Прогнозирование коагулопатических акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, Кострикова, Оксана Юрьевна

• Кострикова, Оксана Юрьевна
• 2005

Оглавление диссертации Кострикова, Оксана Юрьевна

Содержание 2

Список условных обозначений

Введение 5

Глава I. Особенности системы гемостаза и вегетативной регуляции при акушерских кровотечениях (обзор литературы).

1.1. Причины акушерских кровотечений на современном этапе. 11

1.2. Физиологические и патологические особенности системы гемостаза при беременности и ее осложнениях. 21

1.3. Механизмы регуляция функциональной системы гемостаза 30-

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Объем проведенных исследований

2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных 41

2.3. Методы исследования 48-

Глава III. Результаты исследований.

3.1. Течение и исходы настоящей беременности у ретроспективно обследованных беременных 52

3.2. Агрегационные свойства тромбоцитов у беременных с акушерскими кровотечениями 64

3.3. Информативность показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза в прогнозировании акушерских крово- 62-70 течений

3.4. Показатели коагуляционного гемостаза у беременных с 78-80 акушерскими кровотечениями.

3.5. Информативность показателей прокоагулянтного звена 80-83 системы гемостаза в прогнозировании акушерских кровотечений

3.6. Функциональное состояние системы гемостаза по данным электрокоагулографии. 83

3.7. Информативность показателей электрокоагулограммы в прогнозировании акушерских кровотечений. 87

3.8. Интегральная оценка состояния системы гемостаза у беременных с акушерскими кровотечениями. 90

3.9. Функциональное состояние ВНС по данным анализа ва- 92-96 риабельности сердечного ритма у беременных с кровотечениями.

3.10. Вегетативное обеспечение деятельности у беременных с 96-98 кровотечениями в родах.

3.11. Интегральная оценка функционального состояния ВНС. 98

3.12. Информативность показателей функционального состояния ВНС в прогнозировании акушерских кровотечений. 104

3.13. Состояние адренорецепторного аппарата тромбоцитов при 108-113 различных типах функционального состояния ВНС.

3.14. Информативность показателей состояния адренорецептор- 113-116 ного аппарата тромбоцитов в прогнозировании акушерских кровотечений.

3.15. Информативность показателей функционального состоя- 117-120 ния гемостаза и вегетативной регуляции при прогнозировании акушерских кровотечений.

3.16. Эффективность прогнозирования коагулопатических аку- 121-136 шерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

Глава VI. Обсуждение результатов исследования. 137

Выводы 154

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование коагулопатических акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде»

Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности. В России кровотечения составляют 20-45% как основная причина материнской летальности; как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78% (Баранов И.И. и др., 1992). Массивная кровопотеря в родах является причиной материнской инвалидизации и высокой перинатальной смертности. Именно поэтому данная проблема носит не только медицинский, но и выраженный социальный характер (Макаров О.В. и др., 1996; Мищенко А.Л. и др., 1999; Кулаков В.И. и др., 2001; Милованов А.П. и др., 2001).

Нарушения физиологических адаптивных механизмов гемостаза можно рассматривать как преморбидный фон развития геморрагических и акушерских осложнений (Макацария А.Д. и др., 1997). Так, нарушения в системе гемостаза могут быть одной из ведущих причин таких акушерских осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и гипотония матки в послеродовом периоде (Макацария А.Д. и др., 1997; Воробьев

A.И. и др., 1997; Шмаков Р.Г. и др., 2001). В свою очередь, нарушения гемо-коагуляционных свойств крови развиваются при эмболии околоплодными водами, внутриутробной гибели плода, позднем гестозе, экстрагенитальной патологии, что также может быть причиной акушерских кровотечений (Серов

B.Н. и др., 1997). Доказана ведущая роль гемокоагуляционных нарушений в патогенезе позднего гестоза (Серов В.Н. и др., 1997; Кулаков В.И. и др., 2001). По данным М. А. Репиной (1985), из общего числа акушерских кровотечений, сопровождавшихся развитием ДВС-синдрома, только в 11% наблюдений не было позднего токсикоза.

Состояние системы гемостаза является важным показателем вегетативной составляющей адаптации (Гусак Ю.К. и др. 2000). Исследования Б.Г. Ермо-шенко (1995) показали однотипность гемостазиологических нарушений, наблюдаемых при гестозе, экстрагенитальной патологии, кровотечении и шоке различного генеза, что подтверждает значение системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) в патогенезе терминальных состояний. Это позволяет использовать гемостазиологические показатели для неспецифического адап-тометрического контроля при самой различной акушерской патологии, приводящей к развитию кровотечения.

Система PACK находится под нейро-гуморальным контролем, который обеспечивает целостность реакции на уровне организма через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы (ВНС) (Бенедиктов И. И. и др., 1991, 1998; Балуда В. П. и др., 1995; Вейн А. М. и др., 1998). В связи с чем, актуальным является исследование функционального состояния ВНС у рожениц с акушерскими кровотечениями для выявления прогностически наиболее неблагоприятных типов вегетативной регуляции.

Весьма информативной и доступной представляется одновременная оценка помимо центральных, так и периферических звеньев ВНС (рецепторный аппарат эффекторных органов и тканей). В этом плане тромбоцитарная мембрана является наиболее изученной моделью, которая в рецепторном, биохимическом и структурном отношении является аналогом постсинаптической мембраны нейрона, миометрия, гладкой мышцы сосудов, бронхов, тучных клеток (Бенедиктов И. И. и др., 1998). Исследование ее свойств позволит более детально определить участие ВНС в регуляции системы гемостаза на клеточном уровне, а также влияние изменений в нейровегетативной регуляции на гемодинамику, показатели тромбоцитарно-сосудистого и плазменного звеньев гомеостаза (Макацария А.Д. и др., 1997; Баркаган 3. С. и др., 1999).

Внутрисосудистая активация тромбоцитов является одним из пусковых моментов в развитии тяжелых форм гестоза, в связи с чем исследование адге-зивности и агрегации тромбоцитов дает возможность своевременно прогнозировать нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза, не допуская развития геморрагических осложнений (Макацария А. Д. и др., 1991; Иванов Е. П., 1991; Заварзина О. О. И др., 2001).

Несомненна информационная ценность электрокоагулографии и тромбо-эластографии в исследовании процесса свертывания цельной крови, так как при этих способах можно исследовать корригирующую функцию клеточных элементов крови и динамические особенности поддержания адаптационно-компенсаторного баланса в системе гемостаза (Ермошенко Б. Г., 1991; Коршунов Г. В. и др., 1999)

Отсутствие существенного снижения частоты акушерских кровотечений в настоящее время в немалой степени может быть связано с методами их прогнозирования и профилактики. Определенную роль в этом имеет подчас формальный и поверхностный характер выделения беременных в группы риска развития кровотечения, допускающий одинаковую оценку риска неравнозначных патологических состояний, без учета их прогностической значимости (Репина М.А. и др., 1985). Кроме того, в литературе встречаются лишь отдельные сообщения о комплексных подходах в прогнозировании нарушений в системе гемостаза, учитывающих помимо периферических, также и центральные механизмы PACK.

В связи с этим, с практической точки зрения представляется актуальным выявить основные информативные параметры лабораторных исследований гемостаза, центральных и периферических звеньев вегетативной регуляции, участвующих в формировании гемостазиологических нарушений. Наиболее действенный путь снижения частоты кровотечений лежит в разработке программ прогнозирования геморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде, что определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования явилось разработка алгоритма прогнозирования коа-гулопатических акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

Основные задачи исследования:

1. Выявить особенности функционального состояния центральных механизмов вегетативной регуляции при беременности в зависимости от объема кро-вопотери в родах или раннем послеродовом периоде;

2. Исследовать состояние периферических адаптационных механизмов ВНС тромбоцитов и эритроцитов при беременности в зависимости от объема кро-вопотери в родах или раннем послеродовом периоде;

3. Методами электрокоагулографии исследовать функциональные показатели свертываемости цельной крови и плазмы крови при беременности в зависимости от объема кровопотери в родах или раннем послеродовом периоде;

4. Определить наиболее информационно значимые показатели тромбоци-тарного и плазменного звеньев гемостаза для ранней диагностики коагулопа-тических акушерских кровотечений и прогнозирования объема кровопотери у беременных;

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма прогнозирования акушерских кровотечений и предполагаемого объема кровопотери у беременных.

Научная новизна исследования.

В данной работе впервые:

1. Показана взаимозависимость комплекса гемостазиологических показателей, характеризующих тромбоцитарное, плазменное и фибринолитическое звенья гемостаза с особенностями вегетативной регуляции у беременных с коагулопатическими акушерскими кровотечениями;

2. На разных уровнях - центральном и периферическом, исследованы особенности состояния адаптационно-компенсаторных механизмов ВНС у беременных с коагулопатическими акушерскими кровотечениями;

3. Разработан алгоритм прогнозирования коагулопатических акушерских кровотечений и предполагаемого объема кровопотери с учетом особенностей системы гемостаза, а также состояния центральных и периферических звеньев вегетативной регуляции.

Практическая значимость работы.

Внедрение предложенных мероприятий в практику работы акушерских отделений позволит прогнозировать объем кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, дифференцированно проводить их профилактику, что даст возможность снизить частоту массивных акушерских кровотечений, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный алгоритм прогнозирования акушерских кровотечений и объема кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде внедрен в практическую деятельность Краевого Перинатального центра г. Краснодара.

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались:

1. на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФППВ и акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии (22.07.2002);

2. на заседании сотрудников отделения Краевого перинатального центра г. Краснодара (16.10.2002);

3. на межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Кубанской государственной медицинской академии (06.12.2001).

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях КГМА (2000, 2001, 2002 гг.); на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов (2001, 2002 гг.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 источников, в том числе 127 отечественных и 47 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Кострикова, Оксана Юрьевна

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Течение и исходы настоящей беременности у ретроспективно обследованных беременных

Среди ретроспективно обследованных беременных основной группы в зависимости от объема кровопотери в родах, связанной с коагулопатией, были выделены три подгруппы: 1-я подгруппа (с умеренной или физиологической кровопотерей) состояла из 40 беременных, объем кровопотери у которых колебался от 250 до 600 мл (от 0,5 % до 0,08 % от массы тела, в среднем 0,73±0,009 %); 2-я подгруппа (с выраженной кровопотерей) - из 40 беременных, у которых объем кровопотери составил от 600 до 1200 мл (от 0,08 % до 1,5 % от массы тела, в среднем 1,18±0,08 %); 3-я подгруппа (с массивной кровопотерей) - из 30 беременных, у которых во время родов наблюдалось массивное коагулопатиче-ское маточное кровотечение (более 1200 мл, более 1,5% от массы тела, в среднем 1,78±0,11 %). У этих больных объем кровопотери превышал 30% от ОЦК, развивалась выраженная коагулопатия с клиникой геморрагического шока - 9 (30,0 %) случаев.

Беременные, у которых можно было предполагать наличие врожденных или генетически обусловленных нарушений гемостаза из исследования исключались. Из анализа исключались также беременные, у которых причиной акушерского кровотечения могли быть ятрогенные факторы во время родов или операции кесарева сечения. Исключались из исследования и беременные с предлежанием и приращением плаценты, так как данные состояния сами по себе могут быть непосредственной причиной кровотечения, даже при отсутствие явных гемокоагуляционных нарушений. Таким образом, отбор беременных был произведен из такого расчета, чтобы максимально исследовать роль, именно, коагулопатических факторов в развитии акушерских кровотечений.

В таб. 12 представлены акушерские осложнения, послужившие причиной развития кровотечений у ретроспективно обследованных беременных. У беременных 1-й подгруппы с умеренной кровопотерей в родах в половине случаев их причиной являлась гипотония матки в раннем послеродовом периоде - у 25 (62,5 %) беременных и патология последового периода (задержка остатков плацентарной ткани и оболочек) - у 8 (20,0 %) беременных; остальные причины -отслойка нормально расположенной плаценты и послеоперационные кровотечения (гипотония матки, гематометра, гематома параметрия, подапоневротиче-ская гематома) составили 6 (15,0 %) и 1 (2,5 %) случай соответственно. У 7 (17,5 %) женщин этой подгруппы течение беременности было осложнено поздним гестозом, причем у двух из них - средней степени тяжести. По данным комплексного исследования у этих беременных в 15 (37,5 %) случаях регистрировались выраженные нарушения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, свидетельствующие о хронической форме ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатом компьютерного прогнозирования объема кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде при значениях дискриминантных функций Б1 и ¥2 в диапазоне - 4,0<Р1<9,0 и -8,0<Р2<-4,0 риск акушерского кровотечения в родах минимальный (физиологическая кровопотеря), при 10,0<Р1<15,0 и -8,0<Р2<-2,0 - следует ожидать умеренную кровопотерю в родах не превышающую 1% от массы тела; при 5,0<Р1<12,0 и 7,0<Р2<15,0 -кровопотеря в родах может достигать значительной степени, составляя 1,01,5 % от массы тела, а при -30,0<Р1<-20,0 и -4,0<Р2<4,0 следует прогнозировать массивную кровопотерю в родах, превышающую 1,5 % от массы тела.

2. При выборе наиболее информативных и доступных в клинической практике способов прогнозирования акушерских кровотечений предпочтение следует отдавать методам, оценивающих параметры функционального состояния системы гемостаза и вегетативной регуляции - рецепторную и функциональную активность тромбоцитов, особенности вегетативной регуляции и параметры электрокоагулограммы. Показатели отражающие прокоа-гулянтное звено системы гемостаза менее информативны для долгосрочного прогноза объема кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде.

3. Для повышения диагностической значимости электрокоагулографиче-ского метода необходимо проводить сравнительный анализ электрокоагуло-грамм цитратной крови и плазмы беременных. При наличии признаков активации системы гемостаза имеет место максимальное сближение величин параметров Ть Т2, и Т электрокоагулограммы в крови и в плазме, а их отношения Т1кр/Т]пл., Т2Кр./Т2пл. и Ткр./Тпл. становятся менее 1.

4. Для скрининговой диагностики тромбоцитопатии потребления помимо их количественного содержания большую прогностическую значимость могут иметь такие показатели, как ширина распределения тромбоцитов по объему (РБ>^) и средний объем тромбоцита (МРУ). Данный факт имеет большое практическое значение, так как эти показатели входят в общеклинический анализ крови на гематологических анализаторах. Значения среднего объема тромбоцита свыше 10,0 мкм , а ширины распределения их по объему более 18,0 % могут указывать на тромбоцитопатию потребления с высоким рисков кровотечения.

Список литературы диссертационного исследования Кострикова, Оксана Юрьевна, 2005 год

1. Абдурахманов Ф.М. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза к гестационному процессу. //Акуш. и гинек. 1989. - № 11. - С. 911

2. Абдурахманов Ф.М., Кузнецов В.П. Функциональная активность тромбоцитов при преждевременных родах // Акуш. и гин. 1991. - № 6. С. 31-33.

3. Абубакирова A.M., Кулаков В.И., Баранов И.И. Аутодонорство в акушерстве и гинекологии // Акуш.и гинек. 1996. - №2. - С. 6-7

4. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии / Сборник клинич. лекций. М., 1996, С. 51-56

5. Алиева Э.М., Чернуха Е.А., Костина Т.Ф., Комиссарова Т.А. Оценка готовности родовых путей к родам и особенности электрической активности мозга у первобеременных // Акуш. и гин. 1997. - №6. - С.31-35.

6. Алмазов В.Г., Гуревич B.C., Попов Ю.Г. и др. Структура и функция рецепторов тромбоцита человека. // Гематология и трансфузиология. -1990.-№10.-С. 25-29.

7. Аляутдина О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений // Акуш. и гин. -1999.-№2.-С. 18-23.

8. Арейкат Хулуд Джамалъ. Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореф. дисс. канд. мед. наук, М. 1996, 20 с.

9. Айламазян Э.К Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н. Новгород 2-е изд. 1995. - 325 с.

10. Айламазян Э.К., Петрищев H.H., Мозговая Е.В. Состояние тромбоци-тарно-сосудистого звена гемостаза у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, имеющих сосудистые осложнения, во время беременности // Акуш. и гин. 2000. - №3. - С. 35-40.

11. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 222 с.

12. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина. 1997. С. 265.

13. Бакулева Л.П., Гатина Г.А., Кузьмина Т.И., Соловьева А.Д. Состояние вегетативной нервной системы после искусственного прерывания беременности в первом триместре // Акуш. и гин. 1990. - №4. - С. 60-64.

14. Балу да В.П., Балу да М. В., Деянов И. И., Тепшуков И. К Физиология системы гемостаза. Москва, 1995.

15. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1999. - №2. -С. 12-17.

16. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. - 1989. - 385 с.

17. Баркаган З.С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: "Ньюдиамед- АО". - 1999. - 224 с.

18. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников JI.B. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы у беременных с синдромом вегетососудистой дистонии // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. - С. 20-23.

19. Боннар Д.П. Фибринолиз: Современные функциональные и клинические концепции: Пер. с англ. М., 1982. - С. 198-195.

20. Бокарев КН., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев. - Издательство Здоровье. - 1989.

21. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты. //Клиническая медицина. 1991. - № 8, - С. 11-17.

22. Брагинская С.Г. Принципы ведения беременности, родов, послеродового периода у больных с врожденными и наследственными дефектами гемостаза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990.

23. Брюсов П. Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Военно-медицинский журнал. 1997. - т. 318. - №1. - С. 46-52

24. Бумблите И.А.Д. Ингибиторы активаторов плазминогена. // Гематология и трансфузиология. 1991. - № 11, С. 18-22.

25. Бышевский А.Ш., Полякова В.А., Кожевников В.Н., Шевлюкова Т.П. Коагуляционный гемостаз у беременных с токсикозом и влияние на него витаминов-антиоксидантов // Акуш. и гин. № 2. - 1995. - С. 41-43.

26. Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Линева О.И. Интенсивная терапия при острой кровопотере в акушерской практике / Тольятти, 1997, С. 42

27. Васильева З.Ф., Шабалин В.Н. Иммунологические основы акушерской патологии. М., 1989.

28. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. М., 1991.

29. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752с.

30. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. О возможной роли цитокинов и нейтрофилов в патогенезе хронического ДВС-синдрома у беременных с поздним гестозом // Акуш. и гин. 1998. - № 3. - С. 13-15.

31. Вихляева Е.М., Макацария А. Д. Акушерские кровотечения: Тезисы Пленума правления Всесоюзного научного общества акушеров и гинекологов. 1986.

32. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Изд. 2. М.- "Ньюдиамед", 1996. - 36 с.

33. Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М. Синдром острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в клинической практике // Клин, лаборатор. диагностика. 1997. - №5. - С. 12-14.

34. Газазян М.Г. Некоторые особенности вегетативной нервной системы у беременных накануне физиологических родов. // Акуш. и гин. 1989. -№5. - С. 59-60.

35. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. -М., Медицина. 1981. С. 25-38.

36. Гаврилов O.K. Мозаичность гемостатических потенциалов и патология системы PACK. В кн.: Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. Редактор O.K. Гаврилов. М., Медицина. - 1981. - С. 25-38.

37. Гаврилов O.K. Актуальные вопросы исследования системы гемостаза в клинической практике. Москва-Вена, 1985, С. 3-10.

38. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.2000.-№ 1.-С. 44-50.

39. Горобец Е.С., Свиридова С.П. Проблема массивных кровопотерь в он-кохирургии (аналитический обзор) // Анестезиология и реанимация2001. №5. - С.44-47.

40. Гусак Ю.К. Роль противосвертывающих механизмов крови в процессах адаптации при акушерской патологии // Вестник новых медицинских технологий. 2000. - №3-4. - С.50-51.

41. Данилова H.H., Астафьев C.B II Журнал высшей нервной деятельности, 1999. - Т.49. - Вып. 1,-С.28.

42. Дживелегова Г.Д., Новикова C.B. Микроциркуляция в системе мать-плацента-плод. М., 1982. - С. 14-18.

43. Дмитриева Н.В. Явления резонанса в кардиореспираторно-гемодинамической системе человека // Изв. АН СССР. Сер. биол. 1990. № 4. С. 579.

44. Дмитриева Н.В., Бобров А.Ф., Вадиков В.И., Рсымбетов Я.У., Глазачев О.С. Оценка кардиореспираторной системы при текущем контроле функционального состояния человека // Физиология человека. 1995. -т.21. - №5. - С.150-161.

45. Елохина Т.Е. Некоторые возможности прогнозирования гестоза у беременных по клиноортостатической пробе с записью ЭКГ // Терапевтический архив. 1999. - № 10. - т. 71. - С. 53-56.

46. Елъцова-Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шенгелая М.Т. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода // Акуш. и гин. № 12. - 1987. - С. 3-5.

47. Ермошенко Б.Г., Мингалева Н.В. Адаптивные реакции плода при экст-рагенитальной патологии у матери. //Сб.Мат.Пленума Всероссийского научного общества акуш.- гин. Краснодар, 1990. - С. 88-91.

48. Ермошенко Б.Г. Прогнозирование течения и исхода родов для матери и плода: Дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук. Краснодар, 1991.-С. 189.

49. Ермошенко Б.Г. Электрокоагулография в прогнозировании беременности и исхода родов при гестозе // Рациональное ведение родов и здоровье матери. М., 1991.- С. 179-183.

50. Ефимов B.C. Механизмы воздействия на тромбоциты основных индукторов агрегации, применяемых в диагностике различных осложнений беременности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 1. - С. 16-19.

51. Жарким А.Ф., Фофанов C.K, Ткаченко JI.B. Значение состояния вегетативной регуляции в управлении генеративными процессами// Тез. докл. обл. научно-практич. конф. Ростов-Дон, 1989. С. 8-12.

52. Жаркин А. Ф., Фофанов С.И. Значение штриховой пробы в определении готовности организма беременной к родам // Акуш. и гин. №5. - 1990. -С. 66-67.

53. Зарубина E.H., Творогов ПЛ., Баринов В.Г. Профилактика и лечение кровотечений в акушерском стационаре // Акуш. и гинек. 1995. - №4. -С. 19-21

54. Золотокрылина Е.С. // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы Международного симпозиума, по-свящ. 90-летию со дня рожд. акад. В.А. Неговского. М., 1999. - С. 3233.

55. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. Минск: Беларусь, 1991.- 302 с.

56. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. JL, 1980, С. 52.

57. Капанадзе М.Ю. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения в группах высокого риска // Акуш. и гин. 1999.-№2.-С. 26-30.

58. Капелюъимак Н.Л., Зефирова Т.П. Интенсивная терапия акушерских кровотечений // Казанский мед. журнал. 1995. - т. 76. - №2. - С. 116120

59. Климанский В.А. Острая кровопотеря как трансфузиологическая проблема// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995.- № 2. С. 72-77.

60. Ковальчук Я. Ч. Оптимизация мероприятий по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.

61. Козинец Г.И., Макарова В. А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: "Триада-Х", 1997.

62. Коплен. Д., У имен Б. Фибринолиз: Современные функциональные и клинические концепции: Пер. с англ. М., 1982. - С. 28-37.

63. Коршунов А.Г. Алгоритм электрокоагулографической диагностики состояния системы гемостаза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов, 1996. - 22 с.

64. Коршунов Г.В. Клинико-лабораторная диагностика адаптивных и дисфункциональных изменений состояния системы гемостаза больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва, 1998. - 35 с.

65. Коршунов Г.В., Коршунов А.Г., Пучиньян ДМ. Электрокоагулография как метод экспресс-диагностики функционального состояния системы гемостаза в травматологии и ортопедии // Лабораторная медицина. -1999.-№2.- С. 66-73.

66. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., Комаров A.JI., Карпов Ю.А., Панченко Е.П. Роль Д-димера в диагностике венозных тромбозов и эмболии у терапевтических больных // Терапевтический архив. -2001.-Т. 73.-№8.-С. 16-19.

67. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. М., 1975.

68. Кузник Б.И., Баркаган З.С. Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов. // Гематология и трансфузиология. 1991. - № 11. - С. 22-25.

69. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Акушерские кровотечения "Триада-Х", М., 1998 г. - 96 с.

70. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И., Кирбасова Н.П. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями // Акуш. и гин. № 1. - 2001. - С. 3-4.

71. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови. Н. Новгород: Издательство НГМА, 1998. -191 с.

72. Макаров В.А. Физиология и патология гемостаза. / Тезисы Всесоюзной конференции. Полтава. 1991. С. 125.

73. Макаров О.В., Кириенко А.И., Краснова Т.А., Богданец Л.И., Озолиня Л.А., Неверов A.A., Богданов В.И. Прогнозирование тромбоэмболиче-ских осложнений при беременности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 2. - С. 52-56.

74. Макацария А.Д. Патогенез, принципы диагностики и терапии синдрома диссеминировапиого внутрисосудистого свертывания крови при некоторых тяжелых формах акушерской патологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1981.

75. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике. Акуш. и гин. - 1985. - № 10. - С. 71-77.

76. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акшерско-гинекологической практике. Акуш. и гин. - 1985. - № 10. - С. 71-77.

77. Макацария A.M. Тромбофилии и беременность. // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин. 1994. - № 1. - С. 76-85.

78. Макацария АД., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Акуш. и гин. 1997. -№ 1. - С. 38-41.

79. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. Медицина. - 1999. - 448 с.

80. Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г., Оразмурадов A.A., Ху-бецева М.Т. Плацента регулятор гемостаза матери // Акуш. и гин. -2001.-№3.-С. 3-5.

81. Мищенко A.JI. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС-синдрома в акушерстве // Акуш. и гин. 1999. № 2. -С. 41-45.

82. Насонов E.JI., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензин-превращающий фермент): клиническое значение//Клиническая медицина. -№11.- 1998.-С.4-10

83. Озолиня Я.А., Мищенко A.JI., Пархоменко Т.В., Соколова КВ. Коррекция изменений в системе гемостаза у беременных группы риска тром-боэмболических осложнений // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. - С. 93-97.

84. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. Москва, Спорт и культура, 1999.

85. Первова Т.В. Клинико-патогенетическое значение функционального состояния тромбоцитов при нефропатии беременных // Акуш. и гин. -1986.-№ 1.-С. 66-69.

86. Пиганова H.JI. Эндотелины и их роль в акушерской патологии // Акуш. и гин. 1995. № 2. - С. 9-11.

87. Пчелкина КБ., Момот А.П. Нарушение в системе гемостаза при позднем гестозе и их коррекция. // Акуш. и гин. 1990. - № 11. - С. 41-43.

88. Репина М.А., Кривенко В.П. Интенсивное лечение синдрома ДВС в родах, и состояние здоровья женщин в отдаленном периоде.//Респ. сборник научных трудов "Профилактика, диагностика илечение акушерских кровотечений". М. -1985. - С. 151-160

89. Репина М.А., Федорова З.Д. Акушерские кровотечения: Вопросы профилактики и интенсивного лечения // Акуш. и гин. № 1. - 1985. - С. 1218.

90. Репина М.А., Федорова Э.Д., Конычева Е.А., Сумская Г.Ф., Гвоздева Л.И. Значение исследования системы гемостаза при беременности в профилактике акушерских кровотечений // Акуш. и гин. 1991. - №3. -С. 18-22.

91. Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Диагностика тромбогеморрагических осложнений и организация гемостазиологической службы в хирургии и интенсивной терапии //Информационный бюллетень Ассоциации медицинской лабораторной диагностики. 1996. - III.- С.25-28.

92. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Зюляева Т.П. и др. Использование алгоритма "Агрегатное состояние крови" в поэтапной диагностике и коррекции нарушений свертывания и реологии крови //Клин, лабор. диагностика. 1997.- № 12. - С. 341-346.

93. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца. М.: 1998. -200 с.

94. Савельева Г.М., Джевелегова Г.Д., Шалина Р.И. II Гемореология в акушерстве. М., 1986. - С. 85-140.

95. Сапина Т.Е., Мищенко A.JI. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа и противотромботической терапии у беременных с потерями плода в анамнезе // Акуш. и гин. 1999. - № 2. -С. 30-33.

96. Селепей ЯД. Профилактика нарушений функционального состояния гемокоагуляции и фето-плацентарного комплекса у беременных с поздним токсикозом. Акуш. и гин. - 1992 - № 1. - С. 17-19.

97. Серов В.Н., Макацария АД. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М. - 1987. - 288 с.

98. Серов В.Н., Арефьева И. С. Резервы снижения материнской смертности от акушерских кровотечений // Акуш. и гин. № 4. - 1993. - С. 15-18.

99. Серов В.Н., Абубакирова A.M. Акушерские кровотечения (профилактика и лечение) // Акуш. и гин. 1997. - № 5. - С. 28-33.

100. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

101. Сиделъникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Слукина Т.В. Патогенетическое обоснование использования курантила в акушерстве // Акуш. и гин. 1999. - № 5. - С. 52-54.

102. Сидорова КС., Макаров И.О., Эдокова А.Б., Зотова Н.В., Блудов A.A. Определение вегетативного регуляторного влияния на сердечнососудистую систему роженицы в процессе нормального и осложненного течения родов // Акуш. и гин. 1997. - № 1. - С. 54-58.

103. Сидорова КС. Физиология и патология родовой деятельности. М.: Медпресс, 2000. - 320 с.

104. Соболев A.B., Лютикова Л.Н., Рябыкина Г.В. и др. Вариация ритмо-граммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма. -Кардиология, 1996, т. № 4. С. 25-31.

105. Соколова И.В., Оноприенко Н.В., Киричук В.Ф., Хрипунова Г.И. Динамика развития синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания крови при дискоординированной родовой деятельности. // Акуш. и гин. 1989. - №6. - С. 53-56.

106. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., Гордеева Г.Д., Гутман Л.Б. и др. Неотложное акушерство. Кшв, "Здоровья", 1994. - 390 С.

107. Стрижова Н.В., Захарова Т.П., Дюгеев А.Н. Гемостазиологические аспекты патогенеза позднего токсикоза беременных // Акуш. и гин. 1982. - № 7. - С. 44-47.

108. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л., Мельников В.А. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска// Акуш. и гин. № 3. -2000.-С. 14-17.

109. Судаков K.B. Теория функциональных систем. Под ред. Нувахова Б.Ш. -М., 1996.-89 с.

110. Супряга О.М. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе гипертензив-ных состояний у беременных. Акуш. и гин. - 1995. - №6 - С. 5-9.

111. Татлок Р.К. Особенности метаболизма тромбоцитов у родильниц с массивной кровопотерей на фоне гестоза и возможные пути метаболической коррекции // Акуш. и гин. 1992. - №3-7. - С.21-25.

112. Титова М.И., Курочкина А.И., Доронина Т.Н. и др. Компьютерная консультативно-диагностическая система "Коагулограмма" //Клин, лабор. диагностика. 1994. - № 2. - С. 55-57.

113. Цыпкин Ю.И., Щуковский В.В., Карельская Е.Ю. Электрокоагулография- базовый метод исследования состояния системы гемостаза. Саратов, 1997.-33 с.

114. Шехтман М.М., Елохина Т.Е. Прогнозирование позднего токсикоза у беременных по клино-ортостатической пробе с записью ЭКГ// Акуш. и гин. 1996. -№1. - С. 25-28.

115. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999.

116. Шмаков Р.Г., Сидельникова В.М. Гемостазиологические параметры в системе мать-плацента-плод // Проблемы беременности. Научно-практический журнал. 2001. - № 3. - С. 9-14

117. Чеснокова Н.П., Михайлов A.B. Современные представления о механизмах эффекторной нервной регуляции сократительной деятельности матки// Акуш. и гин. 1991. - №7. - С. 6-10.

118. Чернуха Г.Е. Функциональные свойства тромбоцитов у беременных с ожирением // Акуш. и гин. № 2. 1987. С. 50-54.

119. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее // Акуш. и гинек.- 1997,-№5.-С. 22-28

120. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Шевела Е.Я., Останин А.А., Пасман Н.П., Серов В.И. Особенности функционирования иммунной системы при беременности, осложненной поздним гестозом // Акуш. и гин. 1996. - № 2.-С. 21-23.

121. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных психогенной и органической патологией мозга Дис. . д-ра мед наук - М, 1996, 48 с.

122. Щербаков В.И., Поздняков И.М., Муковозчик Т.Ф. Использование контролируемого плазмафереза в лечении различных форм гестоза // Проблемы беременности. Научно-практический журнал. 2001. - № 3. - С. 68-69.

123. Щербатых Ю.В. II Прикладные информационные аспекты медицины. -Воронеж, 1999, - Т.2, №1, - С.59.

124. Якушев A.M. Нейровегетативная регуляция и формирование организма беременной к родам при позднем гестозе: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1990, 20 с.

125. Akselrod S. Components of heart rate variability: Basic studies // Heart Rate Variability/ Ed. Malik M., Camm A.J.- Armonk, NY. Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 147-162.

126. Astedt В., Lindoff C., Lecander. Significance of the plasminogen activator inhibitor of placental type (PAI-2) in pregnancy.//Semm. Thromb. Hemost. -1998.-Vol.24(5).-P. 431-435

127. Banias B.B., Nolan T.E., Devoe L.D., Krauss J.S.HJ. Reprod. Med. 1992. -№37(8).-P. 741-744

128. Bellart J., Gilabert R., FontcubertaJ., Carreras E., Miralles P.M., Cabero L. Coagulation and fibrinolytic parameters in normal pregnancy and in pregnancy complicated by intrauterine growth retardation. // Am J Perinatal. -1998. 15(2).-P. 81-85

129. Bird P. Thrombomodulin. Haematol. Rev. 1996; 9:251-274.

130. Bloom A.L., Forbes C.D., Thomas D.P., Tuddenhamm E.J.D. Hemostasis and Thrombosis. Churchill Livingstone. - Edinburg, UK. - 1994.

131. Bonnar J., Leisa Dali, Shepard B.L. Changes in the fibrinolytic system during pregnancy. 11 Seminars in thrombosis and hemostasis. 1990. - Vol. 16. -№ 3. - P. 221-229

132. Bremer H.A., Brommer E.J., Wallenbwg H.C. Effects of labor and delivery on fibrinolysis.//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994. - Jun 30. - 55(3). -P. 163-168

133. Dahlbuch B. Factor V and protein S as cofactors to activated protein C. Haematologica 1997; 82:1: 91-5.

134. Esmon C.T., Taylor F.B., Snow T.R.: Protein C pathway. In Haber E., Braunwald E. (ed.): Thrombolysis: basic contributions and clinical progress. Mosby-Year Book, 1991; 81-89.

135. Higgins J.R., WalshJ. J., Darling M.R., N orris L., Bonnar J. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - 179(2). - P. 520-526

136. Hsu C.D., Copel J.A., Hong S.F., Chan D.W. Thrombomodulin levels in preeclampsia, gestational hypertension, and chronic hypertension. Obstet. Gynecol. 1995. Dec. 86:6 897-9.

137. Joseph D.R., Baker M.E. Sex hormone-binding globulin, androgen-binding protein, and vitamin K-dependent protein S are homologous to laminin A, merosin, and Drosophila crumbs protein. FASEB 1992; 6:7: 2447-81.

138. Gregory Y.H. Effects of hormone-replacement therapy on hemostatic factors, lipid factors and endothelial functions in women undergoing surgical menopause: implications for prevention for atherosclerosis. Am. Heart J. 1997; 134(4): 164-771.

139. Kenneth A. Hypercoagulability a new factor in the protein C anticoagulant pathway. New Eng J. Med 1994; 24: 330: 8.

140. Komatsu Y. Studies on coagulation-fibrinolysis during normal pregnancy, labor and puerperium using recently developed molecular markers. 11 Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1995. - 47(7). - P. 627-634

141. Makatsaria A.D., Braginskaya S.G., Mischenko A.L. Principles of earring out pregnancy labour and postlabour period in patients with inherised haemosta-sis defects / The first World Congress on labor and delivery., Jerusalem, 1994, p. 153

142. Malik M, Camm A.J. Heart rate variability. Clin, cardiol., 1990, Vol. 13, №80, p. 570-576.

143. Malik M., Camm A. J., Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publishing Company, Inc., 1995.

144. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory mechanisms. In: Heart Rate Variability. Malic M., Camm A. J. (eds.), Armonk, NY, Futura Publishing Company Inc., 1995 pp.173-188.

145. Malliani A., Montano N., Pagani M. Physiological background of heart rate variability. Cardiac Electrophysiology Review 1997; 3:345-348.

146. Moniwa N. Relationship of wokinase type plasminogen activator, plasminogen activator ingibitor type I and protein C in fibrinollsis of human placenta. // Pol. J. Pharmocol. 1996. - 48 (2). - P. 215-220

147. Montano N., Gnecchi Ruscone T., Porta A., Lombardi F., Pagani M., Mal-liani A. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt. Circulation 1994;90:1826-1831.

148. Nicolini U., GuarneriD., Gianotti G.A., Campagnoli C., Crosignani P.G., Gattl L. Maternal and fetal platelet activation in normal pregnancy // Obstet Gynecol. 1994. - Jan;83(l). - P. 65-69

149. Nyberg P. et al. Stimulation of Sky tyrozine phosphorylation by bovine protein S-domains involved in the receptor-ligand interaction. Eur J Biochem 1997; 15: 246:1: 147-54.

150. Poller L., Thomson J.M. Thrombosis and its Management. Churchill Livingstone. - Edinburg, London, Madrid. - 1993.

151. Raaynski A., Zolnierayk P. An assessment of the incidence of haemorrhage as a cause of maternal mortality in Poland 1985-1990 / Acta Obstetricia et Gynecologice Scandinavica, 1997, vol.76, №167, thursday, p.~24

152. Rimoldi O., Pierini S., Ferrari A., Cerutti S., Pagani M., Malliani A. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dogs. Am J. Physiol 1990; 258:H967-H976.

153. Ruggri Z, Ware J. Tlie structure and function of von Willibrand factor // Thromb Haemost. 1992. - Vol.67. - P. 594-599

154. Rumebaum I.B., Maurer S.M. Daly L., Bonnar J. Inhibitors and activators of fibrinolysis during and after childbirth in maternal and cord blood. // J. Peri-nat. Med. 1989.-№ 17(2).-P. 113-119.

155. Schneider D.M., von Tempelhoff G.F., Herrle B., Heilmann L. Maternal and cord blood hemostasis at delivery // Perinat. Med. 1997. - № 25 (1). - P. 5561

156. Serov V.N., Makatsarta A.D. Maternal mortality in Russia / Acta Obstetricia et Gynecologice Scandinavica,1997, vol.76, №167, Sunday, p.85

157. Shen L., Dahlback B. Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein C in degradation of the factor Villa J. Biol. Chem. - 1994. -269.-p. 18735-18738.

158. Sherman S., Greenspoon J., Melson J. Obstetric hemorrhage and blood utilization /Journ.repr.med., 1993, yol.38, №12, p. 929-934

159. Stel H. V. Sakariassen K.S., de Groot P.O. et al. Von Willebrand factor in the vessel wall mediates platelet adherence/Wood. 1987. Vol. 65. - P. 85-90

160. Suzuki S., Morishita S. The relationship between the onset of labor mechanisms and the hemostatic system. // Immunopharmacology. 1999. - Sep: 43(2-3).-P. 133-140

161. Villouterix B.O. et al. SHBG region of the anticoagulant cofactor protein S. Proteins 1997; 29:4: 478-91.

162. Wagner D.D., Bonfanti R. Von Willebrand factor and the endothelinm // Mayo Clin. Proc. 1991. - Vol. 66. - P. 621-627

163. Wilcox G.R., Trudinger B.J., Exner T. The coagulation system in placental insufficiency: a study in the fetal circulation //Br J. Obstet. Gynaecol. 1993. -Vol. 100(12).-P. 1101-1106

164. Zoller B., Svensson P. J., He X., Dahlback B. Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis prone families with inherited resistance to activated protein C. - J.Clin.Invest. - 1994. - 94. - p.2521-2528.