Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Цыганова, Елена Валерьевна

• Цыганова, Елена Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цыганова, Елена Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА X. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиологические агенты вирусных гепатитов человека (А, В, С, Б, Е).

1.2 Роль гепатотропных вирусов в возникновении ОГНЭ.

1.3 Лекарственные поражения печени.

1.4. Аутоиммунный гепатит.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика исследуемой группы.

2.2 Критерии диагноза ОГНЭ.

2.3 Критерии отбора пациентов в исследование.

2.4 Методы обследования пациентов, выполненные в ходе исследования

2.4.1 Стандартные методы обследования.

2.4.2 Биохимический анализ крови.

2.4.3 Определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА.

2.4.4 Сертифицированные лабораторные диагностические методы анализа сывороток пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии.

2.4.5 Инструментальные методы.

2.4.6 Экспериментальные лабораторные диагностические методы анализа образцов пациентов с гепатитом неуточненной этиологии.

2.4 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характеристика исследуемой группы.

3.1.1 Половозрастная характеристика и данные эпидемиологического и лекарственного анамнеза.

3.1.2 Характеристика сопутствующих заболеваний.

3.1.3 Данные лабораторного обследования больных острым гепатитом неуточненной этиологии в стационаре и при последующем динамическом наблюдении.

3.1.3.1 Биохимические показатели.

3.1.3.2 Результаты определения генетических маркеров гепатотропных вирусов у больных острым гепатитом неуточненной этиологии.

3.1.3.3 Данные иммунологического исследования.

3.3 Характеристика группы больных острым гепатитом неуточненной этиологии.

3.4 Сравнение клинико-биохимической картины больных острым гепатитом неуточненной этиологии и больных острым гепатитом В и С

3.5 Результаты экспериментальных методов исследования сывороток крови больных гепатитом неуточненной этиологии.

3.6 Алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами НСУ-инфекции с применением мультипараметрических критериев по результатам экспериментального исследования.

3.7 Клинические наблюдения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований»

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний человека, которые вызываются рядом гепатотропных вирусов, имеют разнообразные механизмы передачи и различные исходы. Общей характеристикой вирусных гепатитов является циклическое течение и тот факт, что центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В качестве этиологических факторов вирусных гепатитов рассматриваются минимум 8 агентов (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HGV, TTV и SEN). Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу гепатитов с парентеральным механизмом передачи. В последние десятилетия идентифицированы вирусы G, SEN и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени, но их роль в качестве этиологического фактора вирусных гепатитов, как самостоятельной нозологической формы остается дискутабельной до настоящего времени. Кроме того, существует понятие о неуточненных вирусных гепатитах, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов [8].

Гепатит неуточненной этиологии фигурирует в различных классификациях заболеваний печени. По заключению международной группы экспертов по изучению болезней печени в классификации хронического гепатита (Лос-Анджелес, США, 1994 г.) по этиологическому и патогенетическому критериям выделен неопределенный хронический вирусный гепатит [54]. Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) под кодом В. 19 указан «вирусный гепатит неуточненный» [87].

По имеющимся данным, в Российской Федерации удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии последовательно увеличивается - с 1-2,2% в 1993-1997 гг. до 4,1-4,2% в 2004-2005 гг. и 5,76,7% в 2006-2008 гг. Акцентируется тот факт, что в настоящее время, в связи с интенсивной миграцией населения увеличивается риск завоза «новых» гепатотропных вирусов, а так же возрастает доля нерасшифрованных гепатитов в связи с неполным лабораторным обследованием больных вирусными гепатитами и использованием некачественных диагностических тест-систем. Этим и обусловлено то, что в настоящее время проблема ОГНЭ требует более детального изучения [16].

Предположение об инфекционной природе одной из распространенных форм заболевания печени, известной под названием катаральной желтухи, впервые было высказано С.П.Боткиным. Этиологический агент этого заболевания, за которым закрепилось название болезнь Боткина, был идентифицирован в 1973 г. С.Фейстоном и соавт. [66]. В 40-х годах двадцатого века от болезни Боткина, распространяющейся фекально-оральным путем, стали отличать «сывороточный» гепатит (вирусный гепатит В), передающийся парентерально с инфицированной кровью и ее компонентами. Вирионы вируса гепатита В были открыты американским ученым Д.Дейном в 1970 году при электронно-микроскопическом исследовании сывороток крови больных острым гепатитом В и названы частицами Дейна. Накопленные к этому времени данные эпидемического, клинического и лабораторного анализа свидетельствовали о существовании и иных вирусных агентов с гепатотропными свойствами. За последние три десятилетия были открыты: вирус гепатита Д (1977 г.) [131], вирус гепатита Е (1983 г.) [127 ] , вирус гепатита С (1989 г.) [45] и вирус гепатита G (1993 г) [1]. Есть все основания предполагать, что в недалеком будущем могут быть идентифицированы и другие гепатотропные вирусы человека. Известные в настоящее время вирусы гепатитов человека существенно различаются по своим биологическим свойствам и таксономической принадлежности. Существенно, что и вызываемые ими заболевания отличаются по своим эпидемиологическим и клиническим характеристикам, имеют различный прогноз и, тем не менее, не могут быть дифференцированы лечащим врачом без специальных лабораторных исследований.

В настоящее время для диагностики вирусных поражений печени применяются метод ИФА и ПЦР. Иммуноферментный анализ (ИФА, англ. enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) - лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов и антител. В основе метода иммуноферментного анализа (ИФА) лежит принцип специфического взаимодействия между антигеном и соответствующим ему антителом. Однако следует отметить, что иммуноферментный анализ может давать и ложные результаты. Ложноположительные могут возникнуть за счет ревматоидного фактора, представляющего собой иммуноглобулин М против собственных иммуноглобулинов G человека; за счёт антител, образующихся при различных системных заболеваниях, нарушениях обмена или приёме лекарственных препаратов; у новорожденных такие ложноположительные реакции могут возникать за счёт образования в организме ребёнка М-антител к иммуноглобулину G матери. Ложноотрицательные результаты реакции обусловлены конкуренцией между иммуноглобулинами М и G, а также техническими ошибками при постановке реакции. Для создания высококачественной тест-системы необходимо из всего антигенного многообразия возбудителя выбрать антигены, которые были бы высокоиммуногенными (то есть, в организме инфицированного человека должны вырабатываться антитела к этим антигенам в достаточно большом количестве) и высокоспецифичными (то есть, характерными лишь для данного возбудителя и не дающими перекрёстных реакций с антителами другой природы). Кроме того, большое значение имеет качество очистки рекомбинантных белков. В идеальном случае возможно получение рекомбинантной тест-системы практически со 100%-ной специфичностью при высокой чувствительности. На практике этого не всегда удаётся достичь, однако специфичность лучших рекомбинантных тест-систем приближается к 100 %. Таким образом, за счёт несомненных преимуществ метод иммуноферментного анализа (удобство в работе, быстрота, объективность за счет автоматизации учёта результатов, возможность исследования иммуноглобулинов различных классов - что важно для ранней диагностики заболеваний и их прогноза) в настоящее время является одним из основных в лабораторной диагностике.

Наряду с традиционными морфологическими, иммунологическими и биохимическими методиками сегодня применяются новые технологии в диагностике для получения более точных результатов. Одним из самых современных методов молекулярной биологии является метод ПЦР диагностики. Исследование методом ПЦР имеет ряд преимуществ перед привычными способами, так как данный метод ПЦР диагностики позволяет специфично увеличивать (амплифицировать) в сотни раз участок РНК или ДНК возбудителя заболевания в исследуемом образце. Теоретически метод ПЦР диагностики позволяет обнаружить даже единственную копию чужеродной РНК или ДНК в образце, что позволяет говорить об отсутствии у него предела чувствительности. Кроме высокой чувствительности, исследование методом ПЦР имеет абсолютную специфичность, то есть если метод ПЦР диагностики применяется правильно, то он не дает ложноположительных результатов.

Актуальность проблемы Работа посвящена одной из актуальных и до конца не решенных проблем в современной инфектологии. Поскольку ежегодно в инфекционных стационарах регистрируется острый гепатит неуточненной этиологии (ОГНЭ), то проблема изучения ОГНЭ актуальна для практического здравоохранения города Москвы. Необходима детальная расшифровка агентов, вызывающих ОГНЭ, выявление вирусов I современными методами диагностики и использование специфических лабораторных методик для верификации диагноза ОГНЭ и необходимость их внедрения в практику для установления диагноза. Несмотря на интенсивное развитие современных методов диагностики вирусных гепатитов, нередко диагностируют гепатит неуточненной этиологии при отсутствии выявления маркеров известных вирусных гепатитов.

Актуальность данного исследования не вызывает сомнений, так как обусловлена высоким ростом инфицированности населения вирусными гепатитами. Изучение вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи является приоритетной проблемой современной гепатологии, так как с ними связано подавляющее большинство летальных исходов и большая часть случаев хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак печени. Особого внимания заслуживают гепатиты с неустановленным этиологическим агентом.

Цели и задачи исследования Цель исследования - оценить патогенетическое и диагностическое значение обнаружения компонентов (ДНК/РНК, антигенов) гепатотропных вирусов и противовирусного иммунного ответа при остром гепатите неуточненной этиологии методами ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

Задачи

1. Оценить долю гепатита неуточненной этиологии в структуре острых гепатитов, при исключении алкогольной и аутоиммунной этиологии заболевания.

2. Определить долю острого вирусного гепатита с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии.

3. Определить долю гепатита Е в структуре острого гепатита неуточненной этиологии.

4. Выявить значение некоторых гепатотропных вирусов: HGV, TTV, В-19, EBV, HHV-1, 2, 6 и 8 типов, CMV, NV-f в развитии гепатита неуточненной этиологии по результатам ПЦР и ИФА.

5. Оценить клинико-биохимическую картину острого гепатита неуточненной этиологии и сравнить ее с клинико-биохимической картиной острых гепатитов В и С.

6. Определить долю острой HCV-инфекции с атипичным серологическим профилем в этиологической структуре гепатита неуточненной этиологии по данным ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное обследование группы больных ОГНЭ в течение 6 - 12 месяцев, включающее динамическое определение генетических маркеров гепатотропных вирусов.

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-биохимической картины среди больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ.

3. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с ОГНЭ экспериментальными методами с целью выявления иммунологических маркеров HCV.

4. Впервые создан алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами HCV-инфекции с применением мультипараметрических критериев по результатам экспериментального исследования.

5. Впервые проведено исследование сывороток больных ОГНЭ на наличие нового агента, способного вызывать острый гепатит - NV-f.

Практическая значимость работы 1. Впервые установлена доля острых гепатитов А и С с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии и сроки выявления возможной сероконверсии.

2. Впервые определена доля вирусного гепатита Е среди жителей города Москвы, не выезжавших в эндемичные регионы и доставленных в стационар с клинической картиной острого вирусного гепатита.

3. Разработан алгоритм по уточнению этиологии заболевания для больных острым гепатитом неуточненной этиологии с рекомендациями по применению экспериментальных методов - ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами НСУ.

4. Впервые оценен спектр лекарственных препаратов и биологически активных добавок, употребляемых больными острым гепатитом неуточненной этиологии, и установлены рекомендации по анализу анамнестических данных.

Апробация диссертации

Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на последипломном уровне образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, которые опубликованы в период с 2008 г. по 2010 г.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Цыганова, Елена Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Гепатит неуточненной этиологии составил 7,5% (п = 104) среди 1392 больных, поступивших в Инфекционную Клиническую больницу № 1 г. Москвы с диагнозом вирусный гепатит в период с 2005 - 2006 гг.

2. Среди больных с предварительным диагнозом «острый гепатит неуточненной этиологии» после исключения аутоиммунной и алкогольной этиологии заболевания у 10% пациентов выявлена отсроченная сероконверсия по анти-HCV, у 3% больных - по анти-HAV IgM.

3. В структуре больных острым гепатитом, не выезжавших в эндемичные регионы в выявлен вирусный гепатит Е, в 4,8% случаев с использованием метода ИФА, в том числе в 2,4% случаев одновременно методами ИФА и ПЦР.

4. Не подтверждена этиологическая роль EBV, HHV-6, PV В-19 в структуре острых гепатитов неуточненной этиологии.

5. Отсутствие в 100% случаев ДНК NV-F в крови больных острым гепатитом неуточненной этиологии не позволяет рассматривать этот агент в качестве этиологического фактора острого гепатита среди больных, включенных в исследование.

6. У больных острым гепатитом неуточненной этиологии в 9% случаев методом ПЦР выявлена РНК HGV.

7. Не выявлено достоверных различий в клинико-биохимической картине острого гепатита неуточненной этиологии по сравнению с острыми гепатитами В и С.

8. Доля острой HCV-инфекции с атипичным иммунологическим профилем составляет 43,5% у больных острым гепатитом неуточненной этиологии при условии введения мультипараметрического критерия, включающего: количество позитивных реакций при определении специфических антител на спектр индивидуальных антигенов HCV (соге HCV, NS3, NS4, NS5a, NS5b) в сыворотке крови методом ИФА; суммарные уровни секреции у-ИФН и ИЛ-2, количество позитивных реакций при проведении Т-клеточной пролиферации лимфоцитов и секреции цитокинов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.

Практические рекомендации

1. При верификации острого гепатита неуточненной этиологии необходимо учитывать возможность отсроченной сероконверсии и проводить повторные исследования на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА дважды с интервалом в 10 дней.

2. Диагноз «острый гепатит неуточненной этиологии» следует устанавливать только при исключении HAV-, HBV-, HCV-, HEV-инфекции, алкогольной, аутоиммунной и лекарственной патологии. При этом при наличии легкой и средней степени тяжести течения дальнейший диагностический поиск, направленный на выявление генетических маркеров некоторых гепатотропных вирусов, а именно - HGV, TTV, В-19, EBV, HHV-1, 2, 6 и 8 типов, CMV и нового кандидата в гепатотропные вирусы - NV-f, нецелесообразен, поскольку, как правило, регистрируется благоприятный исход заболевания.

3. В связи с тем, что в 43,5% случаев у больных острым гепатитом неуточненной этиологии выявляются маркеры острой HCV-инфекции, рекомендуется динамическое наблюдение пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии в течение как минимум 6 месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цыганова, Елена Валерьевна, 2010 год

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь -вирусные гепатиты// Москва: Новая Слобода, 1994. с.208

2. Болезни печени и желчевыводящих путей./ Под ред. В.Т.Ивашкина. М: «М-Вести»; 2005. 217-224.

3. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // РМЖ. -2001.-9. С. 13-14.

4. Волчкова Е.В., Кокорева Л.Н., Пархоменко Ю.Г и др. Печеночная энцефалопатия при инфекции вирусом Эпштейн-Барра// РЖГТК.- 2004.-1

5. Волчкова Е., Пак С., Пархоменко Ю. и др. Тяжелое поражение печени у больных инфекционным мононуклеозом.// Врач .-2007:28-31

6. Дудина K.P., Знойко О.О., Мальков И.Г. и др. Острый вирусный гепатит неуточнённой этиологии: факты и предположения. // Медицинская помощь. -2005. №1.-С.19-23.

7. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения.//Москва: Литтерра, 2003. с.423-432.

8. Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я. Венгерова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. -с.601-670.

9. Калинин A.B., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Миклош, 2007.

10. Лопаткина Т., Бурневич Э. Лекарственные поражения печени. Врач, 2003; 12, 18-20.

11. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М: ГЭОТАР-МЕД; 2004. 211-223

12. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. - с. 44-255.

13. Михайлов М.И., Кюрегян К.К. TTV-кандидат в возбудители посттрансфансфузионного гепатита// Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. № 3(7), 1999 - 3-9.

14. Мукомолов C.JL, Калинина О.В. Молекулярная эпидемиология вирусных гепатитов: Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2003. —24 е.

15. Онищенко Г.Г., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в российской Федерации-2009. Справочник.// С-Пб.: ФГУН НИИЭИ им.Пастера, 2009. — с.6.

16. Полунина Т.Е. Лекарственные гепатиты. Терапевтический архив 1999; 12: 46-49

17. Полунина Т.Е. Ятрогенные поражения гепато-дуоденальной облАсАТи и печени, вызванные применением фармако-терапевтических средств в лечебных дозах: Дис.д.м.н./ Государственный институт усовершенствования врачей. 2000. - 240 с.

18. Радченко В.Г., Шабров A.B., Зиновьева E.H. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: «Диалект», 2005. - 450 с

19. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-00"Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 1 февраля 2000 г.) с.7

20. Солонин С. А., Кюрегян К. К., Исаева О.В. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов № 1 2009 г. с. 27-31.

21. Солонин С.А., Цыганова Е. В., Исаева О. В. И др. Выявление генотипа I вируса гепатита Е на территории Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов №3 2009 г. с. 38-39

22. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- 2-е издание.- С-Пб: Теза, 1998.-325 с

23. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. Спб.: Теза, 1998.-330с

24. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.-384 с

25. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич.рук.: Пер. с англ./ под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 680 с.

26. Abdel Massih R.C, Razonable R.R. Human herpesvirus 6 infections after liver transplantation.// World J. Gastroenterol. 2009. - № 7; 15 (21). - P. 2561-9.

27. Abe K., Inchauspe G., Shikata T. et al. Three different patterns of hepatitis С virus infection in chimpanzees.// Hepatology. 1992. - №15. - P. 690-695.

28. Alter H. Beyond the C. New viruses and their relationship to hepatitis// Update on viral hepatitis. Postgraduate course. AASL. - 2000. - P. 68-75.

29. Alter H.J., Sanchez-Pescador R., Urdea M.S. et al. Evaluation of branch DNA signal amplification for the detection of hepatitis С virus RNA.// J. Viral. Hepat. 1995. - № 2. P. 121-132.

30. Anderson A., Shresta I. Hepatitis E virus // Clinical Virology (second edition) / ASM Press, American Society for microbiology, Washington, D.S., 2002: p.21.

31. Appel N., Schaller T., Penin F., Bartenschlager R. // J. Biol. Chem. -2006.-V.l. P. 9833-9836.

32. Balayan M.S., Andjaparidze A.G., Savinskaya S.S. et al. Evidence for a vims in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route// Intervirology. 1983; 20 (1): pp. 23-31

33. Beames B., Chavez D., Lanford RE. GB virus B as a model for hepatitis C vims. // ILAR J. 2001. - № 42 (2). P. 152-160

34. Bes M., Esteban J.I., Casamitjana N. et al. Hepatitis C vims (HCV) -specific T-cell responses among recombinant immunoblot assay-3-indeterminate blood donors: a confirmatory evidence of HCV exposure// Transfusion. 2009. - Vol .1. -P. 1296-1305 .

35. Bissing K.D., Zimmermann A. Herpex simplex vims hepatitis 4 year after liver transplantation// Journal of Gastroenterology. 2003. - № 38. - C. 10051008.

36. Bjorkman P., Widell A., Veress B. et al. GB vims C/hepatitis G vims infection in patients investigated for chronic liver disease and in the general population in southern Sweden. // Scand. J. Infect. Dis. 2001. - 33(8).- P.611-7.

37. Bouman A., Heineman M.J., Faas M.M. Sex hormones and the immune response in humans.// Hum. Reprod. Update. 2005. - 11(4). P. 411-23.

38. Bronowiscki JP., Vetter D., Uhl G. et al. Lymphocyte reactivity to hepatitis C vims (HCV) antigens shows evidence for exposure to HCV in HCV-seronegative spouses of HCV-infected patients.//J. Infect. Dis. 1997. -176(2). P. 518-22.

39. Bruneiii R, Frasca D, Perrone G et al. Hormone replacement therapy affects various immune cell subsets and natural cytotoxicity. // Gynecol. Obstet. Invest. -1996. 41(2). P. 128-31.

40. Chau-Ting Yeh, Mei-Lin Tsao, Ying-Chum Lin and I-Chu Tseng. Novel Single-Strained DNA Fragment Associated with Human Hepatitis.// The Journal of Infectious Diseases. 2006: 193. P. 1089-97

41. Cheng Y., Zhang W., Li J.et al. Serological and histological findings in infection and transmission of GBV-C/HGV to macaques.// J. Med. Virol. -2000.-№60(1). P.28-33.

42. Chitturi S, Farrell GS. Drug-induced liver disease.// Curr. Treat. Options. Gastroenterolol. 2000. - № 3. P. 457.

43. Choo Q.-L., Kuo G., Ralston R. et al. Vaccination of chimpanzees against infection by the hepatitis C virus. // PNAS (USA). 1994. - V. 91. P. 17941798

44. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood -born non-A, non-B viral hepatitis genome// Science. 1989. -Vol. 244.-P.359-362

45. Cormier E.C., Tsamis F., Kajumo F. et al. // PNAS USA. 2004. - V. 101.P. 7270-7274.

46. Costa-Mattioli M., Di Napoli A., Ferre V. et al. Molecular evolution of hepatitis A virus: a new classification based on the complete VP1 protein.// J.Virol. 2002. - № 76. P. 63-79.

47. Cramp ME, Carucci P, Rossol S et al. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viraemia. Gut, 1999,44: 424-42).

48. Day C.L., Lauer G.M., Robbins G.K. et al. Broad specificity of virus-specific CD4+ T-helper-cell responses in resolved hepatitis C virus infection.// J. Virol. 2002. - V. 76. P. 12584-12595

49. Da Silva JA. Sex hormones and glucocorticoids: interactions with the immune system.// Ann .N. Y. Acad. Sci. 1999. - № 22 (876). P. 102-17.

50. Deforges S., Evlashev A., Perret M. et al. Expression of hepatitis C virus proteins in epithelial intestinal cells in vivo. // J. Gen. Virol. 2004. - V. 85. P. 2515-2523.

51. Desmet V.J., Gerber M., Hoofhagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging.// Hepatology. 1994. - V.19. -P.1513-1520.

52. Diepolder H.M., Zachovan R., Hoffman R.M. et al. Plasmacytoid dendritic cells in acute and chronic hepatitis C virus infection. // Lancet. 1995. -V. 346. P. 1006-1007.

53. Dittmann S., Roggendorf M., Durkop J. Long-term persistence of hepatitis C antibodies in a single source outbreak. // J. Hepatol. 1991. - №. 13. P. 323-7.

54. Dumoulin F.L., von dem Russcke A., Li J. et al. Hepatitis C virus NS2 protein inhibits gene expression from different cellular and viral promoters in hepatic and nonhepatic cell lines. // Virology. 2003. - V. 305. P. 260-266.

55. Duvet S., Cocquerel L., Pillez A. et al. Hepatitis C virus glycoprotein complex localization in the endoplasmic reticulum involves a determinant for retention and not retrieval. // J. Biol. Chem. 1998. - V. 273. P. 32088-32093.

56. Eckels D.D., Tabatabail N., Bian T.H. et al. In vitro human Th-cell responses to a recombinant hepatitis C virus antigen: failure in IL-2 production despite proliferation. // Hum. Immunol. 1999. - № 60. P. 187-199.

57. Ehrmann J., Krc I. Characteristics of still unknown hepatotropic viruses and a clinical picture of the disease.// Vnitr. Lek. 2000. - № 46 (4). P. 235-9.

58. Erdtman L., Frank N., Lerat H. et al. Fatal congestive heart failure with deferiprone. //J. Biol. Chem. 2003. - V. 278. P. 18256-18264

59. Evans M.J., Rice C.M., Goff S.P. et al. Phosphorylation of hepatitis C virus nonstructural protein 5A modulates its protein interactions and viral RNA replication. // PNAS (USA). 2004. - V. 101. - P. 13038 -13043

60. Faas M., Bouman A., Moes H. et al. The immune response during the luteal phase of the ovarian cycle: a Th2-type response?// Fertil. Steril. 2001. -№74. P. 1008-1013.

61. Fan X.G., Liu W.E., Li C.Z. et al. Circulating Thl and Th2 cytokines in patients with hepatitis C virus infection.// Mediators. Inflamm. 1998. -№' 7. P. 295-297.

62. Farci P., Alter H.L., Govindarajan S. et al. The outcome of acute hepatitis C predicted by the evolution of the viral quasispecies. // Sei. 1992. - V. 258. P.135-140.

63. Feinstone S., Kaplikian A., Purseil R. Hepatitis A: Detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. // Science. 1973. - № 182 (116). P. 1026-1028.

64. Ferrari C., Penna A., Bertoletti A. et al. Antiviral cell-mediated immune responses during hepatitis B and hepatitis C virus infections.// Recent Results Cancer Res. 1998. - № 154. P. 330-336.

65. Ferreon J.C., Ferreon A.C., Li K. et al. Molecular determinants of TRIF proteolysis mediated by the hepatitis C virus NS3/4A protease. // JBC. 2005. -V. 280. P. 20483-20492.

66. Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. Gastrointestinal and Liver Diseases: pathophysiology, diagnosis, managemtnt. 2002. - VII. P. 14031447.

67. Fredericks D.N., Relman D.A. Sequence-Based Identification of Microbial Pathogens: Reconsideration of Koch's Postulates.// Clinical Microbiology Reviews. 1996. - Vol.0. № 1. P.18-33.

68. Georg S., Klinzman D., Schmidt W.N. et al. Antibody negative HCV infection in HIV-positive individuals. // Antiviral. Therapy. 2000. - Vol.5 (Suppl.l).- p.70

69. Geriach J.T., Diepolder H.M., Jung M.C. et al. Recurrence of hepatitis C virus after loss of virus-specific CD4(+) T-cell response in acute hepatitis C. // Gastroenterology. 1999. - V. 117. P. 933-941

70. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance.// Gastroenterology. -2003.-№125(1). P. 80-88.

71. Grakoui A., Wychowski C., Lin C. et al. Expression and identification of hepatitis C virus polyprotein cleavage products. // J. Virol. 1993. - V. 67. P. 1385-1395.

72. Gretch D.R. Diagnostic test for hepatitis C. // Hepatology. 1997. -Vol.26 (Suppl.l).- P. 43-46S.

73. Grinde B., Stene-Johansen K., Sharma B. et al. Characterisation of an epidemic of hepatitis A virus involving intravenous drug abusers; infection by needle sharing?// J. Med. Virol. 1997. - № 53. P. 69-75.

74. Grossman C.J. Interactions between the gonadal steroids and the immune system.// Science. 1985. № 18; 227(4684). P. 257-61.

75. Han X., Lundberg P., Tanamachi B. et al. Gender influences herpesAsimplex virus type 1 infection in normal and gamma interferon-mutant mice.// J

76. Virol. -2001. № 75(6). P. 3048-52.t i a

77. Hepatitis E// World Health Organization department of Communicable Disease Surveillance and Response WHO/ CDS/ CSR/ EDS/ 2001.12

78. Heuft H.G., Berg T., Schreier E. et al. Epidemiological and clinical aspects of hepatitis G virus infection in blood donors and immunocompromised recipients of HGV-contaminated blood.// Vox Sang . 1998. - № 74(3). P. 161-7.

79. Hitziger T., Schmidt M., Schottstedt V. et al. Cellular immune response to hepatitis C virus (HCV) in nonviremic blood donors with indeterminate anti-HCV reactivity.// Transfusion. 2009. - Vol 49. - P. 1306-1313.

80. Hoffmann R.M., Diepolder H.M., Zachoval R. et al. Mapping of immunodominant CD4+ T lymphocyte epitopes of hepatitis C virus antigens and their relevance during the course of chronic infection. // Hepatology. -1995.-V. 21. P. 632-638

81. Honda M., Brown E.A., Lemon S.M. Stability of a stem-loop involving the initiator AUG controls the efficiency of internal initiation of translation on hepatitis C virus RNA. // RNA. 1996. - V. 2. P. 955-968.

82. Hoofnagle J.H., di Bisceglie A.M. Serologic diagnosis of acute and chronic viral hepatitis// Semin. Liver Dis. 1991. - № 1(2). P. 73-83.

83. Hoofnagle J.H. Course and outcome of hepatitis C.// Hepatology. 2002. №36. P. S21-29.87. http://www.mkb 10.ru/

84. Hudnall S.D., Chen T., Allison P. et al. Herpesvirus prevalence and viral load in healthy blood donors by quantitative real-time polymerase chain reaction.// Transfusion. 2008. - № 48(6). P. 1180-7.

85. Hsu C.W., Yeh C.T., Chen P.G. et al. Replication of hepatitis C virus in ascitic mononuclear cells with development of distinct viral quasispecies. // J. Infect. Dis. 1999. - V. 180. P. 992-1000.

86. Jones C.T., Murray C.L., Eastman D.K. et al. Hepatitis C virus p7 and NS2 proteins are essential for production of infectious virus.// J. Virol. 2007. -V. 8l.P. 8374-8383

87. Johnson C.L., Gale M.Jr. CARD games between virus and host get a new player. // Trends Immunol. 2006. - V. 27. P. 1-4.

88. Kamal S. M., Amin A., Madwar M. et al. Cellular immune responses in seronegative sexual contacts of acute hepatitis C patients.// J. Virol. 2004. № 78 (22). P. 12252-8.

89. Kao H.W., Ashcavai M., Redeker A.G. The persistence of hepatitis A IgM antibody after acute clinical hepatitis A.// Hepatology.-1984. № 4(5). P. 933-936.

90. Kaplowitz N. Causality assessment versus guilt-by-association in drug hepatotoxicity.// Hepatology. 2001. № 33. P. 308.

91. Kim K.M., Kwon S.N., Kanq J.I. et al. Hepatitis C virus NS2 protein activates cellular cyclic AMP-dependent pathways.// Biochem. Biophis. Res. Commun. 2007. - V. 356. P. 948-954.

92. Kleinman S.H, Glynn S.A, Lee T.H. et al. Prevalence and quantitation of parvovirus B19 DNA levels in blood donors with a sensitive polymerase chain reaction screening assay.// Transfusion. 2007. - № 47(10). P. 1756-64.

93. Kluger R., Muhlberger H., Hoffmann O. et al. Osteoprogenitor cells and osteoblasts are targets for hepatitis C virus. // Clin. Orthop. Res. 2005.V. 433. P. 251-257.

94. Kovats S., Carreras E. Regulation of dendritic cell differentiation and function by estrogen receptor ligands.// Cell. Immunol. 2008. - № 252 (1-2). P.81-90.

95. Koziel M.J., Wong D.K., Dudley D. et al. Hepatitis C virus-specific cytolytic T lymphocyte and T helper cell responses in seronegative persons.// J. Infect. Dis. 1997. - № 176(4). P. 859-66.

96. Kuan-Ta Wu,l Kun-Ming Chung, 1 I.-Che Feng,2 Acute Hepatitis E Virus Infection in Taiwan 2002-2006 Revisited: PCR Shows FrequentCo-Infection With Multiple Hepatitis Viruses// Journal of Medical Virology. 2009. - № 81. P. 1734-1742.

97. LaPerche S., Courouce A.M., Lemaire J.M. et al. GB virus type C/hepatitis G virus infection in French blood donors with anti-NS5 isolated reactivities by recombinant immunoblot assay for hepatitis C virus. //Transfusion. 1999. - № 39 (7). P.790-1.

98. Lapeyre-Mestre M., Rueda de Castro A.M. Non-steroidal antiinflammatory drug-related hepatic damage in France and Spain // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2006. - № 20. P. 391-5.

99. Larson A.M., Poison J., Fontana R.J. et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. // Hepatology. 2005. - № 42. P. 1364-1372.

100. Lauer G.M., Barnes E., Lucas M. et al. High resolution analysis of cellular immune responses in resolved and persistent hepatitis C virus infection.106. // Gastroenterology. 2004. - V. 127. P.924-936

101. Lechmann M., Murata K., Satoi J. et al. Hepatitis C virus-like particles induce virus-specific humoral and cellular immune responses in mice. // Hepatology. 2001. - V. 34. P. 417-423.

102. Lemon S.M., Brown C.D., Brooks D.S. et al/ Specific immunoglobulin M response to hepatitis A virus determined by solid-phase radioimmunoassay.// Infect. Immun. 1980. - № 28 (3). P. 927-936.

103. Levin M.K., Guijar M., Patel S.S. et al. A Brownian motor mechanism of translocation and strand separation by hepatitis C virus helicase. // Nat. Struct. Mol. Biol. 2005. - V. 12. P. 429-435.

104. Li K., Chen Z., Kato N. et al. Distinct poly(I-C) and virus-activated signaling pathways leading to interferon-beta production in hepatocytes. // J Biol Chem. -2005. № 280(17). P.16739-47

105. Lu W., Lo S.Y., Chen M. et al. Activation of p53 tumor suppressor by hepatitis C virus core protein // Virology. 1999. - V. 264. P. 134-141.

106. Lyra A.C., Pinno J.R., Silva L.K. et al. HEV, TTV and GBV-C/HGV markers in patients with acute viral hepatitis. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2005. - 38 (5). P. 767-75.

107. Maillard P., Huby T., Andreo U. et al. The interaction of natural hepatitis C virus with human scavenger receptor SR-BI/Clal is mediated by ApoB-containing lipoproteins. // FASEB J. 2006. - V. 20. P. 735-777.

108. Matsumori A., Hsieh T.Y., Zhu N. et al. HLA-DPbeta chain may confer the susceptibility to hepatitis C virus-associated hypertrophic cardiomyopathy. //J. Virol. 1997. -V. 71. P. 1301- 1309.

109. Martin P., Fabrizi F., Dixit V. et al. Epidemiology and natural history of hepatitits G virus infection in chronic hemodialysis patients.// Am. J. Nephrol. -1999.-№ 19(5). P. 535-40.

110. Nainan O.V., Xia G., Vaughan G. Margolis H.S. Diagnosis of hepatitis a virus infection: a molecular approach.// Clin. Microbiol. Rev. 2006. - № 19 (1). P. 63-79.

111. Normann A., Pfisterer-Hunt M., Schade S. Molecular epidemiology of outbreak of hepatitis A in Italy. // J. Med. Virol.- 1997. № 47. P. 467-471.

112. Norvell J.P., Blei A.T, Jovanovic B.D. et al. Herpes Simplex Virus Hepatitis: An Analysis of the Published Literature and Institutional Cases.// Liver transplantation. 2007. - № -13. P. 1428-1434.

113. Nystad T.W., Myrmel H. Prevalence of primary versus reactivated Epstein-Barr virus infection in patients with VCA IgG-, VCA IgM- and EBNA-1-antibodies and suspected infectious mononucleosis.// J. Clin. Virol. 2007. № 38(4). P. 292-7.

114. Okuda M., Hino K., Korenada M. et al. Differences in hypervariable region 1 quasispecies of hepatitis C virus in human serum, peripheral blood mononuclear cells, and liver. // Hepatology. 1999. - V. 29. P. 217-222.

115. Pal S., Sullivan D., Chang M. et al. / Proc. of the 11th International Symposium on HCV and related viruses. Heidelberg, 2004. P. 107.

116. Pan Yan-Feng, Qin Tao, Jiang He-qing. et al Detection of hepatitis C virus in serum and peripheral blood mononuclear cells by two reverse transcription polymerase chain reactions. // Chinese Medical Journal. 2007. № 120(5). P. 431-433.

117. Pardi D.S., Romero Y., Mertz L.E. et al. Hepatitis-associated aplastic anemia and acute parvovirus B19 infection: a report of two cases and a review of the literature.// Am J Gastroenterol. 1998. - № 93 (3). P. 468-70.

118. Pawlotsky J.M., Diagnostic test for hepatitis C.// J. Hepatol. 1999. - № 31 (Suppl). P. 71-79.

119. Pawlotsky J.M. Low HCV replication levels in end-stage hepatitis C virus-related liver disease. // J. Hepatology. 1999. - V. 31. P. 71-79.

120. Pellise M., Miquel R. Liver failure due to herpes simplex virus// Journal of Hepatology. 2000. - № 32. - P. 170-174.

121. Purcell R.H., Alter H.J., Dienstag J.L. Non-A, non-B hepatitis Yale.// J. Biol. Med. 1976. - № 49 (3). P. 243-250.

122. Purcell R.H., Ticehurst J.R. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis: epidemiology and clinical characteristics// In Viral Hepatitis and Liver Disease (Zuckerman A .J., ed.) Allan R. Liss Press, New York, USA, 1997: pp.131-137

123. Quinti I., Hassan N.F., Salman D. et al. Hepatitis C virus-specific B-cell activation: IgG and IgM detection in acute and chronic hepatitis C. // J hepatol. -1995. № 23 (6). - P. 640-644

124. Ralston R., Thudium K., Berger K. et al. Characterization of hepatitis C virus envelope glycoprotein complexes expressed by recombinant vaccinia viruses. // J. Virol. 1993. - V. 67. P. 6753-6761

125. Rizzetto M., Canese M.G., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen/antibody system (delta/anti-delta) associated with hepatitis B virus in liver and serum of HBsAg carriers// Gut. 1977.-Vol.18.- P. 997-1003.

126. Roccasecca R.M., Ansuini H., Vitelli A. et al. The human scavenger receptor class B type I is a novel candidate receptor for the hepatitis C virus.134. //J. Virol. 2003. - V. 77. P. 1856-1867.

127. Roingeard P., Hourioux C., Blanchard E. et al. Hepatitis C virus ultrastructure and morphogenesis. // Biol. Cell. 2004. - V. 96. P. 103-108.

128. Rosa D., Campagnoli S., Moretto C. et al. A quantitative test to estimate neutralizing antibodies to the hepatitis C virus: cytofluorimetric assessment of envelope glycoprotein 2 binding to target cells. // PNAS (USA). 1996.- V. 93. P. 1759-1763.

129. Roque-afonso A.M., Grangeot-Keros L., Roquebert B. et al. Diagnostic relevance of immunoglobulin G avidity for hepatitis A virus// J. Clin. Microbiol. -2004. № 42 (11). P. 5121-5124

130. Sansonno D., Lotesoriero C., Cornacchiulo V. et al. Hepatitis C virus infection involves CD34(+) hematopoietic progenitor cells in hepatitis C virus chronic carriers. // Blood. 1998. - V. 92. P. 3328-3337.

131. Schiodt F. D., Shakil O., McGuirre. Viral hepatitis related acute liver failure study group// American Journal of Gastroenterology. 2003. - № 98. -P. 448-453

132. Schlaak J.F., Pitz T., Lohr H.F. et al. Interleukin 12 enhances deficient HCV-antigen-induced Thl-type immune response of peripheral blood mononuclear cells. // J. Med. Virol. 1998. - V. 178. P. 17-25.

133. Scroter M., Feutch H.H., Schafer P et al. Definition of false-positive reactions in screening for hepatitis C virus antibodies// J.Clin. Microbiol. -1999. Vol. 37. № 1. P. 233-234

134. Shin-Yen Lo, Chia-Wen Ku, Hsin-Chien Ma et al. Detection of serologic responses to GB virus C/ hepatitus G virus infection// Int .J. Infect. Dis. 2002. - № 6. P. 223-227.

135. Shoukry N.H., Sidney J., Sette A. et al. Conserved hierarchy of helper T cell responses in a chimpanzee during primary and secondary hepatitis C virus infections. // J. Immunol. 2004. - V. 172. P. 483-492.

136. Smith D.B., Simmonds P. Review: molecular epidemiology of hepatitis C virus. //J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - V. 12. P. 522-527.

137. Steinmann D., Barth H., Gissler B. et al. Inhibition of hepatitis C viruslike particle binding to target cells by antiviral antibodies in acute and chronic hepatitis C. // J. Virol. 2004. - V. 78. P. 9030-9040.

138. Soe S., Uchida T., Suzuki K. et al. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis in cynomolgus monkeys: Morphology and probable mechanism of hepatocellular necrosis// Liter. -1989. № 9. P. 135-145.

139. Stapleton J.T. GB virus type C/ Hepatitis G virus.// Semin. Liver. Dis. — 2003. № 23(2). P. 137- 48. Review.

140. Takaki A., Wiese M., Maertens G. et al. Cellular immune response persist and humoral responses decrease two decades after recovery from a single-source outbreak of hepatitis C. // Nat. Med. 2000. - № 6. P. 578-82.

141. Tan D., Matsumoto A., Conry-Cantilena C. et al. Analysis of hepatitis G virus (HGV) RNA, antibody to HGV envelope protein, and risk factors for blood donors coinfected with HGV and hepatitis C virus.// J. Infect. Dis. -1999.-№ 179 (5). P. 1055-61.

142. Tassopoulos N.C., Roumeliotou-Karayannis A., Sakka M. Et al. An epidemic of hepatitis A in an institution for young children// Am. J. Epidemiol.- 1987. V.125 (2). P. 302-307.

143. Taylor D.R., Shi S.T., Lai M.M. Hepatitis C virus and interferon resistance.// Microbes. Infect. 2000. - V. 2. P. 1743-1756.

144. Troesch M., Meunier I., Lapierre P. et al. Study of a novel hypervariable region in hepatitis C virus (HCV) E2 envelope glycoprotein.// Virology. 2006.- V. 352. P. 357-367.

145. Tsai S.L., Liaw Y.F., Chen M.H. et al. Detection of type 2-like T-helper cells in hepatitis C virus infection: implications for hepatitis C virus chronicity.// Hepatology. 1997. - V. 25. P. 449-458.

146. Tsubouchi E., Akbar S.M., Horiike N. et al. Infection and dysfunction of circulating blood dendritic cells and their subsets in chronic hepatitis C virus infection. // J. Gastroenterol. 2004. - V. 39.P. 754-762.

147. Vassilaki N., Mavromara P. Two alternative translation mechanisms are responsible for the expression of the HCV ARFP/F/core+1 coding open reading frame.//J. Biol. Chem. 2003. - V. 278. P. 40503-40513.

148. Wang Y., Ling R., Erker J.C et al. A divergent genotype of hepatitis E virus in Chinese patients with acute hepatitis// J. Gen. Virol. 1999. - № 80 (Pt 1). P. 169-177.

149. White H.D., Crassi K.M., Givan A.L. et al. CD3+ CD8+ CTL activity within the human female reproductive tract: influence of stage of the menstrual cycle and menopause.// J. Immunol. 1997. - № 15; 158(6). P. 3017-27.

150. Wu J.C., Chiang T.Y, Huang Y.H. et al. Prevalence, implication, and viral nucleotide sequence analysis of GB virus-C/ hepatitis g virus infection in acute and fulminant and nonfulminant hepatitis.// J Med Virol. 1998. - № 56 (2). P. 118-22.

151. Yi M., Ma Y., Yates J., Lemon S.M. Compensatory mutations in El, p7, NS2, andNS3 enhance yields of cell culture-infectious intergenotypic chimeric hepatitis C virus.// J. Virol. 2007. - V. 81. P. 629-638.

152. Zibert A., Krass W., Meisel H. et al. Epitope mapping of antibodies directed against hypervariable region 1 in acute self-limiting and chronic infections due to hepatitis C virus.// J. Virol. 1997. - V. 71. P. 4123^127

153. Zibert A., Kraas W., Ross S. et al. Immunodominant B-cell domains of hepatitis C virus envelope proteins El and E2 identified during early and late time points of infection.// J. Hepatol. 1999. - V. 30. P. 177-187.

154. Zhang X., Castelli F.A., Zhu X. et al. Gender-dependent HLA-DR-restricted epitopes identified from herpes simplex virus type 1 glycoprotein D.// Clin. Vaccine. Immunol. 2008. - № 15(9). P. 1436-49.