Трансцилиарное дренирование задней камеры - патогенетически ориентированный способ лечения закрытоугольной глаукомы (клинико-инструментальное обоснование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Иванов, Дмитрий Иванович

• Иванов, Дмитрий Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванов, Дмитрий Иванович

Список использованных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Основные направления патогенетического лечения закрытоугольной 15 глаукомы

1.2 Основные направления хирургического лечения при первичной 26 хронической закрытоугольной глаукоме *(с органической блокадой угла передней камеры)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.2 Общая клиническая характеристика больных

2.3 Критерии оценки эффективности лечения и достоверности 39 исследований

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО БИОМИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ИРИДОЦИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

3.1 Результаты ультразвуковой биомикроскопиии иридоцилиарной зоны при гиперметропии, эмметропии, миопии

3.2 Результаты ультразвуковой биомикроскопии иридоцилиарной зоны при хронической закрытоугольной глаукоме.

3.3 Определение оптимальной зоны дренирования задней камеры

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ МЕТОДОМ ТРАНСЦИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕЙ КАМЕРЫ (ТДЗК)

4.1 Предоперационная подготовка больных и техника операции ТДЗК.

4.2 Осложнения хирургического лечения, их профилактика и способы устранения

4.3 Оценка эффективности трансцилиарного дренирования

4.4 Результаты анализа изменений клинических, анатомо-топографических и гидродинамических параметров после ТДЗК

4.5 Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений после ТДЗК с осложнениями после других фильтрующих операций, применяемых для лечения закрытоугольной глаукомы

4.6 Показания и противопоказания к ТДЗК ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансцилиарное дренирование задней камеры - патогенетически ориентированный способ лечения закрытоугольной глаукомы (клинико-инструментальное обоснование)»

Несмотря на развитие офтальмологии в течение последних десятилетий, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По сведениям Банка ВОЗ о слепоте в мире, глаукома как причина слепоты по континентам, странам и территориям мира составляет от 0.6% в некоторых странах Африки до 33% в Бразилии, Норвегии и др. [42]. По данным Нестерова Н.П. (1995) [47], частота слепоты от глаукомы в нашей стране устойчиво держится на уровне 14 - 15 % от общего числа всех слепых. А в структуре инвалидности по зрению глаукома занимает второе место (21.6%) после травм глаза [89]. Это послужило причиной того пристального внимания, которое уже не одно десятилетие уделяют вопросам лечения глаукомы как отечественные, так и зарубежные офтальмологи.

В настоящее время разработано немало способов хирургического лечения глаукомы. По механизму гипотензивного действия из них можно выделить несколько основных групп: а) операции, направленные на восстановление естественных путей оттока [11,16,68,82,90,91,122,149,164]; б) операции, стимулирующие увеосклеральный отток [26,27,53,65]; в) операции, направленные на создание новых путей оттока, то есть вмешательства фильтрующего типа [3,5,7,40,48,76,78,108,131,132,152,179]; г) операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости - циклодеструктивные вмешательства [56,144,147,167]; д) операции с комбинированным механизмом действия [25,54,69,64,71]. Благодаря использованию вышеописанных типов вмешательств, достигнуты определенные успехи в лечении глаукомы. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Закрытоугольная глаукома является одной из таких форм.

По данным Quigtey, в 1996 году в мире страдало первичной закрытоугольной глаукомой около 30 миллионов человек, причем основная доля из этой цифры пришлась на страны Восточной Азии [155]. В России на долю закрытоугольной глаукомы приходится приблизительно 1/6 случаев первичной глаукомы [51], а в республиках Средней Азии закрытоугольная глаукома встречается в подавляющем большинстве случаев. Так, при анализе распространенности в Туркменистане на долю первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) пришлось 85.7% от всех случаев первичной глаукомы [23].

Возвращаясь к вопросу о сложности лечения закрытоугольной глаукомы, нужно отметить, что наиболее трудно поддается лечению ее хроническая форма, то есть глаукома с органической блокадой угла передней камеры. Сложность хирургического лечения обусловлена гидродинамическими и анатомическими особенностями, которые, как правило, присущи глазам с закрытоугольной глаукомой [43,85,88,151,163,171]. Мелкая передняя камера, большой передне-задний размер хрусталика, короткая передне-задняя ось, наличие гониосинехий, высокое внутриглазное давление в задней камере глаза нередко вызывают проблемы как во время, так и после операции [4,63,99,117,169,170,177,182,185].

В лечении хронической закрытоугольной глаукомы наиболее часто применяют операции, которые в той или иной степени носят фистулизирующий характер (фильтрующая иридэктомия, различные модификации синустрабекулэктомии и склерэктомии, склероангулореконструкция, иридоциклоретракция). Все они производятся со вскрытием передней камеры, в результате чего не исключены такие осложнения, как синдром мелкой передней камеры, блокада путей оттока радужкой, гифема, и как следствие этого - смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Одно из наиболее серьезных осложнений внутриглазной хирургии - витрео-хрусталиковый блок. В зарубежной и отечественной литературе имеется немало сообщений об этих осложнениях.

По данным Kimbrough at all., синдром персистирующей мелкой передней камеры после трабеколэктомии встречается до 9.4% случаев, большинство из которых требует повторных вмешательств с целью реконструкции передней камеры [131].

Fourman S. (1992) сообщает, что из 8 пациентов после трабекулэктомии с синдромом мелкой передней камеры, осложненной роговично-хрусталиковым контактом, 6 пациентов были с закрытоугольной глаукомой [117]. Для восстановления передней камеры всем шестерым потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Austin - M.N. и соавт.(1993) также пришли к выводу, что одним из прогностически неблагоприятных признаков в развитии синдрома мелкой передней камеры, требующего дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде, служит наличие у пациента закрытоугольной глаукомы. Так, из 16 случаев синдрома мелкой передней камеры, когда потребовалось дополнительное вмешательство, 9 глаз были с закрытоугольной глаукомой. Супрун А.В. и Федорова С.М. считают, что проведение операций фистулизирующего типа при наличии мелкой передней камеры с закрытым углом всегда связано с опасностью возникновения различных интра- и послеоперационных осложнений, в том числе и таких грозных, как злокачественная глаукома [63]. Так, ' проведя анализ 50 случаев злокачественной глаукомы, авторы пришли к следующим выводам: злокачественная глаукома возникает в результате хирургических вмешательств фистулизирующего типа, почти исключительно у больных хронической закрытоугольной глаукомой, и возникновение этого осложнения можно ожидать у 8% больных, оперируемых по поводу хронической закрытоугольной глаукомы. Trope G.E., Pavlin C.J., анализируя 14 случаев злокачественной глаукомы, отметили, что хроническая закрытоугольная глаукома встретилась в 71% случаев [157]. А предрасполагающими факторами к возникновению этого серьезного осложнения являются: фистулизирующие операции, хроническая закрытоугольная глаукома, внезапная декомпрессия глаза, псевдоэксфолиативный синдром и резкое прекращение приема препаратов, угнетающих влагопродуцирующую функцию.

Из операций, увеличивающих увеосклеральный отток, наиболее популярна глубокая склерэктомия по Федорову [69] и различные ее модификации с применением дренажей [75,76,78,127,130,143,160]. Но эти вмешательства производятся также со вскрытием передней камеры и поэтому не исключают вышеописанных осложнений. В группе операций, увеличивающих увеосклеральный отток без вскрытия передней камеры, делается только множественная склерэктомия [69,26], но в силу своей травматичности и особенностей ее влияния на состояние глаза, даже по мнению автора, рекомендована только в терминальной и далекозашедшей стадиях глаукомы.

В настоящее время имеется большое количество сообщений, отмечающих высокую гипотензивную эффективность у пациентов с органической блокадой угла передней камеры в результате циклодеструктивных операций. Так, по данным разных авторов, после криокоагуляции цилиарного тела удалось достичь положительного гипотензивного результата в 42 - 82%, а после транссклеральной циклофотокоагуляции - в 62 - 87% случаев. (Rehak J. и соавт. (1994) [155], Otto Р. (1993) [147], Brancato R. и соавт.(1995). [98], Shields М.В. и соавт.(1994) [167]). Однако авторы, применяющие вышеописанные методы, не рекомендуют назначать их пациентам с высокой остротой зрения, так как имеется высокий риск ее снижения в результате таких отдаленных послеоперационных осложнений, как вялотекущий увеит, гипотония, макулярный отек, субатрофия глаза. Снижение остроты зрения более чем на 2 строки в таблице Snellen колебалось в пределах от 19.5% до 39% случаев.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых способов хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы, которые позволят снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Цель работы: Разработать новый патогенетически ориентированный способ лечения хронической закрытоугольной глаукомы, позволяющий снизить количество интра- и послеоперационных осложнений путем трансцилиарного дренирования задней камеры глаза.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить прижизненные анатомо-топографические особенности иридо-цилиарной зоны глаз с различной клинической рефракцией и определить факторы, предрасполагающие к развитию механизмов нарушения гидродинамики.

2. По данным ультразвуковой биомикроскопии выявить анатомо-топографические особенности ИЦЗ, характерные для различных видов хронической ЗУГ.

3. На основании ультразвукового биомикроскопического исследования определить оптимальную зону для формирования дополнительных путей оттока ВГЖ при хронической ЗУГ.

4. Разработать технологию ТДЗК.

5. Изучить характер интраоперационных и послеоперационных осложнений в различные сроки после операции, а также предложить меры профилактики и способы устранения осложнений.

6. Оценить анатомо-топографические и гидродинамические изменения, связанные с ТДЗК и оценить ее гипотензивный эффект.

7. Разработать показания и противопоказания к проведению ТДЗК.

Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 120 глаз пациентов, страдающих хронической закрытоугольной глаукомой. Продолжительность сроков наблюдения от 1года до 8 лет. Результаты анатомо-топографических особенностей цилиарного тела, задней камеры, цилиарной борозды, т. е. иридоцилиарной зоны, основаны на ультразвуковом биомикроскопическом обследовании 220 глаз с различной клинической рефракцией и 60 глаз с хронической закрытоугольной глаукомой.

Научная новизна

1. На основе анализа большого клинического материала по совокупности признаков, полученных путем ультразвуковой биомикроскопии, выделено 3 основных типа строения иридоцилиарной зоны (ИЦЗ).

2. Проведена оценка анатомо-топографических особенностей каждого типа предрасполагающих к развитию таких нарушений гидродинамики глаза, как зрачковый блок и пигментный дисперсный синдром.

3. На новом техническом уровне получено теоретическое объяснение частого сочетания гиперметропии и зрачкового блока, миопии и синдрома пигментной дисперсии, которые обусловлены частотой встречаемости характерного типа ИЦЗ.

4. На основании анализа анатомо-топографических соотношений ИЦЗ, полученных по данным УБМ, впервые научно обоснована возможность ТДЗК. Доказано, что оптимальной зоной дренирования задней камеры является зона проекции цилиарной борозды, так как в этой зоне фистула в заднюю камеру формируется по кратчайшему пути.

5. Впервые для формирования фистулы в заднюю камеру использовано лазерное излучение с длиной волны 810 нм. Данное излучение избирательно поглощается пигментным эпителием цилиарного тела. Это позволяет избежать повреждения окружающих структур: хрусталика, стекловидного тела, волокон цинновой связки.

6. Для уменьшения операционной травмы и профилактики избыточного рубцевания предложена микроинвазивная техника операции, заключающаяся в уменьшении геометрических размеров операционной зоны до 2 X 2,5 мм.

7. Наряду с предложенной методикой в случаях рецидивов повышения ВГД разработана система мероприятий, позволяющая в ряде случаев избежать вмешательств в другом сегменте, то есть предложен дифференцированный подход к восстановлению хирургически сформированных путей оттока ВПЖ. При блокаде оттока ВПЖ на поверхностном уровне используются пункции, на среднем - ревизии, на глубоком - повторные операции в другом сегменте.

Практическая значимость

Разработан, изучен и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой с органической блокадой угла передней камеры, позволяющий достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений посредством формирования фистулизирующего отверстия в заднюю камеру глаза.

Предложенный способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы путем формирования фистулы в заднюю камеру практически исключил осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Это на порядок уменьшило количество общих интраопеорационных и послеоперационных осложнений, по сравнению с общепринятыми способами хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы.

Применение лазерного излучения для формирования фистулы исключило осложнения, связанные с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие структуры, что, в свою очередь, технически упростило этот этап операции и уменьшило психологическое напряжение хирурга.

Значительное снижение количества осложнений после трансцилиарного дренирования задней камеры в среднем сократило сроки пребывания в стационаре до 2-3 дней. Кроме того, появилась возможность оперировать пациентов в амбулаторных условиях.

Использование микроинвазивной техники позволило без снижения гипотензивного эффекта уменьшить травматичность операции, что ускорило реабилитацию пациентов. При необходимости повторных операций появилось больше возможностей их выполнения на неизмененных тканях, что повысило их эффективность.

Применение различных способов реконструкции хирургически сформированных путей оттока позволило избежать повторных операций в другом сегменте почти в 50% случаев.

Положения, выносимые на защиту

Операция трансцилиарного дренирования задней камеры глаза является эффективным патогенетически ориентированным способом лечения хронической закрытоугольной глаукомы.

Гидродинамический механизм операции устраняет зрачковый блок и обеспечивает расширение угла передней камеры на всем его протяжении.

Предложенный способ позволяет снизить общее количество осложнений и практически исключить осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед.

Использование лазерного излучения для формирования фистулы в заднюю камеру - эффективный способ профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" по проблемам хирургического лечения глаукомы, г. Волгоград (1993), научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института "Микрохирургия глаза", г. Москва (1993), научно-практической конференции офтальмологов Уральского региона. (1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 2000), VI и VII Съездах офтальмологов России, г. Москва (1994, 2000), международном Всегреческом офтальмологическом симпозиуме (1995, 1996, 1997, 1999, 2002), научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза", Оренбург (1995), Международном конгрессе по ультразвуковым методам исследования глаза, Мюнхен

1996), одиннадцатом конгрессе Европейского Общества Офтальмологии, Будапешт

1997), научно-практической конференции офтальмологов Центрального Черноземья и Среднего Поволжья, Тамбов (1997), Германском обществе офтальмологов, Мюнхен (1997), 2-м Международном симпозиуме по глаукоме, Иерусалим (1998), XVIII Международном офтальмологическом конгрессе, Амстердам (1998), XII Конгрессе Европейского общества офтальмологов, Стокгольм (1999), международной конференции по глаукоме и псевдоэксфолиативному синдрому, Пулавы, Польша (1999), на Первом международном конгрессе по непроникающей хирургии глаукомы, Лозанна (2001).

Внедрение в практику

Метод трансцилиарного дренирования задней камеры внедрен и широко используется в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском филиалах и головном учреждении МНТК «Микрохирургия глаза».

11

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, получено 3 положительных решения о выдаче патентов на изобретения.

1. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры // Офтальмохирургия. 1993. №3. с. 15-18.

2. Takhchidi Kh. P., Ivanov D.I., Strenyov N.V. A New Approach to Surgical Treatment of Glaucoma with Organic Block of Anterior Chamber Angle // 28th Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstracts. 1-4 June 1995, Hilton - Athens, Greece.

3. Ivanov D.I., Strenyov N.V. Technical Peculiarities of Transciliary Draining of Posterior Chamber Accoding To Ultrasound Biomicroscopy // 29 Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstracts 30 May 2 June 1996 Thessaloniki p. 103

4. Takhchidi Kh, Ivanov D, Strenyov N. Ultrasound biomicroscopy of iridociliary zone and its use in surgery of close-angle glaucoma // The Sixteenth Biennal Congress of the International Society for Ophthalmic Ultrasound - June 2-6, 1996, Munich, Germany: Abstracts.

5. ТахчидиХ.П., Иванов Д.И. Исследование анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной зоны у пациентов с комбинированной и закрытоугольной глаукомой для дренирования задней камеры // Научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 3-я: материалы - Екатеринбург,- 1996г. с.20-22.

6. ТахчидиХ.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Опыт прижизненного исследования анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», 3-я: материалы.-Екатеринбург,- 1996г.-с.23-26.

7. ТахчидиХ.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Ультразвуковая биомикроскопия в предоперационном обследовании пациентов с закрытоугольной глаукомой // Новые технологии микрохирургии глаза: материалы пятой научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию образования МНТК «Микрохирургия глаза»(28 июня 1996г). - Оренбург,- 1996г.- с.26-27.

8. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser Technology, For Surgical Draining Of Posterior Chamber In Chronic Close-Angle Glaucoma. Final Programme and

Abstract Book: Xlth Congress of European Society of ophtalmology. - Hungary, Budapest, June 1-5, 1997.-P.360

9. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser technology for surgical draining of posterior chamber in chronic close-angle glaucoma // Xlth Congress of European Society of Ophtalmology. -Monduzzi Editore S. p. a.- 1997,-Vol.1 - PP. 543-546

10. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И.-, Стренев Н.В. Применение ультразвуковой биомикроскопии для операции трасцилиарного дренирования задней камеры // Офтальмохирургия. - 1998.- №1.- с. 60-62

11. Иванов Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукоме с органическим блоком угла передней камеры // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов.-Москва, 2000.- Часть 1.- с.135-136

12. Стренев Н.В., Иванов Д.И. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. Москва, 2000,- Часть 1,- с. 199

13. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Современные технологии хирургии первичной глаукомы // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. Т.1.- с. 136-137

14. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Ultrasound biomicroscopy in choice of managent tactics for faild glaucoma filter // 2nd International Glaucoma Symposium: Program and Abstracts: Jerusalem, Israel, March 15-20, 1998. - P.202

15. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. A 5-year experience of tranciliary draining of posterior chamber in glaucomas with organic block of anterior chamber angle // XVIIIth International Congress of Ophtalmology: Abstract Book. - Amsterdam. - 1998.-P.146

16. Strenev N., Takhchidi Kh., Ivanav D. Pathogenetic approach to surgery of glaucomas // XII Congress European Society of Ophtalmology. - Stockholm, Sweden. -June 27-July 1, 1999,- P.153

17. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Reconstruction of failed filtering blebs based on ultrasound biomicroscopy // International Conference Glaucoma and Pseudoexfooliation Syndrome. Abstracts: 5-7 November 1999, Pulawy, Poland

18. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Developmentof transciliary draining of posterior chamber and its results in glaucomas with organic block of anterior chamber angle // 6th Congress of the European Glaucoma Society . London, June 26-29, 2000. -P.137

19. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Modern technologies of close-angle glaucoma surgery - transciliary draining of posterior chamber // Proceeding of The First International Congress on Nonpenetrating Glaucoma Surgery. February 1-2, 2001, Lausanne, Switzerland. P.37

20. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Transciliary draining of posterior chamber in secondary glaucomas: longterm results // XIII Congress of the European Society of Ophtalmology.- Istambul, Turkey, 3-7 June 2001. - P.104

21. Иванов Д.И., Тузова Е.А., Мелехов И.Л., Бардасов Д.Б. Анализ ранних осложнений некоторых фильтрующий операций, применяющихся для лечения закрытоугольной глаукомы // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001. -с.86-89

22. Иванов Д.И., Соболев А.Б. Математическая модель изображения глаза, полученного с помощью ультразвукового микроскопа и ее компьютерная обработка // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001-С.90-93

23. Ivanov D., Takhchidi Kh., Strenev N. An ultrasound biomicroscopic study of outflow pathways in failed glaucoma surgery // The 3rd Congress of Asian-Oceanic Glaucoma Society . - Seoul, Korea. - October 19-22, 2001. P.73

Рацпредложения, изобретения

Свидетельство на рацпредложение: 9-96 от 16.10.96г. "Местное применение £-аминокапроновой кислоты при повышенном риске интраокулярной геморрагии".

10-96 от 16.10.96г. "Местное применение £-аминокапроновой кислоты при повышенном риске экстраокулярной геморрагии".

8-99 от 26.05.99г. «Способ фиксации глазного яблока для выполнения антиглаукомных операций».

11-01 от 18.09.01г. «Способ реконструкции несостоятельных, хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих операций».

Авторское свидетельство на изобретение в соавторстве с Тахчиди Х.П. "Способ лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры". Патент РФ № 2007151.

Авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х.П., Стреневым Н.В. Патент РФ № 2128490.

Авторское свидетельство на изобретение «Микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х.П., Стреневым Н.В. Патент РФ № 2184514.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 20 таблицами. Библиография включает 90 отечественных и 98 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Иванов, Дмитрий Иванович

Выводы

1. На основании прижизненного ультразвукового биомикроскопического исследования структур переднего отрезка глаза доказано, что выделено три основных анатомо-топографических типа строения иридоцилиарной зоны, которые с различной частотой встречаются в глазах с гиперметропией, миопией, эмметропией.

При гиперметропической рефракции в подавляющем большинстве (64%) случаев встречается конструкция иридоцилиарной зоны, у которой имеется предрасположенность к механической блокаде угла передней камеры корнем радужки.

При миопической рефракции, статистически достоверно, что чаще встречается анатомо-топографический тип иридоцилиарной зоны (63%), предрасполагающий к синдрому пигментной дисперсии с возможным развитием вторичной пигментной глаукомы.

При эмметропии чаще встречается такая конструкция иридоцилиарнй зоны (50%), которая не предрасполагает к развитию зрачкового блока и пигментного дисперсного синдрома.

2. При хронической закрытоугольной глаукоме встречаются 3 основных типа строения иридоцилиарной зоны, по анатомо-топографическим особенностям которых определяется ведущий механизм блокады угла передней камеры. Выпуклый профиль радужки, малый иридокорнеальный угол - 13,2° ± 3,58°, объемная глубокая (0,61 ±0,10 мм) задняя камера характерны для зрачкового блока. Этот механизм развития хронической ЗУГ- ведущий, так как встретился в 79% случаев.

Прямой профиль радужки, мелкая задняя камера (0,3±0,08 мм), узкая цилиарная борозда имеют место при блокаде угла передней камеры, где основную роль играет хрусталиковый компонент. Данный механизм встретился в 13% случаев.

Прямой профиль радужки со средней величиной иридокорнеального угла (22,6°±3,67°), мелкой задней камерой (0,39±0,12 мм) и гипертрофированной венечной частью цилиарного тела, подпирающей корень радужки и блокирующей угол передней камеры, характерны для глаз с Plateau iris. Такой механизм встретился в 8% случаев.

3. На основании ультразвуковой биомикроскопии доказано, что для дренирования задней камеры более оптимальной служит зона дна цилиарной борозды. При создании фистулы в проекции дна цилиарной борозды фистула формируется по кратчайшему расстоянию (0,12±0,06 мм), при этом для обеспечения стойкой фильтрации ВГЖ из задней камеры требуется минимальное энергетическое или механическое воздействие. Для того чтобы фильтрующий канал формировался по кратчайшему пути от точки начала формирования фистулы (обнаженная часть цилиарного тела на границе с круговой связкой), канал должен проходить под углом к поверхности цилиарного тела 37,91 ±2,84°. По данным УБМ безопасная для повреждения окружающих структур амплитуда формирования канала находится в пределах от 25,2±4,9° до 57,6±8,4°.

4. Разработана новая технология хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы - трансцилиарное дренирование задней камеры. Для ее выполнения используется энергия лазерного излучения с мощностью 1500-1700 вт и временем воздействия 500-600 мск в зоне проекции цилиарной борозды, определенной с помощью ультразвуковой биомикроскопии.

5. Отмечены единичные, интраоперационные осложнения на этапах отработки технологии, связанные с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие структуры.

Основные причины снижения гипотензивного эффекта операции связаны с избыточным рубцеванием хирургически сформированных путей оттока. В первые 1-3 месяца после операции возникает основное количество (68%) рецидивов повышения внутриглазного давления.

Использование энергии диодного лазера для формирования фистулы -высокоэффективная мера профилактики интраоперационных осложнений, связанных с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие его структуры.

Применение ревизий зоны операции - эффективный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву по сформированным путям, что почти в половине случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств в другом сегменте.

6. Для подавляющего большинства случаев хронической закрытоугольной глаукомы (79%) трансцилиарное дренирование задней камеры - патогенетически ориентированная операция. После создания дренажа из задней камеры в ней снижается давление, что ведет к смещению радужки назад, передняя камера по периферии углубляется, и расширяется ее угол с 10,56°±3,86° до 24,49°±7,35°. При этом создается возможность функционирования свободных от гониосинехий участков дренажной зоны, а основной механизм блокады - зрачковый блок - устраняется. Трансцилиарное дренирование задней камеры является высокоэффективным методом лечения хронической закрытоугольной глаукомы, обеспечивающим стойкий гипотензивный эффект в 71% оперированных глаз (в 79% случаев при начальной и развитой стадии, в 63% при далекозашедшей стадии) с сохранением функций в 89% случаев в сроках наблюдения более 1 года.

7. Суммарная оценка кпинико-функциональных параметров и данных ультразвуковой биомикроскопии глаз с хронической закрытоугольной глаукомой до операции и после позволила определить показания и противопоказания к трансцилиарному дренированию задней камеры.

Показания к применению данного способа - хроническая закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома с органической блокадой угла передней камеры, комбинированная глаукома, где облитерация угла передней камеры составляет более половины окружности.

Противопоказанием к трансцилиарному дренированию задней камеры служит злокачественная глаукома.

Заключение

По сведениям Банка ВОЗ, в мире в 2000 году глаукомой страдало 66,8 миллионов человек, из них 6,7 миллионов имели двустороннюю слепоту. При этом за счет азиатской популяции большая часть приходится на долю закрытоугольной глаукомы. По данным Quigley Н.А. [155], только в Восточной Азии в 1996 г. страдало закрытоугольной глаукомой около 30 миллионов человек, более половины которых имели хроническую форму.

В настоящее время среди методов лечения хронической формы ЗУГ наибольшее распространение получили различные фистулизирующие операции [3,5,7,40,48,76,78,108,131,132,152,179], которые проводятся со вскрытием передней камеры. Однако такие особенности глаз с ЗУГ, как мелкая передняя камера, большой передне-задний размер хрусталика, короткая передне-задняя ось, наличие гониосинехий, высокое внутриглазное давление в задней камере глаза, нередко вызывают проблемы во время и после операции.

Синдром мелкой передней камеры, блокада путей оттока радужкой, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед с развитием хрусталикового блока - самые частые осложнения фильтрующей хирургии, как правило, обусловлены теми гидродинамическими и анатомо-топографическими изменениями, которые происходят из-за того, что фильтрация осуществляется через переднюю камеру с ее опорожнением [1,13,23,63,92,115,117,120,1214,125,142,185]. Имеющиеся знания о гидростатической системе глаза, состоящей из нескольких закрытых и полуоткрытых полостей с собственным уровнем давления в каждой [49], позволили предположить, что при формировании фистулы в заднюю камеру должны произойти такие гидродинамические и анатомо-топографические изменения, которые приведут к устранению зрачкового блока и углублению передней камеры. А зрачковый блок, как известно [157] - основной патогенетический механизм в развитии закрытоугольной глаукомы. Таким образом, дренирование задней камеры было бы патогенетически более обосновано, так как устраняло бы ведущую причину развития заболевания.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых способов хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы, которые позволили бы снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В литературе встречаются работы, когда авторы [8,9,50] формировали фильтрующие пути оттока ВГЖ через плоскую часть цилиарного тела; при этом им удалось избежать осложнений, характерных для операций, где фистула формируется в переднюю камеру. Но основной проблемой предложенного подхода явилась кратковременность гипотензивного эффекта. Снижение эффекта операции было связано с блокадой фистулы волокнами стекловидного тела. Нестабильный гипотензивный эффект не позволил получить данной операции широкого распространения.

Транссклеральная диодная коагуляция цилиарного тела была предложена для лечения вторичной глаукомы с органической блокадой УПК, близкой по механизму нарушения оттока к хронической закрытоугольной глаукоме. Механизм действия коагуляции связан с разрушением венечных отростков с последующим угнетением секреции ВГЖ [77,144]. Гипотензивный эффект операции, по данным различных авторов, в отдаленные сроки колебался от 63% до 87%, но снижение остроты зрения более чем на 2 строки по таблице Snellen почти в трети случаев (до 39%) и развитие субатрофии в 12% случаев, по мнению самих авторов, требуют очень осторожного назначения процедуры пациентам с высокой остротой зрения [144,157,167,174].

Таким образом, предлагаемые способы не удовлетворяли нас либо по количеству интраоперационных и послеоперационных осложнений, либо были травматичны, либо носили кратковременный гипотензивный эффект. Основной задачей нашей работы было разработать такой метод лечения хронической ЗУГ, при котором можно было бы снизить количество осложнений, уменьшить травматичность и достичь стойкого гипотензивного эффекта на факичных глазах с высокой остротой зрения.

Для решения поставленной задачи появилась необходимость выбора зоны формирования фистулы, в которой можно создать стабильный путь оттока из задней камеры без повреждения хрусталика и стекловидного тела. Теоретически подходящим местом для формирования фистулы могла бы быть зона цилиарной борозды. Однако вопросы, в каких глазах, с какими анатомо-топографическими особенностями, каким образом можно сформировать фильтрующий путь, к моменту начала работы оставались не ясными.

Исследования, основанные на данных ультразвуковой биомикроскопии

Анатомо-топографические особенности ИЦЗ при различной клинической рефракции (по данным УБМ)

Для оценки особенностей ИЦЗ был использован метод УБМ (Humphrey 835 США), позволяющий с микроскопическим разрешением прижизненно изучать структуры переднего отрезка глаза. Всего с помощью УБМ обследовано 220 глаз. Средний возраст пациентов составил 41,7±18,4 лет, из них 88 (40,5%) мужчин, 131 (59%) женщина. Гиперметропическая рефракция встретилась в 67 случаях (30,45%), эмметропия - в 63 случаях (28,63%) и миопическая рефракция - в 90 случаях (40,9%). В результате анализа особенностей,ИЦЗ по совокупности признаков было выделено 3 основных анатомо-топографических типа, которые встречались при всех видах клинической рефракции. При анализе частоты встречаемости анатомо-топографического типа при том или ином виде клинической рефракции были выявлены характерные, то есть чаще встречающиеся типы для миопии, гиперметропии и эмметропии. Помимо разделения на 3 основных типа и изучения частоты встречаемости при различной клинической рефракции были выявлены такие особенности ИЦЗ, которые позволили на новом уровне объяснить предрасположенность к развитию ряда патологических процессов, характерных для определенного вида рефракции. Частое сочетание закрытоугольной глаукомы и гиперметропии подтвердилось превалирующим при гиперметропии (64%) типом ИЦЗ. При этом имеется анатомическая предрасположенность к механической блокаде УПК корнем радужки.

Гиперметропический тип характеризовался выпуклым профилем радужки, малым иридокорнеальным углом (17±4,05°), характерным передне-медиальным прикреплением корня радужки к цилиарному телу, обеспечивающим клювовидную форму УПК с узким входом (0,12 мм) в бухту угла и очень близким расположением радужки с трабекулярной зоной. При этом анатомо-топографическом типе имеются благоприятные условия для механической блокады УПК тканью радужки. В таких глазах блокада УПК может произойти как от незначительного повышения давления в задней камере, так и от увеличения толщины радужки при расширении зрачка.

В миопических глазах с характерным чаще встречающимся анатомо-топографическим типом (63%) подтвердилась предрасположенность к развитию пигментного дисперсного синдрома. Такое строение ИЦЗ может спровоцировать выход гранул пигмента в переднюю камеру в результате механического воздействия зонулы и передней поверхности хрусталика на пигментный листок радужки при зрачковых реакциях.

Эмметропические глаза отличались чаще встречаемым типом (50%) с прямым профилем радужки, со средней величиной УПК - 31,13±6,24°, глубиной задней камеры 0,56+0,09 мм, относительно широким входом в бухту УПК -0,39±0,08мм, ПЗО 23,92±1,62 мм. При такой конструкции ИЦЗ нет явной предрасположенности к нарушениям гидродинамики. То есть нет анатомо-топографических условий для развития зрачкового блока и ПДС.

Анатомо-топографические особенности ИЦЗ при различных видах ЗУГ по данным УБМ)

Следующей частью работы было изучение иридоцилиарной зоны в глазах с хронической ЗУГ. Обследовали 60 глаз у 56 пациентов (мужчин - 22, женщин - 34), страдающих хронической формой ЗУГ. Средний возраст составил 63,4±11,3 года. Из 60 случаев начальная стадия глаукомы была в 9, развитая - в 29 и далекозашедшая - в 22 случаях. Анализ биомикроскопической картины позволил выявить также несколько основных различных типов ИЦЗ. Особенно тщательно оценивалась задняя камера и цилиарная борозда, так как на основании этих данных делалось заключение о возможности создания фильтрующего пути из задней камеры. Кроме того, по совокупности УБМ-признаков можно было определить основной патогенетический механизм развития блокады УПК.

По нашим данным, в 79% случаев оказался тип - 1, где механизм закрытия УПК - зрачковый блок. При этом к характерным анатомо-топографическим особенностям нужно отнести выпуклый профиль радужки, малый иридокорнеальный угол (13,2±5,25), глубокую объемную заднюю камеру (0,61 ±0,10 мм) и широкую цилиарную борозду. Описанный вариант строения ИЦЗ - самый оптимальный для возможности дренирования задней камеры. Широкая цилиарная борозда и объемная задняя камера при таком строении позволяют заключить, что особенных затруднений при формировании фистулы в заднюю камеру быть не должно.

В 13 % случаев встретился 2 тип ИЦЗ, характеризующийся мелкой, с малым объемом задней камеры (0,3±0,08 мм), прямым профилем радужки и узкой цилиарной бороздой. При этом типе необходимо отметить, что хрусталиковый компонент играет ведущую роль в блокаде УПК. Дренирование задней камеры при такой анатомии возможно, но требует индивидуального подхода, так как высок риск повреждения хрусталика и стекловидного тела. Кроме того, можно предположить, что эффект ТДЗК в этом случае будет носить временный характер, так как в результате дренирования не устраняется основной патогенетический механизм блокады УПК.

В 8% случаев имел место 3 анатомо-топографический тип ИЦЗ, при котором отмечался прямой профиль радужки, мелкая задняя камера (0,39±0,12 мм) и глубокая щелевидная цилиарная борозда, образующаяся в результате тесного контакта массивной венечной части цилиарного тела с корнем радужки. Эти особенности ИЦЗ присущи глазам с Plateau iris, где механизм блокады УПК заключается в том, что массивная венечная часть цилиарного тела подпирает корень радужки и блокирует УПК. Формирование хорошо функционирующей фистулы при таком анатомо-топографическом типе технически выполнить сложнее, чем в вышеописанных вариантах. Он также требует индивидуального подхода. ТДЗК при таком типе возможна, но не является патогенетически обоснованной операцией, так как не влияет на механизм блокады УПК.

Выбор зоны дренирования и особенности формирования фистулы в заднюю камеру

На основании анализа УБМ-изображений у 30 пациентов с хронической ЗУГ для дренирования задней камеры по кратчайшему пути была предложена зона над цилиарной бороздой. Местом начала для формирования фистулы была выбрана пограничная зона между цилиарным телом и круговой связкой. Для попадания в желаемую зону с наружной поверхности цилиарного тела рассчитан оптимальный угол наклона фистулы к поверхности цилиарного тела. В среднем по группе величина его составила 37,91 ±2,84 градусов. Кроме того, рассчитан возможный безопасный диапазон угла наклона, то есть диапазон, в пределах которого можно формировать фистулу без риска повреждения окружающих структур (радужки, хрусталика, цилиарного тела). Величина безопасного диапазона наклона фистулы находилась в пределах от 25,25±4,9 до 57,68±8,41 градусов.

Клинические исследования

Клинические исследования базировались на анализе результатов хирургического лечения 120 глаз у 98 пациентов с хронической закрытоугольной глаукомой. Возраст больных от 37 до 88 лет (в среднем 66,6 лет). Из 98 человек мужчин - 46 (46,9%), женщин - 52 (53,1%). По стадиям глаукомы случаи распределились следующим образом: I стадия - 10 человек, II стадия - 57 человек, III стадия - 53 человека.

В 66 глазах до ТДЗК была произведена лазерная иридотомия или лазерная иридотомия с гониопластикой (29 глаз). В 26-ти случаях ранее имели место от 1 до 3-х операций фильтрующего типа. Из 120 представленных глаз только в 9 не закапывались капли гипотензивного действия.

Технология операции ТДЗК

Всем пациентам была выполнена ТДЗК с учетом анатомо-топографического типа ИЦЗ.

До 1996 года в случаях, где основным механизмом блокады УПК служил зрачковый блок, то есть при первом типе, фистула формировалась путем термопунктуры. Термопунктура производилась в зоне кратчайшего расстояния от обнаженной поверхности цилиарного тела до задней камеры путем воздействия радиочастотного монополярного диатермокоагулятора с игольчатым электродом. Использование радиочастотного коагулятора (MIRA TR-4000 в нашем случае) позволяло сформировать микроканал с минимальным повреждением окружающих тканей. Кроме того, возможность прибора коагулировать в жидкой среде делало манипуляции на цилиарном теле практически бескровными и малотравматичными. При втором типе, где в блокаде УПК ведущую роль играл хрусталиковый компонент, фистула формировалась путем иссечения участка цилиарного тела с помощью капсульного пинцета и ножниц Ваннас. Процесс иссечения производился деликатно, без форсированной тракции, исключая возможное повреждение цинновых связок и гиалоидной мембраны стекловидного тела, что могло бы повлечь его выпадение в операционную рану и блокаду фистулы. Термопунктура при мелкой, почти щелевидной, задней камере не использовалась, ввиду возможного повреждения капсулы хрусталика. ТДЗК при таком анатомо-топографическом типе выполнялась как первый гипотензивный этап перед последующим удалением хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Особенности строения ИЦЗ при третьем типе (Plateau iris) для обеспечения стойкой фильтрации требовали своего подхода к технике формирования фистулы. Первым этапом иссекался участок ткани цилиарного тела на 1/2 его толщины, а затем под более острым, чем обычно, углом (20-30 градусов) к поверхности склеры производилась термопунктура.

На этапе отработки методики из интраоперационных осложнений было отмечено: выпадение стекловидного тела - в 2-х случаях; циклодиализ - в 2-х случаях и в 5 случаях - кровотечения из сосудов цилиарного тела. Необходимо отметить, что осложнения в большей части были связаны с механическим воздействием на цилиарное тело.

С 1996 года метод формирования фистулы был усовершенствован путем устранения механического воздействия на цилиарное тело и окружающие его структуры. Фистулу стали формировать бесконтактным способом. Для этой цели мы использовали диодный лазер ZEISS Visulas Diode II с длиной волны 810 нм. Такое излучение избирательно поглощается пигментированной тканью цилиарного тела, при этом не повреждаются окружающие беспигментные структуры: цинновы связки, гиалоидная мембрана стекловидного тела и хрусталик. Фистула формировалась нанесением лазерных коагулятов с мощностью от 1500 до 1700 мвт, продолжительностью 500 - 600 мс. Коагуляты наносились на ткань цилиарного тела, испаряя ее, до появления устойчивой фильтрации из задней камеры. Мощность и количество импульсов зависели от толщины и степени пигментации цилиарного тела. Фистула, полученная в результате воздействия лазерной энергии, имела ровные акустически плотные края и находилась в зияющем состоянии.

С 1996 г. по 2002 г. нами проведено более 600 операций с помощью диодного лазера. Ни одного интраоперационного осложнения, связанного с механическим повреждением тканей, за этот период не было отмечено.

Послеоперационные осложнения

Учитывая, что цель работы была в том, чтобы разработать способ, снижающий количество интра- и послеоперационных осложнений, кроме анализа ранних и поздних послеоперационных осложнений, нами проведено сравнительное исследование уровня осложнений после ТДЗК и традиционно применяемых операций для лечения хронической ЗУГ - СТЭК и ГСЭ.

Из ранних послеоперационных осложнений: синдром мелкой передней камеры после ТДЗК имел место в 10% случаев; после ГСЭ и СТЭК - в 37,7%; гипотонический синдром - в 12.2% после ТДЗК и в 26,4% после СТЭК и ГСЭ; отслойка сосудистой оболочки - в 6,6% и 13.2%, гифема - в 3,3% после ТДЗК и 22,6% после СТЭК, ГСЭ. Злокачественная глаукома встретилась в 0,8% случаев после ТДЗК и в 3,7% случаев после традиционной хирургии. Уровень осложнений достоверно отличался (р<0,01). Сравнительный анализ осложнений продемонстрировал безопасность и преимущество заднекамерного дренирования при хронической ЗУГ перед операциями, где формирование путей оттока ВГЖ производят через переднюю камеру.

Результаты анализа отдаленных послеоперационных осложнений показали, что большинство осложнений связаны с процессом рубцевания хирургически сформированных путей оттока. По нашим данным, декомпенсация ВГД произошла в результате рубцевания в 31 случае - 25,8%. Для определения причины повышения ВГД мы использовали ультразвуковую биомикроскопию зоны оперативного вмешательства.

При детальном анализе причин декомпенсации по клиническим и УБМ-данным повышение ВГД произошло в 7,4% из-за инкапсуляции фильтрационной подушки, в 9,2% - из-за субконъюнктивального фиброза; в 9,2% причиной декомпенсации стало рубцевание на уровне глубоких слоев склеры. Большинство осложнений со статистически значимой достоверностью (р<0,05) имели место в глазах с далекозашедшей стадией. Для каждого уровня блокады фильтрующих путей была предложена своя тактика лечения. Так, при блокаде на уровне глубоких слоев склеры выполнялось повторное ТДЗК, при инкапсуляции фильтрационной подушки и субконъюнктивальном фиброзе с успехом проводились пункционные ревизии, которые значительно снизили необходимость повторных ТДЗК.

После ТДЗК в 4-х глазах с элементом хрусталикового блока отмечалось ожидаемое повышение ВГД в течение 1-1,5 месяцев, что потребовало удаления хрусталика имплантации ИОЛ. Однако основной этап операции проходил на исходном давлении ниже 30 мм рт. ст. (до ТДЗК ВГД было > 55 мм рт. ст.), то есть ТДЗК была выполнена в качестве подготовительного гипотензивного этапа. При анализе сроков декомпенсации ВГД было выявлено, что в основном (20 из 31 случая 64,5%) декомпенсация имела место в течение первых трех месяцев после операции.

Эффективность операции

Эффективность операции оценивалась по единым критериям (гипотензивный и функциональный эффекты). Продолжительность сроков наблюдения от 1 года до 6 лет.

Нормализация ВГД после ТДЗК к 12 месяцам была достигнута при начальной и развитой стадии в 79 % - 53 случая, при далекозашедшей - в 64 % - 33 случая без гипотензивных капель. В 7,5% случаев давление удалось компенсировать дополнительным назначением гипотензивных капель, в 12 случаях - 10% случаев потребовались дополнительные хирургические вмешательства (пункции, ревизии), и в 10 - 8,3% ВГД было нормализовано после повторного ТДЗК, выполненного в другом сегменте. В 4-х глазах (3,3%) с компонентом хрустал и кового блока для компенсации ВГД потребовалось удалить хрусталик с заменой на ИОЛ.

Проведен анализ гипотензивного эффекта в зависимости от стадии и времени после операции.

Необходимо отметить, что перед операцией ВГД достоверно было выше в далекозашедшей стадии 44,2±10,7мм рт. ст., чем в начальной - 39,2±6,44 мм рт. ст. и развитой 40,1±9,58 (р<0,05).

После ТДЗК через неделю получили гипотензивный эффект во всех случаях (достоверных различий по группам выявлено не было). ВГД в среднем составило в группе с начальной стадией глаукомы - 13,76± 4,26 мм рт. ст.; при развитой -14,07±3,21 мм рт. ст.; при далекозашедшей - 14,15±4,16 мм рт. ст. Уровень ВГД в сроках 1, 3, 6 месяцев в далекозашедшей стадии был достоверно выше, чем в начальной стадии. Это связано с тем, что при далекозашедшей стадии рецидивы повышения ВГД наблюдались значительно чаще (19 случаев). ВГД через месяц составило при начальной стадии - 19,4±3,39 мм рт.ст.; при развитой - 21,67± 4,02 мм рт. ст.; при далекозашедшей 22,87±4,39 мм рт. ст. Через 3 месяца соответственно 18,2±4,14 мм рт. ст.; 22,47+5,62 мм рт. ст.; 22,87± 4,39 мм рт. ст. Через 6 месяцев - 18,66±7,2мм рт.ст.; 22,47±5,62 мм рт.ст.; 22,52±5,76 мм рт.ст.

В более поздних сроках к году (анализ 112 случаев) достоверных различий по группам выявлено не было, через год ВГД при начальной стадии составило 19,8±2,94мм рт.ст., при развитой 22,6±4,06 мм рт.ст., 21,9±3,6 мм рт.ст. Через 24 месяца( 98 случаев)20,09±2,7мм рт.ст., 20,88±3,21мм рт.ст., 22,33+4,38 мм рт.ст. Поле зрения на протяжении периода наблюдения сохранилось без изменений в 89% случаев. Основной причиной сужения поля зрения (8,3%) послужила прогрессирующая атрофия зрительного нерва, несмотря на компенсированный уровень ВГД. В остальных случаях (2,7%) сужение поля зрения происходило у пациентов, кому ВГД после первого вмешательства стабилизировать не удалось.

Оценка остроты зрения (3-7 дней)

После ТДЗК в ранних сроках (3-7 дней) острота зрения улучшилась или осталась без изменений в 82,5%; улучшение остроты зрения в 18 (15%) случаях произошло в связи с исчезновением гипертензионного отека эпителия роговицы. Снижение остроты зрения в 12 (10%) случаях было связано с гипотонией (ВГД < 5мм рт. ст.) или с развитием ЦХО и носило временный характер. В остальных 6 случаях у пациентов с далекозашедшей стадией причина снижения зрения точно не выявлена. Предположительно, сосудистая декомпенсация, связанная с резким снижением ВГД. Динамика остроты зрения в позднем периоде наблюдения не отражала объективной картины влияния операции на этот показатель, так как до операции у большей части (61,6%) пациентов имелась катаракта. Снижение остроты зрения в 36,5% отмечалось в результате прогрессирования катаракты, а улучшение - в 34,1% случаев произошло из-за последующей, в пределах срока наблюдения, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.

Клинические, анатомо-топографические и гидродинамические изменения, связанные с проведением ТДЗК

Для изучения клинических, анатомо-топографических и гидродинамических изменений, связанных с ТДЗК, мы использовали биомикроскопию, тонографию и ультразвуковую биомикроскопию.

Исследования проводились до, во время операции и в разные сроки после операции. При ТДЗК отток внутриглазной жидкости осуществляется из задней камеры под конъюнктиву, что приводит к специфическим, характерным для этой операции изменениям. Гидродинамические и анатомо-топографические изменения отмечаются уже на этапе перфорации пигментного листка цилиарного тела и вскрытия задней камеры. Как только начинается фильтрация ВГЖ из задней камеры, давление в ней понижается, передняя камера начинает углубляться, а радужка ложится на переднюю поверхность хрусталика, принимая обратный профиль и блокируя дальнейший выход жидкости из передней камеры в заднюю. Форсированный ток наружу прекращается. Потеря водянистой влаги при реализации такого механизма ограничена. На заключительном этапе после наложения герметизирующего шва на конъюнктиву формируется разлитая фильтрационная подушка. В раннем послеоперационном периоде периферическая часть передней камеры глубже, чем до операции, величина иридокорнеального угла в среднем 29,49° ± 6,42°, радужка имеет прямой или обратный профиль.

В средних (3-6 мес.) и отдаленных сроках (3-6 лет) фильтрационная подушка может иметь разнообразие вариантов от полного отсутствия до разлитой, псевдокистозной или ограниченной. Радужка, как правило, имеет прямой профиль. Величина иридокорнеального угла 24,49°±7,35°.

В результате проведенной работы можно заключить, что разработанный нами способ трансцилиарного дренирования задней камеры целесообразно и патогенетически обосновано применять для лечения подавляющего большинства случаев (78%) хронической закрытоугольной глаукомы.

Показанием к проведению трансцилиарного дренирования служит отсутствие нормализации внутриглазного давления в глазах, где степень облитерации угла передней камеры при проведении корнеокомпрессионной пробы - более 1/2 окружности.

Для уменьшения операционных и послеоперационных осложнений формирование фистулы желательно производить с помощью лазерного излучения, то есть бесконтактным способом.

При отсутствии возможности использования лазерного излучения формирование фистулы рекомендовано производить с учетом знания индивидуальных особенностей иридоцилиарной зоны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванов, Дмитрий Иванович, 2004 год

1. Абрамов В.Г. Вакурин Е.А. Фильтрующие варианты трабекулоэктомии при открытоугольной глаукоме // Офтальмол. журнал ., 1985 № 5 с 7-10.

2. Александрова Н.Н. , Сапрыкин П.И. Морфологические изменения цилиарного тела при трансконьюнктивально-скперальной коагуляции ИАГ-лазером // Офтальмол. журн.-1986. № 7 С439-441

3. Алексеев Б.Н. Трабекулоретракция // Вестн. офтальмол. 1988. - №4. - с. 7-12.

4. Алексеев Б.Н. О некоторых причинах неудач при антиглаукоматозных операциях//Вестн. Офтальмол., 1983, №4. с. 18-23.

5. Алькова Н.Т. Отдаленные результаты и механизмы снижения офтальмотонуса после склерангулреконструкции // Микрохирургия глаза. Тбилиси. 1976. - с. 121-125.

6. Бакуткин В.В., Мамедов Н.Г., Сапрыкин П.И., Семенова Т.Н., Шубочкин Л.П. Лазерная транссклеральная хирургия "злокачественной" глаукомы // Офтальмохирургия. 1990. - №4. - с. 68-69.

7. Бакуткин В.В., Сапрыкин П.И., Семенова Т.Н., Шубочкин Л.П., Мамедов Н.Г. Способ лечения глаукомы с циклохрусталиковым и цикловитреальным блоком // Автор, свидетельство №1717133. 1989.

8. Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитрэкгомия в лечении неоваскулярной глаукомы // Вестн. офтальмологии. 1985. - №3. - с. 5-9.

9. Батманов Ю.Е., Серов А.А., Мовшович А.И. Способ лечения глаукомы // Автор, свидетельство №1209220. 1983.

10. Белоусов В.И. Способ лечения вторичной закрытоугольной глаукомы // Автор, свидетельство № 1811829. 1993.

11. Вургафт М.Б. Периферическая иридэктомия при лечении закрытоугольной глаукомы // Офтальмолог, журн. 1987. - №7. - с. 436-438.

12. Вургафт М.Б. О закрытоугольной глаукоме с иридолентикулярным блоком // Офтальмол. журн. -1984. № 6 с. 377-380.

13. Гомес P.O., Тодор Г.А. Гониоциклостомия при узкоугольной и закрытоугольной глаукоме // Офтальмол. журн. -1980. №3. - с. 182-184.

14. Горячев Ю.Е., Ляхова В.Н., Субботина И.Н., Федотов В.Г. Результаты операции иридоциклоретракции при первичной и вторичной закрытоугольнойглаукоме // Физиология и патология механизмов адаптации органов зрения. Т.З. -Владивосток, 1983. с. 137-139.

15. Груша О.В., Соколовский Г.А. Способ лечения узкоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1973. - №4. - с. 11-14.

16. Гудова И.В. Хирургическое лечение факоморфической и факолитической глаукомы//Дисс. канд.мед.наук.-М., 1981.-165с.

17. Еричев В.П., Кодзов М.Б., Фридман Ф.Е. Способ лечения глаукомы // Автор, свидетельство № 2021797. 1991.

18. Ерошевский Т.И., ЛуковаН.Б., Кривопалова Л.А. О злокачественной глаукоме // Вестн. офтальмол. 1984. № 5 с. 8-10.

19. Жулмурзин С.К., Сулеева Б.О. О показаниях в профилактической иридэктомии при закрытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмол. 1982. - №5. -с. 1-6.

20. Индейкин Е.Э. О хирургическом лечении больных с острыми приступами первичной глаукомы у гипертоников // Вестн. офтальмол. 1974. - №5. - с. 20-21.

21. Кабанов И.Б., Ермолаев А.П., Ефимов А.О. Способ лечения глауком // Автор, свидетельство №1264935. 1986.

22. Кабанов И.Б., Ефимов А.О. Способ лечения глауком //Автор, свидетельство №1703093. 1989.

23. Качан Н.А. Особенности диагностики, клиники и лечения первичной глаукомы в Туркменистане //Автореф. дисс. канд.мед.наук М. 1980.

24. Козлов В.И., Прошина О.И. Способ лечения закрытоугольной глаукомы. Автор, свидетельство № 1734735 1990г.

25. Козлов В.И., Магарамов Д.А., Ерескин Н.Н. Способ лечения смешанной формы первичной глаукомы //Автор, свидетельство № 1697309. 1989.

26. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме //Автореф. дисс. док.мед.наук,- М. 1992.

27. Косых Н.В. Применение множественной задней склерэктомии при лечении "бесперспективной" глаукомы // Офтальмохирургия. !989. - №1-2. - с. 40-41.

28. Краснов М.М., Наумиди Л.П., Федоров Л.А. Морфологическое исследование цилиарного тела при контактной транссклеральной лазерной цикпокоагуляции на глазах человека и кролика // Вестн. офтальмол. 1988. - №5. - с. 11-13.

29. Краснов М.М., Никольская Г.М., Сапрыкин П.И. К методике лазерной иридэктомии // Вест, офтальмол., 1974, №5, с. 7-8.

30. Краснов М.М., Краус Г., Литвинова Г.Г., Ильина Т.С., Ружичкова Е. Лазерные пластические операции на переднем отрезке глаза при глаукомах // Вест, офтальмол., 1989, №2, с. 7-11.

31. Краснов М.М., Шмелева В.В. Вторичная глаукома как следствие зрачкового блока // Вестн. офтальмол. -1962. №5. - с. 30-33.

32. Краснов М.М. Иридоциклоретракция, ее место в системе хирургического лечение глаукомы // Вестн. офтвльмол. -198. №6. - с. 58-63.

33. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М. - 1980.

34. Краснов М.М., Шмырева В.Ф., Фридман Н.В. Отдаленные результаты и пути оттока после операции иридоциклоретракция // Вестн. офтальмол. 1985. - №3. - с. 14-17.

35. Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии. М. - 1988.

36. Краснов М.М., Удинцов Б.Е., Малаева Л.В. Способ лечения вторичной глаукомы // Автор, свидетельство №1535542. 1987.

37. Кремкова В.Е. Медико-социальная характеристика инвалидов вследствие первичной глаукомы // Офтальмол. жур. 1992,- №5,- с.41-43.

38. Лакомкин В.И. О показаниях, экспериментальном обосновании и результатах патогенетически ориентированных операциях при ангулярной глаукоме // Вестн. офтальмол. 1980. - №2. - с. 48-55.

39. Ларина З.Т. Питьевая флюоресциновая проба при синдроме мелкой передней камеры и отслойке сосудистой оболочки у больных глаукомой // Тез. докл. 6 Всесоюзн. съезда оофтальмол., М., 1985, т. 2, 107-110 .

40. Лебехов И.И., Радзевич Г.В., Могутин Б.М., Багрова Л.В. Модификация иридоцикпоретракции // Вестн. офтальтол. 1978. - №5. - с. 3-4.

41. Линник Л.Ф., Чеглаков Ю.А., Перетрухин А.В. Способ лечения вторичной закрытоугольной афакической глаукомы //Автор, свидетельство №1335281. 1985.

42. Майчук Ю.Ф. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире. М., 1986 , 80 с.

43. Мачехин В.А., Ультразвуковые исследования у больных глаукомой // Автореф. дис. докт. мед. наук, 1981, Куйбышев.

44. Мовшович А.И., Батманов Ю.Е. Классификация глауком с витреальным блоком//Вестн. Офтальмол., 1987, №1, с. 8-11.

45. Мовшович А.И., Батманов Ю.Е. Вариант хирургического лечения глауком с витреальным блоком // Вестн. Офтальмол., 1983, №3, с. 10-11.

46. Мовшович А.И., Столяренко Г.Е. Сравнение традиционной хирургии и трансцилиарной витрэктомии в лечении афакической глаукомы с витреальным блоком и мелкой передней камерой // Вестн. офтальмол. 1983. - №4. - с. 13-15.

47. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О вариантах морфологии цилиарного тела // Офтальмол. журн. 1974. - №4. - с. 149-252.

48. Нестеров А.П., Колесникова Л.И. Фистулизирующая иридоциклоретракция: техника операции // Вестн. офтальмол. 1984. - №1. - с. 10-13.

49. Нестеров А.П. Общая оценка и выбор методов лечения глаукомы // Физиология и патология внутриглазного давления.-М.,1987. с 60-68.

50. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. и др. Фильтрующая витрэктомия в лечении вторичных глауком // Тез. докл. I Междунар. симпозиума по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. М., 1996. - с. 95-96.

51. Нестеров А.П. Первичная глаукома. М. 1995.

52. Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Отдаленные результаты фистулизирующей иридоциклоретракции и клапанной трабекулотомии // Офтальмол. журн. 1985. - №8. - с. 488-489.

53. Нурмамедов Н.Н., Таганова А.К. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. -1991. №4. - с. 7-9.

54. Нурмамедов Н.Н., Таганова А.К., Качан Н.А., Шукуров Х.Ш. Способ лечения глаукомы //Автор, свидетельство №164549. 1988.

55. Парфенов И.С., Снисаревский Д.А. О некоторых факторах риска злокачественной глаукомы // Вестн. Офтальмол., 1987, №5, с. 20-23

56. Перетрухин А.В. Циклэктомия в системе хирургического лечения вторичной глаукомы //Автореф. дисс. канд.мед.наук. М. 1989.

57. Прилипко В.В. Результаты операции субсклеральной микрохирургической таутотомии при глаукоме // В кн. Тезисы докл. 7 съезда офтальмол. УССР. Одесса, 1984,-с. 292-294.

58. Пучков С.Г., Супрун А.В. Способ наружной лимботомии в лечении узкоугольных глауком // Вестн. офтальмол. 1985. - №6. - с. 8-11.

59. Ремизов М.С., Косенко С.М., Алексеев В.В. Способ лечения глаукомы // Автор, свидетельство №2022539. 1990.

60. Сергиенко Н.М., Кореневич Н.И., Новак Л.П. Субсклеральная цикловитреотомия при глаукоме // Офтальмол. журн. 1988,- №4. - с. 3-4.

61. Сидоров Э.Г., Дроздова Н.М., Литвинова Г.Г., Филимонова Н.М., Шуркин В.И., Рузметов М.С. Закрытоугольная глаукома у лиц молодого возраста и вопрос ее лазерного и хирургического лечения // Вестн. офтальм. -1982. №4. - с. 13-16.

62. Соколов В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза цилиохориоидальной отслойки после внутриглазных операций // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1992

63. Супрун А.В., Федорова С.М. 50 случаев злокачественной глаукомы // Вестн. офтальм. 1982. - №3. - с.66 - 67.

64. Тимошкина Н.Т. Одномоментное проведение операции скерангулореконструкции с экстракцией катаракты // В сб. Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. Москва 1981.

65. Тимошкина Н.Т. Экспериментальное и клиническое изучение антиглаукомной операции склерангулреконструкции // Дисс. канд.мед.наук. М. -1978. - с. 220.

66. Тимошкина Н.Т., Ронкина Т.Н. Операция склерангулреконструкции при вторичной глаукоме // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М. -1981. -с. 67-69.

67. Устинова Е.И. Микрохирургический вариант фильтрующей иридэктомии при глаукоме // Офтальмол. журн. 1981. - №2. - с. 107-109.

68. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Козлов В.И., Олежко Н.И., Першин К.Б., Игнатьев С.Г. Способ лечения закрытоугольной глаукомы при гиперметропии высокой степени и коротком глазе //Автор, свид. № 2021795 1994.

69. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция -глубокая склерэктомия // Вестн. офтальмол. -1982. №4. - с. 6-9.

70. Федоров С.Н., Шилкин Г.А. О лечении больных с первичной закрытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. 1982 . - №.2 - с. 7-11.

71. Федоров С.Н., Пучков С.Г., Алькова Н.Т. Склерангулореконструкция // Вестн. офтальмол. 1976. - №2. - с. 14-18.

72. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т. Отдаленные результаты склерангулореконструкции // Вестн. офтальмол. 1983. - №1. - с. 8-11.

73. Фролов А.В. Аргонлазерные лечебные и диагностические вмешательства на радужной оболочке при различных формах глауком // Дисс. канд.мед.наук. М. -1992.

74. Хейло Т.С., Беликова Т.С., Мартемьянов Ю.Ф. Способ лечения узкоугольной глаукомы //Автор, свидетельство № 1734735, 1992.

75. Хермасси Шокри. Модификация глубокой склерэктомии с имплантацией биодеструктирующего биодренажа, оснащенного дексазоном, при лечении вторичной глаукомы //Автореф. канд.мед.наук. М. -1995.

76. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Е., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия. 1990. - №2. - с. 28-32.

77. Чеглаков Ю.А., Глинчук Я.И., Югай А.Г., Киселев А.В. Способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы // Автор, свидетельство №1518945. 1987.

78. Чеглаков Ю.А. Эффективность глубокой склерэктомии с эксплантодренированием в лечении поствоспалительной и посттравматической глаукомы // Офтальмохирургия. 1989. - №1-2. - с. 41-44.

79. ЧередниченкоВ.М., Бездетко В.А. Способ лечения закрытоугольной глаукомы //Автор, свидетельство №121920. 1987.

80. Шевелев И.Н. Дифференциальная диагностика закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой // О.Ж., 1987,№7,"с. 434 436

81. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома : патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика //Дисс. докт. мед. наук, Москва 1982.

82. Шикунова Р.П. Анализ результатов хирургического лечения факоморфической глаукомы в свете патогенеза // Офтальмохирургия. 1990. - №1. -с. 49-53.

83. Шилкин Г.А., Перетрухин А.В., Григорьянц Т.Н., Иоффе Д.И. Лечебно-профилактическая тактика при остром приступе глаукомы, так называемой " набухающей" старческой катаракте //Актуал. вопр. совр. офтальм. М., 1977. - с.21 -23.

84. Шилкин Г.А. Роль относительного зрачкового блока в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. -1981. №2. - с. 8-12.

85. Шмелева Т.П. О патогенетических изменениях в цилиарном теле при первичной глаукоме // Офтальмол. журн. 1972. - №5. - с. 381-386.

86. Щуко А.Г. Механизм развития и патогенетически обоснованные принципы профилактики и лечения пигментной глаукомы // Автореф. докт. мед. наук, Ирукутск 2002.

87. Щуркин В.И. Способ ранней диагностики первичной закрытоугольной глаукомы // Вестн. Офтальмол. 1988, №1, с. 20-21.

88. Щуркин В.И. Зависимость частоты возникновения первичной глаукомы от строения угла передней камеры глаз // Вестник офтальмол.-1988. № 5- с. 8-10

89. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова М.М. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР // Вестник офтальмол. -1991. №2. - с. 5-7.

90. Янгирова М.З. Сюняева С.И. Шамсиева С. Ф. Отдаленые результаты профилактической иридэктомии при первичной закрытоугольной глаукоме // 5-й Всероссийский съезд офтальмологов: Тез. докл., Москва 1987 .-465.

91. Список иностранных источников научной литературы

92. Abraham R.K. Procedure for out-patient argon laser: Iridectomies for angle-closure glaucoma//Int. Ophthalmol. Clin. 16:1, 1967

93. Aminlari A. Postoperative complications of glaucoma filtering procedures // Glaucoma.-1990.-Vol 12 .-N-2 P.101-116

94. Austin M W , Wishart P K; Reformation of the anterior chamber following trabeculectomy //Ophthalmic Surg 24: 461,1993.

95. Bansal R. K. Laser iridectomy in dark braun irides: A new approach //.CLAO J., 1987,13 , N-4, 243-244.

96. Benedikt O. Klin. МЫ. Augenhk.,1977, Bd 170 s. 665-672.

97. Bleiman В., Schwartz A.L. Paradoxical response to pilocarpine // Arch. Ophthalmol. 1979.,97: 1305.

98. Blok MDW et al: Scleral flap sutures and the development of anteriorchamber after trabeculectomy // Ophthalmic Surg 24:309, 1993.

99. Brancato R; Carassa - RG; Bettin - P; Fiorri - M; Trabucchhi - G Contact transscleral cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma // Eur - J Ophthalmol. 19955 Jan - Mar; 5(1): 32-9

100. Buxton JN et ol: Reconstraction of filtering blebs with free conjuctival autografts // Ophthalmology 101: 635, 1994.

101. Calhoun F.P. The management of glaucoma in nanophthalmos // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 73:97, 1975

102. Chaine G., Laigner S., Nicolon L. Hypermetropia // Rev-Prat., 1993 Sept. 15; 43(14); 1796-1799.

103. Chew P. Т., Yeo L.M. Argon laser iridoplasty in chronic angle closure glaucoma // Int- Ophthalmol. 1995;19(2): 67-70

104. Chan-WN Complication and mannagement of filtration bleb // Yen-Ko-Hsueh-Pao/ 1992 Mar; 8(1):25-7

105. Christensen L., Irvine A.R. Pathogenesis of primary shallow chamber angle-closure glaucoma II Arch. Ophthalmol 75:490,1966.

106. Clarke MP, Vernon SA Sheldrick JH: The development of cataract following trabeculectomy // Eye 4:577,1990.

107. Costa V.P. at al. Loss ofvisualacuiti after trabeculectomy // Ophthalmology 100:599,1993.

108. Costa VP et al: Wound healing modulation in glaucoma filtration surgery // Ophthalmic Surg 24: 152, 1993.

109. Cynthia Mattox . Glaucoma Filtration Surgery and Antimetabolites // Ophthalmic Surgery and Lasers Sept., Oct.,Vol 26,N-5 473-480.

110. Coleman D.J; Dallow R.L; Smith M.E. Immersion ultrasonography: simultaneous A-scan and B-scan. // Int. Ophthalmol Clin 1979; 19: 67-103

111. Dhar G.L., Bagotra S., Bhalla A. Lens induced glaucoma: A clinical study // Indian J. Ophthalmol 32:456, 1984.

112. Doro D., Mantovani E., Moro F.: Sodium hyaluronate in the manegement of persistent flate anterior chamber after trabeculectomy // Glaucoma 11:42 1989.

113. Dueker D. Ciliary-block glaucoma : differential diagnosis and management // J Glaucoma . 1994; 3: 167-170

114. Ewing R.H., Stamper R.L.: Needle reision with and without 5-fluorouracil for the treatment of failed filtering blebs // Am J Ophthalmol 110:254, 1990.

115. Fechther RD et al: Complication of glaucoma surgery. Ocular decompression retinopathy//Arch Ophthalmology 110:965, 1992.

116. Feldman R.M. et al: Risk factors for the development of Tenon,s capsule cysts after trabeculectomy// Ophthalmology 96:336, 1989.

117. Fourman S. Management of cornea-lens touch after filtering surgery for glaucoma // Ophthalmology; 1990 Apr; 97(4) P 424-8

118. Forbes M: Gonioscopy with corneal indentation: a method for distinguishing beyween appositional closure and synechial closure //Arch Ophthalmol 76:488,1966.

119. Fluorouracil Filtering Surgery Study Group: Three-year follow-up of the the fluorouracil filtering surgery study //Am J Ophthalmol 115:82 1993.

120. Franks W.A., Hitchings R.A. intraocular gas injection in the treatment of cornea -lens contact and choroidal effusion following fistulizing surgery // Ophthalmic Surg 21:831, 1990.

121. Gerber S.L., Cantor L.B. : Slit-lamp reformation of the anterior chamber following trabeculectomy // Ophtalmic Surg 21:404, 1990.

122. Greve E.L.: Primary angle clouse glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure? // Ophtalmol. 1988; 12 (3); p 157-162

123. Grehn F, Muller E.: Long-term results following preventive iridectomy. A retrospective study// Fortschr. Ophthalmol; 1990;87(3) P 260-3.

124. Gobel V., Regenboden L. Cataractogenic factors in patients with primary angle-closure glaucoma after peripheral iridectomy//Am. J. Ophthalmol 83:180,1977.

125. Givens K., Shields M.B. Suprachoroidal hemorrhage after glaucoma filtering surgery // Am J Ophthalmol; 1987 May 15; 103(5) 689-94

126. Goldberg I. Management of uncontrolled glaucoma with the Molteno system // Aust N Z J Ophthalmol; 1987 May; 15(2) P 97-107

127. Haas A.L., Korner F. Implantation of silicone tube in therapy refractory glaucoma // Klin-Monatsbl-Augenheilkd. 1995 May; 206(5): 303-6

128. Hampton C., Shields M.B., Miller K.N., Blasini M. Evaluation of a protocol for' transscleral neodimium : YAG cyclophotocoagulation in one handred patients // Ophthalmology; 1990 Jul; 97(7); P 910-7

129. Higginbotham E.J., ShahbaziM.F. Laser therapy in glaucoma: an overview and update // Int Ophthalmol Clin; 1990 Summer; 30(3) P 187-97

130. Hitchings R.A., Joseph N.H., Sherwood M.B., Lattimer J., Miller M. Use of one-piece valved tube and variable surface area explant for glaucoma drainage surgery // Ophthalmology; 1987 Sep; 94(9) P 1079-84

131. Kimbrough R.L., Stewart R.H.: Outpatient trabeculectomy // Ophthalmic Surg 1980; 11: 382-383

132. Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group. Krupin eye valve with dick for filtration surgery//Ophthalmology. 1994 Apr; 101(4):651-8

133. Krupin Т., Feitl M.E., Bishop K.L.: Postoperative intraocular pressure rise in open-angle glaucoma patients after cataract or combained cataract-filtration surgery // Ophthalmology 96:579 , 1989.

134. Lakhanpal V. et al: A new modified witreretinal surgical approach in the manegement of massive suprachoroidal hemorrhage // Ophthalmology 96:793, 1989.

135. Liebman J.M., et al: Early intraocular pressure rise after trabeculectomy // Arch Ophthalmol 108:1549, 1990.

136. Lim A.S., Tan A., Chew P., Seah S., Min G., Yee Т., Chua E.C., Heng L.S., Jap A., Weitzman M. Laser iridoplasty in the treatment of severe acute angle closure glaucoma // Int-Ophthalmol. 1993Feb; 17(1) 33-6

137. Lommatzsch P.K. Expulsive hemorrhage in cataract extraction // Klin Monatsbl Augenheilkd;1987 Oct; 191(4); 264-9

138. Lockie P. Ciliary block glaucoma treated by posterior capsulotomy // Aust. N Z J Ophthalmol; 1987 Aug; 15(3); 207-9

139. Love R.F. Persistent symptoms after peripheral iridectomy for angle-closure glaucoma //Austr. Z. J. Ophthalm. 1987, 15, N-1 83-87

140. Love R.F. Creeping angle-closure in Asian eyes // Ocular Surg. News; 1990 Vol-1 ; N-7 P 1,15.

141. Matthes R., Koza K.D.,Heber G., Matthaus W. A new device technic for cryotherapy of glaucoma // Klin Monatsbl Augenheilkd; 1989 Aug; 195(2) P 100-2

142. Martinez J A et al: Risk postoperative visual loss in advanced glaucoma // Am J Ophthalmol 115:332,1993.

143. Molteno A.C., Polkinohorne P.J., Bowbyes J. A. The vicril tie technique for inserting a draining implant in the treatment of secondary glaucoma // Aust N Z J Ophthalmolog; 1986 Nov; 14(4) P 343-54

144. Miyazaki M., Hoya T. Effect of transsclerall Nd: YAG cyclophotocoagulation: research for a new manner of treatment // Ophthalmologica. 1994; 208 (3): 122-30

145. Nehouse R.P., Schutz S. Sector iridectomy in the manegement of prolonged attacks of acute congestive glaucoma //Ann. Ophthalmol; 1987 Sep; 19(9); P 340-2, 346.

146. Ophir A. : Encapsulated filterig bleb . A selective review new deductions // Eye 6:348, 1992.

147. Otto P., Harnisch J.P. Results of cyclo-cryocoagulation of the ciliary body with probe temperatures of 70 degrees С and 82 degrees С in glaucoma // Ophthalmologe 1993 Dec. 90(6):588-93

148. Jin J.C., Anderson D.R. The effect of iridotomy on iris contour // Am. J Ophthalmol; 1990 Sep15; 110(3); p 260-3

149. Jimmy S.M. Lai, Clement C.Y. Tham. Laserperipheral iridoplasty as initial treatment of acute attack of primary angle-closure: a long-term follow-up study // Jornal of glaucoma 2002; 11(6):484-487.

150. Pavlin C.J., Hararasiewicz K., Sherar M.D., Foster F.S. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophthalmology 98:287-95 1991.

151. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes see comments. // Am J Ophthalmol 1992; 113:381-9.

152. Popovic V., et al: Long-term autcome following trabeculectomy. Visual field survival //Acta Ophthalmol 69:305, 1991.

153. Philips C.I., Clark C.V., Levy A.M. Posterior synechiae after glaucoma operations: aggravation by shallow anterior chamber and pilocarpine // Br J Ophthalmol; 1987 Jun; 71(6) ; P 428-3

154. Ponte F., Lodato G., Cillino S. The role of gonioscopy in antiglaucoma surgery // Glaucoma 1988 Vol. 9. N-3 P 99-103

155. Quigley Laser Surgical Review Ophth // Surgery and Lasers. 1996 Apr. Vol 27, №-4 289-10

156. Reynolds M.G. et al : Suprochorioidal hemorrhage. Clinical features and results of secondary surgical management // Ophthalmology 100:460, 1993.

157. Ritch R., Bruce M. Shields, Krupin Th. The Glaucomas, 2-nd edition, Mosby, 1997

158. Ritch R., Shuman J.S., Belcher C.D. : Management of the leaking filtration bleb // J Glaucoma 2 : 114 1993.

159. Ritch R., Liebmann J.M. Argon laser peripheral iridoplasty. Laser Surgical Review Ophth // Surgery and Lasers. 1996 Apr. Vol 27, № 4 289-10

160. Price F.W., Wellemeyer M. Long-term results of Molteno implants // Ophthalmic-Surg. 1995 Mar-Apr; 26(2): 130-5

161. Richardson P., Cooper R.L. Laser iridotomy//Austr. N. Z. J. Ophtalm., 1987, 15, N-2 119-123

162. Riley S.F., Smith T.J., Simons R.J.: Repair of disinserted scleral flap in trabeculectomy // Ophthalmic Surg 24:349, 1993.

163. Reibaldi A., Uva M.G. Surgical management of cloused angle glaucoma: our experience // Int- Ophthalmol. 1992 Sep; 16(4-5): 405-8

164. Sawelsberg-Fillette M.P., Demaily P. Surgical peripheral iridectomy and argon laser iridotomy in primary closed angle glaucoma // Comparative statistical study. J Fr Ophthalmol 1988 11(4) P 349-56

165. Sherwood M.B. et al. : Cysts of Tenons capsule following filtration surgery: medical manegement//Arch Ophthalmol 105:1517,1987.

166. Shingleton B.J. et al: Management of encapsulated filtration blebs // Ophthalmology 97:63, 1990

167. Shields M.B., Shields S.E. Noncontact transscleral Nd: YAG cyclophotocoagulation: a long-term follow up of 500 patients // Trans Am Ophthalmol Soc 1994 ; 92:271 -88.

168. Shingleton B.J., Richter C.U., Bellous A.R. Hutchinson B.T. Management of encapsulated filtration blebs // Ophthalmology1990;97:63-68

169. Stewart W.C. et al : Early postoperative prognostic indicators following trabeculectomy // Ophthalmic Surg 22:23, 1991.

170. Stewart W.C., Shields M.B. Management of anterior chamber depth after trabeculectomy //Am J Ophthalmol 106:41 1988.

171. Sun X.N. Clinical features of primary chronic angle- closure glaucoma // Chung-Hua-Yen-Ko-Tsa-Chih. 1993 Mar; 29(2): 76-82

172. Tanihara H., Nishiwaki K., Nagata M. Surgical results and complications of goniosynehiolysis//Graefes-Arch-Clin-Exp-Ophthalmol 1992 ; 230(4): 309-13

173. Tanihara H., Negi A., Akimoto M., Nagata Long-term results non-filtering surgery for the treatment of primary angle-closure glaucoma // Graefes-Arch-Clin-Exp-Ophthalmol. 1995 Sep; 233(9): 563-7

174. Tome K.F., Traverso C.E., Shammas I.V., Neodymium-YAG laser iridotomy in the tritment and prevention of angle closure glaucoma // Arch. Ophtalmol. 1987,105,N-4 476-481

175. Van Buskrik E M. Filtration blebs: clinical variations in wound healing // Fharmacology of Glaucoma. Baltimore, Md Williams & Wilkins, 1992:1-21

176. Vesti E.: Development of cataract after trabeculectomy // Acta Ophthalmol /Copenh/71:777, 1993.

177. Veldman E., GreveE.L. Glaucoma filtering surgery , a retrospective study of 300 operations // Doc Ophthalmol; 1987 Sep-Oct 67(1-2); 151-70

178. Von-der-Lippe-l., Kuchle-M., Naumann G.O. Pseudoexfoliation syndrome as a risk factor for acute ciliary block angle closure glaucoma // Acta- Ophthalmol-Copenh. 1993 Apr; 71(2):277-9

179. Wada Y., Nakatsu A., Kondo T. Long-term results of trabeculotomy ab externo // Ophthalmic Surg. 1994 May 25(5) 317-20

180. Wand M. Argon laser gonioplasty for synehial angle closure // Arch. ophthalmol.1992 Mar; 110 (3) 363-7

181. Wand M: Wiscoelastic agents and the preventionof post-filtration flat anterior chamber//OphthalmicSurgl9:523 , 1988.

182. Welsh J.C. et al: Massive suprochoroidal hemorrhage: Follow-up and outcome of 30 cases // Ophthalmology 95; 1202, 1988.

183. Weiss H.S., ShingletonB.J., GoodeS.M., Bellows A.R., Richter C.U. Argon laser gonioplasty in the treatment of angle-closure glaucoma //Am -J-Ophthalmol. 1992 Jul 15; 114(1) 14-8

184. Wieland M., Spaeth G.L.:Use of digital compression following glaucoma surgery // Opthalmic Surg 19:350, 1988.

185. Wilson M.R. et al: Use of intraocular gas in flate anterior chamber after filtration surgery //Arch Ophthalmol 106:1345, 1988.

186. Wright M.M., Grajewski A.L.: Measurement of intraocular pressure with a flat anterior chamber // Ophthalmology 98:1854, 1991.

187. Yamashita Y., Seara M. Proof that the ciliary epitelium can regenerate // Exp. Eye. Res. 1978 Vol.27, № 2. P199 -213

188. Zeiter J.H., Shin D.H.: Traumatic rupture of the globe after glaucoma surgery // Am J Ophthalmol 109:732, 1990.