Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Зайцева, Ольга Павловна

• Зайцева, Ольга Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зайцева, Ольга Павловна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные взгляды на проблему лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава методом эндопротезирования (обзор литературы).

1.1. Этиология, патогенез и принципы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.

1.2. Вопросы потребности в эндопротезировании.

1.3. История эндопротезирования.

1.4. Показания и противопоказания к эндопротезированию.

1.5. Особенности анестезии и оперативных доступов при эндопротезировании.

1.6. Анализ встречающихся ошибок и осложнений.

1.7. Стандарты оказания медицинской помощи как основа профилактики ошибок и осложнений.

Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.1.1. Основные клинико-статистические данные по больным с первичными имплантациями.

2.1.2. Основные статистические данные по больным с ошибками и осложнениями (удовлетворительными и неудовлетворительными результатами) первичного эндопротезирования.

2.1.3.Основные клинико-статистические данные по группе больных, поступивших для ревизионного эндопротезирования из других лечебных учреждений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование.

2.2.2 Рентгенологическое исследование.

2.2.3 Ультразвуковое исследование.

2.2.4. Электромиографическое исследование.

2.2.5 Иммунологическое исследование.

2.3. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава и их систематизация

Резюме.

Глава 3. Модель системы менеджмента качества при лечении методом эндопротезирования для профилактики ошибок и осложнений.

3.1. Международные стандарты ИСО серии 9000 и организация медицинской помощи при эндопротезировании.

3.2. Контроль качества медицинских услуг в процессе «Эндопротезирование» как мера профилактики ошибок и осложнений метода.

Резюме.

Глава 4. Предоперационный и операционный этапы процесса эндопротезирования, меры профилактики ошибок и осложнений.

4.1. Показания и противопоказания к методу.

4.2. Предоперационное амбулаторное обследование.

4.3. Обследование больного в стационаре.

4.4. Восстановительное лечение в предоперационном периоде.

4.5. Проектирование имплантации.

4.6. Предоперационная подготовка.

4.7. Анестезиологическое обеспечение.

4.7.1. Особенности анестезии при эндопротезировании.

4.7.2.0сложнения анестезии, лечение и профилактика.

4.8. Хирургическое вмешательство.

4.8.1. Технология имплантации эндопротеза.

4.8.2. Интраоперационные осложнения.

Резюме.

Глава 5. Послеоперационное лечение и реабилитация.

5.1. Послеоперационное лечение.

5.2. Методика реабилитации.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава»

Наиболее актуальной социальной и экономической проблемой на сегодняшний день является лечение и реабилитация больных с тяжелой приобретенной и врожденной патологий тазобедренных суставов. Низкая эффективность консервативных мероприятий с последующей непродолжительной ремиссией, привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава стал ведущим [7, 51, 61, 93, 112, 144, 155]. Из множества известных методов наиболее эффективным является эндопротезирование, которое позволяет в короткие сроки достигнуть высокого реабилитационного эффекта и существенно повысить качество жизни больных.

Операция тотального эндопротезирования по сложности и объему вмешательства, величине кровопотери, опасности общих и местных осложнений занимает одно из первых мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками [28, 107, 143, 200]. Накопленный за последние 10-15 лет коллективный клинический опыт широкого применения эндопротезирования в Российской Федерации (РФ) позволил судить не только о преимуществах, но и недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью.

Одной из причин осложнений эндопротезирования на этапе внедрения в России было использование имплантатов низкого качества. После эндопротезирования системами отечественного производства («Арте», «ЭСИ», «Феникс», протез Герчева) примерно у 70-80 % пациентов потребовалось через 2 года произвести ревизионные вмешательства по замене имплантатов. Основными показаниями к ревизионным операциям после первичной имплантации отечественных протезов были: септическая и асептическая нестабильность протеза, децентрация головки протеза в чашке вследствие разрушения вкладыша, повторяющиеся вывихи головки протеза и вывихи вкладыша, изломы имплантата [29, 92, 109].

Проблема качества эндопротезов сейчас решена за счет широкого внедрения на Российский рынок импортных изделий, отличающихся совершенной технологией изготовления, но риск внутри- и послеоперационных осложнений остается высоким - от 4,8 до 10 % [26, 64, 78, 165]. Из общих-наиболее грозным является тромбоэмболия, легочной артерии (ТЭЛА), из локальных — нестабильность имплантата (инфицированная и асептическая). Мерам профилактики ошибок и осложнений посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов [3, 7, 42]. Но, не смотря на проводимые исследования, процент осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава остается высоким.

Специфика имплантации искусственного сустава, как инородного тела в организм человека, обуславливает повышенные требования к качеству, как самого эндопротеза, так и технологии хирургического вмешательства. На сегодняшний день медицинские услуги по эндопротезированию суставов в Российской Федерации регламентированы «Стандартами медицинской помощи.» (приказы Минздравсоцразвития России № 510 от 11.08.2005г, № 516 от 11.08.2005г; № 587 от 20.09.2005г.; № 123 от 11.02.2005 г.), которые содержат список процедур предоперационного обследования в поликлинике, дообследования в условиях стационара, а также медикаментозное обеспечение лечебного процесса в течение 19 дней. Однако, существующие «Стандарты» нуждаются в доработке, учитывающей характер и необходимое техническое обеспечение не только первичного и ревизионного, но и сложного эндопротезирования. Важным аспектом является разработка технологических стандартов самого хирургического вмешательства, определение потребности в дополнительных исследованиях, консультациях специалистов, в методах медикаментозного и восстановительного лечения, а также повышение информированности врачей о возможных и наиболее часто встречаемых ошибках на каждом из этапов лечебного процесса [32]. В принятых на сегодняшний день «Стандартах» не указана реабилитационная терапия: пациенты не могут реально ощутить повышение качества жизни и вернуться к социальной активности непосредственно после выписки из стационара [70, 81, 140]. Для рационального пред- и послеоперационного ведения больных, снижения болевого синдрома и сокращения сроков реабилитации необходимо определение наиболее оптимальных способы и методики восстановительного лечения пациентов с искуственным тазобедренным суставом.

Известно, что развитию послеоперационных осложнений способствует и сама операционная травма, как провоцирующий фактор для развития патологических иммунных реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе [143, 182]. При современном оснащении лабораторий большинства крупных больниц, в которых выполняется эндопротезирование, иммунологическое обследование пациентов вполне осуществимо, а прогностическая значимость полностью оправдывает все расходы и трудозатраты на его проведение [124]. Исследование показателей клеточного иммунитета, на различных этапах реабилитационного периода после эндопротезирования крупных суставов, позволяет прогнозировать как благоприятное течение послеоперационного периода, так и развитие послеоперационных осложнений [149]. Однако изучение исходного состояния системы иммунитета пациента не включено в имеющиеся^ в Российской Федерации стандарты лечения методом эндопротезирования. Имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам лабораторного прогнозирования развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [94, 102, 185].

Таким образом, не смотря на имеющиеся и законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, отсутствует стандартизированная технология, как самого хирургического вмешательства, так и реабилитационных этапов лечебного процесса. Не разработана система предупреждающих действий и необходимых профилактических процедур, не определена последовательность их проведения при лечении больных методом эндопротезирования. Отсутствуют наиболее достоверные способы лабораторного прогнозирования развития инфицированной нестабильности в отдаленном послеоперационном периоде и алгоритм медицинской помощи больным с возникшими осложнениями в зависимости от тяжести и времени их проявления.

Нерешенные вопросы данной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать меры профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования для повышения результативности лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

2. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.

3. Разработать новые методики, способы прогнозирования и профилактики ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать процедуры стандартизации лечения методом эндопротезирования, включающие меры профилактики осложнений и модель системы менеджмента качества; внедрить их на базе ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

5. Провести сравнительный анализ результативности лечения методом эндопротезирования двух групп больных - до и после внедрения разработанных способов профилактики осложнений и процедур стандартизации, согласно ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001.

Положение, выносимое на защиту

Разработанные процедуры стандартизации метода эндопротезирования, меры и способы профилактики ошибок и осложнений позволяют улучшить результативность лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования

Данная работа выполнялась на базе ортопедического отделения № 7 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»*. Изучался процесс лечения и реабилитации 956 пациентов до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (1096 имплантаций) в период с 2001 по 2007 год, из них мужчин было 434, женщин - 522. Основу базы данных исследования составили специальные разработочные карты с диагнозами согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10). Использовались статистический, клинический, рентгенологический, ультразвуковой, физиологический (электромиография) и иммунологический методы исследования.

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05; р<0,01или р<0,005.

Научная новизна и практическая значимость работы

Изучены результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, выявлены причины ошибок и осложнений, разработаны меры их профилактики и предупреждающих действий на каждом из этапов лечения, стандартизированы процедура обследования больных и технология имплантации искусственного тазобедренного сустава. Разработана новая медицинская технология «Методика восстановительного лечения у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава» (г. Курган, 2008). Усовершенствована методика сложного эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (Патент № 2342912 РФ). Предложена специальная манжета для ЛФК, применение которой в комплексе со специальными упражнениями способствует восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в тазобедренном суставе после имплантации искусственного сустава (Патент № 69400 РФ). Предложен и запатентован новый способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений эндопротезирования крупных В дальнейшем будет употребляться аббревиатура ФГУ РНЦ «ВТО» суставов (Патент № 2339950 РФ). Оптимизированы схемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, внедрена форма информированного согласия на имплантацию.

В процессе исследования разработана модель процесса эндопротезирования в виде композиций подпроцессов, с указанием ответственных — руководителей подпроцессов и внутренней документации, поддерживающей подпроцессы и сопровождающей маршрут пациента, согласно принципов международного стандарта ISO 9000:2001.

В ходе работы стандартизирована методика проектирования имплантации протеза, оптимизирована техника формирования имплантационного ложа для тазового и бедренного компонентов при первичном и сложном эндопротезировании; разработаны новые технические приемы, предупреждающие развитие ранней нестабильности эндопротеза с цементной фиксацией, вывихи головки протеза из впадины. Предложен способ получения аутотрансплантатов для ревизионных вмешательств. Усовершенствованы методики лечения анестезиологического осложнения - постпункционной боли, а также методики физио- и медикаментозной терапии ишемической и тракционной нейропатии седалищного и бедренного нервов.

Применение в клинической практике полученных новых знаний, разработанных способов профилактики ошибок и осложнений, стандартизация процедур предоперационного обследования и послеоперационного ведения способствует улучшению анатомо-функциональных результатов лечебно-реабилитационного процесса и улучшению качества жизни больных с имплантированными тазобедренными суставами.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической' конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летиюсо дня рождения акад. Г.А.Илизарова и 35-летию РНЦ

ВТО» (Курган, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, и ортопедии на современном этапе» (Алма-Аты, 2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Сургут, 2007), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И.Ситенко АМН Украины» (Харьков, 2007), на II съезде травматологов. - ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с заболеваниями, и травмами нижних конечностей» (Курган, 2008), на Всероссийской конференции с международным- участием, посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора К.М.Сиваша (Москва, 2009).

Публикации и внедрение результатов исследования

Разработанные методики профилактики ошибок и осложнений, процедуры стандартизации процесса эндопротезирования, предоперационного обследования и послеоперационного ведения и реабилитации больных применяются в поликлинике и ортопедических отделениях № 7, № 10 ФГУ РНЦ «ВТО», используются в учебном процессе на кафедре травматологии - ортопедии и военно ' -полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Россздрава». По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждена одна медицинская технология. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и профилактики осложнений эндопротезирования защищены тремя патентами, одной заявкой на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 159

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Зайцева, Ольга Павловна

выводы

1. При изучении отдаленных результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (1096) в период от 1 года до 7 лет установлено, что хорошие исходы получены в 92,7 % (1017) случаев, удовлетворительные - в 4,3 % (46), неудовлетворительные - в 3,0 % (33) случаев.

2. Результативность ревизионных вмешательств (44) существенно ниже результативности первичных имплантаций; хорошие исходы получены только в 75 % (33) случаев, удовлетворительные - в 20,5 % (9), неудовлетворительные - в 4,5 % (2) случаев.

3. Из 1096 случаев имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава локальные осложнения легкой и средней степени тяжести получены в 3,9 % (некроз краев .раны - 0,9%, гематома послеоперационной раны - 1,0 %, лигатурный свищ -0,2%, переломы большого вертела - 0,7%, переломы диафиза бедра в верхней трети - 0,2 %, вывих головки протеза - 0,4 %, нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу - 0,3 %, нейропатия бедренного нерва - 0,3 %), локальные тяжелые — в 2,8 % (тотальная асептическая нестабильность эндопротеза - 2,1 %, тотальная инфицированная нестабильность - 0,7 %. Общие осложнения средней степени тяжести, (тромбоз глубоких вен голени) получены в 0,3% случаев, общие тяжелые - в 0, 2% случаев (тромбоэмболия легочной артерии - 0,1 %, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 0,1 %).

4. Общие осложнения эндопротезирования возникают в результате ошибок допущенных на этапе предоперационного обследования и предоперационной подготовки; локальные осложнения возникают в результате интраоперационных ошибок и осложнений, допущенных на этапе послеоперационной курации больных.

5. При использовании нового способа прогнозирования значения иммунологических показателей, превышающие 4,0x109/л для гранулоцитов, 16 % (0,35хЮ9/л) - для В-лимфоцитов (CD3"CD19+), 8 % (1,0x10%) - для

CD3+HLA-DR, 26 % (0,4х109/л) - для CD3+CD25+ свидетельствуют о вероятном развитии вялотекущего воспалительного процесса в области нестабильного имплантата.

6. Основными процедурами стандартизации процесса лечения больных методом эндопротезирования являются: разработанные медицинские регламенты, схемы, алгоритмы и способы профилактики ошибок и осложнений для каждого из этапов лечебного процесса, а также внедрение модели системы менеджмента качества на основе международного стандарта ИСО серии 9000:2001.

7. Сравнительный анализ удовлетворительных результатов двух групп больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава показал высокую«эффективность (35,2 %) применения разработанных процедур стандартизации, способов профилактики ошибок и осложнений метода эндопротезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное проектирование эндопротезирования на скиаграмме с рентгенограммы таза необходимо обязательно выполнять для определения размеров компонентов, оптимального уровня их имплантации и прогнозирования изменения длины конечности.

2. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется начинать антибактериальную терапию за 12 часов до оперативного вмешательства и продолжать в течение 5-7 дней после операции.

3. Для профилактики постгемморагической анемии рекомендуется во время операции использовать систему «Sell Saver 5+» («Гемонетикс») для реинфузии крови, излившейся в рану; после операции выделенную в первые 6 часов из раны кровь собирать с помощью дренажной системы «Ремакон» («Baxter») для последующего переливания.

4. В случаях сложного эндопротезирования, при наличии углообразной деформации бедра, следует предусматривать перед имплантацией ножки протеза выполнение корригирующей остеотомии бедра с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.

5. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза при передне-наружном хирургическом доступе к суставу рекомендуется в ближайшем послеоперационном периоде прооперированную нижнюю конечность укладывать в положении разгибания 170-180°, отведения - 110°, внутренней ротации - 5°.

6. В послеоперационном периоде после имплантации искусственного тазобедренного сустава при сохранении у пациента субфебрильной температуры на 5-е сутки необходимо провести ультразвуковое исследование зоны имплантированного сустава для выявления послеоперационной гематомы, определения ее размеров и качественных характеристик.

7. Ультразвуковое исследование зоны имплантации целесообразно повторить на 7, 9-е сутки для определения динамики регресса или развития гематомы; при ее увеличении необходимо провести аспирацию содержимого или выполнить хирургическое ревизионное вмешательство не позднее 10-14-х суток после операции.

8. Перед проведением ревизионного вмешательства по замене тазобедренного сустава необходимо проводить иммунологическое обследование пациента для определения асептического или инфицированного характера нестабильности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зайцева, Ольга Павловна, 2009 год

1. Анализ гнойно-воспалительных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / И. Ю. Ежов и др. // Нижегород. мед. журн. 2006. С. 106108. (Приложение к НМЖ).

2. Анализ тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов у больных ревматическими заболеваниями / В. П. Павлов и др. // Эндопротезирование в России : Всерос. монотем. сб. науч. статей. Вып. 1. Казань ; СПб., 2005. С. 109-114.

3. Ангельский А. А., Грудачев В. А. Хирургическая тактика лечения гнойных осложнений эндопротезирования крупных суставов конечностей // Эндопротезирование крупных суставов : симп. с междунар. участием. М., 2000. С. 6-7.

4. Анкин JI. Н. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997. № 2. С. 1922.

5. Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава : рук. для врачей. Казань : Центр оперативной печати, 2006. 328 с.

6. Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И., Смирнов К. В. Методы профилактикинекоторых видов послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Гений ортопедии. 2004. № 1. С. 89-92.

7. Базарный В. В., Бердюгина О. В1., Петрович Н. С. Информативность иммунологических показателей в прогнозировании послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Клин, лаборатор. диагностика. 2003. № 5. С. 22-23.

8. И. Бердюгина О. В., Базарный В. В., Полляк М. Н. Иммунодиагностика осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2000. № 1. С. 28-31.

9. Бут-Гусаим А. Б., Скороглядов А. В. Восстановительное лечение и профилактика осложнений после тотального эндопротезирования» тазобедренного сустава // ЛФК и массаж. 2008. № 9 (57). С. 36-41.

10. Вишневский А. В., Вишневский А. А. Новокаиновая блокада и масляно -бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии. М. : АН СССР, 1952. 234 с.

11. Влияние методов анестезиологического обеспечения на системумикроциркуляции в области послеоперационной раны после эндопротезированияiтазобедренного сустава / С. Л. Кулыгина, О. Г. Анисимов, И. Ф. Ахтямов, А. С.

12. Короткова // Эндопротезирование в России : Всерос. монотемат. сб. науч. статей. Вып. 3. Казань ; СПб., 2007. С. 70-77.161j