Клинико-функциональное обоснование дифференцированного лечения детей с хроническими запорами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Цапкин, Алексей Евгеньевич

• Цапкин, Алексей Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цапкин, Алексей Евгеньевич

Введение

Глава I. Современные представления об этиологии и патогенезе

функциональных нарушениях толстой кишки при хроническом

запоре у детей ( Обзор литературы)

Глава И. Материал и методы исследований

Глава III. Клиническая характеристика больных с хроническим

запором

3.1 Клинико-инструментальная характеристика нарушений при различных стадиях хронического запора

3.2 Клиническая характеристика больных в компенсированной стадии хронического запора

3.3 Клиническая характеристика больных в субкомпенсированной стадии хронического запора

3.4 Клиническая характеристика больных в декомпенсированной стадии хронического запора

3.5 Анатомо-функциональные изменения толстой кишки у детей с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями хронического запора

Глава IV. Тактика лечения различных стадий хронического запора у

детей

ГлаваV. Обсуждение результатов исследований

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональное обоснование дифференцированного лечения детей с хроническими запорами»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Необходимость совершенствования медицинской помощи детям с хроническими запорами обусловлена распространенностью патологии, объективной сложностью обоснования рациональной лечебной тактики и существенными ограничениями жизнедеятельности у детей с нарушениями акта дефекации.

По данным Баранова A.A., Климанской Е.В., (1999), Мазурина A.B. с соавт. (2000), частота хронических запоров среди детского населения Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако, распространенность этого заболевания у детей до настоящего времени дискутируется [Потапов и соавт. 2007, Alireza S. et al., 2005].

Некоторые зарубежные специалисты Poenaru D. (1997), Hosle G.P., Spitz L. (1997) считают, что от 3% до 8 % детского населения страдают хроническими запорами и среди пациентов гастроэнтерологических отделений они составляют 10-25 %.

Первые шаги к унификации классификаций интестинальных расстройств, в том числе и функционального запора, сделаны в рамках Международного консенсуса в Риме 1997 году, где утверждены так называемые Римские критерии классификации интестинальных расстройств. При этом только в «Римских критериях III пересмотра» (2006) появились ссылки и уточнения, касающиеся детского возраста.

Результаты исследований Ленюшкина А.И. и Саруханяна О.О. (1998), посвященные разграничению этиопатогенеза хронических запоров у детей заложили основу дифференцированного подхода к выбору консервативного или оперативного лечения. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Benninga М.А. et. al. (2004), Репа A., Levitt М.А. (2002) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются

однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с изменениями в нервно-мышечном аппарате прямой кишки.

Вопросам диагностики и оперативного лечения пациентов, страдающих запорами органического генеза, посвящено большое количество сообщений как отечественных, так и зарубежных авторов [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Воробьев Г.И., 1982; Ленюшкин А.И., 1986; Смирнов А.Н., 1995; Hutson J .,1996; Kobayashi Н., 1996; Mercurella А., 1996].

Гораздо сложнее обстоит дело с хроническими запорами функционального характера, когда необходимо провести грань между состояниями, предполагающими консервативное лечение и требующими хирургической коррекции.

Нередко неэффективность консервативной терапии у данного контингента больных подталкивала специалистов к расширению показаний к хирургическим вмешательствам, однако, отсутствие стойких положительных результатов лечения свидетельствовало об ограничении потенциала предложенных операций .

Перспективы повышения эффективности лечения детей с хроническими запорами на современном этапе определяются необходимостью разработки системы мониторинга выраженности расстройств акта дефекации, как объективного критерия обоснования и трансформации терапевтической тактики. Результат последних целенаправленных исследований проведенных у больных с сочетанными расстройствами органов малого таза, свидетельствуют о существенном терапевтическом потенциале фармакологического воздействия в комбинации с функциональным лечением, базирующемся на технологии биологической обратной связи [Вишневский E.JL, Джерибальди O.A., Казачков С.А. 1998; Вишневский А.Е., Гусева Н.Б. 2007; Панин А.П. 2010].

Таким образом, учитывая распространенность патологии, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана,

неудовлетворительные результаты лечения, объективную сложность обоснования рациональной лечебной тактики у детей с нарушениями акта дефекации мы определили цель настоящего исследования.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения детей с хроническими запорами на основе совершенствования диагностики и разработки критериев обоснования дифференцированной лечебной тактики. Задачи исследования.

1. Разработать балльную шкалу расстройств акта дефекации у детей с хроническими запорами для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки.

2. Определить состояние регионального кровообращения в дистальном отделе толстой кишки у детей с нарушениями функции толстой кишки.

3. Обосновать показания к применению селективных альфа-адреноблокаторов в комплексном консервативном лечении детей с хроническими запорами.

4. Обосновать и предложить дифференцированный алгоритм диагностики и лечения детей с функциональными нарушениями акта дефекации.

5. Выработать показания к хирургическому лечению детей с хроническими запорами.

Научная новизна.

Впервые научно подтверждена необходимость квалиметрической оценки функциональных нарушений акта дефекации при помощи балльной оценки клинических проявлений с контролем состояния ребёнка на фоне комплексного лечения.

Установлено, что в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях хронического запора определяется снижение кровоснабжения в бассейне сигмовидной и прямокишечной артерий.

Научно обоснован дифференцированный алгоритм лечения детей с функциональными запорами, включающий консервативное лечение, в том числе с альфа-адреноблокатором и оперативное лечение в случае неэффективного результата.

Выявлена высокая эффективность этиотропной терапии альфа-адреноблокаторами в комплексном лечении детей с функциональными расстройствами акта дефекации.

Практическая ценность.

Применение разработанной нами балльной шкалы оценки нарушения акта дефекации для объективного контроля за состоянием детей страдающих хроническими запорами, как амбулаторно, как и в условиях стационара, позволяет достоверно идентифицировать стадию заболевания, объективизировать эффективность проводимой терапии и оценить динамику патологического процесса.

Практическое использование алгоритмизированного комплекса консервативных мероприятий при хронических запорах у детей, позволяет в большинстве случаях добиться социальной адаптации этих пациентов и избежать неоправданной операции. Показана высокая эффективность комплексной консервативной терапии.

Обосновано выполнение разработанной нами оригинальной малоинвазивной операции функционально-пластической ректопексии только при фармакорезистентной форме хронического запора в

специализированных детских стационарах.

Практические разработки по теме диссертации внедрены в консультативно-диагностическом центре, в отделениях нейроурологии, неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор Корсунский A.A.). Материалы используются в хирургическом отделении, отделении гастроэнтерологии, консультативно-диагностическом центре клинической больницы Государственного бюджетного образовательного

учреждение высшего профессионального образования Санкт-

Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I конгрессе детских врачей союзного государства «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), Заседании проблемной комиссии по хирургии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России» (г. Москва, 2013).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 77 работ отечественных и 98 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 35 рисунками и 7 таблицами.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе функциональных нарушениях толстой кишки при хроническом запоре.

Хронический запор - достаточно частый вид патологии у детей [ 23, 24]. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов за 2008 год распространенность хронических запоров у детей в общей популяции составляет от 1,5 до 7% [170]. Истинный удельный вес этой патологии не установлен, но по данным различных авторов эта цифра составляет от 30% до 39% всех детей лечащихся у гастроэнтеролога. В работах Буянова М.И., Власовой И.Н. , говорится , что от 20% до 30 % детского населения имеют функциональные расстройства моторно-эвакуаторной функции кишечника. По данным Американской Академии педиатрии запоры с энкопрезом или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1%-2% школьников. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания, то есть запор носит функциональный характер.

Среди взрослого населения больных гастроэнтерологического профиля запоры встречаются у 70% и большинство из них страдает запорами с детства [6,13,22]. По данным G. Lux, Р Lederer [164], 20%-30% людей страдают функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта : дискинезиями, функциональными запорами, функциональной недостаточностью сфинктеров, снижением позыва на дефекацию, энкопрезом [45,47]. В медицинской литературе отсутствуют четкие клинические критерии хронического запора, что в практической деятельности может приводить к запоздалой диагностике и своевременному

лечению. По данным исследователей США и Великобритании запором у взрослого считается снижение частоты акта дефекации менее 3 раз в неделю.

Вопросы диагностики и лечения хронических запоров у детей проводится на протяжении многих лет. Еще до недавнего времени врачи были убеждены, что данное страдание связано с атонией кишечника , возникающее вследствие погрешности в диете , гиподинамии, связанных с урбанизацией. Кишечный стаз рассматривали как болезнь цивилизации в промышленно развитых обществах [175]. У детей систематическую задержку стула более 32 часов в течение 3-х месяцев квалифицируют как хронический запор [99, 101, 102]. Из всех больных с проктологической патологией запорами страдают около 40% [115].

Каждый из методов лечения на этапе своего появления считался высокоэффективным и представлялось, что полученные положительные результаты окажутся жизнеспособными. Но к сожалению, убедительная результативность отдельных методов, так и их комбинаций не выдерживало проверку временем, поскольку достигнутое по некоторое улучшение (появление самостоятельного стула, исчезновение каломазания и пр.) нивелировалось появлением в дальнейшем стойких запоров, не поддающиеся консервативной терапии, морфологическим изменениям со стороны толстой кишки . Все это вынуждало хирургов к проведению радикальных методов лечения, по сути не являющиеся патогенетически оправданными.

Ряд авторов считали, что возникновение запоров является следствием морфологических, анатомо-топографических изменений толстой кишки. В частности известный английский хирург W.A. Lane (1908) утверждал, что причины возникновения кишечного стаза связаны с образованием связок и перегибов в кишечнике человека в следствии перехода его в вертикальное положение. Некоторые авторы возникновение хронических запоров объясняли значительным опущением поперечной ободочной кишки с образованием острых углов справа и слева. Против подобной теории механизма развития запоров был Певзнер М.И. [125, 126].

В 1888 году датский педиатр Н. Н^сИргш^ описал врожденный идиопатический мегаколон, проявляющийся хроническим запором [92]. С того времени стали уделять большое внимание на дилатацию толстой кишки, как причину хронических запоров. Однако, по мере изучения данной патологии стало ясно, что дилатация кишечника - не причина запоров, а его клиническое проявление.

В своих исследованиях, отечественные ученые А.Е.Успенский, М.И.Неметов, установили, что при рентгенологической картине колоноптоза сохраняется нормальное опорожнение кишки, и в тоже время, при нормальном анатомическом расположении толстой кишки, некоторые больные страдают запорами [51].

Таузен, Левин, рассматривали хронические запоры как первичную слабость нервно-двигательного аппарата толстой кишки, вызванную наследственными и конституциональными факторами [96]. Однако и эти причины не имеют убедительных оснований, так как в возникновении запоров в ряде поколений одной семьи может играть известную роль одинаковый образ жизни, условия питания, привычки. То же самое можно сказать и о конституциональных факторах. У лиц с астеническим или гиперстеническим телосложением, одинаково часто наблюдались как нормальная функция кишечника, так и запоры.

Салов П.П. [137, 141, 142] считает, что к ослаблению позыва и задержке акта дефекации может приводить нарушение его ритма , утренняя спешка, необорудованные туалеты, а также рефлекторная задержка дефекации, обусловленная болевым синдромом ( трещина заднего прохода, выпадение слизистой прямой кишки и болезненность дефекации).

Рассмотрев имеющиеся причины возникновения хронических запоров, можно отметить его многофакторность.

Нельзя исключить, что одна из причин закладывается в периоде беременности, когда плод подвергается хронической гипоксии, что ведет к

нарушению обменных процессов в клетке, в частности нервной регуляции, кровоснабжения органов и тканей.

Ряд отечественных авторов в возникновении хронических запоров придают значение алиментарным факторам, употреблению мало шлаковой пищи и рафинированных продуктов. Нормальная двигательная деятельность кишечника обуславливается раздражением последнего химическими и механическими факторами. Понижение двигательной функции толстой кишки может возникнуть в результате уменьшения объема фекальных масс или при отсутствии в них химических раздражителей для кишечной перистальтики [44,47,55].

В медицинской литературе отсутствуют четкие клинические критерии хронического запора, что в практической деятельности может приводить к запоздалой диагностике и своевременному лечению.

Выделяя причины и критерии нарушения акта дефекации , необходимо представлять его нормальные возрастные показатели. У 95% новорожденных мекониальный стул регистрируется в первые 24 часа жизни [101]. В первые месяцы жизни частота стула 5-7 раз в сутки, а после года 1-2 раза в день с последующей однократной дефекацией в дошкольном и школьном возрастах [77].

Расстройство акта дефекации - клинический признак многих болезней врожденного и приобретенного генеза. Но, кроме того, нарушения эвакуации из конечного отдела желудочно-кишечного тракта наблюдаются без каких-либо анатомо-структурных изменений, так называемый функциональный запор.

Время прохождение содержимого по желудочно-кишечному тракту увеличивается с возрастом ребенка и в среднем равно до 8,5 часа в первые 3 месяца жизни, 16 часов - в интервале от 4 месяцев до 2 лет и 26 часов - от 3 до 14 лет [ 139,142,150]. Формирование социальных навыков акта дефекации завершается к четырехлетнему возрасту .По данным М.Генри и М. Своша [47] это происходит в интервале от 2-х до 6 лет.

Важность своевременного изучения и решения вопросов диагностики и лечения хронических запоров у детей обусловлена еще и тем, что длительная задержка содержимого в кишечнике способствует развитию целого ряда сопутствующих заболеваний, как со стороны кишечника : гастриты, энтероколиты, так и со стороны тазовых органов, в частности у девочек возрастает количество циститов, вульвовагинитов.

У больных хроническим запором общее время транзита по кишечнику может быть нормальным или удлиненным [150,156]. При этом часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения.

Абсорбция воды из поступающего химуса происходит в зоне слизистой оболочки толстой кишки. Время контакта с кишечным содержимым зависит от времени его транзита, объема толстой кишки, ее пропульсивной и мышечной активности. Увеличение длины толстой кишки замедляет продвижение по ней содержимого, что усиливает абсорбцию. Увеличение ширины кишки также замедляет транзит содержимого по ней и снижает эффективность мышечных пропульсивных сокращений. Повышение емкости прямой кишки ослабляет ее сенсорную чувствительность на растяжение (объемно-пороговую чувствительность) и тормозит механизм дефекации. Таким образом, емкость прямой кишки и размеры толстой кишки являются важным фактором в патогенезе запоров [8,44,47].

С научно-практической точки зрения именно эти дети представляют особый интерес, так как у них находят расширение части или всей толстой кишки ( мегаколон). Считают, что долихосигма, долихоколон и первичный мегаректум , как отдельные нозологические единицы, могут служить пусковым механизмом для развития функционального мегаколон [55,56].

Относительная морфо-функциональная незрелость дистального отдела кишки у детей до 5-7 лет [55,56,102], играет немаловажную роль в возникновении различных патологических состояний (запор, энкопрез). В

связи с этим механизм развития запоров и идиопатического мегаколон нельзя рассматривать без учета незрелости иннервационного аппарата толстой кишки [34].

Современное представление о хроническом запоре , как о самостоятельном заболевании сильно разнится в отечественной и зарубежной литературе. Многие авторы ставят во главу угла частоту дефекации, субъективные жалобы пациентов, другие не исключают ведущую роль анатомо-функциональной особенности толстой кишки в раннем возрасте.

В формировании нормального удерживания кишечного содержимого принимают участие множество факторов, которые находятся во взаимодействии между собой.

Функциональная деятельность дистального отдела толстой кишки, позыв на дефекацию находятся под контролем коры головного мозга. Корковый центр дефекации расположен в верхней части передней центральной извилины [27,35]. Подкорковые центры дефекации располагаются в области дна 4 желудочка, гипоталамуса, варолиева моста [150]. Спинномозговые центры дефекации расположены в крестцовой области спинного мозга ( S II-S IV парасимпатический центр, L I-L II симпатический).

Существуют три рефлекторные дуги [35]. Первая дуга регулирует расслабление внутреннего сфинктера и перистальтические движения ректо-анального сегмента через интрамуральный путь передачи и через тазовое сплетение ( подчревное). Нейроны спинномозгового центра контролируют непроизвольные действия сфинктерного аппарата.

Вторая дуга образует афферентный путь, проводящий импульсы от ректальных рецепторов к нейронам спинномозгового центра, и эфферентный путь, проводящий импульсы от спинномозгового центра к лоно-прямокишечной мышце и наружному сфинктеру.

Третья дуга, через кору головного мозга управляет функцией наружного сфинктера и мышцами, поднимающими задний проход. Афферентные импульсы от барорецепторов леваторной мышцы через половой нерв и спинной мозг достигают коры головного , и оттуда эфферентные импульсы через крестцовый спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце. По этой дуге чувство позыва на дефекацию передается к коре головного мозга, и при помощи произвольного сокращения или расслабления наружного сфинктера и леваторной мышцы обеспечиваются условия для держания и дефекации.

Механизм развития запоров и идиопатического мегаколон нельзя рассматривать без учета незрелости иннервационного аппарата толстой кишки. Наибольший научный и практический интерес представляет экстрамуральная иннервация толстой кишки, которая осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Симпатические волокна , иннервирующие толстую кишку, выходят из верхнего и нижнего брыжеечного сплетений; парасимпатические- идут в составе блуждающего и тазового нервов. Таким образом, слепая, восходящая и правая часть поперечной ободочной кишок иннервируются симпатическими волокнами из верхнего брыжеечного сплетения; левая часть поперечной ободочной , нисходящая и верхний отдел прямой кишок -симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения. Блуждающий нерв иннервирует восходящую и поперечную кишки, тазовый-нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. Парасимпатические нервы оказывают активирующее влияние на моторику толстой кишки, а симпатические - тормозное. Тормозные влияния осуществляются из прямой кишки, раздражение которой вызывает снижение двигательной активности толстой кишки. Таким образом, при хроническом колостазе создаются условия длительного раздражения рецепторов прямой кишки , приводящие в начале к торможению двигательной активности толстой кишки, а в дальнейшем к нарушению рефлекторных цепей и отсутствию какого-либо

ответа со стороны рецепторов в связи с их атрофией. Что в свою очередь приводит к развитию вторичного энкопреза. Эти изменения находят своих сторонников , поддерживающих нервно-рефлекторную теорию хронического запора у детей.

Толстая кишка осуществляет несколько тесно связанных между собой функций: двигательную (моторную) функцию, переваривание химуса и выведение токсических веществ и шлаков из организма. Консистенция кала зависит от секреции и адсорбции в толстой кишке воды и натрия, что связано с высоким гидростатическим давлением в кишке и уровнем секреции. Нарушение секреции или адсорбции в толстой кишке способствует возникновению запоров.

В проксимальной части кишки доминируют сегментирующие и антиперистальтические движения, которые способствуют перемешиванию содержимого и контакту его со слизистой оболочкой. Таким образом они создают условия для более длительного нахождения химуса в кишке и переваривания клетчатки ферментами кишечных бактерий [156,162].

Пассаж каловых масс в толстой кишке занимает 8 часов от полного транзита по кишечнику. Ее двигательная активность стимулируется, главным образом механическим раздражением стенки кишки плотными веществами, клетчаткой, а также раздражением начального отдела желудочно-кишечного тракта [47].

Клинические проявления заболевания зависят от тяжести течения функциональных нарушений, степени и уровня поражения толстой кишки. Они практически однотипны и отличаются лишь разной степенью выраженности. При длительном течении страдания проявляются признаки полигиповитаминоза, трофическими расстройствами, неврозоподобными состояниями [ 90]. Также присущи такие симптомы, как раздражительность, агрессивность, вялость, снижение работоспособности, тошнота, рвота, снижение и отсутствие аппетита [51].

Сведения по описанию клиники дискинезии толстой кишки и ее осложнений у детей имеются в работах Н.Л.Куща, З.А. Трофимовой [90,170]. Авторы, описывая данное заболевание, указывают на его начало в детском возрасте [102].

Уже к концу первого года родители отмечали склонность к запорам и наличие плотного кала типа « овечьего». По мере роста ребенка и введения в рацион грубой и плотной пищи запоры приобретают более стойкий характер. Отмечается задержка акта дефекации от 2 до 8 и более суток. Кал плотный и большого диаметра. Чем раньше проявляются клинические симптомы, тем тяжелее протекает заболевание в старшем возрасте.

У многих больных появляется чувство страха перед дефекацией из-за болей, которые вызваны трещинами заднего прохода. Иногда после опорожнения кишечника на каловых массах можно обнаружить следы крови как результат повреждения кожно-слизистого перехода.

Затрудненный, болезненный акт дефекации не позволяет пациентам полностью опорожнить кишечник, таким образом часть каловых масс остается в ампуле прямой кишки. С другой стороны, длительные запоры приводят к постепенному расширению дистального отдела толстой кишки (ДОТК). Эти же предпосылки служат причиной образованию больших каловых камней и появлению каломазанию- одного из проявлений конечной (декомпенсированной) стадии болезни. Недержание кала возникает из-за переполнения расширенной прямой кишки, большого давления калового столба и неспособностью самостоятельно опорожнить кишечник.

По мере развития хронических запоров, в клинической картине отчетливей появляются внекишечные признаки. Если на ранних стадиях хронического запора это проявлялось в виде бледности кожных покровов, периорбитального цианоза, вялости, быстрой утомляемости, плохого аппетита, то в декомпенсированной стадии обнаруживается отставание в физическом развитии, увеличении нижних отделов живота, анемии, гипопротеинемия, сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтей. При

пальпации живота иногда определяется расширенная сигмовидная ободочная кишка, заполненная плотными каловыми массами. Чувство самостоятельного позыва на дефекацию снижено, либо отсутствует. Пальцевое исследование выявляет: повышение тонуса анального канала, расширение ампулы прямой кишки разной степени выраженности, а также наличие каловых камней.

В последнее время большое внимание в медицинской литературе уделяется энкопрезу [ 145,147, 149]. Под этим термином принято обозначать лишь функциональные нарушения акта дефекации, поэтому не следует распространять его на больных с органическими поражениями. Функциональная недостаточность сфинктеров заднего прохода составляет от 18,7% до 63,7%. Энкопрез возникает у 1%-2% детей в возрасте до 7 лет, причем у мальчиков в 5-6 раз чаще [78]. По мнению И.П. Павлова энкопрез (недержание кала) возникает при поломке одной из цепей уже сформировавшейся условно-рефлекторной дуги.

По определению А.И. Ленюшкина с соавторами (1995), выделяет энкопрез на истинный и ложный (парадоксальный) в зависимости от нарушения в рефлекторной дуге и, в связи с этим ,от функциональных особенностей запирательного аппарата. Основную роль в развитии недержания кала при истинном энкопрезе играет торможение в коре головного мозга в центре дефекации . Контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию и на раскрытие анальных центров нарушается. Парадоксальный энкопрез встречается чаще, чем истинный. Попытки разграничения физиологии и патологии дефекации у детей вылились в основу одной из первых классификаций энкопреза. В их основу легли неврологические и поведенческие нарушения . В течение многих лет использовалась классификация А.Я.Духанова, предложенная им еще в 1950 году. Автор различал следующие формы энкопреза: 1. Дневной энкопрез; 2. Ночной энкопрез; З.Обстипационный энкопрез; 4. паралитический энкопрез. 1. Дневной энкопрез чаще формируется у детей с изначально нестандартным психоневрологическим развитием.. У них естественная, нерегулируемая

дефекация в первые месяцы и годы жизни остается таковой и в последующие годы. Они не овладевают навыком управлять сфинктером, удерживать стул, произвольно совершать акт дефекации.

Явления патологии выявляются обычно к двум годам. Если после двухлетнего возраста имеется нечистоплотность, то нужно предполагать энкопрез.

Отмечено, что у большинства детей имеет место сочетание энкопреза и запоров. При ложном (парадоксальном) энкопрезе вначале наблюдается хронический запор. На фоне запора вначале наблюдается эпизодическое каломазание. При прогрессировании запора каломазание усиливается. В прямой кишке скапливается большое количество кала, давление в ней превышает силу анального жома. Каловый столбик большого диаметра. Кал выделяется, как паста из тюбика. Нередко родители жалуются на зловонный понос. Это "ложный" понос. В верхних отделах происходит бродильный процесс и жидкий кал омывая скопившийся твердый кал непроизвольно выделяется через анус.

Нередко даже трудно решить, недержание является следствием запоров или оба этих явления - недержание и запор, одновременно являются результатом нарушения контроля за отправлением прямой кишки. Это не просто академический вопрос, так как от правильного ответа на него зависит доследующее лечение.

Хорошо собранный анамнез часто приводит к заключению, что у многих больных запор первичен. У этих детей запоры отмечаются с первых дней жизни. Стул бывает не ежедневный, напряженный, каловые массы плотные, большого диаметра, иногда с примесью крови. Это может привести к появлению трещины заднего прохода. Пытаясь уйти от боли, дети опорожняются стоя, а затем начинают осознанно блокировать дефекацию. Дефекация может происходить через все более длительные промежутки времени, а кал становится все более плотным и объемистым. Формируется порочный круг. При пальцевом ректальном обследовании таких детей ,

определяется слабость, зияние сфинктера и переполнение ампулы то плотными, то более мягкими каловыми массами. В более редких случаях задний проход оказывается рефлекторно спазмирован, так что с трудом можно ввести палец.

В дальнейшем ребенок с целью избежать боли или тех трудностей, которые он испытывает при дефекации, вообще перестает тужиться, совершать акт дефекации, а кишечные массы, переполняющие толстую кишку, пассивно выдавливаются, непроизвольно отходят. Создаются явления недержания.

2.При ночном энкопрезе дневные переживания, испуг, нервные потрясения, травма физическая и психическая, особенно у детей с неустойчивой нервной системой, могут фиксироваться в коре головного мозга и подкорковых центрах. Затем эти дневные впечатления отражаются в сновидениях в виде острых ситуаций, которые могут быть причиной ночного недержания кала.

З.Обстипационный энкопрез редкая форма с четкой зависимостью появления недержания кала при возникновении задержки опорожнения у практически здоровых детей. После восстановления нормального кишечного пассажа (диета, слабительные средства, клизмы) каломазание не отмечается.

4. Паралитический энкопрез характеризуется тем, что при наличии резко зияющего анального сфинктера кал выходит из прямой кишки через максимально расширенный задний проход. Отсутствуют позывы на дефекацию и самостоятельный стул. Ребенок не ощущает выхода кала наружу. Анальный рефлекс отсутствует. Встречается при органических и функциональных поражениях нервной системы, травматических и ятрогенных повреждениях анальной иннервации.

Выделение четырех форм энкопреза нужно считать условным, так как они нечетко отграничены друг от друга и имеют переходные варианты. Дневной и ночной энкопрез может быть как обстипационного, так и паралитического характера.

Таким образом, вопросы изучения патогенеза функционального запора у детей остаются актуальными. Современные данные часто разнятся и не позволяют определить, какие изменения в толстой кишке являются первичными, а какие - вторичными. По мнению ряда авторов [55,56,102], относительная морфо-функциональная незрелость дистального отдела кишки у детей до 5-7 лет , играет немаловажную роль в возникновении различных патологических состояний( запор, энкопрез).

1.2. Классификации функционального хронического запора.

В настоящее время общепринятой рабочей классификации, которая удовлетворяла педиатров и хирургов нет. Пользуясь ими трудно оценить степень недержания, его динамику и ответ на проводимое лечение. Классификации запоров множество. Для детского возраста известны классификации И.Л. Куща (1976), А.И. Хавкин и соавт. (1994) Наиболее распространенной остается классификация А.И. Ленюшкина (1978), которая учитывает причины запоров и специфику детского возраста. Очень важно отметить, что в основе этой классификации лежит этиопатогенетический подход к причинам возникновения запоров.

• Алиментарные - возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;

• дискинетические - в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические (спастические);

• органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршспрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;

• условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;

• интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами.

Для понимания причин возникновения запоров необходимо рассмотреть некоторые вопросы физиологии толстой кишки, такие как накопление, удержание каловых масс, так и сам акт дефекации. Ряд авторов полагает, что эта функция присуща левым отделам ободочной кишки [15,36,85]. Другие указывают, что в начальных отделах и поперечной ободочной кишке происходит всасывание воды, электролитов, питательных веществ, в нисходящей ободочной кишке каловые массы формируются, а накапливаются в сигмовидной [ 49,63]. Причем прямая кишка в процессах накопления не участвует и в норме должна быть пустой, так как является исключительно органом каловыведения. Многие авторы [7,13,70] этиологические факторы хронических запоров разделяют на 2 категории:

- кологенные,

- проктогенные.

Выделяют два варианта нарушений двигательной активности кишечника [132]. Первый- связан с уменьшенным числом высокоамплитудных пропульсивных сокращений [84,144,161]. Эти перистальтические сокращения рассматривают как механизм масс-движений содержимого , а их отсутствие приводит к двигательной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки [170]. Второй вариант- с усиленной дискоординированной моторной активностью в дистальной части толстой кишки , что образует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита [132].

Патофизиологические механизмы, приводящие к нарушению эвакуации при хроническом запоре до конца не ясны. Простейшей возможной классификацией, разделяющей нарушения эвакуации, является следующая: 1- случаи мышечного гипертонуса ( невозможность расслабления или «анизм»), недостаточное расслабление [151] или парадоксальное сокращение

21

мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при попытке дефекации. Этот феномен встречают значительно реже , чем предполагали ранее [116,146]; 2- мышечная гипотония , иногда с мегаректум и избыточным опущением промежности [83,110]. Эти синдромы многофакторные, и некоторые до сих пор непонятны [146].

1.3.Основные методы диагностики хронического запора у детей.

Одним из этапов диагностики является: ирригография , колоносцинтиграфия, манометрия. Некоторые авторы [97,132,133,164,165] предлагают переходить к этому этапу исследования колоректальной функции после попыток наладить регулярное опорожнение кишечника при помощи слабительных препаратов, очистительных клизм и медикаментозного лечения, осуществляемого в срок до 6 месяцев. Акцент в таких случаях делается на получение регулярного опорожнения кишечника с целью «приучения» кишки к очищению. В подобном лечении важное место уделяют очистительным клизмам. Из слабительных препаратов наиболее оправданы, в связи с эффективностью и безопасностью, препараты осмотического действия, такие как раствор лактулозы и препараты полиэтиленгликоля. При таком лечении большинство больных решают свою проблему, остальные же пациенты могут «улучшить» функцию кишечника. Цель терапии для них заключается в достижении более удовлетворительного состояния и , таким образом, улучшения качества жизни. Однако, существует группа больных, которая не отвечает на такой комплекс терапии.

К подобным больным применяют термин «упорные» (intractable, obstinate) [130,170,171], « тяжелые идиопатические» (severe idiopatic) [108,147,173], «рефрактерные» (refractory) [140].

Ряд авторов [140,170], рекомендует пациентам с рефрактерным запором, которые жалуются на затрудненную дефекацию, выполнить, в первую ирригографию и анальную манометрию. Все дальнейшее обследование проводится для разделения больных на подгруппы: а) с замедлением толстокишечного транзита, б) с нарушением опорожнения прямой кишки, в)

с сочетанием первых двух признаков, г) с нормальным временем транзита и без нарушений эвакуации из прямой кишки [109,132,133,140]. Для определения времени транзита по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и, в частности, по толстой кишке в основном используют два метода диагностики : рентгенологические с рентгеноконтрастными маркерами и радионуклидные. Есть несколько вариантов исследования времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркерами, отличающихся в деталях, но принцип их одинаковый. Один из них проводится следующим образом : пациент отказывается от приема слабительных препаратов и медикаментов , от постановки клизм, которые воздействуют на кишечную моторику. На фоне диеты, обогащенной клетчаткой ( 20-30 г/ день), в течение нескольких дней он получает вместе с завтраком определенное количество маркеров, и их передвижение отслеживают обзорными рентгенограммами брюшной полости, один снимок в день, пока не будет выведено 80%-100% маркеров-обычно это длится 6-8 дней.

По мнению целого ряда исследователей [32,97,132,133,141], измерение времени толстокишечного транзита с маркерами - недорогой, доступный и простой метод, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также проводить наблюдения за эффектами прокинетически активных препаратов.

Кроме рентгенологической техники с маркерами, для оценки кишечного транзита успешно применяют колоносцинтиграфию [28,48,112]. Пациент, находящийся на обычной диете, получает со сваренным вкрутую куриным яйцом 67-Оа -цитрат. С помощью гамма-камеры записывают динамическое исследование серией статических изображений кишечника в течение 3-х суток.

Таким образом снимки осуществляются на 30-ой минуте, через 2 часа, 24, 48 и 72 часа соответственно. Величина изменения этого показателя позволяет определить выраженность моторных нарушений ободочной кишки

в зависимости от степени компенсации и, следовательно, прогнозировать эффективность консервативного лечения запоров. Основное отличие радионуклидной дефекографии от рентгенологической заключается в количественной оценке, которую производят путем расчета скорости и степени освобождения прямой кишки от ректально введенного наполнителя, меченного 99м Тс- коллоидом.

Выполнение ирригографии у больных с хроническим запором нередко предоставляет существенную дополнительную информацию: позволяет оценить анатомическое состояние толстой кишки, особенности ее расположения , гаустрацию, изменение просвета и рельефа, а также реально оценить тонус кишки и способность к опорожнению [1,8,38,62,63]. Дает возможность исключить наличие опухоли, аномалии или мегаколон, характерные изменения для обструкции , идиопатического расширения. Однако, она не дает проследить в динамике моторно-эвакуаторные нарушения толстой кишки, что особенно важно при проктогенных запорах. Значимыми функциональными методами исследования ректоанальной области являются : анальная манометрия, поверхностная электромиография, эвукационная проктография (варианты дефекография и/или сцинтидефекография), тест с изгнанием баллона (симулированная дефекация) [5,28,37,60,75,97]. Исследование чувствительности прямой кишки эффективно при дифференциальной диагностике функциональных и неврологических расстройств, вызывающих запоры [5,57,60,97].

Исследование двигательной активности дистальных отделов толстой кишки проводится с помощью баллонографического метода. Многие исследователи [82,97] используют баллонный тест как скрининговый , положительный результат которого ведет к дальнейшему обследованию.

Электромиография используется для изучения биоэлектрических свойств мышечных волокон сфинктерного аппарата. В последние годы в практику внедряется современная система изучения двигательных функций толстой кишки на основе компьютеризированной многоканальной

манометрии, при которой определяется объемная чувствительность прямой кишки и ректо-анальный рефлекс.

Ряд авторов установил зависимость степени ослабления ректо-анального рефлекса от тяжести клинических проявлений хронического запора , что может быть свидетельством первичного или вторичного повреждения интрамуральных нервных сплетений в этой зоне [27,49].

Применение ультразвукового исследования толстой кишки у детей также нашло практический смысл ( И.В.Дворяковский, В.В. Лукин, Л.В. Кедик 1994). Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки (прямой и часть сигмовидной ), толщину и послойное строение стенки .

Для оценки эндокринной и вегетососудистой системы используются психологические тесты , эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, реоэнцефалография , кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба. Таким образом, несмотря на широкое применение различных физиологических методов исследования при хроническом запоре и обилие накопленных сведений , по-прежнему остается не ясной их прогностическая ценность для терапии. Также ни одна из этих методик не проходила строгой оценки на специфичность и чувствительность [97,132,133]. 1.4. Лечение функционального хронического запора у детей.

Лечение хронических запоров многочисленны , так многообразие этиопатогенетических факторов создает определенные трудности и включает в себя консервативные и хирургические методы.

Терапевтическое лечение состоит из комплекса мероприятий [3,6,18,40,94,104]:

A. Образ жизни- режим дня, выработка рефлекса на дефекацию, гимнастика, физическая активность;

Б. диетотерапия, увеличение квоты трудно перевариваемой клетчатки и препараты пищевых волокон;

B. Применение слабительных средств ( внутрь и/или ректально);

Г. Очистительные или лечебные клизмы, гидроколонотерапия; Д. бактериальные преператы - про и пребиотики, натуральные и синтетические метаболитные препараты ; Е. прокинетики; Ж. спазмолитики;

3. Физиотерапия ( ЛФК, массаж передней брюшной стенки, криотерапия, рефлексотерапия, электростимуляции, магнитотерапия); И. БОС-терапия (метод биологической обратной связью); К. Санаторно-курортное лечение (минеральные воды).

Пищевые волокна, входящие в диетотерапию, объединяют гетерогенную группу веществ, растительных полисахаридов и лигнина, которые устойчивы к гидролизу пищеварительными ферментами человека. Это в первую очередь целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин [68,170]. По мнению многих авторов, обязательным компонентом терапии хронических запоров является восстановление регулярного акта дефекации при помощи клизм. При проктогенных запорах оправдано применение водно-маслянных клизм. Специалисты считают , что тренирующие клизмы показаны детям с осложненными вариантами проктогенных запоров (ректоцеле, энкопрез, мегаректум). Многие авторы не рекомендуют злоупотребление очистительными клизмами, так как это ведет к угнетению физиологического рефлекса , вызывающего опорожнение кишечника, утрате чувствительности прямой кишки к физиологическим раздражителям.

В отечественной гастроэнтерологии традиционными средствами лечения хронических запоров являются пробиотики, содержащие микрофлору кишечника: бификол, колибактерин, бифидумбактерин и др [69,78].

Общепринятым является назначение слабительных препаратов [45,68,98].

По механизму действия их группируют следующим образом: стимулирующие, осмотические, увеличивающие объем, смазывающие. Из

стимулирующих широко применяют антраноидные слабительные (производные сены, ревеня, крушины), производные дифенилметана (бисакодил, пикосульфат натрия) и касторовое масло. Смазывающие слабительные средства ( любриканты)- вазелиновое масло и дукозат натрия. Препараты осмотического действия - лактулоза (дюфалак, порталак, нормазе) и полиэтиленгликоль (макроголь) [18,81,98,121]. Но применение слабительных средств, по данным отечественных и зарубежных авторов, опасно развитием побочных явлений. При длительном применении препаратов сены, наблюдается поражение межмышечных нервных сплетений и меланоз стенки кишки, что сопровождается дозозависимым эффектом . Также бесконтрольный прием слабительных может привести к потери электролитов, обезвоживанию организма с развитием поражения печени и почек. Растительные слабительные раздражающего действия-антрагликозиды (производные ревеня, крушнины) при длительном применении вызывают формирование инертной толстой кишки и развитие аллергических реакций. Препараты лактулозы вымывают из организма соли и витамины. Серьезным побочным действие масел является снижение всасывания жирорастворимых витаминов, развитие нарушений водно-электролитного баланса. Применение вазелинового масла повышает образование злокачественных опухолей в пищеварительном тракте.

Отдельная группа лекарственных веществ , используемых в лечении-препараты, действующие на моторную активность кишечника:

A. Агонисты 5-НТ4 серотониновых рецепторов. Наиболее изучен -координакс. Он ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику и уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Но препарат не рекомендуют применять в раннем возрасте [126,133,142.160].

Б. холинэргические препараты ( бетанехол и неостигмин).

B. Колхицин и мезопростол. Побочный эффект этих препаратов используют в лечении рефрактерных запоров [156,168].

Г. Спазмолитики. Их применяют для лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК), в частности с преобладанием запоров, когда первоочередной целью было купирование болевого синдрома.

Широкое распространение в лечении хронических запоров получили различные не медикаментозные физиотерапевтические методы. Наиболее часто применяют накожную электростимуляцию, иглорефлексотерапию, ЛФК, массаж, эндоректальные стимуляции. По утверждению ряда авторов, они должны дополнять медикаментозную терапию.

Характер проводимого лечения зависит от выявленных причин хронического запора. При органических заболеваниях показана хирургическая коррекция структурных нарушений. Внекишечные причины страдания подлежат специфической терапии. Основная цель лечения -добиться регулярных опорожнений прямой кишки. В мировой практике часто применяют тактику стандартного лечения сроком 3-6 недель всем пациентам с хроническим запором, а при безуспешности проводят исследования дефекаторной функции [130,132,133,140,153,170]. Это оправдано тем, что 85% пациентов, прошедших полное клиническое обследование и не продемонстрировавших патологических отклонений, выздоравливают или отмечают улучшение на фоне терапии очистительных клизм, соблюдения диеты, в то время как 80% больных с замедленным транзитом и 63% с нарушенной дефекацией не отвечают на пробное лечение [169]. У больных с замедлением транзита по ректосигмоидному отделу, так называемая «обструкция выхода» , а также у больных с дисфункцией тазового дна (ДТД), основным методом лечения на сегодняшний день признана БОС-терапия [12,22,89,91,107,154,165,174]. Также успешно применяется постепенное растяжение анального прохода [25,138] и введение ботулинического токсина в наружный сфинктер и лобково-прямокишечную мышцу [117,139].

Широкий выбор методов терапии запоров во многих случаях оказывает лишь симптоматическое и нестойкое действие. И это заставляет их искать

помощи у хирурга [7,11,47,129,131,145,147,148,157]. Для лечения рефрактерных запоров у взрослых применяют субтотальную колэктомию с илеоректоанастомозом . Но хирургическое вмешательство следует применять в последнюю очередь и только пациентам, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита , комплексное медикаментозное лечение не увенчалось успехом [128].

Резекции кишечника у детей с рефрактерными запорами также не нашло применения [129,171].

Ряд исследователей указывают на эффективность форсированного растяжения ануса [25,37,138] и сфинктеромиотомии внутреннего анального сфинктера [33,35,125] при рефрактерных запорах. Также сообщалось о применении наложения колостомы для лечения больных с хроническим запором [171] . Сведения об отдаленных результатах применения консервативных и оперативных методов лечения резистентных хронических запоров у детей малочисленны.

В работе отечественных урологов используется исследование кровоснабжения мочевого пузыря и нижних мочевых путей. В педиатрической практике впервые Кардуру стали назначать детям с гиперакивным мочевым пузырем (ГАМП ). Было высказано предположение, что доксазозин может воздействовать на уровне спинномозговых ганглиев, тем самым снижая активность парасимпатических нервов детрузора. Клинические эффекты применения альфа-адреноблокаторов наиболее хорошо обобщены в работе О.Б.Лорана, Е.Л.Вишневского и А.Е.Вишневского (1998), но, как и в большинстве публикаций, касаются использования у взрослых пациентов. Однако ряд положений относительно использования альфа-1-адреноблокаторов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) можно перенести и на гиперативный мочевой пузырь у детей в связи с общностью некоторых патогенетических моментов. У больных ДГПЖ в нижнем отделе мочевого тракта, помимо формирования уретральной обструкции, идет нарушение

энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность), справиться с которой путем улучшения кровоснабжения мочевого пузыря, помогают альфа-адреноблокаторы .

По поводу применения доксазозина (Кардуры) у детей имеются лишь единичные исследования. E.JI. Вишневским и O.A. Джерибальди (2005) описан опыт применения препарата у 18 детей с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). В результате исследования выявлено уменьшение суммы баллов по таблице оценки синдрома императивного мочеиспускания с 13 до 2,4 через месяц лечения, уменьшение выраженности симптоматики на 82%. При этом эффективный объем мочеиспускания увеличился с 90 до 161 мл (на 79%).

Также интересным остается вопрос о переходе функциональных нарушений в органическую патологию. По данным некоторых авторов длительно существующие хронические запоры [8,30,42,58,128] со временем приводят к дегенеративным изменениям стенки и нервного аппарата кишечника.

Перспективным , малоинвазивным и высокоэффективным является метод оперативной коррекции фармакорезистентных запоров . Операция представляет собой одномоментное вмешательство: Резекция 2-х копчиковых позвонков, пликация ампулы прямой кишки, сфинктеропексия. (Способ комбинированного лечения парадоксального энкопреза при хроническом запоре). Данный метод коррекции фармакорезистенного запора был включен впервые нами в комплекс комбинированного лечения данной научно-практической работы.

Таким образом, из данных литературы следует , что хронические запоры у детей остаются нерешенной и актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью , патофизиологической неоднородностью, социальной значимостью и невысокой эффективностью консервативной терапии и хирургического лечения. В диагностике больных не расставлен

акцент на первоочередные методы исследования. Больным с рефрактерным течением хронического запора показаны дополнительные методы обследования. Однако этот алгоритм у детей не разработан, что требует оптимизации диагностического процесса при хронических запорах. В настоящее время остается открытым вопрос о диагностике и выбора метода лечения. Недостаточно разработаны показания к различным методам лечения хронического запора. Использование новых направлений в

о

диагностике и комбинированного лечения могут расширить перспективы в решении данной проблемы.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Цапкин, Алексей Евгеньевич

ВЫВОДЫ:

1. Хронические запоры у подавляющего большинства детей являются функциональными (обратимыми) расстройствами акта дефекации, что определяет целесообразность первоначального консервативного лечения независимо от возраста пациентов и стадии заболевания.

2. Квалиметрия (балльная оценка) функционального состояния толстой кишки у детей позволяет объективизировать выраженность клинических проявлений, идентифицировать стадию заболевания и мониторировать течение лечения.

3. Выявленное обеднение сосудистой сети бассейнов сигмовидной и прямокишечных артерий, свидетельствующее о снижении органного кровотока, у детей с хроническими запорами в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, является патогенетическим обоснованием включения в комплекс консервативной терапии селективных альфа-адреноблокаторов.

4. Разработанный алгоритм обоснования дифференцированной тактики у детей с хроническими запорами обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов терапии у 98% пациентов, независимо от стадии заболевания.

5. Оперативное лечение показано детям с хроническими запорами при безуспешности длительной (свыше 2-х лет) консервативной терапии, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом обоснования дифференцированной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию стадии заболевания у детей с хроническими запорами и оценку эффективности проводимой терапии следует осуществлять на основе квалиметрической шкалы расстройств акта дефекации.

2. Детям с хроническими запорами в декомпенсированной стадии заболевания, а также в субкомпенсированной стадии (при отсутствии эффекта от консервативного лечения более 4 месяцев) показано применение альфа-адреноблокатора (Доксазозин) в комплексном лечении.

3. С целью формализации показателей качества жизни пациентов и снижения субъективной составляющей рекомендовано использование дневника домашнего наблюдения.

4. Хирургическое лечение показано детям с декомпенсированной стадией функционального запора при отсутствии эффекта не менее 2-х лет от комплексного консервативного лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цапкин, Алексей Евгеньевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 .Абдурасулов Д.М. Рентгендиагностика заболеваний прямой кишки и дистального отдела сигмовидной / Д.М. Абдурасулов. - М., 1953. — 238 с.

2.Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 22 с.

3. Аминев A.M. Руководство по проктологии / A.M. Аминев. -Куйбышев: Куйбышевское книжное издательство, 1965. — Т. 1. — 518 с.

4. Анам Н. Функциональное состояние ректоанальной зоны в норме и при хронических расстройствах дефекации у детей // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985. - 15 с.

5.Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер - СПб.: Пит-Тал, 1997.-Т. 2.-392 с.

6. Баранская Е.К. Запоры. Concilium Provisorum, 2001, Том 1,№4.

7. Балтайсис Ю.В. Распознование и лечение хронического колостаза / Ю.В. Балтайсис, А.Я. Яремчук и др. // Врачебное дело. - 1988. - №8. - 2024.

8.Барсукова И.М. Морфо-функциональное состояние толстой кишки при запорах у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — СПб, 2000.-18 с.

9. Бенсман В.М. Дифференциальное хирургическое лечение идиопатического мегадолихоколон взрослых / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко и др. // Вестник хирургии. - 2002. - №1. - 33-37.

10. Воробьев Л.Г. Запоры / Л.Г. Воробьев, П.В. Банифатов // Советская медицина. - 1988. - №3. - 29-32.

11. Воробьев Г.И. О причинах хронических запоров у взрослых / Г.И. Воробьев, Т.И. Вавилова, В.Н. Мушникова // Клин.медицина. -1986.-Т. 6 4

№ Ю . - С 131-141.

12. Генри М.М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / М.М. Генри, М. Свош. - М.: Медицина, 1988. - 460 с.

13. Гланц Медико-биологическая статистика / Гланц. — М.: Практика, 1998. - 459 с.

14. Головачев В. J1. Диагностика и хирургическое лечение толстокишечных стазов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Куйбышев, 1979.-30 с.

15. Гребнев A.J1. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии) / A.JI. Гребнев, Л.П. Мягкова. — М.: Медицина, 1994. - 400 с.

16. Григович И.Н. Критерии понятия «хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии / И.Н. Григович, Н.Е. Шорохова и др. // Педиатрия. - 1990. - №10. - 62-64.

17. Григорьев П.Г. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению / П.Г. Григорьев, Э.П. Яковенко // Тер. архив. - 1996. - №2. (68) - 27-30.

18. Григорьева Г.А. Запор и современные слабительные средства / Г.А. Григорьева // Клин.медицина. - 1997. - №1. - 52-56.

19. Грона В.Н. Долихосигма у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Донецк, 1973. - 16 с.

20. Гукасян А.Г. О спорных вопросах по хроническому запору / А.Г. Гукасян // Терапевтический архив. - 1959. - №3. - 78-85.

21. Дюкро Ф. Запор: диагностика и тактика ведения больных / Ф. Дюкро // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. №1. -35-37.

22. Дженалаев Б.К., Кенжалина P.A., Каспирова О.С. Хронические запоры у детей. Материалы Второго Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2003,с.29.

23. Зароднюк И.В. Новая методика рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки / И.В. Зароднюк, A.A. Тихонов и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1998. - №3. - 41-45.

24. Иванов А.И. Хирургическое лечение запоров / А.И. Иванов. -Новосибирск: Наука, 2000. - 212 с.

25. Игнатьев P.O. Эффективность малоинвазивных хирургических методов лечения расстройств эвакуаторной функции толстой кишки у детей с миелодисплазией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2003.-21 с.

26. Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей / Ю.Ф. Исаков. - М.: Медицина, 1965.-222 с.

27. Иудин A.A. Объективные критерии причин хронического запора с целью ранней диагностики хирургических заболеваний: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - 26 с.

28. Ким Л.А., Ленюшкин А. И., Панин А.П., Рыжов Е.А., Фоменко О.Ю., Федоров А.К.. Новые аспекты диагностики и лечения детей с хроническими запорами. //Детская хирургия. - 2011. - № 2. - С. 18-21.

29. Киргизов И.В. Новое понимание проблемы хронического колостаза у детей / И.В. Киргизов, А.И. Лёнюшкин, Н.С. Горбунов // Детская хирургия. - 2006. - №6. - 17-22.

30. Климанов В.В. Хронический запор у детей при долихосигме: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1973. - 20 с.

31. Колесникова Н.Г. Аноректальные дисфункции при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела: Автореф. дис.. . канд. мед. наук. - СПб., 1998. - 30 с.

32. Кольченко И.И. Рентгенконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре / И.И. Кольченко, Т.Л. Михайлова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1. — 50-57.

33. Комисаров И. А. Дифференциальная диагностика хронических запоров у детей / И.А. Комисаров, Е.А. Сель, A.A. Уменушкин и др. // Детская хирургия. - 1998. - № 3. - 19-22.

34. Коновалов А.К., Рыжов Е.А., Ким Л.А. Копростаз в неотложной детской хирургии // Материалы конференции Российский симпозиум

детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей». - Ставрополь. - 2009. - С.98.

35. Кривченя Д.Ю. Ректальная миэктомия при лечении хронического запора у детей / Д.Ю. Кривченя, Н.И. Юрченко и др. // Клин хирургия. -1990. - №6. - 24-27.

36. Кущ H.J1. Запоры у детей / H.J1. Кущ. - Киев: Здоров'я, 1976. - 168 с.

37. Лаптев JI.A. Нейродисфункции тазовой диафрагмы в генезе расстройств функций органов кало-мочевыделения у детей при миелодисплазии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 49 с.

38. Левин М.Д. Рентгенфункциональная диагностика хронических запоров у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М . , 1983. — 23 с.

39. Левин М.Д. Функциональный megacolon у детей / М.Д. Левин // Педиатрия. - 1989. - №8. - 22-27.

40. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей / А.И. Лёнюшкин. - М.: Медицина, 1999. -400 с.

41. Лёнюшкин А.И. О хронических запорах у детей / А.И. Лёнюшкин // Детский доктор. - 2000. - №1. - 28-31.

42. Лёнюшкин А.И. Современные критерии диагностики и показаний к хирургическому лечению хронического колостаза у детей и подростков/ А.И. Лёнюшкин, К.Н. Баранов и др. // Детская хирургия. - 2002. - №1. -4-7.

43. Логинова Л.В. Особенности анатомии прямой кишки у детей в рентгеновском изображении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Куйбышев, 1958.-17 с.

44. Лука В.А. Многоуровневая лапароскопическая биопсия толстой кишки у детей с хроническими запорами / В. А. Лука, Э.А. Степанов // Детская хирургия. - 2003. - №4. - 21-23.

45. Минушкин О.Н. Слабительные средства в терапии запоров / О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина // Терапевтический архив. -1999.-№4(71)-

С. 60-63.

46. Михальчук Р.Н. О первичном мегаректуме у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Донецк, 1974. - 22 с.

47. Наврузов Н. Классификация хронических колостазов и их лечение / Н. Наврузов // Хирургия. - 1987. - №3. - 55-58.

48. Наврузов Н. Радионуклидное исследование эвакуаторной функции толстой кишки при хроническом толстокишечном стазе / Н. Наврузов, О.Д. Минаева и др.// Хирургия. - 1988. - №3. -С. 11-13.

49. Назаров В. А. Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.-17 с.

50. Педиатрия. Руководство в 8 книгах. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ: Пер. с англ. / Под ред. P.E. Бергмана, В.К. Вогана. - М.: Медицина, 1991. -528 с.

51. Пелещук А.Р. Патогенез и лечение запоров / А.Р. Пелещук // Клиническая медицина. - 1994 (72). - №2. - 59-63.

52. Прудникова Т.А. Отдаленные результаты комплексного консервативного лечения и оперативной коррекции нарушений моторной функции толстой кишки у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук - Москва, 2003. - 24 с.

53. Пугачев А.Г. О так называемом идиопатическом мегаколоне у детей / А.Г. Пугачев, А.И. Лёнюшкин // Вестник хирургии. — 1973. -№12. -С.42-46.

54. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы / А.Ю. Ратнер. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1990.-312 с.

55. Румянцев В.Г. Препараты Plantago в регуляции деятельности пищеварительного тракта / В.Г. Румянцев // Клин.медицина. - 1997. -№11 (75). - С . 19-23.

56. Рыжов Е.А., Ким Л.А., Ленюшкин А.И. Фукциональная

субординация нервной системы как пусковой механизм расстройства акта дефекации у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009. - № 4. - С.90-93

57. Салов П.П. Функциональный отдел толстой кишки / П.П. Салов. -Новосибирск: АОЗТ «ОФСЕТ», 1993. - 200 с.

58. Саруханян О.О. Функциональные нарушения моторики толстой кишки и их лечение у детей: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1998.48 с.

59. Сашенкова Т.П. Хронический запор у детей и его лечение / Т.П. Сашенкова, А. Шульман и др. // Педиатрия. - 1990. - №10. -С. 64-68.

60. Ситко Л.А Функциональные показатели ректоанальной зоны при некоторых формах мегаколон у детей / Л.А. Ситко, A.B. Писклаков и др. // Детская хирургия. - 2001. - №2. - 33-36

61. Смирнов А.Н. Болезнь Пайра у детей / А.Н. Смирнов, Е.И. Дорофеева // Детская хирургия. - 2004. - №3. - 41-43.

62. Сухова Т.Г. Клинико-морфофункциональные аспекты хронического толсто-кишечного стаза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Саратов, 1998.-18 с.

63. ТупиковаА.П., Подмаренкова Л.Ф., Елисеева М.В., Румянцев В.Г. Функциональное обоснование применения физических факторов воздействия в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.// Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995.- №3, т.5, с.71-76

64. Умёнушкин A.A. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения запоров у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2000.-28 с.

65. Федоров В.Д. Мегаколон у взрослых / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев. -М.: Медицина, 1986. - 224 с.

66. Филин В.А. Хронические запоры у детей: Пособие для врачей / В.А. Филин, Э.И. Алиева и др. - М., 2000.

67. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / A.B. Фролькис. - JL: Медицина, 1991. - 224 с.

68. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции: Методические рекомендации / А.И. Хавкин. - М., 2004. -40 с.

69. Хаммад Е.В. Запор: современное состояние проблемы / Е.В. Хаммад // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - №5. - 61-64.

70. Хлыстов В.Г. Хронические функциональные запоры и их лечение / В.Г. Хлыстов // Клиническая медицина. - 1959. - №6. - 38-45.

71. Цимбалова Е.Г. Хронические запоры у детей / Е.Г. Цимбалова, A.C. Потапов и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2002. -№ 6 . - С . 5661.

72. Черниенко Л.Ю. Функциональный мегаколон при запорах у детей: (диагностика, лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1990.19 с.

73. Широкова А. Электромиорафия в уточнении локализации родовых повреждений нервной системы / А. Широкова // Казанский мед. журнал.

1975. - №5. - 70-71.

74. Шумов Н.Д. Алгоритм диагностики при хронических запорах / Н.Д. Шумов, A.B. Бородачев и др. // Детская хирургия. - 2006. -№2.-С. 9-11.

75. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии / Ю.С. Юсевич. - М.: Медицина, 1972. - 120 с.

76. Яковенко Э.П. Механизмы развития запоров и методы их лечения / Э.П. Яковенко, H.A. Агафонова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - №3. - 25-32.

77. Яремчук А.Я. Консервативная терапия хронических колостазов / А.Я. Яремчук, СВ. Кушнирук и др. // Клиническая медицина. - 1988. -№3. - С . 28-31.

78. Agachan F. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients / F. Agachan, T. Chen, et al. // Dis Colon

Rectum. - 39 (6). - P. 681-685.

79. Baldonedo Y.C. Evaluation and use of polyethylene glycol in constipated patients / Y.C. Baldonedo, E. Lugo, et al. //. G E N . - 1991. - 45 (4). - P. 294297.

80. Barnes P.R. Balloon expulsion from the rectum in constipation of different types / P.R. Barnes, J.E. Lennard-Jones // Gut. - 1985.- 26 (10).-P. 1049-1052.

81. Bartram C.I. Evacuation proctography: an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance / C.I. Bartram, G.K. Turnbull et al. // Gastrointest Radiol. - 1988. - 13. - P. 72-80.

82. Bassotti G. M. Colonic mass movements in idiopathic chronic constipation / G. Bassotti, M. Gaburri et al. // Gut. - 1988. - 29 (9). -P. 11731179.

83. Bassotti G. Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy / G. Bassotti, V. Villanacci // World J Gastroenterol. -2006. - 12(29). - P . 4609-4613.

84. Benninga M.A. Children with constipation: what happens to them when they grow up? / M.A. Benninga // Scand J Gastroenterol. - 2004. - 241. -P. 23-26.

85. Berman I.R. Streamlining the management of defecation disorders. / I.R. Berman, D.H. Manning et al. // Dis Colon Rectum. - 1990. -33 (9).-P. 778785.

86. Biggs W.S. Evaluation and treatment of constipation in infants and children/ W.S. Biggs, W.H. Dery // American Family Physician. -2006. - Vol. 73. - №3. - P. 469-477

87. Bleijenberg G. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback / G. Bleijenberg, H.C. Kuijpers // Dis Colon Rectum. -1987.-30 (2) .-P. 108-111.

88. Browning S.M. Constipation, diarrhea, and irritable bowel syndrome / S.M. Browning // Prim Care. - 1999. - 26 (1). - P. 113-139.

89. Chiotakakou-Faliakou E. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation / E. Chiotakakou-Faliakou, M.A. Kamm et al. // Gut - 1998. - 42 (4). -P. 517-521.

90. Classic articles in colonic and rectal surgery. Harald Hirschsprung 18301916. Stuhltragheit Neugeborener in Folge von Dilatation und Hypertrophic des Colons // Dis Colon Rectum. - 1981. - Vol. 24. - №5. -P. 408-410.

91. Classic articles in colonic and rectal surgery. Sir William Arbuthnot Lane 1856-1943. The results of the operative treatment of chronic constipation // Dis Colon Rectum. - 1985. - Vol. 28. - №10. - P. 750-757.

92. Clayden G.S. Constipation in childhood: treatment should be given early / G.S. Clayden // Br Med J. - 1989. - 299. - P. 1116-1117.

93. Connell A.M. Variation of bowel habit in two population samples / A.M. Connell, C Hilton et al. // Proc R Soc Med. - 1966. - 59 (1). -P. 11-12.

94. Coulie B. Coulie Recombinant human neurotrophic factors accelerate colonic transit and relieve constipation in humans / B.Coulie, L.A. Szarka et al // Gastroenterology. - 2000. - 119 (1). - P. 41-50.

95. Diamant N.E. American Gastroenterologie Association technical review on anorectal testing techniques / N.E. Diamant, M.A. Kamm et al // Gastroenterology. - 1999. - №116. -P.735-760.

96. DiPalma J.A. Current treatment options for chronic constipation / J.A. DiPalma // Rev Gastroenterol Disord. - 2004. - 4. Suppl 2. -P. 34-42.

97. Drossman D.A. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction / D.A. Drossman, R.S. Sandler et al. // Gastroenterology. - 1982. - 83. -P. 529-534.

98. Ekberg O. Defecography / O. Ekberg, G. Nylander et al. // Radiology. -1985.-155.-P. 45-48.

99. Emmanuel A.V. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonic innervation in functional bowel disease./ A.V. Emmanuel, M.A. Kamm // Gut. - 2000. - 46 (2). - P. 212-217.

100. Emmanuel A.V. Prucalopride, a systemic enterokinetic, for the treatment

of constipation. / A.V. Emmanuel, A.J. Roy et al. // Aliment Pharmacol Ther. 2002. - 16 (7). - P. 1347-1356.

101. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. -2006.-43(3).-P. el-13.

102. Felt B. Functional constipation and soiling in children. / B. Felt, P. Brown, A. Coran et al. // University of Michigan Health System guidelines for clinical care, 2003. -http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/peds03.pdf

103. Feng W.C. Dysfunctional elimination syndrome in children without obvious spinal cord diseases / Pediatric Clinics of North America. -2001.-48(6).-P. 1489-1495.

104. Fotherby K.J. Idiopathic slow-transit constipation: whole gut transit times, measured by a new simplified method, are not shortened by opiod antagonists / K.J. Fotherby, J.O. Hunter // Aliment Pharmacol Ther. -1987.-1.-P. 331-338.

105. Gilliland R. Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation / R. Gilliland, S. Heymen et al. // Br J Surg. - 1997. - 84 (8) .-P. 1123-1126.

106. Grotz R.L. Discriminant value of psychological distress, symptom profiles, and segmental colonic dysfunction in outpatients with severe idiopathic constipation / R.L. Grotz, J.H. Pemberton et al. // Gut. -1994.-35 (6) .-P. 798-802.

107. Halverson A.L. Which physiologic tests are useful in patients with constipation? / A.L. Halverson, B.A. Orkin // Dis Colon Rectum. -1998.-41 (6) .-P. 735-739.

108. Henry M.M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. / M.M. Henry, A.G. Parks, M. Swash // Br J Surg. - 1982. -69. - P. 470-472.

109. Hiltunen K.M. Does defecography help in diagnosis and clinical

decisionmaking in defecation disorders? / K.M. Hiltunen, H. Kolehmainen et al. // Abdom Imaging. - 1994. - 19 (4). - P. 355-358.

110. Hutchinson R. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal function / R. Hutchinson A.B. Mostafa et al. // Dis Colon Rectum. - 1993. - 36 (12). - P . 1132-1138.

111. Ikenberry S. Defecography in healthy subjects: comparison of three contrast media / S. Ikenberry, J.C. Lappas et al. // Radiology. - 1996. -201(1).-Oct.-P. 233-238.

112. Imaji R. Rectal mucosal biopsy compared with laparoscopic seromuscular biopsy in the diagnosis of intestinal neuronal dysplasia in children with slow-transit constipation / R. Imaji, Y. Kubota et al. // J Pediatr Surg -2000.-35(12).-P. 1724-1727.

113. Johanson J.F. Review article: tegaserod for chronic constipation / J.F. Johanson // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - 20. - Suppl 7. -P. 20-24.

114. Jones P.N. Is paradoxical contraction of puborectalis muscle of functional importance? / P.N. Jones, D.Z. Lubowski et al. // Dis Colon Rectum. -1987.-30 (9) .-P. 667-670.

115. Joo J.S. Initial North American experience with botulinum toxin type A for treatment of anismus / J.S. Joo, F. Agachan et al. // Dis Colon Rectum. -1996.-39 (10).-P. 1107-1111.

116. Karlbom U. Relationships between defecographic findings, rectal emptying, and colonic transit time in constipated patients / U. Karlbom, L. Pahlman et al. // Gut. - 1995. - 36 (6). - P. 907-912.

117. Katz C Long-term management of chronic constipation in children / C Katz, R.A. Drongowski, A.G. Coran // J Pediatr Surg. - 1987. - Oct. -22 (10).-P. 976-978.

118. Kamm M.A. Outcome of colestomy for severe idiopathic constipation. Gut, 1998, 29: 969-973.

119. Keuzenkamp-Jansen C.W. Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation / C.W. Keuzenkamp-Jansen, C.J. Fijnvandraat, CM. Kneepkens, A.C. Douwes // Arch Dis Child. - 1996. - Jul. - 75 (1) .-P. 36-41.

120. Knowles C.H. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system (KESS) / C.H. Knowles, A.J. Eccersley et al. // Dis Colon Rectum. - 2000 - 43 (10).-P. 14191426.

121. Koch A. Symptoms in chronic constipation / A. Koch, W.A. Voderholzer et al. // Dis Colon Rectum. - 1997. - 40 (8). - P. 902-906.

122. Kokoska E.R. Outcome of the antegrade colonic enema procedure in children with chronic constipation / E.R. Kokoska, M.S. Keller et al. // Am J Surg. -2001. - 182 (6). - P . 625-629.

123. Krebs C. Transanal internal sphincter myomectomy: indications, operative procedure and results / C Krebs, R. Acuna // Eur J Pediatr Surg. -1994. - Jun. - 4 (3). - P. 151-157.

124. Krevsky B. Cisapride accelerates colonic transit in constipated'patients with colonic inertia / B. Krevsky, A.H. Maurer et al. // Am J Gastroenterol. -

1989. - 84 (8). - P. 882-887.

125. Kuijpers H.C. Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation / H.C. Kuijpers // Dis Colon Rectum. -

1990. - 33 (1). - P. 35-39.

126. Kumar D. Symposium on constipation / D. Kumar, D.C. Bartolo et al. // Int J Colorectal Dis. - 1992. - 7 (2). - P. 47-67.

127. Lee S.L. Surgical management of chronic unremitting constipation and fecal incontinence associated with megarectum: A preliminary report / S.L. Lee, J.J. DuBois et al. // J Pediatr Surg. - 2002. - 37 (1). - P. 76-79.

128. Lennard-Jones J.E. Constipation. In: Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H., eds. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology / Diagnosis / Management, 7 ed. / J.E. Lennard-Jones. -Philadelphia: WB

Saunders, 2002. - P . 181-210.

129. Leon S.H. Subtotal colectomy for severe idiopathic constipation: a follow-up study of 13 patients / S.H. Leon, S. Krishnamurthy et al. // Dig Dis Sei. - 1987. - 32. - P. 1249-1254.

130. Locke G.R. 3 rd. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation / G.R. Locke 3 r , J.H. Pemberton et al. // Gastroenterology. - 2000. - 119 (6). - P. 1761-1766.

131. Locke G.R. 3r . AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association / G.R. Locke 3rd, J.H. Pemberton et al. // Gastroenterology. - 2000. - 119 (6). - P. 1766-78.

132. Loening Baucke V.A. Chronic constipation in children / V.A. Loening Baucke // Gastroenterology. - 1993. - 105. - P. 1557-1564.

133. Loening Baucke V.A. Encopresis. Curr Opin Pediatr, 2002, Oct, 14(5):, 570-5.

134. Lubowski D.Z. Scintigraphic assessment of colonic function during defaecation / D.Z. Lubowski, A.P. Meagher et al. // Int J Colorectal Dis. -1995.-10 (2) . -P. 91-93.

135. Mahieu P. Defecography. I and II. Description of a new procedure and results in normal patients: and contributions to the diagnosis of defecation disorders / P. Mahieu, J. Pringot et al. // Gastrointest Radiol. - 1984. -9 . - P . 247-261.

136. Maria G. Treatment of puborectalis syndrome with progressive anal dilation/ G. Maria, G. Anastasio et al. // Dis Colon Rectum — 1997. -40(1). -P. 89-92.

137. Maria G. Botulinum toxin in the treatment of outlet obstruction constipation caused by puborectalis syndrome / G. Maria, G. Brisinda et al. // Dis Colon Rectum. - 2000. - 43 (3). - P. 376-380.

138. Mertz H. Physiology of refractory chronic constipation / H. Mertz, B. Naliboff et al. // Am J Gastroenterol. - 1999. - 94 (3). - P. 609-615.

139. Metcalf A. Simplified assessment of segmental colonic transit / A.

Metealf, P. SF et al. // Gastroenterology. - 1987. - 92. - P. 40-47.

140. Muller-Lissner S.A. Treatment of chronic constipation with cisapride and placebo / S.A. Muller-Lissner // Gut. - 1987. - 28 (8). - P. 1033-1038.

141. Muller-Lissner S.A. Myths and misconceptions about chronic constipation / S.A. Muller-Lissner, M.A. Kamm et al. // Am J Gastroenterol. -2005. - 100 (1). - P. 232-242.

142. Narducci F. Twenty-four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man / F. Narducci, G. Bassotti, M. Gaburri, A. Morelli // Gut. - 1987. - 28. - P. 17-25.

143. Nyam D.C. Long-term results of surgery for chronic constipation / D.C. Nyam, J.H. Pemberton et al. // Dis Colon Rectum. - 1997. - 40 (3). - P. 273279.

144. Papachrysostomov M.C. Functional obstructive defecation: what is anismus? / M.C. Papachrysostomov, A.N. Smith // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 1994. - 6. - P. 975-981.

145. Pemberton J.H. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation / J.H. Pemberton, D.M. Rath et al. // Ann Surg. - 1991. -214 (4). -P. 403-413.

146. Pfeifer J. Surgery for constipation: a review / J. Pfeifer, F. Agachan et al. // Dis Colon Rectum - 1996. - 39 (4). - P. 444-460.

147. Poynard T. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome / T. Poynard, S. Naveau et al. // Aliment Pharmacol Ther. - 1994. - 8 (5). - P. 499-510.

148. Prather CM. Subtypes of constipation: sorting out the confusion / CM. Prather // Rev Gastroenterol Disord. - 2004. - 4. - Suppl. 2. -P. 11-16.

149. Preston D.M. Anismus in chronic constipation / D.M. Preston, J.E. Lennard-Jones // Dig Dis Sei. - 1985. - 30 (5). - P. 413-418.

150. Preston D.M. Severe chronic constipation of young women: «idiopathic slow transit constipation» / D.M. Preston, J.E. Lennard-Jones // Gut. -1986.-27(1) . -P. 41-48.

151. Rantis P.C. Chronic constipation - is the work-up worth the cost? / P.C Rantis, Jr.A.M. Vernava 3rd et al. // Dis Colon Rectum. - 1997. -40(3) . -P. 280-286.

152. Rao S.S. Effects of biofeedback therapy on anorectal function in obstructive defecation / S.S. Rao, K.D. Welcher et al. // Dig Dis Sci -1997. -42 (11). - P. 2197-2205.

153. Rasquin-Weber A. Childhood functional gastrointestinal disorders / A. Rasquin-Weber, P.E. Hyman, S. Cucchiara et al. // Gut. - 1999. - 45. -Suppl. 2

-P . 1160-1168.

154. Roarty T.P. Misoprostol in the treatment of chronic refractory constipation: results of a long-term open label trial / T.P. Roarty, F.Weber et al. // Aliment Pharmacol Ther. - 1997. - 11 (6). -P. 1059-1066.

155. Shafik A. Sacral magnetic stimulation in paradoxical puborectalis syndrome / A. Shafik // Dig Surg - 2000. - 17 (3). - P. 268-273.

156. Shorvon P. Defecography in normal volunteers: results and implications / P. Shorvon, M. S. et al. // Gut. - 1989. - 30. - P. 1737-1749.

157. Snape WJ. Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with constipation / W.J. Snape Jr. // Dig Dis. - 1997. - 15. - Suppl. 1. -P. 104-111.

158. Staiano A. Effect of cisapride on chronic constipation / A. Staiano, S. Cucchiara et al. // Dig Dis Sci. - 1991. - 36. - P. 733-736.

159. Sutphen J.L. Long-term follow-up of medically treated childhood constipation / J.L. Sutphen, S.M. Borowitz, R.L. Hutchison et al. // Clin Pediatr (Phila) - 1995. -Nov. - 3 4 (11). - P . 576-580.

160. Tack J. Neuropeptides and Colonic Motility: It's All in the Little Brain / J. Tack, P. Vanden Berghe // Gastroenterology. - 2000. - 119. - P. 257-260.

161. Talley N.J. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation / N.J. Talley // Rev Gastroenterol Disord. - 2004. — 4. -Suppl. 2

-P . 3-10.

162. Talley N.J. Management of chronic constipation / N.J. Talley // Rev Gastroenterol Disord. - 2004. - 4 (1) - P. 18-24.

163. Thompson W.G. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders / W.G. Thompson, G.F. Longstreth et al. // Gut .-1999.-45 (Suppl. I I ) . -P 1143-1160.

164. Van der Sijp J. Age of onset and rectal emptying: predicting outcome of colectomy for severe idiopathic constipation / J. Van der Sijp, K. MA et al. // Int J Colorectal Dis. - 1992. - 7. - P. 35-37.

165. Verne G.N. Colchicine is an effective treatment for patients with chronic constipation: an open-label trial / G.N. Verne, E.Y. Eaker et al. // Dig Dis Sei .-1997.-42 (9) . -P . 1959-1963.

166. Voderholzer W.A. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation / W.A. Voderholzer, W. Schatke et al. // Am J Gastroenterol. -1997.-92 (1). - P . 95-98.

167. Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology 4 ed. / A. Wald. - Philadelphia: l.ippincott, Williams & Wilkins, 2003. - P. 894-910.

168. Wald A. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty / A. Wald, B.J. Caruana et al. // Dig Dis Sei. - 1990. - 35 (4). -P. 481-487.

169. Wald A. Scintigraphic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty / A. Wald, F. Jafri et al. // Dig Dis Sci.-38 (2). -P. 353-358.

170. Wald A. Etiology and evaluation of chronic consstipation. UpToDate. versionl 0.3 August,2002.

171. Whitehead W.E. Functional disorders of the anus and rectum / W.E. Whitehead, A. Wald, N.E. Diamant et al. // Gut. - 1999: - 45. -Suppl. 2 . -P . 1155-1159.

172. Whorton J. Civilisation and the colon: constipation as the «disease of diseases»/! Whorton//Bmj.-2000.-321 (7276).-P. 1586-1589.

173. Woodward M.N. Colostomy for treatment of functional constipation in

children: a preliminary report / M.N. Woodward, P. Foley et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2004. - 38 (1). - P. 75-78.

174. YoussefN.N. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children / N.N. Youssef, E. Barksdale Jr et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2002. - 34. - P. 402. 175. YoussefN.N. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? / N.N. Youssef, L. Pensabene et al. // J Pediatr Surg. - 2004. - 39 (1). -P. 73-77.