Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Петров, Михаил Анатольевич

• Петров, Михаил Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петров, Михаил Анатольевич

1 1 Этнолога к лагсхенеэ нарушений рег-аративного оетеого*ма 111 Особенности организации ractuoM ткани

А 4 1 Ультразвуковое исследование переломе» дпинмиге труС

44 2 Особенности ультразвуковой «аргины ложных суставов

ГЛАВА 5 Лечение пациентов с к»рушим*ем оепкдонч рации S 1 Лечение пациенте* г рул 51t »

622 Лечение пациенгоа с замедленной «йнсолидюивй на фойе и нтр» медуллярного ОСтеосиитеы !

52 3 Оперативное лечение замедленной консолидации перелом» на

ПОПОИМ СрОЦИ

5 3 Лечение пациентов с сформированными псевдоартрозами 1 (

5 4 Лечение пациентов с замедленной консолидацией и псевдоартрозами

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей»

ОдииЛ jo актуальных проблем сое реке иной травматологии и ортопедии оииетеа нарушение ренаративиото остеогеием при штреждпшлх костей скелета, выполнении рекешгонкых wíwnwnfi и кастой пластики при дистрофических процессах в ортопедии Пригнанным фаетом являете* удлинение сроков консолидации при переломах у детей За последние 3040 лет сроки консолидации переломов увелкчжлмсь ■ 1,5-2 реи До 14% подрсстит имеют отставание костного »траста от I до 6 лет, что определяет Прупншс сроков регенерации повреждений костной таи [59,76.105,11Э]

Проавлеиие нарушений ренаративиото остеогенеэа п пиле замедленной консолидации переломов, формирования псевдоартрозов и дефектов костей требует длительного лечения с неполно ваниеч сложного комплекса оперативны* вмени тел ьс та, ори зтам не всегда достигается удоплепш-рителмгый результат Изучение нарушений репарштивного остеогенси при повреждениях костей, остсотомиях, костной пластики, использования различных ВИДОВ остеосиитеги является одной и « актуальных ПрсЙЛеМ современной травматологии н ортогелии

В клинической практике достаточно часто приходится встреча! ься с различными нарушениями остмрепираиин. S еяяпн с этим остается актуальным вопрос прогнозирования и раннего выавлеиия нарушений остсоге

В настоящее время не существует алгоритмов выявления групп ппииеитов с факторами риска по нарушению оетеотенсза, не разработаны методы ранней диагностики нарушений консолидации, что не позволяет и ранних стадиях начать эффективное лечение

Существующие методы печени* нарушений оепорнарации разнообразны Одам» выбор метода печенка в бмшпмпе случаев овуслйллси опытом той или иной клмнккк н в ряде случаев патогенетически ж обос

Цель работы улучшить результаты лечения лет ей н подростков с явлениями нпрушешт pcrupaiHnnoiu остеогемпа на основании разработки лнвгп рстчес ко го алгоритма прогнозирования к протокола дифференцированного лечения.

I- Изучить клиническую картину, причини возникновения и определил, i-pyiuru риска л» нарушению остесфеяарацнн в группе детей с переломами длинных трубчатых костеА скелета

2 Изучить мпможиостн лиалюстически* методов (рентгенологический, ультразвуковой н радноишгоинсмчт сканирования) в прогнозировании и выятшенин Нарушений репарапичюго остеогеита у детей. 3. Разработать диагностический протокол раннего выявления нарушений остеоренарации у детей

4 Разработать дифференцированный подход к лечению нарушений оетесь репарации при переломах длинны* трубчатых костей у детей на рмппи стшпоп

Основные положения выносимые на защиту

I. Днафщариоя локализация перелома, старший карает пациента, иитрямедудлярный остеосиитез являются наравне с щхрыгмми по-врежлениаын, сочетанной и множественной травмой, рефраяггурами и повторными pemriHiuuMH перелома» факторами риска по нарушению остеогенеза

2. Комбинация трех и белее фактором риска по нарушению остсорепарации птаюист отнести гашиит * группу риска но нарушен ню остеорепврошш и яадяетеа пнешаинсм к раиксыу никермпаиоиу медикаментозному и фнню геропсвтн'искому лечению, направленному па стимуляцию остеорепараиии

3. Использование радшшчиюшюго и ультразвукового методов исследования позволяет aocrcinqwo nu«ium. нарушение остеоренарашш iu ршппгк. лораптеиологичегаих стадиях i Использование комплексного медикамектспного и фичиотсралсь-тнчсского лечи Па позволяет избежать формировании -щмедлнсиой консолидации переломов у пациентов группы ряска и значительно сократить сроки лечения пвадюпои с псемоаргромми. а> Разработан алгоритм прогнозирования и ранней диагностики нарушений репврвпгпиою остеопенеза у детей па доклинических стали«, ■но определило дифферешщрояиииыП выбор тактики конмрвагав-ного и хирургического лечения

Ь) Проанализированы результат диагностики нарушений рспаратнь-иого осгнятпеа с нсполкмжяяием радимпотопного сканирования При этом установлена, что в условии нормальной консолидации асимметрия накопления рцдиофарарепарата а области перелома на ратнгт стадиях форчкрлпаиня кпепюА м отопи сосгавдят 35Й±95 JHv а в случае нарушали процессов репаративиого «ггеогс-нпа от 84,7%t32j%. Полученные данные позволяют <1ропютлроить всиинповснКя нарушений в процессе остеорепнраиии ло появления рентгенологических симптомов замедленной консолидации п начинать ршмиою терапию. иапраплению на восстановление пронес со* осгеорепаршции с) №учвш ультртауковая картина формирования коспдап регенерата при переломах длинных трубчатых костей у детей Согласно патую питы данным, особеиносги уз картим консолидации перетомов длинных трубчатых костей предплечья пот полнот выделены следующие сладки лото процесса шоковая кость (1-2 сутки), стали« воссиноилст« кровотока (3-5 сутки), стали» формирования первичной мопок <7-14 сутки), стадия форчмрования костной мотели (1428 сутки). а) Разработано комплексное неднадчоглииое к хирургическое лечение больны* с нарушением рсиара тинного остеогснеэа на различных стадиях

Внедрение в практическое ир*«0Ф1р|ни1не

Разработанные чегоды ранней диагностики и лечения нарушений рекара-тнитго оеттагеием у детей ш фоте переломов длинных трубчатых костей пнедреиы в клиническую практику Детской городской больницы №13им НФ Филатова. Российской детской клиинчеекой больницы, что пежлшю ирелуиреждвть ргиитие такой слояиов йвмопи как замедленная кои№ лндация п псевдоартрозы. с последующим хирургическим и длительным реабилитационным лечением, синжть рис« пштдяяшм пациентов

Публикации Основные положения исслсдоппння опубликованы в 10 научных статьях, в том числе 2 в центральной печати.

Апробации работы Результаты работы доложены на IX конгрессе педиатров России «Актуаль-ние проблем и пелшприи и детской хнрурпит. X минрессе педиа1ров России «Актуальные проблемы педиатрии* XI юнггрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

Объем и структур* работы

Диссертации Iпложена па 152 еградиши машинописного текст» н состоит II j И®СДсНИ«г 5 паж, заключения. иыполла, практических рекомендаций Н списка лнттрагуры Диссерпши* итжктрмрншн И твблиидми, 7 диаграммами, 39 рисунками и вдшш. Список литературы включает 160 нс-пучнимм 101 отечественны* if 59 »построили* алторо»

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Петров, Михаил Анатольевич

Практические рекомендации

Ни основании получении к результатов намн разработан следующий (трогай лечтмя планетов с нарушениями реляратнлногс" остеогеие» (схсма I).

1 При выявлении у пациапа с переломом длинной трубчатой кости а анамнезе трек и более факторов риска по нарушению остеорепарацин (включал старту» возрастную группу, иитрамедуллярный сстсосмнтез и лиафитарну» локализацию переломя) с первых лией показано назначение консервативной медикаментозной терапии и физиолечения Медикаментозное лечение проводи но схеме, курсом на 14 дней назначаются препараты «ксилифон» и «остсогено»!« в возрастной дозировке. Вторым курсом на 14 дней назначается препарат -кальций D3 никомед». Одновременно с использованием медикаментозной тералин пациентам с первых дней назначают курс тлектромвгиитиой иилукчин аппаратом «КАСКАД»

2, 8 случае, если пациенты с факторами риска не получали лечение с момента перелома или заподозрено формирование звмедлетюй консолидации. показано проведение родноизотошюто иди ультразвукового исследования При подтверждении нарушения остеорепарацин показано назначение комплексной меднкамеитозиоП терапии и физиотерапевтического лечения [Три отсутствии возможности проведения таких исследований возможно змпирическое назначение терапии

3. В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случаях удовлетворительного положения отломков эффективно использование комплексного медикаментозного н физиотерапевтического лечения Терапия проводите* по следующей схеме: препараты «кекдифои». «остео-пенои». «Кальций D3 никомед» назначаются в возрасти* дозировках одновременно и возрастной дозировке курсом на 14 дней При необходимо»

132 сти курс возможно повторит, е перерывом на 14 .шей Физиотерапевтическое лечение проводите* с использованием аппарата хчектро магнитной индукции «Каскад»

4. При формировании замедленной консолидацией па фоке иитраме-дулдарного псствбияьиого остсосинтетл, показано обязательное удаление металл офикся гора па окончании срока физиологической консолидации перелома, поскольку неудаление металлофиксатора не обеспечивает дополнительной стабильности пораженного сегмента, но замедляет процессы остеорепарамии в может привести к формированию псевдоортроза Одномоментно с удалением мсталлофиксатора рекомендуется проведение остеоперфораиии тони замедпяаюй консолидации, с последующим назначением комплекса медикаментозной терапии и физиолечения по схеме, используемой у пациентов с -замедленной консолидацией

5 Замедлении! консолидация на сроках свыше 2 недель с момента фи-экологической консолидации перелома показано выполнение остеопсрфо-рацнн с последующим назначением медикаментозного и физиотерапевтического пеЧсИИЯ По вышеописанной схеме

7 Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами галовочки мыщелка плечевой кости являлась аДСкяатзсяя репозиция отломков При днасшче отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков е использованием метшиюостеоситгтеи.

8 При локализации сформированного псевдоартроза в области голо-вочкп мыщелка плечевой костн и удовлетворительном положении отломков (смешение не более 2 мм) показано проведение остеоперфораиии по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятацнн Медикаментозная терапия в дайной группе пациентов ве показала нз-та возможности вызвать тетеротопическую «сификавдю » консуле суспии и формировании избыточной костной моими.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петров, Михаил Анатольевич, 2007 год

1. Айдлмиров М.Н., Кузнецов А,Н „ Множественные и сочетанные переломы там у детей. Ростов, 1979 г.

2. Лндашжм BJ1, Савельев Н И , Бистры« К.Н Примените девдгосрали-военного костного метрик« у детей Веет Н Хирург 198й. - т. 136,1. WL-с.тг-п

3. Ллдрчанов В.Л, Сися Н.Ф, Лечение открытых переломов длинных трубчпгих костей у детей М„ Медилнши 19в5 г.

4. Арам™ич Д. М Шляхов В. И. Ошибки и «ложн«пи про лечении по 1Ьппврову больных с негрввнлыю-сросптмисл переломами голени и бедре. М. 1942

5. Ареепьев П Л ь С-вратовс«** H B. Ciurrei и исследование материмо» нп основе гмдрожсиниатитв кальция И Стомполпгив, 1996, г 75, №5, С, 74-79.

6. Б аиров ГА, травматология детского вотрпст*. Л, Медицина, 1975 г. 142с.

7. Каутру и МЛ. Каэареэову Морфологи* и хирурги», вып. 2 Научные груды, т. 151 Новосибирск 2000 г. с. 21-22

8. Беяоеико Ё Д Лииов А-ЛJt Причины формирования несроешихся переломов К ложных суставов костсЯ пвЯЯтЛ Мед Новости 2000 68-70.

9. Белоусов В. Д, Чобану А А. Чобану Ф. И. Консервативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей Киши мел Шяпшцк

10. J 2 Беляева А А Ангиография в клинике травматологии и ортопедии М.-Мелниина. 1943

11. В Бердырев Э Множественные и сочетлииые травмы у детей и их исходы, Ортопед Травматол 1980,№3, с 18-20.

12. Боголюбов ОМ, Поноыареико ГЛ., Общая физиотерапия Москва-СП.1995 Г с, 480

13. Болвбовко А. Э. Морфологическая характеристика врожденных н приобретенных ложных суставов у детей : дне на соиск. учен, степ кяид мел Наук СПб, 2003, * 160 с.

14. Воронкевич И А., Кулик В.И., Лаврентьев AB, Влияние тажести повреждений на динамику консолидации множественных и сочетанных переломов I/ Заболевания и повреждения опорио-дакгпелкноЛ системы у взрослых (та. докл.). С-Пб, 1997. • С. 14

15. Воронкевич И А. Кулик В И. 11рофипактнха гнойных осложне ннй при синцестержиевой фиксации tí Заболевания и повреждения oetopno-лви-ПпеЛЬИОй СИСТеми у взрослых (Ття. докл.). » С-Пб. 19%. ■ С. 9-20

16. ЗЗ.Воронкевкч И.А., Кулик ВЖ, Лаврентьев A.B. Перспективы оперативного лечения открытых и закрытых лиафизариых пошифраетур И Плановые оперативные вмешательства а травматологии И ортопедии С-Пб„ 1992, - С 22*28.

17. Гайдуков В.М.11'' Ложные суставы костей: зтнштня, диагностика, лечение,СПб 1998 с. 105.25,Гайдуков В М.Л Ложные суставы Л СПб Наука J 995 с 20*

18. Горбачева ЛЮ., Осипова ЕВ , Щудло М.М, Щуров В А Возможности компьютерная непрямой денситометрии при опенке срашеиия переломов кости Ортопедия, травматология и протезирование Jtó. 2000. с 99100

19. Злдикчснко МАМ Посттрмчетичесиге лажные еусгмы у детей и подростка. АвторефЛ Клеш 19S9, с. 23

20. Казарезов. М, В, Королева. A. M. Баузр. И В, Головнев, В, А Реабияи-талия больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами. Иоаосиб. roc мед акад, НПО "Криз" * Новосибирск . ГНГМА., 2004. -231с.

21. Клюем кииа Ю А. Динамический соиографический контроль за релара-тнвиым процессом при переломах : Автореф дне ira соисж учен стен канд. мед наук Канн. гос. ыед. акал образоват. учреждение доп. проф образования ■ Казань, 2002. * 22 с

22. SO,Комаров БД» Ишмумаметоя АИ, Клннико-фотиологнческне методы исследования в неотложной хирургии Москва, «Медицина», I9SS г.с 271

23. Копиов С. В Лечение сочетании* с черепно-мозговой травмой лнафн-зарных переломов длинных костей нижних конечностей н его анестезиологическое обеспечение : дне. На СоНсК учеи cTrlt канд Мед. Наук В. -СПб. 2002 201 с

24. Корж АА , Белоус AM, Панков ЕЯ, Репоративноя регенерация кости1. М, 1972.

25. Корхов В.В, Хирургическое лечение ложных суставов внитрикостный металлический остсосинтг». Медицина. Ленинградское отделение 1966 г.

26. Крис*ок А П с соавт Профилактика и лечение врожденных ложных суставов костей голени у детей» метод. Рек Киев 1990 20 с.

27. ЗвЛаарИЩева Г.Н Оноприенко V.KJ! Морфологические и клинические аспекты репаратнвной ре генерал оси опорных органов н тканей ЧM Медицина 1996 г. 208 с.

28. Лебедев В В. Крылов В В., Охотекий В.П и лр Классификация и хирургическое лечение черспно мозговой гранмы, еочетанмой с травмой конечностей Методичесхие рекомендации Jfc3í НИН скорой иомоши им Склифоеоккого Москва I99Ä

29. M кланов, H О. Лечение ложных сустаяов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых надкостиичио- кортикальных «уютрансплантатов : ути МЗ Рос фелераини 20.08,03 ' МЗ Рос

30. Федерации, Рос. пауч центр хирургии Рос. АМН, 20 с; 21 см (Методические рекомендации / Рос нвуч aeinp хируртзш Рос АМН; № 2003/73

31. Миронов Г Л , Касаткин Ю Н Si Детском радиологи* М , 1993. б5.Нскачалов В В. Патологи* костей и суставов. Спб, «Сотис*» 2000 г, с2ÄJ.

32. TCÜJ/ СПб 99, с 38, 71-Поыыбнна ВВ. Касаткин Ю.Н. Ост-соешштиграфи* Уч. Пособие. Москва 2002, е- TS

33. Поцыбнна, в В, Касаткин Ю. Н. . Оетеосиинтигрофия клинич применение. (учеб пособие) / М-ао здравоохранения Рос Федерации, Рос. мед акад послеласшгом образования. ■ M Рос мел акал послсдипле«. образования. 2002- 75 с.

34. Привес M Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. Анатомическое и рснттеиапятомичсСкОС исследование Ленинград1938Г,

35. Прокопом Л В, Николаем II Г Иотользояание УФ-облученной вуто-спонгиохы <грн коляоплестически* операциях у детей. /.' Вести, хирур-ПМ им. И И Греком 1990,- 145,-ЛШ,- С.38-61

36. Наш ей «ев. М М Мамонов, В. Е Чемис. А. Г. Зиреико, В, Ю Хоробрых. Л. Особенности репврктивиого остита«ги у Больных гемофилией '■Вестник травматологии и ортопедии имени Н И Приорова. -2005. № 4. - С 40-4*

37. Савельев В.И , Корнилов Н.В , Сников С И Опыт клинического применения деминерализованных костных вллотрансплаптитов в травматологии и ортопедии |/ Ортопедия и травматология 1989 - №9. - С.36-39.

38. ЛО.СамоИлоа К А. Воронкевич ИА. Лаврентьев А,В Состояние ре тонального кровообращения у иострадавших с множественными по вре-ждеииямн опорно-двигательной системы I/ Материалы VI съезда трав-мат -ортоледовСНГ. -Ярославль, 1993. С378-379

39. Самойлов К А .Фролов Г.М, Воронкевич НА^ Жуковский А А. Тактика лечения больных с диафизарными переломами длинных костей, соче-таннымн с череиио-ыотговой травмой I/ Закрытые лиафиир- ные переломы длинных трубчатых костей, Л. 1989, - С-15-20.

40. Семикин ГЛ., Новые методы бноадекиатиой стимуляции репаративных процессов я ортопедии н травматологии у детей (клиинко-зкепериментмыпк исследоваиив) автпреф Дн« докт. Мед. Hay*. M 1996 г 43.

41. М Сииюта Б Ф, Шишкин* В В, Мечев Д.С, Миргородский OA. Радпону-клидкая дна) нос тика у детей Киса ^Здоровье?, 1490 г.

42. Степула В Л, Веклич ЬМЛ Основы упряаляемого чрескостного остсо-cjuiTtria,'' Москва "Мсдишпи 2003 г

43. Й9 Тарасов H И Остеоснлтл металлическник пластинами при переломах костей у детей ш« па сои с*. учеи степ канд иед наук : М., 2004 143

44. Ткачсико СС, Руикий В В./'1 Эдектростамуляши остеорепарацин'1/ Москва, Медицина 19К9 г. 205 с.

45. Тирцепа Е. С. Лечение больных с закрытыми спиральными переломами болывеберыовой кости методом чрес костного сслнеиипш jjk. на couch. учен, стен квид мед. наук. Курган, 2003 150с.

46. Чаклин BJL /Юртогедка. Москва. Мелпо 1957г. 2 т.97,Чарчяи А-Г Применением периартерихпыюй симнагэктомии иовре-ждппюй конечности Ереван 1992, с. 144.

47. ЮГЩербатенко М К. Иш мух аистов АН, Береснева ЗА . Нлькникая 146

48. Beredjiktian PK, lannotlt JPiИ Treatment of proximal humcnu fracture maJunion with prosthetic arthroplajiy.,1'1 Inaii Coarse Led 47:135-140,1998

49. Bicdcrmaiui R, Мол m A, Handle G, Auekenthaler I, Bach C. Knsmcr M Extracorporeal ihock waves in the treatment of nommions. J Trauma. 2003 May;54(5V936-42

50. Bolander ME, Ital ian G : Tlie use of d«mruralized bone matrix in the repair of segmental dcfects. I Bone Joint Surg Am 68:1264-1274.1986

51. Bosirom Ml', Camacbo N'P. Potential role of bone morpbogenetic proteins in fracture healing. Clin Ortbop Relat Ilea. 1998 Ort^355 5uppl):S274-S2

52. Burchaflh H: The biology of bone graft repair. Clin Orlhop 42:28-42,1983

53. Campbell's Operative Orthopaedics, 9th ed., 1998 Mosby. Inc. p. 2981-2999

54. Char!» A, Rodttwd et bIIjV Fractures in Children// Vol. 3, Lippmcwt-Raven, Pp. 752-769 Fractures involving the lateral condylar physis

55. Chartes N, Cornell, OsMocoeductivc materials and their role as substitutes fee autogenous bone grafts Orthopedic Clinics of North America. Volume 30 * Number 4 ■ October 1999 p. 12-32

56. Chillis SO Stimulators of banc healing. Biologic and biomechanics! Orthop Nuts 2003 Nov-Dec^2(6):421-8

57. Cobb TK, Beckenfcaugh RD Nonunion of the radial neck following fracture 147of the radial head and ncck case reports und a review af the literature. Orthopedic! IWS M*n21(3);JM-* Review

58. Davis TJ Topping RE. Blanco JS Externa. fixation of pediatric femoral fractures Clinical Orthopaedics ft Related Research. <318): 191-8.1995 Sep

59. DeLong WO Jr. Bom CTt Wei SY, Petrik ME. Ponzio R. Schwab CW Aggressive treatment of 119 open fracture wounds Í Trauma. 1999

60. ITDkiuon KF. Katzmon S, Paiement G The importance of the blood apply in the healing of tibial Fractures Coltinp Orthop. 1995 Jun.30(6):4S9-93.

61. Divelbess BJ, Adams BD Ftectncol and uttiasound rtimulation fix scaphoid fracture« Hand Clin 2001 Nov;. 7(4) 697-701, x-xi119 üalau LM, annotti IP Management of «ttgieal Iteck nonummu Orthop Clin North Am. 2000 Jui3l(l):51-6I

62. Juliano JS, Juliano Pí Hyperparathyroidism presenting as a nonunion of the femur case report and review of the literature Mil Med. 2000 Jul;165(7):569-71

63. Klein to. Rata B.A., Fri*g R, Kesster S, Perren S M №e niutrjifculaition naeb

64. Loboa EG; Beauprfl OS; Carter OR// Mechanobiolugy of initial pseodarihriw» formation with oblique fractures.'/ J Orthop Res ■ 01-Nov-2001; 19(6) 1067-72

65. Oorpenud M, Chcvallcy F, Trcatmeol of diaphyseal ¡»cudnrthro«»» by circular external fixator Swiss 2001 ;7(2):6I -7

66. IVIker RR, Fried laender GE Biomechanics! aspects of bone autografts and allografts, Orthop Clin li:235'239,1987

67. Prornmersberger KJ. Fernandez Dt Nonuniofl of dtslnl radius fractures Clin Onhop Relat Res. 2004 Fefe,(4l9) 51-6

68. Puleo D. BHMberapeutica in orthopaedic medicine accelerating die healing process? BwDrop 2003;17<S>30M4.

69. Ray RD Vascularization of bone graft and implants. CJm Onhop 87:43-48. 1972

70. Rtchler J, Schnd/r W. Muhr G. Dtaphyml femur pseudardiroscs-only a teeluikaJ problem? Cliinirg 2000 Sep;7l{9>:l093-I06

71. Ring D Nonunion of the distal radius Hand Clta. 2005 Aug£l(3):443-7

72. Ring D, Jupiter JB, Chdoaa L. // Atrophic nonunions of ihe proximal ulna,// Clin OHhop. 2003 Aprj|409):268-74

73. Rodnguei-Mercban EC. Forriol F. Nonunion: general principles and experimental dot«. Clin Onhop Relnt Rei 200* Feb^4l9):4-12

74. Renin gucil- Merc lun EC, Gomez-Castrcsana F Internal fixation of nonunions Clio Ortfidp Relat Res. 2004 Feb,f4|9):I3-20

75. America Volunte 30 Number 4 • October 1999 p.30-46. 152-Súlheim E Growth fndore in bone. Jnl Orthop22: 410-416, 1998 l53.Slci№fflafin SP. Buhop AT. A vascularized borne gfafl fot repaif of ícaptiúed non unión HandClin 2001 Nov;17(4>:647.53, n

76. Ste%'cnson S Enhancement of fracture hcaling with autogenous and allogcoeie bone grata Clin Oniiop Rclat Rea. 199g Oct,(35i Suppl) S239-46155,VolgM DA, Siannard JP, AJorao JE Norumicau of ihe humeros Clin Ortiwp

77. Wcias DR. Jacobsoo JA, Karuiukar MA The Ine ofuttrasOund m evalmting orthopaedic trauma paciente J Am Acad Orthop Surg 2005 Dcc,l3<8);525-33