Постменопаузальный остеопороз у многорожавших женщин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Гасанова, Аминат Бекмурзаевна

• Гасанова, Аминат Бекмурзаевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Гасанова, Аминат Бекмурзаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Современное представление об особенностях фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани. Остеопороз, медикаментозная коррекция в постменопаузе

1.1. Эпидемиология остеопороза. Современные представления о кальций-фосфорном обмене и костном метаболизме

1.2. Состояние костно-минерального обмена при беременности и лактации

1.3. Стратегия заместительной гормональной терапии постменопаузального остеопороза

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Определение минеральной плотности костной ткани

2.2.3. Определение показателей Са - Р обмена и биохимических маркеров костного ремоделирования

2.2.4. Лабораторные методы исследования

2.3. Определение иммунного статуса

2.4. Методы лечения больных

2.5. Статистическая обработка

Глава 3. Материалы собственных исследований

3.1. Факторы риска развития остеопороза у многорожавших женщин в постменопаузе в обследуемых группах и клиническая характеристика женщин

3.2. Особенности клинического течения остеопенического синдрома в постменопаузе в регионе высокой рождаемости

/к

3.3. Клиническое течение климактерического синдрома.

Гормональный и иммунный статус женщин в постменопаузе,

проживающих в регионе высокой рождаемости

Глава 4. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) по данным двухфотонной абсорбциометрии (ДЭРА). Состояние костного метаболизма и кальций фосфорного обмена у

женщин в постменопаузе в зависимости от паритета

Глава 5. Комплексная терапия остеопороза у женщин в постменопаузе, проживающих в регионе высокой рождаемости, ее влияние на органы мишени и на выраженность ранних и поздних проявлений климактерического синдрома

5.1. Реакция костной ткани на заместительную гормональную терапию (1мг 17рэстрадиол+5мг дидрогестерона)

5.2. Влияние гормонотерпии на симптомы климактерического синдрома у женщин в постменопаузе

Глава 6. Обсуждение результатов и заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

гт - гормонотерапия

ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИЛ-6 - интерлейкин-6

КР - креатинин

КС - климактерический синдром

кт - кальцитонин

КЩФ - костная щелочная фосфатаза

лг - лютеинизирующий гормон

мпкт - минеральная плотность костной ткани

ок - остеокальцин

оп - остеопороз

ОПР -оксипролин

ПМОП - постменопаузальный остеопороз

пмс - предменструальный синдром

ПРЛ - пролактин

п - прогестерон

птг - паратиреоидный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

цнс - центральная нервная система

агш - дистальный отдел предплечья

Са - кальций

СТХ - С- телопептид

е2 - эстрадиол

поясничный отдел позвоночника

шейка бедра

фосфор

весь скелет

трохантер

область Варда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Постменопаузальный остеопороз у многорожавших женщин»

ВВЕДЕНИЕ

По статистике средняя продолжительность женской популяции неуклонно растет и более 1/3 своей жизни женщина находится в периоде перименопаузы и постменопаузы. Снижение секреции эстрогенов в период климактерия сопровождается нарушением липидного и углеводного обменов, а также оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние костного метаболизма, приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани. Кроме того, имеет место подавление активности остеобластов, что приводит к преобладанию резорбции над процессами формирования костной ткани. Постменопаузальный остеопороз составляет 85% от всех видов остеопороза.

Кость — это живая ткань, в которой постоянно происходят процессы ремоделирования или обновления, включающие резорбцию и формирование костной ткани. Регуляция дифференцировки и активности клеток костной ткани является очень сложным процессом, в котором участвуют несколько взаимодействующих гормонов, где ведущую роль играют половые, кальцийрегулирующие гормоны, а также цитокины, факторы транскрипции и их рецепторы и внутриклеточные сигнальные белки. Любое нарушение этих регуляторных процессов, в том числе и период постменопаузы ведет к изменению баланса между резорбцией кости и формированием новой костной ткани, что приводит к уменьшению массы кости и развитию остеопороза (ОП). В соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России среди женщин старше 50 лет выявлен у 30,5 - 33,1%, при этом потеря губчатой кости составляет 50%, компактной - 35% [153].

Современные представления о состоянии фосфорно - кальциевого обмена при беременности указывают на наличие приспособительных реакций в материнском организме, направленных на поддержание гомеостаза в условиях повышенной потребности в микроэлементах [1,22,72,73,117,150-152,154-156]. В ряде случаев эти механизмы могут оказаться недостаточными, следствием чего является мобилизация кальция из костного депо и снижение минеральной

плотности костной ткани (МПКТ), которое приводит к увеличению риска переломов в различных отделах скелета.

Одно из первых описаний нарушений структуры костной ткани у женщин при беременности можно встретить в «Руководстве по акушерству» Эрнста Бумма, 1992 г. [10]. Среди последующих публикаций, описывающих изменения ремоделирования костной ткани у беременных женщин, следует отметить работу F. Albright и Е.С. Reifenstein (1948 г.), в которой описаны 2 случая развития остеопороза во время беременности [98]. По результатам ДЭРА ряд авторов выявили снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника во время беременности на 3,5 - 9,2% [87,119,149-151,175]. По данным других авторов, снижения МПКТ в поясничном отделе позвоночника при беременности не было выявлено [97].

В результате исследований последних лет установлено, что лактация оказывает негативное влияние на состояние костной системы, обусловливая ускоренную потерю костной ткани, предопределяющую возникновение ОП [32, 33,89,90,101,158]. При лактации наблюдается снижение уровней половых стероидов вследствие ингибирующего влияния высокой концентрации пролактина (ПРЛ) на выброс гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к пониженной секреции гонадотропных гормонов гипофизом [23,8]. Исходя из данных литературы, обосновывающих существование специфических рецепторов к прогестерону, эстрадиолу и андрогенам на остеоцитах, остеобластах и остеокластах, тем самым раскрывающих природу костно-протективного эффекта этих гормонов, считается доказанным, что именно со снижением их концентрации в крови связана активация костной резорбции при физиологической гиперпролактинемии [27,92].

Учитывая все вышеизложенное, является несомненной необходимостью изучения проблем патогенеза, своевременной диагностики и назначения эффективных средств лечения ОП у женщин в постменопаузе в регионе высокой рождаемости к которым относится Республика Дагестан (так многорожавшие женщины, в том числе и длительно лактирующие в

послеродовом периоде, составляют 30% женского населения). Решение указанных вопросов требует детальных исследований, которые, в конечном счете, позволят перенести приоритеты с лечения на профилактику остеопении в постменопаузе.

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты остеопенических нарушений (остеопороза и остеопении) у женщин в постменопаузе с высоким паритетом в анамнезе, проживающих в Республике Дагестан.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости и факторы риска возникновения остеопороза у женщин в постменопаузе с высоким паритетом в анамнезе.

2. Проанализировать особенности клинического течения остеопенических нарушений (остеопороза и остеопении) в постменопаузе в зависимости от паритета.

3. Определить состояние костной ткани у многорожавших женщин в постменопаузе посредством определения МПКТ в различных отделах осевого и периферического скелета.

4. Оценить процессы резорбции и костеобразования у обследованного контингента женщин путем изучения биохимических маркеров костного ремоделирования и показателей минерального обмена в зависимости от паритета. Изучить динамику биохимических маркеров костного ремоделирования в зависимости от длительности постменопаузы.

5. Обосновать и разработать принципы обследования и лечения больных, страдающих остеопенией и остеопорозом в постменопаузе, проживающих в регионе высокой рождаемости.

Научная новизна.

Установлена зависимость и влияние паритета на частоту встречаемости и клинические проявления остеопении и остеопороза у женщин в постменопаузе, на минеральную плотность костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета, и биохимические маркеры костной резорбции, костеобразования и минеральный обмен.

Так, частота ОП у многорожавших женщин составила - 25%, что достоверно выше, чем у женщин с оптимальным паритетом.

Установлены особенности развития остеопороза и выявлены наиболее уязвимые участки скелета у многорожавщих женщин в постменопаузе. Определены показатели МПКТ и биохимические маркеры костной резорбции (СТХ) и костеобразования (ОК, КЩФ), а также установлены между ними взаимосвязи в зависимости от продолжительности менопаузы и паритета. Установлено, что СТХ является информативным маркером в диагностике ОП и может быть использован в качестве предиктора костных потерь у данного контингента женщин.

Более выраженная рассогласованность в регуляции секреции гонадотропинов в постменопаузе, установленная у многорожавших женщин является одним из моментов, способствующих возникновению патологических симптомов климактерия, в частности тяжелого КС.

Разработан и научно обоснован принцип патогенетической терапии больных в постменопаузе с остеопеническими нарушениями и высоким паритетом, основанный на сочетании гормонотерапии (ГТ) и препарата кальция. Разработан алгоритм обследования и лечения многорожавших женщин с остеопорозом в постменопаузе.

Практическая значимость работы

Ретроспективный анализ влияния высокого паритета на развитие остеопороза в постменопаузе показал целесообразность скринингового обследования женщин данной группы.

Определен необходимый перечень применения диагностических процедур, при решении вопроса о возможности назначения гормонотерапии, а также для контроля эффективности проводимого лечения у больных с остеопорозом в постменопаузе, проживающих в регионе высокой рождаемости.

Доказана необходимость включения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) и определения биохимических маркеров костного ремоделирования в комплекс диагностических процедур у женщин в постменопаузе, проживающих в регионе высокой рождаемости. Установлено, что определение маркера костной резорбции - СТХ в сыворотке крови или моче в сочетании с остеоденситометрией можно использовать в качестве ранней диагностики остеопороза и проведения своевременной антирезорбтивной терапии у данного контингента женщин.

Обоснована целесообразность комплексной терапии (ГТ + препарат кальция) у пациенток с высоким паритетом для лечения остеопороза путем стимуляции костного формирования, наряду с подавлением процесса резорбции, и выраженным приростом костных структур.

Доказана хорошая переносимость и высокая приемлемость препарата (1мг 17р-эстрадиола + 5мг дидрогестерона): отсутствие или минимальное воздействие на органы - мишени; коррекция цитокинового и гормонального дисбаланса, а также благоприятное влияние на проявления климактерического синдрома.

Личный вклад диссертанта

Лично автором обследовано 160 женщин в постменопаузе, из них 90 женщин с высоким паритетом и 70 женщин - с оптимальным паритетом. Изучена степень тяжести климактерических расстройств, определены

и

показатели гормонального и липидного статуса у женщин в постменопаузе в зависимости от паритета.

Применен комплекс современных методов исследования состояния костной ткани (ДЭРА, определение биохимических маркеров костного ремоделирования), и впервые изучено влияние паритета на развитие остеопении и остеопороза, проанализированы особенности их клинического течения у женщин в постменопаузе, проживающих в регионе высокой рождаемости. Также обоснованы и разработаны принципы обследования и лечения больных, страдающих остеопорозом в постменопаузе, жительниц региона высокой рождаемости.

Клинические исследования, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведены автором лично.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую работу отделения эндокринологии Республиканской клинической больницы, ЭРЦ РД, в практику врачей Муниципальной женской консультации №4, отделения гинекологии Муниципального роддома №2 г. Махачкала, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров факультета последипломного курса и ППС Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Репродуктивное здоровье женщины и постменопауза» (Махачкала, 2012), Республиканской клинической конференции «Постменопаузальные нарушения у многорожавших женщин» (Махачкала, 2011), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Махачкала, 2012).

Апробация диссертации состоялась на межклинической конференции кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ДГМА

ФАЗ СР» и факультета последипломного курса и ППС ГБОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (17 мая 2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - по перечню ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 27 таблиц и 5 рисунков. Библиография включает 208 источников, из них 91 - на русском и 117 - на английском языках.

Положения, выносимые на защиту.

1. У каждой четвертой женщины с высоким паритетом постменопауза сопровождается изменением костного метаболизма в виде усиления процессов костной резорбции, провоцирующей последующее развитие остеопороза с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника. Дополнительными факторами риска развития остеопороза у женщин, проживающих в регионе высокой рождаемости, являются - длительный лактационный период, несбалансированное питание, низкий интергенетический интервал.

2. Комплексная (гормональная+препарат кальция) терапия оказывает выраженный антирезорбтивный эффект. Предикторами эффективности терапии при оценке ее влияния на костный метаболизм являются маркеры костного ремоделирования СТХ в сыворотке крови и моче и остеокальцин, позволяющие уже через 3-6 месяцев достоверно оценивать адекватность лечения, а также выявлять женщин, резистентных к терапии.

3. Адекватно подобранная комплексная терапия (гормональная+препарат кальция) с учетом анамнеза, факторов риска, выраженности костной резорбции, а также паритета, способствует повышению МПКТ в трабекулярных костных структурах скелета у многорожавших женщин с постменопаузальным остеопорозом.

ГЛАВА 1.

Современное представление об особенностях фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани. Остеопороз: медикаментозная

коррекция в постменопаузе.

1.1. Эпидемиология остеопороза. Современное представление о кальций-фосфорном обмене и костном метаболизме.

Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, поскольку частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявляется у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины [37]. Это означает, что остеопорозом в России больны более 10 млн человек. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [95,100,101,113,160,202].

По данным Центра демографии и экологии человека РАН, люди старше 50 лет - самая быстрорастущая часть населения, которая уже сегодня составляет в России 16%, а к 2015г. достигнет 20% [75]. В эти годы у женщин наступают различные изменения обменных процессов в организме, в значительной степени обусловленные возрастным дефицитом эстрогенов, что в свою очередь, приводит к повышенному риску развития метаболических заболеваний, в том числе и ОП. Оценка мировой тенденции показала, что старение популяции приведет к двукратному увеличению частоты переломов бедра между 2005 - 2050 гг. Последствия ОП в виде переломов позвоночника и трубчатых костей станут причиной значительного подъема заболеваемости, инвалидности и смертности.

ОП - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризуется уменьшением костной массы и нарушением

микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, как следствие, к повышению риска возникновения переломов [147].

По данным многочисленных отчетов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре хронических заболеваний по социально-экономической и медицинской значимости, ОП занимает стабильное четвертое место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом. В условиях продолжающегося старения населения планеты ВОЗ провозгласила первое десятилетие XXI века Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000 - 2010 гг.) в число наиболее значимых для общества заболеваний включен и ОП [76].

С увеличением продолжительности жизни женщин во всем мире, все больше регистрируется позвоночных и внепозвоночных переломов, ассоциируемых с ОП. Высокая частота переломов костей у лиц пожилого возраста ставит проблему ОП в ряд наиболее социально-значимых медицинских проблем современности. Одно из наиболее часто встречающихся форм первичного ОП, как известно, является постменопаузальный (ПМОП), который составляет 85% от общего числа первичного ОП и является самой тяжелой формой по клиническому течению [59]. В постменопаузе 40% женщин имеют низкую костную массу (остеопению), а у 40 - 50% женщин старше 50 лет возникают остеопоротические переломы [191, 204].

ПМОП - гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10-15 лет после прекращения функции яичников [62].

В высокоразвитых странах первичный ОП поражает 25 - 40% женщин в период постменопаузы. Женщины с возрастом могут терять до 50% губчатой и 35% компактной кости. Потеря костной массы в первые пять лет менопаузы происходит быстро и может составлять около 3% в позвоночнике, а в дальнейшем 0,5 - 1% в разных отделах скелета. Именно в ранний постменопаузальный период уже могут происходить ассоциирующиеся с ОП

переломы дистального отдела предплечья. В случае быстрого прогресспрования остеопоротпческпх изменений скелета у женщин с наличием значимых факторов риска в этот же период могут возникать даже компрессионные переломы тел позвонков, влияние последствий которых на качество жизни сопоставимо с влиянием на качество жизни переломов проксимального отдела бедра. При отсутствии своевременной диагностики ОП и адекватного лечения к возрасту 80 лет более 70% женщин белой расы теряют костную массу и более 60% пациенток этой возрастной группы имеют один и более переломов костей скелета. Для пожилых пациенток такое развитие событий может иметь катастрофические последствия в связи с вынужденным ограничением физической и социальной активности. В мире ОП страдают 150 миллионов человек, из них 80% женщины [153].

Пристальное внимание к проблеме ОП в настоящее время вызвано высокой распространенностью среди населения самого заболевания и его последствий - переломов конечностей и позвоночника, которые приводят к временной и стойкой нетрудоспособности, к ограничению подвижности пациента, снижению качества жизни, а также повышенной смертности, особенно среди лиц пожилого возраста. Так, смертность в течение первого года жизни после перелома в различных городах России колеблется от 30,8 до 35,1%, причем из выживших 78% - нуждаются в постоянном уходе спустя год после перелома и 65,5% - после двух лет [35,74,75,168]. Второй проблемой ОП являются огромные затраты общества, направленные прежде всего на лечение остеопоротических переломов костей скелета. Стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитации в Бельгии составляет 15 тыс. евро, а Великобритании - 12тыс. фунтов стерлингов, в Канаде - 26,5 тыс. канадских долларов. В России имеются лишь единичные работы по анализу экономических затрат лечения переломов. По данным полученным в Екатеринбурге (население 1,4 млн человек) в 2000 г., общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют 10

млн рублей в год [30, 31]. В то же время стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 году (г. Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год [21]. Это несравнимо ниже, чем за рубежом в развитых странах. Таким образом, характерные последствия переломов, связанные с ОП,-это высокая смертность, высокий уровень инвалидизации и тяжелое экономическое бремя, которые несут сами больные, система здравоохранения и государство в целом [75].

Несмотря на очень высокую распространенность, ОП может протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом. По данным Е.Е.Михайлова и соавт. [36], остеопоротические компрессионные переломы встречаются у женщин в 6,4 раза чаще, чем у мужчин. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. В России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра) у лиц в возрасте 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 тыс. населения того же возраста (чаще у женщин - 122,5 и реже у мужчин - 78,8). Частота переломов костей дистального отдела предплечья составляет 426 для мужчин и 563 для женщин на 100 тыс. населения и 3 409 415 переломов позвонков в год [30].

Проспективное изучение частоты новых случаев переломов в выборке лиц пожилого возраста в России, выполненное в рамках европейского многоцентрового исследования (EVOS) [183], показало, что ежегодная частота новых переломов у мужчин не достигла 1%, причем все переломы были обусловлены выраженной травмой. У женщин аналогичный показатель достоверно превышал его значения у мужчин и составил 3,8% на 100 человеко-лет, причем 84,5% этих переломов были в результате минимальной травмы. Основной локализацией выявленных переломов был дистальный отдел предплечья, 17% у женщин и 7,2% у мужчин. Также у женщин выявлена высокая частота новых случаев переломов шейки бедра, которая составляла 135,9 на 1 0000 человеко-лет в возрасте 50 лет и старше [38].

Эпидемиологические исследования, направленные на выявление распространенности деформаций позвонков как маркера ОП позвоночника, показали ее колебания у женщин старше 50 лет от 2,9% в Финляндии до 25,3% в США [131]. В Европе многоцентровое исследование EVOS выявило колебание распространенности деформаций позвонков среди лиц 50 лет и старше от 6,2% до 20,7%. При этом соотношение между показателями женщин и мужчин от 0,55 до 1,75 [37,172].

В нашей стране подобные исследования были проведены в Москве, Ярославле, Екатеринбурге. По их результатам распространенность переломов позвоночника среди жителей одного из районов Москвы составила 11,8% ( у мужчин она равнялась 14,5%, у женщин - 10,0%) [202]. Среди жителей г. Ярославль остеопоротические переломы позвонков были выявлены у 12,3% мужчин и 15,8% женщин [6]. У жителей Екатеринбурга остеопоротические переломы и деформации позвонков имелись у 11,0% женщин и 9,7% мужчин [17].

Системный ОП подразделяется на первичный и вторичный. К первичному ОП относится постменопаузальный (первый тип), сенильный (второй тип, или инволюционный), ювенильный и идиопатический.

Вторичный ОП является результатом заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматизма, а также других заболеваний сопровождающихся приемом глюкокортикоидов и противосудорожных средств [70,203].

ОП - заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик - МПКТ и качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) [169].

Вероятность развития ОП у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между двумя основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальное количество кости, которое

человек может достичь в своей жизни. Как правило, костная масса достигает максимального значения в возрасте 20 - 25 лет, когда доминируют процессы костеобразования. При этом основную роль в формировании массы кости играют диета, гормональные и механические факторы, физические нагрузки. Вторым фактором, обуславливающим нормальное состояние костной ткани, является скорость потери кости в течение жизни, а также нарушение процессов ремоделирования костной ткани. В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией, в возрастной период от 30 до 50 лет процессы костной формации и резорбции происходят примерно с одинаковой интенсивностью, с возрастом ускоряются процессы резорбции. Так, у мужчин и у женщин в возрасте 50 лет ежегодная потеря кости составляет 0,5 - 1%. У женщин в течение первых лет менопаузы скорость потери трабекулярной кости возрастает до 3 - 5%, потери кортикальной кости - до 1 - 3% в год [11,12].

Кость - это живая ткань, в которой постоянно происходят процессы ремоделирования или обновления, включающие резорбцию и формирование костной ткани. Ежегодно обновляется 4 - 10% общего объема костной ткани [63]. Постоянное обновление костей происходит в дискретных функционально-анатомических единицах - базисных многоклеточных единицах (БМЕ), или единицах костного ремоделирования [136]. БМЕ представляют собой отдельные микроскопические участки, где внеклеточный матрикс последовательно удаляется и заменяется новой костной тканью в результате деятельности функционально активных клеток - остеобластов и остеокластов. У здоровых людей каждый год формируется около 3-4 миллионов БМЕ и примерно около миллиона участвует в процессах ремоделирования в каждый отдельно взятый промежуток времени [58].

Остеокласты - клетки, разрушающие кость образуются в результате гемопоэза. В зрелом возрасте большинство заболеваний костей, в том числе ПМОП, связано с избыточной активностью остеокластов, что ведет к нарушению баланса ремоделирования кости в пользу усиления резорбции костной ткани [112,169].

Остеобласты (клетки, формирующие кость) контролируют количество костной ткани, образующейся в каждой зоне ремоделирования. Эти клетки образуются из мультипотентного мезенхимального предшественника. Остеобласты участвуют в ремоделировании в форме многоклеточных объединений, при этом пролиферация и активность остеобластов регулируются несколькими гормональными и локальными факторами [50,111].

Остеокальцин (osteocalcin, GLA protein) - наиболее важный неколлагеновый белок матрикса кости, метаболизм которого зависит от витамина К. Он состоит из 49 аминокислот и имеет молекулярный вес приблизительно 5800 D. Содержит три остатка гамма-карбоксиглютаминовой кислоты (Gla). Локализуется преимущественно во внеклеточном матриксе кости и составляет 25% неколлагенового матрикса. Остеокальцин синтезируется зрелыми остеобластами и является индикатором метаболизма костной ткани. Высокий уровень ПТГ в крови оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и снижает его содержание в костной ткани и крови. 1,25(ОН)2Дз стимулирует синтез остеокальцина в остеобластах и повышает его уровень в крови. Остеокальцин чувствительный маркер метаболизма костной ткани, причем изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов костной ткани.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гасанова, Аминат Бекмурзаевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко, В.В. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии / Абрамченко В.В. - СПб.: ЭЛБИ, 2006.-240 с.

2. Амро, И.Г. Ультразвуковая денситометрия в диагностике остеопенического синдрома при беременности / Амро И.Г., Грищенко О.В., Грищенко Н.Г. // В1сник Харювського нацюнального университету im. В.Н. Каразта. - 2006 - Вип.720. С. 10-14.

3. Андреева E.H., Шереметьева Е.В., Чеботникова,Т.В., Донина,Е.Ю., Пархоменко,И.М. Оценка влияния гормональной терапии в постменопаузе на психологический статус женщины с климактерическим синдромом // Проблемы репродукции. - 2008. - №4. - С.95-98

4. Балаболкин МИ. Эндокринология / М.И.Балаболкин-М.: Медицина, 1989. -145с.

5. Бахаев В.В., Роткина И.Е., Луцик Л.А. Акушерство и гинекология 1996;2:3-5.

6. Белосельский H.H., Ершомова,О.Б., Прибытков,Ю.П., Бессараб, A.B. Рентгеноморфометрическая характеристика позвоночника у лиц 50 лет и старше II Терапевтический архив. - 1997. - С.55-58.

7. Беневоленская Л.И., Макарова Е.И., Рожинская Л.Я., Михайлова Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза: Методические рекомендации для врачей. М., 1997. 32 с.

8. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Consilium Modicum 2000; 2(6).

9. Болдырева И.В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: автореф.дис... канд.мед.наук. - Москва, 1998.-25с.

10. Бумм, Э. Руководство но акушерству / Бумм Э.; пер. с нем. СИ. Розенфельд. - М.:МИА, 2007. - 600 с.

11. Вихляева Е.М. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и

лечение // В книге «Постменопаузальная терапия. Влияние на связанные с менопаузой симптомы, течение хронических заболеваний и качество жизни»/ под ред. Е.М.Вихляевой-М.: МЕДпресс-информ, 2008.- С. 166-213.

12. Власова И.С., Терновой, С.К., Сорокин, А.Д. и др. Минеральная плотность позвонков у российской популяции по результатам количественной компьютерной томографии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1998.- Т. 43.- №б.-С. 36-42.

13. Григорьева, Д.В. Нарушения костно-минерального обмена и их коррекция у беременных с остеопенией: автореф. дис канд. мед. наук / Григорьева Д.В. - М., 2008.

14. Дедов И.И., Чернова,Т.О., Григорян,О.Р., Игнатков,В.А. Костная денситометрия в клинической практике // Остеопороз и остеопатии. - 2000. -№3.-С.13 -15.

15. Држевецкая Ю.М. Сов. мед. 1998; 8: 28-31.

16. Долгов И.И. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов и заболеваний костей / И.И.Долгов, И.П.Ермакова. - М.: Мысль-1999.-65с.

17. Евстигнеева Л.П., Лесняк.,О.М., Пивень,А.И. Эпидемиология остеопоротических переломов позвоночника по данным рентгеноморфометрического анализа среди популяционной выборки жителей г. Екатеринбурга 5 0 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. -2001. -№2.- С.26.

18. Ермакова И.П. Пропчепко, И.Л., Бузулииа, В-П. Родионова, С.С, Огапов,В.С. Диагностическая значимость биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №2. - С. 10-13.

19. Ермакова И.П. Пронченко, И.А., Бузулина, В.П. Особенности поведения биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани при вторичном (после аллотрансплантации почки) остеопорозе у женщин // Остеопороз и остеопатии. - 1999. - №1. - С. 17-20.

20. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их

клиническое использование // Лаборатория. - 2001. - №1. - С.3-5.

21. Ершова О.Б. Семенова О.В. Дегтярев А. Д. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра - // Остеопороз и остеопатия. 2000, №1 С.9-10.

22. Жабченко, И.А. Состояние кальций-фосфорного обмена и коррекция его нарушений при нормально протекающей и осложненной беременности / Жабченко И.А. // Здоровье женщины. - 2005. - № 3. - С. 34-38.

23. Иловайская И.А., Марова Е.И. Акушерство и гинекология 2000; 5:

42-44.

24. Иммуноферментный анализ 2002. Группа компаний «Биохиммак» «Osteoporosis international». - 2000. - V. 11.- Supp.6. - Р.44-45.

25. Князева Л.А., Маслякова, И.Н., Горяйнов,И.И., Князева,Л.И. и др. Содержание противовоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а в сыворотке крови больных гипотиреозом. // 2-ой' Российский тиреоидологический конгресс: тез.докл. - Москва, 2002. - С.203.

26. Ковалев Д.И. Регуляция обмена кальция в организме человека // Проблемы эндокринологии. 1991. Т.37, N6. С.361-363.

27. Коржова В.В., Ахмерова А.Д., Данкова Т.Г. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубочелюстной системы // Стоматология. 1992. Т.71, N3/4/5/6. С.28-31.

28. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И., Писаревская М.А. Пробл. репрод. 1998; 4: 6: 14-20.

29. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И., Писаревская,М.А. Половые стероиды в патогенезе остеопороза у женщин // Проблемы репродукции. -1998 - Т.4. - №6.-С. 14-20.

30. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики. // Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт-петербург, 2000. -С.76-77.

31. Лесняк О.М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения

остеопороза // В кн.: Руководство по остеопорозу. М.: Бином, 2003. С.469-481.

32. Лоренс Риггз Б., Джозеф Мелтон Ш.Л. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М: БИНОМ 2000; 162-163: 232-234.

33. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Афтореферат дис. .. .д-ра мед.наук.М., 1998.

34. Маличенко С.Б. Дисметаболический постменапаузальный синдром: клиника, диагностика, лечение: автореф.Дис... докт. Мед.наук.- Москва, 1998-38с.

35. Меньшикова Л.В., Храмцова H.A., Ершова О.Б. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лип пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) // Остеопороз и остеопатии. 2002. №1. » С.8-11.

36. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылен 11.11. // Вестн. Травматол. - 1997. -№3-С58-65.

37. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространённость переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1997. - №3. - С. 20-27.

38. Михайлов Е.Е. Проспективное изучение частоты новых переломов костей периферического скелета в популяционной выборке лиц старших возрастных групп II Остеопороз и остеопатии. -2002. - №3. - С.2-5.

39. Мокрышева Н.Г., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Сазонова Н.Е., Марова Е.И. и др. Состояние костного метаболизма у пациентов с гиперпролактинемией // Остеопороз и остеопатии. - 2002. - №1. - С20-23.

40. Морэ Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности // Европейский конгресс гинекологов и акушеров (Испания, Гранада). 1999. С. 120.

41. Нарушение минерального обмена и его коррекция препаратом «Кальций-Оз Никомед» у беременных с остеопенией / Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С, Демина Е.Б. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007 -

Т.7, №4. - С.57-61.

42. Насонов Е.Л. Дефицит кальция и витамина Д: новые факты и гипотезы (Обзор литературы)//Остеопороз и остеопатии. - 1998.-№3.-С.42-77.

43. Никулин Н.К., Шебатова,Н.В., Курникова, 1 ЛО., Клеменова,И.А. и др. Применение Миакальцика (кальцитонина лосося) в лечении псориатического артрита II Остеопороз и остеопатии. - №3. -2000.- ф С. 13-15.

44. Особенности костно-минерального метаболизма в первом триместре беременности / Гаспарян Н.Д., Демина К.Б., Григорьева Д.В. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Г.6, №4. - С.4-6.

45. Остеопенический синдром в I триместре беременности: фоновое заболевание или осложнение гестации? / Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С, Демина Е.Б. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. -Т.5, №6. -С.40-42.

46. Остеопороз в Европе: план действий. Отчет консультативного совета по остеопорозу Европейского союза // Клиническая фармакология и терапия. -2004. -№13 (1). С. 72-77.

47. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. / под редакцией Л.И.Беневоленской и О.М.Лесняк-М.:»ГЕОТАР-Медиа», 2005.-171с.

48. Остеопороз / ред. О.М. Лесняк, Л.И.Беневоленская. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272с.

49. Петак СМ. Денситометрия: интерпретация результатов исследования (методические указания Международного обществаклинической денситометрии) II Остеопороз и остеопатии. 2004. №2. С.11 -13.

50. Писаревская М.А. Прогнозирование и ранняя диагностика остеопороза у женщин с хирургической и естественной менопаузой: автореф.дис...канд.мед.наук. - М., 1998.-28с.

51. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Менопаузальный остеопороз: клиника, диагностика, лечение: Учеб. пособие. - М, 2004.

52. Поляков И.В. Практическое пособие по медицинской статистике /

И.В.Поляков, И.С.Соколова-Л.: Крон-пресс. 1995. - 148с.

53. Прилепская В.Н., Ледина,А.В. Постменопаузальный остеопороз // Гинекология-2008. -Том 10 №3. - С. 8-10.

54. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. - М.: Литера, » 2005.-С.615-624.

55. Риггз Б.Л. Остеопороз: пер. с англ. / Б.Л.Риггз, Дж.Мелтон III. - М.: СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский диалект», 2000.-560с.

56. Родионова С.С, Зацепин,СТ., Кузьмина,Л.Т. Системный остеопороз (механизмы развития, диагностика, лечение) II Клиническая фармакология и терапия.- 1996. - №5 (1). - С.21-26.

57. Родионова С.С. Место альфакальцидола среди препаратов для профилактики и лечения различных форм остеопороза // Альфакальцидола (Альфа ДЗ-Тева) в лечении остеопороза и других заболеваний: тез.докл. научно-практической конференции. - Москва, 1998. -С.9-11.

58. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М.,2000. 192с.

59. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз / (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): автореф. дне... докт.мед.наук. Москва, 2001.-40с.

60. Рожинская Л.Я., Марова,Е.И., Дзеранова,Л.К. и др. Профилактика постменопаузального остеопороза препаратом Витрум Остемаг: результаты сравнительного открытого многоцентрового исследования II Остеопороз и остеопатии. - 2004. - №4. - С.20-25.

61. Рубин N4.PL, Чечурин,Р.Е. Диагностическая ценность денситометрии различных отделов скелета при нарушениях минеральной плотности костной ткани // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - №4. - С.20-25.

62. Руководство по климактерию: руководство для врачей / под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. - М: Медицинское информационное агенство,

2001.-685с.

63. Руководство по остеопорозу / Под ред. Беневоленской Л.И., 2003. Снпина Л.В., Марова Д.И., Кузнецов, Н.С., Чернова, Т.О. Тиреотоксикоз как фактор риска развития остеопороза // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: мат-ла 2-то Всероссийского конгресса - Москва, 2002.-С.120

64. Сипина Л.В., Марова Е.И., Кузнецов Н.С., Чернова, Т.О. Тиреотоксикоз как фактор риска развития остеопороза // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: мат-ла 2-го Всероссийского конгресса. - Москва, 2002.-С.120

65. Сметник В.П. Климактерический синдром / В.П.Сметник, Н.М.Ткаченко, Г.А.Глезер и др. - М.: Медицина, 1988. - 282с.

66. Сметник В.П., Кушлинский Н.Е., Болдырева Н.В. Эффективность заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в лечении и профилактике постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1999. - №2. -С. 16-19.

67. Сметник В.П., Дьяконова A.A., Болдырева Н.В. Сравнительная оценка эффективности пероральной и трансдермальной форм заместительной гормонотерапии при лечении постменопаузального остеопороза и остеопении // Остеопороз и остеопатии. - 2001. - №2. - С.28-31.

68. Сметник В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции // Врач. - 2002. - №8. - С. 19-21.

69. Сметник В.П., Kloobsterboer H.Y. Эволюция заместительной гормональной терапии // Климактерий. - 2003. - №1. - С.3-7.

70. Сметник В.П., Юренева C.B. Постменопаузальный остеопороз. Трудный Ф пацинте. 2004; 2: С.27-33.

71. Сметник В.П. Диагностика остеопороза // В книге «Медицина климактерия» / под ред. В.П.Сметник. - Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - С.680-686.

72. Соколова М.Ю. Дефицит кальция во время беременности /

Соколова М.Ю. //Гинекология.- 2004.- №5.-С.268-270.

73. Структура и характер распределения МПКТ у здоровых женщин репродуктивного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге / Зазерская И.Е., Кузнецова JI.B., Чурсина Р.К. [и др.] // Остеонороз и остеопатии. - 2003. - № 1. -С. 2-7.

74. Тиц У. Клиническое руководство по лабораторным тестам: перевод с англ. / У.Тиц. -М.: Издательство «Юнимед-пресс», 2003 -360с

75. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз — новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии миокальциком II Русский медицинский журнал. - 2004. -Т. 12., № 2. -С.3-6.

76. Торопцова Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская,Л.И. Проблема остеопороза в современном мире. //РМЖ, 2005; т. 13 № 24 (248): 1582-1585

77. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современный взгляд на проблему // Лечащий врач. - 2008. - № 4. - С.38- 41.

78. Тюрин И., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере / Ю.И.Тюрин, А.А.Макаров. - М.: Мысль, 1995. - 280с.

79. Хейкинен И., Килленен Е., Кертилла-Матеро Е. и др. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и физические упражнения: влияние на МПКТ, мышечную силу и метаболизм липидов // Остеопороз и остеопатии. - 2001. -№2.-С. 18-21.

80. Чернова Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции/ Чернова Т.О. // Медицинская визуализация. -2005. -№1- С. 111-121.

81. Чечурин P.E. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости / Чечурин Р.Г., Аметов A.C., Рубин М.П. // Остеонороз и остеопатии. - 1999 - №4- С.7-10.

82. Шварц Г .Я. Фармакотерапия остеопороза. М.:МИА, 2002. С.57-72.

83. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у

беременных / Шехтман М.М. - 3-е изд. - М.: Триада, 2005. - 816 с.

84. Шилин Д.Е. Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиции доказательной медицины) / Шилин Д.Е. // РМЖ. - 2008. -Т. 16,№25. -С. 1689 1694.

85. Щербавская Э.А. Обмен кальция и метаболизм костной ткани при беременности / Щербавская Э.А., Гельцер В.И. // Остеопороз и остеопатии. -2002.-№2.-С. 27-30.

86. Щербавская Э.А. «КальцшШз- никомед» в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами / Щербавская Э.А., Кочегкова Е.А., Гельцер Б.И. // Гинекология. - 2002. - Том 4, №1.~ С. 12-15.

87. Щербавская Э.А. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности / Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. // Акушерство и гинекология. - 2003. - №4. - С. 14-17.

88. Щербавская Э.А. Влияние провоспалительных цитокинов на выраженность костной резорбции при гестозе беременных II Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы. - Ярославль: Литература, 2003. -С.43.

89. Щербавская Э.А. Оценка метаболизма костной ткани в динамике лактации // Росс.вестн.акуш.-гинек. -2003. — №6. -С.11 -14.

90. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Рос. вестн. акуш.-гин. 2003; 3:1:1519.

91. Юренева СВ., Сметник, В-П., Любимова Н.В., Абаев В.М. Маркеры костного ремоделирования у пациенток с хирургической менопаузой при заместительной гормональной терапии препаратом Дивигель // Вестник. -2001 -№2.-С.55-59.

92. Adler R.A., Evani R., Mansouri A., Krieg R.G. Metabolism 1998; 47: 425-428.

93. Albright F., Smith P.H., Richardson A.M. Postmenopausal osteoporosis //J.Am.Med. Assoc. 1941. Vol. 116. P. 2465-2474.

94. Allen J., Kent N., Price T. Bone Miner 1990; 10: 317.

95. Algune F., Koseum,M., Topa,L.C. Thyroid disease // 5-th European Congress of Endocrinology: Abstract Book. - Turin., 2001. - P.747.

96. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy / Black A.J., Topping J., Durham B. [et al.] //J. Bone. Miner. Res. 2000. - Vol.15. - P.557-563.

97. A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses / Ritchie L.D., Fung E.B., Halloran B.P. [et al.] // Am. J. Clin. Nutrition. - 1998. - Vol.67. - P. 693-701.

98. Aitken, M. Measurement of bone mass and turnover, in Osteoporosis in Clinical Practise / Aitken M. - Bristol: John Wright, 1984.

99. Albright, F. Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease / Albright F., Reifenstcin B.C. - Baltimore: Williams Wilkins, 1948.

100. Ahmed A.I.H., Blake CM., Rymer.l.M.. Fogelman I. Screening for osteopenia and osteoporosis: Do accepted normal ranges lead too overdiagnosis'. //Osteoporosis Int. - 1997. -N 7. - P. 432-138.

101. Anai T., Tomiyasu T., Arima K., Miyakawa I. J Obstet Gynaec Res 1999; 25: 63-67.

102. Barrett-Connor E. Hormone replacement therapy // BMJ. - 1998. -№317. -p.457-461.

103. Bauer D.C., Gluer C.C., Caulcy J.A. et al. Broadband ultrasound atten tion predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group//Arch. Inter. Med. 1997. - № 157. - P. 629 634.

104. Bellido T., Jilka,R.L., Boyce,BF., Girasole,G., et al. Regulation of interleukin-6, osteoclastogenesis, and bone moss by androgens. The role of the androgen L receptor// J.Clin Jnvest. - 1995.-95:2886-95.

105. Bettica P., MoroJ. Biochemical markers of bone metabolism in the assessment of t osteoporosis II JIFCC.-l 995.-V.7.-tissue l.-P. 16-22.

106. Bjarnason H-H, Christiansen,C. Biochemical markers for monitoring of bone metabolism // J.Maturitas. - 2000. - Vol.35. - Suppl. 1. P.45.

107. Bland R. Steroid Hormone receptor expression and action on bone // Clin. Sci. 2000. Vol.57. P. 635-642.

108. Bleichrodt N., Bron M.P. A metaanalysis'of research on iodine and its relation -ship to cognitirse development // In: Stanberry Jb, ed. The damaged brain of iodine deficiency Cognizant Communication Corporation. - New-York, 2001. -P. 195-200.

109. Bonnick S.L., Johnston,C.C. Jr., Kleerekoper M. et al. Importance of Precision in Bone Density Measurements // J.Clin. Densitom. 2001. Vol.4. P. 05-110.

110. Bodansky, M. Regulation of the level of calcium in the serum during pregnancy / Bodansky M., Duff V.B. // JAMA. - 1939. - Vol.112. - P.223-229.

111. Boyden LM et al. N Engl J Med 2002; 346: 1513-21

112. Boyle WJ et al. Nature 2003: 423: 337-42

113. Branco J.C., Briosa A„ Tavares V, Arriano B. Epidemiology of osteoporosis in an Inland district of Portugal // Osteoporosis Int. - 1996. - 6(Suppl 1). - P. 109.

114. Calcium absorption is significantly higher in adolescents during pregnancy than in early postpartum period / O Brien K.O., Nathanson M.S., Mancini J. [et al.] // Am. J. Clin. Nutrition. - 2003. - Vol. 78, N 6. - P.l 188S-1193S.

115. Calcium homeostasis during pregnancy and lactation in Brazilian women with low calcium intakes: a longitudinal study / Vargas Zapata C. L, Donangelo C. M, Woodhouse L. R. [et al.] // Am. J. Clinical Nutrition. - 2004. - Vol.80, N2,-P.417-422.

116. Calvo M.S., Eyre,D.R., Gunderberg,C.M. Molecular Basis and clinical application of Biological Markers of bone Turnover // Endocrine reviews. -L 1996. -V. 17.-P. 333-363.

117. Carranza-Lira, S. Influence of number of pregnancies and total breastfeeding time on bone mineral density / Carranza-Lira S., Mera J.P. // Int. J. Fertil. Womens Med. - 2002. - Vol. 47. - P. 169-171.

118. Castelo-Branco C. Figueras,F., Sanjuan,A., et al Long-tern compliance ith estrogen replacement therapy in surgical postmenopausal women:.benefits to bone

and analysis of factors associated with discontinuation // Menopause: J. North Am. Menopause Society. -1999.-V.6. - №4.-P.307-311.

119. Changes in bone density and biochemical markers of bone turnover in pregnancy-associated osteoporosis / Khastgir G., Studd J.W.W., King H. [et al.] //Br. J. of Obst. Gynecol. -1996. - Vol. 103. -P.716-718.

120. Changes in bone mineral density and markers of bone remodeling during lactation and postweaning in women consuming high amounts of calcium / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 1995. - Vol.10. — P.1312-1320.

121. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy, and the influences of body weight and calcium intake / Olausson IE, Easkey M.A., Goldberg G.R. [et at.] //Am. J. Clin. Nutr. 2008. - Vol.88. -P. 1032-1039.

122. Changes in serum markers of bone turnover during normal pregnancy / Kraur ML, Godber I.ML, Lawson N. [et al.] // Annals of Clinical Biochemistry. -2003. - Vol. 40. - P.508-513.

123. Cheung A.P. Acute effects of estradiol and progesterone on insulin., lipids nd lipoproteins in postmenopausal women: a pilot study // Maturitas. - 2000, Apr.28.-35(l).-P.45-50.

124. Christenson R.H. Biochemical markers of bone metabolism: an over view // Clinical Biochemistry. - 1997. - V.30. - №8.- P.573-593

125. Christiansen C, Ravn P., Alexandersen P., Mollgaard G. A new region of interest in the forearm for monitoring the effect of therapy // J.Bone Miner. Res. 1997. Vol.12.

126. Christiansen C. Differential progestagenic ettects on bone mineral density and fracture risk /7 Climacteric. - 2002. - V5, - №1. - P. 16-04:21.

127. Christiansen C. Treatment of osteoporosis II Jn: Treatment of postmenopausal women: basis and clinical aspects. Ed. By R.A.Eobo. - NY 1996. -P. 183 -195.

128. Christiansen C., et al. Five years with continuous combined therapy. Effects of calcium metabolism,'lipoproteins and bleeding pattern // Br.J. Obstet

Gynecol. -1990. - 97 : 1087-92.

129. Compston, J.E. Sex steroids and bone / Compston J.E. // Physiological reviews. - 2001. - Vol.81, N 1. - P.419-447.

130. Cross N.A. Calcium homeostasis and bone metabolism during pregnancy, lactation, and postweaning: a longitudinal study / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. //Am. J. Clin. Nutr. — 1995. - Vol.61, N 3. - P.514 523.

131. Delmas P.D., Schlemmer,A., Gineyts,E., Riis,B -, et al. Urinary excretion of pyridinoline crosslinks correlates with bone turnover measured on iliac crest biopsy in patients with vertebral osteoporosis // J. of Bone and mineral Research. - 1991.-V.6. -№6. -P.639-643.

132. Dessauer F., Houle, N: Neue Diagnostica fíir das Disease Management von Knochcnerk.ran kungen, z. B. Osteoporose, am Beispiel elcesys cross Laps Serum-ein Marker fiir den Knochenablau // J. Lab Med. - 1999. - V.23. - №6. -P.376-378.

133. Endres D.B. Biochemical markers of bone metabolism // J. of Clinical Ligand Assay/- 1998.-V.21.-№2. - P.89-56.

134. Ensom, M.H. Effect of pregnancy on bone mineral density in healthy women / Ensom M.II., Liu P.Y., Stephenson M.D. // Obstet. Gynecol. Surv. -2002. -Vol.57.-P.99-111.

135. Favus M.J., Ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism // Raven Press. - New York, 1995. - P.200.

136. Frost H.M. Эволюция взглядов на остеопороз - перевод с англ. // Остеопороз и остеопатии. 2000. №1. С.2-8.

137. Garnero P., Dargent-Malina,P., I lans.D., et al Do markers of bone resorption add to bone mineral density and ultrasonographic heel measurement for the prediction of hip ftacture in elderly women? The liPIDOS prospeetive study // Osteoporosis Int. - 1998.-№8.-P.563-569.

138. Garnero P., Sornay,E., Chapuy,M.C, Delraas,P. Increased bone turnover in la2te postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis // J. Bone Miner. Res.-1996.-№11.-P.337-349.

139. Graser T., Muller,A., Mellinger,U., Muck,A.O., et al. Continuous -combined treatment of the menopause with combination of estradiol valerate and dienogest - a doseranging study // Maturitas. - 2000, Jun.30: 35(3). - P.235-261

140. Graser T., Roytchev,R., Muller,A., Oettel,M. Comparsion of the efficacy and endometriak safety of two estradiol valerate / dienogest combinations and Kliogest for continuous combined hormone replacement therapy in - postmenopausal women // Climacteric. - 2000. - №3/ - P. 109-118.

141. Harvey R., Vc Hardy,K., Reid,L, et al. Measurement of bone collagen degradation in hyperthyroidism and during thyroxine replacement therapy using pyridinium cross-Links as specific urinary markers. // J. Clin. Endocrinol -Metab.-V.72.- P. 1189-1194.

142. Heaney, R.P. Calcium, dairy products and osteoporosis / Heaney R.P. // J. Am. Coll. Nutr. - 2000. - Vol.19. - P.83S-99S.

143. Holmberg-Marttila, D. Changes in bone mineral density during pregnancy and postpartum: prospective data on five women./ Holmberg-Marttila D., Sievanen H„ Tuimala R. // Osteoporos Int. - 1999. - Vol.10. - P.41^6.

144. Huopio J., Kroger,H., et all. Risk factors for perimenopausal fractures: a prospective study // Osteoporosis Int. - 2000. - 11(3): 219-227.

145. Influence of parity on bone mineral density and peripheral fracture risk in Moroccan postmenopausal women / Allali F., Maaroufi H., Aichaoui S.E. [et al.] // Maturitas. - 2007. - Vol. 57. - P.392-398.

146. Influence of parity and lactation on hip fracture risk / Michaelsson K., Baron J. A., Farahmand B.Y. [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 2001. Vol.153. -P.l 1661172.

147. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: diagnosis and treatment of osteoporosis, 3 rd edition, July 2004.

148. Jilka R.L., Hangos,G., Girasole,G., Passeri,G., Williams,D.C, Abrams,J.S., et al. Increased osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6 //Sciene.-1992.-257:88-91.

149. Kalkwarf, HJ. Bone mineral changes during pregnancy and lactation /

Kalkwarf H.J., Specker B.L. // Endocrine. 2002. - Vol.17. - P.49-53.

150. Karlsson, C. Pregnancy and lactation confer reversible bone loss in humans / Karlsson C, Obrant K J, Karlsson M. // Osteoporos Int. - 2001. —Vol.12. -P. 828-834.

151. Karlsson, M.K. Maternity and bone mineral density / Karlsson M.K., Ahlborg E.G., Karlsson C. // Acta Orthopaedica. - 2005. - Vol.76, N 1.-P.2-J3.

152. Karlsson, M.K. Pregnancy and lactation are not risk factors for osteoporosis or fractures / Karlsson M.K, Ahlborg H.G., Karlsson C. // Lakartidningen. - 2005. - Vol.102. - P.290-293.

153. Komm BS, Bodin,PV. Regulation of bone cell function by estrogen. Osteoporosis. Eds R.Marcus, D.Feldman, J.Kesye. 2n ed. N.Y.: Acadtmic Press, 2001; p.305-337.

154. Koo, W.W.K. Case report: effect of pregnancy on idiopathic juvenile osteoporosis / Koo W.W.K, Chesney R.W., Mitchell N. // Am. J.of the Med. Sci. -1995. - Vol.309., N 4. - P.223-225.

155. Kovac, C.S. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation / Kovac C.S., Kronenberg H.M. // Endocr. Rev. -1997. -Vol.18, N 6. - P.832-872.

156. Kovac, C.S. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation / Kovac C.S., Fuleihan G. // Endocrinol. Metab. Clin. N. A. - 2006. - Vol.35. -P.21-51.

157. Kovac, C.S. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation / Kovac C.S. // J Clin. Endocrinol. Metabol. - 2001. - Vol 86, N 6. - P.2344 - 2348.

158. Kovacs C., Chik C. J. Clin Endocr Metab 1995; 80: 10: 3036-3042.

159. Looker A.C., Bawer,D.C, Chesnut III,C.H., et al. Clinical use of biochemical markers of bone remodeling: current status and future directions // Osteoporosis a Int.-2000. - V. 1 l.-№6.-P.467-480.

160. Low S.L., Goh C.H., DasDe S. et al. Ethnic differences in bone density and hip axis length in Singapore // Osteoporosis Int. - 2000. - 11 (Suppl 2). - P. S75.

161. MacLennan A., Lester S., Moore V. Oral estrogen replacement therapy

versus placebo for hot Flushes. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CCD 002978.

162. Manolagas S.C., Jilka,R.L., Bellido,T., 0'BrieAC.A., et al. Interleukin-6 type cytokines and their receptors // Jn: Bliezikian J.P., Raisz L.G., Rodan G.A., eds Principles of bone Biology. San Diego: Academic Pr. 1996:701-713.

163. Marslew U; Overgaard,K; Riis,B.J.; Christiansen C Two new combination of estrogen and progestagen for prevention of postmenopausal bone loss: long-term effects of bone, calcium and lipid metabolism, climacteric symptoms, and bleeding // Obstet. Gynecol. - 1992,Feb. - V.79 [2]. - P.202-210.

164. Mazzuoli G., Acca,M., Pisani,D., et al. Annual skeletal balance and metabolic bone marcer changers in healthy early postmenopausal women: results of a prospective study//Bone. - 2000, Apr. -26 (4):381-6 (ISSN: 8756-3282).

165. Mc Clung M., Ross P.D., Wasnich R.D. BMD changes after 1 year predict BMD changes after 4 years // J. Osteoporosis International/ - 2000/ - Vol.1 l.-suppl.2 - SIII.

166. Melton III L.J., Cooper C. Epidemiology of osteoporosis, edited by J.C.Stevenson andR.Lindsay. Chapman Hall medical,London-1998-P.65-84.

167. Meunier P. J., Roux C, Seeman A. et al. The effect of strontium ranelate on the risk of vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol.350. - P.459^168.

168. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and coast-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int, 1998; 8 (Suppl.4): 51-58.

169. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2000; 287: 785-795.

170. Nordin B.E.C., Horowts M., Need A.G., et al. Renal leak of calcium in postmenopausal osteoporosis // Clin.Endocrinol. - 1994. - V.41. - P.41-45.

171. Osteoporosis in pregnancy and lactation / Sferrazza S. [et al.]// Acta Medica Mediterranea. - 2005. - Vol. 21. - P. 115.

172. O'Neill T.W., Felsenberg D., Varlow,J., et al and the European Osteoporosis Study The Prevalence of Vertebral Deformity in European Men and

Women: The European Vertebral Osteoporosis Study // J. Bone Miner. Res. - 1996. -V.ll.-№7.-P. 1010-1016.

173. Ott, S.M. Reproductive Hormones and Skeletal Health in Young Women / Ott S.M. // J.Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. — Vol.93, N 4. - P. 1175-1177

174. Pedersen B.J., Ravn P., Bonde M: Type I Collagen C-Telopeptide Degradation Products as Bone Resorption Markers // J. Clin Ligand Assay. - 1998-V.21.-№2.-P.l 18-127.

175. Pregnancy-associated changes in bone density and bone turnover in the physiological state: prospective date on sixteen women / Fiore C.E., Pennisi P., DiStefano C.A. [et al.] // Horm. Metab. Res. - 2003. - Vol.35, N 5. -P. 313-318.

176. Pregnancy-associated osteoporosis / Smith R., Athanasou N.A., Ostlere S.J. [et al.] // QJM. - 1995. - Vol.88. - P.865-878.

177. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases / Anai T., Tomiyasu T., Arima K. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 1999. - Vol. 25, N 1- P.63-77.

178. Prentice, A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. - 2000. - Vol. 71, N. 5, suppl. - P.1312S-1316S!

179. Prentice A. Maternal calcium requiremants during pregnancy and lactation / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. - 1994. - Vol. 59, supp. - P. 477S-483S.

180. Prentice, A. Micronutrients and the bone mineral contents of the mother, fetus and newborn / Prentice A. // J. Nutr. 2003. - Vol.133, N 5, suppl.2. - P. 1693S-1699S.

181. Poli V., Balena R., Fattori E., Marcatos A., Jamamoto M., Tanaka H., et al. Interleukin-6 deficient mice are protected from bone loss caused by estrogen depletion // EMBO J.-1994.-13:l 189-96.

182. Practical recommendation for hormone replacement therapy in the peri-and c postmenopause || Climacteric/-2004-v.7 (suppl 1) -P/17-23.

183. Reeve J. The European Prospective Osteoporosis Syudy // Osteoporosis

Int.-1996.-V.6.-Suppl.3.-P. 16-18.

184. Robbins, J. Nulliparity and osteoporotic fracture risk / Robbins J., Schott A., Meunier P. // J. Bone Miner. Res. — 2004. Vol.19. - P. 338.

185. Rosenguist C, Fledelius C, Christgan S., Pedesen B.J., Bon de M, Qvist P., Christiansen C: Clinical evaluation of the Serum Cross Laps One Step ELISA. First application of monoclonal antibo dies for measurement in serum of bonerelated degradation products from C-terminal telopeptides of type I collagen // Clinical Chemistry-1998. - V.44. -№11.- P.2281-2289.

186. Saletu B., Anderer P., Gruber D., Metka M., Huber Y. Hormone replacement therapy and vigilance. Double-blind, placebo-controlled EFG-mapping studies with an estrogen-progestogen combination (Climodien) versus estrogen alone in menopausal syndrome patients // Maturitas. - 2002. - Vol.43. - P. 165-181.

187. Sands R.H., Studd J.W.W., Jones J. and Alagh-band-Zadeh J. Comprasion of the biochemical effects of testosterone and estrogen of bone markers in surgically menopausal women // Gynecol Endocrinol. - 2000. - Vol.14/ - №5. -P.382- 387.

188. Seibel M., Lang M., Geilenkeuser WJ. Interlaboratory variation of biochemical markers of bone turnover // Clin Chem. - 2001 (Aug) - V.47(8). - P. 1347-1379.

189. Seibel M.J., Gartenberg F., Silwverberg S., et al. Urinary hydroxypiridinum cross- linkers of collagth in primary hyperparathyroidism and postmenopausal women // J.Clin Endocr. Metab. - 1992. - V.74. - P.481-486.

190. Shaarawy M, EI-Dawakhly A.S., Mosaad M, El-Sadek M.M. Biomarkers of bone turnover and bone mineral density in hyperprolactinemic amenorrheic women // Clin Chem Lab Med. - 1999 Apr. - V.37(4). - P.433^138.

191. Siris E.S, Miller PD, Barrett-Connor E t al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286: 2815-22.

192. Sowers M.F., Corton G., Shapiro B.I. JAMA 1993; 269: 3130-3135.

193. Speroff L., Glass R.G., Kase N.G. (ed) Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility. // Fifth Edition. - 1994. - V.73. - P.597-602.

194. Stevenson J.C. Long term effecs of hormone replacement therapy // Lancet. -2003. - Vol.361. - P.253-254.

195. Stevenson J. Continuius 17j3-estradiol (lmg) dydrogesterone (5-20mg) increases BMD // J. Maturitas. - 2000 - Vol. 35. -Suppl. P.78.

196. Stevenson J.C. Long-term effects of HRT on the bone // Climacteric. -2002. -V5. - №1:05-04. -P.210.

197. Sturdee D.W. The facts of the hormone therapy for menopausal women // Parthenon Publishing. - 2004. - P.73-96.

198. Sunyer T., Lewis J., Collin-Osdoby P. Estrogen's boneprotective effects may involve different IL-1 receptor regulation in human osteoclastlike cells // J.Clin.Invest. 1999. Vol. 103. P.1409-1418.

199. Taguchi J., Yamamoto, M., Yamate T. Interleukin-6 - type cytokines stimulate mesenchymal progenitor differentiation toward the osteoblastic lineage // Proc. Assoc. Am. Physician. - 1998. - V. 110. - P.559-574.

200. To, W.W.K. Back Pain Symptoms and Bone Mineral Density Changes in Pregnancy as Measured by Quantitative Ultrasound / To W.W.K., Wong M.W.N. // Gynecol. Obstet. Invest. - 2009. - Vol.67. - P.36-41.

201. Tran, H. A. Pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcaemia / Tran H. A., Petrovsky N. // International Medicine J. - 2002. - Vol. 32. -P 481-485. 15: 3: 275-300.

202. Tunner R.T., Riggs B.L., Spelsberg T.C. Endocr Rev 1994;

203. Valsma T., de Vijlder,M. The Thyroid r-ji Age // Stuttgart; New York. -1998.-P.39-47.

204. Varenna M., Binelli L, Zucchi F. et al. Prevalence of osteoporosis by educational level in cohort of postmenopausal women // Osteoporosis Int. - 1999-№9.-P. 236-241.

205. Warren R. Hormones and mammographic breast density // Maturitas -2004. -V.49.-P.67-78.

206. Williams Obstetrics / eds.By Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. - 20m ed. - New York, Appleton & Lange, 1997.

207. Writing Group for the Women's Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal results from the Women's Healh Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2002. -Vol.288.-P.321-333.

208. Zhao J., Jiang,J., Vedi,S., et al. Longitudinal changes in three-dimentional trabecular microarchitecture of paired iliac crest bone biopsies before and after, estrogen replacement therapy in postmenopausal women // J.Bone Miner Res. -2002.-V.17. -№1.-P.368.