Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учетом основных положений международной классификации функционирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Золоева, Фатима Владимировна

• Золоева, Фатима Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Золоева, Фатима Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РАЕБАЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические исследования заболеваемости при острых нарушениях церебрального кровообращения

1.2. Эпидемиологические показатели острых цереброваскулярных заболеваний по данным популяционных регистров в России

1.3. Факторы риска острых цереброваскулярных заболеваний

1.4. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы больных с последствиями церебральных инсультов. Возможности внедрения Международной классификации функционирования в клинико-

экспертную практику для улучшения реабилитации данных больных и

инвалидов

1.5. Методические основы инвалидности и медико-социальной

экспертизы с учетом положений Международной классификации

функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методики клинико-инструментального обследования больных

2.3. Характеристика использованных методов лечения

2.4. Статистический аспект исследования

2.5. Клинико-экспертные и экспертно-реабилитационные аспекты исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНСУЛЬТАМИ И ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ-ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ ЗА 2008-2011 ГОДЫ

3.1. Краткая географическая, климатическая характеристика Республики Северная Осетия-Алания

3.2. Динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия-Алания за 20082011 годы

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНК-ЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОВ, ВАЖНЫЕ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД - Артериальное давление

ВББ - Вертебрально-базилярный бассейн

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПИ - Впервые признанные инвалидами

ВСА - Внутренняя сонная артерия

ГИ - Геморрагический инсульт

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ДИ - Доверительный интервал

ДЛ - Дислипидемия

ДС - Дуплексное сканирование

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИИ - Ишемический инсульт

ИМ - Инфаркт миокарда

КБ СОГМА - Клиническая больница Северо-Осетинсткой

медицинской академии

КТ - Компьютерная томография

ЛЖ - Левый желудочек

ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - Липопротеиды низкой плотности

МИ - Международная классификация

МКФ - Международная классификация функционирования

МРТ - Магнитно-резонансная томография

МСЭ - Медико-социальная экспертиза

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

РСО-Алания - Республика Северная Осетия-Алания

РЭГ - Реоэнцефалография

СД Сахарный диабет

СН - Сердечная недостаточность

ССЗ - Сердечнососудистые заболевания

ТКДГ - Транскраниальная допплерография

ЦВБ - Цереброваскулярные болезни

ЦВЗ - Цереброваскулярные заболевания

ЦВП - Цереброваскулярная патология

ЦИ - Церебральный инсульт

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

ФКУ ГБ МСЭ - Федеральное казенное учреждение Главное бюро медико-

социальной экспертизы

ФП - Фибрилляция предсердий

ФР - Факторы риска

ЧДД - Частота дыхательных движений

ЭКГ - Электрокардиограмма

ЭХо-ЭКГ - Эхо-кардиограмма

СМА - Средняя мозговая артерия

ПМА - Передняя мозговая артерия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учетом основных положений международной классификации функционирования»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), часто встречающееся сосудистое заболевание головного мозга, в большинстве случаев приводит к социальной дезадаптации больного вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности и тяжелой степени различных нарушений, (в том числе и статодинамических), вызывающих необходимость в мерах социальной защиты.

Инсульт является ведущей причиной длительной инвалидизации: более чем у половины больных, перенесших инсульт, сохраняется двигательный дефект, требующий проведения реабилитационных мероприятий (Добрынина J1.A. и соавт., 2012; Duncan P.W. et al., 1992). Исследованиями последних десятилетий установлено, что восстановление нарушенных двигательных функций у человека происходит вследствие реорганизации мозговых нейрональных сетей в структурно и функционально неповрежденных областях головного мозга (Виленский Б.С., 1999, 2004; Виленский Б.С. и соавт., 2007; Weiller С. et all, 1993; Ward N.S. et al., 2003; Gerloff C. et al., 2006; Ward N.S., 2007). К настоящему времени отсутствуют общепризнанные стандарты прогнозирования объёма и темпов восстановления двигательных функций, определения реабилитационных возможностей пациента на разных этапах постинсультного периода.

В странах Западной Европы, США, Японии, Австралии за последние 15 лет смертность от мозгового инсульта (МИ) снизилась более чем на 50% (ежегодно на 3-7%) и составляет в настоящее время 0,4-0,6 на 1000 населения, что в 2-3 раза меньше, чем в Российской Федерации (Adams R.J. et al., 2007). Высокие показатели заболеваемости и смертности от МИ в России обусловлены высокой частотой встречаемости факторов риска инсульта (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И. и соавт., 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2005, 2006; Скворцов Д.В. и соавт., 2012).

Среди заболеваний нервной системы, являющихся причиной инвалидности, на цереброваскулярную патологию приходится 40-50%, причем в 60% случаев определяется инвалидность 2 группы, в 25-30% - 1 группы. К труду без ограничений возвращаются лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

Ежегодно в мире переносят инсульт более 10 млн. человек, а в России -более 450 тыс. человек. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран в структуре общей смертности населения инсульт занимает 2-3 место, в России - 2 место, уступая лишь ишемической болезни сердца (ИБС).

Экономический ущерб, наносимый обществу данной патологией, обусловлен значительными затратами систем здравоохранения, социального страхования и социальной защиты населения, а также производственными потерями вследствие болезни, инвалидности и преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста.

Изучению причин и клинических аспектов сосудистых заболеваний головного мозга посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Шмидт Е.В. , 1985; Гусев Е.И. и соавт., 1993, 1998, 2001, 2003; Виленский Б.С. , 1999, 2004, 2007; Луцкий М.А., 2003; Луцкий М.А. и соавт. Макаров А.Ю. 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006, 2007, 2008; Шмырёв В. И и соавт., 2011; Boguslavsky J. et al., 1998; Adams R.J. et al., 2007).

Проблемы восстановительного периода и медицинской реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), перенёсших инсульт, детально освещены во многих работах отечественных авторов (Балунов O.A., Демиденко Т.Д., 1995; Кадыков A.C., 1997; Кадыков A.C. и соавт., 2002, 2010; Трошин В.Д. и соавт., 2000; Пузин С.Н. и соавт. 2001; Прянников Н.В. 2001;

Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Макаров А.Ю. и соавт., 2011; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

Исследования ряда авторов посвящены вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярной патологии (ЦВП) (Андреева О.С. 2011; Косичкин М.Н., Пряников И.В.. 2001; Пузин С.Н. и соавт. 2008, Данилов A.M. 2007; Макаров А.Ю. и соавт., 2011).

В то же время отсутствуют научные исследования социально-гигиенического аспекта инвалидности вследствие церебральных инсультов, приводящие к тяжелым статодинамическим нарушениям, с позиции современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации и с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать современные подходы комплексной реабилитации и медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие церебральных инсультов со статодинамическими нарушениями с учётом основных положений Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и провести анализ первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия-Алания с учётом особенностей ее географического расположения, климата и социального состава за 2008-2011 гг.;

2. Проанализировать социально-гигиеническую характеристику контингента больных с церебральными инсультами, признанных инвалидами вследствие указанной патологии;

3. Исследовать особенности этиологии, клинической картины, течения заболевания и степени выраженности статодинамических нарушений при данном заболевании;

4. Уточнить клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при церебральных инсультах на основе современной концепции инвалидности с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья.

Научная новизна работы

Работа представляет научное исследование, посвященное всестороннему изучению проблем реабилитации, медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие церебральных инсультов.

Впервые изучена динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов с данным заболеванием в Республике Северная Осетия-Алания за период 2008-2011 г.г.

Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности статодинамических нарушений при церебральных инсультах, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны клинико-функциональные критерии оценки ограничения жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при указанной патологии на основе современной концепции инвалидов с учетом основных положений МКФ. Обоснована потребность инвалидов в приоритетных видах реабилитации, направленной на интеграцию их в общество, семью.

Практическая значимость работы

Сформированы научно обоснованные предложения по формированию групп повышенного риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных Республики Северная Осетия-Алания (РСО-Алания), изучены цифры заболеваемости и инвалидности при церебральных инсультах. Показано, что наивысшая эффективность восстановления нарушенных функций у больных с церебральными инсультами наблюдается в первые 6 месяцев после возникновения заболевания и активного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ течения периодов церебральных инсультов позволяет говорить о том, что уделять основное внимание и выделять средства на восстановление нарушенных функций целесообразно в первые 3-6 месяцев после возникновения мозговой катастрофы. В дальнейшем восстановительные мероприятия показаны, но менее перспективны.

2. Статодинамические расстройства после инсульта являются основным фактором, способствующим инвалидизации данных больных.

3. Рост инвалидности среди больных с церебральными инсультами в последние годы в Республике Северная Осетия-Алания напрямую был связан с высокой заболеваемостью и имеющейся законодательной базой в сфере медико-социальной экспертизы.

4. Внедрение в клинико-экспертную практику новых подходов с учётом МКФ и Конвенции о правах инвалидов будет способствовать более объективному решению вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации этой многочисленной группы больных и инвалидов.

Апробация работы

Тема данной диссертации включена в план научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-

экспертов и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2012 год под № 166. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, а также в работе бюро медико-социальной экспертизы № 4 Федерального казённого учреждения Главное бюро медико - социальной экспертизы (ФКУ ГБ МСЭ) по РСО-Алания. Материалы диссертации доложены на 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011г.), на 5-й научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (г. Сыктывкар, 2012г.), на 10 Всероссийском съезде неврологов (г. Нижний Новгород, 2012г), на международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (г. Казань 2012 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург 2012 г.).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для изложения результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, двух глав с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 191 источник, из них 117 отечественных и 74 иностранных.

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические исследования заболеваемости при острых нарушениях церебрального кровообращения

В начале 80-х годов 20-го столетия Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена комплексная программа изучения тенденций заболеваемости и смертности при сердечнососудистой и цереброваскулярной патологии в зависимости от распространенности их факторов риска (Верещагин Н.В., Варакин Ю.А., 2001). Исследование, получившее название WHO MONICA Project, начатое в 1980 г. и рассчитанное на 10 лет, проводилось в 39 популяциях 26 стран мира (Woodhouse P.R. et al., 1993). Анализ материалов о смертности населения в 31 государстве Европы в 1989-1991 годах, представленных ВОЗ, показал, что наиболее высокие показатели смертности от ЦВЗ (на 100000 населения) имеют Россия (245,6), Болгария (234,3) и Португалия (219,9), а самые низкие - США, Канада, Франция (менее 55) (Варакин Ю.А., 2001). В Финляндии ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения (Касте М.. 2003). В Японии заболеваемость МИ среди женщин в возрасте 40-69 лет в 1960-е годы составила 2,52, у мужчин этой же возрастной группы - 3,94 в год. В результате программы, начатой с середины 70-х годов прошлого столетия по информированию населения страны об инсульте, первых симптомах заболевания и о своевременности принятия правильных мер, значительно снизилась заболеваемость МИ среди населения, причем число случаев инфаркта мозга у мужчин с 8,7 (1961-1966 гг.) до 7,0 (1972-1976 гг.), у женщин - с 6,0 (1961-1966 гг.) до 3,1 (1972-1976 гг.). Также уменьшилось число внутримозговых гематом за указанные годы у мужчин с 3,1 до 2,0, у женщин - с 0,7 до 0,6 в год на 1000 населения. Показатели

заболеваемости существенно зависели от информированности населения об особенностях данной болезни. Если число МИ на 1000 населения в обеих группах на первоначальных этапах проведения образовательных программ (1964-1969) составило 3,8-4,2, то в середине 80-х годов заболеваемость в широко информированной группе людей равнялась 1,2, а в минимально информированной - 2,3 на 1000 населения, что убедительно демонстрирует всю важность и необходимость проведения информационной работы с населением (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И. и соавт., 2003).

На этом фоне, национальные программы по борьбе с МИ, активно претворявшиеся в жизнь в 60-70-е годы, демонстрировали обнадеживающие результаты во многих странах. Но уже в следующем десятилетии число МИ стало увеличиваться и в некоторых странах впервые превысило число инфарктов миокарда (ИМ) (Antonicelli R, Germane G., 2003). В большинстве стран Европы в 80-е годы прошлого столетия показатель заболеваемости МИ был близок к 2,0. Но в конце 90-х проявляется отчетливая тенденция к росту этого показателя, в том числе и в "благополучных" странах (Касте М., 2003: Ямагучи Т., 2003).

В 2009 году впервые появились данные о заболеваемости МИ среди населения Франции, Италии, Литвы, Великобритании, Испании и Польши с общей исходной популяцией 1,1 млн. жителей. Уровень заболеваемости инсультом на 100 тыс. населения в европейской популяции колебался от 101 случая среди мужчин и 63 среди женщин в г. Сесто до 239 среди мужчин и 159 случаев среди женщин в г. Каунасе. Заболеваемость МИ остается самой высоко среди жителей Восточной Европы (Boysen G. et al., 1988; Thovaldsen P. et al., 1995; Stroke, 2009).

Имеются показатели смертности от МИ с 1985 по 1994 г в 39 странах, которые свидетельствуют о существенном их снижении (Sarti С. et al., 2000). Причем динамика снижения частоты фатальных исходов значительна -

показатель смертности уменьшался на 2,5 - 2,9% в год, что признано одним из 10 величайших достижений медицины XX столетия (MMWR, 1999).

Несмотря на то, что в мире прослеживается отчетливая тенденция снижения смертности, в разных странах этот показатель может отличаться в несколько раз, а иногда и на порядок. Так, например, в Киргизии смертность от МИ достигает 314 на 100 ООО населения. Подобные исследования по методике Регистра инсульта проводились также и в Семипалатинском районе Казахстана, где смертность от инсульта составила 150 случаев на 100 000 взрослого населения (Чиныбаева JT.A., 2005; Чиныбаева JI.A. и соавт., 2009), тогда как в Швейцарии и Канаде этот показатель не превышает 25 на 100 000.

В Западной Европе в конце прошлого века смертность от МИ снизилась, а в странах Восточной Европы - повысилась (Wolf A.A. et al., 1987; UKTUA, 1991; Howard G., Howard V.J., 2002; Strans S.F. et al., 2002).

Существует множество объяснений "инсультного парадокса". Наиболее обоснованным представляется связь МИ с продолжительностью жизни (АРГУС, 2002; Howard G., Howard G., 2002). Летальность от МИ достигла низшей точки в 1992-1993 году (Медик В.А., 2003; Hankey G.J., Warlow С,P., 1999). Снижение летальности в остром периоде заболевания ниже порога в 810% в ближайшие годы маловероятно (Hankey G.J., Warlow С.P., 1999).

1.2. Эпидемиологические показатели острых цереброваскулярных заболеваний по данным популяционных регистров в России

С начала 90-х годов прошлого столетия в стране ежегодно наблюдается 18-19 млн. человек с заболеваниями сердечнососудистой системы. В 2000 году число умерших от болезней сердца и сосудов в стране достигло 1,2 млн. (884 случая на 100000 населения) (Архиповский В.Л., 2008). С 1990 по 2000 годы абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечнососудистой системы, возросло более чем на 300 000 человек.

Первичная заболеваемость (включая ИМ и МИ) только в период с 1997 по 2000 годы возросла с 17,2 до 20,1% (Гусев Е.И., 2003; Медик В.А., 2003).

В течение последних 10 лет показатель заболеваемости в России существенно увеличился и достиг 2,5 - 3,0 на 1000 населения (Айриян Н.Ю., 2006).

Заболеваемость цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) постоянно возрастает. За один только год с 2001 по 2002 она увеличилась на 231 400 человек и составляет 37,3% в структуре смертности от болезней системы кровообращения (Покровский В.В., 2004). Смертность от МИ в России самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.,

2005).

В России изучение эпидемиологии МИ по методике регистра проводилось в Москве в 1972-1975 годы Шмидт Е.В., 1985), затем в 4 городах Сибири (Новосибирске, Красноярске, Тынде, Анадыре) в 1987-1991 годы (Фейгин B.J1. и соавт., 2001), в 1997-2001 годы в Краснодаре (Харакоз О.С. и соавт., 2001). Сравнение полученных данных затруднено тем, что работа проводилась по разным программам, а объектами были разнородные возрастные группы (Варакин Ю.А., 2001).

Под эгидой Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в 2001г. в России впервые было проведено крупномасштабное исследование в 19 городах с населением 2 398 498 человек в возрасте 25 лет и старше (Айриян Н.Ю.,

2006). Анализ полученных данных показал, что заболеваемость, смертность и летальность при МИ значительно варьируются в зависимости от географического положения, климата, экологических условий, степени урбанизации (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Так, в Краснодаре заболеваемость МИ лиц трудоспособного возраста составила 2,06 на 1000 населения (2,38 у мужчин и 1,72 у женщин) (Харакоз О.С. и соавт., 2001). Уровень заболеваемости МИ в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения (Виленский Б.С., 1999). В г. Нальчике в 2003-2004 гг. заболеваемость инсультом составила

2,07 случая на 1 ООО жителей в год и была выше у мужчин (2,48), чем у женщин (1,67). Заболеваемость первичным МИ в этом городе составила 1,76, а повторным - 0,31. Смертность больных МИ была равной 1,08 на 1000 жителей в год. Летальность в первые 28 дней заболевания составила 31,7% (Улюмбашева Э.С., 2007). В промышленных регионах Башкортостана уровень сосудистых заболеваний головного мозга оказался в 2 раза выше по сравнению с сельскими районами (Борисова H.A. и соавт., 2007). В Екатеринбурге частота МИ составила 3,6 на 1000 населения, уровень смертности - 0,8. Вероятность летального исхода в случае развития заболевания у женщин оказалась на 15,3% выше, чем у мужчин в общей группе. В возрастном периоде до 50 лет летальность у мужчин была в 4,9 раза выше, чем у женщин. В группе старше 60 лет летальность среди женщин достигала 63,1%, а у мужчин - 38,7%» (Пинчук Е.А., 2004).

В регионах Западной Сибири изучение эпидемиологии инсульта и распространенности кардиоваскулярных факторов риска начато в 1980 г. Результаты проведенных исследований показывают, что заболеваемость МИ в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири одна из самых высоких в стране, а смертность уступает лишь смертности от инфаркта миокарда. Отмечены устойчивые тенденции роста этих показателей в возрастных группах 25-74 лет с 1982 по 1999 годы: ежегодно заболеваемость у мужчин возрастает на 3,7%, у женщин на 1,9%, смертность - соответственно на 6,2% и 3,3% (Виноградова Т.Е., 2001). Средний возраст больных инсультом составил в Новосибирске 66,6 года, в Красноярске - 65, 0 года, в Тынде - 60,9 года, в Анадыре - 50 лет (Виноградова Т.Е., 2002).В Барнауле выявлен высокий уровень заболеваемости - 3,9 случая на 1000 населения и смертности 1,34 на 1000 жителей. У 90% больных выявлена артериальная гипертензия (АГ), каждый второй больной не наблюдался у врача (Жидяева H.A. и соавт., 2003).

При эпидемиологических исследованиях по методике регистра в г. Якутске (2002-2004 гг.) обнаружено, что стандартизованный по возрасту

показатель заболеваемости МИ составил 2,09 на 1000 населения. При этом уровень смертности от первичного и повторного инсульта составил 0,62, летальность в острой стадии инсульта (первые 28 дней) оказалась в 29,6% случаев. Средний возраст заболевших составил 60±12 лет. Стандартизированный показатель заболеваемости по полу у мужчин - 3,2, у женщин - 1,8 (Третьякова H.H., 2006).

По данным популяционного регистра, проведенного в г. Северске (Антухова О.М., 2005) в 2002-2003 гг., уровень заболеваемости МИ на 1000 населения стандартизованные по Европейскому населению 3,9-3,7 (мужчины 4,74-4,25, женщины-3,47-3,41). В структуре инсульта преобладали ИИ (66,7%). Показатели смертности от инсульта в г. Северске за эти годы составили 1,0-1,02 (мужчины 0,91-1,34, женщины 1,07-0,85). Летальность в остром периоде инсульта составила в 2002 году 24,9% (Антухова О.М., 2005).

В Ямало-Ненецком автономном округе показатель заболеваемости ниже по сравнению с другими регионами и составляет 203,7 на 100 тыс. населения, что связано с относительно молодым средним возрастом жителей. В то же время отмеченные показатели смертности (111,6 на 100 тыс.) и летальности (49,7%) выше, чем в других регионах Сибири. (Сальникова Г.Б., 2004).

В Ханты-Мансийске эпидемиологические показатели МИ оказались сопоставимы с таковыми по Российской Федерации и по Западно-Сибирскому региону. Заболеваемость составила 244,9 на 100 тыс. населения в год, показатель смертности 50,7 на 100 тыс. жителей в год, а летальность в остром периоде заболевания - 20,5%. (Лебедев И.А., 2004). При этом выявлен достоверный рост заболеваемости среди жителей до 40 лет. Это значительно более ранний возрастной порог, чем в южных регионах Российской Федерации (Лебедев И.А., 2004).

В г. Южно-Сахалинске заболеваемость МИ составляет 671 на 100 тыс. населения. Это наиболее высокий уровень среди 7 обследованных в Сибири и на Дальнем Востоке городов (Виноградова Т.Е., 2002).

Регистр инсульта 2004-2005 гг. в г. Ульяновске, показал, что заболеваемость составила 2,1 на 1000 жителей в год (у мужчин и женщин, соответственно 2,3 и 1,9 на 1000 населения в год). Большинство МИ (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет, смертность от инсульта составила 73 на 100 тыс. жителей в год, показатель летальности в течение острого периода заболевания составил 17,7%.

В г. Челябинске за период наблюдения 2002-2006 гг. показатель заболеваемости МИ составил 2,84 на 1000 населения (мужчины - 3,01, женщины - 2,68). При этом показатели заболеваемости ИИ в 4-5,5 раза превышают показатели геморрагического инсульта (ГИ). Показатель смертности при МИ за этот период составил 0,59 на 1000 населения, в структуре смертности преобладают ГИ во всех возрастных группах. Показатель летальности составил 20,6 (Самойлова О.Б., Степанова С.Б., 2009).

Заболеваемость МИ в городах Кострома и Ярославль увеличивается к возрасту 45-49 лет, а к 65-69 годам возрастает в 2 раза (Корнеева H.H. и соавт., 2010).

Изучение динамики основных эпидемиологических показателей МИ в г. Иваново в 2002-2006 гг. выявило снижение заболеваемости инсультом. Так, в 2002 г. заболеваемость инсультом была 4,9 на 1000 населения, а в 2006 году -3,23. В то же время показатели смертности при всех типах инсультов за этот период возросли с 1,1 до 1,26 на 1000 населения. В 2002 г. общая летальность составляла 26,2%, а в 2006 г. возросла до 37,6% (Челышева И.А. и соавт., 2007).

В г. Орле заболеваемость МИ в 2004 г. составила 3,18 случая, в 2005 г. -3,29 наблюдения; в 2006 г. - 3,6 случая на 1000 населения. Среднегодовая смертность от МИ составила 92 наблюдения на 100 000 населения (Евзельман М.А. и соавт.. 2007).

В районах Смоленской области общий показатель заболеваемости МИ составил в 2004 г.у 2,05, а в 2007 г. - 2,38 на 1000 населения. Заболеваемость значительно повышается от 0,03 (в группе 20-29 лет) до 18,1 (в группе 70 лет и

старше) в 2004 году. В 2007 г. эти показатели составили 0,07 и 17,1 соответственно (Алфимова Г.Ю., Маслова H.H., 2009).

При анализе данных, полученных в результате функционирования Регистра инсульта в Твери за 2002-2005 гг., среднегодовая заболеваемость составила 2,22 на 1000 жителей в год, среднегодовая смертность - 0,37 на 1000 населения в год. Летальность была статистически значимо выше при ГИ -32,7%, чем при ИИ - 14,8% (Слюсарь Т.А. и соавт., 2007).

При проведении регистра инсульта в Пушкинском районе Санкт-Петербурга установлено, что ежегодная частота МИ в 2002 г. составила 5,04 на 1000 населения. При этом данный показатель у женщин был выше, чем у мужчин, соответственно 5,9 и 4,03 (Р<0,001). Особенно явно эта закономерность прослеживается в возрасте 80 лет и старше. В других возрастных группах частота МИ была выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее опасным для мужчин является возраст от 60 до 69 лет, и от 50 до 59 лет, а для женщин 80 лет и старше. Смертность в результате МИ составила 2,18 на 1000 населения в год (Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2006).

Статистический анализ первого крупномасштабного регистра инсульта в России, начатого в 2001 г, установил, что стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость инсультом в России в 2001 г. среди лиц старше 25 лет составила 2,34 на 1000 населения, что сопоставимо с таковой в Москве в 70-80-е годы (от 2,3 до 2,9 на 1000 населения), в Новосибирске (2,5) и Красноярске (2,3) в 90-е годы, в Ижевске в середине 90-х годов (3,05). Заболеваемость среди мужчин и женщин в 2001 г. достоверно не различалась и составляла 3,34 и 3,37 на 1000, в то же время ее стандартизованные по возрасту показатели составили 2,82 на 1000 населения у мужчин и 2,05 - у женщин, т.е. мужчины достоверно чаще заболевали МИ, чем женщины. С увеличением возраста по данным регистра инсульта в РФ отмечено нарастание частоты МИ от 0,09 (25-29 лет) до 15,05 на 1000 населения (70 лет и старше).

Общая смертность в Российской Федерации при МИ в 2001 г. составила 1,28 на 1000 населения (у мужчин - 1,15; у женщин - 1,38) что значительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37-0,47 на 1000 населения). Смертность, как и заболеваемость, увеличивалась с возрастом от 0,04 в 30-35 лет до 7,55 в 70 лет и старше. Общая летальность у больных с МИ составила 40,37% (Гусев Е.И. и соавт., 2003).

Анализ заболеваемости в разных городах России показал колебание ее значений от 2,6 до 5,37 на 1000 населения. Причем наиболее высокие значения получены на северо-западе страны - 7,43 (г. Архангельск), в некоторых городах средней полосы - 5,37 и на Дальнем Востоке - 4,71. Анализ факторов риска выявил в этих регионах и более высокий процент АГ, стрессов и курения (Айриян Н.Ю., 2006).

Таким образом, в 2001 г. в результате проведения первого крупномасштабного регистра в России получены достоверные данные об основных эпидемиологических показателях МИ, выявившие высокий уровень заболеваемости, смертности и летальности при этой форме патологии (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И. и соавт., 2003; Скворцова В.И., 2004; Скворцова В.И. и соавт., 2005; Айриян Н.Ю., 2006). Подобные эпидемиологические показатели отмечались в странах Западной Европы и в Японии 20-30 лет назад.

Учитывая сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный вывод: предупреждение МИ - самый надежный и наименее затратный способ решения проблемы, имеющий общенациональное значение (Скворцова В.И., 2005).

1.3. Факторы риска острых цереброваскулярных заболеваний

МИ является гетерогенным клиническим синдромом очагового повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения (Скворцова В.И., 2006). МИ может стать тяжелым осложнением или причиной фатального исхода разнообразных патологических

процессов, наиболее значимыми из которых являются атеросклероз и АГ (Суслина З.А. и соавт., 2002).

Выраженная гетерогенность МИ, по-видимому, и является основной причиной высокой распространенности заболевания в популяции (Mancia G.,

2004). В патогенезе инсульта немаловажную роль играют такие специфические факторы риска, как стеноз магистральных артерий головы, реологические свойства крови, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий (ФП), изменения клапанного аппарата сердца, суточные характеристики АД.

Всё вышеизложенное определяет актуальность конкретизации факторов риска инсульта (Мусина Н.П. и соавт., 2009; Макаров А.Ю. и соавт., 2011).

Среди факторов риска выделяют не корригируемые и изменяемые. К первым относят пол, возраст, расовую принадлежность, место проживания и экологические факторы окружающей среды. Имеются определенные взаимоотношения и зависимость заболеваемости инсульта от этих факторов, но повлиять на них нельзя, поэтому они и получили такое название (Федин А.И.,

2005).

Исследования последних лет выявили, что возраст - независимый предиктор инсульта. В семи исследованиях относительный риск составил 1,5 (AIM, 1994). Приблизительно половина инсультов развивается у пациентов старше 74 лет. Ежегодный риск инсульта в возрастной группе 45-54 года составляет 0,1%, 65-74 -1%, старше 80 лет-5% (Schrander J. et al., 1996).

По данным Фрамингемского исследования, вероятность МИ удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. По другим расчетам вероятность смерти от МИ увеличивается на 11 % в год начиная с 69 лет, этот риск удваивается каждые 6,6 лет (Howard G., Howard V.J., 2002).

Женский пол был независимым предиктором в трех когортных исследованиях (Diener Н.С. et al., 1996), в других исследованиях такой связи выявлено не было (Diener Н.С. et al., 1996; Stollberger С. et al., 1998). Наиболее

значительный относительный риск (ОР=1,6) был продемонстрирован в проспективном исследовании (п=13 559) ATRIA (Fong M.S. et al., 2005).

Независимое влияние этнической принадлежности демонстрирует исследование пациентов, относящихся к популяции США: факторами риска развития инсульта в данном случае являются транзиторная ишемическая атака (10%-я вероятность инсульта в течении 90 дней), интенсивное курение (при выкуривании 40 сигарет в день риск инсульта в 2 раза выше, чем при выкуривании 10 сигарет), Фибрилляция предсердий (ФП) (независимо от других факторов риска повышает вероятность инсульта в 5 раз), возраст старше 55 лет, женский пол (возможно, ввиду большей продолжительности жизни), АГ, сахарный диабет (СД), негроидная раса, эстрогенная недостаточность у женщин после гистерэктомии (HDSS, 2007; Goldstein L.B. Rothwelll P.M., 2008).

Проведенное с 2005 по 2007 гг. в США исследование показало различия между респондентами «пояса инсультов» и остальными жителями страны. Возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономический статус, наличие ФР (избыточная масса тела, ожирение и курение) , а также наличие хронических заболеваний (АГ, СД, ИБС) обуславливают 72% различий в частоте развития МИ (Liao Y. et al., 2009).

Изменяемые ФР включают АГ, курение, ФП, СД, гиперхолестеринемию, снижение физической активности и ожирение, гипергомоцистеинемию, применение оральных противозачаточных средств, гормоно-заместительную терапию в менопаузе и чрезмерное употребление алкоголя. Роль этих факторов неоднозначна и их изучению посвящены многочисленные корпоративные исследования (Федин А.И., 2005). При наличии трех из перечисленных факторов риска возможность развития МИ увеличивается в 8 раз (Трошин В.Д. и соавт., 1999).

Значимость отдельных факторов риска от частоты МИ изучалась практически во всех популяционных исследованиях по эпидемиологии инсульта (Гуськова А.Д.. Селидовкин Г.Д., 2000; Скворцова В.И. и соавт.,

2003). Кроме этого, недавно было продемонстрировано, что 10 факторов риска ассоциированы с 90% риска развития МИ (CTDonnel M.J. et al., 2010). При этом, в исследовании (Чинынбаева JT.A. и соавт., 2009) подчеркивается, что существует статистически достоверная агрегация ФР инсульта среди сибсов больных инсультом. Это очень важно, так как риск инсульта возрастает с увеличением количества ФР. Так, в популяционных исследованиях, проведенных по программе WHO MONICA Project в Северной Швеции, отмечалось, что в более старших возрастных группах увеличивалось количество лиц, имеющих более одного из проанализированных ФР (АГ, курение, гиперхолестеринемия), как среди мужчин, так и среди женщин (Boysen G. et al., 1988; Stegmayer В., 1996; Whisnant J.P., 1997; Bogousslavsky I., 1999).

Распространенность ФП достигает масштабов эпидемии, и прогноз состояния здоровья населения выглядит неблагоприятным (Go A.S. et al., 2001; Stemart S. et al., 2004).

Только в США более 2 млн. человек страдают ФП, и по прогнозам эта цифра увеличится до 5,6 млн. к 2050 г. В связи с этим последний раз упомянутая в «Достижениях в области первичной профилактики и организации оказания медицинской помощи при инсульте в 2007 году» (Goldstein L.B., Rothwell P.M., 2008). ФП остается основной контролируемой причиной инсульта. Кардиоэмболия в результате ФП встречается в 1 из 6 случаев ишемического инсульта (у лиц старческого возраста в 1 из 4) и является потенциально предотвратимой причиной инвалидизации, развития деменции и смерти в результате инсульта (Marini С. et al., 2005).

Патологические состояния сердца также предрасполагают к инсультам, часто сопутствуют ФП. Роль ФП в развитии ИИ увеличивается с возрастом, что может быть обусловлено увеличением частоты ИМ, ИБС, и кардиосклероза в старших возрастных группах (EAFT, 1993, 1996).

Во Фрамингемском исследовании было доказано, что наличие ФП в сочетании с этими состояниями увеличивает риск МИ еще почти в 2 раза. В исследованиях (Wolf P.A. et al., 1995), где было изучено время возникновения эмболических эпизодов при ФП, было показано что риск инсульта у лиц с ФП выше в первые месяцы после диагностики нарушения ритма. По данным Фрамингемского исследования (Vorperian V.R. et al., 1997), в которое были включены пациенты более старших возрастных групп с изолированной ФП, частота инсульта за 11-летний период составила 28,2%. В исследовании SPAF (Hart G. et al., 2000) ежегодная частота ИИ у пациентов с рецидивирующей и постоянной формой ФП была одинаковой, соответственно 3,2% и 3,3%.

Исследование INVEST дало возможность лучше понять характеристики, связанные с исходами инсульта среди пациентов, страдающих АГ и ИБС. У пациентов с ИБС достижение контроля над АД за время исследования приводило к соответствующему снижению риска развития инсульта, несмотря на наличие/отсутствие не модифицированных ФР (Coca A. et al., 2008). Церебральные и коронарные осложнения имеют сходные сосудистые ФР, а пациенты с ИИ отличаются повышенной угрозой развития ИМ и, наоборот (Ворлоу Ч.П, и соавт., 1998). К заболеваниям, характеризующимся внутрисосудистым или внутрисердечным тромбообразованием, можно отнести патологию крупных артерий головы, включая экстракраниальные и интракраниальные артерии, эмбологенную кардиальную патологию и заболевания мелких артерий мозга (Bousser M.G., 2009).

Понятие атеротромбоза сформировалось в результате накопления большого количества доказательств того, что атеросклероз, лежащий в основе развития атеросклеротической бляшки, и тромбообразование на повреждённой её поверхности тесно связаны друг с другом (Росс. Реком., 2009). На сегодняшний день имеются убедительные доказательства, подтверждающие генерализованность атеросклеротического процесса у пациентов с ЦВБ, невзирая на то, что манифестирующие клинические проявления некоторое

время могут ограничиваться только одним сосудистым бассейном (Rothwell P.M., 2000; Banerjee А. et al., 2010).

Было также установлено, что вовлечение в атеротромботический процесс более одного сосудистого бассейна проявляется значительным возрастанием серьёзных осложнений, таких как ИМ, МИ и сердечнососудистая смерть (Steg J. et al., 2007). При этом наличие ИБС также имеет сильную взаимосвязь с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) (Rokey R. et al., 1984; Chimowitz M.I. et al., 1997; Steg J. et al., 2007).

Российские врачи из 77 центров участвовали в составлении регистра REACH, куда было включено 999 больных (Панченко Е.П., 2009). По результатам трёхлетнего наблюдения выявлено, что в Российской Федерации у амбулаторных больных со стабильным состоянием, несмотря на проводимую терапию, частота неблагоприятных исходов от сердечнососудистых причин достаточно высока, прогрессивно увеличивается и составляет за 1, 2 и 3 года наблюдения соответственно 5,5%, 8,7% и 13,9%, что превышает средние цифры по регистру в целом. Наибольшая частота развития ИМ/ишемического инсульта/сердечнососудистой смертности отмечена у больных с ЦВЗ и у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (Панченко Е.П., 2009).

Роль сердечной недостаточности как независимого предиктора МИ у пациентов с ФП еще окончательно не установлена. В SPAF I и II (ISCD, 1995) развившиеся в течение 3 месяцев сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка были связаны с инсультом, в других исследованиях такой связи не выявлено (Stollberger С. et al., 1998; Hart R.G. et al., 1999).

СД как независимый предиктор отмечен в четырех исследованиях (ОР=1,8) (AIM, 1994). СД был менее значимым предиктором инсульта, чем транзиторная ишемическая атака, перенесенный инсульт, АГ и возраст, однако ни одно исследование не оценило тип, длительность и контроль СД, чтобы определить предсказательную ценность этого фактора у больных.

Роль дислипидемии в развитии инсульта менее изучена, чем в работах, посвященных развитию инфаркта миокарда (Драпкина O.JI. и др., 2009). Однако ряд исследователей отмечают, что высокий уровень общего холестерина и триглицеридов, а также низкий уровень липопротеидов высокой плотности не являются независимыми факторами риска развития ИИ (Bowman T.S. et al., 2003).

Принимая во внимание тесную связь между атеросклерозом, атеротромбозом и воспалением, помимо «традиционных» факторов риска, необходимо анализировать также новые факторы риска МИ, среди которых основными являются такие маркеры воспаления, как С-реактивный белок и фибриноген (Мусина Н.П., Драпкина О.М., 2009). В исследованиях показано, что повышенный уровень фибриногена является независимым фактором риска МИ и прогрессирования стеноза сонных артерий (Суслина З.А. и соавт., 2002). Установлена также связь с социальными причинами: наиболее часто МИ встречается в низших социальных группах, среди безработных, низкооплачиваемых, лиц страдающих депрессией, однообразно и плохо питающихся (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998).

Таким образом, анализ данных регистра инсульта, проведенного в 20012004 гг. в 19 регионах России, показал, что наибольший удельный вес среди ФР инсульта имеет АГ, далее в порядке убывания - заболевания сердца, ДЛ, курение, стресс, ФП, ИМ в анамнезе, СД (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).

1.4. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы больных с последствиями церебральных инсультов. Возможности внедрения Международной классификации функционирования в клинико-экспертную практику для улучшения реабилитации данных больных и инвалидов

В структуре первичной инвалидности среди заболеваний нервной системы последствия нарушений мозгового кровообращения занимают первое место.

Методологические основы инвалидности больных с ЦВЗ определяются сложным комплексом патоморфологических изменений и патофизиологических механизмов нарушения мозгового кровообращения. Выраженность последних зависит от локализации и характера поражения сосуда, топики и латерализации очага, его глубины и протяженности, степени повреждения нервных клеток и проводящих путей.

Среди патоморфологических субстратов основное значение имеют: изменения сосудов - атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, патологическая извитость, васкулит; изменения в веществе мозга - инфаркт, геморрагический инфаркт, кровоизлияние, отек, дислокация и вклинивание, мозговой рубец, атрофия мозга, киста. Патофизиологические механизмы представлены в виде изменений сосудистой системы - артериальная гипертензия, гипотензия, ангиоспазм, вазопарез, недостаточность коллатерального кровообращения, феномен обкрадывания, усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, обменно-регуляторные нарушения, гипоксия, гиперкоагулянтность, тканевой ацидоз, азотемия и др. (Макаров А.Ю. и соавт., 2010: Дымочка М.А., Лаврова Д.И., 2011).

Перенесённый МИ является наиболее частой причиной первичного выхода на инвалидность. Уровень инвалидизации у выживших пациентов после инсульта по различным данным составляет 70-85% (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Скворцов Д.В. и соавт., 2012).

При церебральных инсультах несомненна важность ранней и комплексной реабилитации, позволяющей значительно улучшить функциональный и социальный исход заболевания. Реабилитационные мероприятия эффективны примерно у 80% постинсультных пациентов, ещё у 10% наблюдается самопроизвольное восстановление, а у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны (Рей^ЛИ Б. е1 а1., 2002). При этом постинсультные

двигательные нарушения являются ведущей причиной дезадаптации у этой группы больных.

Основой при оценке ограничения жизнедеятельности больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, является определение вида и степени выраженности нарушений функций, приводящих к частичной или полной утрате основных категорий жизнедеятельности.

Нарушения функций, обусловленных сосудистыми заболеваниями головного мозга, должны быть отнесены по функциональной принадлежности к четырем основным группам классификации основных нарушений функций организма, используемых при медико-социальной экспертизе.

У больных с ЦВП последствия могут проявляться следующими видами нарушений, ограничивающих их жизнедеятельность: нарушения психических, сенсорных, статодинамических функций (парезы, параличи конечностей, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические, амии-остатические нарушения и др.), функций кровообращения и др.

Перечисленные нарушения могут быть по тяжести различной степени выраженности:

1 степень - незначительные нарушения функций;

2 степень - умеренные нарушения функций;

3 степень - выраженные нарушения функций;

4 степень - значительно выраженные нарушения функций (Классифик. и критер., 2009).

Определение вида и степени нарушений функций, категории и степени ограничений жизнедеятельности больных с ЦВП основывается на комплексном анализе клинико-функциональных и других критериев.

При этом должен быть использован комплекс критериев:

- клинических, позволяющих судить о наличии и выраженности статодинамических нарушений (объем активных движений в суставах конечностей в градусах, степень снижения мышечной силы, основная функция

верхних (схват и удержание предметов) и нижних конечностей (ходьба); показатели нарушения функции вестибулярного аппарата с проведением калорической и вращательной проб и т. д.; о степени нарушения психических функций (снижение интеллекта, речевых нарушений: сенсорная, моторная афазии, гностических функций и др.); вегетативно-сосудистых расстройств и

др.

-электрофизиологических-электромиографических, реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и других исследований функции нервной системы;

- биомеханических критериев, свидетельствующих о степени нарушения передвижения (темп ходьбы, длительность двойного шага, время опоры и переноса нижних конечностей при ходьбе, определение коэффициента ритмичности и т.д.);

психологических показателей, характеризующих мнестико-интеллектуальное снижение, гностические нарушения и др.;

- офтальмологических показателей (острота зрения, поле зрения и др.) и отоневрологических показателей (острота слуха и др.), объективизирующих характер и степень нарушения сенсорных функций (Дымочка М.А., Лаврова Д.И.. 2011).

С учётом цели и задач нашего исследования основное внимание в данном разделе мы обращаем на статодинамические нарушения, используя рекомендации МКФ (Краткая версия, 2003).

При ЦВП наблюдаются ограничения следующих категорий жизнедеятельности: самообслуживание и выполнение бытовой деятельности, мобильность; обучение, получение образования и применение знаний; способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность; общение и межличностное взаимодействие, ориентация, адекватное поведение.

Ограничение самообслуживания и выполнения бытовой деятельности, мобильности отмечается у больных с нарушением статодинамической функции различной степени выраженности (гемиплегия, гемипарез, тетрапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкине-тические и др. нарушения).

Ограничение способности к обучению, получению образования и применения знаний наблюдается у больных с ЦВП, проявляющееся нарушениями речи (сенсорная, моторная, амнестическая афазия), расстройствами высших психических функций (чтения, письма, счета, гнозиса, праксиса), сенсорными и др. нарушениями.

Ограничение способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, выявляется у больных с различными нарушениями функций со стороны нервной системы (психические, статодинамические, сенсорные и др.).

Ограничения общения и межличностного взаимодействия могут быть при речевых (моторная, сенсорная афазия и др.), слуховых расстройствах, а также нарушениях психических функций (мнестико-интеллектуальное снижение и др.).

Ограничения ориентации может быть обусловлено нарушением сенсорных (зрительных, слуховых), психических функций, проявляющиеся различными пароксизмами, нарушением ориентации в пространстве, психоорганическим синдромом с отсутствием критики и др.

Ограничение способности к адекватному поведению может быть обусловлено нарушениями психических функций (памяти, сознания, мышления, интеллекта).

При оценке степени ограничения мобильности больных с указанной патологией учитывается:

- комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функции нижних

конечностей или их отдельных сегментов - амплитуда активных движений в суставах конечностей (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения тонуса мышц, статика, координация движений, основная функция нижних конечностей, характер походки, использование дополнительных средств опоры при ходьбе;

- комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние вестибулярного анализатора (калорическая, вращательная пробы);

- комплекс электромиографических признаков, свидетельствующих о характере и выраженности изменений биоэлектрической активности мышц;

- комплекс биомеханических показателей (темп ходьбы, длительность двойного шага и др.) с вычислением коэффициента ритмичности ходьбы, как обобщающего показателя степени выраженности ограничения мобильности.

Клинико-функциональные критерии ограничения мобильности первой степени:

Клинические критерии:

- умеренное (до 3 баллов) снижение мышечной силы в нижних и верхних конечностях;

умеренное ограничение амплитуды активных движений в тазобедренном (15-20°), коленном (16-20°), голеностопном (14-18°) , плечевом (до 40 гр.), локтевом (до 40 гр.), лучезапястном (до 35 гр.) суставах, затруднения схвата мелких предметов (при умеренном парезе);

- умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;

- спастическая походка с использованием дополнительной опоры (трость) при ходьбе (умеренный парез).

Биомеханические критерии:

- умеренное (до 170-190) увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров ( в норме 80-120 шагов);

- умеренное (до 2,0-3,0 сек.) увеличение длительности двойного шага (в норме 1-1,3 сек);

- умеренное (до 50-60 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту);

- умеренное (до 0,72-0,75) уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0);

- умеренная гипотрофия мышц (от 2,5 до 4 см);

Вестибулярно-мозжечковые нарушения умеренно выраженные:

Клинические критерии:

- головокружения при резких изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте (при умеренных нарушениях;

- спонтанный нистагм 1 или 1-2 степени; умеренные стато-кинетические нарушения (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе).

Выраженные нарушения статодинамической функции приводят к ограничению способности к мобильности второй степени.

Клинические критерии ограничения мобильности 2 степени:

Выраженный парез конечностей:

- выраженное снижение мышечной силы (до 2 баллов);

- выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей (тазобедренный 7-10°, коленный 8-12°, голеностопный 6,0-7,0°) и верхних конечностей (плечевого - до 20 гр., локтевого - до 20 гр., лучезапястного - до 15 гр.), возможность схватывания крупных предметов без длительного их удержания;

- выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно приводящих мышц бедер и разгибателей голени;

- спастическая походка, передвижение с дополнительной опорой (костыли);

- атрофии мышц на 3-5 см.

Биомеханические критерии:

- выраженное увеличение количества шагов до 200-215 при ходьбе 100 метров.

- выраженное увеличение длительности двойного шага до 3,1-4 сек.;

- выраженное уменьшение темпа ходьбы до 32-40 шагов в минуту; выраженное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,56-0,66.

Вестибулярно-мозжечковые нарушения выраженные: Клинические критерии:

- головокружение в покое, частые (4 и более раз в месяц) и тяжелые приступы головокружения;

- спонтанный нистагм (II-III степени);

- выраженные нарушения статики и координации движений;

- передвижение с помощью вспомогательных средств (костыль, трость). Клинические критерии ограничения мобильности III степени:

- гемиплегия;

- значительно выраженный парапарез;

- минимальный объем активных движений конечностей (5,0-6,0°);

- значительное снижение мышечной силы (до 1 балла);

- значительное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;

- невозможность самостоятельного передвижения и манипулирования объектами.

Вестибулярно-мозжечковые нарушения значительно выраженные: Клинические критерии:

- значительно выраженная статическая атаксия;

- значительно выраженная динамическая атаксия; Биомеханические критерии:

- значительное увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров до 230-242;

- значительное увеличение длительности двойного шага до 4,1-5.5 сек;

- значительное уменьшение темпа ходьбы до 9-14 шагов в минуту;

- значительное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,300,55.

Ограничение самообслуживания и выполнения бытовой деятельности возникает при нарушении статодинамической функции, обусловленное двигательными расстройствами (тетрапарез, трипарез, паралич, парез верхних конечностей, вестибулярно-мозжечковыми и др. расстройствами).

При оценке степени ограничения самообслуживания и выполнения бытовой деятельности учитываются следующие показатели:

- комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функции верхней конечности или ее сегментов - объем активных движений в суставах конечности (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения мышечного тонуса, координация движений, основная статодинамическая функция верхней конечности, - схвата и удержания предметов;

- комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих двигательные функции нижних конечностей;

- комплекс показателей, характеризующий функциональное состояние вестибулярного анализатора (вращательная, калорическая пробы).

Клинические критерии ограничения самообслуживания и выполнения бытовой деятельности первой степени:

- умеренное ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних конечностей: в плечевом (35,6-41,8°), локтевом (30-46°) или лучезапястном (30,6-39°), также в тазобедренном, коленном и голеностопном -при умеренном парезе;

- умеренное снижение мышечной силы конечностей (3 балла);

- ограничение противопоставления большого пальца кисти - дистальная фаланга большого пальца достигает основание 4-го пальца;

- умеренное ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев отстоят от ладони на расстоянии 1,0-2,0 см.;

- затруднение схватывания мелких предметов, доступно схватывание и удержание крупных предметов.

Клинические критерии ограничения самообслуживания и выполнения бытовой деятельности второй степени:

- выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах верхних конечностей: в плечевом (13-19°), локтевом (16-20°), лучезапястном (9-14,1°), в межфаланговых суставах (9,0-15,0°) и нижних конечностях;

- выраженное ограничение противопоставления большого пальца -дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца;

- выраженное ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев отстоят от ладони на расстоянии 3,5-4,5 см.;

- выраженное нарушение основной функции кисти - невозможно схватывание мелких предметов; возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания;

- выраженное снижение мышечной силы во всех отделах конечности (до двух баллов).

Клинические критерии ограничения самообслуживания и выполнения бытовой деятельности третьей степени:

- значительно выраженные нарушения статодинамической функции верхних и/или нижних конечностей, обусловленные гемиплегией с отсутствием активных движений во всех суставах или значительно выраженным парезом конечностей;

- минимальный объем активных движений во всех суставах (до 5 гр.);

- значительное ограничение противопоставления большого пальца -дистальная фаланга последнего достигает основание второго пальца;

- значительно ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5.5-8,5 см.;

- значительно нарушена основная функция верхней конечности - не возможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов; сохранена лишь вспомогательная функция - поддержание и прижатие предметов;

- значительное снижение мышечной силы конечностей (до 1 балла).

Подводя итог данному разделу работы, приводим критерии установления

инвалидности при ЦВЗ.

Основанием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством психических, сенсорных, статодинамических функций организма вследствие цереброваскулярных заболеваний, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и бытовой деятельности третьей степени; способности к мобильности третьей степени; способности к ориентации третьей степени; способности к общению и межличностному взаимодействию третьей степени; способности к адекватному поведению третьей степени, способности к обучению, получению образования и применения знаний третьей степени; способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность третьей степени.

Основанием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством психических, сенсорных, статодинамических функций организма вследствие цереброваскулярных болезней, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и бытовой деятельности второй степени; способности к мобильности второй степени; способности к ориентации второй степени; способности к общению и межличностному взаимодействию второй степени; способности к адекватному поведению второй степени, способности к обучению, получению образования и применения знаний второй степени;

способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность второй степени.

Основанием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством психических, сенсорных и статодинамических функций организма вследствие цереброваскулярных болезней, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и бытовой деятельности первой степени; способности к мобильности первой степени; способности к ориентации первой степени; способности к общению и межличностному взаимодействию первой степени; способности к адекватному поведению первой степени, способности к обучению, получению образования и применения знаний первой степени; способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность первой степени.

Статодинамическим нарушениям при определении любой группы инвалидности при последствиях церебральных инсультов принадлежит ведущая роль.

1.5. Методические основы инвалидности и медико-социальной экспертизы с учетом положений Международной классификации функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов

Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, а решение ее общих и частных вопросов зависят от экономического, политического, культурного уровня страны, духовно-этических воззрений и менталитета общества на разных этапах развития.

Анализ истории развития проблемы инвалидности свидетельствует о том, что, пройдя путь от идей физического уничтожения, неприязни, изоляции до концепций привлечения к труду "неполноценных" членов, общество подошло к

пониманию необходимости реинтеграции лиц с физическими дефектами, патофизиологическими синдромами, психо-социальными нарушениями.

В связи с этим необходимо отойти от классического подхода к проблеме инвалидности как к проблеме определенного круга «неполноценных людей», а представить инвалидность как проблему, затрагивающую сообщество во всей его совокупности.

Сущность этой проблемы заключается в правовых, экономических, производственных, коммуникативных, психологических особенностях взаимодействия инвалидов с окружающим миром (Рязанов Д.П., Липинская A.M.. 2011).

Научно-технический прогресс как стратегия развития цивилизации, ведет к интенсификации использования человеческих ресурсов. В связи с этим резко возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, связанных с нарушениями жизнедеятельности человека, независимо от его медико-биологических или социально-средовых характеристик.

Важные аспекты проблемы инвалидности связаны с наличием многочисленных социальных барьеров, не позволяющих инвалидам, как, впрочем, и хроническим больным, пожилым людям, многодетным родителям, детям и взрослым с отклонениями в социальном поведении, активно включаться в жизнь общества и полноценно участвовать в ней.

В результате этого миллионы детей и взрослых во всем мире оказываются отверженными и живут в условиях материальных и моральных невзгод, и обособлены в своеобразном социальном пространстве себе подобных.

Такая ситуация является следствием порочной социальной политики, основанной на интерпретации социальной нормы как однородной категории, отражающей характеристики «здоровой» части населения. В этом случае социальная политика ориентируется только на часть, а не на все население в целом. Вот почему до сих пор инфраструктура производства и быта, культуры

и досуга, социальных услуг часто не приспособлена к потребностям инвалидов и, тем самым, лишает их возможности быть равными среди равных.

Потребности инвалидов как базовую характеристику для планирования работы и принятия решения по различным аспектам проблемы инвалидности, можно условно разделить на две группы (Дымочка М.А., Лаврова Д.И., 2011):

- «общие» потребности, т. е. аналогичные таковым у других групп населения;

- «особые» потребности, т. е. возникающие в связи с инвалидностью.

Наиболее типичными из «особых» потребностей инвалидов являются

следующие:

- в восстановлении или компенсации нарушенных или утраченных способностей к различным видам профессиональной, бытовой и общественной деятельности;

- в передвижении;

- в общении;

- в беспрепятственном доступе к объектам социальной инфра-структуры;

- в возможности овладения знаниями;

- в рациональном трудовом устройстве;

- в рациональном бытовом устройстве;

- в социально-психологической адаптации;

- в материально-бытовой и финансовой поддержке.

Развитие подходов к решению проблемы реабилитации инвалидов было неразрывно связано с развитием взглядов на сущность таких понятий, как «инвалид» и «реабилитация».

Уже на ранних этапах создания теории инвалидности большинство исследователей рассматривали ее как особую биосоциальную категорию, основными компонентами которой являются болезнь, трудоспособность, социальная дезадаптация.

Болезнь рассматривалась как один из главных пусковых факторов, приводящих к инвалидности, т. к. её наличие обуславливало недостаточность приспособительных реакций организма, пониженную жизнедеятельность, наличие чрезвычайного раздражителя во внешней среде.

Социальные факторы, воздействующие на биологическое начало человека, являлись закономерно определяющими в возникновении болезни и инвалидности, как новой качественной определенности.

В дальнейшем указанное противоречие частично было нивелировано интерпретацией инвалидности как нарушения профессиональной трудоспособности и превалированием в содержании реабилитации профессионально-образовательных мероприятий и обеспечения занятости инвалидов.

В основе трудоспособности лежали тесно связанные компоненты: биологический (работоспособность), отражающий анатомо-функциональное состояние организма; социальный, являющийся результатом социально-экономических и трудовых отношений; социально-психологический.

В последние десятилетия XX столетия формируется взгляд на инвалидность как на нарушение взаимодействия между человеком и окружающим миром, а реабилитация рассматривается как процесс восстановления способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в условиях ограниченной свободы действий. Конечным результатом реабилитации является относительно независимая

жизнедеятельность человека с ограниченными возможностями как показатель

>

его реинтеграции в общество. Уровень реинтеграции инвалида определяется его реабилитационным потенциалом и особенностями микро- и макросоциальной сферы.

Такое понимание проблемы инвалидности и ее зависимости от различных условий общественной жизни очень важно для целенаправленного воздействия

на процесс её формирования и на проведение мер по профилактике и снижению инвалидности.

Повышенное внимание мирового сообщества к проблеме инвалидности и инвалидов явилось стимулом к разработке новых подходов к ее решению, которые основывались на позициях Всеобщей декларации прав человека, принятой ООН, и учитывали растущее в обществе понимание необходимости интеграции инвалидов, включение их в нормальную социальную жизнь.

Однако сформированные тогда определения инвалидности не отражали взаимодействия инвалида и общества. Поэтому эти вопросы были рассмотрены в документах ООН, посвященных Десятилетию инвалидов, и отражены в «Стандартных правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов», принятых в 1992 г. в Вене, и «Всемирной Программе действий в отношении инвалидов» (1992).

В этих документах инвалидность рассматривается как потеря или ограничение возможностей принимать участие в жизни общества наравне со всеми в связи с наличием культурных, физических или социальных барьеров, препятствующих их участию в различных сферах жизни общества, доступных другим гражданам.

«Всемирная Программа действий в отношении инвалидов» (ООН, 1992) содержала ряд позиций, касающихся создания равных прав и возможностей для инвалидов, а также содействия эффективным мерам в целях предупреждения инвалидности, восстановления трудоспособности и реализации целей «равенства» и «полного участия» инвалидов в социальной жизни и развитии. Это означает создание для них таких же условий жизни, что и для всего населения, и равной доли в улучшении условий жизни в результате социального и экономического развития. Эти концепции должны применяться одинаковым образом и иметь равную первоочередность во всех странах, независимо от их уровня развития.

Рассматривая инвалидность с указанных позиций, становится очевидным, что инвалидность является общественно важным индикатором взаимосвязи в системе «человек - среда», своеобразие которой проявляется в социально-средовом статусе человека.

В соответствии с этим инвалидность стала рассматриваться как сложная категория, охватывающая различные уровни развития человека как существа биологического и социального в его многообразных взаимоотношениях с окружающей средой (Андреева О.С., 2011; Коробов М.В., 2011; Рязанов Д.П., Липинская A.M., 2011).

Большое значение для формирования современной концепции инвалидности, определения ее понятийных категорий имело «Руководство по классификации последствий болезни» (International Classification of Jmpaiments, Disabilities and Handicaps), подготовленное по инициативе ВОЗ в 1980 г. Апробация данной Классификации проходила под эгидой ВОЗ и ООН в разных странах. Полученные результаты были обобщены в виде «Nomenclature of Jmpaiments, Disabilities and Disadvantages» (в русском переводе «Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» - МКН), одобренной Международной конференцией по X пересмотру Международной классификации болезней (МКБ) в 1989 г. В ней были выделены виды деятельности, являющиеся фундаментальными, т. к. от них зависит само существование и выживание человека как общественного существа, и которые свойственны индивиду фактически любой культуры.

В России уже в 80-годах становилось все более очевидной неполноценность, дефектность существовавшей концепции инвалидности, основанной на узко прагматическом, утилитарном подходе, абсолютизации трудоспособности в ущерб другим сторонам жизнедеятельности человека. Усиливались тенденции, основанные на рассмотрении проблемы инвалидности в более сложном социобиологическом комплексе.

В последние десятилетия XX столетия в решении проблемы инвалидности в России произошли кардинальные изменения, послужившие основой создания новой современной концепции инвалидности. Это позволило определить основные понятия, сформировать критерии определения инвалидности, что нашло отражение в документе «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденные Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Минздрава РФ № 1/30 от 29.01. 97 г.

В этом документе содержатся определения, относящиеся к концепции инвалидности, которые используются в России до настоящего времени.

Современные концептуальные позиции инвалидности послужили научной базой для создания теории и методологии отечественной медико-социальной экспертизы. Учитывая ратификацию нашей страной «Конвенции ООН о правах инвалидов», предстоит дальнейшая разработка содержательной и структурной сторон концепции инвалидности и понятия "инвалид" с их возможной коррекцией. Это представляет не только теоретический интерес, но имеет несомненное практическое значение и будет способствовать более целенаправленному и научно-обоснованному развитию всей системы медико-социальной помощи этой многочисленной группе населения (в том числе и перенесших церебральный инсульт).

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Золоева, Фатима Владимировна

ВЫВОДЫ

1. В структуре первичной инвалидности вследствие мозгового инсульта в Республике Северная Осетия-Алания преобладают лица пенсионного возраста, инвалиды первой и второй группы (31,7 %, 44,2 %), мужчины (66%), занимающиеся преимущественно трудом с психо-эмоциональным напряжением.

2. В динамике за исследуемый период отмечается значительный рост удельного веса инвалидов I группы (с 23 % в 2008 году до 36 % в 2011 году), увеличение показателей первичной инвалидности среди лиц молодого возраста (с 8% в 2008 году до 11 % в 2011 году).

3. Наиболее частыми этиологическими причинами церебральных инсультов являются гипертоническая болезнь (44 %), атеросклероз церебральных сосудов (26 %), а так же сочетание гипертонической болезни и атеросклероза (18 %)

4. Основными клинико-функциональными проявлениями инсультов, ограничивающими жизнедеятельность больных, являются статодинамические нарушения (50-65%). Они проявляются двигательными дефектами конечностей (86,9%>), координаторными расстройствами - 25,2%, на долю экстрапирамидных нарушений приходится 3,7%.

5. Проведение максимального объема лечебно-восстановительных мероприятий целесообразно в первые 6 месяцев после инсульта, так как в этот период наблюдается наилучшее восстановление статодинамических функций.

6. С учётом современной концепции Международной классификации функционирования в реабилитации больных после инсульта должны оцениваться не имеющиеся нарушения, а активность и участие каждого индивида.

7. Реабилитация больных и инвалидов после церебрального инсульта с учётом новой концепции Международной классификации функционирования это не только восстановление нарушенных функций, но и разумное приспособление факторов окружающей среды к потребностям того или иного индивида, что позволит ему активно участвовать в жизни общества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшее внимание врачам-специалистам целесообразно уделять больным с инсультами в плане восстановления нарушенных статодинамических функций, особенно в первые 6 месяцев после их возникновения.

2. Профилактика артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, как главных причин инсультов, должна оставаться одной из приоритетных задач здравоохранения.

3. Внедрение в клиническую практику Международной классификации функционирования позволит более качественно и объективно проводить медико-социальную реабилитацию и экспертизу больных после инсультов с ограничениями жизнедеятельности, учитывать и влияние контекстовых факторов.

4. Необходимо внедрение в практическую деятельность новых документов, касающихся подходов к медико-социальной реабилитации и экспертизе на основе новой концепции Международной классификации функционирования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Золоева, Фатима Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айриян, Н. Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Ю. Айриян.-М., 2006.- 19 с.

2. Алфимова, Г.Ю. Динамика клинико-эпидемиологических характеристик инсульта в Смоленском регионе / Г.Ю. Алфимова, H.H. Маслова // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 2009. - № 10. - С. 60-64.

3. Андреева, О.С. Пути совершенствования социальной экспертно-реабилитационной диагностики с учётом основных положений МКФ и Концепции о правах инвалидов / О.С. Андреева // Мед.-соц. эксперт, и реабил. -2011. -№ 2.-С. 10-13.

4. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Российские рекомендации // Кардиоваск. тер. и профил. - 2009. - № 8. - С. 20.Автор

5. Антухова, О. М. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсультов в городе Северске Томской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. М. Антухова. - Новосибирск, 2005. - 23 с.

6. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - М. : Мед. информ. агентство, 2002. - 448 c.j Автор

7. Архиповский, В. Л. Анализ факторов, влияющих на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у населения Европейского Севера России / В.Л. Архиповский. - Архангельск: АГТУ, 2008. - 181 с.

8. Валунов, O.A. Факторы, определяющие устойчивость уровня реабилитации постинсультных больных / O.A. Валунов, Т.Д. Демиденко / Сб. науч. тр. НИИ психоневр. им. В.М. Бехтерева. - СПб., 1995. - 135с.

9. Банщиков, Г.Т. Результаты анализа регистра мозгового инсульта в Вологде / Г.Т. Банщиков [и др.] // Кардиоваск. тер. и профил. - 2009. - № 8 (1). -С. 9-15.

Ю.Борисова, H.A. Анализ цереброваскулярных заболеваний в некоторых регионах республики Башкортостан / H.A. Борисова, A.C. Рахимкулов, Е.Р. Абдрахманова // Инсульт. - 2007. - Спецвып. - С. 199.

11. Варакин, Ю. А. Регистры инсульта в России : результаты, методы и проблемы / Ю. А. Варакин // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -2001.-№ 1.-С. 34^40.

12. Васильев, A.C. Реабилитация и ведение больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита / A.C. Васильев, Н.В. Бабенко, Н.М. Носенко и соавт. // Кремлёвск. мед. Клин, вестн. - 2001. -¡Nb. - С. 34-37.

И.Верещагин, Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты, проблемы / Н. В. Верещагин, В. Ю. Варакин // Инсульт. - 2001. - № 1. - С. 34^0.

14. Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. - СПб.: Мед. информ. агентство, 1999. - 336с.

15. Виленский, Б.С. Неотложные состояния в неврологии. Руководство для врачей / Б.С. Виленский.- СПб.: ООО Изд-во ФОЛИАНТ, 2004. - С. 259-338.

16. Виленский, Б.С. Новое направление применения церебролизина -повторное курсовое введение препарата больным перенесшим полушарный ищемический инсульт / Б.С. Виленский, А.Н. Кузнецов, О.И. Виноградова // Неврол. журн. - 2007. - № 1. - С. 44-46.

17. Виноградова, Т.Е. Организация специализированной ангионеврологической службы - двадцатилетний опыт работы городского центра регистра и профилактики инсульта в Новосибирске / Т.Е. Виноградова, В.Л. Фейгин, С.П. Виноградов // Актуальные вопросы современной медицины: Докл. 11 науч.-практ. конф. врач. - Новосибирск, 2001. - С. 345.

18. Виноградова, Т.Е. Эпидемиология и профилактика инсульта / Т.Е. Виноградова // Сб. лекций. - Красноярск, 2002. - С. 10-18.

19. Ворлоу, Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. Гейн Ван и соавт. - СПб., 1992. - 630 с.

20. Всемирная программа действий в отношении инвалидов. - ООН, 1992.

21. Гусев, Е.И. Дифференцированная терапия в остром периоде инсульта / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, В.И. Скворцова // Вестн. интенс. тер. - 1993. - № 1. - С. 4-9.

22. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. - М.: Медицина, 2001. - 328 с.

23. Гусев, Е.И. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов / Е.И. Гусев, Б.С. Виленский, А.А. Скоромец // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова, - 1998.-№9.-С. 1308-1313.

24. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Инсульт. - 2003. - № 9. - С. 3-7.

25. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных современных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская

// Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 2003. - № 8. - С. 4-9.

t

26. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев [и др.] // Consilium medicum. - 2003. - № 5. - С. 5-7.

27. Гусев, Е.И. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта / Е.И. Гусев [и др.] // Инсульт. - 2001. - № 1. - С. 41-45.

28. Гуськова, А.К. Состояние здоровья персонала предприятий атомной промышленности и энергетики: основные итоги и задачи на будущее / А.К. Гуськова, Г.Д. Селидовкин // Актуальные вопросы клинической медицины: Докл. шестой науч.-практ. конф. тер. учреждений фед. упр. «Медбиоэкстрем». -Саратов, 2000. - С. 40^17.

29. Дадашева, М.Н. Цереброваскулярные заболевания. Клиническое течение. Современные принципы комплексной терапии. Учебное пособие / М.Н. Дадашева, Б.В. Агафонова, Е.А. Каравашкина и соавт. - М., 2011. - 28 с.

30. Данилов, A.M. Социально гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии: Авторефер. дис. ... канд. мед. наук / A.M. Данилов. - М., 2007. - 26 с.

31. Добрынина, JI.A. МРТ в оценке двигательного восстановления больных с хроническими супратенториальными инфарктами / J1.A. Добрынина, Р.Н. Коновалов, Е.И. Кремнева и соавт. // Анн. клин, и экспер. неврол. - 2012. - Т. 6, №2.-С. 4-10.

32. Дымочка, М.А. Перспективы развития современной концепции инвалидности с учётом положений Международной классификации функционирования / М.А. Дымочка, Д.И. Лаврова // Мед.-соц. пробл. инвалидности. - 2011. - № 1. - С. 6-8.

33. Евзельман, М.А. Эпидемиология инсульта в Орле / М.А. Евзельман, A.B. Герасимов, Ю.А. Амелина // Инсульт. - 2007. - Спецвып. - С. 204.

34. Жидяева, Н. А. Некоторые данные регистра мозгового инсульта в Барнауле / Н. А. Жидяева, Н. Б. Сидоренкова, Е. Е. Медведчиков // Человек и лекарство: Докл. Рос. нац. конгр. - М., 2003. - С. 198.

35. Жулёв, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н.М. Жулёв, В.Г. Пустозёров, С.Н. Жулёв. - СПб.: Невский Диалект, 2002. - 384 с.

36. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей / Под ред. З.А. Суслина, М.А. Пирадов. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

37. Кадыков, A.C. Сосудистые заболевания головного мозга: Справочник / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. - М.: Миклош, 2010.- 192 с.

38. Кадыков, A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушением мозгового кровообращения / A.C. Кадыков // Журн. невропатол. и психиатр, им .С.С. Корсакова. - 1997. - № 1. - С. 24-27.

39. Кадыков, A.C. Сосудистые заболевания нервной системы Нервные болезни. Учебное пособие / A.C. Кадыков, И.И. Кухтевич, В.В. Шпрах и соавт.; под ред. М.Н. Пузина. - М.: Медицина, 2002. - С. 142-171.

40. Кардаков, H.JI. Анализ возрастной структуры общей инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации и определение контингента инвалидов молодого возраста / H.JI. Кардаков // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2006. - № 2. - С. 31-34.

41. Карпов, Ю. А. Интенсивное медикаментозное лечение больных с атеросклерозом / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин // Кардиология. - 2005. - № 8. -С. 4-7.

42. Касте, М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии / М. Касте // Инсульт. - 2003. - № 9. - С. 65-68.

43. Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы: Постановление Министерства труда и социального развития и Минздрава РФ № 1/30 от 29.01.1997.

44. Ковальчук, В.В. Инсульт: эпидемиология, факторы риска и организация медицинской помощи /В.В. Ковальчук, A.A. Скоромец // Неврол. журн. - 2006.

- № 6. - С. 46-49.

45. Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Федеральная программа // Инсульт (спецвыпуск) Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы 2 Рос. Междунар. конгр.

- город, 2007. - С. 7-24. Автор

46. Корнеева, H.H. Сравнительная эпидемиология инсульта в Костроме и Ярославле / H.H. Корнеева [и др.] // Инсульт. - 2010. - № 9. - С. 42-46.

47. Коробов, М.В. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья: основные положения. Учебно-методическое пособие / М.В. Коробов. - СПб.: СПбИУВЭК, 2011. - 36 с.

48. Коробов, M.B. Организация и методика разработки индивидуальной программы реабилитации. Учебно-методическое пособие / М.В. Коробов, Э.А. Дворкин, Ж.Г. Деденёва. - СПб., 2008. - 84 с.

49. Косичкин, М.М. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний / М.М. Косичкин, И.В. Пряников // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2001. - № 1. - С. 2325.

50. Котова, Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в г. Ульяновске (по данным Регистра инсульта): Дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю. Котова. - М., 2009. - 132 с.

51. Кудряшов, A.A. Клинико-эпидемиологические аспекты мозгового инсульта в г. Тюмени / A.A. Кудряшов ¡[и др.] // Мед. наука и обр. Урала. -2006.-№3,-С. 42.

52. Лебедев, И.А. Эпидемиологическая характеристика мозгового инсульта и влияние метеорологических факторов на его развитие в городе Ханты-Мансийске: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Лебедев. - СПб., 2004. - 25 с.

53. Луцкий, М.А. Основные аспекты проблемы инсульта в России / М.А. Луцкий // Инсульт. - 2003. - № 9. - С. 83-86.

54. Луцкий, М.А. Проблема инсульта в России / М.А. Луцкий, О.Н. Чопоров, Н.В. Щукина // Журн. теор. и клин. мед. - 2004. - Т. 2, № 1. - С. 3941.

55. Макаров, А.Ю. Сосудистая патология головного мозга (клиника, диагностика, медико-социальная экспертиза, реабилитация). Учебно-методическое пособие / А.Ю. Макаров, В.Г. Помников, A.A. Прохоров. - СПб., 2011.-58 с.

56. Макаров, А.Ю. Сосудистые заболевания головного мозга / Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / А.Ю. Макаров, В.Г. Помников; под ред. А.Ю.Макаров. - СПб., 2006. - С. 27-68.

57. Медик, В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А. Медик. - М.: Медицина, 2003. - 512 с.

58. Международная классификация функционирования, ограничения

f _ _

жизнедеятельности и здоровья. Краткая версия. - ВОЗ, СПбИУВЭК, 2003. - 228 с. Автор

59. Мусина, Н.П. Основные факторы риска развития ишемического инсульта / Н.П. Мусина, О.М. Драпкина // Кардиоваск. тер. и профил. - 2009. -№4, прил. 2.-С. 21.

60. Мусина, Н.П. Профилактика инсульта в практике интерниста. Акцент на антигипертензивную терапию / Н.П. Мусина, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Рос. мед. вестн. - 2009. - № 1. - С. 6-14.

61. Мусина, Н.П. Факторы, оказывающие значимое влияние на риск развития повторного инсульта по ишемическому типу / Н.П. Мусина, О.М. Драпкина // Кардиоваск. тер. и профил. - 2009. - № 4, прил. 2. - С. 33.

62.0 внесении изменений в правила признания лица инвалидом: Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2009 года № 1121.

63.0 федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)»: постановление Правительства РФ от 10.05.2007 № 280 // Псих, здоровье. - 2007. - № 6 . - С. 8-13.

64. Одинак, М.М. Роль учёных Военно-медицинской Академии в решении проблемы церебрального инсульта (Актовая речь в день 204-й годовшины Академии) / М.М. Одинак - СПб., 2002. - 22 с.

65. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, Ю.С. Иванов и соавт. - СПб.: Гиппократ». - 1997. - 160с.

66. Панченко, Е.П. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской

популяции регистра REACH) / Е.П. Панченко // Кардиология. - 2009. - № 10. -С. 9-15.

67. Парфёнов, В.А. Профилактика повторного инсульта / В.А. Парфёнов // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 12. - С. 1694-1699.

68. Пинчук, Е.А. Эпидемиология и вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Пинчук. - Екатеринбург, 2004. - 23 с.

69. Покровскй, A.B. Комментарий к статье Эвера Р.Д., Пичельмана М.А., Меисснера И., Майера Ф.Б. Эффективность каротидной эндартерэктомии / A.B. Покровский // Stroke. - 2002. - В. 2. - С. 34-36

70. Пономарева, E.H. Факторы риска инфаркта мозга, исход заболевания в

______I

зависимости от сроков госпитализации / E.H. Пономарева [и др.] // Неврол. журн.- 2003. -№ 1.-С. 16-20.

71. Преображенский, Д.В. Первичная профилактика церебрального инсульта. Часть 1/ Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Г.А. Батыралиева и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2002. - № 6, Прил. Инсульт. - С. 19-23.

72. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года № 1013н «об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы //Собр. законодательства Российской Федерации. - 2009. - № 6. - С. 765.

73. Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта // Инсульт. - 2001. - № 4. - С. 118-128. Автор

74. Пряников, И.В. Инвалидность, медико-социальная реабилитация при цереброваскулярных заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.В. Пряников. - М., 2001. - 46 с.

75. Пузин, С.Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов при болезнях системы кровообращения / С.Н. Пузин, Л.Е. Кузьмишин, А.Н. Пищита. - М., 2008. - 220 с.

, 76. Руководство по классификации последствий болезни. - 1980, ВОЗ.

77. Рябова, B.C. Отдалённые последствия мозгового кровообращения (по материалам регистра) / B.C. Рябова // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 4. - С. 532-536.

78. Рябова, Т.И. Эпидемиология инсульта и его факторов риска в открытой популяции в г. Чите: Автореф. дис. ...канд. мед. наук / Т.И. Рябова. - Иркутск, 2003.-26 с.

79. Рязанов, Д.П. Об использовании Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в практике медико-социальной экспертизыю / Д.П. Рязанов, A.M. Литинская // Мед.-соц. пробл. инвалидности. - 2011. - № 2. - С. 40-43.

80. Сальникова, Г.Б. Эпидемиология инсульта у жителей Крайнего Севера: Дис. ... канд. мед. наук / Г.Б. Сальникова. - Новосибирск, 2004. - 150 с.

81. Самойлова, О.Б. Эпидемиологическое исследование церебрального инсульта методом Регистра инсульта в г. Челябинске / О.Б. Самойлова, С.Б. Степанова // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы 8 Респ. конф. по неврол. для молодых специалистов. - Гродно, 2009. - С. 88-89.

82. Сахаров, В.Ю. Распространенность и структура мозгового инсульта у жителей Европейского Севера (на примере Республики Коми) / В.Ю. Сахаров // Здоровье человека на Севере: Материалы III Сев. соц.-экол. конгр. -Сыктывкар, 2007. - С. 62.

83. Скворцов, Д.В. Комплексное исследование биомеханики движений у пациентов с постинсультными гемипарезами / Д.В. Скворцов, М.А. Булатова, Е.А. Ковряжкина и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -2012. -№ 6.-С. 45-49.

84. Скворцова, В.И. Алгоритм спасения / В.И. Скворцова // Мед. вестн. -2005.-№29.-С. 9-10.

85. Скворцова, В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В.И. Скворцова // Кач. жизни. - 2004. - № 2. - С. 10-12.

86. Скворцова, В.И. Программа эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта» для апробации в территориях Российской Федерации: Метод, реком. / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.А. Пряникова. - М., 2005. -28 с.

87. Скворцова, В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская. - М.: ПАГРИ, 2002. - 118 с.

88. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт / В.И. Скворцова, М.А. Евзельман. - Орел, 2006. - 404 с.

89. Скворцова, В.И. Первичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова [и др.] // Кач. жизни. - 2006. - № 2 (13). - С. 72-75.

90. Скворцова, В.И. Первичная профилактика инсульта. / В.И.Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская и соавт. // Кач. жизни. Медицина. - 2006. - № 2. -С. 72-77

91. Скворцова, В.И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.Ю. Айриян // Системные гипертензии. -2005.-№ 1.-С. 10-12.

92. Слюсарь, Т.А. Эпидемиология инсульта в Верхневолжье по данным регистра / Т.А. Слюсарь, Н.Я. Яковлев, Ю.В. Абраменко // Инсульт. - 2007. -Спецвып. - С. 210.

93. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / Под ред. В.И. Скворцовой. - М.: Литтерра, 2008. - 192 с.

94. Сорокоумов, В.А. Первичная и вторичная профилактика инсультов: Метод, реком. / В.А. Сорокоумов. - СПб., 2000. - 40 с.

95. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробов, В.Г. Помников. - СПб.: Гиппократ, 2010 - 1032 с.

96. Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов. - ООН, Вена. - 1992.

97. Суслина, З.А. Ишемический инсульт и сердце. От патогенеза к профилактике / З.А. Суслина, A.B. Фонякин, JÏ.A. Гераскина // Клин, фармакол. и тер. - 2003. - № 5. - С. 47-51.

98. Суслина, З.А. Неврология и нейронауки - прогноз развития / З.А. Суслина, С.Н. Иллариошкин, М.А. Пирадов // Анн. клин, и экспер. неврол. -2007.-Т. 1,№1. - С. 5-9.

99. Суслина, З.А. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях / З.А. Суслина, J1.A. Гераскина, A.B. Фонякин // Клин, фармакол. и тер. - 2002. - № 5. - С. 83-87.

100. Суслина, З.А. Патогенетические аспекты кардиогенных ишемических инсультов / З.А. Суслина, М.М. Танашян, A.B. Фонякин и соавт. // Клин. мед. -2001,-№5.-С. 15-18.

101. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

102. Трекин, C.B. Степени нарушения статодинамических функций организма человека при парезах и плегиях конечностей / C.B. Трекин, Н.В. Трекина // Мед.-соц. экспер. и реабил. - 2011. - № 1. - С. 37-39.

103. Третьякова, H.H. Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г. Якутске (по данным регистра): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / H. Н. Третьякова. - М., 2006. - 26 с.

104. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, A.B. Густов, О.В. Трошин. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 432 с.

105. Улимбашева, Э.С. Клинико-эпидемиологическое исследование повторных инсультов при артериальной гипертонии (регистр инсульта в городе

Нальчике): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э.С. Улимбашева. - М., 2007. - 23 с.

106. Федин, А.И. Профилактика инсульта / А.И. Федин // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. - 2005. - № 1/2. - С. 93-104.

107. Фейгин B.JÏ. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири по данным регистра / B.J1. Фейгин, Ю.П. Никитин, Д.О. Виберс // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 2001. - № 1.- С. 52-57.

108. Харакоз, О.С. Артериальная гипертензия - основной фактор риска мозгового инсульта : результаты регистра в Краснодаре / О. С. Харакоз [и др.] // Кардиология. - 2001. - № 1. - С. 43^7.

109. Харакоз, О.С. Первые результаты регистра инсульта в Краснодаре / О.С. Харакоз |[и др.] // Инсульт. - 2001. - № 2. - С. 26-30.

110. Челышева, И.А. Динамика клинико-эпидемиологических показателей регистра инсульта в Иваново / И.А. ¡Челышева [и др.] // Инсульт. - 2007. -Спецвып. - С. 212.

111. Чиныбаева, JI.А. Клинико-патофизиологическая характеристика инсульта в экологически неблагоприятном районе Казахстана: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / JI.A. Чиныбаева. - Новосибирск, 2005. - 43 с.

112. Чинынбаева, J1.A. Семейная предрасположенность к инсульту / J1.A. Чинынбаева, JI.K. Каражанова, М.А. Капакова // Инсульт. - 2009. - № 5. - С. 27-31.

113. Шевченко, Ю.Л. Кардиоэмболический инсульт / Ю.Л. Шевченко, М.М. Одинак, A.A. Михайленко и соавт. - СПб., 1986. - 68 с.

114. Шмелёва, C.B. Восстановление координации движений у постинсультных больных и при дисциркуляторной энцефалопатии у мужчин 55-60 лет / C.B. Шмелёва, О.С. Комшина // Мир людей с инвалидностью: Материалы 8-го Рос. науч.-образоват. форума. - М., 2011. - С. 51.

115. Шмидт, Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1985.-№9.-С. 1281-1288.

116. Шмырёв, В.!?? Профилактика повторного инсульта у пациентов с высоким сосудистым риском / В. ?? Шмырёв, С.' ?? Крыжановский, М.! ?? Можаровская // Врач. - 2011. - № 14. - С. 49-51.

117. Ямагучи, Т.?? Современное состояние проблемы острого

ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального

!

госпитального исследования 1999-2000 / Т.,?? Ямагучи // Инсульт. - 2003. - № 9. - С. 72-74.

118. Abbott and Hirotsugu Ueshima Higher Stroke Incidence in the Spring Season Regardless of conventional Risk Factors : Takashima Stroke Registry, Japan, 1988-2001 / Tanvir Chowdhury Turin [et al.] // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 745752.

119. Adams, R.J. AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack / R.J. Adams, G. Albers, M.J. Alberts // Stroke. - 2007. - Vol. 27. - P. 947-952.

120. Aly, Z. Awareness of stroke risk factors, signs and treatment in a Pacistani population / Z. Aly [et al.] // J pak med assoc. - 2009. - Vol. 59, № 7. - P. 495-499.

121. Antonicelli, R. What is new about stroke prevention? / R. Antonicelli, G. Germano // Ital heart j. - 2003. - Vol. 4, № 12. - P. 958-964.

122. Baneijee, A. Associations between peripheral artery disease and ischemic stroke. Implications for primary and secondary prevention / F. Banerjee, F.G. Fowkes, P.M. Rothwell // Stroke. - 2010. - Vol. 41. - P. 2102-2107.

123. Blood pressure lowering treatment trialist's collaboration // Lancet. - 2000. -Vol. 355.-P. 1955. Автор

124. Bogousslavsky, J. On behalf of the European Stroke Initiative / J. Bogousslavsky // Cerebrovasc dis. - 1999. - Vol. 9, suppl. 4. - P. 1-68.

125. Bogusslavsky, J. The Lausanne Stroke Registry : Analysis of 1000 consectutive patients with first stroke / J. Bogusslavsky, G. van Mell, F. Regyl // Stroke.- 1998.-Vol. 19.-P. 1083-1092.

126. Bousser, M.G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke / M.G. Bousser // Cerebrovasc dis. - 2009. - Vol. 27, suppl. 3. - P. 12-19.

127. Bowman, T.S. Cholesterol and the risk of ischemic stroke / T.S. Bowman [et jal.] // Stroke. - 2003. - Vol. 12, № 34. - P. 2930-2934.

128. Boysen, G. Stroke incidence and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark / G. Boysen [et alj // Stroke. - 1988. - Vol. 19. - P. 1345-1353.

129. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900-1999: decline in deaths from heart disease and stroke - United States, 1900-1999 // Morbid mortal weekly rep. - 1999. - Vol. 48. - P. 649-656, Автор

130. Chan, M.T. Diagnostic strategies in young patients with ischemic stroke in . Canada / M.T. Chan, Z.G. Nadareishvili, J.W. Norris // Can j neurol sci. - 2000. -

Vol. 27, №2.-P. 120-124.

131. Chimowitz, M.I. Frequency and severity of asymptomatic coronary disease in pacients with different causes of stroke / M.I. Chimowitz [et al.] // Stroke. - 1997. -Vol. 28.-P. 941-945.

132. Coca, A. Predicting stroke risk in hypertensive patients with coronary artery disease. A report from the INVEST / A. Coca [et al.] // Stroke. - 2008. - Vol. 39, suppl. 2. - P. 343-348.

133. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 1901-1910. Автор

134. Corley, S.D. AFFIRM investigators Relationships between sinus rhythm, treatment and survaivel in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study / S.D. Corley [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 109.-P. 1509-1513.

135. Diener, H.C. European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2). Dipyridamole and acetyl-salicylic acid in the secondary prevention of stroke / H.C. Diener [[et aL] // J neurol sei. - 1996. - Vol. 143. - P. 1-13.

136. Duncan, P.W. Measuremenr of motor recovery after stroke: outcome assessment and sample size requirements / P.W. Duncan, L.B. Goldstein, D. Matchar et al. // Stroke. - 1992. - № 23. - P. 1084-1089.

137. EAFT Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke // Lancet. - 1993. - Vol. 342.-P. 1255-1262. Автор

138. EAFT Study Group. Silent brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation //Neurology. - 1996.-Vol. 46.-P. 159-165.! Автор

139. Factors explaining excess stroke prevalence in the US Stroke Belt / Y. Liao [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 3336-3341.

140. Fang, M.C. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study / M.C. Fang [et al.] // Circulation. - 2005. -Vol. 112. - P. 1687-1691.

141. Gage, B.F. Validation of clinical classification schemes for predicting

r "

stroke: result of the National Registry of Atrial Fibrillation / B.F. Gage [et al.] // JAMA. - 2001. - Vol. 285. - P. 2864-2870.

142. Gerloff, C. Multimodal imaging of brain reorganization in motor areas of the contralesional hemisphere of well recovered patients after capsular stroke / C. Gerloff, K. Bushara, A. Sailer et al. // Brain. - 2006. - Vol. 129. - P. 791-808.

143. Gillum, R.F. Acute stroke in a metropolitan area, 1970 and 1980. The Minnesota heart survey / R.F. Gillum [et al.] // J chron dis. - 1985. - Vol. 38, № 11. -P. 891-898.

144. Gladstone, D.J. Potentialle preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated / D.J. Gladstone [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 1. - P. 235-240.

145. Go, A.S. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults : national implications for rhythm man agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / A.S. Go [jet al.] // JAMA. -2001. - Vol. 285. - P. 2370-2375.

146. Goldstein, L. B. Advanced in preventon and health services delivery 2007 / L. B. Goldstein, P.M. Rothwell // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 258-260.

147. Goldstein, L.B. Advances in primary stroke prevention / L.B. Goldstein, G. Hankey // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 317-319.

148. Gregory, Y.H. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation / Y.H. Gregory [et al.] // Chest. - 2010.

- Vol. 137, № 2. - P. 263-272.

149. Hachinski, V. Stroke: the next 30 years / V. Hachinski // Stroke. - 2002. -Vol. 33.-P. 1-4.

150. Hart, R.G. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators / R.G. Hart [et al.] // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P. 1223-1229.

151. Heart Disease and Stroke Statistics - 2007 Update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitee // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. e69-e71. Автор

152. Howard, G. Stroke incidence, mortality and prevalence. The prevention of stroke / G. Howard, V.J. Howard // Parthenon publ group. - 2002. - Vol. 1. - P. 110.

153. Howard, V.J. "Nonmodifiable" risk factors for stroke : age, race, sex, and geography. The prevention of stroke / V.J. Howard, G. Howard // Parthenon publ group. - 2002. - Vol. 2. - P. 11-20.

154. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century // Stroke.

- 2009. - Vol. 40. - P. 1557-1563. Автор

155. Julius, S. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine : the VALUE randomized trial / S. Julius [[et al.] // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 20222031.

156. Kettani, F.Z. Impact of a better adherence to antihypertensive agents on cerebrovascular disease for primary prevention / F.Z. Kettani [et al.] // Stroke. -2009. - Vol. 40. - P. 213-220.

157. Lavallee, P. Assotiation detween influenza vaccination and reduced risk of brain infarction / P. Lavallee {et al.] // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 513-518.

158. Levington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Levington [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.

159. Levy, S. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists / S. Levy [et al.] // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 3028-3035.

160. Lithell, H. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial / H. Lithell [et al.] // J hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 875-888.

161. Mancia, G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension / G. Mancia // Clin ther. - 2004. - Vol. 26, № 5. - P. 631-648.

162. Marini, C. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study / C. Marini [et al.] // Stroke. -2005.-Vol. 36.-P. 1115-1119.

163. McCabe, P. Knowledge and self-management behavior of patients with recently detected atrial fibrillation / P. McCabe [et al.] // Heart lung. - 2008. - Vol. 37, №2.-P. 79-90.

164. Moulton, A.W. Risk factors for stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation : a case-control study / A.W. Moulton, D.E. Singer, J.S. Haas // Am j med.- 1991.-Vol. 91.-P. 156-161.

165. O'Donnell, M.J. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case - control study / M.J. O'Donnell ¡[et al.],// Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 112-123.

166. Olshansky, B. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study / B. Olshansky jet al.] // J am coll card. - 2005. - Vol. 45.-P. 2026-2033.

167. Petrilli, S. Prognostic factors in recovery of the ability to walk after stroke / S. Petrilli, A. Durufle, B. Nicolas et al. // J stroke cerebrovasc dis. - 2002. - № 11.-P. 330-335.

168. Pezzini, M.G. Cumulative effect of predisposing genotypes and their interaction with modifiable factors on the risk of ischemic stroke in young adults / M.G. Pezzini ¡[et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36, № 3. - P. 533-539.

169. Redwood, H. Hypertension, society, and public policy / H. Redwood // Europ heart j.-2007.-Vol. 9, suppl.-P. B13-B18.

170. Robert, G. Current Status of Stroke Risk Stratification in Patients With Atrial Fibrillation / G. Robert, A. Lesly // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 2607-2610.

171. Rokey, R. Coronary artery disease in patients with cerebrovascular disease: a prospective study / R. Rokey [et al.] // Ann neurol. - 1984. - Vol. 16. - P. 50-53.

172. Rothwell, P. M. Carotid artery disease and the risk of ischemic stroke and coronary vascular events / P. M. Rothwell // Cerebrovasc dis. - 2000. - Vol. 10, suppl. 5.-P. 21-23.

173. Saposnik, G. For the Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Stroke outcome in thouse over 80 / G. Saposnik [et al.] // Stroke. - 2008. -Vol. 39.-P. 2310-2317.

174. Saposnik, G. For the Vascular Protection (VP), Guidelines-Oriented Approach to Lipid-Lowering (GOALL) Registries investigators, and on behalf of the Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Applyng the evidence: do patiets with stroke, coronary artery disease, or both achieve similar treatment goals? / G. Saposnik [et al.]// Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 4. - P. 1417-1424.

175. Sarti, C. International trendsinmortalityfrom stroke, 1968 to 1994 / C. Sarti '[et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1588-1601.

176. Schrander, J. Morbidity and mortality after stroke, eprosaran compared with netrendipine for secondary prevention (MOSES study) / J. Schrander |[et al.] // Stroke. -2005.-Vol. 36.-P. 1218-1226.

177. Smith, P. Gender Differenced in the Colorado Stroke Registry / P. Smith [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 1078-1081.

178. Steg, G. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis / G. Steg [et al.] // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1197-1206.

179. Stegmayer, B. Stroke in the Community / B. Stegmayer. - Umea, 1996. -134 p.

180. Stewart, S. Cost of fn emerging epidemic : fn economic analysis of atrial fibrillation in the UK / S. Stewart [et al.] // Heart. - 2004. - Vol. 90. - P. 286-292.

181. Straus, S. E. New evidence for stroke prevention: clinical applications / S. E. Straus, S.R. Majumdar, F.A. McAlister // JAMA. - 2002. - Vol. 18, № 11. - P. 396398.

182. Thovaldsen, P. Stroke incidence, case fataliny, and mortality in the WHO MONICA Project / P. Thovaldsen [et al.] // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 361-367.

183. Toiler, G.H. Triggering of acute cardiovascular disease and potential preventive strategies / G.H. Toiler, J.E. Muller // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 1863-1872.

184. Wang, H. A study of weekly and seasonal variation of stroke onset / H. Wang [et al.] // Int j biometeorol. - 2002. - Vol. 47. - P. 13-20.

185. Ward, N.S. Future perspectives in functional neuroimaging in stroke recovery / N.S. Ward // Eura medicophys. - 2007. - Vol. 43. - P. 285-294.

186. Ward, N.S. Neural correlates of outcome after stroke; a cross-sectional fMRI study / N.S. Ward, M.M. Brown, A.J. Thompson et al. // Brain. - 2003. - Vol. 126.-P. 1430-1448.

187. Weiller, C. Individual patterns of functional reorganization in the human cerebral cortex after capsular infarction / C. Weiller, S.C. Ramsay, R.J. Wise et al. // Ann neural. - 1993.-Vol. 33.-P. 181-189.

188. Whisnant, J.P. Modeling of risk factors for ischemic stroke: the Willis lecture / J.P. Whisnant // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 1840-1844.

189. Wolf, P.A. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W.B. Kannel // Arch int med. -1987.-Vol. 147.-P. 1561-1564.

190. Wolfe, C. Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe / C. Wolfe |[et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 2074-2086.

191. Woodhouse, P. Seasonal variation in blood pressure and its relation to ambient temperature in an elderly population / P. Woodhouse, K.T. Khaw, M. Plummer // J hypertens. - 1993. - Vol. 11. - P. 1267-1274.