Оценка эффективности хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Соловьева, Мария Олеговна

• Соловьева, Мария Олеговна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Соловьева, Мария Олеговна

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 4

Глава 1 НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)............................... 11

1.1. Избыточная масса тела, ожирение, нарушения углеводного обмена и метаболический синдром....................................11

1.2. Современный подход к консервативному лечению нарушений углеводного обмена у пациентов с избыточной массой тела и ожирением............................................................. 17

1.3. Исторические аспекты бариатрической хирургии, современный подход к хирургическому лечению больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена........................... 23

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............... 39

2.1. Характеристика объекта исследования......................... 39

2.2. Характеристика базы данных больных.......................... 40

2.3. Клинико-биохимические методы исследования.............. 41

2.4. Характеристика видов бариатрических операций, выполненных в рамках исследования..................................................................44

2.4.1. Методика выполнения операции лапароскопического „ регулируемого бандажирования желудка............................ 45 , ^Д!

2.4.2. Методика выполнения операции лапароскопической 1 1 продольной (трубчатой) резекции желудка.......................... 46

2.4.3. Методика выполнения операции лапароскопического желудочного шунтирования............................................. 47

2.4.4. Методика выполнения операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования.............................. 48

2.4.5. Общие принципы обследования, отбора и ведения больных........................................................................... 50

2.5. Методы математического анализа................................ 51

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

РЕСТРИКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО

ОБМЕНА................................................................... 52

ЗД. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО РЕГУЛИРУЕМОГО БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО

ОБМЕНА................................................................... 52

3.1.1. Характеристика исходных данных............................. 52

3.1.2. Характеристика результатов, полученных в различные сроки наблюдения после операции.................................... 54

3.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА................................................................... 64

3.2.1. Характеристика исходных данных............................. 64

3.2.2. Характеристика полученных результатов в различные сроки наблюдения после операции.................................... 67

Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ

ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО

ОБМЕНА................................................................... 82

4.1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЖЕЛУДОЧНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА..................... 82

4.1.1. Характеристика исходных данных............................. 82

4.1.2. Характеристика полученных результатов в различные сроки наблюдения после операции.................................... 85

4.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА.................................................................... 100

4.2.1. Характеристика исходных данных............................. 100'

4.2.2. Характеристика полученных результатов в различные 1 ,

сроки наблюдения после операции.................................... 101

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.......................................................... 105

ВЫВОДЫ................................................................................. 117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................... 118

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.......................................................... 119

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ............................... 121

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Ожирение и сопутствующие ему заболевания характеризуются ВОЗ как эпидемия XXI века. Подавляющее число (90% случаев) больных сахарным диабетом (СД) 2 типа имеет ожирение различной степени, что является одним из наиболее важных факторов, участвующих в патогенезе метаболического синдрома [17].

В настоящее время число лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа, превышает 240 млн. (3% населения), а к 2025 году прогнозируется увеличение количества таких больных более чем на 380 млн. Ежегодно количество впервые выявленных больных СД увеличивается на 7 млн. человек [135]. 8 миллионов (5% населения) человек в России больны СД, из них 90% - сахарным диабетом 2 типа [135].

Как известно, СД опасен развитием осложнений (нейропатии, нефропатии, ретинопатии) и вместе с другими, не менее грозными составляющими метаболического синдрома, оказывают непосредственно влияние на качество и продолжительность жизни больных. Наряду с ожирением (преимущественно абдоминального типа) СД, а также нарушения углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе) являются ос*

новными составляющими метаболического синдрома, осложнения которого до сих пор остаются ведущими причинами смертности населения во всех странах.

Согласно современным представлениям объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома является первичная инсулинорези-стентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия на фоне ожирения, запускающие порочный круг симптомов и приводящие в итоге к появлению тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, недостаточности кровообращения) [1; 41; 52].

Снижение массы тела на 10% и более приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистой патологии на 9%, а сахарного диабета - на 44%,

общей смертности - на 20%. Свыше 75% случаев СД 2 типа ассоциируется с ИМТ, превышающим 21 кг/м2) [68;77]. Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни [74].

Строгий контроль гипергликемии позволяет уменьшить количество осложнений, связанных с СД 2 типа. Однако применяемые методы консервативной терапии редко приводит к состоянию эугликемии.

Лечение больных с нарушениями углеводного обмена требует не только снижения массы тела. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает «достаточный» положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с низким уровнем физической активности приводят к неудовлетворительным результатам лечения ожирения, развитию инсулинорезистентности и как следствие этого - нарушений углеводного обмена. Нередко работники различных служб здравоохранения не знают об этом и не проводят необходимый скрининг [18].

В противоположность консервативным методам, хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая и метаболическая хирургия) часто приводят к ремиссии СД 2 типа с длительной, нередко пожизненной нормализацией уровня глюкозы плазмы и гликированного гемоглобина (НЬА1с) с прерыванием медикаментозного лечения [70; 129; 62; 34; 123].

Хирургическое лечение при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела у больных с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты возникновения СД 2 типа и других составляющих метаболического син-

дрома [52].

Хирургические методы лечения эффективны, позволяют в большинстве случаев добиться необходимой потери массы тела и ремиссии сопутствующих ожирению заболеваний. В то же время эти методы лечения требуют больших затрат и имеется определённый риск летальности при их применении (около 0,5%) [52].

Однако эффект метаболических операций в контроле над нарушениями углеводного обмена ещё не имеет должного объяснения, а такое быстрое и значительное разрешение СД 2 типа после них, нуждается в дальнейшем осмыслении.

Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических операций на течение обмена глюкозы. Требуется совершенствование и развитие технологии хирургических методов лечения больных с СД 2 типа и нарушением толерантности к глюкозе. Необходим мультидисциплинарный подход к лечению данной категории больных, позволяющий использовать все виды патогене- 1 тического воздействия на заболевания с использованием методов бариатри-ческой хирургии, а также адекватной предоперационной подготовкой и длительным послеоперационным наблюдением.

Цель работы: оценить эффективность хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

В соответствии с поставленной целью исследования необходимо решение следующих задач:

1. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

2. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопи-

ческой продольной резекции желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

3. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического желудочного шунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

4. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического билиопанкреатического шунтирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

5. Определить роль, место и эффективность каждой из применяемых операций в лечении больных с нарушениями углеводного обмена.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка эффективности основных видов бариатрических операций, с учетом возраста и пола больных с нарушениями углеводного обмена. Впервые определены роль и место каждой из рассматриваемых бариатрических операций в лечении нарушений углеводного обмена. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Доказана эффективность хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате исследования, позволяют разработать критерии показаний и выбора наиболее эффективного бариатрического вмешательства для конкретного больного (с учетом пола, возраста, исходного индекса массы тела), что целесообразно использовать на практике. Разработка рекомендаций по хирургическому лечению группы больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена может значительно улучшить исходы лечения этой категории больных, предотвратить развитие осложнений,

СД 2 типа, и в большинстве случаев - достичь ремиссии этого заболевания.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники и кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО, МСЧ № 122 им. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 4), ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, ул. Оптиков, 54), городской больницы №40 (Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова 96).

Апробация диссертации *,

к

1. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии ПСПбГ-МУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Хирургия и онкология "(2013; 2014 гг.).

2. Материалы исследования изложены в журналах «Вестник хирургии» (2011; 2013); «Вестник экспериментальной и клинической хирургии» (2011); «Эндоскопическая хирургия» (2010; 2011); «Медицинский академический журнал» (2012).

3. Материалы исследования доложены на V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2013», (2013); на Седьмом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений» (2013); на Международной НПК «Многопрофильная клиника 21 века. Современные технологии в эндовидео-хирургии» (2013); на НПК в Городской больнице №3, (2012); на 5-й НПК с

международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», (2012); на 2 научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2012); на XV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, (2012); на Международной виртуальной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы", ( 2012); на Шестом Российском симпозиуме «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», (2011); на XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, (2011); на XI съезде хирургов Российской Федерации, (2011); на НПК Профилактическая и клиническая медицина. «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2010); на НПК Эпидемиологические характеристики метаболического синдрома в северо-западном регионе России «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2010).

Личный вклад автора

Автор самостоятельно сформулировал цели и задачи исследования и его дизайн. Непосредственно автором проведено обследование и ведение больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена (первичный осмотр, через 3 месяца, 1, 3 и 5 лет после операции). Самостоятельно проведена 21 бариатрическая операция, более чем в 400 операциях принимал непосредственное участие. Операции проводились в клинике факультетской хирургии ПСПбГМУ им акад. И.П.Павлова, клинике МСЧ №122 им. Соколова, ГБ № 40 с непосредственным участием автора. Самостоятельно автором осуществлен анализ полученных результатов исследования и оформление их в виде диссертации.

Структура и объем работы

Основные положения диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В 1 главе дан обзор литературы. Во 2, 3, 4, главах обобщены собственные исследования. Работа иллюстриро-

вана 18 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 135 источников, в том числе 100 - иностранных авторов.

По материалам исследования опубликовано 32 научных работы, в том

числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение ожирения и снижение массы тела непосредственно влияет на степень выраженности нарушений углеводного обмена.

2. Рассматриваемые бариатрические операции в разной степени влияют на углеводный обмен, что требует индивидуального подхода в выборе оперативного вмешательства.

3. Эффективность рестриктивных операций, относительно коррекции нарушений углеводного обмена, непосредственно связана со степенью снижения массы тела.

4. Эффективность операции лапароскопического регулируемого бандажиро-вания желудка, в коррекции нарушений углеводного обмена, наблюдается к 1 - 1,5 годам после нее и непосредственно зависит от исходной массы тела, степени ее снижения и возраста пациента.

5. Эффективность операции лапароскопической продольной резекции желудка, в коррекции нарушений углеводного обмена, наблюдается в первые дни после операции и непосредственно зависит от степени, тяжести нарушений углеводного обмена. Операцию, с целью коррекции нарушений углеводного обмена, целесообразно применять у больных с начальными нарушениями углеводного обмена, в молодых возрастных группах.

6. Наибольшая эффективность в коррекции уровня гликемии наблюдается после комбинированных бариатрических операциях (желудочного шунтирования и билиопанкреатического шунтирования).

7. Бариатрические операции в разной степени являются эффективным методом снижения степени тяжести и/или даже ликвидации нарушений углеводного обмена, которые, в свою очередь, являются одним из показаний к их выполнению.

ГЛАВА 1

НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Избыточная масса тела, ожирение, нарушения углеводного

обмена и метаболический синдром Как известно, ожирение является результатом расстройства гомеоста-за энергетического обмена. Генетически-конституциональными особенностями индивидуума, влияниями окружающей среды регулируются факторы поведение человека в отношении потребления пищи.

По данным ВОЗ в 2008 году около 1.5 миллиарда взрослого населения планеты имело избыточный вес, и 500 миллионов человек страдало ожирением (около 200 миллионов мужчин и 300 миллионов женщин) [73].

Более 50% американцев отнесены к категории людей с избыточным весом и ожирением. В результате этого ожидаемая смертность в США может увеличиться до 300000 в год.

По данным исследований с учетом темпа распространения ожирения ожидается, что к 2030 году 60% населения планеты (что составит 3,3 миллиона) будут иметь избыточную массу тела (2,2 миллиона) или страдать ожирением (1,1 миллион) [90].

Основной причиной ожирения является чрезмерное потребление пищи, при том, что первичные нарушения нервно-гормональной регуляции, изменения в обмене адипоцитов, или генетические факторы являются редкими причинами ожирения. Статистически, среди этиологических факторов выделяют ожирение первичное (конституциональное) (55 - 65%) и вторичное (симптоматическое), подразделяющееся на гормональное (около 20%) и церебральное (16 - 20%). Так, в исследованиях выявлено, что при высоком содержании жиров в пище организм их активно поглощает и накапливает, усиливая превращение проадипоцитов в адипоциты, влияя на данный процесс гормональными факторами и другими биологически активными веществами.

Известно, что ожирение является результатом активации двух основных процессов. Это увеличения объёма жировых клеток вследствие накопления в них липидов без возрастания количества адипоцитов и усиленного образования жировых клеток из их предшественников (проадипоцитов), что имеет важное физиологическое значение и мало изучено [19].

У больных с абдоминальным типом ожирения имеется достоверное увеличение суточной экскреции 17-гидроксикортикостероидов - метаболитов кортизола не только по сравнению с лицами контрольной группы, но и больными глютеофеморальным типом ожирения. Не исключается, что в основе гиперпродукции кортизола может лежать генетическая предрасположенность. Кортизол стимулирует кортизол-зависимую липопротеиновую липазу (ЛПЛ) на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцерального жира (кортизолзависимая жировая ткань). В результате увеличивается отложение жира, развивается гипертрофия жировых клеток и абдоминальный тип ожирения [7].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила СД всемирной эпидемией. Увеличение в популяции больных напрямую связанб с эпидемией ожирения. Ожирение является основным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) [86; 88].

По данным исследований ВОЗ в 2010 году число лиц, имеющих СД 2 типа, превысило 200 млн (более 3 % населения). На сегодняшний день в мире насчитывается 347 миллионов больных СД, из них 85-95% - пациенты с СД 2 типа [63].

ВОЗ прогнозируется рост распространенности СД к 2025 г. до 380 млн человек, т.е. 6,3% населения, к 2030 году больных СД будет более 438 миллионов человек. Каждый год СД заболевает 7 млн. человек (впервые выявленный СД) Более 90% пациентов страдают СД 2 типа - прогрессирующим заболеванием, связанным с нарушением секреции инсулина и ИР [75].

Выделяются 5 стран с наибольшим числом больных СД. Это Индия (40.9 миллиона), Китай (39.8 миллиона), США (19.2 миллиона), Германия

(7.4 миллиона). По данным Международной диабетической федерации в России 9 624 900 больных СД, 90% - составляют больные СД 2 типа [74]. Учитывая большую значимость СД 2 типа в ранней инвалидизации и смертности населения, в большинстве развитых стран решение этой проблемы является приоритетным направлением систем здравоохранения.

В настоящий момент люди на планете стали жить дольше, происходит старение популяции. По данным Kahn (2000) определена закономерность, что после 50 лет, за каждые последующие 10 лет, гликемия натощак увеличивается на 0,055ммоль/л, гликемия после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л, и что «если каждый житель нашей планеты будет жить до 80 лет, то число больных СД 2 типа составит 17% в общей популяции».

СД 2 типа - заболевание полиэтиологическое, развивающееся под действием многих факторов. До настоящего времени не существует специфического патогенетического лечения данной патологии. Однако уже является доказанным, что 90% больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела

(, I

или ожирение, наличие которого является пусковым механизмом развития инсулинорезистентности (ИР) [3].

Целый ряд факторов, включая генетические и внешние, влияют на развитие ИР. В частности, важнейшим фактором риска развития инсулинорезистентности является висцеральное ожирение, которое способствует также развитию СД и нарушения толерантности к глюкоза (НТГ), дислипидемии и артериальной гипертензии (АГ).

К другим факторам риска, ассоциированным с ИР и висцеральным ожирением, относятся ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1; ингибитор фибринолиза), эндотелиальная дисфункция, микроальбуминурия, повышение С-реактивного белка, C-reactive protein (CRP; маркер воспаления) [2; 39].

По данным И.Е. Чазовой [31] существует множество причин развития резистентности к инсулину. Это генетические факторы, ожирение и гиподинамия, возрастные изменения, лекарственная терапия, приводящие к разви-

тию таких состояний, как СД 2 типа, дислипидемия, АГ, атеросклероз и др. В свою очередь ИР приводит к различным изменениям в органах и тканях. Так, в мышцах происходит снижение утилизации глюкозы миоцитами; в печени -усиление гликогенолиза, глюконеогенез, выход глюкозы в кровь, накопление СЖК и триглицериды (ТГ); в жировой клетчатке - активация липолиза, накопление СЖК, снижение утилизации глюкозы. Считается, что ИР и дисфункция ß -клеток являются основными механизмами развития СД 2 типа [3].

По данным ADA [37] считается, что пороговые значения показателей для НТГ при определении ее натощак составляет 6.1 ммоль/л (110мг/дл) - 7.0 ммоль/л (126мг/дл). Уровень глюкозы через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) является нормальным; НТГ при показателях до 11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Все, что выше указанных значений натощак и через 2 часа после еды считается СД 2 типа.

Новые данные крупных исследований помогают понять суть диабета и соответственно этому изменять стратегии лечения необходимые для сдерживания прогрессирования болезни [65].

В группе риска развития СД 2 типа находятся [37]:

- лица старше 45 лет без факторов риска (ФР);

- взрослые с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, имеющие один или более ФР:

- низкая физическая активность;

- близкий родственник с СД;

- женщины, родившие ребенка весом более 4 кг;

- гипертензия - АД более 140/90 мм рт. ст.;

- уровень ЛПВП менее 0,9 ммоль/л;

- уровень ТГ более 2,8 ммоль/л;

- уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) более 5,7%;

- другие клинические проявления, ассоциированные с ИР.

Скрининговыми тестами являются определение глюкозы в плазме натощак (перед завтраком после голода 8—14 часов). Проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Определение уровня НЬА1с.

Критериями СД 2 типа являются глюкоза плазмы натощак 7 ммоль/л и более, глюкоза плазмы через 2 ч ОГТТ 11 ммоль/л и более, глюкоза плазмы при случайном определении + симптомы гипергликемии 11 ммоль/л и более и уровень НЬА1с: НЬА1с - 4,0 - 5,7% - норма; 5,8 - 6,5% - преддиабет и более 6,5% - С Д. При ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальная, наблюдается гиперинсулинемия как натощак, так и после введения глюкозы. Наблюдаемая гиперинсулинемия отражает состояние ИР, причем эти изменения обратимы, так как при уменьшении массы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется концентрация гормона в крови [3; 5].

Доказано, что развитию ИР и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует абдоминальное или андроидное ожирение [43; 46].

Механизм нарушений углеводного обмена связан с тем, что при абдоминальном ожирении в кровоток выбрасывается значительное количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот (НЭЖК), которые по портальной вене коротким путем поступают в печень. Здесь они утилизируются двумя путями: превращаются в глюкозу через процессы глюконеогенеза или используются на синтез ТГ. В результате этих процессов в кровоток сек-ретируется избыточное количество глюкозы, вслед за чем развивается гиперинсулинемия и ИР тканей [3; 65].

Повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, ИР, АГ и липидными нарушениями. Интенсивный ли-полиз в интраабдоминальных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот, которые поступают по воротной вене в печень, а затем в системный кровоток, подвергая печень постоянному воздействию свободных жирных кислот, что приводит к ряду метаболических нарушений, развивается ИР, а затем системная гиперинсулинемия. Сво-

бодные жирные кислоты в печени утилизируются двумя путями: либо активируют глюконеогенез, способствуя тем самым увеличению продукции глюкозы и снижению активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора, нарушая транспорт глюкозы внутрь клеток, что приводит к развитию гипергликемии (эффект липотоксичности), либо используются для синтеза ТГ. Поэтому, благодаря избыточному накоплению адипозной ткани, возникающая ИР является связующим звеном между ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, АГ и дислипидемией [3].

Как было показано в исследовании Р1ЮСАМ, у пациентов, имеющих СД, уровень общей смертности, смертности от ИБС, значительно выше, чем у лиц без метаболических нарушений. СД часто сочетается с АГ и обнаруживается у 80% больных с СД 2 типа. Указанные факторы вместе образуют МС, что значительно повышают риск развития атеросклероза [31].

Нарушения углеводного обмена непосредственно связаны с МС и является одним из основных его составляющих, является наиболее актуальным проблемой современной медицины, что обусловлено широким его распространением (до 20% в популяции в разных странах) [9].

Частота МС с некоторым отставанием параллельна распространенности ожирения в популяции. В США около трети лиц с избыточной массой тела, ожирением, имеют все признаки МС по критериям АТРIII [71].

В группе лиц с НТГ частота МС составляет 42—64%, а среди больных СД - 78-84% (у 8 из 10) [87].

Выделение МС в отдельную нозологическую проблему имеет большое клиническое значение. Во-первых, МС предшествует возникновению таких серьезных болезней, как СД 2 типа и атеросклероз. Во-вторых, при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений.

В настоящее время считается, что инициирующим моментом всего метаболического каскада, является ожирение, способное вызвать снижение

чувствительности периферических тканей к инсулину, а также последующее накопление избыточной массы тела.

Таким образом, согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений МС является первичная ИР и сопутствующая системная гиперинсулинемия. ИР - это снижение реакции инсулиночувстви-тельных тканей на инсулин при его достаточной концентрации [39]. Развитию ИР и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует ожирению, с преимущественной локализацией жира в брюшной полости - абдоминальный или андроидный тип [23; 46]. Первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений [31; 37].

1.2. Современный подход к консервативному лечению нарушений углеводного обмена у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Нарушения углеводного обмена напрямую связаны с ожирением. Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний, в первую очередь - нарушений углеводного обмена [3]. Добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением (МО). Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний [34].

Как отмечалось, в настоящее время ожирение перешло в разряд медицинских проблем [19]. Указывается, что ожирение оказывает влияние и на уровень гликемии. Подобная взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых рецепторов при СД 2 типа. Более чем в 50% случаев чувствительность к инсулину напрямую связана с ожирением. Также отмечается, что по мере увеличения массы тела возрастает инсулинорези-стентность, а при снижении - улучшение гликемического контроля [3; 84].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Соловьева, Мария Олеговна, 2015 год

Список использованной литературы

1. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. - СПб.: Изд-во СПбГМУ им. акад. И П. Павлова. - 1999. - 208 с.

2. Амбросова Т.Н., Ковалева О.Н., Т. В. Ащеулова Т.В. Влияние ингибитора активатора плазминогена-1 на кардиометаболические маркеры у пациентов при коморбидности артериальной гипертензии и ожирения// Международный медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.39-43.

3. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 704с.

4. Аметов А. С. Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа// Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. - 2008. - Том 16, N 4. - С. 170-177.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Патогенетическая терапия сахарного диабета2 типа// Клин, эндокринол. - 2000. - № 11. - С. 1-8.

6. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Бабенко А.Ю. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома. Лечение // Врачебные ведомости. - 1999. - № 1 (7). - С. 34-36.

7. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Русс. мед. журн. - 2001. - Т. 9 - № 2. - С. 67-71.

8. Бутрова С. А. Ксеникал в лечении ожирения // Клиническая эндокринология - 2000. - № 10. - С. 5-8.

9. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русс. мед. журн. - 2001. - Т. 9. - С. 56-60.

Ю.Бутрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация) // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. И.И.Дедова. - М.: Медицина. - 2000. - С. 12-13.

11.Дедов И.И., Бутрова С А., Мищенко Б.П., Дзгоева Ф.Х. Применение мет-формина (сиофора) у больных с абдоминальным типом ожирения // Пробл. эндокринол. - 2000. - Т. 46. - № 5. - С. 25-29.

12.Дедов И.И., Шестакова М.В. Виктоза (Лираглутид): первый аналог человеческого ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2-го типа. - М., 2010. - 46с.

13.Дедов И.И., Яшков Ю.И., Ершова Е.В. Инкретины и их влияние на течение сахарного диабета 2 типа у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических операций// Ожирение и метаболизм. 2012. №2. С.3-10.

14.Демидова Т. Ожирение: проблемы и пути их решения // Диабет. Образ жизни. - 2000. - Т. 1. - С. 36-37.

15.Диденко В. А Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатоге-нез // Лабораторная медицина. - 1999. - № 2. - С. 49-57.

16.Кирьянова В. В. Немедикаментозное лечение больных ожирением // В кн. «Ожирение» под ред. Белякова Н. А. и Мазурова В. И. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО. - 2003. - С. 243-293.

17.Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение. Consilium Medicum. - 2010. - 12(5): 5-11.

18.Мычка В.Б., Богиева P.M., Чазова И.Е. Акарбоза - средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома // Клин, фармакол. и тер. - 2003. - № 12(2). - С. 80.

19.0жирение (под ред. И. И. Дедова и Г. А. Мельниченко). - М.: Медиц. информационное агентство. - 2004. - 449 с.

20.0жирение / Под ред. Н.А.Белякова и В.И.Мазурова. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. - 2003. - 520 с.

21.Перова Н. В., Метельская В. А., Оганов Р. Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. -2001. - № 3. - С. 44-49.

22.Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007. - 416с.

23.Седлецкий Ю. И., Седов В. М., Лебедев Л. В. и др. Сравнительные результаты различных методов хирургического лечения тяжелых форм метаболического синдрома // Материалы III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» с участием иностранных специалистов. - СПб. - 2004. - С. 52-53.

24.Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Гостевской A.A., Фишман М.Б. Лапароскопическое бандажирование желудка в хирургическом лечении морбидного ожирения. // Научно практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов С.Петербурга. Сборник работ. - 2001.-. Пушкинские горы. - С. 208.

25.Седов В. М., Гостевской А. А. Лапароскопическая технология в хирургическом лечении крайних форм ожирения // Вестник хирургии. - 2003. - № 1. - С. 26-28.

26.Седов В.М., Фишман М.Б. Лапароскопическая хирургия ожирения. Практическое руководство (Атлас). - СПб. - 2009. - 192с.

27.Фишман М.Б., Седов В.М. Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2 типа // Вестник хирургии. - 2013. - Т. 172, - №5. - С. 92-97.

28.Фишман М.Б., Седов В.М., Неймарк А.Е., Avinoach Е., Lantsberg L. Воздействие регулируемого бандажирования желудка на метаболический синдром у больных морбидным ожирением // Четвёртый Российский симпозиум с международным участием. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Анналы хирургии. Приложение.- РАН. - М. - 2007. - С. 57.

29.Фишман М.Б., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., Куприн П.Е., Ма Чие. Возможности хирургического лечения сахарного диабета 2 типа // Вестник хирургии. - 2013. - Т. 172, - № 1. - С. 111 -115.

30.Хорошева Г. А., Мельниченко Г. А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. РМЖ.- том 10 - №11. - 2002. - С.517-521.

31.Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М., 2004. С. 60-70.

32.Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина // Русс. мед. журн. -2001.-Т. 9.-№2.-С. 77-81.

33.Яшков Ю.И., Бекузаров Д.К., Никольский А.В. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка в хирургическом лечении ожирения.// Материалы 4-го Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих хирургических нарушений».- Анналы хирургии (приложение). - РАН.- М.- 2007.-С. 68.

34.Яшков Ю.И, Ершова Е.В. «Метаболическая» хирургия // Ожирение и метаболизм - 2011. - №3. - С.13-17.

35.Ящков Ю. И. Гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование - первые наблюдения и результаты // Материалы III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» с участием иностранных специалистов. - СПб. - 2004. - С.53-54.

36.ААСЕ Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guideline for clinical management of diabetes mellitus// Endocr Pract. - 2004. - 10: P. 112-118.

37. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes— 2010//Diabetes Care. - 2010. - №33. - S11-S61.

38.Alberti K., Zimmet P. WHO Consultation GrouP. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. - 1998. - Vol. 15. - P. 539-553.

39.Alessi M. C., M. Poggi, I. Juhan-Vague Plasminogen activator inhibitor-1, adipose tissue and insulin resistance // Curr. Opin. Lipidol.— 2007.— Vol. 18.— P. 240-245.

40.Alexandrides Т.К., Skroubis G., Kalfarentzos F. Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass and a variant of

biliopancreatic diversion in patients with morbid obesity //Obesity Surgery -2007 - №2 - V.17 - P. 176-184

41.Arbeeny C. Overviev of the Metabolic Syndrome and its Current Treatment Strategies // Abstracts of Marcus Evans Metabolic Syndrome Conference. -Boston, Sept. 25-27. - 2006. - P. 38.

42.Assmann G., Gullen P., Schulte H. The Munster heart study (PROCAM) // Eur. Heart J. - 1998. - 19 (Suppl. A): A2-A11.

43.Avogaro P., Crepaldi G., Enzi G., Tiengo A. Association of hyperlipidemia, diabetes mellitus and mild obesity //Acta Diabetol Lat. - 1967. - Vol. 4. - P. 572590.

44.Baltasar A, Deitel M, Greenstein RJ. Weight loss reporting// Obes Surg. -2008.-№18:761-2.

45.Bariatric surgery. Multidisciplinary approach and surgical techniques, 2nd edition. Parini U., Nebiolo PE. Musumeci Ed. - 2007. - 575 P.

46.Bjorntorp P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes // Arteriosclerosis. - 1990. - Vol. 10. - P. 493-496.

47.Bjorntorp P. Evolution of the understanding of the role of exercise in obesity and its complications // Int. I. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1995. - Oct. -Suppl. 4. - P. 1-4.

48.Bjorntorp P., Rosmond R. The metabolic syndrome a neuroendocrine disorder?// Brit. J. Nutr. - 2000. - Vol. 83. - Suppl. 1. - P. 49-57.

49.Brolin R.E. et al. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study // Ann. Surg. - 1992. - 215 (4): 387-395.

50.Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA, et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity// J Gastrointest Surg. - 2002. - №6:195-205.

51.Buchwald H., Varco R. Metabolic Surgery. New York: Grune & Stratton, 1978. -Chap. 11.

52.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis// JAMA. - 2004. - 292: 1724 -1737

53.Buchwald H., Danette M. Oien. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011// Obesity Surgery. - 2013. - V. 23. - №4. - P. 427-436.

54.Cada DJ, Baker DE, Levien T. Orlistat. // Hosp Pharm. - 1999. - 34. - P. 1195213.

55.Camus JP. Gout, diabetes, hyperlipemia: a metabolic trisyndrome // Rev Rhum Mai Osteoartic. - 1966. - 33(1): 10-4.

56.Carvalho P.S., Moreira C.L., Barelli Mda.C., Oliveira F.H., Guzzo M.F., Miguel G.P., Zandonade E. Can bariatric surgery cure metabolic syndrome? // Arq Bras Endocrinol Metabol. - 2007 -№2 - V.51 - P.79-85.

57.Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. National Institutes of Health // Obes Res. - 1998. - №2 (suppl 6): 51S-209S.

58.Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI < 35 kg/m2: a tailored approach// Surg Obes Relat Dis. -2006.-V.2: 401-404.

59.Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of 2 cases// Surg Obes Relat Dis. - 2007. - V.3:195-197.

60.Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity// Diabetes Care. - 2012. -V.35. - P. 1420-1428

61.Cottam D.R., Mattar S.G., Schauer P.R. Laparoscopic era of operations for morbid obesity // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138(4). - P. 367-375.

62.Cowan GS, Buffington CK. Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery// Word J Surg. - 1998. - 22: 987-992

63.Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants// Lancet.-2011.-378(9785): 31-40.

64.Davidson M.H., Hauptman J., DiGirolamo M., Foreyt J. et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat, a randomized controlled trial // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P.235-242.

65.De Fronzo R .A. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus// Medical Clinics of North America. - 2004. - Vol.88. - №4. - P.787-835.

66.De Vegt F., Dekker J.M., Jager A., et al. Relation of impaired fasting and post load glucose with incident type 2 diabets in a Dutch population: The Hoorn Study//JAMA.-2001 -285(16): 2109-2113.

67.European Multicentre Orlistat Study Group. Randomised placebocontrolled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients // Lancet. - 1998. - 352: 16772.

68.Executive Summary of Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults // National Heart, Lung and Blood Institute. - 1999.

69.Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy// Surg Gynecol Obstet. - 1955. - Vol.100: 201-204.

70.Foley EF, Benotti PN, Borlase BC, et al. Impact of gastric restrictive surgery on hypertension in the morbidly obese// Am J Surg. 1992. - 163: 294-297.

71.Ford E.S. Giles W.H. Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. - 2002. -Vol. 287(3). - P. 356-359.

72.Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Fruhbeck G. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery// International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO). - 2014. - 24(1): P. 42-55.

73.Fruhbeck G. • Toplak H. • Woodward E. • Yumuk V. • Maislos M. • Oppert J.-M. Obesity: The Gateway to 111 Health - an EASO Position Statement on a Ris-

ing Public Health, Clinical and Scientific Challenge in Europe// Obesity Facts. -2013.-6:117-120

74. Global Prevalence Diabetes Data is available from the IDF Diabetes Atlas 4th Edition, International Diabetes Federation, 2009. www.diabetesatlas.org.

75.Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva, World Health Organization, 2011

76.Goodpaster B. H., Kelley D. E., Wing R. R. et al. Effects of weight loss on regional fat distribution and insulin sensitivity in obesity // Diabetes. - 1999. - V. 48. - №. 4.-P. 839-847.

77.Grundy S.M., Brewer H.B., Cleeman J.I., et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition // Circulation. -2004.-109.-P. 433-438.

78.Haffner S. M., Valde R. A., Hazuda H. Petal Prospective analyses of the insulin resistance syndrome (Syndrome X) // Diabetes. - 1992. - Vol. 41. - P. 715-722.

79.Hall J.C. et al. Gastric surgery for morbid obesity. The Adelaide study // Ann. Surg. - 1990. - 211(4). - P. 419-427.

80.Hanefeld M., Leonhardt W. Das metabolische Syndrome // Deutsch. Gesundh. Wes. - 1980. - Vol. 36. - P. 545-551.

81.Hashimoto N., Saito Y. Diagnostic criteria of insulin resistance and multiple risk factor syndrome // Nippon Rinsho. - 2000. - V. 58. - № 2. - P. 405-415.

82.Hauptman J, Lucas C, Boldrin MN et al. Orlistat in the longterm treatment of obesity in primary care settings // Arch Fam Med. - 2000. - 9. - P. 1607.

83.Hess D.S., Hess D.W. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch // Obesity Surgery. - 1998. - Vol.8. - P.267-282.

84.Heymsfield S.B., Segal K.R., Hauptman J. et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults // Arch Intern Med. - 2000. - 160 - P. 1321-6.

85.Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes: a lyear randomized doubleblind study // Diabetes Care. - 1998. - 21. - P. 1288-94.

86.World Health Organization: Obesity, www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity.

87. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24(4). -P. 683-689.

88.James WPT et al. Overweight and obesity (high body mass index). In: Ezzati M et al., eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attribution to selected major risk factors. Vol. 1. Geneva, World Health Organization, 2004: 497-596 (http://wvw. who. int/ publications /cra/en).

89.Kaplan NM. The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension // Arch Intern Med. - 1989. - 149. - P. 1514-1520.

90.Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J: Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030// Int J Obes. - 2008. - 32: 1431-1437.

91.Kini S., Herron D.M., Yanagisawa R.T. Bariatric surgery for morbid obesity - a cure for metabolic syndrome? // Med Clin North Am - 2007. - №6 - V.91 -P.1255-1271.

92.Le Roux C.W., Aylwin S.J., Batterham R.L. et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters // Ann. Surg. - 2006. - № 243. - P.108-114.

93.Lee WJ, Chong K, Ser KH, et al. Gastric bypass vs. sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus// Arch Surg. - 2011. - 146: P. 143-148.

94.Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index < 35 kg/M2// Obes Surg. -2011.-21: P.889-895.

95.Leslie DB, Dormán RB, Serrot FJ, et al. Efficacy of the Roux-en-Y gastric bypass compared to medically managed controls in meeting the American Diabetes Association composite end point goals for management of type 2 diabetes mellitus// Obes Surg. - 2012. - 22: P. 367-374.

96.Lewis GF, Carpentier A, Khosrow A, et al. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes// Endocr Rev. - 2002. - V.23:201-229.

97.Lillioja S., Mott D.M., Spraul M. et al. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes mellitus // N.Engl. J. Med. - 1993. - 329. - P. 1988-1992.

98.Lima J, Helena L, Oliveira S, et al. Rapid resolution of diabetes after gastric bypass// Obes Surg. - 2005. - V.15: 448-449.

99.MacDonald KG, Long SD, Swanson MS, et al. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus// J Gastrointest Surg. - 1997. - №1: 213-220

100. MacLean L.D., Rhode B.M.,Forse R.A.,Nohr C. Surgery for obesity- an update of a randomized trial // Obesity Surg. - 1995. - Vol.5 - № 2. - P.145-151.

101. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M et al. Bariatric Surgery for Weight Loss and Glycemic Control in Nonmorbidly Obese Adults With Diabetes// JAMA. - 2013. - V.309. - №21: P.2250-2261

102. Mason E.E., Ito C. Gastric bypass for obesity // Surg. Clin North Amer. -1967.-47.-P. 1345-1352.

103. Mason E.E. The mechanism of surgical treatment of type 2 diabetes // Obes. Surg. - 2005. - № 15. - P.459-461.

104. McGinnis J.M., William H. Foege. Actual causes of death in the United States//JAMA. - 1993. - 270(18): 2207-2212.

105. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/ resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery// Diabetes Metab. - 2009. -№35. -P.518-523

106. Noya G., Cossu M.L., Copolla M. et al. Biliopancreatic diversion preserving the stomach and pylorus in the treatment of hypercholesterolemia and diabetes type 2: results in the first 10 cases // Obesity Surgery. - 1998. Vol.8. - P. 67-72.

107. Patriti A., Facchiano E., Sanna A. The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery // Obes. Surg. - 2004. - № 14. -P.840-848.

108. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial// Ann Surg. - 2009. - 250: P.234-241.

109. Ponce J, Haynes B, Paynter S, Fromm R, Lindsey B, Shafer A, Manahan E, Sutterfield C. Effect of Lap-Band-induced weight loss on type 2 diabetes melli-tus and hypertension// Obes Surg. - 2004. - V.14 (10): 1335-1342.

110. Pories W. et al. Prevention and control of type 2 diabetes mellitus with gastric bypass surgery // International J.Obesity Aug. - 1998. - Vol.22 (Suppl.) -P. S85.

111. Pories W., MacDonald K., Flickinger E. et al. Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? // Ann Surg. - 1992. - № 215. - P. 633-42.

112. Pories W., Swanson M., MacDonald K. et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes mellitus // Ann Surg. - 1995. - № 222. - P. 339-52.

113. Pories W.J., Albrecht R.J. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut // World J. Surg. - 2001. - N2 25. - P.527-531.

114. Reaven G. M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease // Physiol. Rev. - 1995, Jul. - V. 75. - № 3. - P. 473-486.

115. Renquist K. Obesity classification // Obesity surgery. - 1997 - Vol. 7. - № 6. -P. 523.

116. Resnik NE, Foster GL, Bardsley G, Ratner E, Achievement of American Diabetes Association clinical practice recommendations among U.S. adults with

diabetes, 1999-2002: the National Health and Nutrition Examination Survey// Diabetes care - 2006 - 29(3) - P. 531-537.

117. Rubino F., Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes melli-tus // Ann. Surg. - 2002. - № 236. - P.554-559.

118. Rubino F., Forgione A., Cummings D. et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes // Ann Surg. - 2006. - № 244. - P.741-749.

119. Schauer P.R., Ikramuddin S., Gourash W. et al. Outcomes after laparoscopic roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity // Ann. Surg. - 2000. - № 232. -P.515-529.

120. Schrefer J, ed. Mosby GenRx: a comprehensive reference for generic and brand prescription drugs. 11th ed. St. Louis: Mosby; 2001.

121. Scopinaro N., Gianetta E., Adami G.F. et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years // Surgery - 1996. - Vol. 119. - № 3. - P. 261-268.

122. Scopinaro N., Marinari G., Adami G. Et al. The effect of biliopancreatic diversion on glucose and cholesterol metabolism // Obesity Surg. - 1998. - Vol. 8.-P. 151.

123. Scopinaro N., Marinari G., Camerini G., Papadia F., Adami G. Specific effects of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a long-term follow-up study//Diabetes Care. - 2005. - 28(10): 2406-11.

124. Scopinaro N., Papadia F., Marinari G., Camerini G., Adami G. Long-Term Control of Type 2 Diabetes Mellitus and the Other Major Components of the Metabolic Syndrome after Biliopancreatic Diversion in Patients with BMI <35 kg/m2// Obesity Surgery - 2007. - V.17 - №2 - P.185-192

125. Scopinaro N, Adami GF, Papadia FS, Camerini G. Effects of Biliopanceratic Diversion on Type 2 Diabetes in Patients With BMI 25 to 35// Ann Surg. -2011. - V.253 - №4: P. 699-703

126. Sedov V.M, Fishman M.B, Sedletsky J.I., Neimark A.E. Modified jejunoileal Bypass (JEB) for the treatment of metabolic syndrome // Obesity surgery. -2007.-Vol. 17-8.-P.1019.

127. Serrot FJ, Dorman RB, Miller CJ, et al. /Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapy in adults with type 2 diabetes mellitus and body mass index < 35 kg/m2// Surgery. - 2011. - 150: P.684-691

128. Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjostrom CD, Sullivan M, Wedel H, for the Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery // N Engl J Med. -2004.-351:2683-2693.

129. Smith S, Enwards CB, Goodman GN. Changes in diabetic management after Roux en-Y gastric bypass// Obes Surg. - 1996. - №6: 345-348.

130. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus//Ann Surg.-2010. - №251 (3). - P.399-405.

131. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34)//Lancet. - 1998. - V.352(9139):1558.

132. Wittgrove A.C. Clark G.W., Catlin R. Intermediate to long-term control of diabetes mellitus type II with bariatric surgery // Obesity Surgery - 1997. -Vol.7.

133. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO Consultation, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: WHO, 1999.

134. Wolf A.M., Beisiegel U., Kortner B. et. al. Does gastric restriction surgery reduce the risk of metabolic diseases? // Obes. Surg. - 1998. - Vol.8. - №1. - P. 9-13.

135. World Diabetes Day. United Nations Resolution, General Assembly 61/225.18 Jan 2007