Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких на амбулаторном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Лепихина, Дарья Николаевна

• Лепихина, Дарья Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лепихина, Дарья Николаевна

ВВЕДЕНИЕ5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ7

1Л. Некоторые аспекты эпидемиологии

1.2. Общие вопросы диагностики туберкулеза

1.3. Применение КТ в диагностике и дифференциации туберкулеза

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА16

2.1. Группы наблюдения

2.2. Методы исследований

2.3. Качественная и количественная оценка результатов

ГЛАВА III. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ23

3.1. Введение

3.2. Типичный и осложненный первичный туберкулез

3.3. Псевдотуморозные формы первичного туберкулеза

3.4. Дифференциация туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и центрального рака легкого

3.5. Дифференциация первичного туберкулеза и других состояний

Резюме

ГЛАВА IV. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ50

4.1. Характеристика формы, КТ-проявления

4.2. Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких при туберкулезе и онкопатологии

4.3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и воспалительных заболеваний легких

4.4. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и заболеваний дистальных респираторных путей

4.5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и заболеваний легких неустановленной этиологии

Резюме

ГЛАВА V. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ88

5.3. Характеристика формы. КТ-проявления

5.2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и рака легкого

5.3. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии

5.4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и заболеваний без установленной этиологии

Резюме

ГЛАВА VI. ТУБЕРКУЛЕМА121

6.1. КТ-проявления

6.2. Дифференциальная диагностика туберкулем и онкопатологии

6.3. Дифференциальная диагностика туберкулем и других заболеваний легких

Резюме

ГЛАВА VII. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ135

7.1. КТ-проявления

7.2. Дифференциальная диагностика кавернозного туберкулеза и полостной формы периферического рака легкого

7.3. Дифференциальная диагностика кавернозного туберкулеза и деструктивных воспалений легких

7.4. Дифференциальная диагностика кавернозного туберкулеза и некоторых заболеваний легких без установленной этиологии

Резюме

ГЛАВА VIII. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ПО ГРУППАМ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ156

8.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и онкологических заболеваний

8.2. Дифференциальная диагностика туберкулеза и воспалительных заболеваний легких различной этиологии

8.3. Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких (группа разное)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких на амбулаторном этапе»

Проблема своевременной диагностики туберкулеза в России является крайне актуальной в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - приоритетный метод визуальной диагностики во фтизиатрии [20, 34, 51]. В последние годы увеличивается число сообщений о нетипично протекающих формах туберкулеза в сочетании с неопластическими, неспецифическими и воспалительными заболеваниями. Некоторые заболевания без установленной этиологии (саркоидоз, облитерирующий бронхиолит) часто имитируют туберкулез.

Фтизиатрические центры страны перегружены дифференциально-диагностической работой, так по данным Хоменко А.Г., 1996г, ошибочные подозрения о туберкулезе варьируют от 47 до 84%. Озабоченность низким уровнем первичной диагностики туберкулеза отражена во многих сообщениях последних фтизиопульмонологических конгрессов и форумов.

Точность РКТ в выявлении и дифференциации различных форм туберкулеза, по единичным публикациям отечественных и зарубежных авторов, составляет от 75 до 93% [23, 101]. В современных научных работах и публикациях доказана высокая информативность РКТ в диагностике, оценке активности туберкулеза [20, 105]. Общепризнанна роль метода в контроле эффективности лечения, излеченности. Большинство работ посвящено узконаправленным вопросам дифференциальной диагностики, методологии. Вопросы дифференциальной КТ-диагностики туберкулеза изучены недостаточно, ограничиваются перечислением типичных проявлений заболеваний, без критического анализа показателей качества, причин диагностических расхождений и способов их преодоления.

Цель работы

Повышение качества дифференциальной диагностики туберкулеза легких на амбулаторном этапе. Задачи исследования

1. Выполнить ревизию качества дифференциальной диагностики туберкулеза на амбулаторном этапе с установлением чувствительности, специфичности и точности метода КТ.

2. Провести критический разбор выявленных ошибочных и неопределенных заключений (диагностические сомнения с выставлением дифференциального ряда) для установления причин допущенных расхождений.

3. Разделить вскрытые диагностические ошибки и сомнения на объективные и субъективные.

4. Выделить стереотипные (повторяющиеся) ошибки диагностики.

5. Определить количество потенциально устранимых ошибочных заключений, как резерв повышения эффективности КТ дифференциальной диагностики на амбулаторном этапе.

Научная новизна

Впервые, на материале поликлинических отделений рентгеновской компьютерной томографии ФГУ УД Президента России, проведен критический разбор диагностики туберкулеза легких с определением качественных показателей дифференциации. Установлены причины стереотипных и спорадических диагностических расхождений. Положения, выносимые на защиту

1. Объективные дифференциально-диагностические ошибки определяются рядом причин (выраженным визуальным сходством различных патологических процессов, искажением клинико-рентгенологической картины патоморфозом заболеваний легких, микст-заболеваемостью, ятрогенными осложнениями, иммунодефицитом). Сокращение количества объективных расхождений происходит постепенно в процессе накопления профессионального опыта.

2. Субъективные дифференциально-диагностические ошибки определяются многими факторами (пробелами в профессиональной подготовке персонала, методологическими упущениями, отсутствием приемственности). Устранение этих факторов достигается правильной организацией работы диагностических подразделений. Практическая значимость

Изучение причин и закономерностей дифференциальных ошибок во фтизиопульмонологии находится в основе их своевременной коррекции и предотвращения.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Лепихина, Дарья Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Установлены качественные показатели КТ-диагностики туберкулеза легких на амбулаторном этапе:

- с учетом только ошибочных заключений чувствительность - 91,5%, специфичность - 90%, точность - 90,4%;

- с учетом ошибочных и неопределенных заключений показатели снижаются до 80,1%), 61,5%, 67,7% соответственно.

2. Объективные причины ошибочных и неопределенных заключений КТ в дифференциации туберкулеза вскрыты у 71 из 427 больных, что составляет 16,6%.

3. Субъективные причины ошибочных и неопределенных заключений КТ в дифференциации туберкулеза вскрыты у 67 из 427, что составляет 15,7%) (резерв повышения эффективности КТ).

4. Основные причины объективных диагностических ошибок по формам туберкулеза (расчет от общего количества объективных ошибочных и неопределенных заключений, N=71~100%):

Первичные формы туберкулеза

- преобладание гиподиагностики за счет онконастороженности у пожилых больных (15,5%о);

- гипердиагностика за счет фтизионастороженности у молодых больных с прикорневыми пневмониями, асимметричным саркоидозом (14%о).

Диссеминированные формы

- гипердиагностика за счет комбинированных типов распределения элементов диссеминации при различных заболеваниях (14%о): туберкулез, бронхопневмония, бронхиолит, саркоидоз, метастазы; стереотипный диагностический подход в отсутствие клинических и лабораторных, отправных рентгенологических данных (8,5%).

Инфильтративные формы

- гипердиагностика вызвана мимикрией туберкулеза деструктивными и длительно неразрешающимися консолидациями с установленной и неустановленной природой, оппортунистическими инфекциями, ятрогенными осложнениями (12,6%);

- гипердиагностика метатуберкулезного пневмосклероза при раке в рубце (малигнизация, 11,4%).

Туберкулемы

- ограниченные возможности контрастных методик КТ в дифференциации образований размерами до 20мм (8,5%);

- гипердиагностика туберкулем за счет обызвествлений в периферических опухолях, регионарного туберкулезного фона (5,6%).

Кавернозные формы

- гипердиагностика за счет остаточных полостей после воспалений, оперативных вмешательств (4,2%); кавернизации периферических опухолей у больных с хроническими формами и отдаленными последствиями туберкулеза, обусловленных присоединением асперигиллеза (2,8%); псевдополостных форм БАР с локализацией типичной для туберкулеза (2,8%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За период с 1996 по 2000гг, заболеваемость туберкулезом в России увеличилась с 57,5 до 90,7 на 100 тыс. населения. В последние 3-4 года наметилась тенденция к стабилизации этого показателя. Более половины больных туберкулезом легких в настоящее время выявляется в сети амбулаторных медицинских учреждений. Объективной причиной диагностических расхождений служит клинико-рентгенологическое сходство туберкулеза и других заболеваний легких. Еще с послевоенного периода прошлого века, подъем заболеваемости туберкулезом в Европе разделил диагностические подходы на сторонников доказательств заболевания исключительно нахождением МБТ в мокроте и приверженцев рентгенологического распознавания. Споры в этой области не прекращаются до настоящего времени. Естественно, что нахождение микобактерий имеет решающее диагностическое значение в этиологической верификации заболевания. Суммарная точность распознавания туберкулеза на начальных этапах не меняется с середины прошлого столетия по настоящее время, составляя около 60% [27, 41, 53]. По данным Lee с соавт., [106], чувствительность бактериоскопии мазков мокроты варьирует от 46 до 74%, а культуральных посевов - от 82 до 95%, совместные лабораторные исследования повышают точность диагностики до 98%. Продолжительность бактериологических методик сокращена современными технологиями с 8 до 2 недель. Сравнимые по надежности результаты получены этими же исследователями при использовании ВРКТ, чувствительность которой составила 91%, специфичность 76%. К сожалению, выявляемость МБТ в нашей стране в среднем не превышает 30-40% [35, 53]. Упущения лабораторной диагностики компенсируются развитием лучевых методов распознавания туберкулеза с использованием цифровых рентгеновских установок. Однако «последнее слово» в дифференциации заболеваний легких в настоящее время принадлежит КТ. Исследований по оценке качества КТ-диагностики туберкулеза легких на первом этапе распознавания (чувствительность, специфичность, точность) в отечественной литературе нет. В этой связи предпринята попытка установления этих показателей. Оказалось, что полученные нами результаты коррелируют с данными ученых стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. По нашим данным чувствительность КТ в распознавании туберкулеза составила 91,5%, специфичность - 89,8%, точность - 90,4% . С учетом сомнительной информации (введение в дифференциальный ряд туберкулеза), чувствительность составила 80,1%, специфичность - 61,5%, точность -67,6%. Выставление дифференциального ряда существенно снижает прогностическую ценность метода КТ, отражая осторожность и «перестраховку» поликлинического этапа диагностики. В нашей группе наблюдения из 427 больных с различными заболеваниями легких корректная диагностика получена в 289, сомнительная - 97, ошибочная - 4! случае. В группе ошибочных заключений (41) туберкулез в дальнейшем установлен только у 12 человек, в группе с неопределенными заключениями (97)- у 16.

По оценке фтизиопульмонологической комиссии субъективные и объективные причины ошибочной диагностики туберкулеза находились в соотношении 2:1 (27:14). Среди 12 больных с гиподиагностикой туберкулеза субъективные причины ошибок вскрыты у 5, объективные - у 7 человек. Из 29 больных с гипердиагностикой туберкулеза субъективные причины ошибок вскрыты у 22, объективные - у 7 человек. Заключения с неопределенной информацией ретроспективно оценивалась нами в процессе работы. Количество объективных сомнений при выставлении в дифференциальный ряд туберкулеза, оказалось выше, чем субъективных. Соотношение субъективных и объективных ошибок и заключений отражено в диаграммах 5 и 6.

Диаграмма 5. Соотношение субъективных и объективных ошибочных заключений, N=41

Диаграмма 6. Соотношение субъективных и объективных сомнительных заключений, N=97 ГИПЕРДИАГНОСТИКА □ ГИП0ДИАГН0СТИКА объективные ■ субъективные

СУБЪЕКТИВНЫЕ

ОБЪЕШВНЬЕ

Наиболее частые причины субъективных диагностических ошибок (27ошибочных, 40 сомнительных заключений, всего 67-100%): !. Выполнение исследования «по стандарту», без уточняющих методик (ВРКТ, контрастирование) - 34% (23).

2. Недостаточный уровень профессиональной подготовки - 24% (16).

3. Динамическое наблюдение разными специалистами - 18% (12).

4. Отсутствие независимого контроля в подразделении - 9% (6).

5. Составление заключений по мультиформатным снимкам - 6% (4).

6. Работа без изучения истории болезни - 4,5% (3).

7. Отсутствие консультативного обсуждения сложных диагностических наблюдений - 4,5% (3).

Наиболее частые причины объективных диагностических ошибок (14 ошибочных, 57 сомнительных заключений, всего 71 ~ 100%):

1. Сходство патологических процессов (мимикрия)- 30% (21).

2. Патоморфоз, микст-заболеваемость, ятрогенные причины (полипрагмазия, лечение без верификации состояния) - 28% (20).

3. Отказ пациентов от дообследования с контрастированием - 17% (12).

4. Невозможность проведения динамического наблюдения - 11% (8).

5. Отсутствие обоснования, клинико-лабораторных и архивных рентгеновских данных - 7% (5).

6. Перегрузка специалиста, недостаток времени на принятие решения

7% (5).

Амбулаторная лучевая диагностика отличается от госпитальной ограниченным использованием клинико-лабораторных данных, нередко их полным отсутствием. Это негативно сказывается на распознавании воспалительных заболеваний с быстрой динамикой: септико-метастатическая, стафилококковая, казеозная пневмонии.

Уровень лучевой диагностики прямо пропорционален качеству дифференциации. По количеству нозологических форм, степени сходства и патоморфозу заболеваний, пульмонология занимает лидирующее положение. Совершенствование диагностики, в отличие от скачкообразного развития КТ (шаговая, спиральная, мультислайдовая) происходит поступательно, что объясняется временным фактором, необходимым для развития новых методологических подходов, накопления практического опыта и знаний специалистами. КТ не внесла принципиально новых дополнений в рентгеносемиотику туберкулеза легких. С другой стороны, ВРКТ существенно детализировала оценку диссеминироваиных состояний при различных заболеваниях легких. Методики контрастных усилений позволили успешнее решать вопросы дифференциации округлых образований. В целом, качество диагностики повысилось от синдромного до нозологического уровня. Приобретение навыков дифференциации происходит значительно медленнее и более сложно, чем становление в профессии. Одним из главных способов профилактики ошибок является систематический разбор сложных и казуистических наблюдений, диагностических расхождений. Резервом повышения качества КТ-диагностики во фтизиопульмонологии является сокращение субъективных ошибок (27) и сомнений (40). Потенциальное устранение такой субъективной информации способно повысить точность распознавания с 61,6% до 83,3%, т.е. на 15,7%. Двойной независимый контроль, консультативные обсуждения сложных наблюдений значительно снижают субъективность диагностических выводов. В целях предотвращения вскрываемые ошибки должны подвергаться коллегиальному разбору с установлением визуальных, методологических, логических упущений. Дифференциальная диагностика туберкулеза требует активного поиска различий с другими заболеваниями посредством целенаправленного использования ВРКТ, методик контрастных усилений, функциональных приемов, динамического наблюдения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лепихина, Дарья Николаевна, 2005 год

1. Адасько Е.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. - 20 с.

2. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. М.: «Медицина», 1983. - 192с.

3. Бабаева И.Ю. Диагностические ошибки при диссеминированном туберкулезе легких // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. -http://www.pulmonology.ru/Tezis-97/title.htm.

4. Баласанянц Г.С. Остро прогрессирующий туберкулез легких // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. -1999. №6. - http://journals.medi.ru.

5. Баласанянц Г.С. Эпидемиология туберкулеза на современном этапе // Постановочный доклад. Лучевые методы диагностики туберкулеза легких. Невский Радиологический Форум «Наука-клинике». С-Пб., 2005.

6. Браженко Н.А. Составные элементы современной профилактики туберкулеза //Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999. - №4. -http ://j ournal s .medi .ru.

7. Визель A.A. Саркоидоз (лекция) // Казанский медицинский журнал. -2000. №1. - http://sarcoidosis.by.ru/vizel/lecture.htm.

8. Власов П.В. Облитерирующий бронхиолит // Медицинская визуализация. 2004.-№2.-С.41-46.

9. Гербыш Т.В., Коркус Е.Н., Завируха Л.В. «Маски» туберкулеза в современных условиях // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. -http://www.pulmonology.ru/Tezis-12/title.htm#title-top.

10. Дорожкова И.Р., Малиев Б.М., Соловьева И.П. и соавт. Алгоритм диагностики грибковой патологии у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №5.- С.38-42.

11. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни // Русский Медицинский Журнал. 2001. - Том 9, №21. - http://ww.rmj.ru/rmj/t9/n21/951.htm.

12. Китаев В.В. Новые возможности лучевой диагностики диффузных заболеваний легких // Кремлевская медицина. 1999. - №4. -http://grcc.pmc.ru/Vestnik/V99-4/soder.html.

13. Коровкин B.C., Мужило И.К., Усик А.В. Своевременное выявление туберкулеза легких в тюрьме // Материалы 14 Национального конгресса по заболеваниям легких и 3 Конгресса по борьбе с туберкулезом Европейского региона. М., 2004. - С.399.

14. Криштафович А.А., Савин И.Б., Бояркина О.Ф. Рентгенопатоморфоло-гические аспекты патоморфоза туберкулеза легких // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.-http://www.pulmonology.ru/Tezis-97/title.htm.

15. Кулешов А.В., Чучалин А.Г. Аллергический бронхолегочный аспергиллез // Русский медицинский журнал. 1997. - Том 5, №17. - www.rmj.ru.

16. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания. Автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 2002. 34с.

17. Лазарева Я.В., Корякин В.А. Интерстициальный (лимфогенный) диссеминированный туберкулез легких: диагностические возможности компьютерной томографии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. № 3. - С. 20-25.

18. Левашев Ю.А.Туберкулез на пороге 21 века//Интернет-журнал «Профилактика». 1998. -http://medinfo.ru/help/prof/Lphtml.

19. Лепихин Н.М., Мудров В.Б. Дифференциально-диагностические аспекты использования компьютерной томографии при раке и туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 6. - С. 16-22.

20. Линденбратен Л.Д. Передовая статья // Радиология-практика. 2005. - №1. -С.4-5.

21. Мишин В.Ю., Борисов В.Е., Соколова Г.Б. и соавт. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания // Consilium Medicum. 2001. - Том 3, №3. - http://www.consilium-medicum.com.

22. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии. В кн.: Пневмония. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. М., 2002. - Стр. 280-312.

23. Нейштадт А.С. Патоморфология туберкулеза// Постановочный доклад. Невский Радиологический Форум «Наука-клинике». С-Пб., 2005.

24. Никонова Е.В., Черемисина И.А., Черняев A.JL, Чучалин А.Г. Диагностика пневмоний в стационарах общего профиля // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.-http://www.pulmonology.ru/Tezis-97/title.htm.

25. Новицкая И.Н. Выявляемость туберкулеза органов дыхания в различных диагностических потоках // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - http://www.pulmonology.ru/Tezis-97/title.htm.

26. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. Частная пульмонология, том 2. -М.: Медицина, 1989. С. 510.

27. Патрушева К.И. Ошибки прижизненной диагностики заболеваний легких по стационару // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - http://www.pulmonology.ru/Tezis-97/title.htm.

28. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М.: Видар, 1998. - С.87.

29. Перельман М.И., Медведев С.Ю. Туберкулез в России // Туберкулез и вакцинопрофилактика. Бюллетень «Вакцинация» 2002. - № 1. -http://medi .ru/doc/15b 1902.htm.

30. Плотников В.Г. Роль рентгенологического метода в выявлении новообразований легких при системе активной диспансеризации. Автореф. дисс. канд. мед.наук. М.: 1992. - С.21.

31. Позмогов А. И., Терновой С. К., Бабий Я. С., Лепихин Н. М. Томография грудной клетки. Киев: Здоровье, 1992. - С.283.

32. Проскурина М.Ф., Лукьянова З.А., Юдин А.Л. Компьютерная томография высокого разрешения в дифференциальной диагностике активного и неактивного туберкулеза легких // Материалы Невского радиологического ■форума «Наука-клинике». С-Пб., 2005. - С. 307.

33. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: «Медицина», 1976. -С.328.

34. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: «Медицина», 1987. - С. 638.

35. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. -М.: «Медицина», 1954. С.376.

36. Рыбакова Н.И. Рентгенодиагностика рака легкого. В кн.: Клиническая онкология, т.2. М.: «Медицина», 1971. - С.22-34.

37. Синопальников А.И. Медленно разрешающаяся / неразрешающаяся внебольничная пневмония. В кн.: Пневмония. Чучалин А.Г., Синопальников А.Й., Чернеховская Н.Е. М., 2002. - С. 364-387.

38. Соколов В.А., Егоров Е.А., Красноборова С.Ю. и соавт. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой, зональной, сегментарной протяженности // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 1997.-№6.-С.18-19.

39. Соловьева И.П., Лазарева Я.В. Основные формы туберкулеза (по гистотопограммам и компьютерным томограммам). Пособие для патологоанатомов, рентгенологов, фтизиатров и пульмонологов. М., 2001. - С. 11.

40. Страчунский JI.C. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники. В кн.: Пневмония. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. М., 2002. - С. 341-364.

41. Толкачева Г.С., Кармазановский Г.Г., Вишневский А.А. Что дает внутривенное болюсное контрастное усиление для КТ дифференциальной диагностики малых периферических образований легких? // Медицинская Визуализация. 2000. - №3. - С.36-40.

42. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Черемисин В.М. Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания. Пособие для врачей. С-Пб.: Корона-Принт, 1998.-С. 235.

43. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.-С. 371.

44. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого.- М.: «Медицина», 1994. -С.480.

45. Хоменко А.Г. Туберкулез. М.: «Медицина», 1996. - С.496.

46. Хоменко А.Г., Озерова JI.B., Романов В.В. и др. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического наблюдения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -1996.-№6.- С. 64-68.

47. Хрулева Т.С. Оценка эффективности разных технологий выявления больных туберкулезом // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - http://expo.medi.ru/ftiz03tez.htm.

48. Челнокова О.Г. Методы выявления и причины поздней диагностики остропрогрессирующего туберкулеза легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - http://expo.medi.ru/ftiz03tez.htm.

49. Черемисина И.А. Частота патологии легких и уровень клинической диагностики в Санкт-Петербурге по данным аутопсий. Автореф. канд. дис. М., 2000.-22с.

50. Черняев A.JL, Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких. Атлас. -М.: «Атмосфера», 2004. С. 108.

51. Чучалин А.Г., Лепихин Н.М., Терновой С.К. Кортико-плевральный рак // Клиническая Медицина. 1986. - №11. - С. 109-113.

52. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития // Актуальные проблемы пульмонологии. М., 2000 - С. 15-53.

53. Чучалин А.Г. Первичные системные и легочные васкулиты // Русский медицинский журнал. 2001. - Том 9, №21. - С. 912-919.

54. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономика и информатика, 2002.- С. 480.

55. Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Бронхиолиты // Русский Медицинский Журнал. 2003. - Том 11, №4. - http://www.rmj.ru/rmj/tl 1/п4/156.htm.

56. Юдин А.Л., Филимонов Г.П., Щербинин С.И. Биоэнергетическая КТ: новый симптом в дифференциации периферических образований легких // Медицинская визуализация. 1998. - №1. - С. 62-64.

57. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А. с соавт. Лучевая диагностика диффузных инфильтративных заболеваний легких (обзор) // Радиология-практика. 2000. - Пилотный выпуск. - С.10-18.

58. Юкелис Л.И., Жуковская Д.Э. Раннее выявление туберкулеза легких лучевыми методами // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - http://expo.medi.ru/ftiz03tez.htm.

59. Armstrong P., et al. Imaging of diseases of the chest. St. Louis: Mosby. Second edition, 1995. - P. 971.

60. Aronchick J.M., Wexler J.A., Christen B. et al. Computed tomography of bronchial carcinoid // J Comput Assist Tomogr. 1986. - Vol. 10. - P.71-74.

61. Ashkin D., Hollender E., Narita M. "Won't Get Fooled Again" (by Tuberculosis) // Chest. 1999. - Vol. 116. -P.856-857.

62. Bakhshayesh M.K., Masjedi M.R., Fadaizadeh L. et.al. Role of HRCT in Diagnosing Active Pulmonary Tuberculosis // Archives of Iranian Medicine. -2000. Vol. 3, № 1. - http://www.ams.ac.ir/AIM/0031/contents0031.html.

63. Balkan A., Balci E., Yuksekol I. et.al. The role of high resolution computed tomography (HRCT) in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis // Tuberk Toraks. 2004. - Vol. 52(1). - P.38-46.

64. Barenfanger J., Arakere P., Cruz R. et al. Improved Outcomes Associated with Limiting Identification of Candida spp. in Respiratory Secretions // Journal of Clinical Microbiology. 2003. - Vol.41, №12. - P. 5645-5649.

65. Battesti J.P., Saumon G., Valeyre D. et al. Pulmonary sarcoidosis with an alveolar radiographic pattern // Thorax. 1992. - Vol. 37. - P. 448-452.

66. Bonomo L., Storto M.L., Ciccotosto C. et al. Bronchioloalveolar carcinoma of the lung // European Radiology. 1998. - Vol.8, №6. - P. 996-1001.

67. Brauner M.W, Lenoir S., Grenier P. et al. Pulmonary sarcoidosis: CT assessment of lesion reversibility // Radiology. 1992. - Vol. 182. - P. 349 -354.

68. Brauner M.W., Grenier P., Moueihi M.M. et al. Pulmonary histiocytosis X: comparison of radiographic and CT findings // Radiology. - 1989. - Vol. 172. -P.249-254.

69. Christenson E.E., Dietz G.W., Ahn C.H. et al. Radiographic manifestations of pulmonary Mycobacterium kansaii infections // AJR. 1978. - Vol. 131.1. P.985-993.

70. Cordier J.F., Loire R., Brune J. Idiopatic bronchiolitis oliterans organazing pneumonia: definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patient // Chest. 1989. - Vol. 96. - P.999-1004.

71. Davison A.G., Heard B.E., McAllister W.A et al. Cryptogenic organizing pneumonitis // Q.J.Med. 1983. - Vol.52. - P. 382-394.

72. Erasmus J.J., McAdams H.P., Connolly J.E. Solitary Pulmonary Nodules: Part II // Evaluation of the Indeterminate Nodule // Radiographics. 2000. - Vol. 20. - P.59-66.

73. Ferrer S.J. Pleural tuberculosis: incidence, pathogenesis, diagnosis and treatment // Curr Opin Pulm Med. 1996. - Vol. 2(4). - P. 327- 334.

74. Franquet Т., Muller N., Gimenez A. et al. Spectrum of Pulmonary Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings // Radiographics. -2001.-Vol.21.-P. 825-837. '

75. Frye M.D., Pozsik C.J., Sahn S.A. Tuberculous pleurisy is more common in AIDS than in non-AIDS patients with tuberculosis // Chest. 1997. - Vol.112. -P. 393-397.

76. GefterW.B., Weingrad T.R., Epstein D.M. et al. "Semi-invasive" pulmonary aspergillosis: a new look at the spectrum of aspergillus infections of the lung // Radiology.- 1981.-Vol 140. P. 313-321.

77. Grenier P., Valeyre D., Cluzel P. et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value of chest radiography and high-resolution CT// Radiology.- 1991. -Vol. 179. -P.123-132.

78. Gruden J.F., Webb W.R., Naidich D.P., McGuinness G. Multinodular Disease: Anatomic Localization at Thin-Section CT Multireader Evaluation of a Simple Algorithm // Radiology. - 1999. - Vol. 210. - P.711-720.

79. Gupta R., Espinal M., Raviglione M. Tuberculosis as a Major Global Health Problem in the 21st Century: A WHO Perspective // Seminars in respiratory and critical med. 2004. - Vol.24, N3. - P.245-253.

80. Haramati L.B., Jenny-Avital E.R., Alterman D.D. Effect of HIV status on chest radiographic and CT findings in patients with tuberculosis // Clin Radiol. -1997. -Vol. 52(1).-P.31-35.

81. Hartman Т.Е., Primack S.L.,Muller N.L. et al. Diagnosis of thoracic complications in AIDS: accuracy of CT // American Journal of Roentgenology. 1994.-Vol. 162.-P.547-553.

82. Hatipoglu O.N., Osma E., Manisali M. et. al. High resolution computed tomographic findings in pulmonary tuberculosis //Thorax. 1996. - Vol. 51(4).- P.397-402.

83. Hill C.A. Bronchioloalveolar carcinoma: a review // Radiology. 1984. - Vol. 150(1).-P.15-20.

84. Holland E.A., Ghahremani G.G., Fry W.A. et al. Evolution of pulmonary pseudolymphomas: clinical and Radiologic manifestation // J Thorac Imag. 1991.- Vol. 6(4). P.74-80.

85. Honda O., Johkoh Т., Tomiyama N. et al. High-Resolution CT Using Multidetector CT Equipment // A JR. 2001. - Vol. 177. - P.875-879.

86. Ikezoe J., Takeuchi N., Johkoh N. et al. CT appearance of pulmonary tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: comparison with patients who had no underlying disease // American Journal of Roentgenology.- 1992.-Vol. 159.-P.l 175-1179.

87. Im J.G., Song K.S., Kang H.S. et al. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations // Radiology. 1987. - Vol. 164. - P.l 15-119.

88. Im J.G., Itoh H., Han M.C. CT of pulmonary tuberculosis // Semin Ultrasound CT MR. 1995. - Vol. 16(5). - P.420-34.

89. Im J.G., Itoh H., Lee K.S., Han M.C. CT-pathology correlation of pulmonary tuberculosis // Crit Rev Diagn Imaging. 1995. - Vol. 36(3). - P.227-285.

90. Itoh H., Tokunaga S., Asamoto H. et al. Radiologic-pathologic correlations of small lung nodules with special reference to peribronchiolar nodules // AJR. 1978. -Vol. 130. - P.223-231.

91. Jeung J.I., Kim H., Park S.H. et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia // British Journal of Radiology. 2001. - Vol. 74. - P.490-494.

92. Kim H.Yu., Song K.S., Goo J.M. et al. Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis// Radiographics. 2001. - Vol. 21. - P.839-858.

93. King L.J., Padley S.P. Imaging of the thorax in AIDS//Imaging. 2002.- Vol. 14. P.60-76.

94. Kramer R. Cited by: Harpole D.H. Jr., Feldman J.M., Buchanan S. et al. Bronchial carcinoid tumors: a retrospective analysis of 126 patients // Ann Thorac Surg. 1992. - Vol. 54. - P.50-55.

95. Kuhlman J.E., Knowles M.C., Fishman E.K. et al. Premature bullous pulmonary damage in AIDS: CT diagnosis // Radiology. 1989. - Vol. №173.- P.23-26.

96. Lee K.S. Imaging of the Thoracic Tuberculosis in Adults//AJR. 1995. -Vol. 164(6).-P.1361-1367.

97. Lee K.S., Hwang J.W., Chung M.P. et al. Utility of CT in the Evalution of Pulmonary Tuberculosis in Patients without AIDS // Chest. 1996. - Vol. 110.- P.977-984.

98. Leung A.N., Brauner M., Caillat-Vigneron N. et al. Sarcoidosis activity: correlation of CT findings with those of Ga-67 scanning and bronchoalveolar lavage // J Comput Assist Tomogr. 1998. - Vol. 22. - P. 229 -234.

99. Leung A.N. Pulmonary Toberculosis: The Essentials non Radiology // Radiology. 1999. - Vol. 210(2). - P.307-322.

100. McAdams H.P., Erasmus J., Winter J.A. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis // Radiol Clin Noth Am. 1995.- Vol. 33(4). - P.655-678.

101. McGuinness G., Gruden J.F., Bhalla M. et al. AIDS-related airway disease // American Journal of Roentgenology. 1997. - Vol. 168. - P.67-77.

102. Magid D., Siegelman S.S., Eggleston J.C., Fishman E.K., Zerhouni E.A. Pulmonary carcinoid tumors: CT assessment // J Comput Assist Tomogr. 1989. -Vol. 13. -P.244-247.

103. Marlow T.J., Krapiva P.I., Schabel S.I. et al. The "Fairy Ring": A New Radiographic Finding in Sarcoidosis // Chest. 1999. - Vol. 115. - P. 275-276.

104. Moon W.K., Im J.G., Yeon K.M. et al. Tuberculosis of the central airways: CT findings of active and fibrotic disease // American Journal of Roentgenology.- 1997. Vol. 169. - P.649-653.

105. Moriyama S., Date H., Miyake L. et al. A case of pulmonary carcinoma with an intracavitary aspergillus infection // Lung Cancer (Jap.). 1987. - Vol.127, № 6. - P. 687-691.

106. Murata K., Itoh H., Todo G. et al. Centrilobular lesions of the lung: demonstration by high-resolution CT and pathologic correlation // Radiology. -1986. Vol. 161(3). - P. 641-645.

107. Murata K., Khan A., Herman P.G. Pulmonary parenchymal disease: evaluation with high-resolution CT // Radiology. 1989. - Vol.170. - P. 629-635.

108. Murphy J., Schnyder P., Heroid C. et al. Bronchiolitis obliterans organazing pneumonia // Europ.Radiol. 1998. - Vol.8.№7. - P. 1165-1169.

109. Nessi R., Basso Ricci P., Basso Ricci S. et al. Bronchial carcinoid tumors: radiologic observations in 49 cases // J Thorac Imaging. 1991. - Vol. 6. - P.47-53.

110. Nyman R.S., Brismar.J., Hugosson C. et al. Imaging of tuberculosis -experience from 503 patients // Acta Radiol.- 1996. Vol. 37(4). - P. 482-488.

111. Oberndorfer S. Cited by: Gharagozloo F., Dausmann M.J., Whitaker M.D. et. al. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid tumor // Mayo Clin Proc. 1994. - Vol. 69. - P. 594-596.

112. Oh Y.W., Kim Y.H., Lee N.J. et al. High-resolution CT appearance of miliary tuberculosis // J Comput Assist Tomogr. 1994. - Vol. 18 (6). - P. 862-866.

113. Okike N., Bernatz P.E., Woolner L.B. Carcinoid tumors of the lung // Ann Thorac Surg. 1976. - Vol. 22. - P. 270-277.

114. Pastores S.M., Naidich D.P., Aranda C.P. et al. Intrathoracic adenopathy associated with pulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency vims infection //Chest. 1993. - Vol. 103. - P. 1433-1437.

115. Poey C., Verhaegen F., Giron J. et al. High resolution chest CT in tuberculosis: evolutive patterns and signs of activity // France J Comput Assist Tomogr. 1997. - Vol. 21(4). - P. 601-607.

116. Pombo F., Rodriguez E., Mato J. et al. Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes demonstrated by computed tomography // Clin Radiol. -1992. Vol. 46(1)-P. 13-17.

117. Reitter P., Ward S., Heyneman L. et al. Pneumonia: High-resolution CT findings in 114 patients // ECR. 2001. B-0937. - P.296-297.

118. Saltztein S.L. Pulmonary malignant lymphomas and pseudolymphomas: classification, therapy and prognosis // Canser. 1963. - Vol. 16. - P.928-955.

119. Shah A., Bhagat R., Agarwal A.K. et al. Sarcoidosis: the review of 77 Indian patients // Materials of the European Respiratory congress. Vienna, 2003.

120. Shin M.S., Berland L.L., Myers J.L. et al. CT demonstration of an ossifying bronchial carcinoid simulating broncholithiasis//AJR. 1989. - Vol.153.- P.51-52.

121. Shorr A.F., Susla G.M., O'Grady N.P. Pulmonary Infiltrates in the Non-HIV-Infected Immunocompromised Patient // Chest. 2004,- Vol. 125. - P. 260-271.

122. Siegelman S.S. Computed tomography of the chest. Volum 4. New York, Edinburgh!,' London and Melbourne. Chuchill livingstone, 1984. - P.289.

123. Siegelman S.S., Khouri N.F., Leo F.P. et al. Solitary pulmonary nodules: CT assessment // Radiology. 1986. - Vol.160. - P. 307-312.

124. Stein M.G., Mayo J., Muller N. et al. Pulmonary lymphangitic spread of carcinoma: appearance on CT scans // Radiology. 1987. -Vol. 162.- P.371-375.

125. Swensen S.J., Brown L.R., Colby T.V. Pulmonary nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material//Radiology. 1995.-Vol. 194.- P.393-398.

126. Swensen S.J., Viggiano R.W., Midthun D.E. Lung Nodule Enhancement at CT: Multicenter Study// Radiology. 2000. - Vol. 214. - P.73-80.

127. Tateishi U., Kuzumoto M., Akiyama Y. et al. Role of Contrast Enhanced Dynamic CT in the Diagnosis of Active Tuberculoma // Chest. - 2002. - Vol. 122. -P. 1280-1284.6./

128. Taylor D.B., Joske D., Anderson J.et al. Cavitating pulmonary nodules in histiocytosis X: high-resolution CT demonstration // Australas Radiol. 1990.- Vol. 34. P. 253-255.

129. Valdes L., Alvarez D., San Jose E. et al. Tuberculous Pleurisy: A Study of 254 Patients // Arch Intern Med. 1998. - Vol. 158. - P. 2017-2021.- http://archinte.ama-assn.org.

130. Waskes Kh.A. Epidemiology treatment and the prevention invasive candidiasis // ISAAC .- Chicago, 2003. -http://www.rusmedserv.com/mycology/html/kandidoz9.htm.

131. Webb R., Muller N., Naidich P. High-Resolution CT of the lung. -Philadelphia: Lippincott-Raven. Second edition, 1996. P. 320.

132. Wilson A.G. Imaging of diseases of the chest. St. Louis: Mosby. Second edition, 1995. - P.: 568-608.

133. Wislez M., Massiani M.A., Milleron B. et al. Clinical Characteristics of Pneumonic-Type Adenocarcinoma of the Lung // Chest. 2003. - Vol.123.- P.1868-1877.

134. Zhang M., Kono M. Solitary pulmonary nodules: evaluation of blood flow patterns with dynamic CT // Radiology. 1997. - Vol. 205. - P.471-478.