Рационализация пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с эпилепсией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Шахсинова, Раиса Наримановна

• Шахсинова, Раиса Наримановна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шахсинова, Раиса Наримановна

Введение.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Влияние беременности и родов па течение эпилепсии.

1.2. Влияние эпилепсии на состояние плода.

1.3.Влияние эпплененп на гсстацнонный процесс.

1.4.JIC4CIIHC эпилепсии у беременных женщин.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клшшко-статнстпческнй метод обследования.

2.2. Биохимические исследования.

2.3. Гормональные исследования.

2.4. Функциональные исследования.

2.5. Гистологические исследования.

2.6. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Изучение влияния бсрсмснностн и родов на течение эпилепсии.

4.2. Гсстацпонныс осложнения у женщин с эпилепсией.

4.3. Состояние процессов псрскнспого окисления лнпндои и системы аптиокепдантпой защиты у женщин с эпилепсией.

4.4 Изучение состояния фетоплацептарпого комплекса у женщин с эпилепсией.

4.5. Перинатальные неходы у женщин с эпилепсией.

4.6. Клпнпко- морфологические параллели состояния фетоплацептарпого комплекса при эпнлененн.

4.7. Профилактика н лечение гестацнонных осложнений у женщин с эпилепсией.

4.8. Оценка эффективности предложенной системы пренатальной подготовки и лечения осложнений у женщин с эпилепсией.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рационализация пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с эпилепсией»

Актуальность проблемы эпилепсии в современном акушерстве.

Эпилепсия является достаточно широко распространённым заболеванием и встречается у 5-7 человек на 1000 населения. Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5 - 3%. Эпилепсия матери увеличивает вероятность эпилепсии у ребёнка до 4-7%, при эпилепсии у обоих родителей вероятность заболевания ребёнка составляет 10-15% [52].

Сочетание беременности и эпилепсии не является редкостью. Данные ряда авторов относительно частоты такого сочетания различны, в среднем, от 0,1 до 0,5% от общего количества родов. Вопрос сочетания эпилепсии и беременности освещён в литературе несколько односторонне, в основном, в неврологическом аспекте. Однако, к проблеме эпилепсии во время беременности следует отнестись очень серьёзно, так как развитие тонико-клонических судорог может нанести непоправимый ущерб как беременной, так и плоду. А также следует обратить внимание на то, что антиэпилептические препараты обладают тератогенным действием. Вероятность появления больших и малых мальформаций у ребёнка при приёме одного препарата составляет 1 -2 %, двух - 4-6%, трёх - 10-12%. Число случаев асфиксии среди детей, рожденных больными эпилепсией, значительно превышает таковое среди детей, родившихся от здоровых женщин.

У женщин с эпилепсией чаще развиваются токсикозы в первой половине .беременности, поздний гестоз, отмечаются преждевременные роды, высокий процент перинатальной смертности, чаще наблюдаются роды, осложнённые слабостью родовой деятельности, повышенный риск кровотечений в послеродовом периоде, что объясняется не только изменением нервных процессов в головном мозге, нарушением обмена веществ, гормональным дисбалансом, но и применением антиэпилептических средств. Растёт также заболеваемость и потеря детей на первом году их жизни.

Доказано существование специальной формы «гестационной эпилепсии» [56], возникновение которой является проявлением бессимптомно существовавшего или возникшего в ходе беременности церебрального поражения. Приблизительно у 13% женщин эпилепсия дебютирует при беременности, а примерно у 40% женщин - после родов [3,67% по Jans, 1960; 24% - Зенков Jl.P.,2002 г].

Эпилептический статус — критическое состояние, требующее неотложной интенсивной терапии и срочного пересмотра тактики ведения беременности и родов в пользу прерывания беременности или экстренного оперативного родоразрешения.

Таким образом, в связи с неблагоприятной динамикой и прогнозом заболевания большое значение приобретают вопросы раннего выявления и диагностики болезни, правильная тактика в подборе медикаментозной терапии, в выборе акушерской тактики ведения беременности и родов.

Вместе с тем, исследований по изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с эпилепсией с помощью современных перинатальных технологий не проводилось. Исходя из этого изучение перинатальных осложнений у женщин с эпилепсией, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой. Необходима оптимизация прогноза беременности, родов и послеродового периода, планирование беременности у больных эпилепсией с последующим её совместным ведением эпилептологом, акушером-гинекологом, терапевтом, неонатологом и педиатром, с динамическим наблюдением за состоянием матери и плода.

Цель работы:

Совершенствование комплекса мер пренаталыюй подготовки и родоразрешения женщин, страдающих эпилепсией и улучшение исхода гестации для матери и плода.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние гестации на течение эпилепсии.

2) Изучить влияние эпилепсии на течение гестации.

3) Изучить состояние плода в динамике беременности и родов.

4) Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных с эпилепсией, показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения.

5) Изучить адаптацию новорожденных, рождённых матерями, больными эпилепсией.

6) Составить алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога.

Новизна исследования.

1) Впервые разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности. По степени компенсации больные делятся на 3 группы: группу с компенсированной формой заболевания составляют пациентки, у которых беременность протекает на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, в группу с субкомпенсированным течением эпилепсии входят пациентки, у которых во время беременности отмечаются редкие и частые припадки, но имеется эффективность от антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии включают женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии.

2) Впервые изучено состояние плода в динамике беременности и родов с помощью современных перинатальных технологий.

3) Впервые изучено перекисное окисление липидов и антиоксидантная система защиты у беременных с эпилепсией.

-74) Впервые изучены показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения и у новорожденных, рождённых женщинами с эпилепсией.

5) Впервые изучены процессы адаптации новорожденных, рождённых матерями, большими эпилепсией.

6) Впервые составлен алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога.

7) Впервые разработана система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для планирования беременности у женщин с эпилепсией, выбора метода контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется.

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с эпилепсией.

Разработанный нами алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с эпилепсией может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Госпитализация данного контингента женщин производится только в стационары высокого риска (в частности, в Перинатальный центр), где есть все условия для применения современных перинатальных технологий.

Разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с эпилепсией и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 25 января 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 7 февраля 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Эпилепсия у беременных».

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Шахсинова, Раиса Наримановна

выводы.

1. Течение эпилепсии во время беременности при неполной пренатальной подготовке у большей части женщин ухудшалось (66,67%). Чем длительнее эпилептический анамнез, чем чаще эпилептические приступы до беременности, тем больше риск обострения неврологического процесса при беременности. Учащение эпилептических приступов происходит чаще в первом (44,11%) и в третьем триместрах (31,37%). Течение эпилепсии ухудшается с каждой последующей беременностью и родами. У большей части беременных с эпилепсией (58,8%) отмечались генерализованные припадки.

2. Осложнённое течение беременности и родов у женщин с эпилепсией наблюдалось в 86,67% случаев. Частота возникновения гестационных осложнений имеет прямо пропорциональную зависимось от степени компенсации эпилепсии и паритета родов и не зависит от типа эпилепсии. Неблагоприятные перинатальные исходы при компенсации эпилепсии отмечались в 30,43% случаев, то есть в 2,8 раза реже, чем при субкомпенсации заболевания (85,2%), и в 3,3 раза реже, чем при декомпенсации (100%).

3. При применении противосудорожных препаратов во время беременности отмечается напряжение гормональной функции плаценты. В результате частого развития у беременных с эпилепсией фетоплацентарной недостаточности (46,67%) наиболее частыми осложнениями со стороны плода являются: хроническая внутриутробная гипоксия - 44,44%, синдром ЗВРП — 13,33%.

4. Под влиянием антиэпилептической терапии происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ и ослабление активности АОС. Исследование содержания электролитов выявило гипо- N3, Са, К, М§, С1 -емию. При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у матерей с эпилепсией, не получавших дородовую подготовку в полном объёме выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гиперкапнии.

5. Наиболее частыми осложнениями со стороны новорожденного при эпилепсии являются: гииоксическое поражение нервной системы - 37,78 %, незрелость

26,67%, асфиксия - 22,22%, пороки развития, в целом, были обнаружены в 8,89% случаев. Развитие нарушений в процессе адаптации ребёнка имеет прямую связь со степенью компенсации эпилепсии, паритетом родов и характером антиэпилептической терапии. 6. Разработанная нами система пренатальной подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

- 192

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Планирование беременности у женщин с эпилепсией должно проводиться с соблюдением интергенетического интервала не менее 2 лет. Предпочтение отдаётся берьерным методам и внутриматочной контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется.

2. Необходимо совместное ведение женщины с эпилепсией акушером-гинекологом и эпилептологом и проведение у данной группы больных преконцептуальной подготовки и профилактику анемии назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов.

3. У женщин с эпилепсией ФПН развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоплацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности.

4. Нами была разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности: к группе с компенсированной формой заболевания относятся пациентки, у которых беременность протекает на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, группу с субкомпенсированным течением эпилепсии составляют пациентки, у которых во время беременности отмечаются редкие и частые припадки, но есть эффективность от проводимой антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии включают женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии.

5. Для родоразрешения женщины с эпилепсией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Необходимо использовать современные методы иренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

- 1936. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: эпилептический статус, учащение припадков до серийных, декомпенсированное течение эпилепсии во время беременности, психическая патология у женщины с эпилепсией, акушерские показания. 7. Сразу после рождения определяют показатели свёртывающей системы в пуповинной крови. При выявлении отклонений в гемостазиограмме в/в вводят свежезамороженную плазму в дозе 20 мл/кг, однократно п/к вводят витамин К] в дозе 1 мг/кг, целесообразно введение викасола, этамзилата.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шахсинова, Раиса Наримановна, 2005 год

1. Абзолеев В. А. Синхронизация ЭЭГ при эпилепсии и функции моноаминергических систем. // Комплексное лечение эпилепсии: респ. сборник научных трудов.- Л.-1981- С. 132 138.

2. Абу Насер М.А. Гестоз у многорожавших женщин.// Дисс. канд. мед. наук -Махачкала 1999 - 156 с.

3. Авацини Д. Клинические формы и классификация эпилепсии.// Международная конференция «Эпилепсия медико-социальные аспекты. Диагностика и лечение.» Под. ред. Е.И. Гусева и А.Б.Гехт. - Москва - 2004-С. 29-46.

4. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию.// М.- Мед.- 1980-216 с.

5. Ариас Ф. Беременность высокого риска.// Пер. с англ.- M-Мед.-1989- 656 с.

6. Архангельский А.Е. Патология нервной системы и беременность. // Автореф. дисс. докт. мед. наук.- СПб 1999 - 32 с.

7. Архангельский А.Е. Эпилепсия и беременность. // Акуш. и гин. 1984 - 12 -С. 63-66.

8. Атаманова Э.Э. Особенности ранней диагностики и прогнозирования течения эпилептических синдромов у детей с перинатальной патологией. // Автореф. дне. канд. мед. наук. СПб - 1997 -24 с.

9. Бадалян Л.О., Темин П.А., Басок А.Б., Никанорова М.Ю. Эпилепсия и беременность. // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1993 — 1 - С. 91-93.

10. Бадалян Л.О., Темин П.А., Мухин П.Ю., Ерина Е.Э.Влияние беременности на течение эпилепсии.// Акуш и гин. -1994 3 - С. 3-6.

11. Бакуева Н.М. Мембранные и функциональные нарушения клеток крови при гестозе в сочетании с ЖДА. // Дисс. канд. мед. наук.- Махачкала -2003 -С. 62-66.

12. Балканская C.B., Маслова О.И., Макулова Н.Д. Скрининг физиологических параметров познавательных функций у школьников тестовыми компьютерными системами (ТКС). // Сб. труд, научно-практ. конф. "Планета и здоровье- 2000". -М.-2000- С. 32-37.

13. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. // М. Триада-Х - 2001 -640 с.

14. Белов В.Г., Казаковцев Б.А. Психозы и слабоумие при эпилепсии // Ж. невр. и психиатрии -1987- 6 С. 817-822.

15. Белоненко И.В., Братенкова О.Н. Комплексная электрофизиологическая и нейропсихологическая диагностика эпилептогенного очага. // Нейрохирургия -Киев 1985- 18-С.34-36.

16. Беккер С.М. Патология беременности. // М.- Мед. 1975 - 303 с.

17. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых.// М. Медицина -1984 - 288 с.

18. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией.// М.-Медицина 2000 - 384 с.-19519. Бурд Г. С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения// Журн неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова — 1995 — т.95 — 3— С. 4—12.

19. Бурлев В.А. Свободно-радикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии. // Автореф. дис. докт. мед. наук М.-1992-35 с.

20. Буршинов А.О., Деев А.С. и др. К оценке влияния беременности на течение эпилепсии. // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: сборник науч. трудов Уфа - 1998 - С. 37-38.

21. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин C.B. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности. // Акуш и гин. 1999 - 6-С.3-6.

22. Васякова MA., Плешко М.А. Эпилепсия у детей, перенесших родовую травму.// Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов Чебоксары - 1999 - С. 107-108.

23. Вахарловский В.Г., Горбунова В.Н., Кащеева Т.К. Исследование содержания а фетопротеина в сыворотке крови беременных, как критерия наличия врождённых пороков развития у плода.// Акуш. и гин. - 1995 - 4 - С. 22-24.

24. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России. // Российск. вестник перинатологии и педиатрии. 2000 - 1 - С. 5-9.

25. Вилькен X., Шойнеман П. Современные проблемы перинатологии.// Акуш. и гин.- 1985-4-С. 44-45.

26. Вильневицкая Т.Д., Буршинов А.О., Гусев В.А. и др. Систематическое медикаментозное лечение и течение эпилепсии у беременных. // Болезни и дисфункции при беременности и в послеродовом периоде: сборник научных трудов — Рязань 1994 - С.21 -26.

27. Витушко С.А. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса и диагностика нарушений адаптации плода у беременных с ревматическими пороками сердца. // Дисс. канд. мед. наук М.- 1988 - 182 с.

28. Владимиров ЮА, Арчаков АИ. "Перекисное окисление липидов в биологических мембранах" Москва -Наука - 1972.

29. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизические, гормональные и терапевтические аспекты // Дисс. докт. мед. наук — М. 2000 - 324 с.

30. Вольф М.Ш. Эпилепсия. // М.- Медицина. 1991- С. 81-85.

31. Гилязутдинова З.Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.// Казань 1998 - 154 с.

32. Голланд В.Б., Казаковцев Б.А., Максутова АЛ. Переход на МКБ-10 и динамика показателей распространенности эпилепсии в России // 13 Съезд психиатров России М.- 2000 - С. 12.

33. Грищенко В. И., Щербина Н. А. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии // Акушерство и гинекология — 1990 — 10 — С. 3-6.

34. Громова O.A., Никонов A.A. Значение магния в патогенезе заболеваний нервной системы. // Жур. неврологии и псих. 2002 - 12 - С. 62-66.

35. Гудмундссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. 1994 - 1 - С. 15-25.

36. Гусев В.А. Эпилептический статус у беременных. // Нижегородский медицинский журнал -2000 -3 С. 38-42.

37. Гусев В.А. О влиянии беременности на течение эпилептических припадков.// Дисс. канд. мед. наук Горький - 1961 - 359 с.

38. Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия. Ламиктал в лечении больных эпилепсией.// М.- 1994-63 с.

39. Голодец Р.Г. Эпилепсия и психотические состояния // VII Всероссийский съезд психиатров -1990 т.2 — С. 12-14.

40. Далгатова C.B., Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гестацию и плод.// Дис. канд. мед. наук Махачкала - 1999 - 122 с.

41. Демидов B.C. Допплерометрия во втором триместре беременности // Акуш. и гинек. 1993 -6- С.14-18.

42. Демидов В.С, Воронкова М.А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук, диагност, в акуш., гинек. и педиатр. 1994 - 3 -С. 48-53.47,48,49,5051,52,53,54,55,5657,58