность. Результаты исследования показали высокую эффективность декомпрессии полового нерва в лечении его компрессионной невралгии, высокую эффективность и безопасность чрезкожной радиочастотной деструкции триггерных точек в мышцах тазового дна. Показана значимость блокад полового нерва и триггерных точек как для диагностики и отбора пациентов, так и как предиктора эффективности хирургического вмешательства. Основные положения диссертации выносимые на защиту:

1. Изменения латентного периода дистального участка полового нерва при его компрессии встречаются редко, однако однозначно свидетельствуют о его поражении.

2. Декомпрессия полового нерва чрезъягодичным доступом позволяет достичь положительных результатов в 80% случаев.

3. Чрезкожная радиочастотная деструкция миотонических узлов в мышцах тазового дна является эффективным методом лечения миофасциального тазового болевого синдрома в 81% случаев.

4. Рецидивы болевого синдрома после чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна связаны с активацией латентных узлов.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Чагава, Дмитрий Алексеевич

выводы

1. Компрессионная невралгия полового нерва и миофасциальный болевой синдром с образованием миотонических узлов являются важной причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с инфекционно-воспалительными процессами в органах малого таза и вертеброгенной патологией.

2. Тщательно собранный анамнез, исключение висцеральной или травматической причины, мануальное исследование мышц тазового дна и диагностические блокады позволяют с достаточной достоверностью поставить диагноз компрессии полового нерва или миофасциального болевого синдрома в области таза.

3. Задний чрезъягодичный доступ является адекватным и эффективным методом декомпрессии полового нерва при хроническом тазовом болевом синдроме, вызванном его компрессией

4. Чрезкожная радиочастотная деструкция миотонических узлов в мышцах тазового дна является безопасным и эффективным методом лечения миофасциального тазового болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Чрезкожная односторонняя радиочастотная деструкция ствола полового нерва может быть выполнена у пациентов с интенсивным болевым синдромом в зоне иннервации полового нерва, не купируемом консервативными методами, при невозможности открытого вмешательства. Абсолютным условием, для выполнения этого вмешательства, является функциональная состоятельность второго полового нерва, которая определяется с помощью электронейромиографии и блокад половых нервов.

2. При выполнении чрезкожной радиочастотной деструкции миофасциальных узлов, важным является одномоментное устранение всех триггерных точек. Это достигается тщательным мануальным (ректальным или вагинальным) исследованием мышц тазового дна как в дооперационном периоде, так и во время операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чагава, Дмитрий Алексеевич, 2005 год

1. Акатов О.В., Древаль О.Н. Чрезкожная радиочастотная деструкция суставных нервов крестцово-копчикового сочленения при ано-копчиковых болях. Ж. Нейрохирургия, 2001 №1 стр. 78-79

2. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Мед., 1997

3. Волошин А.И., Мещишена Н.И. Лечение больных с анокопчиковым болевым синдромом, Врачебное дело, 1990, №10, стр. 99-100.

4. Воробьев Г.И. с соавт. Основы колопроктологии. Ростов на Дону. Феникс. 2001 стр. 173-177

5. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: пер. с англ. -М Мед., 1988, стр. 510

6. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. Мед. 1978 стр. 199-220

7. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. М., Мед., 1983 стр. 264-267

8. Митичкина Т.В. Клинико-патогенетические варианты болевого синдрома паховой области. Дис Канд Мед Наук. Москва 2004.

9. Могаллес А. Лазерные перкутанные методы в нейрохирургии болевых синдромов. Дис Канд Мед Наук Москва. 2004

10. Осипович Ж.С. Отношение n.pudendus к органам малого таза. Сб. трудов Витебского мед. ин-та, вып. 12, Минск, 1968, стр. 374-376

11. Синельников Р.Д. Анатомия человека Шт. М.Мед. 1968 стр. 223-226, 243-248.

12. Татьянченко В.К. ГНЦКП Проблемы Колопроктологии под ред. проф Г.И Воробьева. Выпуск 17 Москва МНПИ 2000 стр. 200-205

13. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., Мед., 1984 стр. 125129.

14. Шаляпин И.В., Данилин И.И. Аспекты ано-копчикового болевого синдрома. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара 2003

15. Alevizon S.J., Finan M.A. Sacrospinous colpopexy: Management of postoperative pudendal nerve entrapment. Obstr and Gyn 1996; 83-84

16. Amarenco G. PN terminal sensitive latency: technique and normal values. J. of Urol. 1999; V 161, P. 103-106,

17. Amarenco G., Lanoe Y., Perrigot M. A new canal syndrome: compression of the pudendal nerve in Alcock's canal or perineal paralysis of cyclists. Presse Medl987; 16:399

18. Amarenco G., Savatovsky I., Budet C., Perrigot M. Nevralgies perineales et syndrome du canal d'Alcock. Ann Urol; 23 (1989) P. 488-492.

19. Anderson K.V., Bovim G. Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclist. Acta Neurol. Scand., 1997; 95:233

20. Antolak S.J. Hough D.M., Spinner R.J. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med. Hypoth (2002) 59 P. 349-353

21. Antolak S.J., D.M. Hough Ejaculatory Pain Associated With Noniflammatory Urogenital Pain; Mayo Foundation, Rochester, MN 55905, 2002 // vvwvv.pelvicpain.org

22. Antolak SJ, Hough D and Pawlina W. Presented at the International Association for the Study of Pain, special interest group on Pain of UroGenital Origin (PUGO), London, England. September 7, 2001. www.pelvicpain.org

23. Baldry P.E.: Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndromes. A clinical guide to diagnosis and management. Churchill Livingstone 2001

24. Baldry P.E. Acupincture, trigger points and musculoskeletal pain. Edinburgh; New York; Churchill Livingstone, 1989.

25. Bascom J.U. Pudendal canal syndrome and proctalgia fugax: A mechanism creating pain. Dis Colon Rect 1998; 3:406

26. Bautrant E., de Bisschop E., Vaini-Elies et al. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003, 32:705-712.

27. Bayne О., Bateman J.E., Cameron H.U. The influence of etiology on the results of coccygectomy. Clin Orthop 1984; 190:266-272

28. Beard R.W, Gangar K, Pearce S 1994 Chronic gynaecological pain In Wall P.D (eds) Textbook of pain 3rd ed. Churchill Livinstone, Edinburgh, 1994 P. 394-396

29. Beinhaker N.A., Ranawat C.S., Marchisello P. Coccygodynia: surgical versus conservative treatment. Orthop Trans 1977; 1:162

30. Boisson J, Debbasch L, Bensaude A. Les algies ano-rectales essentielles. Arch Fr Mai Appar Dig. 1966; 55 P.3-24

31. Bond R.E., Distance bicycling may cause ischemic neuropathy of the penis. Physician Sportsmed., 1975; 3:52

32. Bonica J. General consideration of pain in the pelvis and perineum. In: Bonica J. ed. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea& Febriger;1990: 1283-1312

33. Bradley W.E. Scott F.B. Timm G.W. Sphincter electromyography. Urol ClinN. Amer., 1974; 1:69.

34. Brodkey, J., Miyazaki, Y., Ervin, F.R. Reversible heat lesion, a method of stereotactic localization. J. of Neurosurg. 1964; 21, 49.

35. Calvillo O., Scaribas I.M., Computed Tomofraphy-Guided Pudendal Nerve Block. A New Diagnostic Approach to Long-term Anoperineal Pain: a report of two cases. Reg Anest & Pain Med., Vol 25; 2000 P. 420-423

36. Cameron H.U., Fornasier V.L. Coccygodynia. Can Med Assoc J 1975; 112:557-558.

37. Campbell F., Collet B.J.Chronic pelvic pain. Brit J. Anaest 1994; 73:571573

38. Carter J.E. Abdominal Wall and Pelvic Myofascial Trigger Points. In Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. LippincottNew York 2000 pp 314-358

39. Cosman, B.G. Cosman E.R. Radionics procedure technique series monograph. Guide to radiofrequency lesion generation in neurosurgery 1974; Burlington MA: Radionics Inc.

40. Costello K. Myofascial Syndromes, Chapter 26 in: Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach. Steege J.F., Metzger D.A., Levy B.S. (Editors). Pp 241-266. W В Saunders Сотр., 1998 Philadelphia, Pennsylvania

41. DeLancey J.O.L, Kearney R., Levator Defects after Birth, Obst & Gyn (2003) 1001; 1 P. 46-53

42. Dittrich R.J. Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg (Am) 1951;33-A:715-718

43. Duleba AJ, Keltz MD, Olive DL. Evaluation and management of chronic pelvic pain. J Amer Assoc Gyn Laparosc (1996), 3 P.205-227.

44. Fischer A.A. Injection techniques in the management of local pain. J Back Muskulosceletal Rehabil 1996; 7:107-117

45. Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8:153-169

46. Ger G.C., Wexner S.D., Jorge J.M., Lee E., Amaranth A. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal apin a frustrating endeavor. Am J Med, 1993;94:96-102

47. Glazer H.I. Dysesthetic Vulvodynia, long-term follow after treatment with surface electromyography assisted pelvic floor muscle rehabilitation. J Reprod Med 2000; 45:798-802

48. Goodson J.D., Pudendal neuritis from biking. New Engl J Med. 1979. 304:365

49. Grant S.R. Salvati E.P, Rubin R J Levator syndrome: an analysis of 316 cases. Diseases of Colon and Rectum (1975), 18 161-163

50. Gruber H., Kovacs P., New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: topographic basics. Dis. Colon Rectum 2001; 44: 1376.

51. Hagen N.A. Sharp, shooting neuropathic pain in rectum or genitals: pudendal neuralgia. J Pain Sympt Manage 1993; 8:496-501

52. Haldeman S. Bradley W.E. Evoked responses from the pudendal nerve. J Urol 1982; 128:974-980

53. Han S.C., Harrison P., Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1997; 22:89-101

54. Heinberg L.J, Fisher B.J., Wesselmann U. Psychological factors in pelvic/urogenital pain: the influence of site of pain versus sex. Pain, 108 (2004) 88-94.

55. Hong C.Z. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Ohys Med Rehabil 1994; 73:256-263

56. Hopwood M.B., Abram S.E. Factors associated with failure of trigger point injections. Clin J Pain 1994; 10:227-234.

57. Hough D.M., Wittenberg K.H., Pawlina W. et al. Chronic perineal pain caused be pudendal nerve entrapment: anatomy and CT-guided perineural injection technique. AJR (2003), 181 P. 561-567

58. Howard F.M. Chronic Pelvic Pain as a Diagnosis in Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 357-364

59. Howard F.M. Pelvic Floor Pain Syndrome in: Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 P. 238-245

60. Howarth В., The painful coccyx. Clin Orthop 1959; 19:759

61. Imamura S.T., Fischer A.A., Imamura M., Teixeira M.J. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8: 179-196

62. Juenemann K.P., Lue T.F., Shmidt R.A., Tanagho E.A. Clinical significance of sacral and pudendal nerve anatomy. J Urol (1988), 139 — P. 75-79.

63. Kaplan H.S., Post-ejaculatory pain syndrome. J Sex Marital Ther., 1993; 19:91

64. Kellgren J. H. Observation on referred pain arising from muscle. J.Clin.Science 1938; 3:175-190.

65. Kiff E.S., Swash M. Normal proximal and delayed distal conduction in the pudendal nerves of the patients with idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984; 47: 820-823.

66. Kinnett J.G., Root L. An obscure cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg (Am) 1979; 61-A:299

67. Kline D.G. Hudson A.R. Nerve Injures. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995: P. 327-330

68. Krieger J.N., Nyberg L., Nickel J.C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236

69. Ling F.W., Slocumb J.C. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20:809-815.

70. Lourie J., Young S. Avascular necrosis of the coccyx: a cause of coccygodynya? Case report and histological findings in sixteen patients. Br J Clin Pract 1985; 247-248

71. Lue T.F., Zeineh S.J., Schmidt R.A. Neuroanatomy of penile erection: its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984; 131: 273-280

72. Marsden C.D., Merton P.A., morton H.B. The latency of the anal reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:813-818

73. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet & Gynecol 1996; 87:321-327.

74. Matzel K.E. Stadelmaier U, Gall F.P. Electrical stimulation of spinal nerves for treatment of feacal incontinence. Lancet 1995; 346: 1124-1127.

75. Mauillon J., Thoumas D., Leroi A.M., Freger P. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering from pudendal neuralgia. Dis Colon Rectum 1999; 42:186-192

76. McDonald J.S., Spigos D.G. Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy. Obstet Gynecol 2000; 95:306-309

77. Milburn A., Reiter R.C., Rhomberg A.T. Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain. Contemporary management of chronic pelvic pain, Obstet Gynecol Clin Am. 1993; 20:643-661

78. Mullan S. New techniques in neurosurgeiy. Postgraduate medicine 1965; 37, 636-641.

79. Naber K.G., Weidner W. Chronic prostatitis an infection deasese? J Antimicr Chemother 2000; 46: 157-161

80. Neil M.E., Swash M. Chronic perineal pain: An unresolved problem J R Soc Med (1982), 75 P. 96-101

81. Oberpenning F., Roth S., Leusmann H. The Alcock syndrome: temporaiy penile insensitivity due to compression of the pudendal nerve within the Alcock canal. J Urol 1994; 151:423-425

82. Perry C.P. Fibromyalgia in Howard F.M., Perry C.P. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Lippincot New York 2000 381-384, 458

83. Perry C.P. Peripheral neuropathies presenting as chronic pelvic pain. Presented at the 27-th Annual Meeting of the international Congress of Gynecologic Endaoscopy, Nov 11; 1998, Atlanta.

84. Pfeifer J, Salanga V.D. Weiss E.G. Variation in pudendal nerve terminal motor latency according to disease. Dis Colon Rectm 1997; 40(1): 79-83.

85. Pisani R., Stubinski R., Datti R. Entapment neuropathy of the internal pudendal nerve. Scand J Urol Nephrol 1997; 12;407-410

86. Plancarte R.S., Mayer-Rivera F.J. Pain Practice (2002) 2, 3. P. 248-250

87. Poncelet A.N. An algorithm for the evaluation of peripheral neuropathy. Am Fam Physician., 1998; 57:755

88. Postacchini F., Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Bone Joint Surg (Am) 1983; 65-A: 1116-1124

89. Price D.D., McGrath P.A., Rafii A. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17:45-56

90. Rachlin E.S. History and physical examination for regional myofascial pain and fibromyalgia: trigger point management. St Louis: Mosby, 1994: 159-172

91. Rainer M.E. Engel K.A. Pudendal neurectomy in neurogenic bladder. J. Urol. 112.-P. 57-59

92. Reiter R.C. A profile of women with chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33:130-136

93. Renaer M. In: Wall P.D., Melzack R (eds) Textbook of pain, 1st edn. Churchill Livingstone 1984. P373

94. Ricchiuti V.S., Haas C.A., Pudendal nerve injury associated with avid bicycling. Am J Urol 1999; 162: 2099-2100.

95. Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Combined secondary and motor deficit in primary neuropathic faecal incontinence. Gut 1988; 29:5-9

96. Robert B.Y., Brumback J. Pudendal nerve palsy complicating intramedullary nailing of the femur. J of Bone Joint Surg. 1992; 74 A 10: 1450-1455

97. Robert R., Labat J.J., Bensignor M Bases Anatomiques de la chirurgie du nerf pudendal. Lyon Chir 1991; 89. P. 183-187.

98. Robert R., Prat-Pradal D, Labat, M. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;, 20. P. 93-98

99. Ruoff G.E. Technique of trigger point injection. In: Pfenninger J.L., Fowler G.C. eds Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby , 1994: 164-167.

100. Shafik A, El-Sherif M Surgical Anatomy of the Pudendal Nerve and its Clinical Implications. Clin. Anat. 1995; 8. P.110-115.

101. Shafik A, Pudendal Canal Syndrome. Description of a new syndrome and its treatment. Coloproctology 1991; 13. -P.102-105

102. Shafik A. Pudendal Canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decompression Europ J Obst. & Gyn. & Reprod. Biol. 1998; 80. P. 215-220

103. Shafik A. The posterior approach in the treatment of pudendal canal syndrome. Coloproctology 1992; 14:310-315

104. Shmidt R.A. Pelvic pain. Probl Urol., 1989; 3:270

105. Shmidt R.A. Technique of pudendal Nerve Localization For Block or Stimulation. J Urol. 142. P. 1528-1531

106. Silbert P.L., Dunne J.L., Edis R.H. Bicycling induced pudendal nerve pressure neuropathy. Clin Exp Neurol. 1991. 28:52

107. Simons D.G., Simons L.S. Chronic myofascial pain syndrome. In: Tollison CD ed. Handbook of pain management second ed. Baltimore. Williams and Wilkins, 1994; 556-577.

108. Simons D.G., Travelll J.G., Simons L.S. Travell and Simons, Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual Vol.1 Second Ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999, pp 1030-1038.

109. Sinaki M, Meritt J.L, Stillwell G.K. Tension myalgia of the pelvic floor. Mayo Clinic Proceedings. 1977; 52. P. 717-722

110. Slocumb J.C. Neurologic factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 536-543.

111. Smith W.T. Levator Spasm syndrome. Minnesota Medicine. 1959; 42.-P. 1076-1079

112. Snooks S.J. Swash M., Henry M.M. Injury to the pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984; ii P. 546-555

113. Sola A.E., Bonica J.J. Myofascial pain ayndrome in: Bonica J.J., ed. The management of pain. 2d ed. Philadelphia:Lea 7 Febiger, 1990; 352-367.

114. Tetzschner Т., Sorensen M., Lose G., Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:66-68

115. Thielle G.H. Coccygodynia: cause and treatment. J. Dis. of Col. & Rect. 1963; 6.-P. 422-436

116. Thielle G.H. Tonic spasm of the levator ani, coccygeus and piriformis muscles. Its relationship to coccygodynia and pain in the region of the hip and down the leg. Trans Am Proc Soc 1936; 37: 45-55

117. Thomasson J. Vulvodynia: causes, diagnosis and modern therapy. Edition of the NVA, 1999; V, II.-P. 134-138.

118. Thon W.F. Baskin L.S. Jonas U. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain. World J Urol 1991; 9:138-141

119. Thoumas D., Leroi A.M., Mauillon J., Muller J.M. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging 1999;24:309-312

120. Thuroff J.W., Frohneberg D., Therapy of micturition disorders. Dtsch Med Wochenschr. 1981; 20;106(8):249-51.

121. Travelll J.G. Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Williams&Wilkins, Baltimore, 1983; 1: 1-4

122. Tunn R., DeLancey J.O.L. Howard D., MR imaging of levator ani muscle recovery following vaginal delivery. Int Urogynecol J 1999; 10:300-307

123. Turner M.L., Marinoff S.C. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1233-1236

124. Vodusek D.B., Fowler C.J. Clinical Neurophysiology. Neurophysiological tests for assessment of pelvic organ dysfunction. Butterworth Heinemann, Woburn 1996; P 9-11.

125. Wesselmann U., Czakanski P.P. Management of Chronic Pelvicj

126. Pain. In Aronoff G.M. (Ed). Evaluation and treatment of chronic pain., 3 Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1998, pp 269-279

127. Wray C.C., Easom J., Hoskinson J. Coccygodynia: aetiology and treatment. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73-B: 335-338.

128. Wright B.D. Treatment of intractable coccygodynia by transacral ammonium chloride injection. Anesth Analg 1971; 50:519-525.

129. Zermann D.H. Chronic prostatitis: a myofascial pain syndrome? Infect Urol 1999; 12 (3): 84-88

130. Zermann D.H., Ishigooka M., Doggweiler R. Neurological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999; 161: 903-908

131. Zohn D.A., Mennell J.M. Musculosceletal pain: diagnosis and physical treatment. Boston: Little, Brown, 1976: 126-129, 190-193.