Клинико-генетические и эпидемиологические особенности миастении (на примере Красноярского края) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Гасымлы Эльтадж Джамил кызы

• Гасымлы Эльтадж Джамил кызы
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Гасымлы Эльтадж Джамил кызы

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. МИАСТЕНИЯ ГРАВИС: Современное состояние вопроса

1.1 Эпидемиология миастении

1.2 Патогенез миастении

1.3 Клинические проявления миастении

1.4 Диагностика миастении

1.5 Принципы лечения миастении

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование

2.2 Общая характеристика основных методов, использованных в исследовании

2.3 Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИАСТЕНИИ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ГЛАВА V. АНАЛИЗ ПОЛИМОРФИЗМА И ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ В ЛИМФОЦИТАХ ГЕНА PTPN22 У ПАЦИЕНТОВ С МИАСТЕНИЕЙ И ЕГО ВЗАИМОСВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1 Оценка частоты встречаемости однонуклеотидного полиморфного варианта (ОНВ) rs2476601 гена PTPN22 1858C>T, его взаимосвязи с развитием и клинической картиной миастении

5.2 Особенности экспрессии PTPN22 в лимфоцитах

ГЛАВА VI. АНАЛИЗ РАБОТЫ КАБИНЕТА НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ,

СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-генетические и эпидемиологические особенности миастении (на примере Красноярского края)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Миастения гравис (МГ) является наиболее распространенной патологией в группе заболеваний нервно-мышечного соединения [231], на долю которой приходится до 60% случаев [25, 77]. В основе ее развития лежит синтез антител к структурам нервно-мышечного аппарата [4, 10, 12-13, 22, 50].

Исследования эпидемиологии миастении гравис указывают на распространенность заболевания во всем мире [63]. Повсеместно отмечается увеличение количества больных миастенией. На территории Российской Федерации сведения о показателях заболеваемости и распространенности миастении фрагментарны и не отражают полную эпидемиологическую картину [1, 11, 16, 25, 30].

Заболевание обладает клинической гетерогенностью, поражает преимущественно лиц молодого возраста, имеет хроническое рецидивирующее течение [5, 18], нередко является причиной инвалидности пациентов. Расстройство двигательных функций вызывает психоэмоциональные нарушения, приводя к снижению качества жизни, усиливая имеющиеся ограничения функции самообслуживания у пациентов [6, 15, 55]. Бульбарные нарушения и дыхательная недостаточность, возникающие при декомпенсации миастении и кризах, представляют опасность для жизни [17, 20, 23. 37]. Пациенты, в зависимости от выраженности клинических нарушений, получают разный объем лечения (симптоматическая терапия, иммуносупрессивная, эфферентные методы лечения, иммуномодулирующая терапия), у части больных достигнуть значимой медикаментозной компенсации не удается [3, 8, 18 -19, 24].

В связи, с чем изучение генетических особенностей пациентов с миастенией является одним из перспективных направлений в исследовании патогенеза миастении.

Степень разработанности проблемы.

Современные исследования направлены на изучение различных аспектов эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики лечения миастении [1, 4, 11, 19]. На сегодняшний день опубликованы данные о распространенности миастении в Южной Африке, Китае, Австралии, США, Японии, Канаде, в ряде европейских стран, таких как Греция, Дания, Швеция, Словакия, Норвегия, Финляндия, Латвия [1, 56]. Показатель варьировал от 5 до 39,5 случаев на 100 тыс. населения [4, 186, 231]. К 2018 году опубликованы данные о распространенности миастении по Московской, Ленинградской, Самарской, Амурской областям, по республикам Башкорстан и Коми, Краснодарскому краю, которые варьируют от 5,4 до 10,6 на 100 тысяч населения [1, 11, 16, 25, 30, 34].

Разнообразие антигенных «мишеней» нервно-мышечного синапса [231], генетическая общность миастении и других заболеваний с аутоиммунной этиологией, гетерогенность клинического течения заболевания, невозможность достигнуть однозначно положительного эффекта у всех пациентов указывают на существование множественных звеньев патогенеза миастении, генетической неоднородности этиологии [3-5, 10, 19, 32, 35, 37]. Так, например, в работе Щербаковой Н.И. выделены три основных формы миастении в зависимости от патофизиологических, электрофизиологических особенностей [36].

Во многих исследованиях изучена роль ряда генов НЬА комплекса в развитии приобретенной миастении, таких как ИЬЛ-А1, А2, В8, DR3, DQ2, DR7 и др. [28, 30, 78, 99, 121]. Уточняются роли генов, не входящих в систему НЬА, в развитии аутоиммунных заболеваний, в том числе миастении [80, 82].

Перспективным является изучение других генетических факторов, в том числе гена РТРЫ22, полиморфизм которого может нарушать формирование процессов аутотолерантности и способствовать развитию аутоиммунных заболеваний [49]. Опубликованы работы по изучению роли РТРШ2 в патогенезе миастении [41, 79, 82, 191-192]. Данные, полученные авторами по изучению полиморфного варианта С1858Т гена РТРЫ22 в разных популяциях неоднозначны, и требуют уточнения.

Несмотря на повсеместную распространенность миастении, эпидемиологические показатели в большинстве регионов Российской Федерации, в том числе в Красноярском крае, остаются не уточненными. С учетом лабильности клинических проявлений миастении, пациенты нуждаются в динамическом наблюдении, своевременной коррекции терапии. Создание специализированного приема на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница», разработка схемы маршрутизации пациентов в регионе сделали возможным существенно повысить качество оказания медицинской помощи больным миастенией, тем самым позволяя централизовать поток пациентов с диагнозом «миастения», способствуя применению в терапии пациентов единых стандартов. Таким образом, исследование серологических особенностей и поиск новых генетических факторов является актуальным и своевременным.

Цель исследования: Изучение эпидемиологических показателей, клинических и генетических особенностей миастении у пациентов, проживающих на территории Красноярского края для выбора тактики лечения и профилактики этого заболевания. Задачи исследования:

1. Оценить эпидемиологические показатели миастении на территории Красноярского края в динамике за 2014-2018гг.

2. Изучить особенности клинического течения миастении у пациентов, проживающих на территории Красноярского края.

3. Исследовать носительство полиморфного варианта С1858Т гена РТРЫ22 и особенности экспрессии в лимфоцитах PTPN22 у пациентов с миастенией, оценить взаимосвязь с клинической картиной заболевания.

4. Оценить выраженность клинических проявлений и качество жизни пациентов с миастенией в динамике на фоне проводимой терапии в условиях специализированного диспансерного наблюдения в кабинете нервно-мышечной патологии.

Научная новизна.

Впервые на территории Красноярского края проведено эпидемиологическое исследование, позволяющее оценить показатели распространенности и заболеваемости миастении, смертности среди пациентов, и проследить их динамику за последние 5 лет.

Впервые определены половые и возрастные особенности миастении в регионе, установлены особенности клинического течения заболевания. Оценены изменения показателей качества жизни пациентов в динамике за двухлетний период активного наблюдения.

Впервые изучена частота встречаемости полиморфного варианта С1858Т гена РТРЫ22 (Я620Ж) у пациентов с миастенией, проживающих на территории Красноярского края, оценена их связь с клиническими проявлениями заболевания.

Создана единая база пациентов с миастенией на территории Красноярского края для учета эпидемиологических показателей, индивидуального подхода к планированию лечебно-диагностической помощи и расчета экономических затрат.

Теоретическая и практическая значимость.

Получены дополнительные знания об эпидемиологии, особенностях клинического течения миастении у пациентов, проживающих в пределах края. Установлены клинические особенности течения миастении в разных возрастных группах в зависимости от формы и характера течения заболевания[71].

Обоснована необходимость создания кабинета специализированного приема пациентов с миастенией в регионе. Организован кабинет нервно -мышечной патологии на базе консультативно-диагностической поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница» для проведения дифференциальной диагностики, своевременной коррекции терапии. Показано, что активная диспансеризация в условиях специализированного кабинета нервно-мышечной патологии способствует повышению качества жизни больных, уменьшает число декомпенсаций с развитием кризов.

В работе кабинета нервно-мышечной патологии используется единая база данных больных с миастенией, проживающих на территории Красноярского края.

Разработана схема маршрутизации, отражающая порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с миастенией на территории Красноярского края.

Установлена частота встречаемости С1858Т варианта гена РТРЫ22 - гена-кандидата, участвующего в патогенезе миастении в популяции пациентов с миастенией. Проанализированы особенности экспрессии полиморфного варианта С1858Т гена РТРЫ22 в лимфоцитах здоровых и больных людей.

Внедрение результатов работы. Основные научные и теоретические положения работы внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница», разработано учебное пособие «Миастения» для системы последипломного образования врачей-неврологов.

Методология и методы исследования. Методология исследования базировалась на комплексном подходе с использованием методов: эпидемиологического, клинического, аналитического, статистического. Проведено открытое клиническое наблюдательное проспективное исследование.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатель заболеваемости миастенией в Красноярском крае сопоставим с аналогичными данными других регионов РФ, показатель распространенности имеет динамику роста, показатель смертности - наблюдается снижение за последние 5 лет.

2. Прогрессирующее тяжелое течение генерализованной миастении с наличием кризов в анамнезе преобладает у лиц молодого возраста, женского пола, имеющих полиморфную аллель 1858Т гена РТРЫ22.

3. Специализированное диспансерное наблюдение пациентов в условиях кабинета нервно-мышечной патологии улучшает качество жизни пациентов, способствует уменьшению тяжести проявлений миастении и частоту развития кризов.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки (187 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ SPSS Statistics.

Материалы диссертации обсуждены на: Всероссийской конференции с международным участием «Болезни мозга: от изучения механизмов к диагностике и лечению», III Международном конкурсе студентов, магистрантов, аспирантов "University knowledge - 2018, в номинации «Проект» с темой «Красноярский региональный регистр больных, с миастенией: первые результаты» - работа удостоена дипломом 1 степени; в номинации «Доклад» с темой «Клинический опыт ведения кризов у больных миастенией в Красноярском крае» - работа удостоена дипломом 3 степени; Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация (г. Красноярск, 2018).

Доклад на VII Сибирской межрегиональной конференции «Аутоиммунные заболевания нервной системы: от диагноза к терапии» (г. Новосибирск, 2017). Доклад на заседании городского общества неврологов (г. Красноярск, 2017).

Публикации по теме диссертации. Количество печатных работ, рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3 статьи.

Личный вклад автора: осуществлен патентно-информационный поиск, разработаны программы сбора материала (анкета, журнал выкопировки данных из историй болезни и отчетно-учетных форм), создана единая база данных, включающая ФИО пациентов, адреса, контактные телефоны, возраст пол, информацию об особенностях течения. Сформирована контрольная группа, подготовлены публикации по результатам исследования, представлены доклады на международных и российских конференциях с международным участием, осуществлено внедрение результатов исследования в учебную и клиническую практику.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 14 страниц без списка литературы). Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 26 таблиц. Список литературы включает 233 наименование, из них 39 отечественных и 194 зарубежных источников. Весь диссертационный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Диссертационная работа соответствует формуле специальности 14.01.11 -«Нервные болезни».

ГЛАВА I. МИАСТЕНИЯ ГРАВИС: Современное состояние вопроса

1.1 Эпидемиология миастении

Миастения гравис - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц [50, 91]. Первые описания заболевания датируетя концом XVII века [8, 27].

Миастения может дебютировать в любом возрасте, вне зависимости от расовой принадлежности и пола [1, 33, 35,40, 233]. Болезнь имеет бимодальный характер распространения. Данные у разных исследователей отличаются друг от друга. В среднем, первый пик- 35-40 лет (сведения варьируют), в некоторых работах указан возраст 50 лет [232-233].

С первым пиком связана наибольшая заболеваемость у женщин, соотношение между лицами женского и мужского пола 1,9-3: 1 [233]. Второй пик связан с возрастом старше 60 лет (по данным MGFA). Этот показатель также варьирует, в ряде исследований вторым пиком указываются показатели старше 50 или 65 лет [41, 228]. По данным миастенического фонда Америки возраст основные пики приходятся на возраст до 40 лет среди женщин и старше 60 лет среди мужчин (https://myasthenia.org/Living-Your-Best-Life-With-MG/MG-at-Any-Age). Известно, что миастения носит преимущественно прогрессирующий характер течения, примерно в 85% случаях в первые три года от дебюта глазной формы миастении, присоединяются симптомы поражения бульбарных мышц, мышц конечностей [1, 10, 16, 25, 30].

В связи с отсутствием единых возрастных интервалов для определения дебюта миастении, в работе используется деление на 3 возрастные группы «до 44 лет», «44-59 лет», «старше 60 лет», основанное на классификации ВОЗ от 2017 г.

Большинство авторов отмечают рост показателей заболеваемости в разных странах мира [228, 233]. По данным мета-анализа 55 опубликованных работ по эпидемиологии миастении, за период с 1950 по 2007 годы, средний уровень заболеваемости варьировал от 1,7 до 21,3 на миллион человек в год. Самый низкий показатель - 1,7 отмечен в 1955 г. в Великобритании, самый высокий -21,3 зарегистрирован в 2000 г. в Испании. По мнению исследователей, это свидетельствует о постепенном увеличении частоты встречаемости миастении [67]. Отмечено, что за последние полвека заболеваемость миастенией возросла с 3,1 до 15-24 на 100000 населения, по некоторым данным в ряде стран этот показатель превышает 100 на 100000 населения [67, 101].

Изначально миастения рассматривалась в качестве болезни молодых, с середины ХХ века эти представления претерпели изменения. В настоящее время все чаще это заболевание диагностируется у пожилых людей старше 60 лет. До 44 лет соотношение женщин и мужчин составляет примерно 3:1, в возрасте 40-50 лет доля женщин и мужчин примерно одинакова - 1:1. У пациентов старше 60 лет заболевание встречается чаще у мужчин, чем у женщин [41,45].

эпидемиологические особенности миастении среди стран Европы наиболее изучены в Белоруссии, Латвии, Италии, Сербии, Дании, Великобритании, Ирландии, Швеции. Среди стран распространенность миастении исследована в Китае, Японии. В США показатель распространенности варьирует до 24 на 100000 населения[97]. Так, в Италии за последние 20 лет отмечен рост заболеваемости миастенией с 6,2 до 11,1 на 100000 жителей [56, 81, 186, 213, 225, 228].

Существуют исследования, направленные на изучение эпидемиологии миастении в Норвегии, Нидерландах, Греции, в Корее, Саудовской Аравии, Канаде [1, 59, 86, 102]. Преобладание манифестации симптомов в молодом

возрасте выявлено в популяции больных в Бразилии. В Индии чаще дебют миастении определяется в старшей возрастной группе [62, 67].

В настоящее время ведутся исследования по прогнозированию величины показателя распространенности миастении в мире к 2024 году. Последний отчет «Миастения EpiCast» представляет обзор факторов риска и глобальных тенденций миастении в 7 странах (США, Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания и Япония), включает в себя 10-летний эпидемиологический прогноз [57, 67]. Ожидается увеличение показателя распространенности миастении в исследуемых странах (106,845 случаев в 2014 году; к 2024 году 119,939 случаев на 100000 населения). Наибольшее количество пациентов ожидаются в возрастной группе 75 лет, преобладающее большинство пациентов, как предполагается, женского пола. В Соединенных штатах Америки и пяти европейских странах, которые вошли в исследование преобладающим типом миастении явился III класс по MGFA. На территории Японии преобладающее количество пациентов имеют степень выраженности миастенических проявлений, характерных для II класса по MGFA.

До настоящего времени эпидемиологические особенности миастении в отдельных регионах России изучены недостаточно [1,11].

Опубликованы отдельные сведения о распространенности заболеваемости миастении в регионах, где созданы миастенические центры и ведутся регистры больных по данному заболеванию [1].

Так, распространенность миастении в Московской области, по данным ряда исследований, составила в среднем 8,95 на 100000 населения. За период с 2003 по 2012 гг. показатель распространённости миастении в Ленинградской области составил 5,4 на 100000 населения. Показатель заболеваемости составил 0,3 на 100000 человек. В Самарской области зарегистрирован более высокий аналогичный показатель - 9,7 на 100000 населения, в республике Коми, напротив, он не превышает 5,03 на 100000 населения [1, 11]. Средняя ежегодная заболеваемость в данном регионе за последние 10 лет составила 0,73 на 100000 населения. По данным Ю.А. Хатхе на 1 января 2017 г. распространенность

миастении в Краснодарском крае составила 8,1 случая на 100 тысяч населения, заболеваемость в 2011-2016 гг. колебалась в пределах 0,27-0,71 случая на 100 тысяч населения и в среднем составила 0,52 случая на 100 тысяч населения [34].

Редкая в прошлом болезнь, практически с фатальным исходом, в настоящее время является одной из наиболее распространённых аутоиммунных заболеваний, характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи. Все чаще публикуются сведения об увеличении численности пациентов в разных странах [63]. Исследование эпидемиологии миастении в регионах России имеет высокую актуальность из-за растущего количества больных.

1.2 Патогенез миастении

Приобретенная миастения входит в группу аутоиммунных заболеваний со сложным патогенезом [11, 42, 231-232]. На протяжении всего периода изучения механизмов развития миастении, внимание исследователей привлекает серологические, иммунологические и генетические особенности болезни [208]. Активно изучается роль белковых структур мышцы, синаптических холинорецепторов, связанных с ними протеинкиназ, изменение структуры ионных каналов аксона, мышечных структур в патогенезе заболевания [64, 66, 197, 205-207]. Вместе с тем, до сих пор не выделен единый серологический маркер, определяемый у 100% пациентов, что указывает на многообразие антигенных мишеней при миастении и, возможно, служит объяснением многообразия ее клинических проявлений [11, 105-107, 214].

Определение титра антител к структурам ацетилхолиновых рецепторов входит в диагностические критерии серопозитивной миастении [214, 232]. Превышение референсных значений, по данным литературы, определяется у 8085% больных, среди которых преобладают пациенты с генерализованной формой [11,111, 206]. Кроме субъединиц никотинового рецептора, иммуногенными свойствами обладают и ряд других постсинаптических структур (мускариновые рецепторы, липопротеин связанный рецепторный белок 4 - LRP4), а также мышечные структуры (титин, рианидиновые рецепторы, агрин) [11, 207, 226-227, 232].

Примерно в 70% случаях серонегативной формы миастении выявляются антитела к структурам мускариновых рецепторов (М^К) [80, 196, 206, 224]. У многих МиБК - положительных пациентов определяется тенденция к тяжелому течению болезни, преимущественно поражаются дыхательная, бульбарная мускулатура, сопровождающаяся развитием дыхательных и глотательных нарушений [26-27,]. Такие формы заболевания нередко являются стероид-

зависимыми и требуют назначения комбинированной, иммуносупрессивной терапии [22].

Антитела к липопротеин - связанному рецепторному белку 4 (ЬКР4) выявляется в 2-27% случаях у двойных (т.е. у них не определяются антитела к ацетилхолиновым и мускариновым рецепторам) серонегативных пациентов. Среди LRP4 позитивных пациентов преобладают лица женского пола (2:1), при этом мышечная слабость имеет умеренную степень выраженности. Примерно у 20% пациентов, миастения ограничивается локальными проявлениями [11, 182, 226, 232].

По мнению исследователей, у серонегативных пациентов перспективно определение наличия в сыворотке крови антител к компонентам поперечнополосатой скелетной или сердечной мышцы ^Н - антитела), к титину и рианодиновому рецептору (ЯуЯ) [110, 174-175, 192]. Антитела к титину и рианодиновым рецепторам имеют большую чувствительность и специфичность для выявления приобретенной миастении, ассоциированной с тимомой [227, 232].

В Японии у 12-28% пациентов обнаружены антитела к структурам калиевых каналов. Наличие этих антител связано с более высоким риском развития бульбарных нарушений, миастенических кризов, возникновением тимомы, миокардита и удлинения интервала QT на электрокардиограмме, выявления нейромиотонии по данным электрофизиологического исследования [174].

Антитела к кортактину обнаруживаются у части пациентов, у которых не определяются антитела к ацетилхолиновым и мускариновым рецепторам.

Кортактин связан с мускариновым комплексом, регулирует полимеризацию актина и агрегацию ацетилхолинового рецептора в ответ на синаптогенную стимуляцию тирозинкиназы, способствуя проведению нервного импульса [83, 85,175].

Наряду с изучением антител-маркеров, проводятся исследования по выявлению цитокиновых маркеров, участвующих в механизмах развития приобретенной миастении [98, 224]. Цитокины играют важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний, обусловливая интенсивность протекания

воспалительных изменений в тканях, в том числе в нервно-мышечных структурах [199-201]. Их основная функция заключается в регуляции иммунного ответа на всех этапах его развития, участии в делении и дифференцировке клеток-предшественников функционально активных иммунокомпетентных клеток, изменении экспрессии антигенов и различных маркеров [201, 224]. Обеспечивают хемотаксис, переключение синтеза иммуноглобулинов, индукцию цитотоксичности у макрофагов, пролиферацию антиген-чувствительных лимфоцитов, дифференцировку В-клеток в продуценты иммуноглобулинов [73], переключение синтеза иммуноглобулинов с одного изотипа на другой, созревание предшественников цитотоксических Т-клеток до зрелых эффекторов, формирование очага воспаления [222-224]. Цитокины играют координирующую роль во взаимодействиях В- лимфоцитов и Т- хелперов [223].

Учеными выявлена связь между повышением уровня ФНО-у, ИЛ-17А,. ИЛ-10, ИЛ-21 и тяжестью заболевания с МиБК-положительным типом миастении [62, 101, 229].

ИЛ-12 играет роль определяющего цитокина для дифференциации Т-хелперов 1 типа, участвующих в развитии миастении. ИЛ-10 является мощным фактором дифференцировки для В-клеток и способствует развитию миастении [223, 229]. Уровень ИЛ-10 в крови у пациентов с генерализованной формой миастении превышает показатель пациентов с локальной формой [109, 118]. Напротив, ИЛ-4, ИЛ-6 обладают антагонистическим эффектом, препятствует развитию симптомов миастении [43, 232].

Третьим направлением исследования патогенеза миастении является изучение клеточного звена, которое отвечает за синтез аутоантител [210].

По современным данным, механизмы нарушения толерантности к собственным антигенам связаны с изменениями экспрессии аутоантигенов, вызванными воздействием повреждающих факторов, а также генетическими особенностями [5].

Известно, что отсутствие иммунного ответа к собственным антигенам является следствием формирования иммунологической толерантности на

определенном этапе индивидуального развития. Существуют как активные, так и пассивные механизмы формирования аутотолерантности, включающие элиминацию аутоспецифических клонов, исправление генов ауторецепторов, индукцию анергии аутоспецифических клонов, подавление иммунного ответа регуляторными клетками. Пассивный механизм выражается в игнорировании аутоантигенов иммунной системой, в виду их низкой концентрации или изоляции от иммунной системы [50-53, 210].

Немаловажную роль в формировании аутотолерантности играет Т -клеточное звено, которое участвует в развитии иммунологической памяти, узнавании антигена и индукции иммунного ответа [57, 62, 219].

Выделено несколько типов Т - клеток. Популяции Т-клеток различаются как по мембранным маркерам, так и по способу распознавания антигена и выполняемым функциям [210]. Регуляторные Т-клетки имеют решающее значение для нормальной функции иммунной системы, которое обеспечивает механизм для поддержания постоянства внутренней среды и предотвращения аутоиммунных реакций [64, 66, 194, 219].

В развитии миастении центральная роль также принадлежит В - клеткам путем продуцирования патогенных аутоантител [51, 223]. Регуляторные В-клетки фенотипически разнообразны. Существует группа В-клеток, продуцирующие ИЛ-10, которые способны подавлять иммунный ответ и предотвращать развитие заболевания в экспериментальной модели приобретенной миастении [222-224]. Изучение клеточных механизмов в развитии аутоиммунного заболевания является перспективным направлением для таргетной терапии [67].

Наиболее полную картину патогенеза миастении позволяет получить изучение внутриклеточных механизмов химических превращений [44]. Клеточные взаимодействия обусловлены воздействием на рецепторы, которые в результате возникающих конформационных превращений приводят к изменению структур на поверхности мембраны, изменению активности ферментативных систем, играющих роль вторичных посредников [10, 44]. Известно, что передача сигнала в клетках осуществляется по каскадному принципу. На разных этапах

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гасымлы Эльтадж Джамил кызы, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Эпидемиологические исследования миастении: обзор литературы / Т. М. Алексеева, В. В. Крючкова, Т. Р. Стучевская [и др.] // Нервно-мышечные болезни.

- 2018. - Т. 8, № 3. - С. 12-18.

2. Бардаков, С. Н. Лечение миастении с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции : 14.01.11, 14.01.21 : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Бардаков Сергей Николаевич ; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. - СПб., 2016. - 219 с.

3. Современные представления о рациональной диагностике и лечении приобретенной миастении. Часть 2: лечение / С. Н. Бардаков, С. А. Живолупов, Е. Р. Баранцевич [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2016.

- Т. 23, № 3. - С. 6-11.

4. Бардаков, С. Н. Иммунологическая и клиническая гетерогенность миастении / С. Н. Бардаков, С. А. Живолупов, Н. А. Рашидов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2016. - Т. 53, № 1. - С. 154-164.

5. Значение иммуногенетической предрасположенности для характера течения миастении / Л. Н. Бубнова, И. Е. Павлова, В. В. Баранов [и др.] // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 6. - С. 549-556.

6. Быков, Ю. Н. Качество жизни больных миастенией с различными типами течения / Ю. Н. Быков, В. И. Окладников, А. И. Смолин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - № 1, Вып. 2. - С. 64-69.

7. Диагностика и лечение впервые выявленной миастении у реанимационного больного / Е. Б. Васильева, В. И. Картавенко, С. С. Петриков [и др.] // Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». - 2014. - № 3. -С. 34-37.

8. Вознюк, И. А. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при миастении / И. А. Вознюк. - К.:-2014. - 10 с.

9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миастении / Всероссийское общество неврологов. - М. : [б. и.], 2016. - 28 с.

10. Гасымлы, Э. Д. Иммунопатогенез миастении гравис (обзор литературы) / Э. Д. Гасымлы // Архивъ внутренней медицины. - 2018. - Т. 8, № 3. - С. 176-185.

11. Эпидемиологические и клинические особенности миастении на территории Красноярского края / Э. Д. Гасымлы, Н. В. Исаева, С. В. Прокопенко, Ю. Н. Андон // Нервно-мышечные болезни. - 2017. - Т. 7, № 4. - С. 33-38.

12. Значение антител к ацетилхолиновым рецепторам в оценке эффективности лечения больных миастенией : 14.03.03, 14.01.11 : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Дедаев Сергей Игоревич ; ГУ "Научно-исследовательский институт общей патологии и патологической физиологии РАМН". - Москва, 2012. - 130 с.

13. Дедаев, С. И. Антитела к аутоантигенным мишеням при миастении и их значение в клинической практике / С. И. Дедаев // Нервно-мышечные болезни. -2014. - № 2. - С. 6-15.

14. Видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия при миастении. Новый подход / В. А. Жихарев, В. А. Порханов, В. А. Корячкин [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15, № 3. - С. 14-19.

15. Заславский, Л. Г. Качество жизни и психоэмоциональные расстройства у больных миастенией / Л. Г. Заславский, А. Б. Хуршилов, Е. Н. Скорнякова // Клиницист. - 2015. - Т. 9, № 4. -С. 35- 38.

16. Заславский, Л. Г. Основные клинико-эпидемиологические показатели миастении в Ленинградской области / Л. Г. Заславский, А. Б. Хуршилов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2015. - Т. 22, № 4. - С. 40-42.

17. Конькова, Д. Ю. Клинический опыт ведения кризов у больных миастенией в Амурской области / Д. Ю. Конькова, В. Н. Карнаух, А. П. Дулеба // Нервно -мышечные болезни. - 2016. - Т. 6, № 2. - С. 35- 40.

18. Клинико-неврологические критерии диагностики миастении / В. Д. Косачев, С. В. Лобзин, Т. М. Алексеева [и др.] // Вестник Северо-Западного

государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Т. 7, № 3. - С. 102-107.

19. Оптимизация диагностики, лечения и прогнозирования миастении : 14.00.13 : диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Косачев Виктор Данилович ; ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования". - Санкт-Петербург, 2007. - 307 с.

20. Особенности течения миастенического криза при позднем дебюте заболевания / О. В. Лапшина, Д. В. Седышев, К. М. Беляков [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26552 (дата обращения: 12.05.2019).

21. Лихачев, С. А. Эпидемиология миастении в Республике Беларусь / С. А. Лихачев, С. Л. Куликова, А. В. Астапенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 1. - С. 54-57.

22. Мусабекова, Т. О. К вопросу о диагностике серонегативной формы миастении / Т. О. Мусабекова, Н. Ш. Усенова // Вестник КРСУ. - 2015. - Т. 15, № 11. - С. 113-115.

23. Диагностика ранних дыхательных нарушений у больных миастенией / Е. М. Павлова, Н. И. Щербакова, В. А. Рудниченко, М. В. Лукьянов // Неврологический журнал. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 14-21.

24. Романова, Т. В. Пути оптимизации диагностической и лечебной помощи больным миастенией (анализ опыта работы миастенического центра) / Т. В. Романова // Практическая медицина. - 2012. - № 2. - С. 153-157.

25. Романова, Т. В. Эпидемиологическое исследование миастении гравис в Самарской области / Т. В. Романова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 1. - С. 91-95.

26. Санадзе, А. Г. Клинические особенности миастении, связанной с наличием аутоантител к мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) / А. Г. Санадзе, М. Ю. Карганов, Д. В. Сиднев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 12. - С. 72-76.

27. Санадзе, А. Г. Миастения и миастенические синдромы: руководство / А. Г. Санадзе. - М. : Литтера, 2012. - 256 с. - ISBN 978-5-4235-0054-2.

28. Санадзе, А. Г. Два случая трансформации миастении в боковой амиотрофический склероз / А. Г. Санадзе, Л. Ф. Касаткина // Нервно-мышечные болезни. - 2012. - № 4. - С. 53-58.

29. Сиднев, Д. В. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных с различными формами миастении : 14.00.16 : диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Сиднев Дмитрий Владимирович ; ГУ "Научно-исследовательский институт фармакологии РАМН. - М., 2006. - 197 с.

30. Сидорова, О. П. Клинико-иммуногенетические аспекты миастении у взрослых больных Московской обл. : 14.00.13 : диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Сидорова Ольга Петровна ; Российская медицинская академия последипломного образования. - М., 2003. - 220 с.

31. Скворцов, М. Б. Миастения. Хирургическое лечение и его эффективность / М. Б. Скворцов, А. И. Смолин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4. -С. 93-100.

32. Смолин, А. И. Современные аспекты клиники и диагностики миастении. / А. И. Смолин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 118, № 3. -С. 12-14.

33. Союз педиатров России. Клинические рекомендации по ведению детей с миастенией - М., 2016 с-34

34. Хатхе, Ю. А. Эпидемиологические и популяционные аспекты миастении в Краснодарском крае / Ю. А. Хатхе, Н. В. Заболотских, С. А. Терпелец // Нервно-мышечные болезни. - 2018. - Т. 8, № 1. - С. 28-33.

35. Миастения: современные подходы к диагностике и лечению / В. М. Школьник, А. И. Кальбус, А. Н. Бараненко, А. В. Погорелов // Украинский неврологический журнал. - 2014. - № 2. - С. 12-17.

36. Щербакова, Н. И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении : 14.00.16 : диссертация на соискание ученой степени доктора

медицинских наук / Щербакова Наталья Ивановна ; ГУ "Научно-исследовательский институт общей патологии и патологической физиологии РАМН". - Москва, 2008. - 254 с.

37. Причины, факторы риска, клинические предикторы развития кризов у больных миастенией / Н. И. Щербакова, М. А. Пирадов, Е. М. Павлова [и др.] // Неврологический журнал. - 2013. - Т. 18, № 2. - С. 11-19.

38. Российский опыт успешного применения ритуксимаба при рефрактерных формах миастении гравис / Н. И. Щербакова, Н. А. Супонева, В. В. Шведков [и др.] // Нервно-мышечные болезни. - 2015. - Т. 5, № 3. - С. 50-61.

39. Сочетание миастении и гигантомастии:тесное переплетение аутоиммунных, гормональных и паранеопластических факторов / Н. И. Щербакова, Н. А. Хрущева, К. В. Антонова [и др.] // Неврологический журнал. - 2017. - Т. 22, № 1. - С. 25-32.

40. Gender and ethnicity based differences in clinical and laboratory features of myasthenia gravis / F. Abukhalil, B. Mehta, E. Saito [et al.]. - DOI 10.1155/2015/197893 // Autoimmune Diseasis. - 2015. - URL: https://www.hindawi.com/journals/ad/2015/197893/ (date of access: 16.07.2019).

41. Alkhawajah, N. Late-onset myasthenia gravis: a review when incidence in older adults keeps increasing / N. Alkhawajah, J. Oger // Muscle Nerve. - 2013. - Vol. 48, № 5. - Р. 705-710.

42. Anaya, J. M. Common mechanisms of autoimmune diseases (the autoimmune tautology) / J. M. Anaya // Autoimmun Reviews. - 2012. - Vol. 1, № 11. - P. 781-784.

43. Blocking of IL-6 suppresses experimental autoimmune myasthenia gravis / R. Aricha, K. Mizrachi, S. Fuchs, M. C. Souroujon // Journal Autoimmun. - 2011. -Vol. 36, № 2. - P. 135-141.

44. Arimura, Y. Comprehensive expression profiles of genes for protein tyrosine phosphatases in immune cells / Y. Arimura, J. Yagi. - DOI 10.1126/scisignal.2000966 // Science Signaling. - 2010. - Vol. 3, № 137. - URL: https://stke.sciencemag.org/content/3/137/rs1.long (date of access: 11.05.2019).

45. Effect of ethnic origin and gender on the clinical manifestations of myasthenia gravis among the Jewish population in Israel / A. Asmail, A. Kesler, V. E. Drory [et al.] // Journal of Neuroimmunology. - 2017. - Vol. 307. - P. 47-52.

46. Antigen-reactive T cell enrichment for direct, high-resolution analysis of the human naive and memory Th cell repertoire / P. Bacher, C. Schink, J. Teutschbein [et al.] // Journal of Immunology. - 2013. - Vol. 190, № 8. - P. 3967-3976.

47. Efficacy of prednisone for the treatment of ocular myasthenia (EPITOME): A randomized, controlled trial / M. Benatar, M. P. McDermott, D. B. Sanders [et al.] // Muscle Nerve. - 2015. - Vol. 53, № 3. - P. 363-369.

48. Design of the efficacy of prednisone in the treatment of ocular myasthenia (EPITOME) trial / M. Benatar, D. B. Sanders, G. I. Wolfe [et al.] // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2013. - Vol. 1275. - P. 17-22.

49. Berrih-Aknin, S. Diagnostic and clinical classification of autoimmune myasthenia gravis / S. Berrih-Aknin, M. Frenkian-Cuvelier, B. Eymard // Journal of Autoimmunity. - 2014. - Vol. 48-49. - P. 143-148.

50. Berrih-Aknin, S. Myasthenia gravis: a comprehensive review of immune dysregulation and etiological mechanisms / S. Berrih-Aknin, R. Le Panse // Journal of Autoimmunity. - 2014. - Vol. 52. - P. 90-100.

51. Ectopic germinal centers, BAFF and anti-B-cell therapy in myasthenia gravis / S. Berrih-Aknin, S. Ragheb, R. Le Panse, R. P. Lisak // Autoimmunity reviews. - 2013. -Vol. 12, № 9. - P. 885-893.

52. Berrih-Aknin, S. Cortactin: A new target in autoimmune myositis and Myasthenia Gravis / S. Berrih-Aknin // Autoimmunity reviews. - 2014. - Vol. 13, № 10. - P. 10011002.

53. Berrih-Aknin, S. Myasthenia Gravis: paradox versus paradigm in autoimmunity / S. Berrih-Aknin // Journal of Autoimmunity. - 2014. - Vol. 52. - P. 1-28.

54. Binks, S. Myasthenia gravis: a clinical-immunological update / S. Binks, A. Vincent, J. Palace // Journal of Neurology. - 2016. - Vol. 263, № 4. - P. 826-834.

55. An up-date on health-related quality of life in myasthenia gravis -results from population based cohorts / M. I. Boldingh, L. Dekker, A. H. Maniaol [et al.]. - DOI

10.1186/s12955-015-0298-1 // Health and Quality of Life Outcomes. - 2015. - Vol. 13. - URL: https://hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12955-015-0298-1 (date of access: 03.06.2019).

56. Geographical Distribution of Myasthenia Gravis in Northern Europe - Results from a Population-Based Study from Two Countries / M. I. Boldingh, A. H. Maniaol, C. Brunborg [et al.] // Neuroepidemiology. - 2015. - Vol. 44, № 4. - P. 221-231.

57. First-in-class inhibitor of the T cell receptor for the treatment of autoimmune diseases / A. Borroto, D. Reyes-Garau, M. A. Jiménez [et al.] // Science Translational Medicine. - 2016. - Vol. 8, № 370. - P. 370ra184.

58. Bottini, N. Tyrosine phosphatase PTPN22: multifunctional regulator of immune signaling, development, and disease / N. Bottini, E. J. Peterso // Annual Review of Immunology. - 2014. - Vol. 32. - P. 83-119.

59. Epidemiology of myasthenia gravis in Ontario, Canada / A. Breiner, J. Widdifield, H. D. Katzberg [et al.] // Neuromuscular Disorders : NMD. - 2016. - Vol. 26, № 1. -P. 41-46.

60. IVIg and PLEX in the treatment of myasthenia gravis / V. Bril, C. Barnett-Tapia, D. Barth, H. D. Katzberg. - DOI 10.1111/j.1749-6632.2012.06767.x // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2012. - Vol.1275. - URL: https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1749-6632.2012.06767.x (date of access: 05.02.2019).

61. Burns, T. M. History of outcome measures for myasthenia gravis / T. M. Burns // Muscle Nerve. - 2010. - Vol. 42, № 1. - P. 5-13.

62. Autoreactive T Cells from Patients with Myasthenia Gravis Are Characterized by Elevated IL-17, IFN-y, and GM-CSF and Diminished IL-10 Production / Y. Cao, R. A. Amezquita, S. H. Kleinstein [et al.] // Journal of Immunology. - 2016. - Vol. 196, № 5. - P. 2075-2084.

63. A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia gravis / A. S. Carr, C. R. Cardwell, P. O. McCarron, J. McConville. - DOI 10.1186/1471-2377-10-46 // BMC Neurology. - 2010. - Vol.18, № 10. - URL:

https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-10-46 (date of access: 13.01.2019).

64. Cavalcante, P. Autoimmune mechanisms in myasthenia gravis / P. Cavalcante, P. Bernasconi, R. Mantegazza // Current Opinion in Neurology. - 2012. - Vol. 25, № 5. -P. 621-629.

65. Toll-like receptors 7 and 9 in myasthenia gravis thymus: amplifiers of autoimmunity? / P. Cavalcante, C. Barzago, F. Baggi [et al.] // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2018. - Vol. 1413, № 1. - P. 11-24.

66. Etiology of myasthenia gravis: innate immunity signature in pathological thymus / P. Cavalcante, P. Cufi, R. Mantegazza [et al.] // Autoimmun Reviews. - 2013. - Vol.12, № 9. - P. 863-874.

67. Mycophenolate mofetil: a safe and promising immunosuppressant in neuromuscular diseases / V. Chaudhry, D. R. Cornblath, J. W. Griffin [et al.] // Neurology. - 2001. - Vol. 56, № 3. - P. 94-96.

68. The PTPN22 gain-of-function 1858T(+) genotypes correlate with low IL-2 expression in thymomas and predispose to myasthenia gravis / W. Y. Chuang, P. Ströbel, D. Belharazem [et al.] // Genes and Immunity. - 2009. - Vol. 10, № 8. -P. 667-672.

69. Effect of Gender, Disease Duration and Treatment on Muscle Strength in Myasthenia Gravis / G. Citirak, S. Cejvanovic, H. Andersen, J. Vissing. - DOI 10.1371/journal.pone.0164092 // PLoS ONE. - 2016. - Vol. 11, № 10. - URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0164092 (date of access: 19.05.2019).

70. Rituximab in refractory and non-refractory myasthenia: a retrospective multicenter study / N. Collongues, O. Casez, A. Lacour [et al.] // Muscle Nerve. - 2012. - Vol. 46, № 5. - P. 687-691.

71. Innate immunity in myasthenia gravis thymus: pathogenic effects of Toll-like receptor 4 signaling on autoimmunity / C. Cordiglieri, R. Marolda, S. Franzi [et al.] // Journal of Autoimmunity. - 2014. - Vol. 52. - P. 74-89.

72. Analysis of families in the multiple autoimmune disease genetics consortium (MADGC) collection: the PTPN22 620W allele associates with multiple autoimmune phenotypes / L. A. Criswell, K. A. Pfeiffer, R. Lum [et al.] // American Journal of Human Genetics. - 2005. - Vol. 76. - P. 561-571.

73. Dalakas, M. C. B cells as therapeutic targets in autoimmune neurological disorders / M. C. Dalakas // Nature Clinical Practice Neurology. - 2008. - Vol. 4, № 10. -P. 557-567.

74. Dalakas, M. C. Biologics and other novel approaches and new therapeutic options in myasthenia gravis: a view to the future / M. C. Dalakas. - DOI 10.1111/j.1749-6632.2012.06832.x // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2012. -Vol. 1274. - URL: https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1749-6632.2012.06832.x (date of access: 10.07.2019).

75. Dalakas, M. C. Novel future therapeutic options in Myasthenia Gravis / M. C. Dalakas // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 936-941.

76. Danikowski, K. M. Regulatory T cells in multiple sclerosis and myasthenia gravis / K. M. Danikowski, S. Jayaraman, B. S. Prabhakar. - DOI 10.1186/s12974-017-0892-8 // Journal of Neuroinflammation. - 2017. - Vol. 14, № 117. - URL: https://jneuroinflammation.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12974-017-0892-8 (date of access: 10.02.2019).

77. The epidemiology of neuromuscular disorders: a comprehensive overview of the literature / J. C. Deenen, C. G. Horlings, J. J. Verschuuren [et al.] // Journal of Neuromuscular Diseases. - 2015. - Vol. 2, № 1. - P. 73-85.

78. Association with HLA DQ of early onset myasthenia gravis in Southeast Texas region of the United States / P. R. Deitiker, M. Oshima, R. G. Smith [et al.] // International Journal of Immunogenetics. - 2011. - Vol. 38, № 1. - P. 55-62.

79. Protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22 gene variants at position 1858 are associated with type 1 and type 2 diabetes in Estonian population / K. Douroudis, E. Prans, K. Haller [et al.] // Tissue Antigens. - 2008. - Vol. 72, № 5. - P. 425-430.

80. Evoli, A. Diagnosis and therapy of myasthenia gravis with antibodies to muscle-specific kinase / A. Evoli, L. Padua // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9.

- P. 931-935.

81. The autoimmune spectrum of myasthenia gravis: a Swedish population-based study / F. Fang, O. Sveinsson, G. Thormar [et al.] // Journal of Internal Medicine. -2015. - Vol. 277, № 5. - P. 594-604.

82. Defining the role of the MHC in autoimmunity: a review and pooled analysis / M. M. Fernando, C. R. Stevens, E. C. Walsh [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pgen.1000024 // PLoS Genetics. - 2008. - Vol. 4, № 4. - URL: https://iournals.plos.org/plosgenetics/article/file?id=10.1371/iournal.pgen.1000024&typ e=printable (date of access: 10.02.2019).

83. Cortactin autoantibodies in myasthenia gravis / E. Gallardo, E. Martínez-Hernández, M. J. Titulaer [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2014. - Vol. 13, № 10. -P. 1003-1007.

84. Why is PTPN22 a good candidate susceptibility gene for autoimmune disease? / G. L. Burn, L. Svensson, C. Sanchez-Blanco [et al.] // FEBS Letters. -2011. - Vol. 585, № 23. - P. 3689-3698.

85. Anti-agrin autoantibodies in myasthenia gravis / C. Gasperi, A. Melms, B. Schoser [et al.] // Neurology. - 2014. - Vol. 82, № 22. - P. 1976-1983.

86. Gattellari, M. A national epidemiological study of Myasthenia Gravis in Australia / M. Gattellari, C. Goumas, J. M. Worthington // European Journal of Neurology. - 2012.

- Vol. 19, № 11. - P. 1413-1420.

87. Targeted Deep Sequencing in Multiple-Affected Sibships of European Ancestry Identifies Rare Deleterious Variants in PTPN22 That Confer Risk for Type 1 / Y. Ge, Y. Onengut-Gumuscu, A. R. Quinlan [et al.] // Diabetes. - 2016. - Vol. 65, № 3. -P. 794-802.

88. Human naive and memory CD4+ T cell repertoires specific for naturally processed antigens analyzed using libraries of amplified T cells / R. Geiger, T. Duhen, A. Lanzavecchia, F. Sallusto // Journal of Experimental Medicine. - 2009. - Vol. 206, № 7. - P. 1525-1534.

89. Impairment of regulatory T cells in myasthenia gravis: Studies in an experimental model / S. Gertel-Lapter, K. Mizrachi, S. Berrih-Aknin [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 894-903.

90. Myasthenia gravis - autoantibody characteristics and their implications for therapy / N. E. Gilhus, G. O. Skeie, F. Romi [et al.] // Nature Reviews Neurology. - 2016. -Vol. 12, № 5. - P. 259-268.

91. Giraud, M. Genetic factors in autoimmune myasthenia gravis / M. Giraud, C. Vandiedonck, H. J. Garchon // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2008. -Vol. 1132. - P. 180-192.

92. The myasthenic patient in crisis: an update of the management in Neurointensive Care Unit / D. A. Godoy, L. J. Mello, L. Masotti, M. Di Napoli // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. - 2013. - Vol. 71, № 9-A. - P. 627-639.

93. Risk factors of myasthenic crisis after thymectomy in 178 generalized myasthenia gravis patients in a five-year follow-up study / S. Yu, J. Lin, X. Fu [et al.] // International Journal of Neuroscience. - 2014. - Vol. 124, № 11. - P. 792-798.

94. Survivin in autoimmune diseases / G. Gravina, C. Wasén, M. J. Garcia-Bonete [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 16, № 8. - P. 845-855.

95. Risk for myasthenia gravis maps to a (151) Pro^Ala change in TNIP1 and to human leukocyte antigen-B*08 / P. K. Gregersen, R. Kosoy, A. T. Lee [et al.] // Annals of Neurology. - 2012. - Vol. 72, № 6. - P. 927-935.

96. The autoimmunity-related polymorphism PTPN22 1858C/T is associated with anti-titin antibody-positive myasthenia gravis / B. Greve, P. Hoffmann, Z. Illes [et al.] // Human Immunology. - 2009. - Vol. 70, № 7. - P. 540-542.

97. Current overview of myasthenia gravis and experience in China / J. Guo, D. Dang, H. Z. Li, Z. Y. Li // Neuroimmunol Neuroinflammation. - 2014. - Vol. 1, № 3. -P. 127-130.

98. Distinct TCR signaling pathways drive proliferation and cytokine production in T cells / C. S. Guy, K. M. Vignali, J. Temirov [et al.] // Nature Immunology. - 2013. -Vol. 14, № 3. - P. 262-270.

99. Common genetic variation in the HLA region is associated with late-onset sporadic Parkinson's disease / T. H. Hamza, C. P. Zabetian, A. Tenesa [et al.] // Nature Genetics. - 2010. - Vol. 42, № 9. - P. 781-785.

100. Hellmann, M. A. Myasthenia gravis in the elderly / M. A. Hellmann, R. Mosberg-Galili, I. Steiner // Journal of the Neurological Sciences. - 2013. - Vol. 325, № 1-2. -P. 1-5.

101. Interleukin-17-producing T helper cells in autoimmunity / N. Y. Hemdan, G. Birkenmeier, G. Wichmann [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2010. - Vol. 9, № 11. -P. 785-792.

102. Autoantibody profile and clinical characteristics in a cohort of Chinese adult myasthenia gravis patients / Y. Hong, H. F. Li, G. O. Skeie [et al.] // Journal of Neuroimmunology. - 2016. - Vol. 298. - P. 51-57.

103. Acetylcholine receptor and titin antibody in Chinese myasthenia gravis patients / Y. Hong, H. Li, G. Skeie, N. Gilhus // Neuromuscular Disorders. - 2015. - Vol. 25, № 2. - P. S208.

104. Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory generalised myasthenia gravis (REGAIN): a phase 3, randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre study / J. F. Howard, K. Utsugisawa, M. Benatar [et al.] // Lancet Neurology. - 2017. - Vol. 16, № 12. - P. 976-986.

105. Pathogenic immune mechanisms at the neuromuscular synapse: the role of specific antibody-binding epitopes in myasthenia gravis / M. G. Huijbers, A. F. Lipka, J. J. Plomp [et al.] // Journal of Internal Medicine. - 2014. - Vol. 275, № 1. - P. 12-26.

106. Hurst, J. Toll-like receptors and autoimmunity / J. Hurst, P. von Landenberg // Autoimmunity Reviews. - 2008. - Vol. 7, № 3. - P. 204-208.

107. Reduced TCR signaling potential impairs negative selection but does not result in autoimmune disease / S. Hwang, K. D. Song, R. Lesourne [et al.] // Journal of Experimental Medicine. - 2012. - Vol. 209, № 10. - P. 1781-1795.

108. Gajdos, P. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis / P. Gajdos, S. Chevret, K. V. Toyka. - DOI 10.1002/14651858.CD002277.pub4 // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2012. - № 12. - CD002277. - URL:

https://www.cochrane.org/CD002277/NEURQMUSC intravenous-immunoglobulin-for-myasthenia-gravis (date of access: 12.07.2019).

109. Efficacy and safety of rituximab for myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis / R. Iorio, V. Damato, P. E. Aboini, A. Evoli // Journal of Neurology. -2015. - Vol. 262, № 5. - P. 1115-1119.

110. Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan's syndrome and acquired neuromyotonia / S. R. Irani, S. Alexander, P. Waters [et al.] // Brain. - 2010. - Vol. 133, № 9. - P. 2734-2748.

111. Presence and pathogenic relevance of antibodies to clustered acetylcholine receptor in ocular and generalized myasthenia gravis / S. Jacob, S. Viegas, M. I. Leite [et al.] // Archives of Neurology. - 2012. - Vol. 69, № 8. - P. 994-1001.

112. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards / A. Jaretzki, R. B. Barohn, R. M. Ernstoff [et al.] // Neurology. - 2000. - Vol. 55, № 1. - P. 16-23.

113. Jayawant, S. Autoimmune myasthenia gravis / S. Jayawant, J. Parr, A. Vincent // Handbook of Clinical Neurology. - 2013. - Vol. 113. - P. 1465-1468.

114. Tyrosine phosphatase PTPN22 has dual roles in promoting pathogen versus homeostatic-driven CD8 T-cell responses / T. Jofra, R. Di Fonte, T. E. Hutchinson [et al.] // Immunology and Cell Biology. - 2017. - Vol. 95, № 2. - P. 121-128.

115. HLA-DRB1*14 and DQB1*05 are associated with Japanese anti-MuSK antibody-positive myasthenia gravis patients / T. Kanai, A. Uzawa, N. Kawaguchi [et al.] // Journal of the Neurological Sciences. - 2016. - Vol. 363. - P. 116-118.

116. Kaplan, A. A. Therapeutic plasma exchange: A technical and operational review / A. A. Kaplan // Journal of Clinical Apheresis. - 2013. - Vol. 28, № 1. - P. 3-10.

117. Thymus involvement in myasthenia gravis: epidemiological and clinical impacts of different self-tolerance breakdown mechanisms / A. Karni, A. Asmail, V. E. Drory [et al.] // Journal of Neuroimmunology. - 2016. - Vol. 298. - P. 58-62.

118. Minimal clinically important difference in myasthenia gravis: outcomes from a randomized trial / H. D. Katzberg, C. Barnett, I. S. Merkies, V. Bril // Muscle Nerve. -2014. - Vol. 49, № 5. - P. 661-665.

119. Kawasaki, T. Toll-like receptor signaling pathways / T. Kawasaki, T. Kawai // Frontiers in Immunology. - 2014. - Vol. 5. - P. 461.

120. The association of PTPN22 R620W polymorphism is stronger with late-onset AChR-myasthenia gravis in Turkey / G. A. Kaya, A. N. Co§kun, V. Yilmaz [et al.]. -DOI 10.1371/journal.pone.0104760 // PLoS ONE. -2014. - Vol. 9, № 8. - URL: https://iournals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/iournal.pone.0104760&type=pr intable (date of access: 16.07.2019).

121. EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia / E. Kerty, A. Elsais, Z. Argov [et al.] // European Journal of Neurology. - 2014. - Vol. 21, № 5. - P. 687693.

122. Cortactin: a multifunctional regulator of cellular invasiveness / K. C. Kirkbride, B. H. Sung, S. Sinha, A. M. Weaver // Cell Adhesion Migration. - 2011. - Vol. 5, № 2. -P. 187-198.

123. No association between systemic sclerosis and C77G polymorphism in the human PTPRC (CD45) gene / H. Kirsten, M. Blume, F. Emmrich [et al.] // The Journal of Rheumatology. - 2008. - Vol. 35, № 9. - P. 1817-1819.

124. AKT isoforms modulate Th1-like Treg generation and function in human autoimmune disease / A. Kitz, M. de Marcken, A. S. Gautron [et al.] // EMBO Reports. - 2016. - Vol. 17, № 8. - P. 1169-1683.

125. Klemencic, S. A. Ocular and Generalized Myasthenia Gravis: A Teaching Case Series / S. A. Klemencic, J. Condie, D. Mei // Optometric Education. - 2014. - Vol. 39, № 3. - P. 129-137.

126. Sex differences in prognosis and quality of life in myasthenia gravis / S. Konno, T. Fujioka, T. Imai [et al.] // Journal of the Neurological Sciences. - 2017. - Vol. 381. -P. 477.

127. Survivin as a potential mediator to support autoreactive cell survival in myasthenia gravis: a human and animal model study / L. L. Kusner, M. J. Ciesielski, A. Marx [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pone.0102231 // PLoS ONE. - 2014. - Vol. 9, № 7. -URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0102231 (date of access: 11.07.2019).

128. SFEMG in ocular myasthenia gravis diagnosis / L. Padua, E. Stalberg, M. Lomonaco [et al.] // Clinical Neurophysiology. - 2000. - Vol. 111, № 7. - P. 12031207.

129. Identification of a novel myositis-associated antibody directed against cortactin / M. Labrador-Horrill, M. A. Martinez, A. Selva-O'Callaghana [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2014. - Vol. 13, № 10. - P. 1008-1012.

130. IL-23 drives a pathogenic T cell population that induces autoimmune inflammation / C. L. Langrish, Y. Chen, W. M. Blumenschein [et al.] // Journal of Experimental Medicine. - 2005. - Vol. 201, № 2. - P. 233-240.

131. Lea, W. W. The association between the PTPN22 C1858T polymorphism and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis update / W. W. Lea, Y. H. Lee // Lupus.

- 2011. - Vol. 20, № 1. - P. 51-57.

132. Induction and molecular signature of pathogenic TH17 cells / Y. Lee, A. Awasthi, N. Yosef [et al.] // Nature Immunology. - 2012. - Vol. 13, № 10. - P. 991-999.

133. PTPN22 R620W promotes production of anti-AChR autoantibodies and IL-2 in myasthenia gravis / A. K. Lefvert, Y. Zhao, R. Ramanujam [et al.] // Journal Neuroimmunology. - 2008. - Vol. 197, № 2. - P. 110-113.

134. Gene Polymorphisms for both auto-antigen and immune-modulating proteins are associated with the susceptibility of autoimmune myasthenia gravis / H. F. Li, Y. Hong, X. Zhang [et al.] // Molecular Neurobiology. - 2016. - Vol. 54, № 6. - P. 4771-4780.

135. Review Article Protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 22 (PTPN22) gene R620W polymorphism is associated with inflammatory bowel disease risk / X. Li, N. Mingliao, H. Yang [et al.] // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. - 2017. - Vol. 10, № 7. - P. 9857-9863.

136. Lindsay, L. B. The immune system / L. B. Lindsay // Essays in Biochemistry. -2016. - Vol. 60, № 3. - P. 275-301.

137. Lopomo, A. Autoimmune Thyroiditis and Myasthenia Gravis / A. Lopomo, S. Berrih-Aknin. - DOI 10.3389/fendo.2017.00169 // Frontiers in Endocrinology. - 2017.

- Vol. 8. - URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2017.00169/full (date of access: 11.07.2019).

138. Late onset myasthenia gravis is associated with HLA DRB1*15:01 in the Norwegian population / A. H. Maniaol, A. Elsais, A. R. Lorentzen [et al.] // PLoS ONE. - 2012. - Vol. 7, № 5. - URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0036603 (date of access: 14.05.2019).

139. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis / G. Marulli, M. Schiavon, E. Perissinotto [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -2013. - Vol. 145, № 3. - P. 730-735.

140. Clinical implication of peripheral CD4+CD25+ regulatory T cells and Th17 cells in myasthenia gravis patients / M. Masuda, M. Matsumoto, S. Tanaka [et al.] // Journal of neuroimmunology. - 2010. - Vol. 225, № 1-2. - P. 123-131.

141. Antibodies against the main immunogenic region of the acetylcholine receptor correlate with disease severity in myasthenia gravis / T. Masuda, M. Motomura, K. Utsugisawa [et al.] // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 2012. -Vol. 83, № 9. - P. 935-940.

142. Undiminished regulatory T cells in the thymus of patients with myasthenia gravis / N. Matsui, S. Nakane, F. Saito [et al.] // Neurology. - 2010. - Vol. 74, № 10. - P. 816820.

143. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the guidelines of the German Neurological Society / N. Melzer, T. Ruck, P. Fuhr [et al.] // Journal of Neurology. - 2016. - Vol. 263, № 8. - P. 1473-1494.

144. Meriggioli, M. N. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity / M. N. Meriggioli, D. B. Sanders // The Lancet. Neurology. -2009. - Vol. 8, № 5. - P. 475-490.

145. Meriggioli, M. N. Muscle autoantibodies in myasthenia gravis: beyond diagnosis? / M. N. Meriggioli, D. B. Sanders // Expert Review of Clinical Immunology. - 2012. -Vol. 8, № 5. - P. 427-438.

146. Meyer, A. Geoepidemiology of myasthenia gravis / A. Meyer, Y. Levy // Autoimmunity Reviews. - 2010. - Vol. 9, № 5. - P. 383-386.

147. Human FoxP3+ regulatory T cells in systemic autoimmune diseases / M. Miyara,

G. Gorochov, M. Ehrenstein [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2011. - Vol. 10, № 12. - p. 744-755.

148. Mombaur, B. Myasthenia gravis is a rare but treatable disease / B. Mombaur, J. M. Heckmann // South African Medical Journal. - 2015. - Vol. 105, № 8. - P. 619.

149. Epidemiology and geographical variation of myasthenia gravis in the province of Pavia, Italy / C. Montomoli, A. Citterio, G. Piccolo [et al.] // Neuroepidemiology. -2012. - Vol. 38, № 2. - P. 100-105.

150. Antibodies against muscle-specific kinase impair both presynaptic and postsynaptic functions in a murine model of myasthenia gravis / S. Mori, S. Kubo, T. Akiyoshi [et al.] // The American Journal of Pathology. - 2012. - Vol. 180, № 2. -P. 798-810.

151. Mori, S. Mechanisms associated with the pathogenicity of antibodies against muscle-specific kinase in myasthenia gravis / S. Mori, K. Shigemoto // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 912-917.

152. Motomura, M. Autoantibodies in myasthenia gravis / M. Motomura, T. Narita Masuda // Brain Nerve. - 2013 - Vol. 65, № 4. - P. 433-439.

153. Disequilibrium of T helper type 1, 2 and 17 cells and regulatory T cells during the development of experimental autoimmune myasthenia gravis / L. Mu, B. Sun, Q. Kong [et al.] // Immunology. - 2009. - Vol. 128, № 1 (Suppl.). - P. 826-836.

154. Murai, H. Japanese clinical guidelines for myasthenia gravis: Putting into practice /

H. Murai // Clinical and Experimental Neuroimmunology. - 2015. - Vol. 6, № 1. -P. 21-31.

155. Meta-analysis reveals PTPN22 1858C/T polymorphism confers susceptibility to rheumatoid arthritis in Caucasian but not in Asian population / G. Nabi, N. Akhter, M. Wahid [et al.] // Autoimmunity. - 2016. - Vol. 49, № 3. - P. 197-210.

156. High frequency of DQB1*05 and absolute absence of DRB1*13 in muscle-specific tyrosine kinase positive myasthenia gravis / A. V. Nikolic, Z. P. Andric, R. B. Simonovic [et al.] // European Journal of Neurology. - 2015. - Vol. 22, № 1. - P. 5963.

157. Niks, E. H. Epidemiology of myasthenia gravis with anti-muscle specific kinase antibodies in The Netherlands / E. H. Niks, J. B. Kuks, J. Verschuuren // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 2007. - Vol. 78, № 4. - P. 417-418.

158. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a UK multispecialty working group / F. Norwood, M. Dhanjal, M. Hill [et al.] // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 2014. - Vol. 85, № 5. - P. 538-543.

159. Notarangelo, L. D. Immunodeficiency and immune dysregulation associated with proximal defects of T cell receptor signaling / L. D. Notarangelo // Current Opinion in Immunology. - 2014. - Vol. 31. - P. 97-101.

160. O'Neill, L. A. The history of Toll-like receptors - redefining innate immunity / L. A. O'Neill, D. Golenbock, A. G. Bowie // Nature Reviews Immunology. - 2013. -Vol. 13, № 6. - P. 453-460.

161. A descriptive study of the oral status in subjects with Sjögren's syndrome / S. Olate, D. Muñoz, S. Neumann [et al.] // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. - 2014. - Vol. 7, № 4. - P. 1140-1144.

162. Incidence and Prevalence of Myasthenia Gravis in Korea: A Population-Based Study Using the National Health Insurance Claims Database / S. Y. Park, J. Y. Lee, N. G. Lim [et al.] // Journal of Clinical Neurology. - 2016. - Vol. 12, № 3. - P. 340-344.

163. Anti-LRP4 autoantibodies in AChR- and MuSK-antibody-negative myasthenia gravis / A. Pevzner, B. Schoser, K. Peters [et al.] // Journal of Neurology. - 2011. -Vol. 259, № 3. - P. 427-435.

164. Quinine sulfate as a therapeutic option in a patient with slow channel congenital myasthenic syndrome / A. K. Peyer, A. Abicht, K. Heinimann [et al.] // Neuromuscular Disorders. - 2013. - Vol. 23, № 7. - P. 571-574.

165. Phillips, W. D. Pathogenesis of myasthenia gravis: update on disease types, models, and mechanisms / W. D. Phillips, A. Vincent. - DOI 10.12688/f1000research.8206.1 // F1000 Faculty Reviews. - 2016. - Vol. 5. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4926737/ (date of access: 14.05.2019).

166. Pierce, S. K. The tipping points in the initiation of B cell signalling: how small changes make big differences / S. K. Pierce, W. Liu // Nature Reviews Immunology. -

2010. - Vol. 10, № 11. - P. 767-777.

167. Pot, C. Type 1 regulatory T cells (Th1) in autoimmunity / C. Pot, L. Apetoh, V. K. Kuchroo // Seminars in Immunology. - 2011. - Vol. 23, № 3. - P. 202-208.

168. Pradhan, V. PTPN22 gene polymorphisms in autoimmune diseases with special reference to systemic lupus erythematosus disease susceptibility / V. Pradhan, V. Borse, K. Ghosh // Journal of Postgraduate Medicine. - 2010. - Vol. 56, № 3. - P. 239-242.

169. PTPN22 and myasthenia gravis: replication in an Italian population and metaanalysis of literature data / C. Provenzano, R. Ricciardi, F. Scuderi [et al.] // Neuromuscular Disorders. - 2012. - Vol. 22, № 2. - P. 131-138.

170. Muscle-selective synaptic disassembly and reorganization in MuSK antibody positive MG mice / A. R. Punga, S. Lin, F. Oliveri [et al.] // Experimental Neurology. -

2011. - Vol. 230, № 2. - P. 207-217.

171. Ramanujam, R. The CD45 77C/G allele is not associated with myasthenia gravis -a reassessment of the potential role of CD45 in autoimmunity / R. Ramanujam, R. Pirskanen, L. Hammarstrôm // BMC Research Notes. - 2010. - Vol. 3. - P. 292.

172. Increased serum interleukin-17 levels in patients with myasthenia gravis / J. C. Roche, J. L. Capablo, L. Larrad [et al.] // Muscle Nerve. - 2011. - Vol. 44, № 2. -P. 278-280.

173. Clinical features and diagnostic usefulness of antibodies to clusteredacetylcholine receptors in the diagnosis of seronegative myasthenia gravis / P. M. Rodriguez Cruz, M. Al-Hajjar, S. Huda [et al.] // JAMA Neurology. - 2015. - Vol. 72, № 6. - P. 642-649.

174. Anti-voltage-gated potassium channel Kv1.4 antibodies in myasthenia gravis / F. Romi, S. Suzuki, N. Suzuki [et al.] // Journal of Neurology. - 2012. - Vol. 259, № 7. -P. 1312-1316.

175. Clinical Characteristics of Patients With Double-Seronegative Myasthenia Gravis and Antibodies to Cortactin / E. Cortés-Vicente, E. Gallardo, M. Â. Martinez [et al.] // Journal of Neurology. - 2012. - Vol. 73, № 9. - P. 1099-1104.

176. Myasthenia gravis and crisis: Evaluation and management in the emergency department / J. Roper, M. E. Fleming, B. Long [et al.] // The Journal of Emergency Medicine. - 2017. - Vol. 53, № 6. - P. 843-853.

177. Thymectomy in Myasthenia Gravis / J. C. Rückert, M. Swierzy, S. Kohler [et al.]. - DOI 10.1055/a-0559-2746 // Neurology International Open. - 2018. - Vol. 2, № 2. -P. E124-E130. - URL: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0559-2746 (date of access: 22.05.2019).

178. Sabatos-Peyton, C. A. Antigen-specific immunotherapy of autoimmune and allergic diseases / C. A. Sabatos-Peyton, J. Verhagen, D. C. Wraith // Current Opinion in Immunology. - 2010. - Vol. 22, № 5. - P. 609-615.

179. T-cell receptor signaling and the pathogenesis of autoimmune arthritis: insights from mouse and man / S. Sakaguchi, H. Benham, A. P. Cope [et al.] // Immunology and Cell Biology. - 2012. - Vol. 90, № 3. - P. 277-287.

180. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary / D. B. Sanders, G. I. Wolfe, M. Benatar [et al.] // Neurology. - 2016. -Vol. 87, № 4. - P. 419-425.

181. Selmi, C. Autoimmunity in 2010 / C. Selmi // Autoimmunity Reviews. - 2011. -Vol. 10, № 12. - P. 725-732.

182. Antibodies against low-density lipoprotein receptor-related protein 4 induce myasthenia gravis / C. Shen, Y. Lu, B. Zhang [et al.] // The Journal of Clinical Investigation. - 2013. - Vol. 123, № 12. - P. 5190-5202.

183. GM-CSF-induced regulatory T cells selectively inhibit anti-acetylcholine receptor-specific immune responses in experimental myasthenia gravis / J. R. Sheng, T. Muthusamy, B. S. Prabhakar [et al.] // Journal of Neuroimmunology. - 2011. -Vol. 240-241. - P. 65-73.

184. Regulatory T cells suppress CD4+ T cells through NFAT-dependent transcriptional mechanisms / D. S. Shin, A. Jordan, S. Basu [et al.] // EMBO Reports. -2014. - Vol. 15, № 9. - P. 991-999.

185. Sieb, J. P. Myasthenia gravis: an update for the clinician / J. P. Sieb // Clinical and Experimental Immunology. - 2014. - Vol.175, № 3. - P. 408-418.

186. Myasthenia gravis: A study from India / B. S. Singhal, Nisha S. Bhatia, T. Umesh [et al.] // Neurology India. - 2008. - Vol. 56, № 3. - P. 352-355.

187. Thymectomy: role in the treatment of myasthenia gravis / J. Spillane, M. Hayward, N. P. Hirsch [et al.] // Journal of Neurology. - 2013. - Vol. 260, № 7. - P. 1798-1801.

188. Stanford, S. M. PTPN22: the archetypal non-HLA autoimmunity gene / S. M. Stanford, N. Bottini // Nature Reviews Rheumatology. - 2014. - Vol. 10, № 10. -P. 602-611.

189. Stanford, S. M. Regulation of TCR signalling by tyrosine phosphatases: from immune homeostasis to autoimmunity / S. M. Stanford, N. Rapini, N. Bottini. - DOI 10.1111/j.1365-2567.2012.03591.x // Immunology. - 2012. - Vol. 137, № 1. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2567.2012.03591.x (date of access: 22.05.2019).

190. Suh, J. Clinical characteristics of refractory myasthenia gravis patients / J. Suh, J. M. Goldstein, R. J. Nowak // The Yale Journal of Biology and Medicine. - 2013. -Vol. 86, № 2. - P. 255-260.

191. Myasthenia gravis: association of British Neurologists' management guidelines / J. Sussman, M. E. Farrugia, P. Maddison [et al.] // Practical Neurology. - 2015. - Vol. 15, № 3. - P. 199-206.

192. Three types of striational antibodies in myasthenia gravis / S. Suzuki, K. Utsugisawa, Y. Nagane, N. Suzuki. - DOI 10.4061/2011/740583 // Autoimmune Diseases. - 2011. - URL: https://www.hindawi.com/journals/ad/2011/740583/ (date of access: 20.07.2019).

193. Association of TNF-a, CTLA4, and PTPN22 polymorphisms with type 1 diabetes and other autoimmune diseases in Brazil / N. A. Tavares, M. M. Santos, R. Moura [et al.] // Genetics and Molecular Research. - 2015. - Vol. 14, № 4. - P. 18936-18944.

194. Functional defect in regulatory T cells in myasthenia gravis / M. Thiruppathi, J. Rowin, Q. L. Jiang [et al.] // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2012. -Vol. 1274, № 1. - P. 68-76.

195. Thymic Germinal Centers and Corticosteroids in Myasthenia Gravis: an Immunopathological Study in 1035 Cases and a Critical Review / F. Truffault, V. de Montpreville, B. Eymard [et al.] // Clinical Reviews in Allergy and Immunology. -2017. - Vol. 52, № 1. - P. 108-124.

196. MuSK autoantibodies in myasthenia gravis detected by cell based assay - A multinational study / A. I. Tsonis, P. Zisimopoulou, K. Lazaridis [et al.] // Journal of Neuroimmunology. - 2015. - Vol. 284. - P. 10-17.

197. Tuzun, E. Complement associated pathogenic mechanisms in myasthenia gravis / E. Tuzun, P. Christadoss // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 904911.

198. Tzankov, A. Commentary on "Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis" / A. Tzankov // Journal of Thoracic Disease. - 2016. - Vol. 8, № 10. -P. E1420-E1422.

199. Changes in inflammatory cytokine networks in myasthenia gravis / A. Uzawa, T. Kanai, N. Kawaguchi [et al.]. - DOI 10.1038/srep25886 // Scientific Reports. - 2016. -Vol. 6. - URL: https://www.nature.com/articles/srep25886 (date of access: 20.07.2019).

200. Serum cytokine and chemokine profiles in patients with myasthenia gravis / A. Uzawa, N. Kawaguchi, K. Himuro [et al.] // Clinical and Experimental Immunology. -2014. - Vol. 176, № 2. - P. 232-237.

201. Relationship between damage-associated molecular patterns and cytokines in myasthenia gravis / A. Uzawa, N. Kawaguchi, K. Himuro [et al.] // Clinical and Experimental Neuroimmunology. - 2016. - Vol. 7, № 4. - P. 357-360.

202. van der Merwe, P. A. Mechanisms for T cell receptor triggering / P. A. van der Merwe, O. Dushek // Nature Reviews Immunology. - 2011. - Vol. 11, № 1. - P. 47-55.

203. Association of the PTPN22*R620W polymorphism with autoimmune myasthenia gravis / C. Vandiedonck, C. Capdevielle, M. Giraud [et al.] // Annals of Neurology. -2006. - Vol. 59, № 2. - P. 404-407.

204. Autoimmune-associated lymphoid tyrosine phosphatase is a gain-of-function variant / T. Vang, M. Congia, M. D. Macis [et al.] // Nature Genetics. - 2005. - Vol. 37, № 12. - P. 1317-1319.

205. Protein tyrosine phosphatases in autoimmunity / T. Vang, A. V. Miletic, Y. Arimura [et al.] // Annual Review of Immunology. - 2008. - Vol. 26. - P. 29-55.

206. Pathophysiology of myasthenia gravis with antibodies to the acetylcholine receptor, muscle-specific kinase and low-density lipoprotein receptor-related protein 4 / J. J. Verschuuren, M. G. Huijbers, J. J. Plomp [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 918-923.

207. Serological and experimental studies in different forms of myasthenia gravis / A. Vincent, S. Huda, M. Cao // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2018. -Vol. 1413, № 1. - P. 143-153.

208. Nastuk, W. L. Changes in serum complement activity in patients with myasthenia gravis / W. L. Nastuk, O. J. Plescia, K. E. Osserman [et al.] // Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. - 1960. - Vol. 105. - P. 177-184.

209. Effects of 1,25(OH)2D3 in immune response regulation of systemic lupus erithematosus (SLE) patient with hypovitamin D / C. S. Wahono, H. Rusmini, D. Soelistyoningsih [et al.] // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. - 2014. - Vol. 7, № 1. - P. 22-31.

210. Walker, L. S. Regulatory T cells overturned: the effectors fight back / L. S. Walker // Immunology. - 2009. - Vol. 126, № 4. - P. 466-474.

211. ZAP-70: An Essential Kinase in T-cell Signaling / H. Wang, T. A. Kadlecek, B. B. Au-Yeung [et al.]. - DOI 10.1101/cshperspect.a002279 // Cold Spring Harbor Perspectives in Biology. - 2010. - Vol. 2, № 5. - URL: https://cshperspectives.cshlp.org/content/2Z5/a002279.long (date of access: 20.07.2019).

212. Wang, L. Clinical predictors for the prognosis of myasthenia gravis / L. Wang, Y. Zhang, M. He // BMC Neurology. - 2017. - Vol. 17, № 1. - P. 77.

213. A cohort study on myasthenia gravis patients in China / W. Wang, Y. P. Chen, Z. K. Wang [et al.] // Neurology Science. - 2013. - Vol. 34, № 10. - P. 1759-1764.

214. Wang, W. W. Detection of multiple antibodies in myasthenia gravis and its clinical significance / W. W. Wang, H. J. Hao, F. Gao // Chinese Medical Journal. - 2010. -Vol. 123, № 18. - P. 2555-2558.

215. Weiss, A. The right team at the right time to go for a home run: tyrosine kinase activation by the TCR / A. Weiss // Nature Immunology. - 2010. - Vol. 11. - P. 101104.

216. Association of the PTPN22 C1858T single-nucleotide polymorphism with rheumatoid arthritis phenotypes in an inception cohort / J. Wesoly, A. H. van der Helm-van Mil, R. E. Toes [et al.] // Arthritis and Rheumatism. - 2005. - Vol. 52, № 9. -P. 2948-2950.

217. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis / G. I. Wolfe, H. J. Kaminski, J. R. Sonnett [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2016. - Vol. 8, № 12. -P. E1782-E1783.

218. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis / G. I. Wolfe, H. J. Kaminski, I. B. Aban [et al.] // The New England Journal of Medicine. - 2016. -Vol. 375, № 6. - P. 511-522.

219. The development and function of regulatory T cells / C. J. Workman, A. L. Szymczak-Workman, L. W. Collison [et al.] // Cellular and Molecular Life Sciences. -2009. - Vol. 66, № 16. - P. 2603-2622.

220. PTPN22 R620W Polymorphism is Associated with Myasthenia Gravis Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis / X. Xiong, M. Xiang, X. Cheng, Y. Huang // Medical Science Monitor. - 2015. - Vol. 21. - P. 2567-2571.

221. Structural basis for activation of ZAP-70 by phosphorylation of the SH2-kinase linker / Q. Yan, T. Barros, P. R. Visperas [et al.] // Molecular and Cellular Biology. -2013. - Vol. 33, № 11. - P. 2188-2201.

222. Changes in serum cytokine levels during plasmapheresis in patients with myasthenia gravis / J. H. Yeha, S. H. Wang, P. J. Chienc [et al.] // European Journal of Neurology. - 2009. - Vol. 16, № 12. - P. 1318-1322.

223. B cells produce less IL-10, IL-6 and TNF-a in myasthenia gravis / V. Yilmaz, P. Oflazer, F. Aysal [et al.] // Autoimmunity. - 2015. - Vol. 48, № 4. - P. 201-207.

224. Differential Cytokine Changes in Patients with Myasthenia Gravis with Antibodies against AChR and MuSK / V. Yilmaz, P. Oflazer, F. Aysal [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pone.0123546 // PLoS ONE. - 2015. - Vol. 10, № 4. - URL:

https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0123546&type=pr intable (date of access: 26.07.2019).

225. Myasthenia gravis in Hong Kong Chinese. Epidemiology and adult disease / Y. L. Yu, B. R. Hawkins, M. S. Ip [et al.] // Acta Neurologica Scandinavica. - 1992. -Vol. 86, № 2. - P. 113-119.

226. Yumoto, N. Lrp4 is a retrograde signal for presynaptic differentiation at neuromuscular synapses / N. Yumoto, N. Kim, S. J. Burden // Nature. - 2012. -Vol. 489, № 7416. - P. 438-442.

227. Autoantibodies to agrin in myasthenia gravis patients / B. Zhang, C. Shen, B. Bealmear [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pone.0091816 // PLoS ONE. - 2014. - Vol. 9, № 3. - URL: https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0091816&type=pr intable (date of access: 26.07.2019).

228. A nationwide epidemiological study of myasthenia gravis in Latvia / A. Ziedaa, K. Ravina, I. Glazereb [et al.] // European Journal of Neurology. - 2018. - Vol. 25, № 3. -P. 519-526.

229. Pathogen-induced human TH17 cells produce IFN-y or IL-10 and are regulated by IL-1ß / C. E. Zielinski, F. Mele, D. Aschenbrenner [et al.] // Nature. - 2012. - Vol. 484, № 7395. - P. 514-518.

230. PTPN22 deficiency cooperates with the CD45 E613R allele to break tolerance on a non-autoimmune background / J. Zikherman, M. Hermiston, D. Steiner [et al.] // The Journal of Immunology. - 2009. - Vol. 182, № 7. - P. 4093-4106.

231. Serological diagnostics in myasthenia gravis based on novel assays and recently identified antigens / P. Zisimopoulou, T. Brenner, N. Trakas, S. J. Tzartos // Autoimmunity Reviews. - 2013. - Vol. 12, № 9. - P. 924-930.

232. Autoantibodies in Acquired Myasthenia gravis: Clinical Phenotype & Immunological correlation / M. Nagappa, A. Mahadevan, G. Yashwanth, S. A. // / Acta Neurologica Scandinavica. - 2019. - Vol. 139, № 5 - P. 428-437. doi: 10.1111/ane. 13071 doi: 10.1111/ane.13071

233. Epidemiology of myasthenia gravis in Northern Portugal: Frequency estimates and clinical epidemiological distribution of cases / E. Santos, E. Coutinho, I. Moreira, A. M. Silva [et al.] // Muscle & Nerve. - 2016. - Vol. 54, № 3 - P. 413-421. doi:10.1002/mus.25068

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Количественная шкала по оценке тяжести миастении (QMGS)

Тяжесть (выраженность) симптома

Показатель 0(отсутствует) 1 (умеренная) 2 (средняя) 3 (тяжелая) Оценка до/после

Диплопия при боковом взгляде влево или вправо, с 61 11-60 1-10 Спонтанна я

Птоз (взгляд верх), с 61 11-60 1-10 Спонтанны й

Мышцы лица (зажмуривание глаза) Нормальн ое закрытие Полное, слабoe, некоторое сопротивлен ие Полное, без сопротивлен ия Неполное

Питьё 1/2 стакана воды Нормальн ое Минимальн ое покашливан ие или прочистка горла Тяжёлый кашель, удушье или носовая регургитация Не может глотать

Разговор после счёта вслух от 1 до 50 (начало дизартрии) Отсутств ует На 30-49 На 10-29 На 9

Вытягивание правой руки (90' в сидячем положении), с 240 90-239 10-89 0-9

Вытягивание левой руки (90' в сидячем положении), с 240 90-239 10-89 0-9

ЖЁЛ, % нормы >80 65-79 50-64 <50

Динамометрия справа, кг: - мужчины - женщины >45 >30 15-44 10-29 5-14 5-9 0-4 0-4

Динамометрия слева, кг: - мужчины - женщины >35 >25 15-34 10-24 5-14 5-9 0-4 0-4

Подъём головы (в положении лёжа на спине на 45'), с 120 30-119 1-29 0

Вытягивание правой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с 100 31-99 1-30 0

Вытягивание левой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с 100 31-99 1-30 0

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Международная клиническая классификация МСРА

1 — изолированная слабость окулярных мышц любой выраженности;

2 — легкая слабость других (кроме окулярных или в том числе и окулярных) мышц;

3 — средняя слабость других (кроме окулярных) мышц. Также может наблюдаться слабость окулярных мышц любой степени выраженности;

4 — выраженная слабость других (кроме окулярных) мышц. Также может присутствовать слабость окулярных мышц любой степени;

5 — криз (интубация с или без механической вентиляции легких, использование зондового питания без интубации у пациентов группы 4В).

Индекс А — отсутствие бульбарных нарушений, индекс В — наличие бульбарных нарушений.

ПРИЛОЖЕНИЕ В 8Р-36. Анкета оценки качества жизни

ИНСТРУКЦИИ

Настоящий опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная Вами информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, отмечая выбранный вами ответ, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. В целом как вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну

цифру):

Отличное........................1

Очень хорошее................2

Хорошее.........................3

Посредственное...............4

Плохое..........................5

2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад...............1

Несколько лучше, чем год назад..................2

Примерно так же, как год назад...................3

Несколько хуже, чем год назад....................4

Гораздо хуже, чем год назад.......................5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время для выполнения перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)

Да, Да,

значи тель немног Нет, совсем

Вид физической активности но о не

огран ичив ограни

ает чивает ограничивает

Тяжелые физические нагрузки, такие

как бег, поднятие тяжестей, занятие

А силовыми видами спорта 1 2 3

Умеренные физические нагрузки, такие

как передвинуть стол, поработать с

Б пылесосом, собирать грибы или ягоды 1 2 3

В Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3

Подняться пешком по лестнице на

Г несколько пролетов 1 2 3

Подняться пешком по лестнице на один

Д пролет 1 2 3

Наклониться, встать на колени,

Е присесть на корточки 1 2 3

Пройти расстояние более одного

Ж километра 1 2 3

Пройти расстояние в несколько

З кварталов 1 2 3

И Пройти расстояние в один квартал 1 2 3

К Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3

4. Бывали ли за последние 4 недели случаи, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или

другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего? (обведите одну цифру в каждой строке):

Да Нет

А Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

Б Выполнили меньше, чем хотели 1 2

В Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности 1 2

Г Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2

5.Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего? (обведите одну цифру в каждой строке):

Да Нет

А Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

Б Выполнили меньше, чем хотели 1 2

В Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2

6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)

Совсем не мешало..........1

Немного.......................2

Умеренно.....................3

Сильно........................4

Очень сильно................5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а)...............1

Очень слабую............................2

Слабую....................................3

Умеренную...............................4

Сильную..................................5

Очень сильную...........................6

8. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому? (обведите одну цифру)

Совсем не мешала.

Немного.............

Умеренно............

1

2 3

Сильно... Очень сильно

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течении последних 4 недель (обведите одну цифру в каждой строке):

Все Большу ю Часто Иногд а Редко Ни

время часть времени разу

А Вы чувствовали себя бодрым(ой)? 1 2 3 4 5 6

Б Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6

Вы чувствовали себя

В таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6

Г Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6

спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?

Д Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6

полным(ой) сил и энергии?

Е Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6

Ж Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6

измученным(ой)?

З Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6

счастливым(ой)?

И Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6

уставшим(ей)?

10. Как часто в последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т.п. (обведите одну цифру)

Все время...................................1

Большую часть времени.................2

Иногда.......................................3

Редко........................................4

Ни разу......................................5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Определен но верно В основном верно Не знаю В основ ном не верно Опреде ленно неверн о

А Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5

Б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5

В Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5

Г У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5

ПРИЛОЖЕНИЕ Г Выделение ДНК с применением набора «ДНК-Сорб-В»

1) к 100 мкл лейкоцитарной взвеси, перенесенной из эппендорфа емкостью 1,5 мл, добавить 300 мкл лизирующего раствора, после этого инкубировать при комнатной температуре 10 минут.

2) В каждую пробирку с образцами вносить по 25 мкл сорбента универсального, полученную смесь смешать на вортексе ( Multi-Spin MSC -600, BioSan, Латвия), далее для связывания ДНК с сорбентом инкубировать при комнатной температуре 2 минуты. Повторить процедуру, увеличив инкубацию до 5 минут.

3) Осадить сорбент центрофугированием при скорости вращения 5000 оборотов в минуту в течение 30 секунд (MiniSpin, Eppendorf, Германия). Удалить надосадочную жидкость с помощью медицинского отсасывателя, отдельным наконечником для каждого образца, для устранения риска контаминации

4) Очистить сорбент от клеточных дериватов. В каждую пробирку вносить раствор для промывки №1, перемещать с помощью вортекса, осаждать центрофугированием при скорости 5000 об/мин в течение 30 секунд. Супернатант удалить отсасывателем, используя отдельный наконечник для каждого образца

5) Повторить процедуру отмывки 2 раза, внося в каждую пробирку 500 мкл раствора для отмывки №2, центрофугирование проводить при скорости 10000 об/минуту 30 секунд. Надосадочную жидкость удалить отсасывателем, используя отдельный наконечник для каждого образца.

6) Подсушить сорбент универсальный, поместив в термостат с открытой крышкой в термостат ТЕМРО- ( Biokom, Россия) на 10 минут при температуре 65 С.

7) Элировать ДНК. Добавить в пробирки по 50 мкл ТЕ-буфера, ресуспендировать и инкубировать в термостате 5 минут, при температуре 65 С, периодически, перемешивая на вортексе.

8) Для удаления освобожденного от ДНК сорбента, центрофугировать пробирки при скорости 12000 об/мин.

9) Надосадочную жидкость с ДНК перенести в чистые маркированные пробирки, хранить при температуре -20 С.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

Показатели распространенности миастении в регионах Красноярского

края

Районы Красноярского края Количест во пациенто в Численность населения Распрост раненнос ть на 100000 населени я

Ачинск 3 105209 2,85

Березовский 8 41210 19,41

Боготольский 5 10038 49,81

Богучанский 3 45544 6,59

Большемуртинский 1 18277 5,47

Дивногорск 2 29117 6,87

Емельяновский 8 48640 16,45

Енисейский 2 23229 8,61