Лечение малоинвазивными методами желчно-каменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ермаков, Евгений Алексеевич

• Ермаков, Евгений Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ермаков, Евгений Алексеевич

Оглавление.

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные подходы к лечению холецистохоледохолитиаза (обзор литературы).

1.1. Коррекция нарушенной проходимости магистральных желчевыводящих путей чреспапиллярным доступом.

1.2. Коррекция нарушенной проходимости магистральных желчевыводящих путей протоковым доступом.

1.3. Выбор оптимальной тактики лечения холецистохоледохолитиаза.

1.4. Диагностика папиллостеноза.

Глава 2. Материал и методы исследований.

2.1. Характеристика групп исследованных пациентов.

2.2. Характеристика методов диагностики и лечения, использованных в исследовании.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Одноэтапное лечение холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа с сохранением замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3.1. Хирургические аспекты лечения больных первой группы

3.2. Предлагаемый способ лечения холедохолитиаза и устройство для предупреждения миграции камней в желчных протоках.

3.3. Диагностика и лечение папиллостеноза.

3.4. Выбор способа дренирования желчных путей и ведение больных в послеоперационном периоде.

3.5. Результаты лечения больных первой группы.

Глава 4. Двухэтапное лечение холецистохоледохолитиаза с нарушением замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4.1. Методика лечения больных второй группы.

4.2. Результаты лечения больных второй группы.

Глава 5. Сравнение результатов лечения больных в первой и второй группах и их обсуждение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение малоинвазивными методами желчно-каменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков»

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь является весьма распространённой патологией. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза [22, 81]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом её осложнённых форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается примерно у 15% больных ЖКБ [29, 44, 50, 74, 138, 146].

Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме.

В настоящее время тактика лечения ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом окончательно не определена [22, 27, 36, 39, 118, 141, 144]. Наибольшее распространение завоевал так называемый двухэтапный способ, когда холедохолитиаз устраняют до операции путём проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, а вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию. При очевидных достоинствах (уменьшение продолжительности наркозного времени, одновременная коррекция сопутствующего папиллостеноза, возможность выполнения малотравматичной декомпрессии билиарного тракта при острой блокаде терминального отдела холедоха) данный метод имеет и недостатки. Увеличивается количество осложнений за счет их суммирования на каждом этапе. Так, только проведение папиллосфинктеротомии сопровождается развитием осложнений у 7-10% больных при летальности до 1,0% [5, 29, 97, 102, ИЗ, 115, 139]. Второй существенный недостаток -нарушение замыкательной функции БСДК. Последующие дуоденобилиарный рефлюкс, бактериальная контаминация и хроническое воспаление желчных путей приводят к осложнениям в отдалённом периоде у 12,3-24% больных [93, 94,117, 123, 142, 148].

Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом - лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохотомии или через пузырный проток, не разрушая сфинктер Одди. Папиллосфинктеротомия проводится только при выявлении сопутствующего папиллостеноза и может быть выполнена как во время операции, так и после неё.

За рубежом в силу социально-экономических условий более популярен лапароскопический доступ. При высокой эффективности метода осложнения развиваются у 3,7-15,8% больных, а летальность составляет 0,6-0,9% [95, 104, 107, 118, 126, 138, 144]. При этом уменьшается продолжительность стационарного лечения и его стоимость. Недостатком доступа является сложность лапароскопических манипуляций на общем желчном протоке и высокая стоимость аппаратуры и специального инструментария. К недостаткам так же можно отнести напряжённый карбоксиперитонеум, который значительно повышает риск оперативного вмешательства при длительном оперировании у пациентов с сердечно-лёгочной патологией. Тем не менее, во многих клиниках Западной Европы и Америки лапароскопические вмешательства составили серьёзную конкуренцию двухэтапному способу лечения холецистохоледохолитиаза [85, 97, 100, 108, 110, 114, 116, 128, 134, 141]. В нашей стране опыт лапароскопических вмешательств на холедохе невелик. Имеются лишь отдельные сообщения с небольшим числом наблюдений [3, 39, 58, 70, 74]. Широкому распространению данного метода в России, в. первую очередь, мешает дороговизна технологии, а так же сложность лапароскопической техники оперирования на холедохе. Даже в руках опытного эндохирурга, при отсутствии соответствующего инструментария и аппаратуры, подобные вмешательства рискованны и нередко заканчиваются конверсией на лапаротомный доступ.

В России в настоящее время всё большую популярность завоёвывает минилапаротомный доступ по методу М.И.Прудкова. Практически всеми признана малая травматичность доступа, сопоставимая с лапароскопическим [1, 12, 13, 22, 77, 84, 89, 91, 98]. Вмешательства на общем желчном протоке из минилапаротомного доступа выполняются под прямым визуальным контролем и технически проще лапароскопических. Отсутствует необходимость в напряжённом карбоксиперитонеуме. А стоимость набора инструментов «Мини-Ассистент» для выполнения холецистэктомии и операций на желчных протоках вместе с необходимой аппаратурой меньше стоимости видеолапароскопического комплекса с инструментами для выполнения аналогичных лапароскопических операций. К недостаткам доступа можно отнести невозможность проведения полноценной ревизии и санации органов брюшной полости. К сожалению, имеющиеся в настоящее время публикации, посвященные оперативным вмешательствам из минидоступа при холедохолитиазе, немногочисленны и не позволяют сформировать чёткое мнение относительно места и роли метода в лечении этой сложной патологии. Однако метод представляется весьма перспективным и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, существует проблема выбора малоинвазивного метода лечения больных холецистохоледохолитиазом.

Цель исследования

Определение современной тактики лечения холецистохоледохолитиаза, в основу которой положена малая травматичность лечебных мероприятий и сохранение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить ближайшие результаты одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа.

2. Оптимизировать технику интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа.

3. Сравнить диагностическую ценность различных методов диагностики папиллостеноза.

4. Оценить ближайшие результаты двухэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза, сочетающего проведение ЭПСТ с последующей холецистэктомией, проводимой лапароскопически или из минидоступа.

5. Дать сравнительную оценку результатам клинического применения одноэтапного и двухэтапного способов лечения холецистохоледохолитиаза.

6. Определить показания к выбору одноэтапного и двухэтапного способов лечения холецистохоледохолитиаза.

Научная новизна исследования

1. Впервые выполнено исследование одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа в сравнении с двухэтапным способом (1-й этап - ЭПСТ; 2-й этап - ЛХЭ или МХЭ).

2 Оптимизирована техника интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа.

3 Разработаны тактические аспекты применения малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза и папиллостеноза в до-, интра-, и послеоперационном периоде.

4 Впервые показано, что применение минилапаротомного доступа в лечении холецистохоледохолитиаза, позволяет в большинстве случаев сохранить замыкательную функцию БСДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных холецистохоледохолитиазом, не осложнённым острой блокадой терминального отдела холедоха, одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа более эффективно по сравнению с двухэтапным эндоскопическим способом, включающим ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ - на втором.

2 Интраоперационная диагностика папиллостеноза должна быть основана на комплексе диагностических методов, из которых решающее значение имеет зондирование БСДК под контролем фиброхолангиоскопии.

3 Папиллостеноз, сопутствующий холедохолитиазу, встречается не часто, поэтому нет необходимости производить папиллосфинктеротомию всем больным с холедохолитиазом.

3 Применение одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа позволяет в большинстве случаев сохранить замыкательный механизм БСДК.

5 Вмешательства из минилапаротомного доступа являются высокоэффективным и надёжным способом лечения холецистохоледохолитиаза, который может стать альтернативой более широко распространённому двухэтапному эндоскопическому способу.

Теоретическая значимость исследования

Результаты проведённого исследования показывают, что возможно сочетать малую травматичность и высокую эффективность лечения холецистохоледохолитиаза с сохранением замыкательной функции БСДК.

Практическая значимость исследования

1 Усовершенствована методика и техника интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа, что позволит снизить частоту резидуального холедохолитиаза.

2 Показаны возможности одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа в сравнении с более широко распространённым двухэтапным способом (1-й этап - ЭПСТ; 2-й этап - ЛХЭ или МХЭ).

3 Определены и индивидуализированы критерии, обосновывающие применение малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза в зависимости от конкретной клинической ситуации.

4 Применение предложенной тактики позволит повысить эффективность лечения холецистохоледохолитиаза и у большинства больных сохранить замыкательную функцию БСДК.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанской государственной медицинской академии (КубГМА), г. Краснодар, на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи, г. Краснодара.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании результатов диссертационной работы предложены практические рекомендации (см. приложение 2), используемые в практической работе экстренных хирургических отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара (см. приложение 3). Отдельные положения диссертационной работы включены в лекции и рабочие программы на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии КубГМА.

Основные положения диссертации доложены, на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001 г.), на 18-й Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002 г.), на Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Анапа, 2002 г.), на заседании научно-практического общества хирургов города Краснодара и Краснодарского края, (г. Краснодар, 2003 г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003 г.), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ (см. приложение 1). Получены приоритетные справки на два изобретения.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ермаков, Евгений Алексеевич

ВЫВОДЫ

1. Применение одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа позволяет в большинстве случаев сохранить замыкательную функцию БСДК.

2. Наиболее информативным и надёжным интраоперационным методом контроля полноты удаления камней из желчных протоков является фиброхолангиоскопия.

3. Интраоперационная диагностика папиллостеноза должна быть основана на комплексе диагностических методов, из которых решающее значение имеет зондирование БСДК под контролем фиброхолангиоскопии.

4. Папиллостеноз как осложнение холедохолитиаза диагностирован только у 11,5 % больных холецистохоледохолитиазом.

5. Папиллостеноз, диагностированный интраоперационно, является показанием к проведению ЭПСТ во время операции или в послеоперационном периоде.

6. У больных холецистохоледохолитиазом, не осложнённым острой блокадой терминального отдела холедоха, одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа более эффективно по сравнению с двухэтапным эндоскопическим способом, включающим ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ - на втором.

7. Одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа показано большинству больных с холецистохоледохолитиазом. Не показано больным с острой блокадой терминального отдела холедоха - в подобной ситуации оптимальным является двухэтапный способ лечения.

8. Оба способа лечения холецистохоледохолитиаза (одноэтапный из минилапаротомного доступа и двухэтапный, включающий ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ - на втором) малотравматичны, достаточно эффективны и безопасны, они не исключают, а взаимно дополняют друг друга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом её осложнённых форм, среди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз. За последние десятилетия вопросы лечебной тактики при холедохолитиазе неоднократно обсуждались на международных и российских форумах хирургов, что подчёркивает неослабевающий интерес к этой проблеме. Перспектива улучшения результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза, заключается в широком внедрении современных малоинвазивных методов, позволяющих добиться максимального результата при минимальной операционной травме. Однако многие тактические вопросы в лечении холецистохоледохолитиаза окончательно не решены. В частности, существует проблема выбора оптимального метода устранения холедохолитиаза в соответствии с той или иной клинической ситуацией. Окончательно не решён вопрос, когда лучше удалять камни общего желчного протока — до или во время проведения холецистэктомии. Таким образом, до настоящего времени разработка оптимальной тактики лечения ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом не завершена и настоящая работа является продолжением исследований в этом актуальном направлении.

Основой работы является исследование результатов хирургического лечения 98 больных холецистохоледохолитиазом проходивших стационарное лечение в клинике факультетской хирургии Кубанской государственной медицинской академии на базе 3-го экстренного хирургического отделения Краснодарской городской клинической больнице скорой медицинской помощи с сентября 2000 г. по май 2003 г.

Больных холецистохоледохолитиазом мы разделили на две группы в зависимости от применяемого способа хирургического лечения. Первую группу составили 52 пациента, которым проводилось одноэтапное лечение холецистохоледохолитиаза, заключающееся в проведении холецистэктомии и холедохолитоэкстракции во время операции, проводимой из минилапаротомного доступа. Вторую группу составили 46 пациентов, которым проводилось двухэтапное лечение холецистохоледохолитиаза. Первым этапом устраняли холедохолитиаз, путём проведения ЭПСТ, дополненной в случае необходимости литоэкстракцией. Вторым этапом выполнялась холецистэктомия, проводимая лапароскопическим или минилапаротомным доступом.

В исследование не были включены больные холецистохоледохолитиазом, осложнённым острой блокадой терминального отдела холедоха. Это осложнение холедохолитиаза проявляется в виде желчной колики с быстро нарастающей желтухой или острого обтурационного холангита или острого панкреатита с присущим последнему характерным болевым синдромом и тяжестью общего состояния. Общепризнанной тактикой лечения больных с подобной патологией является экстренная декомпрессия билиарного тракта, путём проведения ЭПСТ с извлечением конкрементов, как патогенетически обоснованное и наименее травматичное вмешательство.

Больные, вошедшие в наше исследование, в большинстве своём имели длительную историю заболевания. Длительность страдания ЖКБ составила от 2 до 34 лет. Возрастной состав от 23 до 96 лет. Женщины составили 86,7 %. Клинически выраженная желтуха на момент госпитализации имела место у 81,6 % больных. Анализ возрастной структуры по группам показал, что более половины численного состава каждой сравниваемой группы, составили пациенты до 60 лет, т.е. лица трудоспособного возраста.

Большинство больных составили женщины. Их было 88,5 % в 1-й группе и соответственно 84,8 % во 2-й. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах так же были несущественны.

В 1-й группе выполняли холецистэктомию и устраняли холедохолитиаз интраоперационно. Большинству пациентов (50 человек) доступ в билиарную протоковую систему осуществлён путём холедохотомии. Двум больным через пузырный проток. Экстракцию выявленных камней проводили в основном катетером Фогарти и корзинкой Дормиа под контролем фиброхолангиоскопии. Использовали так же специальные инструменты, входящие в набор «Мини-Ассистент», -изогнутый зажим с окончатыми губками, ловушки для экстракции камней «Флажок» и «Окончатая». Широко применяли промывание протоков теплым раствором фурациллина. Контроль эффективности санации гепатикохоледоха осуществляли посредством фиброхолангиоскопии.

После освобождения желчных протоков от конкрементов проводили оценку проходимости терминального отдела холедоха и БСДК, с целью выявления папиллостеноза. Диагностику стенотических поражений мы проводили на основании трёх методов - рентгенохолангиографии, фиброхолангиоскопии и зондирования набором калиброванных зондов. При этом решающее значение в диагностике папиллостеноза имеет зондирование большого дуоденального сосочка под контролем фиброхолангиоскопии. Проходимость БСДК считается достаточной, если в дуоденум свободно проходит зонд диаметром 3 мм. При выявлении папиллостеноза заканчивали операцию наружным дренированием холедоха и проводили ЭПСТ на 5-е- 6-е сутки после операции. При диагностировании тубулярного стеноза терминального отдела холедоха выполняли холедоходуоденостомию по Юрашу — Виноградову. Анастомоз, шириной не менее 15-20 мм, формировали узловыми швами проленом 5.0 на атравматической игле.

После завершения всех лечебно — диагностических манипуляций производили ушивание холедохотомного отверстия однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью на атравматической игле 4.0-5.0 (максон, викрил, полидиоксанон).

В большинстве случаев дренирование холедоха осуществляли через культю пузырного протока - по Холстеду. Нескольким пациентам, в основном с синдромом Мириззи или облитерированным пузырным протоком, дренировали холедох Т-образным дренажём - по Керу. Наружный желчный дренаж удаляли на 12-е - 16-е сутки после операции при отсутствии теней резидуальных конкрементов на контрольной холангиограмме.

В соответствии с вышеизложенной методикой, прооперированно 52 пациента 1-й группы с холецистохоледохолитиазом. Выявлено следующее распределение патологии магистральных желчевыводящих протоков: холедохолитиаз только имел место у 42 больных; сочетание холедохолитиаза с папиллостенозом было выявлено у 6 пациентов; сочетание холедохолитиаза с тубулярным стенозом терминального отдела холедоха выявлено у 1 пациента. Таким образом, нормальная проходимость БДС и терминального отдела холедоха наблюдалась у 86,6% пациентов, папиллостеноз диагностирован только у 11,5 % пациентов, а протяжённый стеноз ТОХ у 1,9 % больных. Это значит, что большинство больных с холецистохоледохолитиазом не нуждаются в проведении папиллосфинктеротомии и может быть вылечено без разрушения замыкательного механизма БСДК.

Во 2-й группе холедохолитиаз устраняли эндоскопически, выполняя папиллосфинктеротомию. Рассечение БСДК осуществляли канюляционным и неканюляционными способами. Чаще применяли первый способ, который предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Глубину введения папиллотома, а так же длину разреза определяли индивидуально на основании дуоденоскопических и рентгенологических данных. Обычно ограничивались длинной разреза в 10-15 мм. Ориентиром при этом служила поперечная складка, охватывающая БСДК, выше которой старались не проводить разрез. Во избежание ошибок производили парциальное рассечение с обязательным предварительным введением контрастного вещества. При проведении папиллосфинктеротомии стремились придать папиллому такое положение, когда остаётся видимой часть проволоки и можно визуально контролировать её натяжение и направление разреза. При невозможности канюлирования БСДК папиллосфинктеротомию выполняли неканюляционным способом. Мелкие камни, как правило, самостоятельно отходили в ДПК сразу же после папиллосфинктеротомии. Крупные камни, которые не отходили самостоятельно в ДПК удаляли корзинкой Дормиа. Необходимость в механической экстракции камней из желчных протоков возникла у 64 % больных.

После разрешения холедохолитиаза, в среднем через 3 — 5 дней, больные подвергались второму этапу лечения — холецистэктомии. 19 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия, 27 -холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Выбор оперативного доступа проводили дифференцированно. Из минилапаротомного доступа оперировали больных которым не удалось устранить холедохолитиаз эндоскопически на первом этапе, а также больных с деструктивным холециститом. Пожилых больных, имевших серьёзную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, чтобы избежать отрицательного действия на организм напряжённого пневмоперитонеума, также оперировали из минилапаротомного доступа

Сравнительная оценка результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом в 1-й и 2-й группах производилась на основании таких общепризнанных критериев, как:

1. Эффективность лечения холедохолитиаза;

2. Процент осложнений;

3. Продолжительность стационарного лечения.

Показатель летальности не оценивали, поскольку летальных исходов среди исследуемых больных не наблюдали.

Под эффективностью лечения холедохолитиаза следует понимать долю пациентов от общей численности группы, которым удалось успешно устранить холедохолитиаз определённым для каждой группы способом. В 1-й группе холедохолитиаз устраняли из минилапаротомного доступа. Во 2-й группе холедохолитиаз устраняли эндоскопически чреспапиллярным доступом.

В 1-й группе из 52 больных успешно устранить холедохолитиаз из минилапаротомного доступа удалось 50 пациентам (96,2%). Во 2-й группе успешно устранить холедохолитиаз эндоскопически чреспапиллярным доступом удалось 82,6 % пациентов. Основной причиной неэффективной литоэкстракции у пациентов 2-й группы явилось несоответствие размера камня диаметру просвета терминального отдела холедоха. Можно предположить, что применение одного из методов современной контактной литотрипсии, могло бы помочь очистить протоки от камней и, тем самым повысить эффективность эндоскопического способа лечения, не исключено, однако, что одновременно с увеличением числа осложнений.

Процент осложнений рассчитывали, учитывая осложнения развившиеся на каждом этапе лечения. В основной группе осложнения зафиксированы у 5,8 % больных. В контрольной группе осложнения развились у 10,9 % больных.

Сравнение продолжительности стационарного лечения больных, проводили, вычислив среднее число койко-дней в каждой группе. В основной группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,8 ± 0,7 суток. Однако, проанализировав результаты лечения, мы пришли к выводу, что средняя продолжительность стационарного лечения может быть уменьшена без всякого риска для здоровья больного до 8-9 суток. Такой результат, может быть достигнут, если придерживаться тактики ранней выписки больных с наружным дренажём холедоха, который затем безболезненно удаляют в амбулаторном порядке в приемлемый срок. В контрольной группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,6 ± 0,5 суток.

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом в обеих группах, получены следующие данные: эффективность лечения холедохолитиаза оказалась достоверно выше в 1-й группе; количество осложнений в 1-й группе недостоверно меньше чем во 2-й; продолжительность стационарного лечения примерно одинакова в обеих группах, при этом средний койко-день во 2-й группе недостоверно меньше

Главным достоинством одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа является возможность сохранения замыкательной функции БСДК и нормальной анатомии гепатобилиарной системы у большинства больных. В 1-й группе подобный результат достигнут у 82,7% больных. Во 2-й группе папиллосфинктеротомия произведена всем больным. Мы считаем, что замыкательная функция БСДК, в той или иной степени нарушена у всех пациентов данной группы. По крайней мере, у всех больных после ЭПСТ, впоследствии оперированных по поводу неудалённых камней холедоха, при интраоперационной холедохоскопии выявлено широкое зияние краёв рассечённой папиллы, через которую виден просвет ДПК.

Небольшое количество осложнений и отсутствие летальных исходов в обеих группах нельзя объяснить, только малой травматичностью использованных хирургических методов лечения. Подобный результат достигнут в значительной степени благодаря оптимальному выбору анестезиологического пособия для каждого конкретного больного. Пожилых пациентов, имевших серьёзную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, оперировали под эпидуральной анестезией без ИВЛ.

Наше исследование показывает, что оба способа лечения холецистохоледохолитиаза соответствуют требованиям современной хирургии. Они малотравматичны, достаточно эффективны и безопасны. Оба способа не исключают, а взаимно дополняют друг друга, для каждого имеются свои показания. Однако наиболее предпочтительным нам представляется одноэтапный способ лечения из минилапаротомного доступа, который может быть применён у большинства больных с холецистохоледохолитиазом.

Мы предлагаем следующую тактическую схему лечения больных холецистохоледохолитиазом. Больным с острой блокадой ТОХ (острый обтурационный холангит, острый билиарный панкреатит, желчная колика с быстро нарастающей желтухой) показано двухэтапное лечение, причём эндоскопическую папиллосфинктеротомию необходимо выполнять как можно раньше. Больным у которых нет острой блокады ТОХ (а таких большинство) показано одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа. Если при интраоперационном обследовании диагностирован папиллостеноз то показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия после операции. Важным условием применения данной тактической схемы является обязательное проведение всем больным перед операцией эндоскопического осмотра БСДК и папиллярной области с целью выявления патологии этой зоны и возможности выполнения чреспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств. Если прогнозируются сложности при выполнении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств (резекция желудка по Бильрот - И, парапапиллярный дивертикул, атипичное расположение сосочка и т.д.) то коррекцию сопутствующего холедохолитиазу папиллостеноза необходимо проводить во время операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ермаков, Евгений Алексеевич, 2004 год

1. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышин В.В. и др. Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 5. - С. 24-25.

2. Альперович Б.И. О диагностических приёмах во время операции по поводу холецистита // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 52-53.

3. Андреев A.JL, Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложнённой заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 3. - С. 30-34.

4. Артемьева Н.Н., Пузань М.В., Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Вестник хирургии. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 72-75.

5. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996. 152 с.

6. Бенсман В.М. Облегчённые способы статистического анализа в клинической медицине.- Краснодар: Издательство КубГМА, 2002.- 30 с.

7. Бородач В.А., Бородач А.В., Шкуратова Н.И. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза // Вестник хирургии. 2000. — Т. 159, № 6. - С. 20-22.

8. Бородач А.Б. Морфофункциональные особенности большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 1. - С. 146-151.

9. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Ивлев В.П., Шинкевич В.В. Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 1. — С. 40-45.

10. Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В. и др. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С. 40-44.

11. И.Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В., Клименко Ю.Ф. Новый взгляд на структуру запирательного механизма терминального отдела общего желчного протока // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 1. С. 63-71.

12. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 45-49.

13. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 1. — С. 72-79.

14. М.Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. - 312 с.

15. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Гришкевич Э.В. Рентгено-манометрическое исследование желчных путей. Л.: Медицина, 1966. — 164 с.

16. Виноградов В.В., Нифантьев О.Е., Вишневский В.А. Послеоперационные заболевания желчных путей. Красноярск: Изд-во Краснояр. ун-та, 1989. - 175 с.

17. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.

18. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Караполян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина, 1982. 240 с.

19. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. Н.А.Майстренко, проф. А.И.Нечая. СПб.: Специальная Литература, 1999.-268 с.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 459 с.

21. Григорян Р.С. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при пери- и парапапиллярных дивертикулах двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 31 с.

22. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. -144 с.

23. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интраоперационной диагностике в хирургии осложнённой желчнокаменной болезни // Вестник хирургии. 1990. — № 3. - С. 53-55

24. Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. — 1998. № 3. - С 33-38.

25. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегян А.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 72-82.

26. Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В. и др. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 115-82.

27. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью желчных протоков // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 68-74.

28. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. — Тула: ИПП «Гиф и К°», 2000. 312 с.

29. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). — М.: Медицина, 2000. 224 с.

30. Козлов В.А., Эйдлин З.И., Чернядьев С.А. Чресфистульное удаление камней желчных протоков в сложных ситуациях // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. — С. 88-97.

31. Королёв Б.А., Пиковский Д.А. Осложнённый холецистит. М.: Медицина, 1971.-239 с.

32. Королёв Б.А., Пиковский Д.А. Экстренная хирургия жёлчных путей. — М.: Медицина, 1990. 240 с.

33. Котовский А.Е., Позднеев И.В., Тупикин JI.B. и др. Эндоскопическая пероральная панкреатикохолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы // Хирургия. 1997. - № 3. -С. 58-60.

34. Кочнев О.С. О диагностических возможностях интраоперационного исследования желчевыводящих путей // Вестник хирургии. — 1990. — № 3.-С. 56-57.

35. Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 57-58.

36. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете // Хирургия. — 1997. -№ 1.-С. 65-67.

37. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264 с.

38. Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Лобков Е.Ю. Лечение желчнокаменной болезни малоинвазивными методами // Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Краснодар — Ейск, 2001. - С. 37-38.

39. Майорова Е.В. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999.-20 с.

40. Малярчук В.И., Иванов В.А., Пауткин Ю.Ф. Значение ультразвуковой томографии в диагностике причин дистальной блокады билиарного тракта // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 83-89.

41. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепечёночных желчных протоков. — М.: Издательство РУДН, 2000. -201с.

42. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С., Шкроб О.С. Гнойный холангит // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 58-65.

43. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. М.: Медицина, 1986. - 160 с.

44. Милонов О.Б., Кадощук Т. А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. 1988.-№5.-С. 69-76.

45. Милонов О.Б., Мовчун А.А., О выявлении поражений желчных протоков // Вестник хирургии. 1990. - № 3. — С. 58-60.

46. Могучев В.М., Прикупец В.Л., Митрофанова Г.М. Интраоперационная холангиоскопия // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 33-36.

47. Насташенко И.Л., Довбенко О.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Эндоскопическая хирургия. — 2002. № 6. — С. 48-52.

48. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук A.M. Об оценке состояния желчных протоков и проходимости конечного холедоха // Вестник хирургии. — 1990.-№3.-С. 60-61.

49. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 4-6.

50. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. — 1998.-№9.-С. 37-41.

51. Нидерле Б., Блажек О., Брзек В. и др. Хирургия желчных путей. — Прага: Авиценум, 1982. 492 с.

52. Панцырев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачев В.И. и др. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 3-8.

53. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Галлингер Ю.И. и др. Значение эндоскопической холедоходуоденоманометрии в диагностике стеноза большого дуоденального сосочка // Хирургия. — 1987. № 12. - С. 98102.

54. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д и др. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 6, №2.-С. 64-71.

55. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепечёночных желчных протоков. — М.: Медицина, 1971. — 200 с.

56. Пешков А.В. Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1999.-24 с.

57. Пиковский Д.Л. Относительно операционной холангиографии // Вестник хирургии. — 1990. № 3. - С. 61-64.

58. Портной JI.M., Денисов В.А., Васильев Ю.Д. и др. Ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области // Хирургия. 1985. - № 8. - С. 74-79.

59. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. — 1997. -№ 1.-С. 32-35.

60. Ревякин В.И., Василенко Ю.И., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе // Хирургия. — 1996.-№3.-С. 59-63.

61. Редькин А.Н., Филипцова Л.А., Иваненков А.В. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите // Эндоскопическая хирургия. — 2001. № 4. — С. 39-42.

62. Рокитский П.Ф. Биологическая статистика. — Минск: Высшая школа, 1973.-320 с.

63. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С.Савельев, М.М.Абакумов, Л.П.Бакулева и др.; Под ред. В.С.Савельева. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1986. - 608 с.

64. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. — 543 с.

65. Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктомический синдром. — Краснодар: Советская Кубань, 2000. — 316 с.

66. Семёнов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. -СПб: Питер, 2002. 256 с.

67. Соколенко Г.В., Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Анестезиологическое обеспечение минилапаротомных операций на гепатобилиарной зоне // Тез. докл. XX съезда хирургов Украины. Тернополь, 2002. - С. 157-159.

68. Старков Ю.Г. Лапароскопические операции в лечении желчнокаменной болезни: Автореф. дис. доктора мед. наук. М., 2000. - 52 с.

69. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А., Григорян Р.С. Дивертикулы папиллярной области двенадцатиперстной кишки и их роль в развитии холедохолитиаза, стриктур желчного и панкреатического протоков // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 10-13.

70. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Григорян Р.С. и др. Антеградная папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 1. — С. 99-106.

71. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия. Методика и техника // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 1. - С. 34-36.

72. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока // Хирургия. 2000. -№9.-С. 4-7.

73. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза // Вестник хирургии. — 1998. Т. 157, №5.-С. 39-43.

74. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1999. - 36 с.

75. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. — М.: Триада X, 2003. — 216 с.

76. Трунин М.А., Поздняков Б.В., Зубаровский И.Н. По поводу объёма диагностических манипуляций для оценки состояния гепатикохоледоха // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 64-65.

77. Уханов А.П. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз // Вестник хирургии.-1998.-Т. 157, № 1.-С. 106-111.

78. Федоров И.В. Хирургические инструменты. Функции и назначение. — Казань: АКП «Аделаида», 2001. 180 с.

79. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 352 с.

80. Филимонов М.И., Вертков А.Г. О хирургии внепечёночных желчных протоков // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 47-51.

81. Харнас С.С., Синицын В.Е., Шехтер А.И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложнённой гнойным холангитом // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 36-41.

82. Ходаков В.В., Рямов Ю.С. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа // Хирургия. 1997. - № 8. — С. 47-49.

83. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровья, 1993. -512 с.

84. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. Киев: Здоровья, 1985. — 152 с.

85. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Галкова З.В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди — современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. — 2001. № 4. — С. 48-56.

86. Шаповальянц С.Г., Шаров А.И., Федулова Н.Н., Михайлусов С.В. Доброкачественные поражения большого дуоденального сосочка // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 164-171.

87. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой заболеванием общего желчного протока // Хирургия. — 1999.-№2.-С. 29-32.

88. Шулутко A.M., Данилов А.И., Агаджанов В.Г., Опыт применения «открытых» лапароскопических операций из минидоступа прихолецистохоледохолитиазе // Эндоскопическая хирургия. — 2002. № 6. -С. 16-21.

89. Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О. и др. Возможности минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 1. - С. 19-24.

90. Berci G., Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones // Surg Endsc. 1994. - Vol. 8. - P. 1168-1175.

91. Bergman J.J.G.H.M., Mey S., Rauws E.A.J, et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age // Gastrointest Endosc. 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 643-649.

92. Bergman J.J.G.H.M., Rauws E.A.J., Fockens P. et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones // Lancet. 1997. - Vol. 349, N 19. - P. 1124-1129.

93. Berthou J.Ch., Drouard F., Charbonneau Ph., Moussalier K. Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 1. - P. 16-22.

94. Blackstone M.G. Balloon sphincteroplasty vs endoscopic papillotomy for bileduct stones // Lancet. 1993. - Vol. 342, Nov 27. - P. 1314-1315.

95. Boender J., Nix G.A.J.J., Ridder M.A.J, et al. Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate // Endoscopy. 1994. - Vol. 26. - P. 209-216.

96. Bruce D., Smith M., Walker C. et al. Minimal access surgery for cholelithiasis induces an attenuated acute phase response // Am J Surg. — 1999. Vol. 178, Sep. - P. 232-234.

97. Carroll B.J., Phillips E.H., Daykhorsky L. et al. Laparoscopic choledochoscopy: an effective approach to the common duct // J Laparoendosc Surg. 1992. - Vol. 2. - P. 15-21.

98. Carroll В.J., Fallas M.J., Phillips E.H. Laparoscopic transcystic choledochoscopy // Surg Endosc. 1994. - Vol. 8. - P. 310-314.

99. Carroll B.J., Phillips E.H., Rosenthal R.J. et al. Update on transcystic exploration of the bile duct // Surg Laparosc Endosc. 1996. - Vol. 6. - P. 453-458.

100. Cotton P.B., Lehman G., Vermes J. et al. Endoscopic sphincterotomy, complications and their management: an attempt at consensus // Gastrointest Endosc. 1991. - Vol. 37, N 3. - P. 383-393.

101. Cotton P.B. Is your sphincterotomy really safe- and necessary? // Gastrointest Endosc. 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 752-755.

102. Cuschieri A., Lezoche E., Morino M. et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi // Surg Endosc. 1999. - Vol. 13, N 10. - P. 952-957.

103. Chopra K.B., Peters R.A., O'Toole P.A. et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high-risk patients // Lancet. 1996. - Vol. 21, N 348. - P. 791-793.

104. Demartines N., Fisner L., Schnabel K. et al. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones // Arch Surg. 2000. - Vol. 135, Feb. - P. 148-152.

105. Dorman J.P., Franklin M.E., Glass J.L. Laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 7. - P. 926-928.

106. DePaula A.L., Hashiba K., Bafutto M. et al. Laparoscopic antegrade sphincterotomy // Surg Laparosc Endosc. 1993. - Vol. 3. - P. 147-160.

107. DePaula A.L., Hashiba K., Bafutto M. et al. Result of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 7. - P. 933-935.

108. Fallahzadeh H. Common duct exploration during laparoscopic cholecystectomy // Am Surg. 1997. - Vol. 63, Feb. - P. 121-124.

109. Falcone R.A., Fegelman E.J., Nussbaum M.S. et al. A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. 1999. - Vol. 13, N 8. - P 784-788.

110. Fujisaki S., Nezu Т., Miyake H. et al. Laparoscopic treatment for common bile duct stones by transcystic papilla balloon dilatation technique // Surg Endosc. 1999. - Vol. 13, N 8. - P. 824-826.

111. Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy // New Engl J Med. 1996. - Vol. 335, N 13.-P. 909-918.

112. Gersin K.S., Fanelli R.D. Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 4. - P. 301-304.

113. Geron N., Reshef R., Shiller M. et al. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era // Surg Endosc. 1999. -Vol. 13, N5.-P. 452-456.

114. Gupta R., Toh S.K.C., Johnson C.D. Early ERCP is an essential part of the management of all cases of acute pancreatitis // Ann R Coll Surg Engl. -1999. Vol. 81, Jan. - P. 46-50.

115. Hakamada K., Sasaki M., Endoh M. et al. Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a ten to twenty-two year follow-up study // Surgery. Vol. 121. - P. 488-492.

116. Hawasli A., Lloyd L., Cacucci B. Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic surgery // Am Surg. 2000. - Vol. 66, May. - P. 425430, discussion 430-431.

117. Hernandez С.A., Lerch M.M. Sphincter stenosis and gallstone migration through the biliary tract // Lancet. 1993. - Vol. 341, May 29. - P. 13711373.

118. Hyser M.J., Chaudhry V., Byrne M.P. Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis // Am Surg. 1999. - Vol. 65, Jul. - P. 606-609, discussion 610.

119. Kawabe Т., Komatsu Y., Tada M. et al. Endoscopic papillary balloon dilation in cirrhotic patients: removal of common bile duct stones without sphincterotomy // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - P. 694-698.

120. Kawai K., Akasaka Y., Murakami K. et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater // Gastrointest Endosc. 1974. - Vol. 20. - P. 148-151.

121. Karlson В., Ekbom A., Arvidsson D. et al. Population-based study of cancer risk and relative survival following sphincterotomy for stones in the common bile duct // Br J Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1235-1238.

122. Kok K.Y.Y., Goh P.Y.M., Ngoi S.S. Management of Mirizzi's syndrome in the laparoscopic era // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 10. - P. 12421244.

123. Komatsu Y., Kawabe Т., Toda N. et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones: experience of 226 cases // Endoscopy. 1998. - Vol. 30. - P. 12-17.

124. Keeling N.J., Menzies D., Motson R.W. Laparoscopic exploration of the common bile duct // Surg Endosc. 1999. - Vol. 13, N 2. - P. 109-112.

125. Kalinsky E., Prat F., Boyer J. et al. Endoscopic sphincteroclasy for choledocholithiasis of the principal bile duct. Short-term results and follow-up // Gastroenterol Clin Biol. 1999. - Vol. 23, Feb. - P. 187-194.

126. Liberman M.A., Phillips E.N., Carrol B.J. et al. Cost-effective menegement of complicated choledocholithiasis: Laparoscopic transcystic duct exploration or endoscopic sphincterotomy // J Am Coll Surg. 1996. -Vol. 182.-P. 488-494.

127. Lezoche E., Paganini A.M., Feliciotti F., Chan R. Laparoscopic suture technique after common bile duct exploration // Surg Laparosc Endosc. -1993.-Vol. 3.-P. 209-212.

128. Lezoche E., Paganini A.M. Single-stage laparoscopic treatment of gallstones and common bile duct stones in 120 unselected, consecutive patients // Surg Endosc. 1995. - Vol. 9. - P. 1070-1075.

129. Lezoche E., Paganini A.M. Guerrieri M. A new T-tube applier in laparoscopic surgery // Surg Endosc. 1996. - Vol. 10. - P. 445-448.

130. MacMathuna P., Siegenberg D., Gibbons D. et al. The acute and long-term effect of balloon sphincteroplasty on papillary structure in pigs // Gastrointest Endosc. 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 650-655.

131. Menezes N., Marson L.P., deBeaux A.C. et al. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis // Br J Surg. 2000. - Vol. 87, Sep.-P. 1176-1181.

132. Misra S.P., Dwivedi M. Endoscopic papillary balloon dilation for the menegement of common bile duct stones: does it have future? // Endoscopy. 1999. - Vol. 31. - P. 211.

133. Myung S.J., Kim M.H., Kim H.J. et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the menegement of common bile duct stones: the two faces of sphincter preservation // Endoscopy. 1999. - Vol. 31. — P. 209.

134. Newman C.L, Wilson R.A, Newman L 3rd et al. 1525 laparoscopic cholecystectomies without biliary injury: a single institution's experience // Am Surg. 1995. - Vol. 61, Mar. - P. 226-228.

135. Ochi Y., Mukawa K., Kiyosawa K., Akamatsu T. Comparing the treatment outcomes of papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones // J Gastroenterol Hepatol. 1999. - Vol. 14, Jan. -P. 90-96.

136. Paganini A.M., Lezoche E. Follow-up of 161 unselected consecutive patients treated laparoscopically for common bile duct stones // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, N 1. - P. 23-29.

137. Payne W.G., Norman J.G., Pinkas H. Endoscopic basket impaction // Am Surg. 1995. - Vol. 61, May. - P. 464-467.

138. Prat F., Amouyal G., Amouyal P. et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bile duct lithiasis. // Lancet. 1996. - Vol. 347, Jan 13.-P. 75-79.

139. Ponsky J.L., Heniford B.T., Gersin K. Choledocholithiasis: evolving intraoperative strategies // Am Surg. 2000. - Vol. 66, Mar. - P. 262-268.

140. Phillips E.H., Rosenthal R.J., Carrol B.J., Fallas M.J. Laparoscopic trans-cystic-duct common bile duct exploration // Surg Endosc. 1994. - Vol. 8. -P. 1389-1394.

141. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet.- 1998.-Vol. 351, Jan 17.-P. 159-161.

142. Rhodes M., Nathanson L., O'Rourke N. et al. Laparoscopic exploration of the common bile duct: Lesson learned from 129 consecutive cases // Br J Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 666-668.

143. Silverstein J.C., Wavak E., Millikan K.W. A prospective experience with selective cholangiography // Am Surg. Vol. 64, Jul. - P. 658-659.

144. Targarona E.M., Ayuso R.M., Bordas J.M. et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgeryfor common bileduct calculi in high-risk patients // Lancet. 1996. -Vol. 347, Apr 6.-P. 926-929.

145. Tanaka M., Takahata S., Konomi H. et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones // Gastrointest Endosc. -1998. -Vol. 48, Nov. P. 465-469.

146. Thompson D.M., Arregui M.E., Tetik C. et al. A comparison of laparoscopic ultrasound with digital fiuorocholangiography for detecting choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. -1998. Vol. 12, N 7. - P. 929-932.

147. Toursarkissian В., Holley D., Kearney P. et al. Mirizzi's syndrome. // South Med J. 1994. - Vol. 87, Apr. - P. 471-475.

148. Waters G.S., Crist D.W., Davoudi M., Gadacz T.R. Management of choledocholithiasis encountered during laparoscopic cholecystectomy // Am Surg. 1996. - Vol. 62, Apr. - P. 256-258.