Стереотаксическая радиохирургия в лечении пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными со структурными поражениями головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Рак Вячеслав Августович

• Рак Вячеслав Августович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Рак Вячеслав Августович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ (Обзор литературы)

1.1 Понятие об эпилептогенной зоне

1.2 Общие механизмы патогенеза эпилепсии при структурных поражениях головного мозга

1.3 Медикаментозное лечение эпилепсии

1.4 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга

1.5 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при кавернозных ангиомах головного мозга

1.6 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при внутримозговых опухолях

1.7 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при внемозговых опухолях

1.8 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при гамартомах гипоталамуса

1.9 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при склерозе гиппокампа

1.10 Радиохирургическое лечение пациентов с эпилептическими приступами

1.10.1 Радиохирургическое лечение эпилепсии при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга

1.10.2 Радиохирургическое лечение эпилепсии при кавернозных ангиомах

1.10.3 Радиохирургическое лечение эпилепсии при внутримозговых опухолях

1.10.4 Радиохирургическое лечение эпилепсии при гамартомах гипоталамуса

1.10.5 Радиохирургическое лечение эпилепсии при менингиомах

1.10.6 Радиохирургическое лечение эпилепсии при склерозе гиппокампа

1.10.7 Стереотаксическая радиохирургия эпилепсии при склерозе гиппокампа зоны после резекции височной доли

Заключение к главе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Критерии включения и исключения

2.3 Общая характеристика пациентов

2.4 Течение заболевания, предоперационное обследование и проводимое лечение

2.4.1 Характеристика группы пациентов с артериовенозными мальформациями

2.4.2 Характеристика группы пациентов с кавернозными ангиомами

2.4.3 Характеристика группы пациентов с внутричерепными опухолями

2.4.4 Характеристика группы пациентов со склерозом гиппокампа

2.4.5 Характеристика группы АВМ-контроль

2.4.6 Характеристика группы КА-контроль

2.5 Общие принципы проведения стереотаксической радиохирургии

2.6 Наблюдение в послеоперационном периоде

2.7 Сравнение с литературными данными результатов стереотаксической радиохирургии в группе пациентов с кавернозными ангиомами

2.8 Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ПРИСТУПОВ У ПАЦЕНТОВ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ И ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ЭПИЛЕПТОГЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ

3.1 Частота приступов и особенности результатов нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с артериовенозными мальформациями сосудов головного мозга

3.2 Частота приступов и особенности результатов нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с кавернозными ангиомами головного мозга

3.3 Частота приступов и особенности результатов нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированнми с внутричерепными опухолями

3.4 Частота приступов и особенности результатов нейровизуализации у пациентов с эпилепсией, ассоциированной со склерозом гиппокампа, и их влияние на планирование радиохирургической операции

3.5 Сравнительный анализ эпилептических приступов между исследуемыми группами до стереотаксической радиохирургии

3.6 Особенности хирургической тактики при выполнении стереотаксической

радиохирургии у пациентов с симптоматической эпилепсией

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ ПРИСТУПАМИ

4.1 Результаты стереотаксической радиохирургии у пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга

4.2 Результаты стереотаксической радиохирургии у пациентов с кавернозными ангиомами головного мозга

4.3 Результаты стереотаксической радиохирургии у пациентов с внутричерепными опухолями

4.4 Результаты стереотаксической радиохирургии у пациентов со склерозом гиппокампа

4.5 Сравнительный анализ результатов стереотаксической радиохирургии у пациентов с артериовенозными мальформациями сосудов головного мозга, кавернозными ангиомами головного мозга, внутричерепными опухолями и склерозом гиппокампа

4.6 Сравнение с литературными данными результатов СРХ у пациентов с

кавернозными ангиомами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стереотаксическая радиохирургия в лечении пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными со структурными поражениями головного мозга»

Актуальность темы

Эпилепсия представляет собой одно из наиболее часто встречающихся заболеваний головного мозга: в настоящее время эпилепсией страдает более 70 миллионов человек во всем мире [78].

Среди всех разновидностей эпилепсии по этиологическому принципу выделяют эпилепсию, ассоциированную со структурными поражениями головного мозга (синоним - симптоматическая эпилепсия). Современные средства нейровизуализации позволяют с высокой точностью выявить такие поражения, что вместе с клинической картиной определяет тактику дальнейшего лечения пациента. Несмотря на значительные успехи в разработке новых препаратов консервативной противосудорожной терапии (ПСТ), причинно-следственная связь между видимым патологическим очагом и возможной эпилептогенной зоной (ЭЗ) обуславливает возможность применения различных методов хирургического воздействия.

Нейрохирургическое лечение направлено на удаление ЭЗ (аблативный механизм воздействия), либо на разъединение нейрональных связей, несущих патологическое возбуждение (неаблативные методы), причём хирургическая операция нередко представляет собой компромисс между желаемым эффектом и риском осложнений [74, 239]. В настоящее время возможности нейрохирурга значительно расширились благодаря появлению минимально инвазивных методов лечения, действующих без непосредственного разрушения нервной ткани за счет эффекта нейромодуляции. К таким методам с локальным воздействием на ЭЗ относится стереотаксическая радиохирургия (СРХ).

Разработанный для функциональной нейрохирургии, метод СРХ в настоящее время активно применяют в лечении пациентов с различными заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС): опухоли, сосудистые мальформации,

двигательные нарушения, некоторые психические расстройства [10, 116]. Несмотря на ту же физическую основу, что и при дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), а именно облучение мишени ионизирующим излучением, применение высокоточных аппаратов, основанных на фокусировке множества пучков в одной точке, позволяет добиться клинического эффекта за счет иных радиобиологических механизмов [286]. Высокий градиент дозы между мишенью и перифокальной тканью обеспечивает отсутствие необходимости в фракционировании дозы, а жесткая фиксация головы в стереотаксической раме исключает расширение зоны облучения для компенсации движений пациента.

Таким образом, применение рамного стереотаксиса, необходимость знания мельчайших аспектов топографической анатомии ЦНС с учетом субмиллиметровой точности средств нейровизуализации и доставки дозы, широкий спектр возможных клинических эффектов (формирование ограниченного очага некроза мозговой ткани, облитерация патологической сосудистой сети, апоптоз опухолевых клеток или нейромодуляция в отдельной области) однозначно определяют СРХ как минимально-инвазивный метод нейрохирургии.

Тем не менее, СРХ имеет несколько существенных особенностей, отличающих её от прочих методов, применяемых в нейрохирургии:

-Наличие латентного периода. Минимальный срок до начала клинического эффекта составляет 1 -2 недели и достигается при крайне высоких дозах, применяемых в функциональной нейрохирургии (200 Гр и более); при использовании более низких доз латентность эффекта СРХ возрастает [116]. При этом невозможно изменить ни ход радиохирургической операции в процессе её выполнения, ни провести коррекцию выбора мишени по данным интраоперационного нейрофизиологического исследования, что требует особенно тщательного отбора пациентов и планирования операции;

-Риск развития специфических лучевых реакций и осложнений, в некоторых случаях гораздо более отсроченных, чем клинический эффект [116, 286];

-Ограничение максимального объёма облучаемой ткани. На современном этапе развития техники градиент дозы позволяет проводить воздействие не более чем на 10-20 см3 ткани с минимальным риском осложнений [10, 116].

Текущие клинические рекомендации по нейрохирургическому лечению сосудистых мальформаций и внутричерепных опухолей в значительной мере не учитывают наличие эпилепсии, степень контроля над приступами и возможность противоэпилептического эффекта СРХ [3, 4, 5, 6]. В отечественной литературе насчитываются единичные исследования, оценивающие вероятность контроля над приступами и исход СРХ у пациентов с эпилепсией, ассоциированной с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга, внутричерепными кавернозными ангиомами (КА) и гамартомами гипоталамуса (ГГ) [8, 9, 13, 16].

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых не удалось достичь контроля над приступами не только с помощью консервативного лечения, но и после нейрохирургической операции: такой исход нередко наблюдают при внутримозговых опухолях и опухолях оболочек головного мозга, а также при эпилептогенных поражениях, включающих в себя склероз гиппокампа (СГ).

В литературе существуют работы, в которых оценивают применение СРХ при эпилепсии, ассоциированной с СГ, однако в настоящее время опубликована единственная работа, посвященная радиохирургическому лечению пациентов с СГ при недостаточной эффективности открытой нейрохирургической операции в связи с наличием резидуальной ткани амигдалогиппокампального комплекса (АГК) [108].

Несмотря на распространенность симптоматической эпилепсии среди пациентов с различными структурными поражениями головного мозга, снижение их качества жизни в условиях сохраняющихся эпилептических приступов и значительный мировой опыт применения СРХ в нейрохирургии, до сих пор не разработан алгоритм комбинированного лечения таких пациентов, позволяющий выбрать оптимальный метод лечения с опорой на противоэпилептическую эффективность и сопряженный риск медицинского вмешательства.

Цель исследования

Уточнить алгоритм комплексного лечения пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными со структурными поражениями головного мозга, с учётом возможностей метода стереотаксической радиохирургии.

Задачи

1. Выявить частоту развития эпилептических приступов, наличие и характер структурных особенностей эпилептогенного поражения при сосудистых мальформациях головного мозга, некоторых доброкачественных опухолях головного мозга и его оболочек, а также при склерозе гиппокампа у пациентов, перенесших амигдалогиппокампэктомию.

2. Уточнить особенности проведения стереотаксической радиохирургии у пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с сосудистыми мальформациями головного мозга, некоторыми доброкачественными опухолями головного мозга и его оболочек, со склерозом гиппокампа и амигдалогиппокамплобэктомией в анамнезе.

3. Оценить эффективность стереотаксической радиохирургии в составе комплексного лечения пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с сосудистыми мальформациями головного мозга, некоторыми доброкачественными опухолями головного мозга и его оболочек, со склерозом гиппокампа и амигдалогиппокамплобэктомией в анамнезе.

4. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений после проведения радиохирургического лечения у пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с сосудистыми мальформациями головного мозга, некоторыми доброкачественными опухолями головного мозга и его оболочек, со склерозом гиппокампа и амигдалогиппокамплобэктомией в анамнезе.

Научная новизна

1. Определены частота и характер эпилептических приступов при КА объёмом до 3 см3, АВМ объёмом до 15 см3, ВЧО объёмом до 20 см3, а также при СГ после АГЛЭ.

2. Определены структурные особенности эпилептогенного поражения у пациентов с КА, а также структурно-морфологические характеристики резидуальной части АГК после АГЛЭ, дозы, получаемые перифокальными структурами, и влияние послеоперационных изменений на тактику планирования радиохирургической операции.

3. Определены эффективность СРХ в достижении контроля над эпилептическими приступами, частота и характер послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

1. Определён объём средств нейровизуализации и нейрофизиологических исследований для проведения СРХ пациентам с симптоматической эпилепсией, ассоциированной со склерозом гиппокампа после амигдалогиппокампэктомии.

2. Предложена тактика проведения радиохирургической операции при эпилептических приступах, ассоциированных с КА головного мозга и СГ при недостаточной эффективности АГЛЭ, позволяющая снизить риск лучевого поражения зрительных путей и ствола головного мозга.

3. Оценена возможность снижения дозы препаратов ПСТ или полного отказа от ПСТ вследствие стойкого противоэпилептического эффекта СРХ.

4. Определено место СРХ в алгоритме выбора метода лечения пациентов с различными эпилептогенными поражениями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с эпилептогенными поражениями малого объёма, частота и характер эпилептических приступов зависит от типа патологического очага. У пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными с КА, зона

перифокального гемосидероза имеет больший размер, чем у пациентов без эпилептических приступов; у пациентов с резидуальной симптоматической эпилепсией, ассоциированной с СГ, после АГЛЭ наиболее часто сохраняется от одной трети до двух третей объёма структур АГК.

2. Тактика радиохирургической операции при лечении пациентов с симптоматической эпилепсией имеет отличия от общепринятой практики для пациентов с КА головного мозга - включение в область ПД части перифокального гемосидероза, выявленного на основе Т2-взвешенных изображений МРТ. Для пациентов с СГ после АГЛЭ определение контура мишени и окружающих структур на может быть произведено на основе синтеза данных МРТ с Т1-, Т2-взвешенными изображениями и Т2-взвешенными изображениями в режиме FLAIR с последующим формированием высокого градиента дозы в области структур с высокой радиочувствительностью (ипсилатеральный зрительный тракт, ствол головного мозга) за счёт более низкого градиента дозы в области послеоперационного дефекта височной доли. При радиохирургическом лечении пациентов с АВМ сосудов головного мозга, внутри- и внемозговыми опухолями, противоэпилептический эффект в полной мере достижим при соблюдении общепринятых стандартов проведения радиохирургической операции.

3. Радиохирургическое лечение приводит к снижению частоты приступов у пациентов с АВМ объёмом до 15 см3 и КА объёмом до 3 см3 вне острого периода кровоизлияния, доброкачественными внутри- и внемозговыми опухолями объёмом до 20 см3 без перифокального отёка и масс-эффекта, СГ после АГЛЭ.

4. Побочные эффекты радиохирургического лечения пациентов с симптоматической эпилепсией, ассоциированной с АВМ объёмом до 15 см3 и КА объёмом до 3 см3 вне острого периода кровоизлияния, доброкачественными внутри- и внемозговыми опухолями объёмом до 20 см3 без перифокального отёка и масс-эффекта, СГ после АГЛЭ редки и чаще протекают бессимптомно. Наличие эпилептических приступов у пациентов с АВМ объёмом до 15 см3 и КА объёмом до 3 см3 вне острого периода кровоизлияния, а также дополнительное включение

части перифокального гемосидероза для пациентов с КА, не увеличивают риск осложнений после СРХ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

-образовательном цикле МГМСУ им. А.И. Евдокимова «Хирургическое лечение эпилепсии» в 2016 году (Москва);

-3-ем Всероссийском съезде по радиохирургии и стереотаксической радиотерапии в 2017 году (Санкт-Петербург);

-9-ом международном симпозиуме по навигационной стимуляции головного мозга в 2017 году (Берлин, Германия);

-съезде Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов в 2018 г. (Москва);

-4-ом международном конгрессе по минимально инвазивной нейрохирургии в 2018 г. (Москва);

-VIII Всероссийском съезде нейрохирургов в 2018 г. (Санкт-Петербург);

-IV съезде национального общества нейрорадиологов в 2018 г. (Москва);

-образовательном курсе ISRS «SRS/SRT in management of intracranial tumors, head & neck, lung and abdominal cancers and medical physics for radiosurgery» в 2019 г. (Тбилиси, Грузия);

-заседаниях проблемно - плановой комиссии № 4 НИИ СП им. Склифосовского в 2018-2021 гг. (г. Москва).

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов в журналах, глав в монографиях, сборниках работ съездов и конференций, из них 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК для кандидатской диссертации.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения нейрохирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 329 источников (22 отечественных и 307 зарубежных публикаций) и приложений. Текст диссертации изложен на 197 страницах машинописного текста, включает 52 рисунка и 14 таблиц.

14

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Понятие об эпилептогенной зоне

Под термином «эпилепсия» понимают гетерогенную группу состояний, характеризующихся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния [132, 265]. В свою очередь, эпилептический приступ представляет собой преходящие клинические проявления патологической избыточной или синхронной нейронной активности головного мозга [132]. Одним из основных этиологических факторов для возникновения эпилепсии у взрослых является структурное поражения вещества головного мозга [78].

Современная концепция ЭЗ предполагает наличие анатомически и функционально связанных областей коры головного мозга и субкортикальных структур, в которых патологическая активность нейронов в одной части влияет на остальные (концепция нейрональных сетей в эпилептогенезе - англ. «Network Epilepsy») [140, 270].

В 2006 году H.O. Luders и соавт. (2006) предложено определение ЭЗ с позиций нейрохирургии: ЭЗ представляет собой минимально необходимую часть коры головного мозга, при резекции, инактивации или полном выключении которой будет достигнут полный контроль над приступами [297].

В структуре ЭЗ содержится зона начала приступа (ЗНП), которая способна расширятся и мигрировать с течением времени. Локализация ЭЗ сама по себе не обеспечивает весь спектр особенностей клинического проявления эпилепсии: с ЭЗ

пересекаются ирритативная зона, симптоматогенная зона, зона функциональных нарушений [51, 140, 297]. Несмотря на достижения в области нейрофизиологии и нейровизуализации, в большинстве случаев точные размер и локализация ЭЗ могут быть определены только ретроспективно в случае успешной резекционной операции [51].

Согласно модели F. Morrel (1989), при любом структурном поражении головного мозга эпилептогенез может происходить в два этапа. Сначала формируется первичный очаг, и его удаление полностью прекращает распространение патологического возбуждения [186]. При достаточной длительности заболевания за счет постоянных приступов формируется вторичный эпилептогенный очаг [186, 242]. Вероятность вторичного эпилептогенеза повышается при локализации первичного очага в регионах головного мозга, связанных плотными межполушарными или протяженными внутриполушарными проводящими путями: речь идёт в первую очередь, о височной доле, и в меньшей степени о лобной и теменной долях [45, 186].

1.2 Общие механизмы патогенеза эпилепсии при структурных поражениях головного мозга

Структурная этиология эпилепсии подразумевает наличие патологических структур, видимых при помощи средств нейровизуализации, и для которых совокупность нейрофизиологических и рентгенологических исследований позволяет предположить, что указанные структуры являются причиной эпилептических приступов у пациента [130].

Несмотря на разнородность в группе структурных поражений головного мозга, различия в этиологии и патогенезе, для некоторых заболеваний можно выделить общность клинических проявлений - эпилептических приступов, чёткую визуализацию эпилептогенного поражения, а также подходов к медикаментозному и хирургическому лечению.

Среди таких заболеваний, наиболее часто приводящих к возникновению эпилепсии, следует отметить АВМ, КА, внутри- и внемозговые опухоли, ГГ и СГ [120].

Многие другие приобретённые формы эпилепсии, обусловленные последствиями энцефалита, черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения, системными и демиелинизирующими заболеваниями, либо не позволяют по рентгенологическим данным однозначно сопоставить структурное поражение и эпилептогенный очаг, либо имеют существенные особенности подхода к лечению и не будут рассмотрены в настоящей работе.

При различных структурных поражениях головного мозга существуют общие механизмы патогенеза эпилепсии на клеточном и тканевом уровнях организации нервной ткани:

-глутамат-опосредованная эксайт-токсичность, ведущая к потере нейрональной плотности в перифокальной ткани за счет нарушения кальциевого гомеостаза [147, 329]

-дисбаланс между возбуждением и торможением в перифокальной коре за счет формирования ненормального соотношения между возбуждающими и тормозными нейронами [171, 200].

-нарушение функции астроцитов: дислокация каналов аквапорина-4, изменение экспрессии калиевых каналов и метаболизма астроцитарных белков-транспортеров глутамата EAAT1 и EAAT2 [57]. A. Bordey и H. Sontheimer (1998) сообщают что, астроциты в области эпилептогенного очага способны самостоятельно генерировать потенциал действия и тем самым служить источником эпилептогенной активности [38].

Частные механизмы, расширяющие представление о патогенезе эпилепсии при конкретных заболеваниях, будут рассмотрены в соответствующих разделах.

1.3 Медикаментозное лечение эпилепсии

ПСТ является первым и во многих случаях основным методом лечения для большинства пациентов, страдающих эпилепсией [78]. При сосудистых аномалиях головного мозга (АВМ, КА) ПСТ приводит к долговременному контролю над приступами у 45-60% пациентов [141, 177].

Эффективность ПСТ при различных внутримозговых опухолях (ВМО) составляет около 50% [80], при этом для фармакорезистентности при ВМО описаны следующие причины [167, 199, 320]:

-снижение эффективности препаратов ПСТ под действием молекул, находящихся в перифокальном веществе;

-взаимодействие препаратов ПСТ с препаратами химиотерапии за счет схожих путей печеночного метаболизма с участием цитохрома Р450;

-повышенная экспрессия опухолью протеинов множественной лекарственной устойчивости, которые блокируют проникновение липофильных молекул в головной мозг;

-снижение противоотёчного эффекта дексаметазона при взаимодействии с некоторыми препаратами ПСТ;

-потеря чувствительности рецепторов к препаратам ПСТ. Следует отметить, что при комбинированном лечении злокачественных глиальных опухолей такой противосудорожный препарат, как вальпроевая кислота, может оказывать радиосенсибилизирующий эффект для опухолевых клеток и радиопротективный эффект для здоровых тканей [28].

Для ПСТ при многих заболеваниях, таких как АВМ, КА, внутри- и внемозговые опухоли, в настоящее время не существует клинических рекомендаций, учитывающих патогенез эпилепсии в зависимости от типа патологического очага [28, 32, 47, 139]. Многочисленные исследования показали отсутствие необходимости для назначения ПСТ в качестве профилактики эпилепсии при отсутствии приступов [242, 255]. Однако, при наличии структурных

поражений головного мозга с подтвержденной эпилептогенностью, ПСТ оправдана уже после первого эпилептического приступа [141, 255].

При височной эпилепсии, ассоциированной с СГ, наиболее часто по сравнению с другими структурными поражениями головного мозга выявляют состояние фармакорезистентности: как следует из определения ILAE, это невозможность достижения контроля над приступами при использовании двух хорошо переносимых и соответствующе подобранных схем ПСТ [59]. Считается, что препараты ПСТ ингибируют патологическую нейрональную активность, однако не предотвращают процесс эпилептогенеза [261].

S. Wiebe с соавт. (2001) показали, что у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, обусловленной СГ, при продолжении консервативной терапии контроль над приступами был достигнут только для 8% [25]. В рандомизированном исследовании ERSET (англ. Early Randomized Surgical Epilepsy Trial) на фоне ПСТ не было достигнуто контроля над приступами ни у одного из 23 пациентов с поражением мезиальных отделов височной доли [69].

При оценке риска хирургических методов лечения эпилепсии по сравнению с ПСТ, следует обратить внимание на значительную частоту развития побочных эффектов (ПЭ), в том числе когнитивных нарушений при ПСТ, особенно среди пожилых пациентов [27]. Так, G. A. Baker с соавт. (1997) сообщает, что 31% пациентов поменяли противоэпилептические препараты по причине развития ПЭ, а 44% пациентов были обеспокоены риском ПЭ [215]. В исследовании M. J. Glantz с соавт. (2000) получены данные, свидетельствующие о более высоком риске ПЭ у пациентов с опухолями головного мозга [207]. Некоторые исследователи отмечают, что при достижении контроля над приступами, наличие ПЭ является единственным серьезным фактором, снижающим качество жизни пациента [214]. Описаны случаи нарастания тяжести приступов на фоне ПСТ, в том числе и у пациентов с симптоматической эпилепсией [2].

При условии назначения ПСТ, любое хирургическое лечение можно рассматривать как часть комплексного лечения, поскольку клинический эффект обоих методов неотделим друг от друга. Так, в работе D. Schmidt и W. Löscher

(2005) указано, что даже при достижении полного контроля над приступами после хирургической операции, особенно при височной эпилепсии, снижение дозы и отмена препаратов ПСТ несет риск возобновления судорожных приступов, причём возобновление ПСТ у таких пациентов может не вернуть контроль над приступами [241]. K.-I. Park с соавт. (2010) при анализе 223 пациентов, перенесших нейрохирургическую операцию в связи с различными видами эпилепсии, отмечают что ПСТ сохранялась на дооперационном уровне у 19,3%, а у 30% пациентов доза препаратов ПСТ была повышена [326]. Таким образом, частая необходимость в продолжении ПСТ после нейрохирургической операции у пациента с эпилепсией позволяет утверждать о комплексном воздействии хирургических методов и ПСТ на ЭЗ.

В одних случаях комплексное лечение в составе ПСТ и резекции патологического очага предпочтительнее, чем монотерапия противоэпилептическими препаратами, поскольку многие причины симптоматической эпилепсии сопряжены с дополнительными рисками для пациента - внутричерепное кровоизлияние при разрыве АВМ и КА или нарастание неврологической симптоматики при росте опухоли. При других видах структурных поражений головного мозга (СГ, посттравматический и постэнцефалитный глиоз, фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) течение заболевания связано исключительно с эпилептическими приступами, и для таких пациентов целесообразна эскалация дозы препаратов ПСТ, а дополнительные методы лечения рассматриваются только при достижении фармакорезистентности, поскольку при недостаточной эффективности противоэпилептических препаратов сохраняется риск внезапной смерти пациента (т.н. SUDEP - англ. sudden unexpected death in epilepsy, внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии) или получения травмы вследствие приступа [277]. Для этих пациентов целесообразно проведение комплексного лечения, одним из компонентов которого может быть нейрохирургическая операция. Можно предположить, что для некоторых пациентов с ПЭ на фоне консервативного лечения польза от отмены ПСТ может превышать риск нейрохирургической операции.

1.4 Эпидемиология, патогенез и хирургическое лечение эпилепсии при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга

АВМ сосудов головного мозга представляют собой аномалию развития, сопряженную с мутациями в генах факторов ангиогенеза, в том числе фактора роста эндотелия сосудов VEGF (англ. vascular endothelial growth factor), и недостаточной редукцией эмбриональной капиллярной сети [91]. Заболеваемость (термин «заболеваемость» здесь и далее рассматривается как синоним относительной инцидентности - англ. incidence rate) АВМ в популяции оценивается как 0,94-1,2 на 100 тыс. населения в год [134, 296]. Риск кровоизлияния (РК) вследствие разрыва АВМ составляет в 2-5% в год [33, 305].

АВМ без разрыва наиболее часто манифестирует эпилептическими приступами, проявляющимися у 26-57% всех пациентов с АВМ [188, 222, 256]. До 30-40% пациентов с АВМ-ассоциированной эпилепсией демонстрируют резистентность к ПСТ [242, 255]. Детальные особенности формирования эпилептогенного очага при АВМ остаются -неясными [253].

Возможные патофизиологические механизмы включают как общие для различных структурных поражений головного мозга механизмы, описанные в разделе 1.2, так и специфичные для АВМ:

-феномен «обкрадывания» за счет артериовенозного шунтирования в АВМ: фокальные гипометаболизм и сниженное поглощение кислорода нервной тканью могут приводить к полноценным ишемическим изменениям и, как следствие, вторичным нарушениям гомеостаза [147];

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рак Вячеслав Августович, 2022 год

/ —

/

ч

/ / \

ч

■ / / / / и —

\ \

\

у

височная 'затылочная теменная лонная таламус

группа КА

височная'затылочная теменная лооная таламус

группа КА-конгролъ

Рисунок 47 - Сравнение исследуемой группы КА и контрольной группы по локализации соответственно долям головного мозга и таламусу, показатель Р=0,83 согласно критерию хи-квадрат Пирсона (п=42)

Рисунок 48 - Сравнение исследуемой группы КА и контрольной группы по объему мишени, показатель P=0,13 согласно критерию Манна-Уитни (п=42)

Рисунок 49 - Сравнение исследуемой группы КА и контрольной группы по предписанной дозе, показатель P=0,89 согласно критерию Манна-Уитни (п=42)

Статистический анализ результатов СРХ во всех группах не показал влияния таких параметров как возраст, пол, локализация, объем мишени, ПД на частоту приступов после СРХ и исход радиохирургического лечения по шкале J. Engel. К уровню статистической значимости приближается корреляция между частотой генерализованных приступов до СРХ и менее благоприятным исходом по шкале J. Engel (P=0,088) (рисунок 50).

Рисунок 50 - Анализ влияния частоты генерализованных приступов до СРХ на исход радиохирургического лечения вне зависимости от типа эпилептогенного поражения, показатель P=0,088 согласно критерию Спирмена (п=45)

Обнаружено, что частота генерализованных приступов после СРХ наивысшая в группе СГ и статистически значимо ^ <0,05) отличается от результатов в других группах (рисунок 51). Для фокальных приступов подобная взаимосвязь статистически не значима ^=0,28).

Рисунок 51 - Сравнение исследуемых групп в зависимости от частоты генерализованных приступов после СРХ, показатель P=0,015 согласно критерию

Краскела-Уоллиса (п=45)

4.6 Сравнение с литературными данными результатов стереотаксической радиохирургии у пациентов с кавернозными ангиомами

Число пациентов в группе КА, гомогенность группы и наличие похожих исследований позволили провести сравнение отдельных показателей и результатов настоящего исследования с литературными данными.

При сравнении полученных результатов СРХ с данными 4 ретроспективных исследований, в настоящем исследовании отмечена большая доля пациентов с благоприятными исходами по шкале J. Engel - 85% против 53-74% [55, 107, 109, 223]. Также следует отметить более высокую ПД в настоящем исследовании - 20

Гр против 12,1-15,6 Гр. Для всех работ с доступной информацией по локализации КА более чем у трети пациентов КА находилась в височной доле [107, 109].

К сожалению, подробный анализ осложнений СРХ оказался затруднён вследствие двух факторов. Во-первых, часть авторов указали либо только долю пациентов с осложнениями, сопровождающимися неврологической симптоматикой, в то время как другие - все ПЭ, включая бессимптомные нейрорадиологические эффекты. Во-вторых, только в 2 исследованиях из 5 данные об осложнениях СРХ относятся только к пациентам с эпилепсией: в остальных работах частота развития осложнений относится ко всем пациентам с КА, получивших радиохирургическое лечение.

Отдельно был изучен вопрос о включении зоны перифокального гемосидероза в область ПИ: помимо данной работы такую тактику использовали Y. Kida и соавт. (2015), но только для КА небольшого размера с фармакорезистентной эпилепсией [223]. В исследовании P. Wang и соавт. (2010), G. Nagy и соавт. (2016) указано проведение СРХ только ядра КА, а в исследовании K. D. Liu и соавт. (2005) тактика формирования контура мишени и ПИ подробно не описана, однако низкая применённая ПД (12,1 Гр) позволяет предположить, что зона гемосидероза не была облучена значительной дозой (15 Гр и выше) [107, 109, 189]. Таким образом, наивысшая противоэпилептическая эффективность получена в тех исследованиях, в которых перифокальный гемосидероз так или иначе входил в область ПИ, при сопоставимом с остальными работами риске ПЭ. Отсутствие подробной информации о ПД и объёме КА именно у пациентов с эпилепсией не позволяет оценить их вклад в результат СРХ. Сводная информация по изученным работам приведена в таблице 9.

Таблица 9 - Исследования, оценивающие эффективность и безопасность СРХ при эпилепсии, ассоциированной с КА

Характеристиги групп Исследование

Настоящее исследование P. Wang et al. (2010) K. D. Liu et al. (2005) G. Nagy et al. (2016) Y. Kida et. al (2015)

Количество пациентов с эпилепсией 20 44 28 61 27

Количество пациентов, получавших ПСТ 20 39 (89%) 59 (97%)

Локализация КА Височная доля (40%), лобная доля (35%), теменная доля (10%), затылочная доля (10%), таламус (5%) теменная доля (39%), височная доля (36%), лобная доля (18%), затылочная доля (7%) Височная доля (36%), лобная доля (19%), теменная доля (35%), мозолистое тело и лучистый венец (11%), островкова я доля (4%)

Медиана объёма2 КА, см3 0,81 2,11 3,121 0,604 1,71

Аппарат для СРХ LGK Peгfexion LGK model B LGK LGK model C, Perfexion LGK

Медиана ПД1, Гр 20 15,6 12,1 15 14,6

Продолжение таблицы 9

Включение зоны гемосидероза в мишень да, не более 2 мм от ядра КА нет нет нет В основном нет, редко для КА небольшого размера с фармакорез истентной эпилепсией

Количество пациентов с исходами I-II классов по J. Engel или ILAE 17 (85%) 29 (66%) 15 (53%) 42 (69%) 20 (74%)

Доля пациентов со снижением дозы препаратов ПСТ или их отменой 50% 0 29,5%

Риск развития осложнений 15% 37,9%1 13,1 %1 11,3% 6,7%1,3

Примечания - 1 - в исследовании отсутствует информация отдельно по пациентам с симптоматической эпилепсией

2 - при указании только диаметра КА, объём рассчитан по формуле объёма шара

3 - не считая бессимптомные осложнения ПСТ - противосудорожная терапия

КА - кавернозная ангиома ПД - предписанная доза LGK - Leksell Gamma Knife

139

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В среднем, у одной трети пациентов с АВМ, КА головного мозга, внутри- и внемозговыми опухолями формируется устойчивая ЭЗ. Для значительного числа пациентов эпилептические приступы остаются одним из основных проявлений заболевания, оказывающих негативное воздействия на качество жизни. Благодаря развитию медицинских технологий, неуклонно снижаются операционные риски, и радикальная нейрохирургическая операция - удаление патологического образования - часто приводит к полному излечению больного. Однако, для некоторых пациентов даже небольшие риски, связанные с проводимым вмешательством, анестезиологическим пособием и возможными осложнениями, могут быть избыточными. К избыточному хирургическому риску могут приводить глубинная локализация образования, небольшой размер патологического очага без масс-эффекта, перенесённая открытая нейрохирургическая операция в анамнезе, возраст пациента и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: такие пациенты длительное время получали ПСТ как единственный доступный метод лечения.

Несмотря на подтвержденную многочисленными публикациями высокую эффективность СРХ в достижении облитерации АВМ, снижения риска кровоизлияний вследствие разрыва КА, а также в контроле роста доброкачественных внутричерепных опухолей, влияние СРХ на эпилепсию в составе комплексного лечения при указанных заболеваниях изучено в недостаточной степени. Большинство изданных по настоящее время рекомендательных протоколов не всегда учитывают симптоматическую эпилепсию как критерий для назначения того или иного метода лечения, в частности, СРХ. До сих пор не определены оптимальные методы лечения пациентов с эпилептогенными поражениями небольшого размера и недостаточным контролем над приступами на фоне ПСТ, а также категории пациентов, в которых

степень радикальности радиохирургического лечения эпилепсии будет максимальной.

Эпилепсия, ассоциированная с ФКД височной доли и СГ, протекает тяжело и в 30% случаев приводит к состоянию фармакорезистентности. При этом заболевании разработаны подробные рекомендации для нейрохирургического лечения, определена техника операций и получен хороший контроль над приступами. Появление современных методов визуализации и дальнейшее изучение патогенеза СГ побудили к применению различных минимально-инвазивных методов лечения с целью снизить хирургический риск и, возможно, улучшить результаты за счет точного, целенаправленного воздействия на эпилептогенный очаг и пути патологического возбуждения. Не избежал таких исследований и метод СРХ. Однако, оказалось невозможно получить полноценную информацию касательно эффективности и профиля токсичности СРХ за короткое время, поскольку при сравнении с другими нейрохирургическими операциями, радиобиологические эффекты СРХ значительно растянуты во времени. Как итог, исследования с большим временем наблюдения и РКИ показали, что СРХ имеет определенную противоэпилептическую эффективность при СГ, но уступает открытой нейрохирургической операции по вероятности достижения контроля над приступами и чаще вызывает осложнения.

В то же время, для части пациентов традиционный подход к хирургии височной эпилепсии оказывается недостаточно эффективным, что обусловливает необходимость дальнейших научных изысканий.

Данная группа пациентов с резидуальной эпилепсией является наиболее сложной по причине длительного течения заболевания, развития резистентности как к ПСТ, так и к хирургическому лечению, и преобладанию генерализованных приступов в клинической картине, более частых, чем при сосудистых мальформациях или внутричерепных опухолях.

В настоящей работе проведен анализ применения комплексного подхода с использованием метода СРХ при лечении эпилепсии, ассоциированной с различными структурными поражениями головного мозга.

Пациенты с АВМ характеризовались сочетанием редких генерализованных (медиана частоты составляет 2,4 приступа в год) и более частых (до 192 в год) фокальных приступов, при этом у 3 из 7 пациентов с АВМ развивались только генерализованные приступы. Применение стандартного подхода к формированию контуров АВМ на основе синтеза магнитно-резонансной ангиографии 3D-TOF и ЦАГ позволило получить контроль над приступами у всех пациентов через 1 год после СРХ, а также снизить дозу ПСТ или полностью отказаться от неё у 4 из 7 пациентов. В течение времени наблюдения у 2 пациентов подтверждена облитерация АВМ и частичная облитерация у остальных пациентов. Лучевая реакция вследствие СРХ - перифокальный лучевой некроз, не вызывающая какой-либо неврологической симптоматики (1 степень по CTCAE), зарегистрирован у 1 пациента из 7.

В наиболее многочисленной группе пациентов с КА средний возраст пациентов составлял 41,8±13,9 лет, 11 мужчин и 9 женщин. КА располагалась преимущественно в левом (65%) полушарии головного мозга, наиболее часто в височной (40%) и лобной доле (35%).

В клинической картине эпилепсии отмечены преимущественно генерализованные приступы с медианой частоты 2,8 приступов в год; только у 20% пациентов эпилепсия проявлялась исключительно фокальными приступами.

При проведении СРХ удалось добиться применения единого подхода к формированию контура мишени по данным Т1 - и Т2-взвешенных изображений с отступом от внешней границы гемосидероза на 0,5-1 мм. Таким образом, часть предполагаемой ЭЗ входила в зону относительно высокой ПД. Такой подход позволил достичь контроля над приступами у 85% пациентов. Доля пациентов с осложнениями составила 15%. Лучевые реакции (радионекроз, перифокальный отек) протекали бессимптомно (5%) или с транзиторным нарастанием частоты приступов (5%) и возникновением общемозговой симптоматики (головная боль). Стоит отметить, что единственный пациент в исследовании с учащением приступов после СРХ (Engel IVC), не демонстрировал каких-либо нейрорадиологических эффектов: при анализе МРТ в послеоперационном периоде

не выявлено изменений как в самой КА, так и в перифокальной области по сравнению с дооперационными снимками. К сожалению, риск повторного разрыва КА после СРХ не снижается до нуля: за время наблюдения у 3 (15%) пациентов зарегистрирован повторный разрыв, в одном случае (5%) сопровождающийся транзиторным нарастанием частоты приступов. Таким образом, даже с учётом повторного разрыва КА, у пациентов после СРХ развивались исключительно лёгкие и умеренные по тяжести осложнения (1 и 2 степень по критериям CTCAE) При сравнении групп пациентов с АВМ и КА с аналогичными контрольными группами, полученные результаты позволяют утверждать, что пациенты с эпилептическими приступами, ассоциированными с сосудистыми мальформациями головного мозга, не имеют ни возрастных или половых особенностей, ни разницы в локализации сосудистой мальформации, её объёме и полученной при СРХ дозе; единственный показатель, по которому группы различались - распространенность перифокального гемосидероза, которая оказалась в 2 раза выше в группе пациентов с эпилепсией. Наличие эпилептических приступов у пациентов с АВМ и КА, а также расширение области облучения в направлении перифокального гемосидероза у пациентов с КА не привели к росту риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

В группе пациентов с КА выявлена большая противоэпилептическая эффективность по сравнению с литературными данными (85% против 67,5%) при сопоставимой доле пациентов с осложнениями СРХ, что может быть обусловлено описанным в настоящей работе способом определения контура мишени.

В группе пациентов с ВЧО состояло 4 мужчин и 6 женщин, средним возрастом 52±15,7 лет; у 8 пациентов выявлена менингиома, у 2 пациентов -диффузная астроцитома.

Пациенты с ВЧО демонстрировали преимущественно фокальные приступы с медианой частоты 12 приступов в год и редкие генерализованные приступы: у 5 пациентов в анамнезе зарегистрирован хотя бы один генерализованный приступ.

В определении контуров мишени при внемозговых опухолях определяющее значение имели Т1 -взвешенные изображения с внутривенным контрастным

усилением, особенно в случае выраженных послеоперационных изменений; определение контура внутримозговых опухолей оказалось невозможным без ПЭТ-КТ головного мозга с мечеными аминокислотами по причине диффузного характера роста опухолевой ткани и слабого, неоднородного контрастного накопления.

При создании плана облучения в область ПД была включена только сама опухоль, при этом доза, полученная перифокальной мозговой тканью и считающаяся побочной, тем не менее привела к достижению необходимого противоэпилептического эффекта без проявлений лучевой токсичности. СРХ очага продолженного роста опухоли оказалась также эффективным методом для обоих пациентов с эпилепсией, возникшей уже после хирургического удаления менингиомы.

В группе пациентов с СГ и частично сохраненными эпилептогенными очагами после АГЛЭ насчитывалось 8 пациентов: 2 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов составил 35,5±10,3 лет, срок от начала заболевания до АГЛЭ -18,9±10,9 лет, от АГЛЭ до СРХ - 1,9±1,7 лет. В клинической картине у половины пациентов наблюдали эпилептические приступы с фокальным началом, сопровождающиеся изменением сознания с медианой частоты 108 приступов в год, в сочетании с моторными и немоторными генерализованными приступами с медианой частоты 72 приступа в год; у остальных пациентов группы эпилепсия проявлялась либо исключительно генерализованными приступами, либо только фокальными.

Для 3 пациентов с интериктальной активностью применили метод дипольной локализации на основе скальповой ЭЭГ, что позволило удостовериться в локализации эпилептогенной зоны в области резидульных фрагментов АГК.

Предоперационный протокол подготовки к СРХ включал помимо стандартных Т1 -взвешенных с тонкими срезами также Т2-взвешенные изображения, в том числе в режиме FLAIR для корректной идентификации мезиальных височных структур среди послеоперационных кистозно-глиозных изменений. Наличие остаточной ткани АГК в левом полушарии головного мозга у

7 из 8 пациентов может объясняться меньшим объемом резекции на доминантной стороне.

В ходе исследования области оперативного вмешательства установлено, что резидуальные фрагменты АГК после АГЛЭ сохраняют неправильную, вытянутую форму, присущую мезиальным структурам височной доли. Анализ объема различных структур АГК позволяет утверждать, что наиболее частыми остаточными структурами АГК после АГЛЭ являются гиппокамп и миндалевидное тело: у 5 пациентов сохранены 2/3 и более объёма миндалевидного тела, а у 6 пациентов сохранены по меньшей мере 2/3 объема гиппокампа. ПГИ субтотально резецирована у 5 пациентов, тотальное удаление ПГИ отмечено у 1 пациента. С точки зрения тактики радиохирургической операции, наличие полости на месте резецированных структур (медиана объема полости составила 9,4 см3) позволяет снизить дозу ионизирующего излучения, полученную стволом головного мозга и структурами зрительного анализатора за счет коллимации пучка и направления меньшего градиента дозы в области послеоперационного дефекта мозговой ткани, так и уменьшить объем всех перифокальных тканей, получающих потенциально опасную дозу за счет меньшего объема мишени.

Следует отметить сложность планирования радиохирургической операции из-за необходимости подать высокую дозу облучения на сравнительно большой объем мозговой ткани, прилежащей к структурам с высокой радиочувствительностью, а также вследствие неправильной формы резидуальных фрагментов АГК. Обнаружено, что после АГЛЭ у большинства пациентов сохраняется прилежание АГК к зрительному тракту, а у половины - к стволу головного мозга. Дополнительный риск нарастания неврологической симптоматики несёт локализация мишени преимущественно в доминантном полушарии головного мозга.

Благодаря тактике множественных изоцентров и прецизионной коллимации пучка в области контакта мишени с функционально значимыми структурами, удалось добиться приемлемого уровня облучения не изменённой нервной ткани, а также сформировать дозовое распределение таким образом, чтобы часть области с

худшим градиентом приходилась на область послеоперационного дефекта мозговой ткани: несмотря на высокую ПД, в течение всего времени наблюдения не было отмечено нарастания неврологической симптоматики.

При оценке противоэпилептической эффективности лечения через 1 год после СРХ исход Engel I зафиксирован у 1 пациента, Engel II - у 4 пациентов, Engel III - у 2 пациентов. У одного пациента полностью исчезли фокальные приступы, однако частота генерализованных приступов, в наибольшей степени влияющих на качество жизни, сократилась только на 45%, что было расценено как исход Engel IVA. В послеоперационном периоде у 3 пациентов наблюдали транзиторное учащение фокальных приступов. Однако, результат СРХ в группе СГ оказался наихудшим: эффективность метода приблизительно соответствует эффективности повторной АГЛЭ. Тяжесть заболевания в группе СГ не позволила снизить дозировку препаратов ПСТ.

Полученные нейрорадиологические эффекты в группе СГ нельзя в полной мере считать осложнениями СРХ, поскольку они протекали абсолютно бессимптомно (1 степень по критериям CTCAE), причём противоэпилептический эффект развивался как у пациентов с подтвержденными некротическими изменениями ткани АГК, так видимых при МРТ изменений.

К сожалению, отсроченные эффекты радиохирургического лечения часто непредсказуемы и могут служить причиной для экстренной нейрохирургической операции - микрохирургического удаления очага радионекроза - более чем через 10 лет после облучения, что требует регулярного и длительного наблюдения за пациентами. Хотя индивидуальные различия в радиочувствительности и реактивности тканей головного мозга генетически детерминированы, в настоящее время не существует методов выявления больных, склонных к развитию более выраженных поздних лучевых реакций.

Несмотря на риск отсроченных лучевых реакций, за средний период наблюдения около 2,5 лет только у 2 (4,4%) пациентов отмечено ухудшение состояния, соответствующее 2 степени по критериям CTCAE; не было

зарегистрировано ни одного побочного эффекта 3 степени и выше по критериям CTCAE.

По критерию СРХ по эффективности как минимум не уступает прочим методам неинвазивного и мини-инвазивного лечения симптоматической эпилепсии для отдельных групп пациентов с патологическими очагами малого объема (медиана объема мишени среди всех пациентов в исследовании составила 1,92 см3), а в случае недостаточного контроля над приступами после открытой нейрохирургической операции позволяет дополнить проводимое лечение, а также уменьшить дозировку препаратов ПСТ или вообще отказаться от дальнейшего приема противоэпилептических препаратов у половины пациентов.

Таким образом, при недостаточной эффективности ранее полученного консервативного и/или хирургического лечения симптоматической эпилепсии, СРХ является методом выбора для пациентов с внутримозговыми эпилептогенными поражениями малого объёма: сосудистыми мальформациями головного мозга вне периода острого кровоизлияния (АВМ объёмом до 15 см3 и КА объёмом до 3 см3), доброкачественными внутри- и внемозговыми опухолями без перифокального отёка и масс-эффекта, в том числе рецидивами опухолей после нейрохирургической операции, а также при эпилепсии, ассоциированной с СГ при условии сохранения ЭЗ после резекционной операции.

При наличии у пациента таких противопоказаний к открытой нейрохирургической операции как нарушения в системе гемостаза, декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-сосудистая, дыхательная или почечная недостаточность, только метод СРХ позволяет избежать рисков, связанных с анестезиологическим пособием или внутричерепным кровоизлиянием в раннем послеоперационном периоде.

Принимая во внимание такие характеристики АГЛЭ как быстрый эффект, предсказуемость возможных осложнений, низкий риск послеоперационных осложнений в отдаленном периоде, а также широкие возможности интраоперационной электрокортикографии с определением ЭЗ в реальном времени, СРХ не может быть рекомендована как первый этап нейрохирургического

лечения пациентов с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией, ассоциированной с СГ, при отсутствии противопоказаний к открытой операции.

На основе результатов исследования, опубликованных научных статей и имеющихся клинических рекомендаций сформирован алгоритм выбора метода лечения симптоматической эпилепсии с применением метода СРХ (рисунок 52).

к

о

К

о «

К)

&

ч о ТЗ

к н

и Е о\ о

ТЗ р

2 О)

н о

й р

й О)

л

О)

а к

>а о К 2 а н о 2

К

л

О)

о «

о Кс

и

а к й О)

а

о

а а

(-0

О

Й

<Т>:

Я

сг

Я со

со

СГ Ё о Й о Я

Е н к я Е Я

о Й о ч я я о о я о ч о

о я

РЭ РЭ

я о

я о

03

о Й о

4 я я о о я о яс

е-

о

43 о

Симптоматическая эпилепсия *

00

Консервапшная против «судорожная терапия

Недостаточная зффекпшность хирургического лечения

Удаление патологического очага или комбинированное лечение

Тип патологического очага

Стереотаксическая радиохнрургия

кровоизлияние ни объём более 1; см3

Недостаточная эффективность нгрургнческого лечения

инг периода острого кровоизлияния.объём мене; 15 см?

!Кав?рнозны? п ангиомы

Неа&итивные методы

хирургического лечения (¥N8, ОБЕ)

кровонзинк ни объёмболее 3 см-"

Удален® эпиляпогенной зоны

Объём более20 сыЗ и;'шш перифокальный отёк масс эффект

Ушшагеральныи эпилеггтогенный очаг

Билатеральный эпипептогенныи очаг

Впервыевыявленные опухоли или рецидивы

опухолей после хирургического лечения объем более 20 си3

Опухоли оболочек головного мозга

Вне периода острого кровоизлияния, объёмыенее 3 см

Ф арм акорези стентн ое течение

доброкачественные внутримозговые отболи

Объем менее 20 см3, нет пери фокального отёка и масс-эффекта

Другие причины неокоршкальной эпилепсии

Гамартомы гипоталамуса

Склероз гиппокаыпа

Рецидивы опухолей после хирургического лечения, объём менее 20 см3

Стереотаксическая радиохирургия

Фармакорезистентаостъ не достигнута

Коррекция консервативной терапии

Фармакорезистентное течение

149

ВЫВОДЫ

1. Частота эпилептических приступов у пациентов с АВМ и КА головного мозга при объёме эпилептогенного поражения до 15 см3 и до 3 см3 соответственно не различалась и составила 51-60 фокальных и 2,4 вторично генерализованных приступов в год. Частота эпилептических приступов у пациентов с доброкачественными ВЧО объёмом до 20 см3 без перифокального отёка и масс-эффекта составила 12 фокальных и 2 вторично генерализованных приступов в год. Частота фокальных приступов у пациентов с СГ после АГЛЭ составила 120 в год, вторично генерализованных - 72 приступа в год. Особенностью структуры эпилептогенного поражения у пациентов с КА явилась в 2 раза большая зона перифокального гемосидероза, чем у пациентов с КА без эпилепсии в анамнезе, а у пациентов с СГ - сохранение от одной трети до двух третей объёма гиппокампа, ПГИ и миндалевидного тела, а также наличие послеоперационной полости в области полюса височной доли. У пациентов с АВМ и ВЧО каких-либо характерных для эпилептогенного поражения структурных особенностей не обнаружено.

2. Особенности радиохирургического лечения пациентов с эпилептическими приступами присутствуют у пациентов с КА - формирование контура мишени с захватом 1 -2 мм зоны гемосидероза, определяемой на Т2-взвешенных изображениях МРТ, а также у пациентов с СГ после АГЛЭ -облучение всего объёма остаточных структур АГК, определяемых на основе синтеза данных Т1-, Т2-взвешенных изображений МРТ и Т2-FLAIR и возможность дополнительной коллимации пучка благодаря наличию послеоперационной полости. Для таких заболеваний как АВМ и ВЧО противоэпилептический эффект был получен при выполнении СРХ по стандартной методике.

3. СРХ у пациентов с АВМ объёмом до 15 см3, КА объёмом до 3 см3 вне острого периода кровоизлияния и доброкачественными ВЧО объёмом до 20 см3 без

перифокального отёка и масс-эффекта позволяет добиться полного прекращения приступов (Engel I) у 68% пациентов, существенного урежения приступов (Engel II-III) у 27% пациентов и прекратить ПСТ или снизить дозы препаратов у 51% пациентов. СРХ у пациентов с СГ после АГЛЭ приводит к снижению частоты эпилептических приступов, однако полный контроль над приступами достигается редко (Engel I - только 1 пациент из 7) - эффективность СРХ не выше, чем при повторных резективных операциях.

4. Для большинства пациентов (95,6%) СРХ не приводит к возникновению осложнений или последние протекают бессимптомно в виде нейрорадиологических эффектов. ПЭ радиохирургического лечения представляют собой лучевой некроз (8,9%), перифокальный отёк (4,4%) или нарастание частоты эпилептических приступов (2,2%). Наличие эпилептических приступов у пациентов с сосудистыми мальформациями вне острого периода кровоизлияния, а также дополнительное включение части перифокального гемосидероза (до 2 мм) в объём мишени для пациентов с КА, не увеличивают риск осложнений после СРХ.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Пациентам с эпилептическими приступами, ассоциированными с АВМ объёмом до 15 см3 и КА объёмом до 3 см3 вне острого периода кровоизлияния, доброкачественными внутри- и внемозговыми опухолями объёмом до 20 см3 без перифокального отёка и масс-эффекта, показано радиохирургическое лечение на аппарате «гамма-нож» при неэффективности консервативной ПСТ и/или хирургического удаления эпилептогенного поражения.

2. Пациентам с эпилептическими приступами, ассоциированными с КА, при выполнении СРХ контур мишени следует формировать на Т1- и Т2-взвешенных изображениях МРТ с захватом не более 2 мм перифокального гемосидероза.

3. Пациентам с симптоматической эпилепсией, ассоциированной с СГ, при сохранении эпилептических приступов после АГЛЭ в условиях наличия резидуальных фрагментов АГК и клиническом, либо инструментальном подтверждении соответствующей локализации ЭЗ, может быть показана как СРХ, так и повторная резективная операция.

152

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВМ - артериовенозная мальформация

АГК - амигдалогиппокампальный комплекс

АГЛЭ - амигдалогиппокамплобэктомия

АНР - Ассоциация нейрохирургов России

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВМО - внутримозговые опухоли

ВЧО - внутричерепные опухоли

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГВСЗ - Глиомы высокой степени злокачественности

ГГ - гамартома гипоталамуса

ГНСЗ - глиомы низкой степени злокачественности

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ДНЭО - дизэмбриопластические нейроэпителильные опухоли

ЗНП - зона начала приступа

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТБЛ - миндалевидное тело, базолатеральная часть

МТКМ - миндалевидное тело, кортикомедиальная часть

ПГИ - парагиппокампальная извилина

ПД - предписанная доза

ПИ - предписанная изодоза

ПСТ - противосудорожная терапия

ПЭ - побочный эффект

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной

томографией

РК - риск кровоизлияния

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РЧК - радиочастотная коагуляция

СГ - склероз гиппокампа

СРХ - стереотаксическая радиохирургия

фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

ФКД - фокальная кортикальная дисплазия

ЦАГ - церебральная ангиография

ЦНС - центральная нервная система

ЭЗ - эпилептогенная зона

ЭЭГ - электроэнцефалография

3D-TOF - англ. 3-Dimensional Time-Of-Flight (трёхмерная времяпролётная ангиографическая последовательность)

AMPA - англ. amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота)

ARUBA - англ. Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations (рандомизированное исследование различных методов лечения неразорвавшихся АВМ)

DBS - англ. Deep Brain Stimulation (стимуляция глубинных структур головного мозга)

ERSET - англ. Early Randomized Surgical Epilepsy Trial (исследование различных методов хирургического лечения эпилепсии)

FLAIR - англ. Fluid-attenuated inversion recovery (инверсия-восстановление с

подавлением сигнала от жидкости)

FSE - англ. Fast Spin Echo (быстрое спиновое эхо)

ILAE - англ. International League Against Epilepsy (Международная лига борьбы с эпилепсией)

LEAT - англ. Long term Epilepsy Associated Tumors (опухоли, ассоциированные с

длительно существующей эпилепсией)

LGK - англ. Leksell Gamma Knife (гамма-нож Лекселла)

LITT - англ. Laser Interstitial Thermal Therapy (лазер-индуцированная

интерстициальная термотерапия)

NMDA - К-метил^-аспартат

ppm - англ. parts per million (частей на миллион)

PTV - англ. Planned Target Volume (запланированный объем мишени)

Q1 - значение первого квартиля

Q3 - значение третьего квартиля

RBAS - англ. Radiosurgery-based AVM Scale (шкала АВМ, разработанная для радиохирургии)

SPGR - англ. Spoiled Gradient Echo (некогерентное градиентное эхо) SUDEP - англ. Sudden Unexpected Death in Epilepsy (внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии)

TGFa - англ. Transforming growth factor alpha (трансформирующий фактор роста альфа)

TGFp - англ. Transforming growth factor alpha (трансформирующий фактор роста бета)

VEGF - англ. Vascular endothelial growth factor (эндотелиальный фактор роста сосудов)

VNS - англ. Vagal nerve stimulation (вагус-стимуляция)

VRAS - англ. Virginia Radiosurgery AVM Scale (Виргинская радиохирургическая шкала АВМ)

155

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гипоталамическая гамартома: обзор литературы [Текст] / А. Ю. Григорьев, М. В. Синкин, Е. В. Григорьева, И. С. Трифонов // Нейрохирургия. -2019. - Т. 21, № 2. - С. 94-106.

2. Зенков, Л. Р. Противосудорожная терапия может утяжелять течение эпилепсии [Текст] /Л. Р. Зенков // Неврологический журнал. - 2007. - Т. 12, № 3. -С. 8-13.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериовенозных мальформаций центральной нервной системы [Электронный ресурс] / В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов, Ш. Ш. Элиава [и др.]. - Режим доступа: http://www.ruans.org/Text/Guidelines/avm.pdf. - Загл. с экрана.

4. Клинические рекомендации по лечению больных с кавернозными мальформациями центральной нервной системы [Электронный ресурс] / А. Н. Коновалов, О. Б. Белоусова, Д. Н. Окишев [и др.]. - Режим доступа: http://www.ruans.org/Text/Guidelines/cavernoma.pdf. - Загл. с экрана.

5. Клинические рекомендации по лечению пациентов с метастатическим поражением головного мозга [Электронный ресурс] / А. В. Голанов, А. Х. Бекяшев, М. Б. Долгушин [и др.]. - Режим доступа: http://www.ruans.org/Text/Guidelines/brain_metastasis.pdf. - Загл. с экрана.

6. Клинические рекомендации по лечению первичных опухолей центральной нервной системы [Электронный ресурс] / О. В. Абсалямова, О. Ю. Аникеева, А. В. Голанов [и др.]. - Режим доступа: http://www.ruans.org/Text/Guidelines/tumors.pdf. - Загл. с экрана

7. Клинические рекомендации по предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии [Электронный ресурс] / В. В. Крылов, А. Б. Гехт, И. С. Трифонов [и др.] - Режим доступа: https://ruans.org/Text/Guidelines/epilepsy.pdf. - Загл. с экрана.

8. Комбинированное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга. Опыт НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко [Текст] / О. Д. Шехтман, С. А. Маряшев, Ш. Ш. Элиава [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

- 2015. - Т. 79, № 4. - С. 4-18.

9. Кравец, Л. Я. Клиническая эффективность радиохирургии супратенториальных кавернозных ангиом [Текст] / Л. Я. Кравец, С. Н. Грязнов, П. И. Иванов // Российский нейрохирургический журнал им. А. Л. Поленова. - 2018.

- Т. 10, № 1. - С. 28-33.

10. Нейрорадиохирургия на гамма-ноже [Текст] / под ред. А. В. Голанова, В. В. Костюченко. - Москва: Т. А. Алексеева, 2018. - 958 с.

11. Пенфилд, В. Эпилепсия и мозговая локализация: пер. с англ. [Текст] / В. Пенфилд, Т. Эриксон. - Москва: Медгиз, 1949. - 452 с.

12. Пурас, Ю. В. Возможности резекции височной доли в хирургическом лечении пострадавших с ЧМТ с острым дислокационным синдромом [Текст] / Ю.

B. Пурас, А. Э. Талыпов, Д. В. Ховрин // Нейрохирургия. - 2013. - № 1. - С. 80-84.

13. Радиохирургическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на аппарате Гамма-нож [Текст] / С. А. Маряшев, А. В. Голанов, А. Н. Коновалов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2013. - Т. 77, № 5. - С. 16-29.

14. Результаты хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии [Текст] / В. В. Крылов, А. Б. Гехт, И.

C. Трифонов [и др.] // Нейрохирургия. - 2017. - Т. 19, № 1. - С. 15-22.

15. Склероз гиппокампа: патогенез, клиника, диагностика, лечение [Текст] / Д. Н. Копачев, Л. В. Шишкина, В. Г. Быченко [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80, № 4. - С. 109-116.

16. Стереотаксическая радиохирургия в лечении пациентов с гамартомами гипоталамуса [Текст] / А. В. Голанов, В. Н. Корниенко, Ю. Ю. Трунин [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2010. - Т. 74, № 1. - С. 24-29.

17. Трансназальное эндоскопическое удаление гипоталамической гамартомы (наблюдения из практики) [Текст] / А. Ю. Григорьев, И. С. Трифонов, М. В. Синкин [и др.] // Нейрохирургия. - 2019. - Т. 21, № 1. - C.72-82.

18. Федин, А. И. Мезиальный височный склероз. Современное состояние проблемы [Текст] / А. И. Федин, А. А. Алиханов, В. О. Генералов // Альманах клинической медицины. - 2006. - № 13. - C. 159-169.

19. Хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными MP-позитивными симптоматическими односторонними височными формами эпилепсии [Текст] / В. В. Крылов, А. Б. Гехт, И. С. Трифонов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, № 11. - C. 5-10.

20. Хирургия двусторонней височной фармакорезистентной эпилепсии [Текст] / И. С. Трифонов, М. В. Синкин, Е. В. Григорьева, Р. А. Нврузов // Вестник психиатрии, неврологии и нейрохирургии. - 2020. - № 8. - C. 60-82.

21. Хирургия эпилепсии [Текст] / под ред. В. В. Крылова. - Москва: АБВ-пресс, 2019. - 408 с.

22. Шмарьян, А. С. Психопатологические синдромы при поражении височных долей мозга [Текст] / А. С. Шмарьян. - Москва, 1940. - 200 c.

23. A cost comparative study of Gamma Knife radiosurgery versus open surgery for intracranial pathology [Text] / J. P. Caruso, S. Moosa, F. Fezeu [et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2015. - Vol. 22, N. 1. - P. 184-188.

24. A multicenter, prospective pilot study of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: seizure response, adverse events, and verbal memory [Text] / N. M. Barbaro, M. Quigg, D. K. Broshek [et al.] // Ann. Neurol. - 2009. - Vol. 65, N. 2. - P. 167-175.

25. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy [Text] / S. Wiebe, W. T. Blume, J. P. Girvin, M. Eliasziw // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345, N. 5. - P.311-318.

26. A two-hit mechanism causes cerebral cavernous malformations: complete inactivation of CCM1, CCM2 or CCM3 in affected endothelial cells [Text] / A.

Pagenstecher, S. Stahl, U. Sure, U. Felbor // Hum. Mol. Genet. - 2009. - Vol. 18, N. 5. -P. 911-918.

27. Acharya, J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challenges [Text] / J. Acharya, V. Acharya // Ann. Ind. Acad. Neurol. - 2014. - Vol. 17, N. 5. - P. 18.

28. An overview of anti-epileptic therapy management of patients with malignant tumors of the brain undergoing radiation therapy [Text] / D. A. R. Julie, Z. Ahmed, S. C. Karceski [et al.] // Seizure. - 2019. - Vol. 70. - P. 30-37.

29. Angioarchitecture and Posttreatment Magnetic Resonance Imaging Characteristics of Brain Arteriovenous Malformations and Long-Term Seizure Control After Radiosurgery [Text] / C.-C. Wu, W.-Y. Guo, W.-Y. Chung, H.-M. Wu // World Neurosurg. - 2016. - Vol. 87. - P. 277-282.

30. Angioarchitecture of brain AVM determines the presentation with seizures: proposed scoring system [Text] / J. J. S. Shankar, R. J. Menezes, B. Pohlmann-Eden [et al.] // AJNR. Am. J. Neuroradiol. - 2013. - Vol. 34, N. 5. - P. 1028-1034.

31. Anticonvulsant effects of gamma surgery in a model of chronic spontaneous limbic epilepsy in rats [Text] / Z. F. Chen, T. Kamiryo, S. L. Henson [et al.] // J. Neurosurg. - 2001. - Vol. 94, N. 2. - P. 270-280.

32. Antiepileptic Treatment Strategy in Vascular Malformations [Text] / D. Giakoumettis, K. Margetis, G. Stranjalis [et al.] // Curr. Pharmac. Des. - 2017. - Vol. 23, N. 42. - P. 6454-6463.

33. Auger, R. G. Management of unruptured intracranial arteriovenous malformations: a decision analysis [Text] / R. G. Auger, D. O. Wiebers // Neurosurgery.

- 1992. - Vol. 30, N. 4. - P. 561-569.

34. Awad, I. A. Cavernous angiomas: deconstructing a neurosurgical disease [Text] / I. A. Awad, S. P. Polster // J. Neurosurg. - 2019. - Vol. 131, N. 1. - P. 1-13.

35. Barker-Haliski, M. Glutamatergic Mechanisms Associated with Seizures and Epilepsy [Text] / M. Barker-Haliski, H. S. White // Cold Spring Harb. Perspect. Med.

- 2015. - Vol. 5, N. 8. - P. a022863.

36. Blümcke, I. Cause matters: a neuropathologies challenge to human epilepsies [Text] / I. Blümcke, R. Spreafico // Brain Pathol. (Zurich, Switzerland). - 2012. - Vol. 22, N. 3. - P. 347-349.

37. Blümcke, I. Gangliogliomas: an intriguing tumor entity associated with focal epilepsies [Text] / I. Blümcke, O. D. Wiestler // J. Neuropath. Exp. Neurol. - 2002. - Vol. 61, N. 7. - P. 575-584.

38. Bordey, A. Properties of human glial cells associated with epileptic seizure foci [Text] / A. Bordey, H. Sontheimer // Epilepsy Res. - 1998. - Vol. 32, N. 1-2. - P. 286-303.

39. Brain invasion and the risk of seizures in patients with meningioma [Text] / K. Hess, D. C. Spille, A. Adeli [et al.] // J. Neurosurg. - 2018. - Vol. 130, N. 3. - P.789-796.

40. Brain Invasion in Meningiomas: Incidence and Correlations with Clinical Variables and Prognosis [Text] / D. C. Spille, K. Heß, C. Sauerland [et al.] // World Neurosurg. - 2016. - Vol. 93. - P. 346-354.

41. Brain metastasis: role of trophic, autocrine, and paracrine factors in tumor invasion and colonization of the central nervous system [Text] / G. L. Nicolson, D. G. Menter, J. L. Herrmann [et al.] // Curr. Top. Microbiol. Immunol. - 1996. - Vol. 213, Pt. 2. - P. 89-115.

42. Brain-responsive neurostimulation in patients with medically intractable mesial temporal lobe epilepsy [Text] / E. B. Geller, T. L. Skarpaas, R. E. Gross [et al.] // Epilepsia. - 2017. - Vol. 58, N. 6. - P. 994-1004.

43. Cerebral Arteriovenous Malformations and Epilepsy, Part 2: Predictors of Seizure Outcomes Following Radiosurgery [Text] / D. Ding, M. Quigg, R. M. Starke [et al.] // World Neurosurg. - 2015. - Vol. 84, N. 3. - P. 653-662.

44. Cerebral arteriovenous malformations and seizures: differential impact on the time to seizure-free state according to the treatment modalities [Text] / S.-J. Hyun, D.-S. Kong, J.-I. Lee [et al.] // Acta Neurochir. - 2012. - Vol. 154, N. 6. - P. 1003-1010.

45. Cerebral cavernous malformations in the setting of focal epilepsies: pathological findings, clinical characteristics, and surgical treatment principles [Text] /

L. E. Jehi, A. Palmini, U. Aryal [et al.] // Acta Neuropath. - 2014. - Vol. 128, N. 1. - P. 55-65.

46. Chambers, A. Electrical stimulation for drug-resistant epilepsy: an evidence-based analysis [Text] / A. Chambers, J. M. Bowen // Ontario Health Tech. Ass. Ser. -2013. - Vol. 13, N. 18. - P. 1-37.

47. Characteristics and treatment of seizures in patients with high-grade glioma: a review [Text] / D. J. Englot, M. S. Berger, E. F. Chang, P. A. Garcia // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2012. - Vol. 23, N. 2. - P. 227-235, vii-viii.

48. Characterization of radiation-induced cavernous malformations and comparison with a nonradiation cavernous malformation cohort [Text] / J. K. Cutsforth-Gregory, G. Lanzino, M. J. Link [et al.] // J. Neurosurg. - 2015. - Vol. 122, N. 5. - P. 1214-1222.

49. Chen, D. J. Cavernous angiomas in chronic epilepsy associated with focal cortical dysplasia [Text] / D. J. Chen, E. Severson, R. A. Prayson // Clin. Neuropath. -2013. - Vol. 32, N. 1. - P. 31-36.

50. Chozick, B. S. Incidence of seizures after surgery for supratentorial meningiomas: a modern analysis [Text] / B. S. Chozick, S. E. Reinert, S. H. Greenblatt // J. Neurosurg. - 1996. - Vol.84, N. 3. - P. 382-386.

51. Classification of paroxysmal events and the four-dimensional epilepsy classification system [Text] / H. Lüders, G. F.-B. Vaca, N. Akamatsu [et al.] // Epileptic Disord. - 2019. - Vol. 21, N. 1. - P. 1-29.

52. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 5.0 [Electronic Resource] - Available at: https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm#ctc_50

53. Comparative analysis of arteriovenous malformation grading scales in predicting outcomes after stereotactic radiosurgery [Text] / B. E. Pollock, C. B. Storlie, M. J. Link [et al.] // J. Neurosurg. - 2017. - Vol. 126, N. 3. - P. 852-858.

54. Complications of epilepsy surgery: a systematic review of focal surgical resections and invasive EEG monitoring [Text] / W. J. Hader, J. Tellez-Zenteno, A. Metcalfe [et al.] // Epilepsia. - 2013. - Vol. 54, N. 5. - P. 840-847.

55. Contemporary radiosurgery of cerebral cavernous malformations: Part 2. Treatment outcome for hemispheric lesions [Text] / G. Nagy, S.S. Stokes, L.G. Eröss [et al.] // J. Neurosurg. - 2018 Jul 1. - P. 1-9. Online ahead of print.

56. Control of epilepsy associated with cerebral arteriovenous malformations after radiosurgery [Text] / H. Kurita, S. Kawamoto, I. Suzuki [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1998. - Vol. 65, N. 5. - P. 648-655.

57. Coulter, D. A. Role of astrocytes in epilepsy [Text] / D. A. Coulter, C. Steinhäuser // Cold Spring Harbor Perspect. Med. - 2015. - Vol. 5, N. 3. - a022434.

58. Cytokine Polymorphism and HLA Genotyping in Patients with Temporal Lobe Epilepsy Related to Hippocampal Sclerosis [Text] / A. Altintas, C. Ozkara, M. Sohtaoglu Sevindik [et al.] // Nöro Psikiyatri Ar§ivi. - 2017. - Vol. 54, N. 4. - P. 350353.

59. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies [Text] / P. Kwan, A. Arzimanoglou, A. T. Berg [et al.] // Epilepsia. - 2010. - Vol. 51, N. 6. - P. 1069-1077.

60. Delayed complication after Gamma Knife surgery for mesial temporal lobe epilepsy [Text] / K. Usami, K. Kawai, T. Koga [et al.] // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 116, N. 6. - P. 1221-1225.

61. Diehl, B. Temporal lobe epilepsy: when are invasive recordings needed? [Text] / B. Diehl, H. O. Lüders // Epilepsia. - 2000. - Vol. 41, Suppl. 3. - S61-74.

62. 61. Diffuse low grade glioma after the 2016 WHO update, seizure characteristics, imaging correlates and outcomes [Text] / M. Roberts, T. Northmore, J. Shires [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2018. - Vol. 175. - P. 9-15.

63. Do seizures damage the brain [Text] /eds. T. Sutula, A. Pitkänen. -Amsterdam: Elsevier, 2002. - (Progress in brain research, v. 135.).

64. Dural-Based Frontal Lobe Hemangioblastoma [Text] / R. A. Vicente Lacerda, A. G. Teixeira Júnior, E. N. Sauaia Filho [et al.] // World Neurosurg. - 2019. -Vol. 129. - P. 18-23.

65. Dutra, J. R. Update on Hippocampal Sclerosis [Text] / J. R. Dutra, E. P. Cortés, J. P. G. Vonsattel // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. - 2015. - Vol. 15, N. 10. - P. 67.

66. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a surgically curable tumor of young patients with intractable partial seizures. Report of thirty-nine cases [Text] / C. Daumas-Duport, B. W. Scheithauer, J. P. Chodkiewicz [et al.] // Neurosurgery. - 1988. -Vol. 23, N. 5. - P. 545-556.

67. Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumors: What You Need to Know [Text] / S. Luzzi, A. Elia, M. Del Maestro [et al.] // World Neurosurg. - 2019. - Vol. 127. - P. 255-265.

68. Early postoperative seizures (EPS) in patients undergoing brain tumour surgery [Text] / T. F. Ersoy, S. Ridwan, A. Grote [et al.] // Sci. Rep. - 2020. - Vol. 10, N. 1. - P. 13674.

69. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial [Text] / J. Engel, M. P. McDermott, S. Wiebe [et al.] // JAMA. - 2012. - Vol. 307, N. 9. - P. 922-930.

70. Effects of stereotactic radiosurgery on an animal model of hippocampal epilepsy [Text] / Y. Mori, D. Kondziolka, J. Balzer [et al.] // Neurosurgery. - 2000. -Vol. 46, N. 1. - P. 157-165; discussion 165-168.

71. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy [Text] / R. Fisher, V. Salanova, T. Witt [et al.] // Epilepsia. - 2010. -Vol. 51, N. 5. - P. 899-908.

72. Electrode location and clinical outcome in hippocampal electrical stimulation for mesial temporal lobe epilepsy [Text] / P. Bondallaz, C. Boëx, A. O. Rossetti [et al.] // Seizure. - 2013. - Vol. 22, N. 5. - P. 390-395.

73. Engel, J. Jr. Surgical Treatment of the Epilepsies [Text] / J. Engel Jr, P. C. Van Ness, T. B. Rasmussen. - New York: Raven Press, 1993. - P. 609-621.

74. Engel, J. Evolution of concepts in epilepsy surgery [Text] / J. Engel // Epileptic Disord. - 2019. - Vol. 21, N. 5. - P. 391-409.

75. Englot, D. J. Rates and predictors of seizure freedom in resective epilepsy surgery: an update [Text] / D. J. Englot, E. F. Chang // Neurosurg. Rev. - 2014. - Vol. 37, N. 3. - P. 389-404; discussion 404-405.

76. Englot, D. J. Seizure outcomes in nonresective epilepsy surgery: an update [Text] / D. J. Englot, H. Birk, E. F. Chang // Neurosurg. Rev. - 2017. - Vol. 40, N. 2. -P. 181-194.

77. Epilepsy associated with cerebral arteriovenous malformations: a multivariate analysis of angioarchitectural characteristics [Text] / F. Turjman, T.F. Massoud, J. W. Sayre [et al.] // AJNR. Am. J. Neuroradiol. - 1995. - Vol. 16, N. 2. - P. 345-350.

78. Epilepsy in adults [Text] / R. D. Thijs, R. Surges, T. J. O'Brien, J. W. Sander // Lancet. - 2019. - Vol. 393, N. 10172. - P. 689-701.

79. Epilepsy in glioma patients: mechanisms, management, and impact of anticonvulsant therapy [Text] / T. S. Armstrong, R. Grant, M. R. Gilbert [et al.] // Neuro Oncol. - 2016. - Vol. 18, N. 6. - P. 779-789.

80. Epilepsy in low-grade gliomas: the impact on cognitive function and quality of life [Text] / M. Klein, N. H. J. Engelberts, H. M. van der Ploeg [et al.] // Ann. Neurol. - 2003. - Vol. 54, N. 4. - P. 514-520.

81. Epilepsy related to hypothalamic hamartomas: surgical management with special reference to gamma knife surgery [Text] / J. Régis, D. Scavarda, M. Tamura [et al.] // Child's Nerv. Syst. - 2006. - Vol. 22, N. 8. - P. 881-895.

82. Epilepsy, hippocampal sclerosis and febrile seizures linked by common genetic variation around SCN1A [Text] / D. Kasperaviciute, C. B. Catarino, M. Matarin [et al.] // Brain. - 2013. - Vol. 136, N. 10. - P. 3140-3150.

83. Epileptic seizures at initial presentation in patients with brain arteriovenous malformation [Text] / B. Garcin, E. Houdart, R. Porcher [et al.] // Neurology. - 2012. -Vol. 78, N. 9. - P. 626-631.

84. Epileptogenesis and oncogenesis: An antineoplastic role for antiepileptic drugs in brain tumours? [Text] / F. Cucchiara, F. Pasqualetti, F. S. Giorgi [et al.] // Pharmacol. Res. - 2020. - Vol. 156. - P. 104786.

85. Epileptogenicity of cavernomas depends on (archi-) cortical localization [Text] / K. Menzler, X. Chen, P. Thiel [et al.] // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 67, N. 4. -P. 918-924.

86. Epstein, N. E. Review of Treatment Options for Smaller Benign Cranial Meningiomas: Observation, Stereotactic Radiosurgery, and Rarely, Open Surgery [Text] / N. E. Epstein // Surg. Neurol. Int. - 2019. - Vol. 10. - P. 167. eCollection 2019.

87. Etiology of hippocampal sclerosis: Evidence for a predisposing familial morphologic anomaly [Text] / M.-H. Tsai, H. R. Pardoe, Y. Perchyonok [et al.] // Neurology. - 2013. - Vol. 81, N. 2. - P. 144-149.

88. Evaluation médico-économique de la chirurgie des épilepsies partielles pharmaco-résistantes de l'adulte. Etude coût-efficacité—résultats préliminaires [Text] / M.-C. Picot, D. Neveu, P. Kahane [et al.] // Rev. Neurol. - 2004. - Vol. 160, Spec. N. 1. - 5S354-367.

89. Ewend, M. G. Current treatment paradigms for the management of patients with brain metastases [Text] / M. G. Ewend, S. Elbabaa, L. A. Carey // Neurosurgery. -2005. - Vol. 57, N. 5, Suppl. - S66-77; discusssion S1-4.

90. Expected Budget Impact and Health Outcomes of Expanded Use of Vagus Nerve Stimulation Therapy for Drug-Resistant Epilepsy [Text] / M. F. Purser, D. M. Mladsi, A. Beckman [et al.] // Adv. Ther. - 2018. - Vol. 35, N. 10. - P. 1686-1696.

91. Expression of angiogenic factors and structural proteins in central nervous system vascular malformations [Text] / D. Rothbart, I. A. Awad, J. Lee [et al.] // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38, N. 5. - P. 915-924; discussion 924-925.

92. Expression of aquaporin-4 in human supratentorial meningiomas with peritumoral brain edema and correlation of VEGF with edema formation [Text] / P. Wang, R. Y. Ni, M. N. Chen [et al.] // Genet. Mol. Res. - 2011. - Vol. 10, N. 3. - P. 2165-2171.

93. Failed epilepsy surgery deserves a second chance [Text] / C. M. Reed, S. Dewar, I. Fried [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2017. - Vol. 163. - P. 110-115.

94. Failure of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: report of five cases [Text] / T. Srikijvilaikul, I. Najm, N. Foldvary-Schaefer [et al.] // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 54, N. 6. - P. 1395-1402; discussion 1402-1404.

95. Failure of low-dose radiosurgery to control temporal lobe epilepsy [Text] / K. Kawai, I. Suzuki, H. Kurita [et al.] // J. Neurosurg. - 2001. - Vol. 95, N. 5. - P. 883887.

96. First selective amygdalohippocampal radiosurgery for 'mesial temporal lobe epilepsy' [Text] / J. Régis, J. C. Peragui, M. Rey [et al.] // Stereotact. Funct. Neurosurg. - 1995. - Vol. 64, Suppl. 1. - P. 193-201.

97. Flannery, T. Gamma Knife Radiosurgery for Meningioma [Text] / T. Flannery, J. Poots // Leksell Radiosurgery / eds. A. Niranjan, L. D. Lunsford, H. Kano. -S. Karger Pabl., 2019. - P. 91-99.

98. Focused review on seizures caused by meningiomas [Text] / P. Baumgarten, M. Sarlak, G. Baumgarten [et al.] // Epilepsy Behav. - 2018. - Vol. 88. - P. 146-151.

99. Fohlen, M. Hypothalamic hamartoma with refractory epilepsy: surgical procedures and results in 18 patients [Text] / M. Fohlen, A. Lellouch, O. Delalande // Epileptic Disord. - 2003. - Vol. 5, N. 4. - P. 267-273.

100. Fractionated stereotactically guided radiotherapy of pharmacoresistant temporal lobe epilepsy [Text] / G. G. Grabenbauer, C. Reinhold, F. Kerling [et al.] // Acta Neurochir. Suppl. - 2002. - Vol. 84. - P. 65-70.

101. Fraktionierte, stereotaktisch geführte Radiotherapie der pharmakoresistenten Epilepsie [Text] / G. G. Grabenbauer, C. Reinhold, F. Kerling [et al.] // Strahlenther. Onkol. - 2003. - Vol. 179, N. 1. - P. 1-7.

102. Frequency and risk factors for meningioma in clinically healthy 75-year-old patients: results of the Transdanube Ageing Study (VITA) [Text] / W. Krampla, S. Newrkla, W. Pfisterer [et al.] // Cancer. - 2004. - Vol. 100, N. 6. - P. 1208-1212.

103. Frequency of seizures in patients with newly diagnosed brain tumors: a retrospective review [Text] / L. M. Lynam, M. K. Lyons, J. F. Drazkowski [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2007. - Vol. 109, N. 7. - P. 634-638.

104. Gales, J. M. Chronic inflammation in refractory hippocampal sclerosis-related temporal lobe epilepsy [Text] / J. M. Gales, R. A. Prayson // Ann. Diagnost Pathol. - 2017. - Vol. 30. - P. 12-16.

105. Gamma Knife Radiosurgery for Brain Vascular Malformations: Current Evidence and Future Tasks [Text] / H. Hasegawa, M. Yamamoto, M. Shin, B. E. Barfod // Ther. Clin. Risk Manag. - 2019. - Vol. 15. - P. 1351-1367.

106. Gamma knife radiosurgery for high grade glial neoplasms: a Canadian experience [Text] / F. A. Zeiler, A. M. Kaufmann, P. J. McDonald [et al.] // Can. J. Neurol. Sciences. - 2013. - Vol. 40, N. 6. - P. 783-789.

107. Gamma knife radiosurgery for intracranial cavernous malformations [Text] / P. Wang, F. Zhang, H. Zhang, H. Zhao // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2010. - Vol. 112, N. 6. - P. 474-477.

108. Gamma Knife radiosurgery for recurrent or residual seizures after anterior temporal lobectomy in mesial temporal lobe epilepsy patients with hippocampal sclerosis: long-term follow-up results of more than 4 years [Text] / E. M. Lee, J. K. Kang, S. J. Kim [et al.] // J. Neurosurg. - 2015. - Vol. 123, N. 6. - P. 1375-1382.

109. Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas: an analysis of 125 patients [Text] / K.-D. Liu, W.-Y. Chung, H.-M. Wu [et al.] // J. Neurosurg. - 2005. -Vol. 102, Suppl. - S81-S86.

110. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypothalamic hamartomas [Text] / J. Régis, D. Scavarda, M. Tamura [et al.] // Sem. Pediatr. Neurol. - 2007. - Vol. 14, N. 2. - P. 73-79.

111. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypothalamic hamartomas [Text] / J. Régis, F. Bartolomei, B. de Toffol [et al.] // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47, N. 6. - P. 1343-1351; discussion 1351-1352.

112. Gamma Knife surgery for hypothalamic hamartomas causing refractory epilepsy: preliminary results from a prospective observational study [Text] / D. Mathieu, C. Deacon, C.-A. Pinard [et al.] // J. Neurosurg. - 2010. - Vol. 113, Suppl. - P. 215-221.

113. Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study [Text] / J. Régis, M. Rey, F. Bartolomei [et al.] // Epilepsia. - 2004. -Vol. 45, N. 5. - P. 504-515.

114. Gamma-Knife radiosurgery of mesiotemporal tumour epilepsy observations and long-term results [Text] / O. Schröttner, F. Unger, H. G. Eder [et al.] // Acta Neurochir. Suppl. - 2002. - Vol. 84. - P. 49-55.

115. Ganglioglioma/Gangliocytoma [Text] / S. Weis, M. Sonnberger, A. Dunzinger [et al.] // Imaging Brain Diseases / eds. S. Weis, M. Sonnberger, A. Dunzinger [et al.]. - Vienna: Springer, 2019. - P. 1553-1565.

116. Ganz, J. C. Gamma knife neurosurgery [Text] / J. C. Ganz. - Wien: SpringerVerlag, 2011. - 376 p.

117. Gil-Nagel, A. Ictal semiology in hippocampal versus extrahippocampal temporal lobe epilepsy [Text] / A. Gil-Nagel, M. W. Risinger // Brain. - 1997. - Vol. 120, Pt. 1. - P. 183-192.

118. Glutamate Released from Glial Cells Synchronizes Neuronal Activity in the Hippocampus [Text] / M. C. Angulo, A. S. Kozlov, S. Charpak, E. Audinat // J. Neurosci.

- 2004. - Vol. 24, N. 31. - P. 6920-6927.

119. González-Martínez, J. A. Meningiomas and Epilepsy [Text] / J. A. González-Martínez, I. M. Najm // Meningiomas / ed. J. H. Lee. - London: Springer, 2009.

- P. .243-246.

120. Hamasaki, T. Seizures as a presenting symptom in neurosurgical patients: a retrospective single-institution analysis [Text] / T. Hamasaki, K. Yamada, J.-I. Kuratsu // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2013. - Vol. 115, N. 11. - P. 2336-2340.

121. Hamelin, S. Revisiting hippocampal sclerosis in mesial temporal lobe epilepsy according to the "two-hit" hypothesis [Text] / S. Hamelin, A. Depaulis // Rev. Neurol. - 2015. - Vol. 171, N. 3. - P. 227-235.

122. Hamilton, M. G. The prospective application of a grading system for arteriovenous malformations [Text] / M. G. Hamilton, R. F. Spetzler // Neurosurgery. -1994. - Vol. 34, N. 1. - P. 2-6; discussion 6-7.

123. High levels of glycine and serine as a cause of the seizure symptoms of cavernous angiomas? [Text] / C. von Essen, B. Rydenhag, B. Nyström [et al.] // J. Neurochem. - 1996. - Vol. 67, N. 1. - P. 260-264.

124. Hippocampal deep brain stimulation in nonlesional refractory mesial temporal lobe epilepsy [Text] / H. Jin, W. Li, C. Dong [et al.] // Seizure. - 2016. - Vol. 37. - P. 1-7.

125. Hippocampal neuron damage in human epilepsy: Meyer's hypothesis revisited [Text] / G. W. Mathern, P. David Adelson, L. D. Cahan, J. P. Leite // Do Seizures Damage the Brain / eds. T. Sutula, A. Pitkänen. - Amsterdam: Elsevier, 2002. - P. 237251.

126. Histological changes in the normal rat brain after gamma irradiation [Text] / T. Kamiryo, N. F. Kassell, Q. A. Thai [et al.] // Acta Neurochir. - 1996. - Vol. 138, N. 4. - P. 451-459.

127. Hypothalamic hamartoma and seizures: a treatable epileptic encephalopathy [Text] / S. F. Berkovic, A. Arzimanoglou, R. Kuzniecky [et al.] // Epilepsia. - 2003. -Vol. 44, N. 7. - P. 969-973.

128. Hypothalamic hamartomas. Part 2. Surgical considerations and outcome [Text] / S. Mittal, M. Mittal, J. L. Montes [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2013. - Vol. 34, N. 6. - E7.

129. Hypothalamic hamartomas: neuropathological features with and without prior gamma knife radiosurgery [Text] / J. F. Kerrigan, A. Parsons, S. G. Rice [et al.] // Stereotac. Funct. Neurosurg. - 2013. - Vol. 91, N. 1. - P. 45-55.

130. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology [Text] / I. E. Scheffer, S. Berkovic, G. Capovilla [et al.] // Epilepsia. - 2017. - Vol. 58, N. 4. - P. 512-521.

131. ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery [Text] / H. G. Wieser, W. T. Blume, D. Fish [et al.] // Epilepsia. - 2001. - Vol. 42, N. 2. - P. 282-286.

132. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy [Text] / R. S. Fisher, C. Acevedo, A. Arzimanoglou [et al.] // Epilepsia. - 2014. - Vol. 55, N. 4. - P. 475-482.

133. Impaired peri-nidal cerebrovascular reserve in seizure patients with brain arteriovenous malformations [Text] / J. Fierstra, J. Conklin, T. Krings [et al.] // Brain. -2011. - Vol. 134, N. 1. - P. 100-109.

134. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota, 1965 to 1992 [Text] / R. D. Brown, D. O. Wiebers, J. C. Torner, W. M. O'Fallon // Neurology. - 1996. - Vol. 46, N. 4. - P. 949-952.

135. Incidental findings on brain MRI in the general population [Text] / M. W. Vernooij, M. A. Ikram, H. L. Tanghe [et al.] // New Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357, N. 18. - P. 1821-1828.

136. Innate and adaptive immunity during epileptogenesis and spontaneous seizures: Evidence from experimental models and human temporal lobe epilepsy [Text] / T. Ravizza, B. Gagliardi, F. Noe [et al] // Neurobiol. Dis. - 2008. - Vol. 29, N. 1. - P. 142-160.

137. International consensus classification of hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy: a Task Force report from the ILAE Commission on Diagnostic Methods [Text] / I. Blümcke, M. Thom, E. Aronica [et al.] // Epilepsia. - 2013. - Vol. 54, N. 7. -P. 1315-1329.

138. Intracranial arteriovenous malformation: contralateral steal phenomena [Text] / H. H. Batjer, M. D. Devous, G. B. Seibert [et al.] // Neurol. Med. Chir. - 1989. -Vol. 29, N. 5. - P. 401-406.

139. Intracranial meningiomas and seizures: a review of the literature [Text] / H. Xue, O. Sveinsson, T. Tomson, T. Mathiesen // Acta Neurochir. - 2015. - Vol. 157, N. 9. - P. 1541-1548.

140. Jehi, L. The Epileptogenic Zone: Concept and Definition [Text] / L. Jehi // Epilepsy Curr. - 2018. - Vol. 18, N. 1. - P. 12-16.

141. Josephson, C. B. Intracranial Vascular Malformations and Epilepsy [Text] / C. B. Josephson, F. Rosenow, R. Al-Shahi Salman // Sem. Neurol. - 2015. - Vol. 35, N. 3. - P. 223-234.

142. Kamiya-Matsuoka, C. Treating recurrent glioblastoma: an update [Text] / C. Kamiya-Matsuoka, M. R. Gilbert // CNS Oncology. - 2015. - Vol. 4, N. 2. - P. 91-104.

143. Kargiotis, O. Epilepsy in the cancer patient [Text] / O. Kargiotis, S. Markoula, A. P. Kyritsis // Cancer Chem. Pharmacol. - 2011. - Vol. 67, N. 3. - P. 489501.

144. Kondziolka, D. Current and novel practice of stereotactic radiosurgery [Text] / D. Kondziolka // J. Neurosurg. - 2019. - Vol. 130, N. 6. - P. 1789-1798.