Ликвородинамика у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Кондрахов Сергей Викторович

• Кондрахов Сергей Викторович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Кондрахов Сергей Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Историческая справка

1.2 Общие сведения

1.3 Клинические проявления и дифференциальный диагноз

1.4 Классификация менингиом области большого затылочного отверстия

1.5 Методы визуализации

1.6 Гистологические типы менингиом области большого затылочного отверстия

1.7 Хирургическое лечение

1.8 Осложнения после хирургического лечения

1.9 Результаты хирургического лечения

1.10 Стереотаксическое облучение в лечении менингиом области большого затылочного отверстия

1.11 Физиология ликворной системы

1.12 Взаимосвязь ликвородинамики с гемодинамикой

1.13 Методы исследования ликвородинамики

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Оценка клинической картины заболевания

2.3 Инструментальные методы обследования

2.4 Катамнестическое исследование

2.5 Статистические методы исследования

Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕНИНГИОМАМИ ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ

3.1 Клиническая симптоматика пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия

3.2 Хирургическое лечение пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия

Глава 4 ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕНИНГИОМАМИ ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ

4.1 Показатели ликвородинамики у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия до операции

4.2 Корреляция между размерами менингиом и параметрами ликвородинамики

4.3 Взаимоотношение параметров ликвородинамики и локализацией менингиом области большого затылочного отверстия

4.4 Клинические проявления и их корреляция с показателями ликвородинамики до и после оперативного лечения

4.5 Динамика показателей ликворотока у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия после операции удаления опухоли

4.6 Влияние объема оперативного вмешательства на восстановление ликвородинамики

4.7 Динамика показателей ликворотока после проведения шунтирующей операции

Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

5.1 Результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде

5.1.1 Динамика неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде

5.1.2 Динамика функционального статуса в раннем послеоперационном периоде

5.1.3 Послеоперационные осложнения

5.1.4 Влияние радикальности удаления опухоли на ближайшие результаты лечения

5.1.5 Влияние локализации менингиом на ближайшие исходы

5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения

5.2.1 Динамика неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде

5.2.2 Динамика функционального статуса в отдаленном послеоперационном периоде

5.2.3 Влияние радикальности удаления опухоли на отдаленные результаты лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют от 1,8% до 3,2% всех менингиом [36, 94], и являются одной из наиболее сложных патологий в нейрохирургии в связи с расположением в этой области магистральных артерий, черепных нервов и продолговатого мозга. В процессе роста опухоль смещает и, в ряде случаев, может включать в строму позвоночные артерии.

Радикальность удаления менингиом данной локализации зависит от локализации исходного роста, плотности, размера, целостности арахноидальной оболочки, степени вовлеченности в опухоль сосудов вертебро-базиллярной системы и каудальной группы черепно-мозговых нервов, применяемого доступа и многих других факторов [72, 30, 37, 74, 90]. Тотальное удаление менингиом области БЗО по данным разных авторов достигается в 70%-96% случаях [68, 89, 59, 138]. Таким образом, частота нерадикального удаления менингиом данной локализации велика.

Локализация и развитие менингиомы, как дополнительного объемного образования в области краниовертебрального перехода, естественным образом уменьшает просвет большого затылочного отверстия, сказываясь на ликворотоке в этой зоне. Это может в различной степени влиять как на ликвородинамические показатели, так и на клинические проявления. В то же время в большинстве публикаций, посвященных менингиомам краниовертебральной локализации, нет описания параметров ликвородинамики и их нарушений. В литературе, в основном, представлены работы, посвященные клиническим и техническим аспектам того или иного объема резекции опухоли. Исследований, демонстрирующих влияние локализации и размеров опухоли на степень выраженности и динамику ликворотока при менингиомах области БЗО, в доступной литературе не найдено.

Эффективность различной степени радикальности удаления опухоли, помимо клинических данных, можно оценивать по достоверным количественным показателям ликвородинамики. В какой степени объем резекции менингиомы или декомпрессивная операция влияют на проходимость субарахноидальных цистерн краниовертебрального перехода, каким образом динамика нарушения и восстановления параметров ликвородинамики согласуется с клиническими проявлениями и их изменениями. Эти вопросы до настоящего времени практически не освещены, и доказательно не интерпретированы.

Фазо-контрастная МРТ является одним их основных неинвазивных методов визуализации ликворных пространств. Эта методика, в отличие от КТ и МР цистернографии, позволяет оценить не только структурно-анатомические характеристики ликворной системы и визуализировать геометрию ликворных пространств с медленным движением ликвора, но и визуализировать быстрые движения ликвора [9, 107, 34, 80, 23]. Таким образом, фазо-контрастная МРТ позволяет наиболее адекватно оценить ликвородинамику на уровне краниовертебрального перехода [62, 66, 67, 121, 104, 159]. Помимо фазо-контрастной МРТ для исследования краниовертебральных объемных соотношений в нашем Институте используется доплерографическая регистрация венозного кровотока в прямом синусе мозга при ортостатических нагрузках, что позволяет косвенно оценивать состояние ликвородинамики [12, 147].

Выяснение механизмов нарушения ликвородинамики у пациентов с менингиомами области БЗО позволит уточнить важные звенья в патогенезе развития заболевания и его клинических проявлений, складывающихся не только из прямого воздействия опухоли на нервные образования, но и нарушений циркуляции ликвора.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время в мировой и отечественной литературе имеются единичные данные по оценке ликвородинамики с помощью фазо-контрастной МРТ при различных видах гидроцефалии, мальформации Киари 1 типа,

сирингомиелических и арахноидальных кистах [31, 62, 66, 67, 121, 104, 159]. Исследований, освещающих вопросы ликвородинамики при менингиомах области БЗО, в доступной литературе не найдено.

Цель исследования

Изучить особенности ликвородинамики при менингиомах области большого затылочного отверстия (БЗО) с учетом локализации и размеров, в до и послеоперационном периодах с целью оптимизации тактики хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Определить, как нарушаются параметры ликвородинамики по данным ФК-МРТ и УЗИ у пациентов с менингиомами области БЗО.

2. Проанализировать влияние нарушений параметров ликвородинамики на степень выраженности и динамику клинических симптомов у больных с менингиомами области БЗО.

3. Оценить выраженность ликвородинамических нарушений в динамике в до- и послеоперационном периоде.

4. Определить корреляцию объема оперативного вмешательства со степенью изменения ликвородинамики в послеоперационном периоде.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с менингиомами области БЗО в зависимости от радикальности операции.

Научная новизна

Впервые получены количественные данные о состоянии ликвородинамики у пациентов с менингиомами области БЗО при помощи метода фазо-контрастной магнитно-резонансной томографии с кардиосинхронизацией.

Исследована взаимосвязь формирования и динамики проявлений наиболее типичных симптомов менингиом области БЗО с ликвородинамическими изменениями.

Исходя из полученных данных, определены критерии выбора методики хирургического лечения, оптимизированы параметры радикальности удаления опухоли, проведена оценка ближайших и отдаленных исходов лечения больных с менингиомами области БЗО.

Практическая значимость

Полученные данные имеют прикладное значение для определения показаний к хирургическому лечению, выбору методики операции, определению влияния радикальности удаления опухоли на исход хирургического вмешательства и качество жизни пациента, а также формирования прогноза восстановления функций при лечении больных с менингиомами области БЗО.

Методология и методы исследования

Дизайном работы является нерандомизированное проспективное и ретроспективное когортное исследование на основе разработанного регистра больных с менингиомами области БЗО. Осуществлена регистрация анамнестических, клинико-инструментальных, хирургических и

катамнестических данных согласно разработанному протоколу исследования у 121 больных с менингиомами области БЗО, проходивших лечение в 5 клиническом отделении ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России за период с 2003 г. по 2015 г. В зависимости от задач исследования проводилось извлечение данных из регистра при помощи специализированных запросов с последующим формированием тематических таблиц и их статистической обработкой. При анализе полученных данных применялись общенаучные методы обобщения, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных. Использовались сертифицированные программные комплексы статистической обработки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ликвородинамика при менингиома области БЗО нарушается в виде повышения всех параметров по данным ФК-МРТ и УЗИ. Размер и локализация менингиом не влияют на степень нарушения ликвородинамики.

2. При любой степени радикальности (тотальное, субтотальное и парциальное удаление) показатели ликворотока восстанавливаются в сопоставимые сроки и в равной степени.

3. Отсутствие корреляции между радикальностью удаления опухоли и степенью восстановления параметров ликвородинамики позволяет патогенетически обосновать использование паллиативных вмешательств (парциальное удаление, пластика ТМО, декомпрессия краниовертебрального перехода) в случае неоперабельных менингиом области БЗО.

Достоверность результатов исследования

Теория построена на проверенных известных фактах, согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; в работе использованы современные методы сбора и статистической обработки информации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ликвородинамика у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия»

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2016), 12th Congress of the European Skull Base Society (Berlin, 2016), на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ФГАУ «ННПЦ НХ» Минздрава России 23 декабря 2016 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в которых полностью отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них 3 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, 6 работ - в виде тезисов докладов на конференциях и симпозиумах.

Структура и объём диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 70 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, 2 приложений. Библиографический указатель содержит 184 источника, из них 17 отечественных и 167 зарубежных.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Историческая справка

Первое упоминание об опухоли области большого затылочного отверстия относится к 1874 г, когда Hallopeau при аутопсии пациентки, погибшей от нарушения дыхания, обнаружил менингиому вышеуказанной локализации [79].

Первое успешное удаление менингиомы большого затылочного отверстия заднебокового расположения описано Soderbergh и Akerblom (1913), 65-летняя женщина с 9 летним анамнезом после операции выздоровела [153].

В работах 20-х годов Cadwalader (1921), Frazier и Spiller (1922), Abrahamson и Grossman (1923), Rhein (1924), Elsberg (1925) впервые выделяется так называемый синдром сдавления спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия, описываются его клинические проявления. Также вышеперечисленные авторы сделали акцент на некоторых деталях хирургической техники. Так, начинать операцию авторы рекомендовали с верхнешейной ламинэктомии, при необходимости следует трепанировать затылочную кость [19, 40, 69, 130, 64].

Elsberg и Srtauss в 1929 г опубликовали первую серию из 5 наблюдений опухолей области БЗО, состоящую из 3-х менингиом, 1 саркомы и 1 дермоидной кисты. В этой работе впервые опухоли были разделены на две группы, нисходящие и восходящие, в зависимости от места исходного роста и направления распространения [65].

Следует отметить следующие ряд работ по опухолям большого затылочного отверстия - Богородинский (1936,1945), Symonds и Meadows (1937), Love и Adson (1941,1945), Pichi и шавт. (1950), Arseni и Lonesco (1960), Cohen и MacRae (1962), Stein и соавт. (1963), Zoltan (1974) [4, 163, 106, 126, 26, 49, 158, 184]. В работе Богородинского Д.К. (1945) сделана попытка классификации опухолей области

большого затылочного отверстия, также автор останавливается на вопросах клиники и патологии вышеуказанной локализации [3].

В кандидатской диссертации Салазкина М.А. (1953) был произведен анализ 23 случаев опухолей БЗО, из которых в 13 наблюдениях встретились внемозговые опухоли. Была разработана классификация опухолей области БЗО, оказавшейся громоздкой и невостребованной в клинике [15].

Существуют немало отечественных и зарубежных работ освещающих, историю хирургии менингиом краниовертебральной области [5, 41, 46, 61, 77, 95, 156, 179].

1.2 Общие сведения

Менингиомы развиваются из оболочек, покрывающих головной мозг, и составляют 13-26% от всех первичных интракраниальных опухолей [108].

Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) возникают из твердой мозговой оболочки краниоцервикального перехода. George B. с соавторами (1988,1995,1997) область БЗО была определена, как зона, образованная спереди - нижней третью ската и верхним краем тела аксиса (С2), латерально - яремными бугорками и верхней поверхностью дужки С2 позвонка, и сзади - передней поверхностью чешуи затылочной кости и остистым отростком С2 позвонка [70, 71, 72].

Менингиомы области БЗО составляют 0,3% до 3,2% от всех менингиом, от 4,2% до 20% всех менингиом задней черепной ямки и 8,6% всех спинальных менингиом, от 60 до 77% всех доброкачественных экстрамедуллярных опухолей на уровне краниоспинального перехода.

Риск развития менингиом области БЗО у женщин выше, чем у мужчин в соотношении 1,8:1, что соответствует соотношению встречаемости других интракраниальных менингиом. Менингиомы БЗО встречаются в три раза чаще, чем невриномы данной локализации. [21, 43, 52, 70, 77, 111, 116, 136, 139, 143, 174, 180, 181, 94].

Менингиомы области БЗО обычно диагностируются в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст пациентов с менингиомами БЗО составляет 55 лет. [30, 37, 72, 74, 89, 90]. Существуют единичные сообщения о возникновении менингиом БЗО у детей. Siqueira Е.В. с соавторами описал случай возникновения менингиомы данной локализации у 4-летнего ребенка [150].

1.3 Клинические проявления и дифференциальный диагноз

Необычное клиническое течение менингиом БЗО и медленное нарастание симптомов приводят к запоздалой диагностике заболевания, опухоль достигает больших размеров, что усложняет хирургическое лечение. Среднее время от начала возникновения симптомов до установки окончательного диагноза при современном развитии нейровизуализационных методов составляет 30,8 месяца [37, 72].

Большинство симптомов заболевания возникает вследствие прямой компрессии соседних структур в пределах критически ограниченного пространства. Помимо этого, патогенетическим механизмом возникновения синдрома внутричерепной гипертензии является нарушение ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода [39].

В докомпьютерную эру (КТ и МРТ) менингиомы области БЗО диагностировали сравнительно поздно.

Субъективные симптомы (жалобы):

1. Чувствительные:

A. краниоцервикальная боль: обычно это ранний симптом; боль обычно локализуется в шее и затылке. Она носит тупой характер и усиливается при движениях головы;

B. нарушения чувствительности: обычно возникают позднее. Онемение и покалывание в пальцах;

2. Двигательные: спастическая слабость конечностей. Слабость обычно начинается с ипсилатеральной руки, затем переходит на ипсилатеральную ногу, затем на противоположную ногу, и, наконец, на противоположную руку («круговой паралич»)

Объективные симптомы:

1. Чувствительные:

A. диссоциированное нарушение чувствительности: нарушение болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной опухоли, при сохранении тактильной чувствительности;

B. нарушения чувства вибрации и положения, более выраженные в верхних, чем в нижних конечностях;

2. Двигательные:

A. спастическая слабость в конечностях;

B. атрофия собственных мышц кисти: признак поражения нижних мотонейронов;

C. при значительном распространении опухоли в полость черепа могут быть признаки нарушения функций мозжечка

3. Поражения проводящих путей:

A. повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия, спастика);

B. выпадение брюшных кожных рефлексов;

C. нейрогенный мочевой пузырь. Этот симптом обычно выявляется на поздних стадиях заболевания.

4. нистагм: в классическом случае - при взгляде вниз, но могут быть и другие варианты [75].

Ricardo J. Komotar [94], проанализировав 1233 случаев менингиом области БЗО путем оценки англоязычной литературы с 1978 г. по 2009 г. (27 статей), выделил следующие основные симптомы (таблица 1).

Таблица 1. Симптомы при менингиомах области БЗО, описанные Кото1аг

Частота

Симптомы и проявления встречаемости, %

Боль в шейно-затылочной области 54,5

Двигательные нарушения (парезы и плегии) 47,6

Нарушения чувствительности (онемение конечностей, парестезии и дизестезии) 33,3

Нарушение походки 18,3

Нарушение глотания 10,3

Клинические проявления у пациентов с менингиомами области БЗО значительно варьируют и могут имитировать многие другие неврологические заболевания. До появления современных методов нейровизуализации у пациентов с менингиомами области БЗО ошибочно диагностировали целый ряд заболеваний, включая рассеянный склероз, шейный спондилез и боковой амиотрофический склероз из-за неспецифических симптомов заболевания [85, 141].

Дифференциальный диагноз следует проводить с невриномами, дермоидами, эпидермоидами, тератомами, липомами, гемангиобластомами, полостными ангиомами, гигантскими тромбированными аневризмами позвоночной артерии, интрамедуллярными опухолями шейного отдела спинного мозга и сирингомиелией. Также следует помнить о экстрадуральных поражениях, таких, как хордомы, синовиальные кисты, костные опухоли, саркомы, инфекции, врожденные пороки развития краниоцервикального перехода, ревматоидный артрит и метастазы [85].

1.4 Классификация менингиом области большого затылочного отверстия

Целью любой классификации является выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Еще в первой половине 20-го века Х. Кушинг разделил менингиомы области БЗО на краниоспинальные и спинокраниальные в зависимости от того, где располагался матрикс опухоли [52]. Современная классификация менингиом большого затылочного отверстия основана на направлении роста опухоли, месте их прикрепления к твердой мозговой оболочке и отношении к позвоночной артерии [72].

По направлению роста менингиом БЗО их можно разделить на:

• Интрадуральные;

• Экстрадуральные;

• Смешанные.

Наиболее часто встречаются интрадуральные менингиомы. Экстрадуральные менингиомы, как и менингиомы других локализаций, более агрессивные, прорастают кости, нервы и сосуды, мягкие ткани. Эти менингиомы могут инфильтрировать также оболочку позвоночной артерии и ее адвентицию. Хирургическое лечение эктрадуральных менингиом приводит к более высокой частоте нерадикального удаления по сравнению с лечением интрадуральных опухолей [100, 101, 116, 127, 158, 171].

Согласно месту исходного роста, менингиомы области большого затылочного отверстия могут быть классифицированы в аксиальной плоскости на:

- Передние - при прикреплении опухоли к структурам БЗО с двух сторон от срединной линии спереди.

- Латеральные - при прикреплении опухоли между средней линией и зубовидной связкой.

- Задние - в случаях, если место исходного роста находится кзади от зубовидной связки.

В зависимости от соотношения с позвоночной артерией менингиомы большого области затылочного отверстия подразделяются на:

- Расположенные над позвоночной артерией;

- Расположенные ниже позвоночной артерии;

- Расположенные с обеих сторон от позвоночной артерии.

Большинство менингиом области БЗО расположены ниже позвоночной

артерии. При таком взаимоотношении менингиомы и позвоночной артерии, каудальная группа черепно-мозговых нервов всегда смещена краниально и кзади. В связи, с чем во время операции, при достижении верхнего полюса опухоли они всегда доступны визуализации. В случае если менингиома расположена над позвоночной артерией, предсказать локализацию каудальных нервов трудно [38].

1.5 Методы визуализации

На рентгенограммах редко могут определяться петрификаты в области большого затылочного отверстия. Небольшие менингиомы при миелографии визуализируются как участки дефекта наполнения субарахноидального пространства продолговатого мозга. При этом хорошо определяется смещение и сдавление продолговатого и спинного мозга. Менингиома, вызывающая полную компрессию ликворных пространств, имеет типичное проявление на миелограммах и можно оценить только один из контуров опухоли [9]. В настоящее время эти методы диагностики представляют лишь исторический интерес.

Появление компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) произвели революцию в лечении пациентов с менингиомами области БЗО. Эти методы исследования позволили не только достоверно устанавливать диагноз, но и детально изучать особенности этих опухолей [9,94].

КТ-миелография более чувствительна к визуализации контрастного вещества в субарахноидальном пространстве спинного мозга, чем обычная

миелография. Даже при полном блоке прохождения контрастного вещества на миелограммах, КТ-миелография демонстрирует контуры опухоли за счет обтекания контраста вокруг новообразования [9].

Менингиомы на КТ обычно имеет слабо повышенную плотность по отношению к плотности подзатылочных мышц, а при контрастном усилении характеризуются выраженным и, как правило, гомогенным контрастированием. КТ лучше, чем другие методы, выявляют гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы. ЗБ на основе спирального сканирования при кальцинированных опухолях позволяет получить объемные изображения области большого затылочного отверстия и менингиомы [177].

На Т1-взвешенных МР-изображениях менингиомы изоинтенсивны по сравнению с нервной тканью и выявляются на фоне низкого сигнала от окружающей СМЖ. На Т2-взвешенных томограммах для большинства менингиом характерно наличие сигнала, близкого по контрастности к тканям спинного мозга. На этих изображениях ткань менингиомы хорошо контрастируется на фоне повышенного сигнала от СМЖ, в виде области гипоинтенсивного сигнала. Однако часть менингиом на Т2-взвешенных томограммах выглядит слабогиперинтенсивным. Хотя петрификаты лучше визуализируются на КТ, МРТ высокого разрешения способна идентифицировать частично петрифицированные менингиомы в режиме Т2 или Т2*, как зону низкого сигнала [72].

Введение контрастного препарата способствует повышению точности и специфичности диагностики менингиом. Усиление сигнала носит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаев на МРТ с высоким разрешением хорошо выявляется место прикрепления опухоли к твердой мозговой оболочке [9,94].

Хорошо визуализируемый с помощью режима FLAIR вазогенный отек выявляется крайне редко. Трехмерная реконструкция данных МРТ и КТ иногда используются для выбора хирургического подхода [123].

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может быть использована для определения вовлеченности или смещения позвоночных артерий, определения доминантной позвоночной артерии, а также коллатерального

кровоснабжения в данной области. Этот метод не визуализирует сосудистой сети опухоли [9].

Предоперационная ангиография, как правило, используется в случаях, когда опухоль получает кровоснабжение из оболочечных ветвей позвоночной артерии и планируется ее эмболизация [94].

Рентгенологический дифференциальный диагноз менингиом и неврином области большого затылочного отверстия:

1)петрификаты и гиперостоз - типичны для менингиом и не характерны для неврином;

2)форма опухоли в виде «песочных часов» характерна для неврином и не свойственна менингиомам;

3)контрастное усиление - при менингиомах более интенсивное и гомогенное, при невриномах оно менее выражено и гетерогенно;

4) наличие так называемого «дурального хвоста», участка прилежащей твердой мозговой оболочки, интенсивно накапливающего контрастное вещество [166], типично для менингиом и не характерно для неврином.

Наличие сосудистой сети на ангиограммах отличает менингиомы от хордом [17].

1.6 Гистологические типы менингиом области большого затылочного

отверстия

По данным литературы информация о гистологических типах менингиом области большого затылочного отверстия малочисленна и не систематизирована [24, 30, 70, 158, 181].

Менинготелиоматозный тип является самым распространенным. В серии у Arnautovic с соавторами (1999, 2000) данный тип менингиом составил 39%, в сообщении Yasuoka и соавторов (1978) - 68%, и George с соавторами (1997) -

55%. Далее следует псаммоматозный, смешанный и фиброзный типы менингиом [24, 25, 72, 90, 158, 181, 135].

Хотя псаммоматозный тип был представлен только в 22% в серии у Arnautovic с соавторами (1999), в сообщении Stein с соавторами (1963) псаммоматозный тип менингиом этой локализации зарегистрирован в большинстве случаев. Несмотря на то, что гистологический тип менингиом влияет на радикальность удаления опухоли, в серии наблюдений у Arnautovic с соавторами (1999), корреляции между исходом хирургического лечения и гистологией менингиом не выявлено [24]. Атипические менингиомы очень редки и встречаются менее чем в 6% случаев [70, 158, 181].

1.7 Хирургическое лечение

Стратегия хирургического лечения пациентов с менингиомами области БЗО должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. Хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление ликвороциркуляции на уровне краниовертебрального перехода [36, 94].

В 1985 г de Oliveira, Rhoton A.L. в статье «Microsurgical Anatomy of the Foramen Magnum» [58] подробно описали анатомию области БЗО и прилегающих анатомических структур, также были описаны различные доступы к области БЗО, в зависимости от локализации и характера опухоли. Ими описаны следующие доступы:

1. Передние доступы -трансоральный; -транссфеноидальный; -транскраниальный-трансбазальный; -переднебоковой трансцервикальный.

2. Задние доступы -заднесрединный

-заднебоковой

В практической деятельности к менингиомам области БЗО можно подойти тремя способами: спереди, в основном через трансоральный доступ [35, 51], сзади по средней линии через срединный субокципитальный доступ [59, 154], и латерально через латеральный доступ [70, 71, 72, 145, 178, 117, 68]. Последний был введен в практику несколькими авторами под различными именами -латеральный [70], крайнелатеральный [145], дальне-латеральный [11, 43], латеральное расширение заднего субокципитального доступа, транскондилярный [33].

Стандартная срединная субокципитальная краниэктомия в сочетании с ламинэктомией С1 (а иногда и C2) является наиболее предпочитаемым доступом для большинства поражений, происходящих кзади от зубчатых связок [38, 74, 89, 132].

Трансоральный и трансцервикальный доступы, анатомически обоснованные для подхода к передним и переднелатеральным менингиомам области большого затылочного отверстия, не получили широкого признания из-за высокой частоты осложнений [132, 146].

Наиболее распространенными осложнениями являются повреждения позвоночной артерии в случае слишком латеральной резекции кости, ликворея и инфекционные осложнения. Кроме того, недостаточный обзор боковых границ опухоли и неадекватный проксимальный контроль позвоночных артерий из таких доступов часто делают тотальное удаление опухоли затруднительным [92, 139, 175, 24 25, 38, 72, 73, 132, 146].

Задние и заднелатеральные менингиомы области БЗО оптимально удаляются с помощью стандартного срединного субокципитального доступа. До настоящего времени сохраняются споры по поводу оптимального подхода к вентральным и вентролатеральным менингиомам. При удалении этих менингиом через срединную субокципитальную краниотомию может возникнуть чрезмерная тракция ствола мозга, более высока вероятность неполного удаления опухоли и

послеоперационных осложнений из-за недостаточной визуализации опухоли [30, 72, 73].

Некоторыми нейрохирургами было высказано предположение, что у пациентов, оперированных с использованием срединной субокципитальной краниотомии клинические результаты хуже, чем у больных, оперированных через транскондилярный доступ [25, 30, 146].

Эти выводы были оспорены Goel и соавт., которые сообщили о тотальной резекции 14 передних и переднелатеральных менингиом области большого затылочного отверстия через обычный задний субокципитальный доступ с аналогичными клиническими результатами, полученными другими

нейрохирургами, использующими расширенные латеральные доступы [74]. Позже сходные выводы были опубликованы в статьях Gupta S.K. и соавторов (2004), Kandenwein J.A. и соавторов (2009), Delia Puppa A. и соавторов (2015) [59, 78, 89]. Delia Puppa A. и соавторы отмечают, что главным ограничением в использовании срединного субокципитального доступа при вентральной локализации менингиом, является малый размер опухоли без дислокации ствола мозга. Такие менингиомы, как правило, бессимптомны, и не требуют хирургической коррекции [59].

Как метод лечения вентральных менингиом области БЗО в последнее время привлекает к себе внимание эндоскопический расширенный эндоназальной доступ. Несмотря на его теоретическую обоснованность с целью снижения хирургических осложнений, четкие показания для использования данного доступа до настоящего времени не определены [91, 138].

1.8 Осложнения после хирургического лечения

Самое частое осложнение, возникающее после удаления менингиом области БЗО - это дисфункция каудальной группы черепно-мозговых нервов [25]. Talacchi A. с соавторами в опубликованной серии, состоящей из 64 пациентов с вентральными и вентролатеральными менингиомами области БЗО доложили о

высокой частоте послеоперационной дисфункции каудальной группы нервов (44% и 33% соответственно). Однако в итоге, по их окончательной оценке, 66% дисфункций каудальной группы полностью регрессировали и все, кроме 2-х пациентов, вернулись к нормальной полноценной жизни [165]. Samii M. и соавторы в своей статье сообщили что общий процент послеоперационных осложнений составил 30%, аспирационная пневмония была выявлена у 10% оперированных пациентов [139].

Bruno C. Flores и соавторы провели множественный регрессионный анализ двух вышеперечисленных работ и выяснили, что повышенный риск аспирационной пневмонии связан с повторной операцией (связанной с рецидивом опухоли), наличием послеоперационных арахноидальных рубцов, глубиной краниального доступа, отсутствием предоперационной дисфункций черепно-мозговых нервов [39].

Sekhar с соавт. показали, что размер опухоли и степень инвазии пиальной оболочки, являются важными факторами, ассоциированными с постоянным неврологическим дефицитом [144].

Нестабильность краниовертебрального перехода является очень редким осложнением, которое напрямую связано со степенью резекции затылочных мыщелков. В работе Vishteh A.G. и соавторов (1999) показано, что резекция 50% и более объема мыщелка ведет к гипермобильности краниовертебрального перехода, что требует в дальнейшем проведение окципитоспондилодеза [169]. Однако, в литературе имеются публикации, доказывающие, что тотальная резекция затылочных мыщелков не вызывает послеоперационную нестабильность краниовертебрального перехода [73, 140, 162].

Раневая ликворея является одним из наиболее распространенных транзиторных осложнений, возникающих в 16-20 % случаях [30, 123, 178]. Герметичное ушивание твердой мозговой оболочки и тщательное закрытие раны, а также использование периоперационного люмбального дренажа, значительно уменьшают частоту возникновения этого осложнения. Воздушная эмболия возникает у пациентов, оперированных в положении сидя, либо полусидя. George

с соавторами (2008) предложил использование интраоперационной гиперволемии и антигравитационного костюма (G-костюм) в качестве эффективной меры профилактики этого осложнения [38].

В таблице 2 суммируются транзиторные и перманентные осложнения, возникающие после хирургии по поводу менингиом области БЗО по данным Komotar R.J. (2010).

Таблица 2. Осложнения, возникающие после удаления менингиом области БЗО [94]

Тип осложнений: Осложнения:

Транзиторные осложнения Раневая ликворея

Псевдоменингоцеле

Дефициты каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX-XII)

Воздушная эмболия

Гемипарез

Послеоперационная эпидуральная гематома

Инфицирование раны

Менингит

Необходимость проведения трахеостомии, гастростомии

Перманентные осложнения Дефициты каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX-XII)

Гидроцефалия

Повреждение позвоночной артерии

Тетраплегия

За последние 15 лет регистрируется последовательное уменьшение показателей летальности после удаления менингиом области БЗО, хотя в начале 1980-х уровень летальности был более 29% [89]. На сегодняшний день допустимая частота летальных исходов в современных клиниках составляет от 0 до 3 % [33, 36, 37, 38, 72, 90, 123, 144, 165, 178].

1.9 Результаты хирургического лечения

Исключая случаи, при которых были грубые нарушения со стороны черепно-мозговых нервов до операции, после резекции менингиом области БЗО отмечается тенденция к улучшению клинического состояния. В мета-анализе англоязычной литературы, посвященной хирургическому лечению менингиом области БЗО, проведенном Komotar и соавторами (2010), получены следующие данные: после удаления менингиом области БЗО с помощью расширенного латерального (far lateral) и крайне латерального (extreme lateral) доступов в 80,6% случаев состояние пациентов улучшилось, в 6,7% - оставалось стабильным, а в 9% случаев - ухудшилось (у 3,7% пациентов катамнез проследить не удалось) [94].

Среднее значение предоперационного состояния пациентов по шкале Карновского было 75,8, после удаления опухоли с помощью вышеперечисленных доступов среднее значение по шкале Карновского улучшилось до 87,8. После удаления менингиом области БЗО с помощью срединного субокципитального доступа в 72% случаев состояние улучшилось, в 6,9 % случаев состояние оставалось стабильным, в 17,5% состояние ухудшилось [94].

1.10 Стереотаксическое облучение в лечении менингиом области большого

затылочного отверстия

В настоящее время в ряде работ стереотаксическая радиохирургия рассматривается как реальная альтернатива хирургическому лечению для достижения контроля над ростом менингиом области БЗО [48, 118, 119, 157,182].

Стереотаксическая радиохирургия для менингиом области БЗО используется в случаях, когда возраст и/или соматическая патология не позволяют безопасно выполнить открытое оперативное вмешательство, в качестве адъювантной терапии после субтотальной резекции опухоли, при отказе пациента от открытой операции. Работ, посвященных стереотаксическому облучению менингиом области БЗО, крайне мало.

СИеБЫег Б.И. и соавторы (2007) провели ретроспективный анализ 35 пациентов с опухолями области БЗО, 9 из которых были пациенты с менингиомами области БЗО. Всем пациентам с менингиомами было проведено облучение на линейном ускорителе «КиберНож» (от 1 до 3 фракций). Средняя доза облучения была эквивалентна 19 Гр (от 16 до 30 Гр). Средний объем облучаемых менингиом составил 1,84 см3 (диапазон от 0,14 до 4.1 см3). Помимо 9 менингиом, эта серия включала 5 шванном, 4 нейрофибромы, 3 гемангиобластомы, 2 эпендимомы, 1 хордому, и 1 пилоидную астроцитому, а так же 10 злокачественных опухолей (9 метастазов и 1 хондросаркому) [48].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кондрахов Сергей Викторович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арутюнов Н.В., Корниенко В.Н., Реутов А.А., Фадеева Л.М. Особенности ликворотока на верхнешейном уровне в норме и больных с мальформацией Киари I // Вестник рентгенологии и радиологии. -2009; -№4-6. С. 37-42.

2. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. - М.: 1982.

3. Богородинский ДХ. Краниоспинальные опухоли и ограниченные арахноидиты: дис. ... д-р. мед. - М., 1945.

4. Богородинский Д.К. Синдром краниоспинальных опухолей. Клиника, патология, терапия - Ташкент: Гос., 1936.

5. Бондарчук A.B. Случай удаления опухоли краниоспинальной локализации // Сб. Совр. Психоневрол.. - 1939. - №3.

6. Гаспарян С.С. Клиника, диагностика и лечение больных с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии: дис. ... д-р. мед. - М., 1998. - 280 с.

7. Гаспарян С.С. Методы количественной оценки параметров ликвородинамики // Вопр. нейрохир. - 1982. - №5. - С. 51-56.

8. Добровольский Г.Ф. Проблема функциональной морфологии системы ликворообращения и ее развитие в трудах М.А. Барона и его учеников // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1986. - №10. - С. 100-104.

9. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. - М.: 2008. -

1327 с.

10. Коршунов А.Е. Физиология ликворной системы и патофизиология гидроцефалии // Вопр. Нейрохир. - 2010. - №2. - С. 45-50.

11. Мбом Б. Клинико-анатомическое обоснование оперативных доступов к опухолям области большого отверстия: дис. ... канд. мед. - М., 1997.

12. Митрофанова Е.В., Шахнович В.А., Шкарубо А.Н., Андреев Д.Н. Церебровенозная ортостатическая реактивность при опухолях, расположенных в области краниовертебрального перехода // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова . - 2014. - том VI, специальный выпуск. - С. 158.

13. Мухаметжанов Д.Ж. Анатомическое обоснование комбинированных транспирамидных ретроаурикулярных доступов: дис. ... канд. мед. - М., 1994.

14. Реутов А. А. Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа: дис. ... канд. мед. - М., 2012.

15. Салазкин М.А. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей, находящихся одновременно в задней черепной ямке и в шейном отделе позвоночного канала: дис. ... канд. мед. - М., 1953.

16. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина, 1974.

17. Шиманский В.Н. Менингиомы основания задней черепной ямки: клиника, диагностика и хирургическое лечение: дис. ... д-р. мед. - М., 2005.

18. Abe Н No Shinkei Geka Surgical technic of the foramen magnum tumors // Article in Japanese. - 1983. - №4. - С. 353-358.

19. Abrahamson I., Grossman M. Tumor of the upper cervical cord // J. Nerv. Ment. Dis. -1923. - №57. - С. 342-363.

20. Al-Mefty O., Ayoubi S., Smith R.R. The petrosal approach: Indication, technique, and results // Acta Neurochir Suppl (Wien). - 1991. - №53. - С. 166-170.

21. Al-Mefty O., Borba, Aoki N., et al. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junction // J. Neurosurg . - 1996. - №84. - С. 1-6.

22. Almen T. Contrast agent design. Some aspects on the synthesis of water-soluble contrast agents of low osmolality // J. Theor. Biol. - 1969. - №24. - С. 216-226.

23. Armonda R.A., Citrin C.M., Foley K.T., Ellenbogen R.G. Quantitative cine-mode magnetic resonance imaging of Chiari I malformations: an analysis of cerebrospinal fluid dynamics // Neurosurgery. - 1994. - №35. - С. 214-223.

24. Arnautovic K.I., Al-Mefty O., Husain M. Meningiomas of the ventral foramen magnum // Neurosurg Focus. - 1999. - №6. - С. 6E7.

25. Arnautovic K.I., Al-Mefty O., Husain M. Ventral foramen magnum meningiomas // J. Neurosurg. Spine. - 2000. - №92. - С. 171-180.

26. Arseni C., Lonesco S. Contribution a Vetude des tumers situees au niveau du foramen magnum occipital // Psych. Neurol. Neurochir.. - 1960. - №63. - С. 170-183.

27. Babu R.P., Sekhar L.N., Wright D.C. Extreme lateral transcondylar approach: technical improvements and lessons learned // J. Neurosurg. - 1994. - №81. - С. 49-59.

28. Barbara N.M., Gutin P.H., Wilson C.B. Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas // Neurosurgery. - 1987. -№20. - С. 525-528.

29. Barkhof F., Kouwenhoven M., Scheltens P., Sprenger M., Algra P., Valk J. Phase-contrast cine MR imaging of normal aqueductal CSF flow. Effect of aging and relation to CSF void on modulus MR // Acta Radiol. - 1994. - №35(2). - С. 123-30.

30. Bassiouni H., Ntoukas V., Asgari S., Sandalcioglu EI., Stolke D., Seifert V. Foramen magnum meningiomas: clinical outcome after microsurgical resection via a posterolateral suboccipital retrocondylar approach // Neurosurgery. - 2006. - №59. - С. 1177-1187.

31. Battal B., Kocaoglu M., Bulakbasi N., Husmen G., Tuba Sanal H., Tayfun C. Cerebrospinal fluid flow imaging by using phase-contrast MR technique // Br J Radiol. -2011. -№84(1004). - C 758-65.

32. Bauer D.F., Tubbs R.S., Acakpo-Satchivi L. Mycoplasma meningitis resulting in increased production of cerebrospinal fluid: case report and review of the literature // Childs Nerv. Syst. - 2008. - №24(7). - C 859-62.

33. Bertalanfiy H., Seeger W. The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction // Neurosurgery. - 1991. - №29(6). - C 815-821.

34. Bogdanov E.I., Heiss J.D., Mendelevich E.G. et al Clinical and neuroimaging features of "idiopathic" syringomyelia // Neurosurgery. - 2004. - №62. - C 791-794.

35. Bonkowski J.A., Gibson R.D., Snape L. Foramen magnum meningioma: transoral resection with a bone baffle to prevent CSF leakage. Case report // Neurosurg. - 1990. - №72(3). - C 493-6.

36. Borba L.A., de Oliveira J.G., Giudicissi-Filho M., Colli B.O. Surgical management of foramen magnum meningiomas // Neurosurg. Rev. - 2009. - №32. - C 49-60.

37. Boulton M.R., Cusimano M.D. Foramen magnum meningiomas: Concepts, classifications, and nuances // Neurosurg. Focus. - 2003. - №14. - C 10.

38. Bruneau M., George B. Foramen magnum meningiomas: detailed surgical approaches and technical aspects at Lariboisiere Hospital and review of the literature // Neurosurg. Rev . - 2008. -№31. - C 19-33.

39. Bruno C. Flores et al. The far-lateral approach for foramen magnum meningiomas // Neurosurgical Focus. - 2013. - №35. - C E12.

40. Cadwalader W.B. Observation on character of the onset of spinal paralysis with reference to the significance of the apoplectiform type of onset in contrast to the slow progressive development of paralysis // Trans. Am. Neur. Ass. - 1921. - C 64-80.

41. Canalis R., Martin N., Black K., Amirati M., Cheatham M., Bloch J., Becker D. Lateral approach to tumors of the craniovertebral junction // Laryngoscope. - 1993. - №103. - C 343-350.

42. Carey M.E., Vela A.R. Effect of systemic arterial hypotension on the rate of cerebrospinal fluid formation in dog // J. Neurosurg. - 1974. - №41. - C 350-355.

43. Castellano F., Ruggiero G. Meningiomas of the posterior fossa // Acta Radiol. (Suppl) -1953. - №104. - C 1-164.

44. Catala M. Development of the cerebrospinal fluid pathways during embryonic and fetal life in humans // W.J. Mainxner, C.Sainte-Rose, Pediatric hydrocephalus. - Milano: 2004. - C 19-45.

45. Catala M., Mainxner W.J., Sainte-Rose C. Development of the cerebrospinal fluid pathways during embryonic and fetal life in humans // Cinally G. Pediatric hydrocephalus. - Milano: 2004.-С. 19-45.

46. Chakravarty K., Scott D., Dick D., Visick J. Cervical spondylotic myelopathy with occult foramen magnum meningioma-a case for MRI? // Postgrad Med J. - 1993. - №3. - С. 720.

47. Chapman. P. H., Cosman E.R, Arnold M.A. The relationship between ventricular fluid pressure and body position in normal subjects and subjects with shunts: a telemetric study // Neurosurgery. - 1990. -№26 (2). - С. 181-189.

48. Cheshier S.H., Hanft S.J., Adler J.R., Chang S.D. CyberKnife radiosurgery for lesions of the foramen magnum // Technol. Cancer Res. Treat . - 2007. - №6. - С. 329-336.

49. Cohen I., MacRae D. Tumors in the region of the foramen magnum // J. Neurosurg. -1962. - №19. - С. 462 -469.

50. Copleman B. Pantopaque myelography; indications and technic // J. Med. Soc . - 1946. -№43(11). - С. 460.

51. Crockard H.A., Sen C.H. The transoral approach for the management of intradural lesions at the craniovertebral junction: review of 7 cases // Neurosurgery. - 1991. - №28(1). - С. 88-97.

52. Cushing H, Eisenhardt L Meningiomas. Their Classification, Regional Behaviour, Life History and Surgical End Results. - Springfield: Charles C. Thomas, 1938.

53. Czosnyka M., Czosnyka Z.H., Whitfield P.C. et al. Cerebrospinal fluid dynamics// Cinally G. Pediatric hydrocephalus. - Milano: 2004. - С. 47-63.

54. Dandy W.E. Extirpation of the choroid plexus of the lateral ventricles // Ann. Surg. -1918. - №68. - С. 569-579.

55. Dandy W.E. Roentgenography of the brain after the injection of air into the spinal canal // Ann. Surg. - 1919. - №70. - С. 397.

56. Dandy W.E. The diagnosis and localization of spinal cord tumours // Ann. Surg. - 1925. - №81. - С. 223-254.

57. Davson H., Welch K., Segal M.B. The physiology and pathophysiology of cerebrospinal fluid. - New York: 1987.

58. de Oliveira E., Rhoton A.L. Jr, Peace D. Microsurgical anatomy of the region of the foramen magnum // Sur. Neurol. - 1985. - №24(3). - С. 293-352.

59. Della Puppa A., Rustemi O., Scienza R. The suboccipital midline approach to foramen magnum meningiomas // Acta Neurochir (Wien). - 2015.

60. Di Chiro G., Schellinger D. Computed tomography of spinal cord after lumbar intrathecal introduction of metrizamide (computer-assisted myelography) // Radiology. - 1976. -№120(1). - С. 101-104.

61. Dodge H.W. Jr, Love J.G., Gottlieb C.M. Benign tumors at the foramen magnum: Surgical considerations // J. Neurosurg . - 1957. - №13. - С. 603-617.

62. Edelman R., Wedeen V., Davis K. et al. Multiphasic MR imaging: a new method for direct imaging of pulsatile CSF flow // Radiology. - 1986. - №161 (3). - С. 779-783.

63. Ekstedt J. CSF hydrodynamic studies in man. 2 . Normal hydrodynamic variables related to CSF pressure and flow // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1978. - №41(4). - С. 345-53.

64. Elsberg C. A. Tumors of the spinal cord and the symptoms of irritation and compression of the spinal cord and nerve roots. Pathology, symptomatology, diagnosis and treatment // P. H. Hoeber Inc. New York. - 1925. - С. 421.

65. Elsberg C.A., Strauss I. Tumors of the spinal cord which project into the posterior cranial fossa // Arch. Neurol. Psych. - 1929. - №21. - С. 261 - 273.

66. Enzmann D., Pelc N. Cerebrospinal fluid flow measured by phase-contrast cine MR. // AJNR. - 1993. - №14 (6). - С. 1301-1310.

67. Enzmann D., Pelc N. Normal flow patterns of intracranial and spinal cerebrospinal fluid defined with phase-contrast cine MR imaging // Radiol. - 1991. - №178 (2). - С. 467-474.

68. Flores B.C., Boudreaux B.P., Klinger D.R., Mickey B.E., Barnett S. L. The far-lateral approach for foramen magnum meningiomas // Neurosurg Focus. - 2013. - №35(6). -10.3171/2013.10.FOCUS13332. Review.

69. Frazier C.H., Spiller W.G. An analysis offourtenn consecutive cases of spinal cord tumor // Arch. Neurol. Psychiatr. (Chicago). - 1922. - №8. - С. 455-498.

70. George B., Dematons C., Cophignon J. Lateral approach to the anterior portion of the foramen magnum. Application to surgical removal of 14 benign tumors: technical note // Surg. Neurol . - 1988. - №29. - С. 484-490.

71. George B., Lot G. Anterolateral and posterolateral approaches to the foramen magnum: technical description and experience from 97 cases // Skull Base Surg. - 1995. - №5. - С. 9-19.

72. George B., Lot G., Boissonnet H. Meningioma of the foramen magnum: A series of 40 cases // Surg. Neurol. . - 1997. - №47. - С. 371-379.

73. Gilsbach J.M. Extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum // Neurosurgery. - 1991. - №28. - С. 779.

74. Goel A., Desai K., Muzumdar D. Surgery on anterior foramen magnum meningiomas using a conventional posterior suboccipital approach: a report on an experience with 17 cases // Neurosurgery. - 2001. - №49. - С. 102-107.

75. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - 6 изд. - Lakeland: Thieme, 2006. - 1013

с.

76. Guidetti B, Spallone A. Benign extramedullary tumors of the foramen magnum // Surg. Neurol . - 1980. - №13. - С. 9-17.

77. Guidetti B., Spallone A. Benign extramedullary tumors of the foramen magnum // Symon L, editor. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. - Vienna, Austria: SpringerVerlag, 1988. - С. 83-120.

78. Gupta S.K., Khosla V.K., Chhabra R., Mukherjee K.K. Posterior midline approach for large anterior/anterolateral foramen magnum tumours // Br. J. Neurosurg . - 2004. - №18. - С. 164167.

79. Hallopeau H. Note sur deux fails de tumeurs du mesocephale // Gazette medicale de Paris. - 1974. - №3. - С. 111-112.

80. Haughton V.M., Korosec F.R., Medow J.E. et al. Peak systolic and diastolic CSF velocity in the foramen magnum in adult patients with Chiari I malformations and in normal control participants // AJNR Am J. Neuroradiol. - 2003. - №24. - С. 169-176.

81. Heinz E.R., Goldman R.L. The role of gas myelography in neuroradiologic diagnosis. Comments on a new and simple technique // Radiology. - 1972. - №102(3). - С. 629-634.

82. Henry-Feugeas M., Idy-Peretti I., Baledent O. et al. Cerebrospinal fluid flow waveforms: MR analysis in chronic adult hydrocephalus // Invest. Radiol. - 2001. -№36. - С. 146-154.

83. Hofman E., Warmuth-Metz M., Bendszus M. et al. Phase-contrast MR imaging of the cervical CSF and spinal cord volumetric motion analysis in patients with Chiari I Malformation // AJNR. - 2000. -№21. - С. 151-158.

84. Hounsfield G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography): part 1. Description of system // Br. J. Radiol. - 1973. - №46. - С. 1016.

85. Howe J.R., Taren J.A. Foramen magnum tumors. Pitfalls in diagnosis // JAMA. - 1973.

- №225. - С. 1061-6.

86. Jensen F., Jensen F T. Acta neurohir. (Wien). - 1979. - №46. - С. 242-257.

87. Jirout J. Pneumographic examination of thecervical spine // Acta Radiol . - 1958. - №50.

- С.221-245.

88. Johanson C.E., Duncan J.A. 3-rd., Klinge P.M. et al Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New challenges in health and disease // Cerebrospinal Fluid Res. - 2008. - №5. - С. 10.

89. Kandenwein J.A., Richter H.P., Antoniadis G. Foramen magnum meningiomas— experience with the posterior suboccipital approach // Br. J. Neurosurg . - 2009. - №23. - С. 33-39.

90. Kano T., Kawase T., Horiguchi T., Yoshida K. Meningiomas of the ventral foramen magnum and lower clivus: factors influencing surgical morbidity, the extent of tumour resection, and tumour recurrence // Acta Neurochir (Wien). - 2010. - №152. - С. 79-86.

91. Kassam A., Snyderman C.H., Mintz A., Gardner P., Carrau R.L. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum // Neurosurg Focus. - 2005. - №19. - 1E4.

92. Kawashima M., Tanriover N., Rhoton A.L. Jr., Ulm A.J., Matsushima T. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction // Neurosurgery. - 2003. - №53. - C 662-74.

93. Kendall B.E., Stevens J.M., Thomas D. Arachnoiditis // Curr. Imaging . - 1991. - №2. -C 113-119.

94. Komotar R.J., Zacharia B.E., McGovern R.A., Sisti M.B., Bruce J.N., D'Ambrosio A.L. Approaches to anterior and anterolateral foramen magnum lesions: a critical review // J. Craniovertebr. Junction Spine . - 2010. - №1. - C 86-99.

95. Kondoh T, Tamaki N, Taomoto K, Yasuda M, Matsumoto S. Surgical approaches to foramen magnum meningioma—report of three case // Neurol. Med. Chir. (Tokyo) . - 1990. - №3. - C 163-8.

96. Kratimenos G.P., Crockard H.A. The far lateral approach for ventrally placed foramen magnum and upper cervical spine tumours // Br. J. Neurosurg. . - 1993. - №7. - C 29-140.

97. Lang D.A., Neil-Dwyer G., Garfield J. Outcome after complex neurosurgery: the caregivers burden is forgotten // J. Neurosurg. - 1999. - №91. - C 359-63.

98. Langfitt T.W., Weinstein J.D., Kassel N.F. Cerebral vasomotor paralysis produced by intracranial hypertension // Neurology. - 1965. - №15 (21). - C 622 -641.

99. Lee G.H., Lee H.K., Kim J.K. et al CSF Flow Quantification of the cerebral aqueduct in normal volunteers using phase contrast cine MR imaging // Korean J. Radiol. - 2004. - №5(2). - C 8186.

100. Levy C., Wassef M., George B., Popot B., Compere A., Tran Ba Huy P. Meningiomes extra-crâniens. A propos de sept cas. Problemes pathogeniques, diagnostiques et therapeutiques [in French] // Ann Oto-laryngol. . - 1988. - №105. - C 12-21.

101. Levy W.J., Bay J., Dohn D. Spinal cord meningiomas // J. Neurosurg. - 1982. - №57. -C 804-812.

102. Lindvall M., Edvinsson L., Owman C. Sympathetic nervous control of cerebrospinal fluid production from the choroid plexus // Science. - 1978 Jul 14. - №201(4351). - C 176-8.

103. Lindvall-Axelsson M., Hedner P., Owman C. Corticosteroid action on choroid plexus: reduction in Na+-K+-ATPase activity, choline transport capacity, and rate of CSF formation // Exp. Brain Res. - 1989. - №77(3). - C 605-610.

104. Lisanti C., Carlin C., Banks K. et al Normal MRI appearance and motion-related phenomena of CSF // AJR. - 2007. - №188. - C 716-725.

105. Lot G., George B. The extent of drilling in lateral approaches to the cranio-cervical junction area from a series of 125 cases // Acta Neurochir (Wien). - 1999. - №141. - C. 111-118.

106. Love J.G, Adson A.W. Tumors of the foramen magnum // Trans. Am. Neurol. Ass. . -1941. - №67. - C. 78-81.

107. Martin B.A., Labuda R., Royston T.J. et al. Spinal subarachnoid space pressure measurements in an in vitro spinal stenosis model: implications on syringomyelia theories // J. Biomech. Eng . - 2010. - №132. - C. 111007-111017.

108. Mathiesen T, Lindquist C, Kihlstrom L et al. Recurrence of cranial base meningiomas. Clinical study. Neurosurg. 1996; 39:2-9

109. May C., Kaye J.A., Atack J.R., Schapiro M.B., Friedland R.P., Rapoport S.I. Cerebrospinal fluid production is reduced in healthy aging // Neurology. - 1990 Mar. - №40. - C. 500503.

110. Mayberg M.R., Symon L.D. Meningiomas of the clivus and apical petrous bone: Report of 35 cases // J. Neurosurg. - 1986. -№65. C. 160-167.

111. McDermott M.W., Wilson C.B. Meningiomas // Youmans J.R., Neurological Surgery. -Philadelphia: WB Saunders, 1996. - C. 2782-2825.

112. Meadows J., Kraut M., Guarnieri M. et al. Asymptomatic Chiari type I malformations identified on magnetic resonance imaging // J. Neurosurg. - 2000. - №92. - C. 920-926.

113. Meyer F.B., Ebersold M.J., Reese D.F. Benign tumors of the foramen magnum // J. Neurosurg. . - 1984. - №61. - C. 136-142.

114. Milhorat T.H., Hammock M.K., Davis D.A., Fenstermacher J.D. Choroid plexus papilloma. I. Proof of cerebrospinal fluid overproduction // Childs Brain. - 1976. - №2(5). - C. 273-89.

115. Milhorat T.H., Hammock M.K., Fenstermacher J.D., Levin V.A. Cerebrospinal fluid production by the choroid plexus and brain // Science. - 1971. - №173(3994). - C. 330-2.

116. Miller E., Crockard H.A. Transoral transclival removal of anteriorly placed meningiomas at the foramen magnum // Neurosurgery. - 1987. - №20. - C. 966-968.

117. Moscovici S., Umansky F., Spektor S. "Lazy" far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus // Neurosurg Focus . - 2015 Apr. - №38(4). - 2015.2.F0CUS14784.

118. Muthukumar N., Kondziolka D., Lunsford L.D., Flickinger J.C. Stereotactic radiosurgery for anterior foramen magnum meningiomas // Surg. Neurol . - 1999. - №51. - C. 268-73.

119. Nicolato A., Foroni R., Pellegrino M., Ferraresi P., Alessandrini F., Gerosa M., et al Gamma knife radiosurgery in meningiomas of the posterior fossa. Experience with 62 treated lesions // Minim. Invasive Neurosurg . - 2001. - №44. - C. 211-7.

120. Nitz W., Bradley W., Watanabe A. et al Flow dynamics of cerebrospinal fluid: assessment with phase-contrast velocity MR imaging performed with retrospective cardiac gating // Radiol. - 1992. - №183: 2. - C 395-405.

121. O'Sullivan M.G., van Loveren H.R., Tew J.M. Jr. The surgical resectability of meningiomas of the cavernous sinus. // Neurosurgery. - 1997. -№40. - C 238-244.

122. Palma A., Kolberg r Acta neurohir. (Wien). - 1977. - №36. - C 9-2

123. Pamir M.N., Kili9 T., Ozduman K., Türe U. Experience of a single institution treating foramen magnum meningiomas // J. Clin. Neurosci . - 2004. - №11. - C 863-867.

124. Parlato C., Tessitore E., Schonauer C., Moraci A. Management of benign craniovertebral junction tumors // Acta Neurochir (Wien). - 2003. - №145. - C 31-36.

125. Peacher W.G., Robertson R.C. Absorption of pantopaque following myelography // Radiology . - 1946. - №47. - C 186.

126. Pichi M.R., Reese H.H., Steelman H.F. The diagnostic problem of tumors at the foramen magnum // Dis. New. Syst.. - 1950. - №2.

127. Pirotte B., David P., Noterman J., Brotchi J. Lower clivus and foramen magnum anterolateral meningiomas: surgical strategy // Neurol. Res . - 1998. - №20. - C 577-584.

128. Poca M.A., Sahuquillo J., Torczewski T. Et al. Posture-induced changes in intracranial pressure: a comparative study in patients with and without a cerebrospinal fluid block at the craniovertebral junction // Neurosurgery. - 2006. - №58. - C 899-906.

129. Portnoy H.D., Croissant P.D. A practical method for measuring hydrodynamics of cerebrospinal fluid // Surg. Neurol. - 1976. - №5. - C 273-7.

130. Rhein J.H.W. Tumor in the region of the foramen magnum // Arch. Neurol. Psych. -1924. - №11. - C 432 -435.

131. Rhoton A.L. Jr, Buza R. Microsurgical anatomy of the jugular foramen // J. Neurosurg . - 1995. - №42. - C 541-50.

132. Rhoton A.L. Jr. Meningiomas of the cerebellopontine angle and foramen magnum // Neurosurg. Clin. N. Am. - 1994 Apr. - №5(2). - C 349-77.

133. Rhoton A.L. The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions // Neurosurgery. - 2000. - №47. - C 195-209.

134. Roberti F., Sekhar L.N., Kalavakonda C. Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases. // Surg. Neurol. - 2001. №56. -C 8-20.

135. Rockhill J., Mrugala M., Chamberlain M.C. Intracranial meningiomas: an overview of diagnosis and treatment // Neurosurg. Focus. - 2007. - №23(4). - Review.

136. Russell J.R., Buery P.C. Meningiomas of the posterior fossa // Surg. Gynecol. Obstet . -1953. - №96. - C 183-192.

137. Salas E., Sekhar L.N., Ziyal I.M. Variations of the extreme-lateral craniocervical approach: anatomical study and clinical analysis of 69 patients // J Neurosurg (Spine 2) . - 1999. -№90. - C. 206-219.

138. Samii M., Gerganov V.M. Surgery of extra-axial tumors of the cerebral base // Neurosurgery. - 2008. - №62(6). - C. 31153-1168.

139. Samii M., Klekamp J., Carvalho G. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. // Neurosurgery. - 1996. - №39. - C. 1086-1095.

140. Sanai N., McDermott M.W. A modified far-lateral approach for large or giant meningiomas of the posterior fossa // J. Neurosurg . - 2010. - №112. - C. 907-912.

141. Sawaya RA. Foramen magnum meningioma presenting as amyotrophic lateral sclerosis // Neurosurg. Rev . - 1998. - №21. - C. 277-80.

142. Schoser B.G., Riemenschneider N., Hansen H.C. The impact of raised intracranial pressure on cerebral venous hemodynamics: a prospective venous transcranial Doppler ultrasonography study // J. Neurosurg. - 1999. -№91. - C. 744-749.

143. Scott E.W., Rhoton A.L. Jr. Foramen magnum meningiomas // Al-Mefty O., Meningiomas. - New York: Raven Press, 1991. - C. 543-568.

144. Sekhar L.N., Wright D.C., Richardson R., Monacci W. Petroclival and foramen magnum meningiomas: surgical approaches and pitfalls // J. Neurooncol . - 1996. - №29. - C. 249-259.

145. Sen C.N., Sekhar L.N. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum // Neurosurgery. - 1990. - №27. - C. 197-204.

146. Sen C.N., Sekhar L.N. Surgical management of anteriorly placed lesions at the craniocervical junction // Acta Neurochir. (Wien). - 1991. - №108. - C. 70-7.

147. Shakhnovich A. R., V. A. Shakhnovich, A. A. Galushkina. Non-invasive assessment of the elastance (E) and reserve capacity of the intracranial content (RCIC) via FV measurement in the straight sinus (SS) by TCD during body tilting test (BTT) // J. Neuroimaging. - 1999. -№9. C. 141149.

148. Sicard J.A., Forestier J., Laplane L. Radiodiagnostic lipiodole au cours des compressions rachidiennes // Rev. Neurol . - 1923. - №6. - C. 676.

149. Silverberg G. D., Heit G., Huhn S. et al. The cerebrospinal fluid production rate is reduced in dementia of the Alzheimers type // Neurology. - 2001. - №57(10). - C. 1763-1766.

150. Siqueira E.B., Kanaan I., Ali M.A. Large meningioma of the foramen magnum in a 4-year-old child // Surg. Neurol. - 1989. - №31(5). - C. 409-11.

151. Skalpe I.O., Amundsen P. Thoracic and cervical myelography with metrizamide. Clinical experiences with a water-soluble, non-ionic contrast medium // Radiology. - 1975. - №116(1). - C. 101-106.

152. Smith Z.A., Moftakhar P., Malkasian D., Xiong Z., Vinters H.V., Lazareff J.A. Choroid plexus hyperplasia: surgical treatment and immunohistochemical results. Case report // J. Neurosurg. -2007 . - №107(3 Suppl). - С. 255-62.

153. Soderbergh-Akerblom. Ein Fall von Ruckenmarks geschwulst der hochsten Cervicalsegmente operation // Mittelh.a.d. Grenzg.d. Med.u. Chir. - 1913. - С. 25,42.

154. Sohn S., Chung C.K. Conventional Posterior Approach without Far Lateral Approach for Ventral Foramen Magnum Meningiomas // J. Korean Neurosurg. Soc. - 2013. - №54(5). - С. 373-8.

155. Sortland O., Skalpe I.O. Cervical myelography by lateral cervical and lumbar injection of metrizamide: a comparison // Acta Radiol . - 1977. - №355. - С. 154-163.

156. Spallone A, Neroni M, Giuffre R. Multiple skull base meningioma: case report // Surg. Neurol . - 1999. - №3. - С. 274-280.

157. Starke R.M., Nguyen J.H., Reames D.L., Rainey J., Sheehan J.P. Gamma knife radiosurgery of meningiomas involving the foramen magnum. // J Craniovertebr Junction Spine. -2010. - №23-8. - doi: 10.4103/0974-8237.65478.

158. Stein B.M., Leeds N.E., Taveras J.M. Meningiomas of the foramen magnum // J.Neurosurg. - 1963. - №20. - С. 740-751.

159. Stoquart E.L., Sankari S., Lehmann P., Gondry-Jouet C. et al Phase-Contrast MR Imaging Support for the Diagnosis of Aqueductal Stenosis // AJNR. - 2009. - №30. - С. 209-214.

160. Stoquart E.L., Sankari S., Lehmann P., Gondry-Jouet C., Makki M., Godefroy O., Meyer M.E. Aging effects on cerebral blood and cerebrospinal fluid flows // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2007. - №27(9). - С. 1563-72.

161. Strik H.M., Strobelt I., Pietsch-Brietfeld B. The impact of progesterone receptor expression on relapse in the long-term clinical course of 93 benign meningiomas // In Vivo. - 2002. -№16. - С. 265-70.

162. Suhardja A., Agur A.M., Cusimano M.D. Anatomical basis of approaches to foramen magnum and lower clival meningiomas: Comparison of retrosigmoid and transcondylar approaches // Neurosurg Focus. - 2003. - №14. - С. 9.

163. Symonds C. P., Meadows S. P. Compression of the spinal cord in the neighbourhood of the foramen magnum // Brain. - 1937. - №60. - С. 52 - 84.

164. Szewczykowski J., Sliwka S., Kunicki A., Dytko P., Korsak-Sliwka A fast method of estimating the elastance of the intracranial system // J. Neurosurg. - 1977. - №47. - С. 19-26.

165. Talacchi A., Biroli A., Soda C., Masotto B., Bricolo A. Surgical management of ventral and ventrolateral foramen magnum meningiomas: report on a 64-case series and review of the literature // Neurosurg. Rev. - 2012. - №35. - С. 359-368.

166. Taylor S.L., Baraos J.A., Harsh G.R., et al Magnetic Resonance Imaging of Tuberculum Sellae Meningiomas: Preventing Preoperative Misdiagnosis as Pituitary Macroadenoma // Neurosurgery. - 1992. - №31. - С. 621-7.

167. Unal O., Kartum A., Avcu S., Etlik O., Arslan H., Bora A. Cine phase-contrast MRI evaluation of normal aqueductal cerebrospinal fluid flow according to sex and age // Diagn. Interv. Radiol. - 2009. - №15(4). - С. 227-31.

168. Vardiman A., Dickman C., Sonntag V. The modified anterolateral retropharyngeal approach to the craniovertebral junction: anatomical practical consideration // BNI Quarterly. - 1994. -№3.

169. Vishteh A.G., Crawford N.R., Melton M.S., Spetzler R.F., Sonntag V.K.H., Dickman C.A. Stability of the craniovertebral junction after unilateral occipital condyle resection: a biomechanical study // J. Neurosurg. - 1999. - №90:1. - С. l91-98.

170. Vishteh A.G., David C.A., Marciano F.F., Coscarella E., Spetzler R.F. Extreme Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach to the Posterolateral Mesencephalon: Technique and Clinical Experience // Neurosurgery. - 2000. - №46. - С. 384-389.

171. Wagle V.G., Villemure J., Melanson D., Ethier R., Bertrand G., Feindel W. Diagnostic potential of M.R. in cases of foramen magnum meningiomas // Neurosurgery. - 1987. - №21. - С. 622626.

172. Weiss M.H., Wertman N. Modulation of CSF production by alterations in cerebral perfusion pressure // Arch. Neurol. - 1978. - №35(8). - С. 527-529.

173. Welling B., Al-Mefty O. Foramen magnum tumors // Cohen A.R., Surgical Disorders of the Fourth Ventricle. - Cambridge: Blackwell Science, 1996. - С. 251-261.

174. Welling B., Park Y., Al-Mefty O. Primary extramedullary tumors of the craniovertebral junction // Dickman C.A., Spetzler R.F., Sonntag V.K., Surgery of the craniovertebral junction. - New York: Stuttgart: Thime, 1998. - С. 239-52.

175. Wen H.T., Rhoton A.L., Katsuta T., de Oliveira E.P. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach // J. Neurosurg.. - 1997. - №87. - С. 555-85.

176. Wilson C.B. Meningiomas: genetics, malignancy, and the role of radiation in induction and treatment. // J. Neurosurg. - 1994. -№81. - С. 666-675.

177. Wu B., Shen S.H., Chen L. Y., Liu M. D. Dural Tail Sign in the Resection of Ventral Foramen Magnum Meningiomas via a Far Lateral Approach: Surgical Implications // World Neurosurg . - 2015. - №84 (5). - С. 1402-11.

178. Wu Z., Hao S., Zhang J., Zhang L., Jia G., Tang J., et al. Foramen magnum meningiomas: experiences in 114 patients at a single institute over 15 years // Surg. Neurol . - 2009. -№72. - С. 376-382.

179. Yanaka K., Hyodo A., Fujimori H., Yoshii Y., Nose T. Foramen magnum meningioma and arachnoid cyst coinciding in the lateral cerebellomedullary cistern-case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 1992. - №8. - С. 581-584.

180. Yasargil M.G., Mortara R.W., Cureic M. Meningiomas of the basal posterior cranial fossa // Krayenbuhl H, editor. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. - Vienna, Austria: Springer-Verlag, 1980. - С. 3-115.

181. Yasuoka S., Okazaki H., Daube J.R. Foramen magnum tumors. Analysis of 57 cases of benign extramedullary tumors // J. Neurosurg. . - 1978. - №49. - С. 828-838.

182. Zenonos G., Kondziolka D., Flickinger J.C., Gardner P., Lunsford L.D. Gamma Knife surgery in the treatment paradigm for foramen magnum meningiomas // Neurosurg. - 2012. - №117(5). -С. 864-73.

183. Zentner J., Meyer B., Vieweg U., Herberhold C., Schramm J. Petroclival meningiomas: is radical resection always the best option? // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1997. -№62. С. 41-45.

184. Zoltan L. Meningiomas of the foramen magnum // Acta Neurochir (Wien). - 1974. -№30. - С. 217-22.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Таблица. Шкала Карновского.

Активность %

Практически здоров: жалоб нет; признаков заболевания нет 100

Сохранена нормальная ежедневная активность; незначительная степень выраженности проявлений заболевания 90

Нормальная ежедневная активность поддерживается с усилием; умеренная степень выраженности проявлений заболевания 80

Способен себя обслужить; не способен поддерживать нормальную ежедневную активность или выполнять активную работу 70

Большей частью способен себя обслужить, однако в отдельных случаях нуждается в уходе 60

Частично способен себя обслужить, частично нуждается в уходе, часто требуется медицинская помощь 50

Не способен себя обслуживать, требуются специальный уход и медицинская помощь 40

Не способен себя обслуживать, показана госпитализация, хотя непосредственная угроза для жизни отсутствует 30

Тяжелое заболевание: необходима госпитализация, необходима активная поддерживающая терапия 20

Терминальный период: быстро прогрессирующий фатальный процесс 10

Смерть 0

Приложение 2

Список пациентов, вошедших в материал исследования:

Фамилия Имя Отчество № ИБ Возраст

Абилова Самая Магеррам кызы 140/04 47

Агатова Елена Александровна 134/05 36

Алферова Елена Борисовна 1990/09 52

Альбериева Майса Сайдахмедовна 2070/06 51

Амаев Сейфудин Гасанович 2054/13 54

Андреев Александр Геннадьевич 5848/11 52

Анищенко Татьяна Аркадьевна 5041/10 56

Афиногенова Татьяна Алексеевна 209/08 47

Барсова Вера Борисовна 3871/08 61

Божедомова Елена Александровна 1507/15 46

Брусникина Ольга Михайловна 2928/03 45

Бычкова Людмила Владимировна 08/13 42

Вильданова Альфия Рамасовна 2537/15 47

Волгина Наталья Николаевна 3948/15 38

Волкова Валентина Николаевна 109/10 58

Галкина Римма Петровна 3191/14 65

Ганичкина Любовь Тимофеевна 4565/09 61

Горин Юрий Михайлович 6296/12 53

Грезнева Татьяна Ивановна 2431/04 46

Грибкова Ольга Владимировна 5566/13 40

Губанов Михаил Викторович 4731/12 58

Дагужиев Байзет Шабанович 686/12 55

Даценко Валентина Григорьевна 4932/14 61

Девятайкина Элеонора Сергеевна 238774/15 амб 51

Дмитриева Ольга Евгеньевна 3718/10 53

Домрачева Жанна 5997/15 амб 46

Дрогачинская Юлия Геннадьевна 66/05 29

Егорова Людмила Федоровна 6098/14 75

Емельяненкова Татьяна Владимировна 1269/04 56

Жихарева Ольга Евгеньевна 2600/11 38

Жукова Любовь Николаевна 4627/12 61

Зайцева Светлана Анатольевна 115/07 55

Иванов Евгений Алексеевич 2028/13 67

Игнатова Людмила Васильевна 5002/15 амб 78

Ирикова Надежда Владимировна 1457/15 48

Казарян Рустам Сасикович 1772/07 51

Карамян Виктория Коляи 1264/15 35

Карачевцев Николай Федорович 3072/07 57

Каргалова Марина Викторовна 3759/06 67

Кашенцева Людмила Леонидовна 1998/07 55

Кириллова Светлана Степановна 3816/07 46

Кирина Ирина Анатольевна 6543/14 46

Козин Виктор Владимирович 4298/05 45

Колиева Ольга Петровна 6571/14 74

Колоколов Владимир Алексеевич 5272/11 36

Комин Николай Николаевич 523/05 59

Комисарова Людмила Ивановна 12/10 48

Комоедова Алевтина Владимировна 2352/14 58

Корнилова Светлана Витальевна 776/08 44

Костин Георгий Георгиевич 231/11 64

Кудрина Елена Николаевна 5966/13 57

Кузнецова Мария Никандровна 5923/14 79

Кукуева Наталья Михайловна 4403/07 60

Курилкина Татьяна Гаджи-Мамедовна 115/03 49

Куркаева Маликат Вахаевна 4688/14 55

Лапенко Наталия Олеговна 4323/15 39

Лебеднова Алевтина Николаевна 3896/09 56

Леонтьева Лилия Александровна 386/15 52

Лукьянова Анна Ивановна 1625/08 51

Магомедова Жавгарат Джаватхановна 4714/14 66

Мадалиева Айшат Гаджиевна 2974/12 63

Малашенко Лидия Николаевна 24/15 66

Малешина Инна Вадимовна 1985/13 42

Мамедова Сарингюль Садыг кызы 2813/08 51

Мамчун Ирина Геннадьевна 3105/03 41

Минчогло Светлана Ивановна 4850/09 34

Михралиева Майи Балафендиевна 3124/07 45

Мишина Елена Петровна 5483/14 55

Назарова Айзнат Шарановна 6454/12 58

Николаева Раиса Николаевна 4710/09 55

Никульшин Сергей Владимирович 3704/15 39

Нирян Виржилия Октавиановна 1172/09 38

Оздоев Зелимхан Хусаинович 1856/05 47

Паламарчук Маргарита Валентиновна 2357/12 56

Петрова Альбина Владимировна 177/08 41

Петрова Ирина Анатольевна 2245/13 55

Полозова Надежда Васильевна 1726/03 52

Понамарева Галина Петровна 1680/06 51

Прохаренко Павел Васильевич 2664/12 49

Прошина Нина Александровна 3586/08 56

Пыстина Надежда Палладиевна 4646/06 55

Радышевская Лариса Валентиновна 3655/09 52

Редкачев Валерий Петрович 3422/06 45

Рожков Владимир Отарович 5313/14 64

Руденко Зинаида Аркадьевна 1175/15 56

Сабитова Элина Рауфовна 120/14 46

Саетова Любовь Михайловна 4485/14 49

Сенченко Виктор Григорьевич 4151/15 56

Сергушкина Светлана Васильевна 5402/09 43

Симакова Людмила Сергеевна 6554/14 68

Согбатян Женик Вараздатовна 4538/15 57

Соха Лариса Мускутовна 3484/11 56

Судоплатова Клавдия Николаевна 4183/05 57

Сутаева Зарема Хасайновна 669/04 31

Танких Надежда Павловна 226620/15 амб 63

Тарашевская Валентина Ивановна 2226/11 62

Тимофеев Хикматулла Халиуллович 1004/15 64

Тихонова Антонина Николаевна 2802/03 46

Томин Василий Гаврилович 74/08 68

Точеная Татьяна Степанова 595/08 49

Трифонов Василий Дмитриевич 129/11 58

Урбанский Валерий Иванович 143/15 61

Ухина Зоя Ивановна 657/08 67

Федченко Светлана Павловна 1390/14 46

Фесенко Лариса Александровна 191/09 49

Филина Наталья Александровна 586/14 29

Фомченкова Любовь Сергеевна 4118/12 66

Хаярова Зайтуня Зайнулловна 4267/15 64

Христенко Валентина Антоновна 4063/04 58

Царева Татьяна Викторовна 1466/08 46

Часовских Владимир Константинович 4307/08 71

Чепикова Светлана Павловна 3622/13 52

Черникова Тамара Петровна 559/14 76

Чичигина Наталья Александровна 1636/14 37

Чумакова Елена Сергеевна 1483/13 41

Чусь Любовь Дмитриевна 5764/13 61

Шайдулина Лариса Прокопьевна 5223/09 44

Шепель Тамара Васильевна 6296/13 62

Широчкин Валерий Васильевич 3029/10 60

Шишкина Ирина Геннадьевна 91/11 45

Шмакова Наталья Александровна 2432/03 23