Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ребров, Антон Александрович

• Ребров, Антон Александрович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ребров, Антон Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений;

Введение

Глава 1. Современные представления о лечении острого деструктивного панкреатита, его осложнений (обзор литературы).

1.1 Терминология и классификация острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

1.2 Диагностика и оценка степени тяжести больных с острым деструктивным панкреатитом.

1.3 Роль интенсивной консервативной терапии в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

1.4 Хирургическое лечение деструктивного панкреатита.

1.4.1 Показания к хирургическому лечению деструктивного панкреатита.

1.4.2 Традиционные оперативные вмешательства в лечении деструктивного панкреатита.

1.4.3 Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении деструктивного панкреатита.

1.5 Хирургическое лечение хронических псевдокист поджелудочной железы.;

1.5.1 Открытые оперативные вмешательства в лечении псевдокист поджелудочной железы.

1.5.2 Малоинвазивные методы лечения псевдокист поджелудочной железы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями.

2.1.1 Клиническая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом. Принципы разделения больных по группам.

2.1.1.1 Обследование больных с острым деструктивным панкреатитом.

2.1.1.2 Критерии, оценки* тяжести состояния* больных с острым деструктивным панкреатитом:

2.Г.2 Общая? характеристика больных с псевдокистами поджелудочной железы.

2.2 Методики? малоинвазивных; дренирующих вмешательств? при лечении острого деструктивного панкреатита, его осложнений.

2.2.1 Техническое оснащение 1 пункционно-дренирующих и-эндовидеохирургических вмешательств. Возможности« использования: УЗИ при выполнении чрескожных* пункционно-дренирующих вмешательств.

2.2.2 Методика чрескожных пункций под контролем УЗ-сканирования.

2.2.3; Методика чрескожного дренирования под УЗ-контролем.

2.2.4. Методика пункционной рентгеновской цистографии, склеротерапии в леченишбольных с псевдокистамишоджелудочной железы.

21215 Методика: диагностической; санационной лапароскопии, лапароскопической холецистостомии:

2.2.6 Методика люмбоскопического дренирования очагов деструкции; забрюшинного пространства под» УЗ-контролем и с использованием; лапароскопии.^^

2.3 Методы изучения экссудата- из брюшной полости; забрюшинного пространства у больных с острым деструктивным.: панкреатитом; хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

2.3:1 Методика микробиологического исследования экссудата.

2.312 Мётодика*биохимического>исследования экссудата:

Глава- 31 Хирургическое лечение больных с* острым; деструктивным панкреатитом, его осложнениями.

3.1 Виды и объём консервативной терапии, проводившейся больным; основной и контрольной групп:

3.2 Хирургическое лечение больных контрольной группы- с острым деструктивным панкреатитом.

3.3 Хирургическое лечение больных основной группы с острым деструктивным панкреатитом.

Глава 4. Сравнительная оценка результатов и обоснование оптимальной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом:

4.1 Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп.

4.1.1 Сравнительная оценка динамики общего состояния больных.

4:1.2 Сравнительная оценка динамики показателей интоксикации.

4.1.3 Осложнения после хирургического лечения.

4.1.4 Сравнительная оценка временных показателей.

4.2 Обоснование оптимальной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

5.1 Результаты обследования больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

5.2 Тактика лечения и выбор метода оперативного вмешательства у больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

5.3 Результаты лечения больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений»

Лечение острого панкреатита в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом как в Росси, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980 году больные с панкреатитом в Санкт-Петербурге составляли 20,1% от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2004 году этот показатель возрос до 41,7%, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных хирургических заболеваний. По данным английских авторов количество больных с острым панкреатитом за последние 10 лет увеличилось на 43% [276], за этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 17,1 до 37,8 на 100000 человек [205], и аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира.

Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. По данным большинства авторов, при панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности пациентов, которая в последние годы остаётся стабильно высокой и в различных медицинских учреждениях варьирует от 10 до 70% [14, 45, 82, 92, 108, 111, 156, 205, 239, 255]. Актуальность проблемы возрастает в связи с заметным увеличением числа больных с деструктивными формами, отсутствием тенденции к стабилизации или снижению этого показателя. Кроме того, увеличение числа лиц молодого и среднего возраста делает эту проблему остро социальной.

Относительно благоприятным осложнением деструктивного панкреатита является формирование псевдокист поджелудочной железы, или так называемых ложных кист, которое по данным разных авторов происходит до 50% случаев [90, 155, 210, 292]. В последнее время также отмечается рост больных с псевдокистами, что с одной стороны связано с общим увеличением количества больных с деструктивным панкреатитом, с другой -успехами консервативного и малоинвазивных методов лечения панкреатита, благодаря; чему удаётся достигнуть отграничения и купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию [90, 155 ,217, 269].

Псевдокисты поджелудочной железы, являясь осложнением деструктивного панкреатита, сами могут вызывать тяжёлые осложнениям (такие как кровотечение, нагноение, перфорация), которые: встречаются у 20% больных и сопровождаются летальностью в 30-50% случаев.

Отсутствие единой- тактики лечения и неудовлетворительные результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, его осложнениями диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения пациентов этой группы. Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы состояла в улучшении результатов: лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных технологий.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить показания к выполнению пункционно-дренирующих и эндовидеохирургических операций при остром деструктивном панкреатите.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита с использованием традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы.

4. Оценить непосредственные• результаты пункционного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы^

Основные положения^ выносимые на защиту.

1. Больные со стерильными формами панкреонекроза подлежат консервативной терапии, . которая при необходимости может дополняться малоинвазивными вмешательствами,* выполняемыми с диагностической и с лечебной целями.

2. Инфицированные формы острого деструктивного панкреатита являются показанием к дренирующим оперативным ¡вмешательствам. Наряду с традиционными операциями, данные вмешательства могут быть успешно выполнены с использованием малоинвазивных технологий:

3. Малоинвазивные технологии позволяют проводить адекватную санацию и дренирование очагов деструкции при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями.

Научная новизна;

В работе разработана оптимальная техника выполнения различных видов малоинвазивных дренирующих операций в зависимости от топографо-анатомического расположения очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите, его осложнениях. Впервые доказана необходимость ранних пункционно-дренирующих вмешательств, как метода хирургической детоксикации^ при лечении острого деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания. В исследовании обоснована возможность сочетания пункционно-дренирующих вмешательств под УЗИ и люмбоскопического дренирования очагов; деструкции, в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Полученные результаты позволили разработать оригинальный алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при лечении острого деструктивного панкреатита, псевдокист поджелудочной железы. Обосновано использование пункционно-дренирующих операций под УЗконтролем как основного метода: лечения осложнённых псевдокист поджелудочной железы. Практическая значимость работы.

С 1991 года в клинике общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова успешно применяются различные методики при лечении-больных с острым' . деструктивным панкреатитом, хроническими псевдокистами. Разработана и внедрена в работу тактика лечения данных больных с использованием малоинвазивных вмешательств. Доказана эффективность и надёжность малоинвазивных операций при остром деструктивном панкреатите и его осложнениях, что позволяет их рекомендовать для более широкого применения в хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы. .

В результате проведённой работы малоинвазивные методики стали широко применяться при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями в клинике общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. Полученные в клинике результаты позволили применять данные вмешательства у больных в хирургических отделениях городской больницы № 4(г. Санкт-Петербург), городской больницы № 40 (г.Санкт-Петербург), Гатчинской центральной районной больницы.

Полученные данные используются при обучении студентов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ- имени академика И.П.Павлова. Апробация работы.

Результаты проведённых исследований доложены и обсуждены на 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), на 2281 заседании Санкт-Петербургского хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2006).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ребров, Антон Александрович

Выводы.

1. Применение современных малоинвазивных- технологий, в различных комбинациях улучшает результаты лечения- больных с острым деструктивным панкреатитом.

2. Эндовидеохирургические вмешательства являются операциями г выбора пршпрогрессирующем ферментативном перитоните.

3. Использование пункционно-дренирующих; операций с диагностической« и лечебной целями- оправдано в случаях формирования; забрюшинных очагов деструкции при; остром деструктивном панкреатите.

4. Малоинвазивные вмешательства при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом* в большинстве случаев являются эффективными и,' окончательными- методами лечения. При необходимости они могут успешно дополнять традиционное лечение.

5. Пункционно-дренирующие операции являются самостоятельным- и в большинстве случаев окончательным; методом; лечения псевдокист поджелудочной железы, в том числе и осложнённых. Традиционные оперативные вмешательства как операции резерва должны применяться только при неэффективности малоинвазивного лечения.

Научно-практические рекомендации.

1. Полученные результаты лечения больных с острым; деструктивным панкреатитом позволяют рекомендовать более широкое применение малоинвазивных; вмешательств как с диагностической^ так и лечебной целями:

2. Дифференцированное применение пункционно-дренирующих методик при лечении больных с хроническими псевдокистами позволяет использовать данные вмешательства как операции; выбора, а традиционные — рассматривать в качестве резервных вмешательств.

3. Более широкое использование малоинвазивных методик при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями требует дальнейших научных исследований. Перспективы внедрения малоинвазивных вмешательств в практическую хирургию связаны должным техническим обеспечением хирургических стационаров, подготовкой специалистов, владеющих техникой данных операций.

Заключение.

Лечение острого > деструктивного панкреатита, является одним из наиболее • серьёзных вопросов неотложной* абдоминальной хирургии. Главным подтверждением данного факта являются;, неудовлетворительные результаты лечения, стабильно высокие цифры летальности, достигающие при панкреонекрозе 70%. Проблема;обусловлена' прежде; всего: отсутствием единой тактики» лечения; заболевания, определения? чётких показаний к хирургическому лечению, выборе метода дренирующих операций. Другим отягчающим^ фактором является значительное увеличение частоты заболеваемостью деструктивным панкреатитом, особенно лиц молодого возраста.

Вариабельность клинического течения; разнообразие патоморфологических изменений: в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке при остром деструктивном панкреатите в; течение продолжительных сроков заболевания-создает сложности: в классификации, в определении формы панкреонекроза, его инфицированности на диагностическом; этапе, что; в конечном;? счёте; привело? к.; отсутствию общепринятой тактикишечения заболеваниям

В настоящее время; большинство хирургов говорят о максимальном сокращении; показаний- к ранним, хирургическим? вмешательствам; при панкреонекрозе. Основанием; предпочтения: комплексной консервативной терапии- в первые фазы; заболевания является возможность применения препаратов^ блокирующих секрецию поджелудочной железы, высокоэффективных антибиотиков? и экстракорпоральных методов детоксикации, которые позволяют успешно бороться: с интоксикацией и предотвратить, у ряда больных инфицирование некротических тканей; и развитие гнойных осложнений.

Говоря; о показаниях к оперативному лечению при деструктивном панкреатите, необходимо1 отметить, что мнения разных авторов» в» этом вопросе различны. Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и сочетание панкреонекроза с деструктивным холециститом на фоне обструкции- желчевыводящих путей: все исследователи относят к абсолютным показаниям? к операции-. В то? время как тактика лечения при ферментативном перитоните в; раннюю? фазу заболевания; стерильном панкреонекрозе, прогрессирующей полиорганной недостаточности, острых жидкостных парапанкреатических скоплениях и острых псевдокистах является: предметом дискуссий.

Во- многих хирургических школах России расширение: показаний к оперативному лечению > стерильных форм панкреонекроза; объясняется, во-первых, ограничением возможности проведения.; полноценной- интенсивной терапии; длительного поддержания; функции? жизненно важных органов? и, во-вторых, отсутствием; в алгоритме обследования диагностической5 пункции очага деструкции с исследованием аспирата, являющуюся окончательным методом« диагностики при панкреонекрозе: Помимо- этого, большинством исследователей недооценен- лечебный дезинтоксикационный эффект пункционных санаций- стерильных парапанкреатических, жидкостных образований-в.раннюю фазу заболевания:

Помимо' тактических разногласий имеются? также спорные вопросы, касающиеся выбора метода дренирующих операций; роли малоинвазивных вмешательства хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита. Признавая; преимущества малоинвазивных операций,, в. виде- минимальной хирургической- агрессии по сравнению с традиционными вмешательствами, большинство отечественных хирургов с долей? осторожности относятся к возможности их использования как окончательного- метода хирургического лечения деструктивного панкреатита, особенно при возникновении гнойных осложнений.

Вместе с тем зарубежные и некоторые отечественные авторы, сообщают об успешном лечении больных с деструктивным панкреатитом с. использованием: малоинвазивных операций.- Авторы сообщают, что обоснованное применение эндовидеохирургических, пункционнодренирующих операций в зависимости» от распространённости; локализации очагов? деструкции, позволяет санировать и дренировать не только парапанкреатические жидкостные скопления и; абсцессы, но и; зоны инфицированного панкреонекроза, лечение которых вызывает наибольшие проблемы.

Говорят о деструктивном1 панкреатите нельзя; обойти вниманием; проблему лечения, хронических псевдокист поджелудочной железы, являющихся: относительно благоприятным исходом деструктивного панкреатита. Ограниченность патологического; очага, отсутствие, как правило, системной: воспалительной реакции организма дают предпосылки для возможностшболее широкого применения шалоинвазивных методов при лечении; хронических псевдокист поджелудочной железы. Сообщения многих авторов говорят о достаточно большом накопленном; опыте использования, пункционно-дренирующих и в меньшей степени эндоскопических вмешательств в лечении псевдокист, однако; , многие вопросы остаются дискутабёльными: В' настоящее время не сформулирован чёткий алгоритм применения малоинвазивных операций, вызывает вопрос возможность лечения пункционно-дренирующими вмешательствами сформированных, осложненных псевдокист поджелудочной железы;.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать о? необходимости использования любых, методов* для улучшения; результатов' лечения деструктивного панкреатита, его осложнений, в т.ч. оценки; возможностей применения малоинвазивных технологий; как самостоятельных способов лечения, так; и в сочетании? с традиционными хирургическими вмешательствами.

Учитывая актуальность проблемы, накопленный опыт лечения больных с деструктивным^ панкреатитом, его осложнениями нами было проведено исследование, целью которого явилось, улучшения результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом; за: счёт применения-малоинвазивных технологий.

Согласно поставленной- цели, и для- решения^ соответствующих задач проанализированы, результаты хирургического лечения? 212 пациентов с острым- деструктивным панкреатитом, его осложнениями. Из них в исследование включены Л 21 пациент с: острым деструктивнымшанкреатитом и .91 пациентку которых, осложнением-деструктивного панкреатита явилось формирование хронических.псевдокист поджелудочнойжелезы.

Для изучения^ возможностей- малоинвазивных методов при хирургическом« лечении острого деструктивного панкреатита: были выбраны две группы хирургических больных в зависимости' от метода- оперативного лечения: основная и контрольная.

Основную группу составили; 80 пациентов; с острым- деструктивным панкреатитом, в хирургическом;лечении которых использовались.различные малой нвазивные пункционно-дренирующие (и) или эндовидеохирур гические вмешательства. В! состав? контрольной« группы вошли 41 пациент с острым деструктивным; панкреатитом:. При хирургическом; лечении« больных этой группы.выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.

Исследуемые: группы; были сравнимы- и сопоставимы по возрастному и половому составу, формам острого деструктивного панкреатита; тяжести состояния, пациентов; при поступлении: Для- возможности сравнительной оценки эффективности лечения* больных с острым деструктивным панкреатитом в основной; и контрольной? группах, мы; придерживались международной- классификации острых панкреатитов; принятой' в Атланте в 1992 году. Для? объективной; оценки; тяжести состояния-: больных при поступлении; а также для сравнения; клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных; методов; при лечении острого деструктивного панкреатита в качестве критериев тяжести состояния были использованы интегральные показатели интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации и сумма баллов шкалы iSAPS;

Группу больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы, в лечении которых использовались, пункционно-дренирующие вмешательства; под контролем,» УЗЩ составили 91 пациент. У всех больных псевдокисты. явились результатом; перенесённого в различные; сроки деструктивного панкреатита.

Тактика лечения деструктивного панкреатита в основной и контрольной группах больных предусматривала акцент на проведение интенсивной. комплексною терапии: в начальные сроки заболевания и максимальное сокращение ранних хирургических вмешательств.

Качество комплексной консервативной терапии у всех пациентов соответствовало рекомендациям большинства панкреатологов и включало в себя следующие направления:

- блокада секреторной'функции ПЖ;

- удаление токсинов и ферментов из организма;

- коррекцияволемии, нарушений'микроциркуляции, кислотно-основного состояния;

- профилактика пареза кишечника;

- профилактика гнойных осложнений;

- нутритивно-метаболическая поддержка.

Показанием к; оперативным вмешательствам у больных в обеих группах являлось наличие каюминимум двух.из перечисленных ниже критериев:

1 - нарастание перитонеальной симптоматики,

2- увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости,

3- формирование локального очага деструкцииш; брюшной полости или в забрюшинном пространстве,

4- прогрессирование интоксикационного синдрома; подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.

Санация и дренирование патологических очагов в основной группе выполнялось при помощи малоинвазивных методов, в контрольной -традиционными способами.,

Следует отметить, что различные варианты локализации^ распространения и характера, изменений: в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром деструктивном; панкреатите обусловило различный объём оперативных вмeшaтeльcтвj как в основной, так ив контрольной группах.

В контрольной' группе применялись основные традиционные методы, дренирующих операций при панкреонекрозе («закрытый», «открытый» и «полуоткрытый»), которые включали наружное дренирование различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Сроки оперативных, вмешательств в контрольной? группе составили от трёх до 12 суток с момента госпитализации. У большинства* больных — 34(82,9%) пациентов; в качестве оперативного доступа использована верхняя срединная; лапаротомия, 7(17,1%) больным - в качестве самостоятельного доступа для вскрытия очага деструкции использована люмботомия;

У 27(65,8%) больных контрольной группы оперативное вмешательство выполнено пог«закрытой» методике. Лапаротомная рана зашивалась наглухо, а дренирование деструктивных очагов;, брюшной-, полости производилось через контрапертурылв боковьшотделах живота; 4(9;8%) пациентам операция произведена по- «открытому» методу.- Центральное положение очагов инфицированного- панкреонекроза явились, показанием к. формированию панкреатооментобурсостомы путём подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза дренажами Пенроза в1 комбинации^ с многопросветными трубчатыми конструкциями. У 3(7,3%) пациентов в ходе оперативного вмешательства после ревизии, санации гнойно-некротических очагов; дренирование и тампонирование последних было осуществлено через; дополнительный поясничный разрез. Лапаротомная рана после дренирования брюшной полости зашивалась наглухо. Во всех случаях применения «полуоткрытой» методики патологические очаги локализовались в левом верхнем квадранте забрюшинного пространства.

В; послеоперационном периоде у всех пациентов наряду с интенсивной' консервативной - терапией проводилось многократное (2-3 раза, в день) или проточное.промывание деструктивных полостей растворами антисептиков: В случаях выполнения; «открытых» или «полуоткрытых» операций в послеоперационном? периоде выполнялись, программируемые ревизии и санации- зон. некротической; деструкции, забрюшинного* пространства, удаление или смену тампонов и дренажей.

Закрытая» методика оперативных вмешательств' предполагала возможность , вынужденных повторных вмешательств; («по требованию»), показанием к- которым являлись продолжающаяся? секвестрация, неадекватное: дренирование; кровотечение в динамике заболевания: О необходимости: повторных;, оперативных вмешательств ориентировались на данные инструментальных- исследований (УЗИ, фистулография) и общего состояниЯ'больных.(признаки эндотоксикоза, характер отделяемого и т.д.).

У 7(17,1%) больных в, качестве самостоятельного*доступа,дляшскрытия? очагов деструкции использована; люмботомия. Во всех случаях в области хвоста поджелудочной железьь локализовались, абсцессы;, которые санированы;, дренированы и-; тампонированы через поясничный-внебрюшинный; доступ слева.

Скорость, очищения; деструктивных очагов от гнойного содержимого, детрита, секвестров- различалась у разных пациентов; Мы согласны, с мнением* большинства- хирургов, что более тяжело послеоперационный период протекает у пациентов с, так называемыми, «несформировавшимися» деструктивными очагами: Преобладание солидного компонента в, очаге панкреонекроза являетсяшричиной более медленного очищения от детрита, секвестров, и как следствие, сохранения интоксикации на протяжении длительного времени послеоперационного периода. Дальнейшее распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве, несмотря на проводимую» терапию; явилось причиной образования новых недренированных деструктивных очагов; которые были выявлены при УЗИ у

9(22%)- больных контрольной, на- 5-7 сутки послеоперационного периода. Выявленные изменения явились показанием к выполнению повторных оперативных вмешательств; При этом 5(12,2%) больным произведена релапаротомия, санация, дренирование повторно сформировавшихся очагов деструкции, а. у 4(9,8%) пациентов^ остаточные полости были успешно санированы с помощью чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под. ультразвуковым; контролем, и повторные: традиционные операции этим; больным: не потребовались. Всем? 9 пациентам? первая операция.выполнялась,по «закрытой» методике, и повторные вмешательства были вынужденными (в режиме «по требованию»).

У больных основной группы были применены следующие виды малоинвазивных дренирующих вмешательств:

- чрескожные пункционные и дренирующие операции* под УЗ-контролем;

- диагностическая; санационная: лапароскопия; по показаниям дополняемая холецистостомией;

- люмбоскопическое: дренирование очагов деструкции: забрюшинного пространства под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии;

Выбор вида дренирующей операции определялся на основаниищанных о топографо-анатомическом расположении патологического очага; фазы развития? заболевания, а также с учётом- стремления достичь адекватной санации; и дренирования1 очага деструкции при; минимальной: агрессии; хирургического доступа.

Сроки оперативных вмешательств.варьировали; от двух суток до?двух недель от момента госпитализации.

На начальном этапе лечения больных основной группы в зависимости от варианта течения острого деструктивного панкреатита по показаниям выполнялись два' вида вмешательств: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости или чрескожные.пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем по> поводу ограниченных жидкостных образований: брюшной полосте и забрюшинного пространства.

Тактика: лечения? предусматривала; выполнение: чрескожной лечебно-диагностической пункции под УЗ-контролем; с обязательным биохимическим и^ микробиологическим исследованием;, при выявлении любого жидкостного образования; в проекции ПЖ, забрюшинном пространстве, более 3 см в диаметре (в независимости, от имеющихся клинико-лабораторных признаков: инфицированного • или стерильного панкреонекроза):

В случае отсутствия: инфицированного содержимого- продолжалось пункционное лечение под. контролем^ультразвука;, которое включало^ в себя аспирацию^ содержимого; санацию полостей растворами антисептиков (2% раствор борной кислоты, раствор хлоргексидина). Мы согласны, с мнением некоторых панкреатологов [82,295], что пункционная аспирация агрессивного содержимого; санация образований^ растворами антисептиков позволяло уменьшить интоксикацию;, предотвратить, дальнейшее, развитие панкреонекроза и; как итог,, снизить-частоту развития гнойных осложнений. В целях предотвращения инфицирования изначально стерильных: острых жидкостных скоплений; острых псевдокист поджелудочной! железы размерами до 8-10 см в диаметре, мы отдавали предпочтение многократным пункциям под УЗ-контролем; а не чрескожному дренированию;

Выявление инфицированного содержимого« (по- данным макроскопической оценки и: микробиологического исследования), а также жидкостные образования, более 8-10 см в диаметре являлись показанием к выполнению, чрескожных дренирующих операций под УЗ-контролем. В целях предотвращения: ранения органов» брюшной полости и возможного инфицирования свободной брюшной полости, мы отдавали предпочтение поясничному доступу, при выполнении данной операции.

Количество^ производимых чрескожных- пункций и длительность стояния: дренажей варьировало у разных пациентов и зависело от размеров полости, характера* содержимого, выраженности деструктивных изменений парапанкреатической клетчатки: Через установленные дренажи проводилось активное промывание деструктивных полостей растворами антисептиков; (3-4 раза в день), растворы антибиотиков; не вводились. Контроль за динамикой состояния^ дренированных полостей; их размерами? осуществлялся при помощи УЗИ или при фистулографии ,

Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука явились начальным этапом хирургического; лечения деструктивного панкреатита у 51(63,8%) больного, из них у 23(28,8%) были поставлены, показания к; выполнению чрескожного дренирования- очагов деструкции.

У 4(5%) больных в виду неадекватного чрескожного дренирования;.была произведена замена первично-установленных дренажей на тонкопросветные дренажи более широкого диаметра (12-14 Е по шкале Шарьера). Во всех случаях замена выполнялась по Сельдингеру после бужирования сформированного хода, дренажи; были установлены, из поясничного забрюшинного доступа;

У 29(36,3%) больных основной группы нарастание интоксикации на фоне ферментативного перитонита в ранней стадии заболевания, явилось показанием« к выполнению- лапароскопии, лапароскопической; санации и дренированию брюшной, полости. Вскрытие желудочно-ободочной; связки, абдоминизацию • поджелудочной железы,- забрюшинного пространства не производили. Операцию во всех случаях заканчивали санацией и дренированием брюшной полости в типичных местах. Вопрос о выполнении холецистостомии' окончательно решался после ревизии органов брюшной полости - наложена 6(7,5%) больным.

По нашему мнению широкое раскрытие забрюшинного пространства усугубляет явления эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде, и санация парапанкреатических жидкостных скоплений предпочтительно выполнять пункционными вмешательствами. Так, у 13 (16,3%) пациентов на

7-9 сутки после лапароскопической операции сформировались очаги деструкции в забрюшиниом пространстве, потребовавшие дополнительной санации. Из них у 7(8,8%) больных успешно применен пункционный метод под ультразвуковым контролем, а у 6(7,5%) - чрескожное дренирование очагов деструкции. Показанием к чрескожному дренированию явилось получение при тонкоигольной диагностической пункции мутного инфицированного содержимого.

Несмотря на проводимое пункционно-дренирующее, консервативное лечение у 21(26,3%) больного основной группы сохранялся неадекватно дренированный очаг деструкции и обусловленная этим интоксикация. Неудачным пункционно-дренирующее лечение оказалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями; имевшими множество внутренних сращений, делавших невозможным их адекватную санацию и дренирование через чрескожно установленные тонкопросветные дренажи. Другой причиной недостаточной эффективности этого метода; явилась плотная консистенция содержимого жидкостных полостей, связанная с преобладанием тканевого (или солидного) компонента над жидкостной частью, которая наблюдалась у ряда больных с инфицированным панкреонекрозом. Наше исследование показало, что именно эта категория больных с деструктивным панкреатитом является наиболее тяжёлой и неблагоприятной, что совпадает с мнением многих хирургов.

В обоих случаях для адекватной санации очагов деструкции требовалась установка дренажей большого диаметра; Выполнить необходимое дренирование чрескожно не представлялось возможным из-за, во-первых, технических ограничений метода (максимальный диаметр дренажа — 4,6 мм [14Р]), и, во-вторых, из-за высокого риска повреждения прилежащих органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Именно эти обстоятельства являются сдерживающим фактором применения малоинвазивных методик у данной категории больных, что отмечается у многих авторов.

9(11,3%) пациентам из этой? группы больных выполнены, различные виды, открытых оперативных вмешательств. Из них вскрытие, санация- и дренирование очагов, деструкции; в; забрюшинном пространстве у 4(5%) пациентов .произведено^ путём срединной лапаротомии;. у 5(6,3%) больных в качестве оперативного доступа использована« люмботомия. Во всех случаях очагом* деструкции оказался; инфицированный; панкреонекроз (в 2 случаях при микробиологическом исследовании' получен1 рост Е. coli;, у остальных больных - роста нет). Деструктивные полости располагались у 3 пациентов в области-; головки, поджелудочной железы, у 6 - в проекции тела и хвоста поджелудочной железы.

У остальных 12(15%) больных со сформировавшимися очагами деструкции была использована оригинальная малоинвазивная, методика -люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами, под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии; У 3(3,8%) больных полости« локализовались в-.области» головки поджелудочной? железы — соответственно'операция-выполнена через, правую поясничную^ область; у остальных. 9(11,2%) пациентов' деструктивные очаги локализовались» в области хвоста и; тела поджелудочной железы - доступ произведён* волевой поясничной» области. Во всех случаях вскрытия- полостей1 полученогнойное содержимое: (в бактериологическом посеве - роста микрофлоры; не получено); в 7(8,8%) случаях очагом деструкции являлся« инфицированный панкреонекроз? с большим количеством^ детрита, крупных секвестров, у 3(3,8%) пациентов операциям выполнена: по поводу парапанкреатических абсцессов:

После люмбоскопического . дренирования также проводилось! активное промывание полостей растворами антисептиков > (3-4 раза в день). Необходимо отметить, что в ближайший послеоперационный период у большинства больных, объём дренированных очагов деструкции увеличивалсяг (по данным фистулографии), что было связано с изначально-большим вовлечением в патологический процесс забрюшинного пространства, отхождением гнойно-некротических масс в большом количестве. У большинства^ (у 10 из 12: больных) больных после люмбоскопического дренирования в связи с появлением' дополнительных «карманов» в полости, выявленных при фистулографии, была произведена замена дренажей с их более: адекватной^ установкой; Манипуляция производилась под контролем кинофлюроскопии, с использованием: Неконтрастных проводников. У всех больных замена дренажейшыполнена на 810 сутки после операции, необходимости^ общем обезболивании не было.

У 1(1,3%)-больного люмбоскопическое дренирование очага; деструкции оказалось неэффективным, в связи с чем были поставлены; показания к выполнению открытого оперативного» вмешательства; — лапаротомии, вскрытию, санации и дренированию очага деструкции. Причиной неэффективности малоинвазивного: лечения явилось тотальное распространение в забрюшинном пространстве инфицированного панкреонекроза с преобладанием плотного» тканевого* компонента, что затрудняло-выполнить адекватную санацию очага путём-люмбоскопического дренирования.

Для? оценки эффективности методов лечения деструктивного панкреатита была произведена сравнительная оценка результатов, лечения больных. Проводимый по нескольким- параметрам анализ- показал: более благоприятное течение деструктивного панкреатита; послеоперационного периода у больных-, основной группы. Предлагаемая, нами тактика лечения деструктивного панкреатита с использованием- на. всех фазах развития заболевания малоинвазивных вмешательств позволила добиться» достоверно лучших результатов как при исследовании динамики общего состояния больных, так и при рассмотрении динамики: показателей интоксикации в послеоперационном^ периоде. При оценке временных показателей, непосредственных результатов лечения; количества и качества осложнений в послеоперационном периоде у больных основной группы также были получены лучшие показатели.

Полученные результаты, показали предпочтительное использование малоинвазивных операции: при: лечении деструктивного панкреатита. Адекватная? санация; дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечили преимущества; в. сравнении с результатами лечения традиционными способами: Другим фактором^ определявшим более благоприятное течение послеоперационного периода, являлось минимальное разрушение: анатомо-физиологических барьеров вокруг патологических очагов при выполнении: малоинвазивных операций; что влекло за собой меньшее усиление эндогенной- интоксикации; по сравнению, с открытыми операциями.

Следует отметить, что у 9 пациентов- основной группы; возможности малоинвазивных технологий были ограничены, в связи с чем выполнены открытые оперативные вмешательства. Пропагандируя широкое применение малоинвазивных операций; при лечении^ деструктивного панкреатита; мы считаем,, что при их неэффективности открытые вмешательства являются операциямифезерва. Вместе с тем, применение малоинвазивных технологий в.комплексе с консервативной терапией у данной группы ^больных позволило г усилить эффект детоксикации, стабилизировать, состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях, что ещё-раз подчёркивает необходимость применения малоинвазивных операций, особенно на начальном этапе лечения.

Обоснованное применение малоинвазивных вмешательств позволили нам улучшить результаты лечения^ у 91 пациента с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. Разработанная и внедренная в клинику тактика хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы с использованием пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ позволила добиться- положительных результатов у 84,6% больных. На наш взгляд, стабильное состояние данной категории пациентов, отсутствие острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве открывает широкие возможности для применения различных малоинвазивных вмешательств, в том числе и при осложненном течение заболевания. Открытые оперативные вмешательства должны применяться только неэффективности малотравматичных методик.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ребров, Антон Александрович, 0 год

1. Беляков Ж.О., Исмаилов K.G., Осумбеков Б.С., Аманов-Г. Лечение кист поджелудочной1 железы // Анналы хирургической гепатологии,1999.-Т.4.-№2.- С. 146.

2. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н:, Митин В:А. Выбор, хирургической^ тактики при кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4:-№2.- С. 146.

3. ГО.Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреатит.-Кйев: Феникс,2000.-С.172.

4. П.Богомолов Д.В., Должанский O.B. Геморрагическая псевдокиста поджелудочной железы со спонтанным разрывом селезёнки // Архив патологии.-2002.-Т.64.-№4.-С.44-46.

5. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Особенности лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы // Анналы1 хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.-С.147.

6. Борисов А.Е., Мирошниченко A.F., Кацадзе М.А., и др. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита7/ Эндоскопическая хирургия —1997.-№1. С.52.

7. Н.Борисов А.Е., Михайлов A.I I., Хурцилава О.Г. и др. Анализ лечения • больных с острыми хирургическими заболеваниями: органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996? гг.). СПб.: Издательство СПбМАПО, 1997.-С.25.

8. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.П., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: учебное пособие.:- М:: Медицина, 1993.- С.240.

9. БорсуковV A.B., Нарезкин Д.В. Малоинвазивные технологии в лечении кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999:-T.4:-№2.-0:i48.

10. Брискин Б.С., Капров И.Б., Фукс М.А., Теодорович О.В. Инвазивные вмешательства под. контролем* ультразвукового сканирования,-Москва,1989.

11. Брискин Б.С., Минасян A.M., Капров И.Б., Платова И.Р., Цыганов A.A. Лечебные вмешательства под контролем УЗИ' при заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия.-1996.-№6.-С. 17-22.

12. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Васильева М.А., Полякова: М.И., Сунлотова A.A., Барсуков М:Г. Тактика лечения больных с кистамиподжелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.-С. 148.

13. Брискин: E.G., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и др. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№2-С. 12.

14. Бронштейн' П.Г., Гореликов H.A., Садыкова Н.У. Результаты лечения нагноившихся кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-, 1999.-Т.4.-№2.- С. 149.

15. Бэнкс П;А. (Banks P.A.) Панкреатит. Пер. с англ. Москва: Медицина, 1982:-е:129-13 9;

16. Ваккасов М.Х., Мамадуров T.G. Результаты хирургического;лечения кист поджелудочной железы // Вестник хирургии.- 2003.- №2.- С.92-93.

17. Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин СЛ. и др. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита»У/ Эндоскопическая хирургия.-1 999.-jY23.-C.46-47.

18. Виноградов В.В., Арипов У .А., Данилов М.В. Кисты поджелудочной железы.- Ташкент: Медицина, 1975.-С.132.

19. Виноградов В.В. Опухоли и* кисты поджелудочной железы. М., 1959.-С.25-31.

20. Волков А.Н., Дербенев А.Г. Выбор операции при ложных кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.- С. 149.

21. Воротынцева Н.С., Воротынцев Г.Ф., Митихина Н!В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы // Анналы хирургической гепатологии.-1999:-Т.4.-№2.- С. 150.м

22. Галицкий Г.А. Ультразвуковая; диагностика различных форм хронического панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Москва,1983.- С.19.

23. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечениям деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2001 -Т.6.-№ 1 -С. 139-142.

24. Гальперин Э.И:, Назиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Санация- кист поджелудочной; железы с помощью; чрескожных пункций' и дренирований под контролемУЗИ // Хирургия;-1989.-№1.- С.65-68.

25. Тарелик П.В:, Жандаров К.Н., Колоцей В.Н. Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной« железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.- С.150.

26. Головко Н:Б. Программированные санации сальниковой сумки, у больных панкреонекрозом после лапароскопической открытой бурсооментостомии: Автореф: дис. . канд.мед.наук. Екатеринбург, 1999.-е: 18.

27. Горбачёв В.Н. Чрескожная пункция;поджелудочной, железы (обзор литературы)//Хирургия.-1990:-№Г.-С.96-98.

28. Гостищев В.К., Глушко В .А. : Тактика лечения? поздних постнекротических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы 9-го съезда хирургов России.- Волгоград.--2000:-С.30-ЗГ.

29. Грежднев А.Ф., Конопля П.И., Крюков Э.П. Клиника, диагностика и лечение кист поджелудочной железы // Клин. Хир.т1983.-№11.-С.47-48.

30. Григоров I I.A., Дамянов Д.К., Главинчева И.П., Николова G.A. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист // Хирургия,-1990.-№11.- С.111-113.

31. Гришин И.Н. Кисты поджелудочной, железы, осложнения- и их лечение // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.-С.152.

32. Грубник В.В., Ткаченко А.Н., Бойко A.B. Малоинвазивные методы лечения кист поджелудочной железьг // Анналы- хирургической гепатологии;- 1999.-Т.4.-№2.- С.152.

33. Дадвани С.А., Лотов А.П., Мусаев Г.Х., Заводнов В.Я. Отдалённые результаты цистогастро-, цистодуоденостомий в лечении псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии;- 1999.-Т.4.-№2;- С.153.

34. Дадвани С.А., Шулутко A.M.,. Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его; осложнений // Анналы хирургии.-2000.-№6.-С.39-42'.

35. Данилов М.В., Буриев И.М., Сванидзе Г.М:, Вихорев A.B., Савине Т.В. Хирургическое лечение больных хроническим. калькулёзным панкреатитом?// Хирургия.-1991.-№2.- С.93-97.

36. Данилов М.В;, Вихорев A.B., Буриев И.М., Кармазановский Г.Г., Савина Т.В., Ширяева С.В. Кистозные опухоли поджелудочной железы //Хирургия.-1994:-№1.- С.10-14.

37. Данилов М.В., Вихорев A.B., Кармазановский F.F., Савина- T.B., Ширяева C.B. Кйстозные опухоли поджелудочной железы. В кн:: «Актуальные; вопросы хирургии печени; внепечёночных желчных путей и поджелудочной железы»:- Харьков, 1991.- С. 13-19.

38. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного* панкреатита; // Анналы хирургическою гепатологии.-2001 -Т.6.- № 1 .-С. 125-130.50:Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия?поджелудочной железы.- М.: Медицина, 1995:-С.512.

39. Джорджиния Р.К., Тахбатуллин M.F., Чугунов А.Н. Диагностическая и лечебная тактика- при кистах: поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии:- 1999.-Т.4.-№2.-С.154.

40. Джумабаев Х.Д. Диагностика; и тактика хирургического лечения кист поджелудочной;железы // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.- С. 155.

41. Дронов А.И., Калита НШ., Усенко АЛО. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной;железы7/Хирургия;-1988;-№2.гС.40-45.

42. Дусбаев А., Мадартов K.M., Газиев А.Х. Экстренная лапароскопия в хирургии острого билиарного панкреатита // 8-й, Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов;- Москва.-2004.-С. 109-110;

43. Жандаров К!Н., Дружинина-Рыбкина М.С. Морфофункциональная оценка внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в эксперименте // Клин: хир.-1983.-№ 11.-С.23-26.

44. Журавлёв В.А., Бахтин В.А. Чрескожное дренирование ложных кист поджелудочной; железы // Материалы Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей.-Ташкент.-1991.-С.214-215.

45. Иванов С.В., Охотников О.И., Чухраев A.M., Григорьев С.Н. Современные аспекты малоинвазивной санации панкреатических псевдокист // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.-С.157.

46. Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия.-№2.-1999.-C.24.

47. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Романова H.H., Макаров Ю.И. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.- С. 158.

48. Исхаков Б.Р., Ваккасов М.Х., Мамадумаров Т.С. и др. Выбор способа лечения различных форм деструктивного панкреатита*// 8-й Московский, международный; конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. Москва.-2004--С. 134-136.

49. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т., Бондарчук О.И., Андросов С.Н. Хирургическая тактика при гемморрагических осложнениях кист поджелудочной железы; // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.- С.159.

50. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т., Бондарчук О.И. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.- С.159.

51. Кадощук Т.А. Лечение наружных панкреатических свищей // Хирургия.-1982.-№1 .-С.44-47. •

52. Кадощук Т.А. Хирургические вмешательства, при осложнённом хроническом панкреатите // Хирургия:-1991.-№2.- С.98-104.

53. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело.-1941.-№Т.-С.32-35.

54. Карагулян Р.Г. Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы // Хирургия.-1972.-№7.- С.6-10.

55. Карагулян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения.-Москва,1974.- С.34-37.

56. Карпова Р.В., Лотов А.Н. Диагностика и лечение под контролем УЗИ внеорганных отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости // Хирургия.-1999.-№4.- С.63-67.

57. Касумьян Т.А., Журавлёв В.Н., Иванова Е.В., Кирсов П.П., Сергеев A.B., Соколов А.Н., Почуев Т.П. Диагностика и лечение панкреатогенных кист // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.- С. 160.

58. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко И.Б. Принципы хирургического лечения деструктивных форм панкреонекроза // Материалы первого московского международного конгресса хирургов.- Москва.- 1995.-С. 171-173.

59. Козлов С.Е., Гвиниашвили Г.Г., Васютков В.Я., Новосельцев А.Е., Прутенский A.A. Возможности пункционной терапии кистозных образований поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.- С. 161.

60. Комкова Т.Б. Новые технологии в лечении кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.-С.161.

61. Копчак В.М., Дронов А.И., Гонгадзе И.Ю. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургии печени, внепечёночных желчных путей и поджелудочной железы. Сборник научных трудов.- Харьков.-1991.-С.144-145.

62. Коровин АЛ., Петров Ю.И:, Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических , оперативных пособий? в; лечении; острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия.-№ 1.-1997.-С.69.

63. Костырной А.В., Мартыненко А.П. Лечение: воспалительных заболеваний поджелудочной железы, и окружающих тканей // Анналы хирургической'гепатологии.- 2001.- Т.6.- №2. С. 143-145.

64. Костырной А.В. Современный взгляд на проблему псевдокисты поджелудочной; железьъ как осложнение острого панкреатита // Анналы хирургии.-1999.-№5.- С.75-77.

65. Кригер A.F., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия—20041-№2.-С. 18-22.

66. Кузин М.И., Благовидов Д:Ф., Тодуа. Ф.И; Чрезкожная пункция, поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии // Вести; хир.- 1985.-№8.-С.39-44.84:Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф: Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985.-С.368.

67. Курыгин A.A., Смирнов А.Д., Перогудов С.Н: Хирургическое лечение кист поджелудочной железы // Хирургия.-1998.-№3.- С. 1013.

68. Лашевкер BiM: Кровотечения в панкреатические кисты. // Клин, хир,-1981.-№11.-С.60-63.

69. Лотов А.Н., Андрианов В.Н., Куледнова Ю.В., Кузин Н:М; Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем- УЗИ и рентгенотелевидения // Хирургия.-1994.-№5.-С.42-45.

70. Лукин В.В., Троицкая Т.В., Летенков B.II. Перфорация кист поджелудочной железы в полый орган // Вестник хирургии.-1988.-№3.- С.84-85.

71. Луценко В:Д;, Седов А.П., Парфёнов И.П., Мишустин И.П., Татьяненко Т.Н; Эндоскопическое дренирование постнекротических кист- поджелудочной железы // Хирургия.- 2003.-№9.- С.11-13.

72. Маждраков Г.М. Болезни: поджелудочной железы. Пер. с болг.-София, 1961. ,921Мамакеев М.М., Сопуев A.A., Иманов Б.М; Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия.-1998.-№7.-С.31-33.

73. Мартов Ю:Б., Васильев О.М;, Подолинский C.F., Щастный A.T., Мартов В.Ю., Пискунович Н.И. Лечение больных с кистами поджелудочной железы // Анналы хирургической:' гепатологии.-1999.-Т.4.-№2.- С. 167.

74. Мартынов A.Bi Хирургия поджелудочной железы. М., 1897.

75. Меджидов РЖ, Хамидов А.И., Алиев М.А., Хамидов М.А., Магомедов М.З. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.-С.167.

76. Медицинская микробиология // под ред: В.И.Покровского, О.К.Поздеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 19981- С. 1200.

77. Мелехов A.A., Плотников Г.В., Рудов А.Г., Буйнов В.PL и др. Опыт интенсивной терапии панкреонекроза в многопрофильном отделении ИТАР // Эфферентная терапия. 2001. - Т.7.- №2.-С.57-61.

78. Мизаушев Б.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. Диагностика и лечение осложнённых кист поджелудочной железы // Хирургия.- 1981.-№1 С.93-96.

79. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н;, Смирнов В.А. Оценка методов диагностики и лечения кист поджелудочной железы // Хирургия.-1985.-№4.-С.87-95.

80. Минушкин О.Н., Орлова Л.П. Методические рекомендации по ультразвуковой эхолокации поджелудочной железы. МЗ СССР.- 4-е Гл. управление, 1983;

81. Мирошников Б.И., Кондаков С1Б., Удова Е.А. Лечение кист поджелудочной железы // Анналы, хирургической гепатологии,-1999.-Т.4.-№2.- С. 168.

82. Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук—М., 1998-.-С.23.

83. Мишин В.Ю., Хитрова А.Н. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости: под У3-контролем // Хирургия.1998.-№5.- С.43-45.

84. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом // Эндоскопическая хирургия.-№ 1.-1997.-С.77-78.

85. Назаренко П.М;, Назаренко Д.П. Хирургическое лечение кист поджелудочной; железы // Анналы хирургической гепатологии.1999.-Т 4.-№2,- С. 169.

86. Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Акилов Х.А., Мамадумаров Т.С. Результаты комплексного, лечения больных с деструктивным панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2001. — Т.6 -№2. - G.131-135.

87. Нартайлаков; М.А., Пешков Н.В., Ахмеров Н.М. Хирургическая тактика при лечении хронического панкреатита // Анналы > хирургической гепатологии.- 1999.-Т.4.-№2.- С. 169.

88. Насырь А.Л:, Полушин O.F., Таратун JI.B., Савранов И.А. Панкреатические псевдокисты- (данные ультразвуковой локации и морфология в различные периоды существования) // Вестник хирургии.-1996.-№3.-С.24-27.'

89. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. и др. Лечение панкреонекроза // Российский медицинский журнал —2002.-№ 1 -G.3-10.

90. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С!В: Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита.- М.: Издательство ВУНМЦМЗ'РФ, 1998.-С. 170.

91. Нестеренко Ю.А., Михайлусов G.В., Дроздов Г.Э. Закрытый методг лечения,! при постнекротических кистах, поджелудочной железы.//Материалы Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей.- Ташкент.-1991 .-С.231 -232.

92. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц.С.Г., Лаптев B.B1 Панкреонекроз (клиника, диагностика и лечение). Москва, 1994.

93. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Е., Локтев В:В., Михайлусов С.В: Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия.-1994.-№1.- С.3-6.

94. Николаев' Н О., Матвеев Н.К., Горбань В.Н., Бычков; IO.M. Осложнения псевдокист поджелудочной железы // Клиническая хирургия.- 1986.-№11.-С.50-51.

95. Пашков B.F., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия.-№1.-1998.-С.37.

96. Перегудов? С.И. Роль индигенной кишечной микрофлоры впатогенезе разлитого; перитонита: Автореф: дисканд. мед. наук.--CII6, 1992.-С.20.

97. Погребняков В.Ю., Иванов П.А. Малоинвазивное хирургическое лечение осложнённых кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии:- 1999.-Т.4.-№2.- С. 17 Г.л

98. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В:, Юсупов А.М. Программированные санации' забрюшинного пространства- у больных с гнойными осложнениями деструктивного: панкреатита // Алналы хирургической гепатологии.-1998.-Т.З.-№Г -С153-55:

99. Пугаев A.B. Тактика^ лечения острого- панкреатита: Дисс. . докт.мед.наук.- М., 1989.-G24.

100. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев B.IO. Острый панкреатит.-Москва: Медицина, 1983.- С.240.

101. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В;А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе;// Анналы хирургии;- 1999;-Т.5.-№26.-С.9.

102. Савельев B.C., Гельфанд Б-Р., Филимонов! М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии -2000. -Т.5.-№2-С.67-68.

103. Савельев B.C., Филимонов М:И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии.- 1999.- Т.4.- №34.-С.8.

104. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный: панкреатит: алгоритм диагностики и? лечения (проект) // Новый Хирургический Архив.-2002 -T-. Г.-№5.-С.45-46.

105. Терещенко С.Н., Кремень A.B. Острая непроходимость «желудка, вызванная кистой поджелудочной железы //Клиническая хирургия.-1986.-№11.- С. 51-52.

106. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита: учебное пособие для; врачей. СПбНИИ скорой помощи им.проф. И.И.Джанелидзе, СПб. - 2002. - С.23.

107. Тоскин К.Д. Непаразитарные кисты поджелудочной железы // Клин, хир.- 1967.-№1.-С.13-16.143; Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Ленинград, 1982.

108. Филин В:И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология.-С116.: Питер, 1994.-С.416.145 . Хелемендик М.Д. Бессимптомная киста поджелудочной железы у беременной//Клиническая хирургия.- 1986.-№11.- С. 51.

109. Шабунин A.B., Лукин А.Ю., Бедин В.В: Пункционно-дренирующий способ лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия.-2000.-№6.-С. 12-14.

110. Шабунин A.B., Лукин А.Ю., Бедин В.В. Сравнительный анализ лапаротомного и пункционно-дренирующего лечения при несформированных постнекротических кистах поджелудочной железы // Вестник хирургии.- 2000.-№5.- С.20-22.

111. Шалимов A.A., Лифшиц Ю.З., Нечитайло М.Е. Клиническая хирургия.-1986.-№11.- С.25-27.

112. Шалимов A.A., Мизаушев Б.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. Лечение кист поджелудочной железы // Вестник хирургии.- 1981.-№1.-С.61-64.

113. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нёчитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения;- Киев, 1990;,

114. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нёчитайло М.Е., Радзиховский А.П; Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь: Таврида, 1997.-С.560.

115. Шкроб О.С., Ветшев П.С:, Дадвани С.А., и др. Малоинвазивные • технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки припанкреонекрозе // Анналы хирургической гепатологии.—1998.—'Т.З.-№1.-С.47-52.

116. Шкроб О.С., Лотов А.Н., ЗаводновВ.Я., Кондрашин С.А., Мусаев Е.Х., Авакян B.H. Выбор метода: лечения деструктивного панкреатита и его последствий // Хирургия.-1996.-№5.- С.21-26.

117. ЯицкиЙ! Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит.-М;:«МЕДпресс-информ», 2003.-С.222.

118. Adams D.B., Anderson М.С. Changing concepts in the surgical management of pancreatic Pseudocysts // Ann. Surg.- 1992.-Vol.5.-N8.-P. 173-180.

119. Adams D.B., Anderson M.C. Percutaneous catheter drainage-compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst // Ann. Surg.- 1992.- Vol; 215.-N.6.-P.571-578.

120. Agha F.P. Spontaneous resolution of acute pancreatic pseudocysts // Surg.Gynecol.Obstet.-1984.-N158.-P.22-26.

121. Ake Andren-Sandberg, Christos Dervenis. Pancreatic pseudocysts in the XXI century. Part II: Natural history // JOP (C)nline).-2004.-Vol.5.-N2.-P.64-70.

122. Barthet Ml, Bugallo M., Moreira L.S. et al. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis // Gastroenterol. Clin. Biol.-1993.- Vol. 17.-N.4.-P.270-276.

123. Bássi C. Inentification of pancreatic infection. In: "Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science".- Berlin -Vienna, 1999.- P.277-282.

124. Bassi C., Vesentini S., Nifosi F., Girelli R., et all. Pancreatic abscess and other pus-harboring collections related to pancreatitis: a review of 108 cases//World J.Surg.-l 990.-N14.-P.505-512.

125. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis.//Dig;Dis.Sci.-1987.-N32.-P. 1082-1087.

126. Bohar L., Eros A.,. Kun M. Significance of ultrasonography in diagnosis and' treatment of pancreas Pseudocysts // RadiologiaAdiagnostica.-1983 .-N.4.-P.495-498.

127. Bradley E.L. A clinically based classification- system for acute pancreatitis; // Summary of the international! symposium on; acute , pancreatitis.- Atlanta, 1992.- P.586-90.

128. Bradley E.L., Allen K. A, prospective longitudinal, study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis // Am.J.Surg.-199 l.-N 161 .-P. 19-25.

129. Bradley E. L., Clements J., Gonrales A. Acute pancreatic pseudocysts: incidence and implication // Ann.Surg.-1976.-N. 184.-P.734-737.

130. Bradley E.L. Indications-for debridement of necrotizing pancreatitis // Pancreas—1996.-N 13 .-P.219-223.

131. Bradley E.L. Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis // Amer. J. Surg.- 1982.-Vol .144.-N.3.-P.313-317.

132. Bradley E.L. Surgical: indications and: techniques in necrotizing-. pancreatitis. In: Acute Pancreatitis: Diagnosis and Therapy. Bradley EL III, ed.- New-York: Raven Press.- 1994.-P. 105-117.

133. Buchler M.W., Gloor B., Müller O.A., Friess H. et.all. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy // Ann.Surg.-2000.-N.232.-P.619-626.

134. Buchler M., Uhl W., Beger H.G. Surgical strategies in acute pancreatitis//Hepatogasroenterol:-1993.-N40.-P.563-568.

135. Gallery M., Meyers W. Surgical treatment of pseudocysts after acute pancreatitis. In: "The Pancreas" // Blackwell Science.Oxford.-1998.-Nl.-P.614-626.

136. Campatelli A., Mosca F., Di Candio G. et all. Trattamento percutaneo ecoguidato delle pseudocyst pancreatiche // Minerve med.-1986.-N.77.-P.539-543.

137. Catalano M.F., Greenen J.E., Schmalz M.J., Johnson G.K.,Dean R.S., Hogan W.J. Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprothesis // Gastrointest. Endosc.-1995.-Vol .42.-N;3.-P:214-218.

138. Colhoun E., Murphy J.J., MacErlean D.P. // Brit. J. Surg.-1984.-N.74.-P.131-132.• ^

139. Cooperman M., Ellison E.C., Carey L.C. Pancreatic pseudocysts. -Pancreatic disease diagnosis and therapy. N.Y., London, 1980.-P.255-2741

140. Cox M.R., Davies R.P., Bonyer R.G., Toouli J. Percutaneous cystogastrostomy for treatment1 of pancreatic Pseudocysts // Aust. N.Z.J. Surg.-1993: Vol .63.-N.9.-P.693-698.

141. Criado E., DeStefano A.A., Weiner T.M., Jaques P.F. Long term results of percutaneosus catheter drainage of pancreatic Pseudocysts // Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-N.175.-P.293-297.

142. Davies R.P., Cox M.R., Wilson T.G., Bowyer R.C., Padbwy R.T., Toouli J; Percutaneous cystogastrostomy with a new catheter for drainage of pancreatic pseudocysts and fluid collections//Gardiovasc. Intervent. Radiol.-1996.- Vol .19.-N.2.-P.128-131.

143. D'Egidio A., Schein M. Surgical; strategies in. the treatment of the pancreatic necrosis and infection //BrJ.Surg.-1991-N78.-P. 133-137.

144. D'Egidio; A., Sehein M. Percutaneosus drainage of pancreatic pseudocysts: prospective study // Word I Surg.- 1991.- Vol.16.-N.L-P. 141-146.

145. Delattre: J.F., Flament J.B., Avisse G. et al: Ultrasound-guided percutaneosus drainage in the treatment of retentional pseudocysts of chronic pancreatitis // Chirurgie.-1998.- Vol .121.-N.1 .-P.57-65.

146. Delattre J:F., Bouche O., Flament J.B., Avisse C., Palot J.P. In the still a place for. surgery in the the treatment of communicating pseudocysts in chronic pancreatitis? // Ann. Chir.-1993.- Vol .47.-N.4.-P.331-340.

147. Deviere J., Bueso H., Baise M;, Azar C., Love J., Moreno E., Gremer M. Complete disruption of the main pancreatic duct: endoscopic management // Gastrointest. Endosc.-1995.- Vol .42.-N.5.-P.445-451.

148. Dohmoto J., Rupp K.D:, Hunerbein M., Schlag P.M. Endoscopische Drainage von.Pancreaspseudozysten // Dtsch.Med. Wochenschr.- 1995.-Vol. 120.-N.48.-P. 1647-1651.

149. Ekuligowska E.,01sen W.L. Radiology, 1985.-N.154.-P.79-82.

150. Fabrin K., Nielsen J., Nielsen N.S., Johnsen F.M., Jensen K.E. Ultrasonically guided gastroscopically assisted percutaneous internal drainage of pancreatic Pseudocysts // Ugeskr. Laeger.-1996.- Vol.158.-N.12.-P. 1670-1673.

151. Farkas G. Pancreatic Head Mass: How can we treat it? Acute pancreatitis: surgical treatment // JOP (Online).-2000.-N 1 .-P. 13 8-142.

152. Froschle G., Doris H., Kremer B. etal. Pancreaspseudozysten und hire interdiszinare therapy // Zbl.Chir.-1991.-N.l 16.-P.359-368.

153. Gerrof S.G., Johnson W.L.,Robbins A.M. at all. Arch-Surg.-1984.-N.l 19.-P.888-893.

154. Goldberg B.B., Liskin M. Radiology.-1973.-1 Vol .8.-N.3.-P.78-83.

155. Gooszen H.G., Schmitz R.F., Smit P.C., Schipper M.E. Analysis and treatment of pancreatic cystic diseases // Ned: TGeneesk.-1999.• Vol.143. -N.18.-P.925-930.

156. Grace P.A.,Wilhamson R. Modern management of pancreatic Pseudocysts//Br.J: Surg.-1993.-N.80.-P.573-581.

157. Gradinaru V., Seicaru T., Horeanga D., Miron A. Ulcerele duodenale postbulbare complicate: Particularitati de diagnostic, tactica si conduita chirurdicala // Chirurgia.- 1991.- Vol.40;-N.T.-P. 11-20:

158. Grosso M., Gandini G., Cassinis M. Percutaneosus treatment (including pseudocystgastrostomy) of 74 pancreatic Pseudocysts // Radiol6gy.-1989.-N.173.-P.493-497.

159. Gumaste V.V., Pitchumoni C.S., Pancreatic pseudocyst // Gastroenterologist.-Vol; 4.-N.1.-P.3 3-43.

160. Hancke S., Pedersen I;F. Percutaneosus puncture of pancreatis cysts guided by ultrasoundi// Surg.Gynec. Obstet.-1976.- Vol.142.- P.551-552.

161. Heineman M. A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pancreatitis // Wien.Klin.-1992.-Vol.l04.-N15.-P.445-450.

162. Henriksen F.W., Hancke S. Percutaneous cystogastrostomy for chronic pancreatic Pseudocysts // Br. J. Surg.-1994.- Vol.81 .-N.10,-P.l 525-1528.

163. Hermans P., Hubens A. Percutaneosus drainage of a pancreatic Pseudocysts // J. Beige Radiol.-1992.- Vol. 75.-N.6.-P.484-485.

164. Hill M.C., Dach J.L., Barkin J. at all. // Amer. J. Rentgenol.-1983.-N. 141 .-P. 1035-103 8.

165. Himal H.S., Cusimano R.J. Pancreatic pseudocysts: the role of percutaneosus catheter drainage // Can. J. Surg.-1992.- Vol. 35.-N.4.-P.403-406.

166. Holm H.H., Kristensen J;K. Interventional:ultrasound.- Copenhagen: Munksgaard, 1985.

167. Jorge A. .Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology //Acta Gastroenterol.Latinoam.-1990;-Von-20.-N4.-P.217-220:

168. Kloppel G., Maillet B. Pseudocysts in chronic pancreatitis // Pancreas.-1991.- Vol: 6.-N.3.-P.266-274.

169. Kohler H., Schafinayer A., Ludtke F.E. at all. Surgical treatment, of pancreatic Pseudocysts // Br.J Surg:-1987.-N.74:-P.813-815.

170. Le Gall J.-L., Larait P., Alperovitch A. A simplified acut physiology score for ICU-patient // Critical) Care Med.-1984.-Vol.12.-Nl 1.-P.975-977.

171. Lankisch P.G., Assmus C., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population // Pancreotology.-2002.-Vol.2.-N5.-P.469-477.

172. Lans J.I. Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesedj controlled clinical trial // Gastrointest.Endosc.-1992.-Vol.38.-Vol.-N4.-P.430-434.

173. Lee M.J;, Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention; in acute pancreatitis // Radigraphics.-l 998-Vol. 18.-N3- P.711-724.

174. Lehman G.A. Pseudocysts // Gastrointest. Endosc.-1999;-N.49.-P.81-84.

175. Leser H.G. Papillotomy in acute pancreatic: more benefits.than risks // Bildgeburg.-1992.-N59(Suppl l).-P.28-30.

176. Lesur G., Bemades P. Pseudocysts of the pancreas. Diagnosis, course and principles of.treatment7/ Presse Med.-1966.- Vol. 25.-N.20.-P.939-943.

177. Levy P:, Lesur G., Belghiti J. et al. Symptomatic duodenal;stenosis in chronic pancreatitis: A study of 17 cases in a medical-surgical serias of 306 patients //Pancreas.- 1993.- Vol8.-N.5.-P.563-567.

178. Lo S.K., Rowe A. Endoscopic management of pancreatic Pseudocysts // Gastroenterogy.-1997.-N.5.-P:10.

179. Madden N., Carty H., Coor R. G. M. Ann. Roy. Coll. Surg.Engl.-1984.-N.66.-P.222-223.

180. Marbet U.A. Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy // Dig.Dis.-1992.-Vol.lO.-N6.-P.318-325.

181. Matzinger W.R.K., Chia-Sing H.O., Yce A.C. et all. Idid.-1988.-N.167.-P.431.

182. Milz J., Jakobs R., Riemann J.F. Spontaneosus internal drainage of apancreatic pseudocysts: a case report // Hepstogastroenterology.-1996.-Vol.43.-N.7.-P.282-286.

183. McConell D.B., Gregory J.R., Sasaki T.M., Vetto R.M. Pancreatic pseudocyst // Am.J.Surg.-1982.-N143.-P.599-601.

184. McFadden D.W., Reber H.W. Indications for surgery in severy pancreatitis // Int.J.Pancreatol.-l994.-Vol. 15.-N2.-P.83-90.

185. McFadden D.W., Reber H.W. Indications for surgery in severy acute pancreatitis//Pancreas.-1996.-N12.-P. 142-148.

186. Modiba M.C., Pantanowitz D., Lerios M., Segal I. Management options for pancreatic Pseudocysts // Trop. Gastroenterol.-1992.-Vol. 13.-N.4.-P.140-145.

187. Munoz A., Katerndahl D.A. Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis // Am.Family Physician.-2000.-Nl.-P.34.

188. Neoptolemos J.P. Redley C. Stonelake P. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.-1993.-Vol.40.-N6.-P.550-555.

189. Newell K.A., Lin T., Aranhe G.V. Are cystgastrostomy and cystjejunostomy equivalent operation for pancreatic pseudocyst? // Surgery.-1990.-N. 108.-P.635-640.

190. Pollak E.W., Michas C.A., Wolfmann-E.F. Jr. Pancreatic pseudocyst: management in fifty-four patients // AmJ.Surg.-1978:-N;135:-P:199-201,

191. Rattner D:W., Legermate D:A., . Lee M.J. et al. Early surgicaldebridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection//Am J Surg.- 1992:- Vol.63.-N.105.-P.10.

192. Rau B., Buchler M., Beger H. Surgical treatment of infected.necrosis // World J:Surg.-l 997;-:№2 K-P: 155-161.

193. Rao R., Fedorak I., Prinz R.A., Effect of failed computed tomography guided and endoscopic drainage on pancreatic pseudocyst management // Surgery.-1993.- Vol.114.-N.4.-P.843-847.

194. Sankaran; S., Walt A J. The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts // Br.J.Surg.-l 975.-N62.-P.37-44.

195. Sarr M.G., Nagorney D.M., Musha P.Jr., et.all. Acute necrotizing pancreatitis: management by planned,, staget pancreatic necrosectomy debridement and delayd primary wound closure over drains // Br.J.Surg1991:-Vol:78:-N5.-P:576-581.

196. Schein M.,; Hirschberg A., Hashmonai M. Current surgical management of severe intraabdominal infection // Surgery.- 1992.-N112-P.489-496.

197. Schneider A., Singer M.V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie was ist notwendig? II Swiss. Surg. - 2000. - N.6. - P. 205-210.

198. SchoflR. Ghirurgishe therapia bei pancreatitis // Wien Klin: Wschr.1994.-Vöhl06.-N.22.-P.698-700.

199. Schuppisser J.P. Bile duct surgery in acute pancreatitis // Helv.Chir. Acta:-1992.-Vol;59.-Nl.-P.61-66.

200. Schwerk W.B. Digestion.-1981.- Vol.21 .-N.4.-P. 184-192.272: Schwerk W.B;, Durr H.K., Schmits-Moormann P. Gastrointest. Radiology.-1983 .-N.8.-P.219-225.

201. Smits M.E., Rauws E.A., Tytgat G.N., Huibregtse K. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic Pseudocysts // Gastrointest. Endosc.1995.- Vol.42.- N.3.-P.202-207.

202. Soper N.J; at all: Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis // Am.J.Surg.-1994.-Vol. 167.-N1.-P.42-50.

203. Struve C. Dtsch. Med. Wschr.-1981.-Vol.106.-N.3.-P.67-70.

204. Tinto A., Lloyd: D.A., Kang J.Y., et all: Acute and chronic pancreatitis-diseases on the rise: a, study of hospital admission in England 1989/90 1999/2000 // Aliment Pharmacol.Ther.-2002.-Vol. 16.-N12.-P.2097-2105.

205. Thumshirn M., Gyr K. Classification of pancreatitis. A criticalreview and outlook // Dig. Surg. 1994. -11. - P. 193-197.

206. Torres W.E., Evert M.B., Baumgarther B.R. at all // Amer. J. Raentgenol.-1986.-N. 147.-P. 1007.279: Tsios G.G., Sarr. M.G. Management of fluid collections and, necrosis in acute pancreatitis // Gurr. Gastroenterol. Rep.-1999. -N.2.- P. 139-144.

207. Tucci G.F., D Antini P., Grande M., Sivelli R., Sianesi .M. Surgical treatment of pancreatic Pseudocysts // Gastrointest. Endosc.-1996.-Vol. 17.-N.5.-P.242-248.

208. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut.- 1998.-N.42.-P. 1-13.

209. Uorao G., Visconty M., Manes G., Galise F. et.all. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. 1996.-N12:-P.142-148.

210. Valette P.J., Bretagnolle M. Plase de la radiologie interventionnelle daus Ië traitement des pseudokystes pancreatigues // Ann. Chir.-1990.-Vol.44.-N.-l .-P.63-65.284: Van Sonnenbery E., Wittich G.R., Casola G. et all. Radiology.-1989.-N.-170.-P.757.

211. Wills J;S., Oglesby J;T. Percutaneousus gastrostomay // Radiology.-1983.-N.149.-P.449-453.

212. Wilson C. Management of the later complications of severe acute pancreatitis pseudocysts, abscess and fistula // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-1977.- Vol.9.-N.2 .-P: 117-121.

213. Winslet M.C.; Neoptolemos J.P.; Imray C. Biliary acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.-1991 .-Vol.3 8.-N2.-P. 120-123.

214. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A., Fishman E.K. et.all. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography // Surg.Gynecol.Obstet.-1990.-N.170.-P.411-417.

215. Yeo C., Sarr M. Cystic and pseudocystic of the pancreas // Curr.Probl.Surg.-1994.-N.31.- P.165-243.