Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Погорелова, Эльмира Ивановна

• Погорелова, Эльмира Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Погорелова, Эльмира Ивановна

Введение

Глава I. Демографический кризис в Российской Федерации и система сбора и использования статистических данных о смертности населения в России и за рубежом (обзор литературы)

Глава III. Исследование и экспертная оценка регистрации и правильности учета, выбора и кодирования первоначальной причины смерти населения

3.3. Экспертная оценка медицинских свидетельств о смерти в Тульской области и Ставропольском крае

1.1. Демографический потенциал экономической активности

1.2 Состояние учета смертности и оценка 17 возрастной структуры населения

1.3 Система сбора демографических данных в 27 разных странах

Глава II. Материалы, методы и базы исследования

3.1. Общая характеристика медико-демографических показателей населения Тульской области и Ставропольского края

3.2. Показатели экспертной оценки смертности

3.4. Оценка достоверности государственной статистики причин смерти по материалам Ставропольского края

Глава IV. Организационные мероприятия и реализация принципов и механизмов сбора и обработки данных о смертности

Глава У. Оценка эффективности внедрения в регионы России системы мероприятий достижения достоверности статистики смертности населения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения»

Актуальность проблемы. Исследование медико-демографических процессов в России является важной государственной и научно-практической проблемой в связи со снижением рождаемости и ростом смертности, что привело к естественной убыли и сокращению численности населения страны. В этой ситуации неверная статистическая информация о смертности населения существенным образом искажает государственные оценки социально-экономической политики и воспроизводства людских ресурсов.

С момента выхода Закона Российской Федерации «Об ответственности за нарушения порядка представления государственной статистической отчетности» от 13.05.92г. № 27.62-1 повысился рейтинг учета смертности, как ведущей проблемы макроэкономики. Поэтому научное обоснование совершенствования статистики смертности населения, повышения ее достоверности является чрезвычайно актуальной проблемой при осуществлении государственной политики.

Изменения парадигмы социального развития в России затронули все стороны жизни людей и проявились в виде низких показателей рождаемости, повышения заболеваемости и смертности населения, снижения ожидаемой продолжительности жизни, тем самым существенным образом повлияли на макроэкономику страны. Основной причиной потерь трудового потенциала населения является прогрессирующая смертность в трудоспособных возрастах, обусловленная травмами и отравлениями, низким уровнем жизни и недостаточно эффективной медицинской помощью.

Разработанная Государственная программа перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики (от 14.01.92г. № 2184 рп-1) направлена на перестройку системы учета и статистики в России и приведение ее в соответствие с международными правилами.

На старте рыночных реформ начала 90-х годов и затем в первые годы их проведения снижение рождаемости и резкое увеличение смертности населения привело к демографическому кризису в стране, что вызвало необходимость отслеживания статистических показателей смертности и прогнозирование возможных геополитических последствий за счет увеличения смертности разных групп населения

Количественные показатели населения любой страны рассматриваются как ресурсный потенциал, который играет существенную роль в освоении территории соответствующего государства, развития экономики и интеллектуального потенциала и долевого участия в мировом ВВП. Это подтверждает мировая статистика. В 1913г. Российская Империя располагала 17% территории всех стран мира, в ней проживало 9,8% мирового населения и производилось 9,4% мирового ВВП (по паритету покупательной способности -1111С). В советские времена, когда страна была сверхдержавой, на ее долю приходилось около 10% мирового ВВП. Российская Федерация в 1999г. располагала 13% территории мира, 2,5% населения планеты и всего лишь 1,5% мирового ВПП по ППС (по реальному рыночному курсу - 0,9%) мирового ВПП).

Доля Российской Федерации в совокупности мировых государственных расходах составляет 0,3%, что является едва ли не самым низким показателем в мире. При этом замечено, что эти показатели с начала XXI века сохраняют прежнюю тенденцию и четко коррелируются с рождаемостью и смертностью населения по совокупности причин. В этой ситуации показатели рождаемости и смертности должны быть возведены в ранг государственной политики. Так это было осуществлено в экономически развитых странах, когда они начали терять рабочие руки в результате младенческой смертности. Более того, возникновение государственной и медицинской статистики мировая экономика обязана Англии после публикации в 1756г. работы доктора Дж. Граунта (г. Лондон).

Существующая в России система учета, обработки и представления информации о смертности в основном соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В то же время в государственной статистике смертности существуют отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированной формате, что ставит под сомнение международное сравнение демографических показателей. Показатели базируются на статистических индикаторах, не имеющих четкой методологической основы, не содержат проблемных, концептуальных и аналитических материалов. Тематические статистические сборники, включающие количественные показатели, страдают определенными искажениями, не позволяют связать их со статистикой труда и осуществить перспективную корреляцию этих статистических показателей.

В целях сопоставимости отечественной и международной статистики заболеваемости и смертности на протяжении ряда лет Госкомстат и Министерство здравоохранения Российской Федерации проводили работы по совершенствованию медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, а также по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10).

На федеральном уровне изданы приказы Минздрава России: от 04.12.92г. № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организации здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»; от 04.12.96г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации»; от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра»; от 07.08.98г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». Все эти приказы были направлены на улучшение статистики смертности.

Несмотря на создание необходимой нормативной базы для перехода на МКБ-10 и формирования статистики смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ существующая система учета и кодирования случаев смерти на документационной основе еще не в полной мере отвечает требованиям, рекомендуемым ВОЗ. В Российской Федерации существуют отступления от международных правил регистрации, их интерпретации, сбора и представления статистической информации, что ведет к неверной оценке демографических процессов и несопоставимости данных на территориальном, федеральном и международном уровнях, а также приводит к неправильным аналитическим выводам о причинах смертности. Это делает невозможным сопоставление отечественной и международной статистики по отдельным причинам смерти. Так, принятое в здравоохранении России определение перинатального периода с 28 недель беременности, а не с 22 недель рекомендованных ВОЗ, делает несопоставимыми на международном уровне показатели перинатальной, младенческой и общей смертности. Исходя из этого, внедрение в практику здравоохранения МКБ-10 создают предпосылки совершенствования статистического учета смертности населения.

Возникающие трудности и недостатки при кодировании причин смерти частично связаны с передачей врачам функций кодирования причин смерти с 01.01.1997г., с переходом органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10 с 01.01.1999 г., а также с переходом на новые учетные формы, удостоверяющие случаи смерти, с 01.01.1999г.

На основе проведенного анализа выявлено ряд проблем, которые мешают получить качественную информацию о смертности. Одной из важных проблем является отсутствие единой программы подготовки и обучения кодировщиков, другой - отсутствия единых инструкций по заполнению медицинских свидетельств о смерти. Действующие медицинские свидетельства о смерти и перинатальной смерти содержат малоинформативные и дублирующие пункты. Бланки медицинских свидетельств о смерти не имеют защиты от подделки.

Проблема качества представляемой информации возникает уже на уровне медицинского учреждения, а также и на всех уровнях обработки этих данных. До 1989 года Госкомстат с Минздравом России регулярно проводили контроль качества статистических данных о смертности путем выездов и проверок на местах, но затем из-за отсутствия финансирования этот контроль был прекращен.

Территориальные образования пытаются совершенствовать сбор и обработку статистических данных о смертности населения и создают собственные базы данных по смертности (Ставропольский край, Свердловская и Тульская области и др.). При анализе этих баз данных установлено, что при учете в одних случаях используются 3-хзначные коды МКБ-10, в других случаях берут за основу краткую номенклатуру Госкомстата, что не соответствует требованиям ВОЗ, искажает статистику смертности и не позволяет ее сопрягать на международном уровне.

В международной практике сопоставительная характеристика данных о смертности большинства стран основывается на табуляционных (специальных) перечнях. Однако Госкомстат России не перешел на международные табуляционные перечни и формирование эквивалентных данных о смертности в кодах МКБ-10, В итоге, медицинские учреждения по-прежнему формализуют в медицинской учетной документации первоначальную причину смерти в соответствии с кодами МКБ-10, затем специалисты Госкомстата группируют эти коды в нестандартные списки причин смерти, не отвечающие требованиям международного стандарта. С одной стороны, это обусловлено длительным отсутствием развитой системы стандартизации в здравоохранении, а с другой стороны объясняется недооценкой получаемых статистических показателей. Эти проблемы становятся более очевидными в настоящее время, в период вступления России в ВТО.

Таким образом, совокупность отмеченных проблем искажает государственную статистику смертности, что вызывает необходимость анализа и обобщения факторов, влияющих на достоверность статистики смертности. Это явилось причиной настоящего исследования.

Исходя из этого, объектом медико-социального статистического наблюдения была определена система правил, норм, приемов и рекомендаций, на основе которых осуществляется и обеспечивается формирование статистики смертности. Предметом исследования была медицинская документация, удостоверяющая факт смерти.

Цель исследования - обосновать и разработать систему мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать смертность населения в Тульской области и Ставропольском крае, а также существующую систему сбора и обработки статистических данных о смертности и применение стандартов медицинских свидетельств о смерти.

2. Провести анализ заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти за календарный 2000 год в лечебно-профилактических учреждениях, бюро медицинской статистики и органах Госкомстата Тульской области и Ставропольского края на основе экспертной оценки достоверности полученных статистических данных.

3. Разработать систему подготовки специалистов (учителей) и обучить их методике применения МКБ-10 в условиях достижения достоверности.

4. Разработать и внедрить методический пакет программ использования МКБ-10 (RUTENDON).

5. Разработать комплекс программ «Мониторинг смертности» с автоматизированным выбором и кодированием первоначальной причины смерти.

Методологической базой исследования послужили работы Меркова А.М, Виноградова Н.А., Лисицына Ю.П., Марченко Б.И.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния качества статистики причин смертности населения в Тульской области и Ставропольском крае и выявление недостатков по ведению статистики смертности.

2. Система мероприятий повышения достоверности статистики причин смерти на региональном уровне.

3. Информационные и управленческие технологии по сбору, обработке и анализу статистических данных о смертности.

Научная новизна исследования заключалась в том, что впервые:

- на основе изучения полноты и правильности заполнения 70 тысяч медицинских свидетельств о смерти и порядка их заполнения в Тульской области и Ставропольском крае и осуществления экспертной оценки предложена научно-обоснованная система мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения;

- создан программный комплекс «Мониторинг смертности», включающий автоматизированное кодирование и выбор первоначальной причины смерти, с последующей экспертной оценкой полученных данных, что обеспечило высокое качество обработки причин смертности;

- разработана система подготовки по нозологической классификации на основе МКБ-10 с использованием методического пакета программных средств (RUTENDON), которая позволила осуществить этапное обучение различных категорий специалистов качественному ведению статистической документации и достоверной оценки причин смертности.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основе исследований создана система организационных и управленческих мероприятий по совершенствованию статистики смертности. Все ее элементы внедрены в практику здравоохранения Тульской области, что обеспечило достоверность определения причин смерти с 50 до 96%. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Красноярского края обеспечило повышение достоверности причин смерти на 37% и Кировской области - на 45%.

Созданный методический пакет программных средств «RUTENDON» получил поддержку Минздрава России, Европейского Регионального Бюро (ЕРБ) ВОЗ и внедрен в 9 субъектах Российской Федерации, в 10 новых независимых государствах бывших республиках СССР и в Болгарии. В целях достижения достоверности причин смертности данный пакет программных средств получил практическое применение в 65 Вузах, учреждениях здравоохранения и Госкомстата.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены и получили положительную оценку на Международном совещании «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости» (Москва,25.03.2002г.), на Всероссийском совещании руководителей службы медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Москва, 11.11.2003г.), на конференции и апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 10.05.2003г., 21.01.2004г.). По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Погорелова, Эльмира Ивановна

ВЫВОДЫ

1. Изучение демографических процессов в Тульской области и в Ставропольском крае в 2000г. выявило, что население этих регионов характеризуется низкой рождаемостью (показатель рождаемости составил в Тульской области 6,8 и Ставропольском крае 9,2), высокой смертностью (показатель смертности составил в Тульской области 21,0 и Ставропольском крае 13,9) и естественной убылью. За 1995-2000гг. численность населения Тульской области сократилось на 4,4%, а Ставропольского края увеличилось на 1,5% за счет внешней миграции. Несмотря на различные географические и экономические условия, различия численности и структуры населения, в этих регионах установлены негативные тенденции медико-демографических процессов, характерные для большинства субъектов Российской Федерации.

2. Существующая система сбора и обработки статистических данных о смертности в Тульской области и Ставропольском крае осуществляется на уровне принятых традиционных правил в стране, которая имеет некоторые отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированном формате. Эти отступления делают несравнимыми национальные показатели смертности с международными и приводят к некорректной оценке демографических процессов.

3. Экспертная оценка достоверности полученных статистических данных по смертности в Тульской области и Ставропольском крае выявила от 35% до 60% ошибок при заполнении и обработке медицинских свидетельств о смерти по отдельным медицинским организациям и в среднем около 50% - по указанным регионам. В процессе анализа установлено, что в формировании искажений показателей смертности стоит недостаточная подготовка врачей, фельдшеров, акушерок по заполнению медицинских свидетельств о смерти, выбору и кодированию первоначальной (основной) причины смерти, что требует постоянно действующей системы подготовки и обучения специалистов, отвечающих за формирование и анализ статистики смертности.

4. Установлено, что существующая документация учета в виде корешков медицинских свидетельств о перинатальной смерти перегружена информацией и содержит много пунктов, редко встречающихся событий, что становится основой не корректного заполнения. Из-за отсутствия единых государственных бланков медицинских учетных документов, удостоверяющих факт смерти, в некоторых медицинских учреждениях регионов России неправомерно используются бланки старого или произвольного образца, что приводит к искажению информации и ненадлежащему хранению и учету бланков.

5. Установлено, что ряд пунктов медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти заполняется не соответствующим образом или вообще не заполняются (национальность, семейное положение, образование и место работы и т.д.), несмотря на их важность, т.к. эти сведения характеризуют социальный статус умерших и определяют уровень смертности среди различных социальных групп. Кроме того, выявлено дублирование данных (пункты 14, 15 и 18 медицинского свидетельства о смерти). Все это требует пересмотра утвержденных медицинских свидетельств о смерти и обуславливает необходимость разработки более простых форм, обеспечивающих внесение полных и точных сведений и сопряжение с требованиями МКБ - 10.

6. В целях единого понимания и толкования правил и требований МКБ-10 целесообразно использование данного документа, как международного стандарта, на основе создания унифицированных методических материалов и инструкций по ведению статистики смертности.

7. Предложенная система подготовки и обучение 431 специалиста (учителя) по МКБ-10 способствовали повышению достоверности причин смерти в Тульской области с 35 -60% (до обучения) до 82% (после обучения). Включенные в программу методические пособия и инструктивные материалы позволили эффективно проводить подготовку специалистов в короткие сроки.

8.Разработанный методический пакет «RUTENDON» (автоматизированная обучающая программа по использованию МКБ-10) обеспечил возможность обучения специалистов кодированию и выбору первоначальной причины смерти и тестирование полученных знаний.

9. Разработанный программный комплекс «Мониторинг смертности» обеспечил коррекцию ошибок при вводе данных на уровне учреждения, района и области (края), учет, анализ, экспертизу и поэтапный контроль при формировании региональных баз данных по смертности населения и получение данных в виде сравнительных значений, графиков, таблиц и других показателей. В предлагаемом программном комплексе впервые в нашей стране реализована задача автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти, а также экспертной оценки причин смертности. Внедрение этого комплекса в Тульской области сократило количество ошибок при кодировании причин смерти на 10% и выборе первоначальной причины смерти на 6%.

10 Предлагаемая система мероприятий позволила повысить достоверность причин смерти с 50 до 96% в Тульской области, что дало возможность принятия адекватных управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование медико-демографических процессов в России является актуальной научной проблемой в связи с тем, что за последнее десятилетие сократилась численность населения, обусловленная естественной убылью, за счет снижениям рождаемости и повышения смертности.

Показатели воспроизводства населения играют важную роль не только в здравоохранении и системе государственного статистического учета, но и являются основой проводимой социально-экономической политики страны.

В нашей стране система сбора и использования информации о смертности близка к требованиям ВОЗ. Вместе с тем регистрация и обработка данных о рождениях и смертях во многих случаях ведется с серьезными недостатками и искажениями, что снижает достоверность этих показателей.

В государственной статистике получаемые показатели не имеют четкой методологической основы, не содержит проблемных, концептуальных и аналитических исследований, что и явилось целью нашего исследования.

Экспериментальными базами исследования были два субъекта Российской Федерации - Тульская область и Ставропольский край с негативной медико-демографической ситуацией.

Объем сплошного исследования составил 70 556 медицинских свидетельств о смерти и 414 медицинских свидетельств о перинатальной смерти, что позволило изучить состояние смертности в целом, определить полноту и своевременность регистрации смертей, распределить умерших по семейному положению, национальности и образованию.

Изучить причины смерти, достоверность выбора и кодирования первоначальной причины смерти позволило выборочное исследование 1151 случая общей смерти и 235 случаев перинатальной смерти.

При исследовании использовались современные методы санитарной и демографической статистики, включая экспертные оценки, стандартизацию показателей, метод Стьюдента и другие.

Для обработки данных о рождаемости и смертности использовались разработанные нами новые технологии

Изучение медико-демографических показателей в Тульской области и Ставропольском крае, исследование механизмов сбора и обработки данных о смертности, экспертные оценки медицинской учетной документации, удостоверяющей случаи смерти, показало неудовлетворительное состояние качества статистики причин смертности в этих территориях.

В связи с установленными недостатками и в целях получения достоверных данных о смертности установлена необходимость разработки и внедрения системы мероприятий по повышению достоверности причин смертности на уровне субъекта Российской Федерации.

В результате проведенного исследования установлено, что система должна включать обучение, создание и подготовку групп экспертов, разработку и внедрение инструктивно-методических материалов и комплекса программ по формированию и обработке статистических баз данных, с использованием международного опыта и внедрением новых организационных форм и т.д.

Экспертная оценка медицинских свидетельств о смерти выявила значительное количество ошибок по заполнению учетных медицинских документов, удостоверяющих случаи смерти, выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Это потребовало определенных усилий по их исправлению и организации обучения медицинских работников разных специальностей порядку и правилам заполнения учетной документации.

Одновременно нами проводилось обучение использованию МКБ-10 в практике лечебных учреждений исследуемых территорий и правилам кодирования диагнозов в случаях заболеваемости и смертности.

В соответствии с предложенной нами методикой и учетом международного опыта использования МКБ-10 в статистике смертности осуществляли подготовку «учителей» и экспертов.

Обучение специалистов, «учителей» и экспертов способствовало достижению эффективности ведения медицинской документации и повышению достоверности статистических показателей, а также способствовали внедрению в практику медицинских учреждений учетных документов, сопряженных с международными правилами, инструкциями и принципов кодирования в соответствии с требованиями МКБ-10.

В связи с этим нами подготовлен пакет методических пособий и инструкций:

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о рождении;

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти;

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о перинатальной смерти.

На основе разработанных нами методических основ и технических требований в марте 2000 года в Тульской области был создан региональный центр по обучению и внедрению МКБ-10 с решением конкретных задач в статистике здравоохранения. Учебный класс организован на 12 рабочих мест, который был укомплектован ПЭВМ - 6 шт., в том числе Pentium - III-2 шт. и Celeron 365- 4 шт., объединенные в локальную сеть.

Учебный класс был оснащен методическими материалами, полными комплектами МКБ - 10 (по 20 комплектов в классе) и необходимой документацией, удостоверяющей случаи рождения и смерти. В помощь преподавателям с нашим участием была создана русская версия обучающей компьютерной программы «RUTENDON».

В целях изучения данных о смертности в Тульской области нами сформированы базы данных: «Смертность» и «Перинатальная смертность».

Для обеспечения и ведения этих баз данных был создан программный комплекс «Мониторинг смертности». Этот комплекс проводил верификации данных, тестирование на отсутствие ошибок и повторов.

Программный комплекс обеспечивал ввод, контроль, хранение, обработку информации и выдачу аналитических данных по стандартным и гибким запросам, позволяющий устанавливать практически любое значение доверительных интервалов и группу значений в виде таблицы или графика.

В программном комплексе использована наиболее распространенная СУБД MS Access, являющаяся фактически промышленным стандартом, совместимая с Microsoft SQL 7.0, что позволило осуществлять учет и поддерживать большие объемы информации на областном уровне, а также возможность взаимодействия с другими базами.

Впервые в Российской Федерации нами созданы подпрограммы для осуществления автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти, внедрение которых значительно сократило количество ошибок при обработке данных о смертности и позволит в будущем изучать множественные причины смерти.

В результате проведенных исследований была создана комплексная система мероприятий по повышению достоверности статистики смертности на территориальном уровне.

В период исследования проведено в Тульской области и Ставропольском крае 10 выездных семинаров по внедрению в практику здравоохранения МКБ - 10 с охватом 465 слушателей.

При проведении данной исследовательской работы одновременно к семинарам привлекались специалисты из сопредельных регионов, что способствовало быстрому распространению знаний по исследуемой проблеме.

Следует отметить, что нами в процессе исследования и внедрения МКБ-10 проведено 72 семинара в 27 субъектах Российской Федерации, 10 новых независимых государствах и в Болгарии с участием 5234 слушателей. Научно-исследовательская работа в исследуемых регионах способствовала решению комплексных задач практического здравоохранения по повышению достоверности статистических показателей.

Разработанная русская версия обучающей автоматизированной системы «RUTENDON» оказала помощь в обучении пользователей МКБ-10. Эта система одобрена ЕРБ ВОЗ и внедрена в здравоохранение 9 субъектов России, 10 новых независимых государств и Болгарии.

Предлагаемая система повышения достоверности статистики причин смертности внедрена в 2000г. в Тульской области. По данным экспертной оценки удалось улучшить достоверность данных по смертности за счет обучения специалистов на 18%. Создание группы экспертов и обучения их способствовало повышению достоверности причин смертности на 12%. Внедрение автоматизированного кодирования уменьшило количество ошибок на 10%. И за счет автоматизированного выбора первоначальной (основной) причины смерти повысилась достоверность на 6%. Реализация всех положений комплексной системы обеспечила повышение достоверности причин смертности в Тульской области до 96%, что было подтверждено независимой экспертизой в США.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Погорелова, Эльмира Ивановна, 2004 год

1. Бедный М.С. Демографические процессы и прогнозы здоровья населения.-М.-1972.-304с.

2. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья //Финансы и статистика. -М.-1984.-246с.

3. Бедный М.С. Медико-демографическое изучение народонаселения //Статистика. -М.- 1979.-223с.

4. Гаспарян С.А., Пашкина Е.С. Страницы истории информатизации здравоохранения России. -М.-2002.-303с.

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. //МЗ РФ. РАМН. ГЭОТАР-МЕД -М.-2002.-118 с.

6. Гусева И.С. Демографическая статистика. М.-1977.-84с.

7. Демографический ежегодник Российской Федерации. Госкомстат России. -М. -2002.-397с.

8. Дмитриев В.И., Каверный И.И. Типологические особенности смертности населения РСФСР в трудоспособном возрасте //Здоровье человека в Нечерноземной зоне РСФСР. МЗ РСФСР. ВНИИЭиМ.-М.-1998.-С.6-30.

9. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002г. //ВОЗ Копенгаген. -2002. -156с.

10. Ю.Евтеева JI.A. Совершенствование региональных классификаторов в здравоохранении (на примере классификатора по акушеству и гинекологии) //Автореферат. М.-2002,- 24с.

11. П.Ермаков С.П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов. //Медицина М. -1980.-197с.

12. Ермаков С.П., Киселев А.А. Экономические аспекты здоровья //Демографические тенденции, старение и проблемы хронических неинфекционных заболеваний. -М.- 1992.-С.ЗЗ-41.

13. КалининаА.М., Павлова Л.И., Крольков О.А. и др. //Тер.арх.-1988.-№10.-М.-С.106-110.

14. Калинина A.M., Чазова Л.В.//Тер. арх.-1991.:-№1.-М.-С.20-24.

15. Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В. //Кардиология.-№2.- М.-1998.-С. 29-35.

16. Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Павловская Н.И. //Рус.мед.журн. -№7. М.-1996.-С.421-424.

17. Кузин Ф.А. Диссертация: Методика написания. Правила оформления. Порядок защиты. //Практическое пособие для докторантов, аспирантов и магистрантов. «Ось-89».-М. 2000.-320с.

18. Луговкина Т.К. Научное обоснование системы управления клинической практикой в изменяющихся социально-экономических условиях //Авторефират. Тула.-2001.- 49с.

19. Лисицын Ю.П. //Тер.арх. .-№12 М.:-1985.-С.З-8.

20. Лисицын Ю.П., Н.В. Полунина, К.А. Отдельнова и др. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения //Учебное руководство.-М.:-1999.-698с.

21. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования.- М.-1997.-С.61-97.

22. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии.Т. 1 //Медицина.-М. -2000. 412 с.

23. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии, Т.2 //Медицина. -М.-2000.-352с.

24. Международная классификация болезней.- Т.1.//.-Женева. ВОЗ -1980.-757с.;

25. Международная классификация болезней.Т.2 //-Женева. ВОЗ 1983.-585с.

26. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 3-е изд. //.-Женева. ВОЗ -1997.-248 с.

27. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Т. 1-2, //- Женева. ВОЗ 1995.-. 1509с;

28. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Т.З, //- Женева, ВОЗ -1998.-923с.

29. Между народная классификация онкологических болезней 2-е изд. // -Женева. ВОЗ. -1995.-111с.

30. Мерков A.M. Общая теория и методика санитарно статистического исследования.//- М.- 1969.-224 с.31 .Мерков A.M. Здоровье населения и методы его изучения //Статистика, -М.-1979.-232с.

31. Мерков A.M. Оценка достоверности результатов статистического исследования //Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения -М. Медицина. -1974.-С.128-136.

32. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. //-Л. Медицина-1974.-384с.

33. Немцов А.В. Смертность населения и потребление алкоголя в России //Здравоохр. Рос. Федерации.-М.-1997.-№2.-С.31 -34.

34. Погорелова Э.И. Перестройка управления здравоохранением и неотложные задачи по развитию АСУ здравоохранением РСФСР //Моделирование в управлении здравоохранением. Сб. науч.тр.-М.-1990.-С. 27-34.

35. Погорелова Э.И. Об основных направлениях развития информатизации здравоохранения РФ //Информатизация в деятельности медицинских служб Сб. науч.тр.- М.-1992.- С.31-37.

36. Погорелова Э.И. Кольба А.Н. Анализ хода выполнения программы «Информатизация здравоохранения России» и перспективы ее развития //Информатизация здравоохранения России -М.-1996.-С.З-21.

37. Погорелова Э.И. Ластовецкий А.Г., О внедрении «Талона амбулаторного пациента //Здравоохранение. -М.-1997.-№5.-С.71-84.

38. Погорелова Э.И. Пашкина Е.С. О программе «Информатизация здравоохранения России на 1996-1998гг» //Проблемы медицинской информатики. Всер.сб.науч.тр.РГМУ.-М.-1998.-С. 16-24.

39. Погорелова Э.И. Основные направления совершенствования информации по вопросам здоровья и здравоохранения в России //Материалы Российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ». -М.-1999.-С.26-31.

40. Погорелова Э.И. Цыбульский Д.Б. Правовое обеспечение перехода на МКБ-10 //Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в России Материалы Российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ».-М.-1999.-С.241 -243.

41. Погорелова Э.И.Вайсман Д.А., Хромушин В.А. О создании автоматизированной комплексной системы сбора, обработки и анализа информации о рождаемости и смертности в Тульской области //Вестник новых медицинских технологий № 4 -Тула.-2001.-С.80-81.

42. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем //Главврач №7 MMII -М.-2002.-С.22- 33.

43. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем //Главврач № 8 MMII -М.-2002. С.34- 45.

44. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации //Заключительный научный доклад, ЦНИИОИЗ МЗ РФ -М. -2002.-59с.

45. Погорелова Э.И., Орлова Г.Г., Поддубская Е.А. Роль болезней системы кровообращения в ограничении жизнедеятельности и качества жизни пожилых //Проблемы территориального здравоохранения. Сб. научных трудов, вып.5 ЦНИИОИЗ МЗ РФ.-М.-2003.-С.210-213.

46. Путов Н.В. Основные пути совершенствования специализированной пульмонологической помощи населению //-JI.-1990.-C.3-7.

47. Ревич Б.А., Демин А.К., Буштуева К.А. и др. // Здоровье населения и химическое загрязнение окружающей среды в России.-М.-1994.-С.54.

48. Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, Т.1. // Женева. ВОЗ. -1968.-655с; Т.2.-Женева. ВОЗ -1974.-658с.

49. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения т.1. Под ред. Н.А. Виноградова- М.-1974.-400с.

50. Русских И.П. Медико-демографические особенности коренного населения автономных республик Сибири// Автореферат-М,-1998.-23с. 59 Сабирова З.Ф. Оценка смертности населения в регионах нефтехимии //Здравоохр. Рос. Федерации. -М.-2000.-№2.-С.39-41.

51. Случанко И.С. Методика санитарно статистического исследования.- М. -1974.-.73с.

52. Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г. и др. Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (федеральный уровень) //Здравоохр. Рос. Федерации.- М.-2003.- №3.-С.13-17.

53. Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г. и др. Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (региональный уровень) //Здравоохр. Рос. Федерации.-М.-2003,-№4.-С.23-28.

54. Статистические методы и вычислительная техника в социально-гигиенических исследованиях. Под ред. Е.Н. Шигана М.-1977.-278с.

55. Тишук Е.А. Медико-статистические аспекты действия алкоголя как причины смерти населения //Здравоохр. Рос. Федерации -М.-1997.-№2.-С.34-36.

56. Тищенко О.В. Клинико-статистическое исследование смертности населения от острого инфаркта миокарда // Здравоохр. Рос. Федерации -М.-2000.-№5. С.23-25.

57. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение Иерусалим.-1999.-1027с.

58. Федеральный Закон «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97г. №143-РФ.

59. Федотов А.В Современные информационные технологии в совершенствовании медицинской помощи населению//Автореферат-М.-1998.- 20с.

60. Халфин Р.А., Ермаков С.П., Грибанова Т.Н., Волков С.Н. Совершенствование системы здравоохранения с использованием мониторинга здоровья населения.- Екатеринбург.-1997.-99с.

61. Шиган Е.Н. Экспертные оценки //Статистические методы и вычислительная техника в социально-гигиенических исследованиях ЦИУВ МЗ СССР.- М.-1977.-С.2-213.

62. Barnum Н. Evaluating healthy days of life gained from health projects. //Soc. Sci. Med. 1987.- Vol. - P. 833 - 841.

63. Ben Shlomo Y. et al. Does the variation in the socioeconomic characteristics of an area affect mortality? //Ibid. - 1996. - Vol.312 - P. 1013 - 1014.

64. Bobak M., Marton M. East west mortality divide and its potential explanations: proposed research agenda //Br. Med. J.- Vol.312- P. 421 - 425.

65. World Bank. World Development Report 1993/ Investing in Health. N.Y.: Oxford University Press,= 1993.

66. Bosma J. H. A. A Gross cultural Comparison of the Role of Some Psychosocial Factors in the Etiology of Coronary Artery Disease. Follow up to the Kaunas - Rot terdam Intervention Study (KRIS). - Maastricht: Maastricht University Press,-1994.

67. Bowling A. Measuring Health: a Review of Quality of Life. Measuring Scales. Buckingham: Open University Press,-1991.

68. Camarago C.A., Williams P.T., Vranisan K.M. et al //J/A/M/A/-1985/-Vol. 253-P.2854-2856.

69. Chenet L. et al. Changing life expectancy in central Europe: is there a single reason? //J. Public Health Med.-1996.-Vol.l8, №. 3 P. 329 - 336.

70. Chenet L. et al. Changing life expectancy in the 1980s: why was Denmark different? // J. Epidemiol. Community Health. 1996. - Vol. 50, №. 4. - P.404-407.

71. Crigui M.N. // Brit.J. Addict.-1990.-Vol.85.-P. 854-858.

72. I.European health care reform: analysis of current strategies //edited and written by Richard B. Saltman and Josep Figueras//. WHO regional publications. European series; №72. Copenhagen-1997.- P.308.

73. Euronut Senega. Nutrition and the elderly in Europe //Eur. J. Clin. Nutr. -1991. - Vol. 45. - Suppl.-P.326 - 345.

74. Evans R.G. et al. Why are Some People Health and Others not? //Berlin: de Gruyter, 1994.

75. Gaziano J.M., Buring J. E., Breslow T.L. et al. //New Engl.J.Med.-1993.-Vol.329.-P. 1829-1834.

76. Gudex C. QALYs and Their Use by the Health Service.-York: Centre for Health Economies, 1988.

77. Gunning-Schepers L J. et al. Population interventions reassessed // Lancet.-1989.-Vol. 1.-P.479-481.

78. Hajdu P. et al. Changes in premature mortality differentials by marital status in Hungary and in England and Wales //Eur. J. Public Health.-1995.-Vol. 5.-P. 259-264.

79. Hajdu P. et al. Changes in premature mortality differentials by marital status in Hungary and in England and Wales //Eur. J. Public Health.-1995.-Vol. 5.-P. 259-64.

80. Kaplan G.A. et al. Inequality in income and mortality in the United Stares. Analysis of mortality and potential pathways //Ibid.-1996.-Vol. 312.-P. 999 -1014.

81. Lalonde M. A. New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document. Ottawa: Information Canada,-1974.91 .Marmot M.G.// Int. J. Epidemiol.-1984.-Vol. 13.-P. 160-167.

82. Murray С.J.L. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years // Bull. World Health Organ.-1994.-Vol.72, №. 3.-P. 429 445.

83. Murray C., Lapez A. Global Comparative Assessments in the Health Sector. Disease Burden, Expenditures and Intervention Packages.//Geneva: World Health Organization,-1994.

84. Population Rulletin of the Unitcol Nftions №7,1963, NVUN, 1995.p.l2.

85. Smith D.G. et al. The magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study //J. Epidemiol. Community Health.-1990.-Vol. 44.-P.265 270.

86. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders//World Health Organization/ Geneva, 1993.-p.248.

87. The World health report 1997: conquering suffering, enriching humanity //World Health Organization. Geneva.-1997. p.197.

88. The World health report: 2001:Mental health: new understanding, new hope //Murthy R. (editor-in-chief) et al. World Health Organization Geneva,-2001.-P.168.

89. Wilkinson R.G. Income distribution and life expectancy //Br. Med. J. 1992. -Vol. 304.-P. 165-168.