Сравнительная характеристика клинических проявлений и ответа на терапию у детей с х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом 1 и 2 типов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Роппельт Анна Артуровна

• Роппельт Анна Артуровна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Роппельт Анна Артуровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность вопроса

1.2. История открытия и эпидемиология ХЛП1 и ХЛП2

1.3. Этиология ХЛП1 и ХЛП2

1.3.1. Мутации в гене SH2D1A

1.3.2. Мутации в гене XIAP

1.4. Патогенез ХЛП1 и ХЛП2

1.4.1. Патогенез ХЛП1

1.4.2. Патогенез ХЛП2

1.5. Клиническая картина ХЛП1 и ХЛП2

1.5.1. Клиническая картина ХЛП1

Характеристика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Характеристика лимфом

Характеристика редких проявлений

Особенности иммуннологических показателей

Характеристика женщин-носительниц мутации в гене SH2D1A

1.5.2. Клиническая картина ХЛП2

Характеристика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Характеристика воспалительного заболевания кишечника

Характеристика редких проявлений

Особенности иммунологических показателей

Характеристика женщин-носительниц мутации в гене XIAP

1.6. Диагностика ХЛП

1.6.1. Критерии ESID

1.6.2. Методы диагностики ХЛП1 и ХЛП2

Исследование внутриклеточной экспрессии белка SAP

Исследование внутриклеточной экспрессии белка XIAP

Исследование выработки ФНО-альфа моноцитами в ответ на

Стимуляцию КОВ2-рецепторов у пациентов с ХЛП2

1.7. Лечение ХЛП

1.8. Перспективы лечения ХЛП1 и ХЛП2

1.9. Дифференциальная диагностика ХЛП

1.10. Заключение

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Лабораторные исследования

2.3. Статистическая обработка данных 45 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХЛП1 И ХЛП2

3.1. Характеристика мутаций в генах БШБМ и Х1АР

3.2. Характеристика иммунологических изменений 48 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХЛП1 И ХЛП2 И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Общая характеристика клинических проявлений у пациентов с

ХЛП1 и ХЛП2

4.2. Характеристика лимфом и их лечение

4.3. Характеристика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и его лечение

4.4. Характеристика воспалительного заболевания кишечника и его лечение

4.4.1. Особенности ВЗК при ХЛП1

4.4.2. Особенности ВЗК при ХЛП2

4.5. Характеристика аутоиммунных и аутовоспалительных проявлений и их лечение 71 4.5.1. Артрит

4.5.2. Дерматит

4.5.3. Цитопения

4.5.4. Поражение легких

4.5.5. Васкулит 77 4.6. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 81 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93 ВЫВОДЫ 94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 97 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная характеристика клинических проявлений и ответа на терапию у детей с х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом 1 и 2 типов»

Актуальность

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это наследственные заболевания, обусловленные дефектами генов, контролирующих иммунный ответ [1]. Они привлекают все большее внимание врачей всего мира. Такая тенденция продиктована множеством клинических проявлений ПИД и наблюдением пациентов не только иммунологами, но и смежными специалистами [2]. Так, ряд заболеваний, которые раньше имели необъяснимо агрессивное и/или рефрактерное к терапии течение, на сегодняшний день классифицируются как ПИД с известным генетическим дефектом. К таким ПИД относится и Х-сцепленные лимфопролиферативные синдромы (ХЛП).

ХЛП является крайне редким иммунодефицитом, встречаясь с частотой всего 1-3 на 1 миллион рожденных мальчиков согласно международным данным [3, 4]. Заболевание исходно характеризуется атипичной реакцией на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вследствие чего развивается гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ),

дисгаммаглобулинемией и, в зависимости от типа заболевания, злокачественной лимфопролиферацией и воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) [5, 6]. К настоящему моменту принято выделять ХЛП трех типов, в зависимости от подлежащего генетического дефекта. Наиболее часто встречающиеся из них - ХЛП 1 и 2 типов (ХЛП1 и ХЛП2) с мутациями в генах БИ2В1А и Х1АР (или Б1ЯС4), соответственно [7, 8].

Исторически в силу предрасположенности пациентов с ХЛП1 и ХЛП2 к ВЭБ инфекции и развитию ГЛГ, эти заболевания объединены в одну группу [5]. Однако анализ групп пациентов с ХЛП1 и ХЛП2, отраженный в публикациях отдельных клиник, как и мультицентровые исследования, позволили дать более полную клиническую характеристику синдромам. Наряду с прогрессом в изучении патогенеза, это дает все большие основания к дифференцированному подходу как к диагностике синдромов, так и к терапии различных их осложнений. Тем не менее в силу редкости ХЛП,

самые крупные исследования к настоящему времени включают всего 91 пациент с ХЛП1 [9] и 100 пациентов с ХЛП2 [4]. Между тем продолжают появляться характеристики новых случаев ХЛП, в частности описывается все больше пациентов с ХЛП1 с редкими аутоиммунными и/или аутовоспалительными проявлениями, что требует модификации диагностических критериев каждого из этих заболеваний, а также использования иммуносупрессивной терапии, выходящей за рамки протоколов лечения ГЛГ и лимфом. Некоторые авторы предполагают, что ГЛГ при ХЛП2 имеет менее агрессивное течение, чем при ХЛП1. Следовательно, проведение менее агрессивной терапии будет достаточно для контроля этого осложнения, что особенно важно ввиду повышенных рисков токсичности химиотерапии у пациентов с дисфункцией антиапоптотического белка XIAP [10].

Выход в ремиссию по вышеперечисленным проявлениям не гарантирует отсутствия рецидивов или появления новых симптомов, в том числе, злокачественной (как в случае ХЛП1) лимфопролиферации в дальнейшем ввиду сохраняющегося генетического дефекта в гемопоэтических клетках. Единственным радикальным методом лечения ХЛП на сегодняшний день является проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от аллогенного донора. Опыт разных центров говорит, что прогноз пациентов с ХЛП1, получивших ТГСК, благоприятный - с общей выживаемостью более 80% [9, 11]. Менее успешны на сегодняшний день результаты ТГСК пациентов с ХЛП2, при котором пятилетняя выживаемость составляет лишь 43% [12] и/или имеет место смешанный химеризм [13] и рецидив ГЛГ [14]. Тем не менее, учитывая высокий риск развития ГЛГ у пациентов с ХЛП2, ТГСК также рассматривается как единственный эффективный метод лечения.

Кроме того, у пациентов с ХЛП2 после проведения ТГСК описаны случаи достижения ремиссии ВЗК, ранее рефрактерного к стандартной иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии. Однако

эффективность ТГСК в лечении ВЗК при ХЛП сложно оценить достоверно ввиду небольшого общего числа пациентов (менее 20) [14, 15].

Таким образом, несмотря на достижения в представлении о патогенезе и проявлениях ХЛП1 и ХЛП2, ведение пациентов с ХЛП1 и ХЛП2 является на настоящий момент не до конца решенной проблемой. Выполнение ТГСК в максимально ранние сроки, возможно, позволит избежать таких жизнеугрожающих осложнений, как ГЛГ, лимфома, а также избежать развития необратимых дефектов желудочно-кишечного тракта, что в итоге определяет прогноз заболевания и качество жизни пациентов. Однако зачастую диагностика основного заболевания запаздывает на несколько лет ввиду обращения пациентов изначально к непрофильным специалистам, что особенно справедливо для пациентов с ВЗК. Описание больших групп пациентов с ХЛП1 и ХЛП2 дополнительно к опубликованым на сегодняшний день позволит расширить представление об особенностях клинических проявлений заболеваний и улучшить диагностику ХЛП. В свою очередь, опыт лечения, полученный отдельными клиниками или в результате мультицентровых исследований, позволит разработать дифференцированные подходы к терапии проявлений ХЛП1 и ХЛП2. Вышесказанное обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования

Охарактеризовать клинические проявления ХЛП1 и ХЛП2 у детей и разработать дифференцированные подходы к их лечению.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности иммунологических показателей у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2.

2. Провести сравнительную характеристику клинических проявлений заболевания у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2.

3. На основании характеристика особенностей течения и ответа на терапию ГЛГ у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2, разработать и

4. апробировать в клинической практике схемы лечения ГЛГ в зависимости от типа ХЛП.

5. Определить клинические, эндоскопические и патоморфологические особенности и оценить эффективность консервативной терапии и хирургического лечения ВЗК у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2. Разработать и внедрить в клиническую практику схему лечения ВЗК при ХЛП2.

6. Проанализировать характеристики и особенности течения цитопении и ответ на терапию у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2.

7. Оценить эффективность ТГСК в лечении заболевания и его проявлений у детей с ХЛП1 и ХЛП2.

Научная новизна исследования

Впервые проанализированы клинико-лабораторные особенности репрезентативной когорты Российских пациентов с крайне редкими первичными иммунодефицитами - ХЛП1 и ХЛП2.

Выявлены и охарактеризованы ранее не описанные мутации в генах 8И201А и Х1АР, что крайне важно для разработки генной терапии этих заболеваний в будущем.

Впервые в мире представлен дифференцированный подход к различным проявлениям ХЛП1 и ХЛП2 и предложены алгоритмы лечения ГЛГ и ВЗК в зависимости от типа ХЛП.

Дана подробная характеристика малоописанным аутоиммунным и аутовоспалительным проявлениям ХЛП1 и ХЛП2 и продемонстрирован опыт их лечения.

Показана эффективность ТГСК у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2, в том числе и осложненными течением ВЗК.

Научно-практическая значимость работы

1. Подробно описаны клинические проявления и лабораторные

иммунологические особенности детей с ХЛП1 и ХЛП2.

2. Предложены протоколы терапии проявлений ХЛП1 и ХЛП2.

3. Продемонстрирована эффективность и обоснованность раннего

проведения ТГСК у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения иммунологии, стационара кратковременного лечения и консультативного отделения ФГБУ НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации включены в учебный процесс сертификационного цикла врачей аллергологов-иммунологов, гематологов ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Результаты представлены и обсуждены на международных конференциях: 17th Biennial Meeting of the European Society for Immunodeficiencies (г. Барселона, 2016 год), 19th Biennial Meeting of the European Society for Immunodeficiencies (он-лайн, 2020 год); на XXIV объединенной Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2018 год); на Х конгрессе Национального общества детских гематологов и онкологов (г.Сочи, 2019 год); на научно-клиническом совете ФГБУ НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва, 2020 год); на XXVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (он-лайн, 2020 год); на III рабочем совещании аллергологов-иммунологов с международным участием "Первичные иммунодефициты и аутовоспалительные заболевания" (он-лайн, 2020 год).

По теме диссертации опубликованы четыре печатные работы в отечественных журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. На основании результатов исследования разработаны и опубликованы Клинические рекомендации: Первичный иммунодефицит- Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (2018).

Участие автора в получении результатов исследования

Автором проведен анализ литературных данных, посвященных эпидемиологии, патогенезу, клинико-лабораторным данных, молекулярно-генетическим изменениям у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2. Совместно с научными руководителями определены цель, задачи и методы исследования, разработана база данных для хранения и статистической обработки. Определен дизайн исследования, согласно которому осуществлялся клинический осмотр пациентов, лабораторная диагностика. Разработан алгоритм лечения проявлений ХЛП1 и ХЛП2, показания к ТГСК, проведена оценка эффективности терапии. Проанализированы результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автор лично принимал участие как в обследовании и лечении больных с ХЛП1 и ХЛП2, так и в анализе необходимой медицинской документации пациентов, вошедших в данное исследование.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 115 страницах печатного текста и включает в себя следующие разделы: введение (состоящее из актуальности проблемы, целей, задач, научной новизны, практической значимости и внедрения результатов в практику), обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение полученных результатов, выводы и указателя используемой литературы. Работа проиллюстрирована 11 таблицами и 25 рисунками.

Библиография содержит 191 ссылку, в том числе 9 отечественных источников и 182 на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Актуальность вопроса

ХЛП - является редким ПИД с распространенностью всего 1 -3 на 1 миллион рожденных мальчиков [3, 4]. Наиболее характерными проявлениями заболевания являются гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ), зачастую вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), дисгаммаглобулинемия и, в

зависимости от типа, лимфомы и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) на [5, 6].

К настоящему моменту принято выделять ХЛП трех типов, в зависимости от подлежащего генетического дефекта. Наиболее часто встречающиеся -ХЛП 1 и 2 типов с мутациями в генах SH2D1A и XIAP (также называемый BIRC4), соответственно [7, 8]. Имеющиеся на сегодняшний день знания о клинических и патогенетических особенностях ХЛП1 и ХЛП2 дают основания по-новому взглянуть на данные ПИДС.

1.2. История открытия и эпидемиология Х-сцепленных лимфопролифе-ративных синдромов 1 и 2 типов

История открытия ХЛП уходит в пятидесятые года двадцатого века, когда Дэнисом Беркиттом была впервые описана быстрорастущая опухоль у детей из Африки [16]. Чуть позже опухоль была классифицирована как лимфома, получив название лимфома Беркитта [17]. В 1964 году ученые Майкл Энтони Эпштейн и Ивонна Барр выделили вирусные частицы из материала лимфомы [18]. Вирус получил название вирус Эпштейна-Барр, а на сегодняшний день известен также как Human gammaherpervirus 4 [19]. К началу 1970-х годов были установлены тропизм вируса к В-лимфоцитам, этиологическая связь вируса с развитием инфекционного мононуклеоза и назофарингеальной карциномы [20]. Кроме того, была показана предрасположенность иммунокомпрометированных людей к злокачественной В-клеточной лимфопролиферации [21].

Параллельно в 1969 году был найден и в последующем описан случай мальчика 8 лет из семейства Duncan, умершего вскоре после развития инфекционного мононуклеоза, осложнившегося фульминантным гепатитом и костно-мозговой недостаточностью [22]. Результаты аутопсии показали диффузную инфильтрацию печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами -что соответствует патоморфологии ГЛГ. К моменту публикации было известно о нескольких представителях этой семьи мужского пола, клиническая картина у которых варьировала - смерть от фульминантного

мононуклеоза (ФМН) в раннем возрасте, гипогаммаглобулинемия после перенесенного мононуклеоза, экстранодальная илеоцекальная лимфома и лимфома центральной нервной системы. Так стала понятна связь ВЭБ с еще одним состоянием, проявляющимся доброкачественной и/или злокачественной лимфопролиферацией [22]. Болезнь была названа Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, учитывая особенности наследования (интересно, что в статье от 1975 года синдром называют Х-сцепленный комбинированный вариабельный иммунодефицит).

В 1980 году под руководством доктора David Purtilo был основан регистр пациентов с ХЛП, где критерием отбора были мальчики с неспособностью противостоять ВЭБ ("inability to confront EBV"). К 1995 году насчитывалось более 270 мальчиков из 80 семей, что позволило охарактеризовать клинические проявления заболевания и частоту встречаемости - 1-3 на 1 миллион рожденных мальчиков [3, 5]. Однако первый генетический дефект, лежащий в основе ХЛП, был открыт только в 1998 году - им оказался локализованный на Х хромосоме в локусе Xq25 ген SH2D1A, инактивирующие мутации в котором приводят к ХЛП [7].

В 2006 году Rigaud и соавторы описали 12 пациентов из трех семей, развивших ВЭБ-ассоциированный ГЛГ и/или гипогаммоглобулинемию, в отсутствии мутации в гене SH2D1A [8]. И хотя нельзя было исключить наличие интронной мутации или мутации в регуляторном регионе SH2D1A, исследователи предположили новый генетический дефект. У всех мальчиков были выявлены гемизиготные мутации в гене XIAP, локализованном в том же Хq25 локусе, что и SH2D1A. Так, заболевания с дефектами в генах SH2D1A и XIAP стали классифицироваться как Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1 и 2 типа, соответственно.

1.3 Этиология Х-сцепленных лимфопролиферативных синдромов 1 и 2 типов

1.3.1 Мутации в гене SH2D1A

Ген SH2D1A состоит из 4 экзонов. У пациентов с ХЛП1 описано около 130 различных мутаций в гене SH2D1A (The Human Gene Mutation Database).

Среди них встречались миссенс, нонсенс мутации, мутации со сдвигом рамки считывания, в сайте сплайсинга, мелкие инсерции и делеции, крупные делеции. Больше всего мутаций описано во 2 экзоне [23, 24]. У пациентов с ХЛП1 мутации в гене SH2D1A ведут к нарушению функционирования или к полному отсутствию кодируемого данным геном белка SAP.

Многие авторы пытались найти связь между определенной мутацией и фенотипом. В статье Booth и соавт. упоминается, что 3 из 5 крупных делеций были ассоциированы с симптомами колита и гастрита [9]. Подобные симптомы не были описаны у пациентов с другими мутациями, за исключением пациента с диареей и миссенс мутацией в 1 экзоне c.62T>C. Мутация с вовлечением аргинина в 55 положении является наиболее часто описываемой и некоторыми авторами рассматривается как hot-spot [25]. Фосфотирозин-связывающий карман домена SH2 содержит 3 положительно-заряженный аминокислотных остатка аргинина (Arg13, Arg 32, Arg 55). Было показано, что Arg55 участвует в связывании SAP со SLAM-подобными рецепторами [26]. Вероятно, замена положительно заряженной аминокислоты аргинин на нейтрально заряженную, как например лейцин, нарушает это взаимодействие. Несколько удаленная от 55ой позиции мутация p.C42W препятствует связыванию SAP белка с рецепторами SLAM, Ly9, 2B4, CD84, предположительно также за счет деформации тирозин-фосфат связывающегося локуса [27].

Тем не менее, убедительной корреляции между фенотипом и генотипом у пациентов с ХЛП1 к настоящему моменту не прослежено. У пациентов с одной и той же мутацией могут развиваться различные проявления заболевания, более того, клиническая картина варьирует в пределах одной семьи [28]. Описаны случаи реверсной мутации с восстановлением функции у небольшой фракции CD8+T-клеток и как следствие менее тяжелым фенотипом [29].

1.3.2 Мутации в гене XIAP

Ген XIAP состоит из 6 кодирующих экзонов. На сегодняшний день известны около 100 мутаций в гене XIAP (The Human Gene Mutation

Database). Мутации распределены по всему гену и представлены миссенс, нонсенс-мутациями, инсерциями и делециями. Несколько миссенс-мутаций образуют кластеры в BIR2 и RING доменах и некоторыми авторами рассматриваются как hot-spot [30-32]. Мутации, описанные при ХЛП2, ведут к нарушению функционирования или к полному отсутствию белка XIAP, кодируемого одноименным геном.

Большинство авторов сходятся во мнении, что корреляция между генотипом и фенотипом отсутствует и пациенты с гипоморфными мутациями могут болеть также тяжело, как и пациенты с ноль-мутацией. Подтверждением этому служит пример различной клинической картины в пределах одной семьи - от ГЛГ до ВЗК [15, 33]. Однако следует отметить, что среди 30 пациентов с ХЛП2, описанных Pachlopnik Schmid и соавторами, пациенты с гипоморфными мутациями были менее подвержены развитию ГЛГ, чем пациенты с ноль-мутацией [34].

Некоторыми авторами предполагаются дополнительные генетические факторы, влияющие на течение заболевания. Так, например, описана семья с гипоморфной мутацией в гене XIAP - р^466Х [35]. Клиническая картина среди членов данной семьи варьировала от бессимптомных носителей до тяжелого течения со смертельным исходом. У тех из членов семьи, кто имел проявление заболевания, дополнительно был найден редкий полиморфизм в гене CD40LG, отвечающего за развитие Х-сцепленного гипер-1§М-синдрома. Более того, такая ассоциация двух генетических дефектов могла быть причиной стойкой гипогаммаглобулинемии, наблюдаемых у всех членов семьи с проявлением заболевания.

1.4 Патогенез Х-сцепленных лимфопролиферативных синдромов 1 и 2 типов

Схожесть клинической картины, близкое расположение генов SH2D1A и XIAP на Х хромосоме дали основание считать белки SAP и XIAP функционально связанными. Между тем неоднократные исследования показывали нормальную экспрессию SAP у пациентов с ХЛП2, так же как и

нормальную экспрессию XIAP у пациентов с ХЛП1 [8]. Сегодняшние знания о патогенезе обоих заболеваний также указывают на отсутствие пересечений между сигнальными путями, ассоциированными с SAP и XIAP [36].

1.4.1 Патогенез Х-сцепленного лимфопролиферативного синдрома 1 типа

Ген SH2D1A, мутации в котором приводят к ХЛП1, кодирует белок SAP [signaling lymphocyte activation molecule (SLAM)-associated protein или SLAM-ассоциированный белок], который экспрессируется в T-клетках, натуральных киллерных клетках (НК) и инвариантных натуральных киллерных Т-клетках (иНКТ) [37]. SAP представляет собой адаптерную молекулу, контролирующую сигнальные пути от трансмембранных рецепторов семейства SLAM, экпрессирующихся на различных гемопоэтических клетках: SLAM (CD 150, также рецептор вируса кори), Ly9 (CD229), 2B4 (CD244), CD84 и NTB-A (NK-, T-, и B-клеточный антиген) [38]. Эти рецепторы участвуют в гомотипичном взаимодействии, кроме рецептора 2B4, который связывается с CD48 [39]. SAP состоит из 128 аминокислотных остатков и практически полностью представлен единственным Src Homology 2 (SH2) доменом. SH2 является консервативным доменом, связывающимся с тирозин-содержащим участком внутриклеточной составляющей рецептора -Immunoreceptor Tyrosine Switch Motif (ITSM) [40].

Часть сигналов, проходящих через SAP, реализуется благодаря его способности взаимодействовать с киназами FYN, LCK, которые в свою очередь фосфорилируют тирозин SLAM-рецепторов и других последующих сигнальных молекул [41]. Связывание с FYN (через его SH3 домен) опосредует Th2 цитокиновую продукцию, цитотоксичность Т- и НК-клеток и созревание иНКТ-клеток [25]. Другие сигналы, передаваемые через рецепторы семейства SLAM, являются FYN-независимыми: Т-/В-взаимодействие, образование герминативных центров [42]. Они реализуются через связь SAP с LCK, NCK, PIX, DOK1, которые в свою очередь участвуют в определенных сигнальных путях от TCR рецепторов. Поэтому не

удивительно, что некоторые SLAM рецепторы (например, SLAM, NTB-A) вместе с SAP принимают участие в формировании иммунологического синапса в процессе Т-клеточной активации [43]. SAP также может потенциировать TCR- и НК-рецепторные сигналы путем вытеснения ингибирующих фосфатаз, таких как SHP-1, SHP-2 и SHIP, связанных с ITSMs до стимуляции SLAM-рецепторов [44].

Взаимодействуя с различными рецепторами из семейства SLAM, SAP опосредует несколько важных процессов: 1) развитие иНКТ-клеток, 2) Т-клеточную помощь в созревании герминативных центров, необходимом для специфического антителообразования 3) киллинг ВЭБ-инфицированных В-клеток 4) гомеостаз Т-клеточного звена c помощью гибели пула Т-клеток, индуцируемой избыточной стимуляцией TCR (TCR restimulation-induced cell death - RICD) [30] (Рис. 1).

Рисунок 1. Функции белка SAP. CTL-цитотоксические Т-лимфоциты, ГЦ -герминативный центр. Адаптировано из N.Panchal et al, 2018 [45].

иНКТ-клетки представляют собой небольшую популяцию лимфоцитов, несущую на своей поверхности как Т-, так и НК-рецепторы, а также инвариантные TCR, состоящие из TCRVa24 и TCRVb11 цепей [46]. Данные

рецепторы распознают гликосфинголипидные антигены, презентируемые молекулой CD1d. иНКТ клетки обладают противоопухолевой и противомикробной активностью [47]. Было показано, что SAP, как и FYN, детерминирует развитие иНКТ [48]. Соответственно пациенты с ХЛП1 демонстрируют резко сниженное количество (вплоть до полного отсутствия) иНКТ-лимфоцитов [49].

Экспрессия SAP в CD4+лимфоцитах необходима для правильного формирования гуморального иммунного ответа. Так, изначально на мышиных моделях, было продемонстрировано, что сигнальный путь SLAM-SAF-FYN необходим для выработки Th2 цитокинов интерлейкина-10 (ИЛ-10) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) Т-клетками [50]. В свою очередь, in vitro исследование В-клеток пациентов показало, что взаимодействие В-клеток с CD4+Т клетками, которые не вырабатывают нормальное количество ИЛ-10, является несостоятельным и ведет к нарушению конечной дифференцировки В-клеток. По мере накопления знаний о патогенезе ХЛП1 стало понятно, что дефект функции Т-клеток у SAP-дефицитных пациентов ведет к нарушению образования герминативных центров - места, где происходит переключение субклассов иммуноглобулинов и образование В-клеток памяти в ответ на антигенную стимуляцию под контролем специфических CD4+T-хелперных клеток, известных как Т-хелперы фолликулярные (Тхф) [51]. Дополнительное понимание в механизмах дефекта гуморального звена иммунитета при ХЛП1 пришло с демонстрацией на мышиных моделях с помощью интравитальной микроскопии нарушения образования

стабильного контакта между SAP-дефицитными Т-клетками и В-клеткам [52]. Действительно, в отсутствие SAP нарушается адгезия Т-клеток к В-клеткам, что, вероятно, объясняется высоким уровнем экспрессии рецепторов CD48 и NTB-A на активированных В-клетках [53]. Таким образом, после активации антиген-презентирующими дендритными клетками (после иммунизации или инфекции) SAP-дефицитные CD4+Т-клетки не способны развиваться в зрелые Тхф так как для этого необходимо нормальное взаимодействие с В-клетками [54]. Так как В-клетки являются

одновременно и мишенью, и стимуляторами созревания Тхф, данное событие закономерно влечет за собой дефект переключения субклассов иммуноглобулинов и образования В-клеток памяти [45].

Белок SAP опосредует НК- и CDS-киллинг В-клеток, в частности инфицированных ВЭБ [55]. Рецепторы 2В4 и NTB-A поддерживают функцию основных активирующих рецепторов цитотоксических клеток, являясь тем самым ко-рецептором, улучшающим узнавание и киллинг мишеней [56]. У пациентов с ХЛП1 в отсутствии SAP стимуляция рецепторов 2B4 и NTB-A ассоциирована с участием тирозин фосфатаз, оказывающих ингибирующий эффект на функцию лимфоцитов, тем самым нивелируя цитолитический ответ НК- и CDS-клеток против клеток-мишеней [57] (Рис. 2). Принимая во внимание высокую экспрессию лигандов рецепторов NTB-A и 2B4 (NTB-A и CD48 соответственно) на ВЭБ-инфицированных и опухолевых В-клетках [36], становится объяснима предрасположенность пациентов с ХЛП1 к ВЭБ инфекции и В-клеточным лимфомам. Считается также, что по аналогии с дефектом гуморального иммунитета, в отсутствии SAP нарушается адгезия CD8+Т-клеток и В-клеток, что тоже вносит вклад в несостоятельность иммунологического контроля над малигнизированными В-клетками и может способствовать повышенной частоте В-лимфом при ХЛП1 даже в отсутствии ВЭБ [58]. При этом НК- и CD8+Т-клеточная цитотоксичность в отношении других клеток-мишеней, включая негемопоэтические, сохранена и даже повышена для НК-клеток [59]. Недавние исследования объяснили это участием рецепторов семейства SLAM в сигнальных путях, детерминирующих обучение НК-клеток [60]. При нарушении передачи SLAM-опосредованных сигналов активность в отношении SLAM-негативных клеток возрастает. Этим может объясняться агрессивное течение ГЛГ при ХЛП1 с развитием фульминантного гепатита [61].

Рисунок 2. Сигнальные пути от рецепторов семейства SLAM. N.

Panchal et al, 2018 [45].

В отличие от семейных форм ГЛГ, у пациентов с ХЛП1 не страдает выработка цитолитических молекул [30], однако предполагается, что дефект киллинга ВЭБ-инфицированных В-клеток ведет к пролонгированной активации цитотоксических клеток, как следствие к чрезмерной выработке провоспалительных цитокинов и к активации макрофагов, что в итоге реализуется в фенотип ГЛГ [62]. Кроме того, исследования Snow и соавт. показали вовлеченность SLAM-пути в процесс гибели пула Т-клеток посредством RICD [63]. RICD является важным механизмом клональной деплеции активированных Т-клеток, необходимой для сохранения гомеостаза иммунной системы [64]. В отсутствии SAP индукция проапоптотических молекул в ответ на TCR стимуляцию нарушена, приводя к нарушению гибели Т-клеток. И хотя точный механизм участия SAP в TCR-опосредованных сигнальных путях до конца не известен, этот путь осуществляется через NTB-A [63]. Дефект RICD у пациентов с ХЛП1 провоцирует выраженную пролиферацию активированных Т-клеток в ответ на инфекцию. В частности, дефект RICD приводит к неспособности ограничить CD8-лимфопролиферацию, вызванную неконтролируемой ВЭБ

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Роппельт Анна Артуровна, 2021 год

II // //

347 387 116 128

Ое1.ех1 _ 0е1.ех1-4 -

Рисунок 7: А - мутации в гене 8И2В1Л, Б - мутации в гене БШС4 (Х1АР).

Красным выделены впервые описанные мутации. ^количество семей с одинаковой мутацией.

Б

Большинство мутаций в гене SH2D1A у анализируемых нами пациентов найдены во 2 и 3 экзонах и затрагивают аминокислоты в положении 54-55 и 97-99. Мутация в положении Arg55 рассматривается некоторыми авторами как hot-spot [25] и не коррелирует с предрасположенностью к определенному фенотипу. В нашей группе пациентов клиническая картина ХЛП1 была представлена широким спектром проявлений у пациентов вне зависимости от положения мутации. Более того, cимптомы отличались в пределах одной семьи (пациенты s4.1 и s4.2, s6.1-s6.3, s8.1 и s8.2) и у пациентов из разных семей, но с одинаковой мутацией (пациенты s9 и s12). Некоторые авторы ассоциируют крупные делеции в гене SH2D1A с гастроэнтерологическими осложнениями [9]. Данное наблюдение не находит подтверждения в нашей группе пациентов, где пациенты с поражением ЖКТ имели миссенс-мутацию с.160Т>А. Таким образом, в анализируемой группе мальчиков с ХЛП1 отсутствовала корреляция между фенотипом и генотипом (Таб.бА). Cхожая симптоматика и сроки манифестации ПИД наблюдались у братьев s3.1, s3.2 и s11.1, s11.2. Учитывая вышесказанное, данное наблюдение говорит скорее о наличии

дополнительных факторов, влияющих на ход заболевания. Так, например, известно, что пациенты s3.1 и s3.2 HLA-идентичны, однако для подтверждения значимости этого фактора необходим анализ большего числа пациентов.

Мутации в гене XIAP, найденные в представленной группе пациентов с ХЛП2, распределены по всему гену. Как и у пациентов с ХЛП1 клиническая картина не зависела от положения и типа мутации (Таб.6Б). Интересно, что один из братьев х3.1 и х3.2 - х3.2 - является бессимптомным носителем, в то время как течение заболевания у пациента х3.1 сопровождалось аутоиммунными/аутовоспалительными проявлениями (ААП), включая тяжелую форму ВЗК. Одним из объяснений такой вариации симптомов, может являться то, что мутация c.1457_1458delCA, p.Thr486Serfs*26 затрагивает терминальный отдел белка после домена RING и приводит к синтезу более длинного белка. В таком случае большую роль в реализации фенотипа ХЛП2, вероятно, играют дополнительные факторы, например, посттрансляционная модификация белка. Также возможно наличие реверсной мутации в том же гене у пациента х3.2, однако секвенирование всего гена у него не проводилось.

3.2 Характеристика иммунологических изменений

Нами проведена попытка выявления тенденций изменений иммунологических параметров у пациентов обеих групп.

Таблица 5. Значения иммунологических показателей пациентов с ХЛП1 и ХЛП2.

Ig Ig Ig CD4 CD8 CD CD16 CD4+ CD19+C иН

А G M + + 19+ +56+ CD45 RA D27+ post- switched КТ

Me ХЛ 0,5 1,2 0,4 1,57 0,96 0,74 0,19 47,9 1,4 0,0

(min П1 6 8 8 (0,56 (0,57 (0,2 (0,08- (32,4- (0,3- 1

- (0, (0- (0, - - 1- 0,57) 60,0) 14,3) (0,

max) 04 2,2 ) 30 ) 06 6,2 ) 2,28) 3,94) 1,32 ) 00,0 34)

ХЛ 0,8 8,2 1,4 0,9 0,97 0,21 0,1 64,3 5,35 0,0

П2 1 7 3 (0,35 (0,24 (0,0 (0,02- (13,9- (1,4- 5

(0, (3, (0, - - 3- 0,57) 85,7) 54,3) (0,

25 36 18 5,99) 6,48) 3,39 ) 010,1

5,1 18 7,5 7)

5) ) 3)

Доля ХЛ 30 0 0 66% 89% 89 33% 77% 43% 0%

нор П1 % % % %

маль ХЛ 47 64 35 93% 50% 15 21% 66% 77% 67

ных П2 % % % % %

знач

ений

Доля ХЛ 20 10 40 22% 11% 0% 0% 0% 0% 0%

знач П1 % % %

ений ХЛ 53 14 36 7% 21% 21 0% 22% 22% 0%

, П2 % % % %

прев

ыша

ющи

х

нор

му

Доля ХЛ 50 90 60 22% 0% 11 67% 33% 57% 100

знач П1 % % % % %

ений ХЛ 0 21 29 0% 29% 64 79% 22% 11% 33

ниж е

нор мы

П2

%

%

%

%

%

Единицы измерения концентрации ]£ - г/л, популяций СБ4+, СБ8+, СБ19+, СБ 16+56+ лимфоцитов - х10Л9/л, CD4+CD45RA - % от CD4+, СВ19+СВ27+ров1-ви^сЬеё - % от CD19+, иНКТ - % от CD3+.

У пациентов с ХЛП1 измерены: ]^Л, и у 10 пациентов. У пациентов с ХЛП2 измерены: у 15 пациентов, и 1§М - у 14 (Рис.8). Отклонения концентрации были выявлены у 7 пациентов с ХЛП1 (повышена у 2 (| 2), снижена у 5 Ц 5)) и у 8 пациентов с ХЛП2 (| 8); медиана концентрации составила Ме 0,56 (0,04-2,2) г/л и Ме 0,81 (0,25-5,15) г/л соответственно. Отклонения концентрации выявлены у всех пациентов с ХЛП1 (| 1, | 9) и у 5 пациентов с ХЛП2 (| 2, | 3); Ме 1,28 (0-30) и Ме 8,27 (3,36-18) г/л соответственно. Отклонения концентрации выявлены у всех пациентов с ХЛП1 (| 4, | 6) и у 9 пациентов с ХЛП2 (| 5, | 4); Ме 0,48 (0,066,2) и Ме 1,43 (0,18-7,53) г/л соответственно. В таблице 5 представлены значения показателей и доля пациентов с нормальным показателем или отклонением от референсного.

Исследование основных популяций лимфоцитов (СБ4+, СБ8+, СБ19+, СВ16+СБ56+) было выполнено у 9 пациентов с ХЛП1 и 14 с ХЛП2 (Рис.8). Отклонение количества СБ4+ лимфоцитов наблюдалось у 4 пациентов с ХЛП1 (| 2, I 2) и у 1 пациента с ХЛП2 ( 1); медиана количества СБ4+ лимфоцитов составила Ме 1,57 (0,56-2,28) и Ме 0,9 (0,35-5,99) тыс/мкл соответственно. Отклонение количества СБ8+ лимфоцитов наблюдалось у 1 пациента с ХЛП1 (| 1) и у 7 пациентов с ХЛП2 (| 3, | 4); Ме 0,96 (0,57-3,94) и М 0,97 (0,24-6,48) тыс/мкл соответственно. Отклонение количества СБ19+ лимфоцитов наблюдалось у 1 пациента с ХЛП1 ( 1) и у 12 пациентов с ХЛП2 (| 3, | 9); Ме 0,74 (0,21-1,32) и Ме 0,21 (0,03-3,39) тыс/мкл соответственно. Отклонение количества НК-лимфоцитов (СВ16+СБ56+) наблюда-

лось у 6 пациентов с ХЛП1 Ц 6) и у 11 пациентов с ХЛП2 11); Mе 0,19 (0,08-0,57) и Mе 0,1 (0,02-0,57) тыс/мкл, соответственно (Таб.5).

Исследование субпопуляции наивных CD4+лимфоцитов (CD4+CD45RA) выполнено у 6 пациентов с ХЛП1 и 9 пациентов с ХЛП2 (Рис. 9). Отклонения в процентном содержании данной субпопуляции лифоцитов от CD4+лимфоцитов выявлены у 2 пациентов с ХЛП1 Ц 2) и у 4 пациентов с ХЛП2 (| 2, | 2); медиана процентного содержания данной субпопуляции лимфоцитов от CD4+лимфоцитов составила Ме 47,9 (32,460,0) и Ме 64,3 (13,9-85,7) % соответственно (Таб.5).

Исследование переключенных В-клеток памяти (CD19+CD27+post-switched) выполнено у 7 пациентов с ХЛП1 и 9 пациентов с ХЛП2 (Рис. 9). Отклонения в процентном содержании данной субпопуляции от CD19+лимфоцитов отмечались у 4 пациентов с ХЛП1 Ц 4) и у 3 пациентов с ХЛП2 (| 2, I 1); медиана процентного содержания данной субпопуляции лимфоцитов от CD19+лимфоцитов составила Ме 1,4 (0,3-14,3) и Ме 5,35 (1,454,3) % соответственно (Таб.5).

Исследование иНКТ проведено у 7 пациентов с ХЛП1 и 6 пациентов с ХЛП2 (Рис. 10). Отклонения в процентном содержании данной субпопуляции от CD3+лимфоцитов отмечались у всех пациентов с ХЛП1 Ц 7) и у 2 пациентов с ХЛП2 Ц 2), однако следует отметить, что у остальных пациентов с ХЛП2 значения иНКТ были на нижней границе нормы. Медиана процентного содержания иНКТ составила Ме 0,01 (0,0-0,034) и Ме 0,05 (0,010,17) % соответственно (Таб.5).

Рисунок 8. Исследование концентрации сывороточных иммуноглобулинов и количества основных популяций лимфоцитов.

Нормы представлены в виде сер* хлт

• ХЛП2

Рисунок 9. Исследование относительного содержания популяций наивных CD4+лимфоцитов (CD4+CD45RA) и переключенных В-клеток памяти (CD19+CD27+post-switched). Нормы представлены в виде серой зоны.

СО 1,16

О 0,18

а- 0,16

О

-е- 5 0,14

с 5 0,12

Е;

+ т од

О

и 0,08

н

0 0,06

к

X 0,04

5

35 0,02

0

ХЛП1 ХЛП2

Рисунок 10. Исследование относительного содержания иНКТ лимфоцитов. Серым обозначена зона распределения количества иНКТ у здорового контроля в соответствии с референсными значениями, полученными в лаборатории трансплантационной иммунологии и иммунотерапии гемобластозов НМИЦ ДГОИ им.Дм.Рогачева: 0,05-1,16 % (М 0,25).

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХЛП1 И ХЛП2 И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

4.1 Общая характеристика клинических проявлений у пациентов с ХЛП1и ХЛП2

Дифференциальный диагноз между ХЛП1 и ХЛП2 представляется непростой задачей в силу наличия общих клинических проявлений обоих сндромов. Так, следующие состояния должны настораживать специалистов иммунологического профиля и смежных специальностей в отношении ХЛП: лимфома, симптомы поражения ЖКТ (задержка развития, нарушение характера стула, дефекты перианальной области и др.), агрессивно протекающий ИМ с переходом в фульминантную форму - ГЛГ, аутоиммунные/аутовоспалительные проявления, называемые также симптомами иммунной дизрегуляции (артрит, дерматит, поражение легких, васкулит, цитопения и др.). На Рисунке 11А представлена частота различных клинических проявлений ХЛП в анализируемой нами группе пациентов с ХЛП1 и ХЛП2. ИМ в качестве изолированного состояния отмечался у 8%, тогда как у 23% отмечалась прогрессия ИМ в ГЛГ (что включено в общую частоту развития ГЛГ). Несмотря на название ХЛП и исторические отсылки, изолированный лимфопролиферативный синдром является редким проявлением заболевания. В нашей группе пациентов он был представлен гепатоспленомегалией у нескольких пациентов.

С целью разработки дифференцированного подхода к диагностике и терапии проявлений ХЛП1 и ХЛП2 нами проведена сравнительная характеристика синдромов. В анализируемых группах пациентов с ХЛП1 (п=19) и ХЛП2 (п=16) возраст манифестации заболевания составил Ме 2 года (0-11,5 лет) и Ме 2 месяца (0-8 лет), соответственно (р=0,094). Возраст постановки диагноза составил Ме 7,5 лет (2,2-16,9 года) и Ме 3,7 года (0,1-20 лет), соответственно (р=0,086). Таким образом, постановка диагноза запаздывала в среднем на 5,5 лет для пациентов с ХЛП1 и 3,5 года для пациентов с ХЛП2. Общая характеристика пациентов и клинических

проявлений заболевания у них приведена в Таблицах 6А и 6Б. Распределение основных клинических проявлений в обеих группах заболеваний приведено на Рисунке 11Б и подробнее охарактеризовано далее.

А

Рецидивирующие пневмонии Гепатоспленомегалия ИМ

Лимфома ВЗК ААП ГЛГ

3%

11%

начение]

частота проявления (%) ■ частота манифестации проявления (%)

Лимфома

[ЗНАЧЕНИЕ] (7/19)

Гепатоспленомегалия

[ЗНАЧЕНИЕ] (4/16)

ААП

ВЗК

ГЛГ

ЗНАЧЕНИЕ] (8/19) - [ЗНАЧЕНИЕ] (8/16)

[ЗНАЧЕНИЕ] (9/16)

ХЛП1 ХЛП2

Б

Рисунок 11. А: Общие проявления и симптомы манифестации ХЛП (п=35); Б: Клинические проявления ХЛП1(п=19) и ХЛП2(п=16).

Таблица 6А. Общая характеристика клинических проявлений у пациентов с ХЛП1

Пац иен т Мутация в гене SH2D1A Симп том мани феста ции И М Г Л Г Лим фом а В З К Аутои м./ аутово сп. прояв ления (AA^ ТГ СК Текущ ий статус( у/ж/в) Причина смерти

si del ex 1-4 Лимф ома - - 5,5 - - 7,9 В(8,05)

s2 c.97G>T, p.Asp33T yr ИМ 0, 8 4,9 8,6 Ж(11,4 )

s3.1 c.160T>A ? p.Tyr54A sn ВЗК 0 5,0 У(8,6) Кровоиз лияние в ГМ

s3.2 c.160T>A ? p.Tyr54A sn ВЗК, ААП 0 0 17, 4 Ж(20,0 )

s4.1 c.245dup A, p.Asn82L ysfs*22 ААП 1,0 Ж(7,0)

s4.2 c.245dup A, p.Asn82L ysfs*22 ААП 0 2,9 Ж(5,25 )

s5 c.293T>C, p.Leu98Pr o Лимф ома 10,7 11, 5 Ж(14,2 5)

s6.1 c.287dup T, p.Pro97Th rfs*7 Лимф ома 4,15 6,15 6,7 Ж(8,0)

s6.2 c.287dup T, p.Pro97Th rfs*7 ИМ->ГЛГ 1, 25 1,2 5 У(1,25) Прогрес сия ГЛГ

s6.3 c.287dup T, p.Pro97Th rfs*7 ИМ->ГЛГ 0, 8 0,8 У(0,8) Прогрес сия ГЛГ

s7 c.162C>A ? p.Tyr54* Лимф ома 7,7 6,5 У(7,8) Прогрес сия ГЛГ

s8.1 c.296A>C p.Gln99Pr o ИМ->ГЛГ 11 ,5 11, 5 У(11,5) Прогрес сия ГЛГ

s8.2 c.296A>C p.Gln99Pr o ГЛГ 1,7 У(1,8) Прогрес сия ГЛГ

s9 с.163С>Г, p.Arg55* ИМ 2, 0 - 2,15 - - - В(4,1)

s10 c.53dupA, p.Leu19A lafs*49 Лимф ома 6,8 8,15 У(8,25) Прогрес сия ДН

s11. 1 с.164G>T ? p.Arg55L eu ИМ->ГЛГ 2, 1 2,1 У(2,15) Прогрес сия ГЛГ

s11. 2 с.164G>T ? p.Arg55L eu ИМ->ГЛГ 2, 1 2,1 2,2 5 Ж(11,8 )

s12 с.163С>T, p.Arg55* ИМ->ГЛГ 7, 0 7,0 9,6 9,9 У(9,9) Кровоиз лияние в ГМ и легкие

s13 del ex1 Рецид ивиру ющие пневм онии с 2,0 лет 11,6 Ж(13,1 )

Таблица 6Б. Общая характеристика клинических проявлений у пациентов с ХЛП2

Пац иен Мутация в гене XIAP Симп том И М Г Л Гепа тосп ВЗ К Ауто им./ ТГ СК Теку щий Причи на

т мани феста ции Г лено мега лия( ГС) аутов осп. прояв ления (ААП ) статус (у/ж/0 ) смерти

x1 del ex 4-5 ВЗК - 1,2 5 0,75 0,1 0,8 1,35 У(1,4) ПОН

x2. 1 del ex 4-5 ГЛГ - 0,1 - 5,0 1,0 12,0 Ж(16, 0)

x2. 2 del ex 4-5 ГЛГ - 0,1 - 0,2 - 0,45 Ж(1,8 )

x3. 1 c.1457 145 8delCA, p.Thr486Se rfs*26 ААП 11, 0 1,6 14,5 Ж(18, 5)

x3. 2 c.1457 145 8delCA, p.Thr486Se rfs*26 Ж(25, 0)

x4 del ex 7 ААП 10, 0 8,0 19,0 У(19, 1) Крово излиян ие в легкие

x5 c.651G>A, p.Trp217* ГС - 4,4 0,15 - - 4,75 У(5,4) ПОН

x6 c.421 422d elTT, p.Leu141G lufs*21 ИМ->ГЛГ 0,7 0,7 У(1,3) Сепсис

x7 c.664C>T, p.Arg222* ИМ->ГЛГ 3,4 3,4 - 6,0 - - Ж(6,8 )

x8 c.1391delC ? p.Pro464Le ufs*5 ИМ 5,1 5 5,9 5,75 6,15 Ж(8,6 )

x9 с.599G>A, p.Cys200T yr ВЗК 2,0 0,0 5 2,5 Ж(4,0 )

x10 c.219G>A, p.Trp73* ВЗК, ГС - - 1,5 1,5 3,8 5,6 Ж(5,9 )

х11 с.389 392ё е1ЛСЛОр. ЛБр13001у ГЛГ 0,1 5 0,5 Ж(1,7 )

х12 с.1386ёир т, р.Уа1463С У8ГБ*10 ГС 5,1 5,7 5 Ж(7,3 )

х13 с.1027 103 0ёе1СЛТТ, р.И1в343* ААП 0,5 0 0,75 Ж(0,8 )

х14 ёе1 ех 2-5 ААП - 0,4 - - 0,1 0,75 Ж(0,8 )

В графах приведен возраст (в годах) события, указанного в заголовке столбца; У-умер, Ж-жив, В - выпал из-под наблюдения; ГС -гепатоспленомегалия; ГМ-головной мозг; ДН-дыхательная недостаточность; ПОН - полиорганная недостаточность.

4.2 Характеристика лимфом и их лечение

В исследуемой группе пациентов лимфомы развились у семи пациентов с ХЛП1 (7/19 - 37%) и ни у одного с ХЛП2 (0/16 - 0%). Возраст манифестации составил Ме 5,5 лет (2,15 - 10,7 года). Лимфома являлась первичным симптомом у пяти пациентов (5/7 - 71%).

Подробная характеристика лимфом и их лечение приведены в Таблице 7. Как видно из таблицы, все лимфомы имели В-клеточную природу и в большинстве своем были представлены диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта. У одного пациента наблюдалась лимфома Ходжкина, что наряду с Т-клеточными лимфомами встречается при ХЛП1 крайне редко, в отличие от В-клеточных неходжкинских лимфом.

Таблица 7. Характеристика лимфом у пациентов с ХЛП1

Пац иент Вид лимфом ы ВЭБ Область поражения Прото кол лечен ия Дости жение ремис сии

ЕВЕ Я в ткани опух оли ВЭБ в крови (ПЦР )

Лимфом а Ходжки на + + Л/у средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, печень, легкие, селезенка, обе почки, костный мозг позвонков, костей таза и бедренной кости ОРОИ - 2002 брент уксим аб ведот ин Нет

Б2 Лифома Беркитт а н/и Илеоцекальная область кишки В- МИЪ- 2004 М Да

Б5 ДВКЛ н/и Л/у шеи, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, илеоцекальная область кишки, ЦНС В- МИЪ-2010 М Да

Бб.1 ДВКЛ н/и н/и Илеоцекальная область кишки В- МИЪ 2004 Да

Б7 ДВКЛ + + Подмышечные л/у, л/у средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства Блоки Я- СИОР Да

Б9 ДВКЛ н/и н/и Л/у брюшной полости и забрюшинного пространства МНЬ-ВБЫ-95 Да

б10 ДВКЛ н/и н/и Правое яичко МНЬ-ВБЫ-90 Да

Л/у - лимфатический узел; ДВКЛ - Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома; н/и - исследование не проводилось, либо медицинская документация отсутствует.

Лечение лимфом проводилось в соответствии с протоколом и тактикой, применяемыми в лечебном учреждении, где наблюдался пациент (Таб.7). Ремиссия лимфомы была достигнута у шести пациентов (6/7 - 86%). У одного пациента (б1) возник рецидив лимфомы Ходжкина и на момент проведения ТГСК ремиссия достигнута не была. За период наблюдения, который составил 0,8 - 3,7 года (Ме 1,7 года) (с момента появления опухоли до ТГСК/смерти/последнего наблюдения), у оставшихся пациентов рецидива или появления другой опухоли не было. Однако пациент б9 в дальнейшем выпал из-под наблюдения, что не позволяет исключить у него возможность рецидива или возникновения другой лимфомы.

4.3 Характеристика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и его лечение

Основное заболевание характеризовалось развитием ГЛГ у восьми пациентов с ХЛП1 (8/19 - 42%) и у одиннадцати с ХЛП2 (11/16 - 69%). Из них у шести пациентов с ХЛП1 (6/8 - 75%) и у двух с ХЛП2 (2/11 - 18%) процесс начинался с четкими клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза с быстрой прогрессией до его фульминантной формы - ГЛГ. Течение заболевания у остальных пациентов трактовались непосредственно как ГЛГ. Возраст развития ГЛГ составил Ме 2,1 года (0,8-11,5 лет) в группе пациентов с ХЛП1 и Ме 0,7 года (0,1-5,9 года) в группе пациентов с ХЛП2 (р=0,043). (Рис. 12). Ремиссия ГЛГ была достигнута у одного пациента с ХЛП1 (1/8-12,5%) и девяти пациентов с ХЛП2 (9/11 - 82%). ГЛГ-ассоциированная смертность до проведения ТГСК составила 75% (6/8) и 0% (0/11) в группе пациентов с ХЛП1 и ХЛП2, соответственно (р=0,001).

12 10 с! 8

о |_

ь 6

го ¡^

т 4

О

ей

2 0

р=0,043

>4

ХЛП1 ХЛП2

Рисунок 12. Возраст манифестации ГЛГ при ХЛП1 и 2 типов.

Горизонтальная черта - медиана. Крестик - среднее значение.

Для установления потенциального вирусологического триггера ГЛГ были проанализированы ВЭБ статус пациента к моменту развития ГЛГ, а также обнаруживаемые в крови вирусы (виремия) во время манифестации ГЛГ (Таб.8).

ВЭБ статус был известен у четырех из восьми (4/8) пациентов с ХЛП1 и являлся положительным во всех случаях (4/4). Среди одиннадцати пациентов с ХЛП2 и ГЛГ ВЭБ-статус известен у девяти (9/11) и был положительным только у двоих мальчиков (2/9).

Виремия ВЭБ на момент развития ГЛГ обнаруживалась у трех пациентов с ХЛП1, у одного из которых (б6.3) дополнительно к ВЭБ был выявлен вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ6). У остальных результат вирусологического исследования крови на момент манифестации ГЛГ не известен, однако у одного пациента (б11.2) ВЭБ был обнаружен в спинномозговой жидкости. Среди пациентов с ХЛП2 десяти пациентам (10/11) выполнено исследование виремии ВЭБ, цитомегаловируса (ЦМВ), и ВГЧ6, а пациенту х5 также исследование ВГЧ7. Виремия ВЭБ на момент развития ГЛГ имелась у одного пациента (1/10), у трех пациентов (3/10) определялась виремия ЦМВ (1), или ВГЧ6 (1), или ВГЧ7 (1). Остальные пациенты (6/10) не имели известной вирусной нагрузки в крови на момент развития ГЛГ.

Таблица 8. Лечение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у пациентов с ХЛП1 и 2

s7 s8 s8. s6. s6. s1 s s1 x x x x x x x x x x x

.1 2 2 3 1.1 1 1. 2 2 1 9 5 * 7 6 8 1 1 1 4 2 2 1 3 2 1

ГКС

Циклос

порин

Этопози

д

Тоцили

зумаб

Инфлик

симаб

Руксоли

тиниб

Эмапал

умаб

Ритукс

маб

ВЭБ- + н/ н/ н/ + + + н/ - н/ - + - + - - - - н

статус и и и и и / и

Виреми В н/ н/ н/ В В н Ц Ц О В В О О В О О О н

я Э и и и Э Э / М М т Г Э т т Г т т т /

Б Б, В Г Ч6 Б и В, В Э Б В р Ч 7 Б р р Ч 6 р р р и

о т р.

Ремисси я ГЛГ

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Исход до

ТГСК

у

у

у

У

У

у

ж

ж

Ж

ж

Ж

ж

У

ж

ж

ж

ж

ж

ж

*-представлены лечение и характеристики ГЛГ пациента х5 до первой ТГСК; Всем пациентам с ХЛП2, кроме х2.1, выполнено ПЦР исследование ЦМВ, ВЭБ, ВГ6 в крови, в таблице приведены только положительные результаты; Отр. - отрицательный результат ПЦР ЦМВ, ВЭБ, ВГ6 в крови; н/и -исследование либо не проводилось, либо данные отсутствуют. У - умер, Ж -жив. Лечение

Традиционным лечением ГЛГ является терапия в соответствии с протоколом ИЬИ-94 или ИЬИ-2004, основным отличием которых друг от друга являются сроки начала приема циклоспорина [183, 187]. Среди описанных нами пациентов с ХЛП1 трехкомпонентную протокольную терапию получали двое (2/8 - 25%) - в соответствии с протоколом ИЬИ-94 (б 12) и ИЬИ-2004 (б 11.2). Четверо (4/8 - 50%) получили монотерапию стероидами или в сочетании с циклоспорином или этопозидом. Двое (2/8 - 25%) пациентов не получали специфическую терапию, так как ГЛГ им не был диагностирован при жизни. В связи с выраженным системным воспалительным синдромом пациенту б6.1 дополнительно был назначен антагонист ФНО-альфа инфликсимаб. Вирус-супрессирующая терапия ВЭБ-инфекции препаратом моноклональных антител к СЭ20 ритуксимабом проводилась только одному пациенту (б11.2) (Таб.8). Стойкая ремиссия ГЛГ была достигнута у одного (1/8 - 12,5%) пациента (б12). Пациенту б11.2 спустя месяц после инициации протокола была проведена ТГСК, которую он успешно перенес и жив спустя 9,5 лет после трансплантации. Остальные пациенты (6/8 - 75%) погибли от

прогрессии ГЛГ. Общая смертность пациентов с ХЛП1 и ГЛГ до ТГСК составила 75% (6/8). Среди умерших пациентов интервал времени с момента появления первых симптомов ГЛГ до смерти составил Ме 0,5 месяца (0-2 месяца).

Большинство пациентов с ХЛП2 проходило лечение на базе специализированного учреждения, что расширяло терапевтические возможности ГЛГ с учетом современных достижений и давало возможность использовать таргетные препараты- блокатор рецептора ИЛ-6 тоцилизумаб, ингибитор ]ак-киназ руксолитиниб, блокатор интерферона-гамма эмапалумаб [188-190] (Таб.8). Трем (3/11 - 27%) пациентам с ХЛП2 проводилась трехкомпонентная терапия по протоколу ИЬИ-2004 (х1, х5, х9), у двоих из них в сочетании с тоцилизумабом. У остальных пациентов (8/11 - 73%) инициальная терапия базировалась на монотерапии стероидами или двухкомпонентной протокольной терапии ГЛГ с или без тоцилизумаба.

Трем пациентам с ХЛП2, инициальная терапия которых включала моно- или двухкомпонентную протокольную терапию и тоцилизумаб, с целью индукции или поддержания ремиссии гемофагоцитоза лечение было интенсифицировано руксолитинибом (3/3) и эмапалумабом (2/3).

Учитывая вирусную инфекцию в момент развития ГЛГ трем пациентам проводилась вирус-супрессирующая терапия ганцикловиром (х1, х11), фоскавиром (х1) и ритуксимабом (х7). СЭ20-деплетирующая терапия ритуксимабом проводилась также пациенту х14 в связи с гипериммуноглобулинемией.

Ремиссию ГЛГ удалось достичь у девяти пациентов (9/11 - 82%), при этом большинству из них - пяти мальчикам - проводилась двухкомпонентная терапия дексаметазоном и циклоспорином/этопозидом в соответствии с протоколом ИЬИ-2004 в сочетании с тоцилизумабом. Ни один пациент с ХЛП2 не погиб от прогрессии ГЛГ до проведения ТГСК (смертность 0%). У пациента х6 была достигнута гематологическая ремиссия ГЛГ, однако спустя 2 месяца он скоропостижно скончался от сепсиса, тем самым общая смертность пациентов с ХЛП2 и ГЛГ до ТГСК составляет 9%

(1/11). Среди пациентов, которым была выполнена ТГСК, интервал времени с момента развития ГЛГ до ТГСК составил Ме 4 месяца (1 месяц-11,9 года).

Основные побочные действия терапии ГЛГ в исследуемой группе пациентов с ХЛП1 и ХЛП2 представляли собой синдром Кушинга на фоне длительной терапии стероидами (все пациенты, кроме х2.1 (18/19), а также ассоциированную с циклоспорином нейро- и нефротоксичность (4/9). У четырех пациентов из тех, что получали терапию (4/19), наблюдались эпизоды нейтропении менее 1000 кл/мкл, что могло быть нежелательным действием этопозида или тоцилизумаба. У пациентов, получающих лечение руксолитинибом и эмапалумабом, нежелательных действий препаратов зафиксировано не было (0/3), несмотря на возраст данных мальчиков, составляющий менее года.

Далее представлено описание клинического случая пациента с ХЛП2 и

ГЛГ.

Клинический случай: пациент х11

Таблица 9. Клинико-лабораторные показатели и терапия ГЛГ пациента х11.

В таблице приведены размеры печени и селезенки, измеренные методом УЗИ.

В возрасте 2 месяцев у пациента х11 отмечалось появление фебрильной лихорадки без ответа на антибактериальную терапию, что сопровождалось появлением гепатоспленомегалии и нарастанием печеночных трансаминаз по данным биохимического анализа крови. Учитывая обнаружение в крови методом ПЦР ВГЧ6 состояние было расценено как вирусная инфекция, вызванная ВГЧ6. Однако последующее присоединение трехростковой цитопении позволило заподозрить ГЛГ.

В возрасте 3,5 месяцев пациент был госпитализирован в НМИЦ ДГОИ им. Дм.Рогачева, где было выявлено отсутствие экспрессии белка Х1АР в лимфоцитах, а также молекулярно-генетическим методом найдена мутация в гене Х1АР. Таким образом, был установлен диагноз Первичный иммунодефицит: Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 2 типа. Клинико-лабораторные данные соответствовали критериям постановки диагноза ГЛГ.

Пациенту была инициирована терапия дексаметазоном по схеме протокола НЬН-2004 и Тоцилизумабом 12мг/кг 1 раз в 2 недели. Учитывая виремию ВГЧ6 с иммуномодулирующей целью проводилась регулярная терапия ВВИГ, однако принимая во внимание сохраняющуюся вирусную нагрузку, с 4ой недели лечения назначена также вирус-супрессирующая терапия ганцикловиром. На этом фоне достигнута гематологическая ремиссия ГЛГ (периодически отмечалась нейтропения менее 1000 кл/мкл, в связи с чем проводилась стимуляция гранулоцитопоэза препаратом ГСКФ для поддержания нейтрофилов более 1000кл/мкл), пациент не лихорадил, однако сохранялась гепатоспленомегалия лишь с небольшой динамикой к 4 неделе терапии. С целью достижения полной ремиссии ГЛГ иммуносупрессивная терапия была усилена этопозидом 150мг/м2.

К 9 неделе терапии наблюдалось развитие цитопении, нарастание ферритина, триглицеридов, трансаминаз, гипофибриногенемия, нарастание

ВГЧ6 виремии. По МСКТ были выявлены воспалительные изменения в верхней доле правого легкого, а также очаговые изменения паренхимы по типу консолидации с двух сторон. Пациенту проводилась противомикробная терапия, однако изменения были расценены в большей степени как специфическое поражение легких в рамках реактивации ГЛГ, учитывая отрицательные результаты микробиологического исследования бронхо-альвеолярного лаважа. Возможным триггером реактивации ГЛГ мог являться ВГЧ6 в условиях неполного контроля над заболеванием.

Пациенту проведен очередной блок пульс-терапии дексаметазоном (с продлением до 5 дней), продолжена терапия этопозидом, сокращен интервал между введениями тоцилизумаба до 1 недели, выполнена инфузия ВВИГ 2 гр/кг. Кроме того, с 9 недели пациенту инициирована терапия руксолитинибом в дозе 30мг/м2 с дальнейшим переходом на 40мг/м2. На фоне интенсивной комплексной терапии наблюдается стабилизация состояния пациента, стабилизация показателей гемограммы, сокращение размеров печени и селезенка на 1-2 см из-под края реберной дуги (контрольное УЗИ не проводилось). По результатам контрольной МСКТ ОГК достигнуто практически полное нивелирование патологических изменений. На 11 неделе терапии пациенту выполнена ТГСК.

4.4 Характеристика воспалительного заболевания кишечника и его лечение

Течение ВЗК наблюдалось у двух пациентов с ХЛП1 (2/19 - 10%) и у девяти с ХЛП2 (9/16 - 56%) (р=0,011). У обоих пациентов с ХЛП1 поражение ЖКТ проявилось с рождения, являясь соответственно первичным симптомом (2/2 - 100%). Возраст манифестации симптома в группе ХЛП2 составил Ме 5,0 лет (0,1 - 11 лет), являясь первичным проявлением в трех случаях (3/9 -33%).

4.4.1 Особенности ВЗК при ХЛП1

Пациенты, у которых имело место поражение ЖКТ, являются родными

братьями (б3.1, б3.2). В обоих случаях первичным симптомом являлась рецидивирующая диарея. Также имел место афтозный стоматит.

Эндоскопическая картина была представлена эрозивно-язвенным поражением желудка и прямой кишки, изменением слизистой антрального отдела желудка по типу «булыжной мостовой», дуоденитом и еюнитом, геморрагическим колитом.

Патоморфологическая картина представляла собой эрозии слизистой желудка, диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой желудка, с примесью эозинофилов, множественные апоптотические фигуры среди клеток эпителия, признаки интерстициального фиброза слизистой оболочки желудка, хронический еюнит с атрофией ворсин у одного из пациентов и сниженную ворсинчатость слизистой оболочки подвздошной кишки у другого, трансмукозальную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию тощей кишки, поверхностные эрозии слизистой подвздошной кишки, гиперплазию МАЛТ, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизи-той толстой кишки с примесью большого количества эозинофилов, множественные апоптотические фигуры среди колоноцитов (Рис.13). Иммуногисто-химическое исследование лимфоидной инфильтрации слизистой желудка у пациента б3.2 продемонстрировало преимущественно содержание СВЗ+СЭ4+ Т-лимфоцитов, единичные расположенные между эпителием крипт СВЗ+СЭ8+ Т-клетки. Интересно, что у данного пациента в периферической крови наблюдались эозинофилия до 4% и повышение СВЗ+СЭ4+ Т-лимфоцитов до 1,6 тыс/мкл со снижение до 0 и 0,5 тыс/мкл, соответственно, после назначения терапии стероидами.

Рисунок 13. Микроскопическая картина изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка при ХЛП1, биопсия: активный эрозивный гастрит, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки (желтая стрелка), множественные апоптотические фигуры среди клеток эпителия (зеленая стрелка) ув Х200, ГиЭ; В, ув Х400, ГиЭ). Микроскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки при ХЛП1, биопсия: умеренный фиброз и полнокровие собственной пластинки, слабовыраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (желтая стрелка), деформация крипт, множественные апоптотические фигуры среди колоноцитов (зеленая стрелка) (С, ув Х200, ГиЭ). Фотография выполнена сотрудниками Патологоанатомического отделения НМИЦ ДГОИ им.Дм.Рогачева.

Эндоскопические и гистологические проявления поражения ЖКТ при ХЛП1 не сопоставимы с картиной, типичной для классических форм ВЗК или аутоиммунной энтеропатии, а имеют признаки характерные для ХЛП1 ВЗК.

Лечение ВЗК у пациентов с ХЛП1

Терапия ВЗК у пациентов с ХЛП1 включала стероиды (системные (1/2) и топические (2/2)), препараты 5АСК (2/2), антагонисты фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) (2/2), абатацепт (2/2). Длительность терапии составляла 5,9 года и 0,75 года у пациентов б3.1 и б3.2, соответственно. На

комбинированной терапии: стероиды, анти-ФНО и абатацепт - пациент бЭ.1 находился в течение 0,25 года, пациент бЭ.2 - 0,75 года.

Клиническое улучшение кишечного синдрома на этой комбинации достигнуто в обоих случаях (2/2).

Для пациента s3.2 отмечалась некоторая положительная эндоскопическая динамика за счет нивелирования картины "булыжной мостовой" в желудке. Оценить эндоскопическую картину в динамике для пациента бЭ.1 невозможно, ввиду того что контрольное эндоскопическое исследование не проводилось.

4.4.2 Особенности ВЗК при ХЛП2

У пациентов с ХЛП2 симптомы манифестации имели разнообразный характер и подробно приведены в Таблице 10.

Таблица 10. Первичные симптомы ВЗК и распространение поражения ЖКТ у пациентов с ХЛП2.

П ац ие нт ы Первичный симптом Гаст роду оден ум Тощ ая Киш ка Подв здош ная киш ка Обод очна я киш ка Сигм овид ная Киш ка Пря мая Киш ка Пери анал ьные свищ и/тре щин ы

х1 Диарея

х2 .1 Боль в животе Стеноз

х2 .2 Кровь в стуле н/и н/и н/и

хЭ .1 Диарея Стеноз

х4 Боли в области ануса, Стеноз

параректальный свищ

х7 н/и

х9 Диарея

х1 0 Рвота, гипопротеинемия

х1 2 Боль при дефекации, кровь в стуле, трещина ануса

н/и - не известно.

Эндоскопическая картина имела однотипный характер и была представлена эрозивно-язвенными изменениями (9/9 - 100%), которые могли затрагивать все отделы ЖКТ (Таб.10, Рис.14). Общим для всех пациентов являлось тотальное поражение толстой кишки (9/9 - 100%). У большинства пациентов с ХЛП2 (5/9 - 55%) наблюдались перианальные проявления в виде анальных трещин и параректальных свищей. Осложненное течение поражения кишечника с развитием стенозов толстой кишки имело место у трех пациентов - 3/9 (33%) (х2.1, х3.1, х4), у одного из которых (х4) также развился стеноз подвздошной кишки. Медиана срока развития данных осложнений составила Ме 4,75 года (2,8-5,6) с момента инициации терапии ВЗК.

Патоморфологические особенности: у всех пациентов (9/9) выявлены признаки криптита с формирование крипт-абсцессов в слизистой оболочке желудка и кишечника, полиморфноклеточная инфильтрация с большим количеством нейтрофилов, с примесью эозинофилов, поверхностные эрозии и глубокие язвенные дефекты (Рис.14). В редких случаях описаны гиперплазированные лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке подвздошной и толстой кишки (х3.1, х10, х12), воспалительные псевдополипы тонкой и толстой кишки (х4), эпителиоидно-клеточные гранулемы в слизистой толстой кишки (х4).

Как и для болезни Крона, для поражения ЖКТ при ХЛП2 характерны перианальные проявления, возможность вовлечения любых отделов ЖКТ, высокая частота развития стенозов кишечника. Однако отсутствует свойственная болезни Крона дискретность поражения кишечника, в связи с чем можно говорить о кроноподобном (БК-подобном) поражении ЖКТ при ХЛП2.

Рисунок 14. Эндоскопические и патоморфологические (H&E) особенности ВЗК при ХЛП2. А- мелкие язвенные дефекты слизистой тощей кишки (указаны стрелками), Б - эрозивно-язвенные изменения слизистой толстой кишки, В - стеноз сигмовидной кишки, Г - криптит, Д - крипт-абсцесс, Е - отсутствие поверхностного эпителия слизистой толстой кишки. Фотография выполнена сотрудниками Патологоанатомического отделения НМИЦ ДГОИ им.Дм.Рогачева.

Лечение ВЗК у пациентов с ХЛП2

Принимая во внимание БК-подобное течение ВЗК при ХЛП2, для объективной оценки клинико-лабораторной активности заболевания и дальнейшего ее сопоставления с эндоскопической картиной ВЗК использован Педиатрический индекс активности болезни Крона (Pediatric Crohn's Disease Activity Index - PCDAI). Подробная клиническая и эндоскопическая характеристика ВЗК была доступна для всех пациентов с ХЛП2, кроме пациента х7, в связи с чем анализу и подсчету PCDAI подлежали восемь пациентов с ВЗК и ХЛП2 (8/9).

Учитывая БК-подобное поражение ЖКТ при ХЛП2 терапия анализируемых нами пациентов основывалась на протоколах ведения пациентов с болезнью Крона. Однако, в силу неклассического течения ВЗК

при ПИД, используемые протоколы отличались от стандартных. В том числе применялись таргетные препараты, влияющие на иные звенья патогенеза.

Так, на Рисунке 15А отражена терапия ВЗК за весь период наблюдения. Общая длительность специфической терапии оценивалась с момента инициации терапии ВЗК (точка 1) до момента проведения ТГСК или до момента последнего наблюдения, если ТГСК не проводилась, а у пациента х1 - до развития ГЛГ (точка 2). В соответствующих точках были подсчитаны баллы РСВА1. Медиана РСБА1 в точке 1 составила Ме 38,75 (15-70), в точке 2 - Ме 16,25 (2,5-70) баллов, с р=0,063 (Рис.15Б).

Длительность терапии составила Ме 1,65 года (0,25 - 7,25 года). Терапия ВЗК за обозначенный выше период включала широкий спектр иммуносупрессивных и противовоспалительных препаратов, а также оперативные методы лечения у четырех пациентов (4/8 - 50%): наложение илеостомы (х3.1, х9), колостомы (х2.1), резекция илеоцекального отдела кишечника с наложением илеоколостомы (х4) (Рис.15А). Целью наложения стомы у двух пациентов (х2.1, х4) являлось купирование перианальных проявлений, рефрактерных к консеравативной терапии, перед ТГСК, у двух (х3.1, х9) - изолирование потенциальных ворот инфекции в виде глубоких распространенных язвенных дефектов толстой кишки перед ТГСК. У пациента х3.1, помимо подготовки к ТГСК, постановка стомы стала способом достижения наименьшей клинико-лабораторной активности ВЗК (см. описание клинического случая).

Как видно из рисунка 15, наиболее часто лечение ВЗК при ХЛП2 было представлено следующими опциями: ГКС (8/8 - 100%), анти-ФНО (8/8 -100%), 5АСК (7/8 - 87,5%), азатиоприн (5/8 - 62,5%), циклоспорин (5/8 -62,5%), оперативное лечение (4/8 - 50%). На данной терапии удалось достичь снижение индекса клинико-лабораторной активности с 38,75 до 16,25 баллов (медианы). Однако у всех пациентов наблюдалась тенденция к формированию стероид-зависимости и стероид-резистентности, в связи с чем полностью отменить стероиды на длительный срок не удавалось. Эндоскопического улучшения не было достигнуто ни у одного пациента (0/8 - 0%).

Воспалительные изменения прогрессировали в виде усугубления эро-зивно-язвенного поражения, формирования стеноза кишки, а также распространения на другие отделы кишечника даже после резекции пораженного участка кишки.

А Терапия ВЗК за весь период наблюдения

аИЛ6 аИЛ1 М1х

ммф ^^т

Сбл 5АСК аФНО АЗА ГКС

0123456789

Рисунок 15. Терапия ВЗК у пациентов с ХЛП2 (А) и динамика индекса PCDAI (Б). Медиана длительности терапии Ме 1,65 года. РСБА1 1 - РСБА1 при инициации специфической терапии; РСБА12 - РСБА1 перед ТГСК/при последнем наблюдении/перед развитием ГЛГ у пациента х1; + - среднее значение; горизонатальная разделительная черта столбика - медиана; ж-значение, выходящее за пределы. На рисунке А по оси х указано количество пациентов.

В связи с плохим ответом ВЗК при ХЛП2 на консервативное лечение, необходимостью в частой модификации терапии, выделить отдельно индукционную терапию и поддерживающую терапию со стандартными сроками оценки ответа невозможно. С целью определния наиболее эффективной терапии ВЗК, нами проанализирована динамика клинико-лабораторной активности до назначения препаратов анти-ФНО, а также динамика с момента назначения препаратов анти-ФНО до достижения наименьшего на этой терапии РСЭА!

Анализу терапии и динамики РСЭА1 до назначения анти-ФНО подлежали 6 пациентов, кроме пациента х2.2 (так как у него терапия ВЗК исходно включала препараты анти-ФНО) и х9 (так как в период лечения ВЗК заболевание осложнилось развитием ГЛГ, что не позволяет объективно оценивать эффект терапии ВЗК). Лечение в данный период включало следующие препараты: ГКС (6/6 - 100%), азатиоприна (5/6 - 83%), 5АСК (4/6

- 67%), циклоспорин (1/6 - 17%), - а его длительность составила Ме 0,9 года (0,2-3,25 года). Динамика клинико-лабораторной активности, расчитанная как разность между РСЭЛ1 в начале данной терапии и непосредственно перед назначением препаратов анти-ФНО, составила Ме -3,8 балла (от -30 до 2,5 баллов) с р=0,1, где минус свидетельствует о росте РСБЛ1 на фоне лечения (Рис.16А). Медиана РСЭЛ1 в конце данного периода составляла Ме 56,3 балла (22,5-70), что свидетельствует о сохранении у большинства умеренной и высокой степени активности процесса.

Анализу терапии и динамики РСЭЛ1 после инициации препаратов анти-ФНО подлежали 8 пациентов. У всех, кроме одного пациента (х12), конечная точка данного интервала совпадает с моментом непосредственно перед ТГСК, пациенту х12 ТГСК не проводилась и за конечную точку принята точка наименьшей клинико-лабораторной активности. Как видно из Рисунка 16В, помимо препаратов анти-ФНО, терапия за данный период чаще всего включала ГКС (8/8 - 100%) и азатиоприн (5/8 - 62,5%). Динамика клинико-лабораторной активности, рассчитанная как разность между РСЭЛ1 перед инициацией анти-ФНО и в конечной точке данного интервала, составила Ме 19 баллов (от -5 до 52,5 баллов) (Рис.16Б). Медиана РСБЛ1 в конечной точке составила Ме 15 баллов ( 2,5-70): у 2 пациентов РСЭЛ1 составил менее 10 баллов, у 4 - от 10 до 30 баллов, у 1 - 32,5 балла, наконец у одного пациента (х1) снижения индекса РСЭЛ1 не было, его величина в конечной точке составила 70 баллов.

Таким образом, на фоне терапии препаратами анти-ФНО в сочетании со стероидами и азатиоприном у большинства пациентов удается достичь клинической ремиссии или минимальной активности процесса. Среди пациентов, для которых отмечалось снижение РСЭЛ1 на фоне данной терапии (все, кроме х1), в конечной точке этого интервала (она же точка наименьшего РСВЛ1) 5 пациентов продолжали получать стероиды в дозе 0,20,4 мг/кг/сут в течение 2-8 месяцев (Ме 3 месяца), 2 пациента не получали терапию стероидами в течение 3 месяцев. Стоит подчеркнуть, что несмотря на достижение у ряда пациентов клинической ремиссии в соответствии с

интерпретацией баллов РСЭЛ1 (менее 10 баллов), стойкой клинической ремиссии (отсутствие симптомов более 6 месяцев после отмены системных стероидов) ни у кого достичь не удалось. И несмотря на значимое снижение клинико-лабораторной активности ВЗК при проведении контрольного эндоскопического исследования в точке наименьшего РСЭЛ1 у пяти пациентов поражение кишечника прогрессировало (5/7), у одного (х12- 1/7) была некоторая положительная динамика в виде нивелирования язв желудка, уменьшения количества и диаметра язв и эрозий толстой кишки. Одному пациенту контрольное эндоскопическое исследование не проводилось.

А

до аФНО

5

_ 0

С

о -5 О

о- -10 л

о -15 О

00 -20

ГО

а.

-25

V

р=0,1

после аФНО

Терапия достижения наименьшей клинико-лабораторной активности ВЗК

60

_ 50 С

о 40 О

30

л

о 20 О

2 10 го

.

0

♦ I

4

|№х ММФ аИЛ6 аИЛ1 сба

Оперативное лечение 5АСК АЗА аФНО ГКС

р=0,016

Рисунок 16. А - динамика РСБЛ1 с момента инициации терапии ВЗК до начала терапии анти-ФНО. Б - динамика РСБЛ1 с момента начала терапии анти-ФНО до точки наименьшего на данной терапии РСБЛ1 (для всех пациентов, кроме х12, это время непосредственно перед ТГСК).

Динамика клинико-лабораторной активности рассчитана как разность между РСЭЛ1 в начале обозначенного периода и в конце. Отрицательные значения свидетельствуют о росте РСЭЛ1 на фоне терапии, положительные - о его снижении. + - среднее значение; горизонатальная разделительная черта столбика - медиана. Медиана разности РСБЛ1 на рисунке А -3,8 баллов, на рисунке Б 19 баллов. На рисунках А и Б один и тот же пациент обозначен одинаковым цветом. В - терапия достижения наименьшей клинико-лабораторной активности. На рисунке В по оси х указано количество пациентов.

Б

В

-30

-10

0

2

4

6

8

Далее представлен клинический случай ВЗК у пациента с ХЛП2.

Клинический случай: пациент х3.1

Рисунок 17. Особенности течения заболевания и ответ на терапию ВЗК у пациента х3.1.

В 2 года на фоне полного здоровья у пациента х3.1 появились боли в коленных суставах, утренняя скованность, изменение походки. Пациенту был диагностирован ювенильный ревматоидный, назначена терапия метотрексатом в течение 6 месяцев, после чего препарат отменен в связи с ремиссией суставного синдрома. В 4 года наблюдалось обострение артрита коленного сустава. Была возобновлена терапия метотрексатом, однако из-за появления признаков гепатотоксичности препарата (повышение трансаминаз) дальнейшая терапия была продолжена циклоспорином. Тогда же пациенту был диагностирован ревматоидный увеит обоих глаз.

В возрасте 11 лет у пациента появилась лихорадка, рвота, боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся перед актом дефекации, частый до 20 раз жидкий стул с примесью крови, отмечена резкая потеря веса на 6 кг. После исключения инфекционной причины диареи, проведения эндоскопического исследования ЖКТ с гистологической верификацией

биоптата, было диагностировано ВЗК. Пациенту была иницирована терапия ГКС, азатиоприном, 5АСК, продолжена терапия циклоспорином. Отмечалось лишь временное клиническое улучшение и при попытке отменить ГКС процесс обострился. Была проведена пульс-терапия ГКС с последующим лечением низкими дозами преднизолона, увеличена доза азатиоприна. Лечение циклоспорином было продолжено ввиду периодического появления припухлости и болезненности коленного сустава, прекращено в возрасте 12,5 лет. Несмотря на проводимое лечение периодически наблюдалось обострение колита, чаще всего на фоне интеркуррентных заболеваний.

В 13 лет, через месяц после полной отмены преднизолона, развилось ухудшение состояния за счет появления диарейного синдрома, крови в стуле, лихорадки, артрита коленного сустава, нарастания воспалительных маркеров в крови (лейкоцитоз, повышение СРБ). По данным эндоскопического исследования кишечника сохранялся диффузный эрозивно-язвенный колит. Пациенту проведена очередная пульс-терапия ГКС. Учитывая отсутствие эндоскопической ремиссии заболевания начата терапия Инфликсимабом из расчета 5 мг/кг в сочетании с приемом азатиоприна и 5АСК. Ремиссия суставного синдрома была достигнута после 1-го введения Инфликсимаба. Тем не менее продолжалась прогрессия ВЗК (в 13,5 лет - появление парианальной инфильтрации, трещин, к 14 годам - развите стеноза сигмовидной и прямой кишки). Постепенно доза и кратность введения Инфликсимаба была увеличена до режима 7мг/кг 1 раз в 4 недели, однако за 1-1,5 недели до очередной инфузии препарата отмечались субфебрильные подъемы температуры и нарушение характера стула с появлением прожилок крови.

Принимая во внимание раннюю манифестацию ВЗК и рефрактерность к терапии пациенту был заподозрен и в последующем подтвержден молеку-лярно-генетическим методом Первичный иммунодефицит: Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 2 типа.

В 14 лет пациент был впервые госпитализирован в НМИЦ ДГОИ им.

Дмитрия Рогачева. Учитывая кратковременный клинический эффект терапии инфликсмабом лечение было модифицировано назначением циклоспорина и подбором адекватной биологической иммуносупрессивной терапии. Так, предприняты попытки назначения альтернативного антагониста ФНО-альфа - Адалимумаба, а также антагониста ИЛ-1 - Анакинры (на рисунке не указаны). На фоне лечения стабилизации процесса достигнуто не было, более того отмечалось появление фебрильной лихорадки, нарастания СРБ. Принимая во внимание наличие множественных язвенных дефектов кишки, помимо модификации специфическогог лечения, появление лихорадки и воспалительной активности требовало исключения инфекционного процесса и назначения противомикробной терапии.

Пациенту была проведена очередная пульс-терапия ГКС с последующим длительным приемом низких доз преднизолона (0,2 мг/кг/сут на момент ТГСК), возобновлена терапия Инфликсимабом в дозе 10 мг/кгпо схеме 0-2-6 недели, далее 1раз в 4 недели. С целью стабилизации состояния пациента и изоляции потенциальных ворот инфекции перед ТГСК, ребенку было проведено наложение илеостомы. С момента операции отмечалось купирование лихорадки, воспалительной активности в крови, улучшение характера стула. В 14,5 лет пациенту была выполнена ТГСК.

4.5 Характеристика аутоиммунных и аутовоспалительных проявлений и их лечение

В анализируемой группе пациентов аутоиммунные или аутовоспали-тельные проявления (помимо ГЛГ и ВЗК) (ААП) зарегистрированы у восьми пациентов с ХЛП1 (8/19 - 42%) и восьми пациентов с ХЛП2 (8/16 - 50%). Возраст появления симптомов составил Ме 6,4 года (0,1-11,6 года) в группе ХЛП1, являясь первичным симптомом у троих пациентов (3/8 - 37,5%), и Ме 1,3 года (0-8 лет) в группе ХЛП2, являясь первичным симптомом у четверых (4/8 - 50%). Спектр проявлений представлен дерматитом, цитопенией, артритом, васкулитом, поражением легких, алопецией, увеитом (Рис. 18).

На момент проведения ТГСК или на момент последнего наблюдения/ смерти (если ТГСК к тому моменту не была проведена) ремиссия аутоиммун-ных/аутовоспалительных процессов была достигнута у четырех пациентов с ХЛП1 (4/8 - 50%) и пяти пациентов с ХЛП2 (5/8 - 62,5%). В группе пациентов с ХЛП1 два пациента умерли от ААП (оба на фоне течения васкулита), среди пациентов с ХЛП2 ААП-ассоциированных смертей не было (0/8).

увеит алопеция артрит поражение легких васкулит цитопения

дерматит ^^^^^^^^^^^^^^^^^^

0 12 3 4

ХЛП1 ХЛП2

Рисунок 18. Спектр аутоиммунных и аутовоспалительных проявления у пациентов с ХЛП1 и ХЛП2

4.5.1 Артрит

Артрит наблюдался у одного пациента с ХЛП1 (б3.2) и одного с ХЛП2 (х3.1). У пациентов отмечался суставной синдром с захватом крупных суставов конечностей (коленный, локтевой, голеностопный) у обоих пациентов. Разрешение артрита у пациента б3.2 состоялось на фоне нестероидных противовоспалительных средств. Терапия артрита у пациента х3.1 включала в себе метотрексат и циклоспорин. При этом полная ремиссия суставного синдрома у него была достигнута после первого введения инфликсимаба, показанием для назначения которого послужило ВЗК.

4.5.2 Дерматит

Дерматит наблюдался у трех пациентов с ХЛП1 и четырех - с ХЛП2.

Поражение кожи у всех пациентов с ХЛП1 трактовалось как атопический дерматит и специфическая терапия не проводилась.

Поражение кожи у пациентов с ХЛП2 проявлялось по-разному: дерматит по типу строфулюс (х2.1, х4), вульгарный псориаз с поражение кожи волосистой части головы (х10) и распространенная со слиянием пятнисто-папулезная сыпь (х14). Терапия кожных проявлений у пациентов с ХЛП2 базировалась в первую очередь на противомикробных препаратах. Однако, вероятнее, сыпь носила иммунный характер с вторичным инфицированием элементов. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи у пациента х2.1 в пределах исследованного материала была выявлена картина гранулематозного, гнойного дерматита, с наличием В-клеток, имеющих позитивный сигнал EBER. С целью элиминации потенциального триггера ГЛГ пациенту было выполнено два введения ритуксимаба. Сыпь у пациента х14 являлась, предположительно, проявлением неполной формы ГЛГ, так как ее разрешение произошло на терапии стероидами, а спустя 4 месяца у пациента произошло ухудшение состояния, удовлетворяющее критериям полноценной формы ГЛГ. Однако ввиду того что гистологическое исследование не проводилось, достоверно судить о характере сыпи невозможно (Рис.19).

Рисунок 19. Поражение кожи у пациента х14. А- до назначения стероидов, Б - на фоне терапии стероидами.

4.5.3 Цитопения

В анализируемой группе пациентов с ХЛП цитопения различного вида и степени выраженности наблюдалась у четырех пациентов с ХЛП1 (4/19 -21%) и двоих пациентов с ХЛП2 (2/16 - 12,5%). Ни у одного пациента анемия не была представлена аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) (отрицательная прямая проба Кумбса, отсутствие ретикулоцитоза, повышения билирубина, повышения лактатдегидрогеназы). Из анализа исключены пациенты с подтвержденной железодефицитной анемией. Тромбо-цитопения не являлась проявлением идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) ввиду отсутствовия рефрактерности к трансфузиям.

Среди пациентов с ХЛП1 комбинация анемии и нейтропении встречалась у одного пациента, тромбоцитопении и нейтропении - также у одного, трехростковая цитопения - у двоих. У одного пациента (б3.2) цитопения со временем усугубилась с развитием глубокой аплазии кроветворения по всем росткам. В группе пациентов с ХЛП2 у одного пациента наблюдалось сочетание тромбоцитопении и нейтропении, у другого - трехростковая цитопения (Рис.20). Возраст появления цитопении при ХЛП1 варьировал - Ме 3 года (от момента рождения до 11,6 года), при ХЛП2 цитопения была диагностирована у одного пациента с рождения, у второго -в возрасте 5,75 года. Период наблюдения составил для этих пациентов с ХЛП1 Ме 4,75 года (1,4-17,4 года), с ХЛП2 - 6 и 2 месяца, соответственно. За даный период ни у одного из пациентов с цитопенией на фоне ХЛП1 не развился ГЛГ, тогда как оба пациента с ХЛП2 развернули полноценную картину ГЛГ.

Общее число пациентов

20

15

10

19

16

20

15

5

Анемия

10 — [ЗН-[ЗН

АЧ АЧ ЕН ЕН

ИЕ] ИЕ]

(16) (6)

Тромбоцито-пения

20

15

[ЗН [ЗН

10 —АЧ АЧ

ЕН ЕН

5 ИЕ ИЕ